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Tema 7: Dolor abdominal en la infancia.

Abdomen agudo. Dolor abdominal recurrente.


Hemorragias gastrointestinales.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
CONCEPTO
Dolor que presenta signos de gravedad más o menos importantes y será
generalmente quirúrgico puesto que puede poner en peligro la vida del niño en
minutos, horas o días.
Puede ser un episodio aislado de dolor agudo que desaparece
posteriormente o se mantiene en el tiempo dando lugar a un abdomen agudo.
Constituye una señal de alarma de primera importancia. Es el mecanismo
utilizado por la naturaleza para indicar la presencia de alguna alteración.
Es importante, además de valorar correctamente el síntoma doloroso,
intentar controlarlo después mediante sedación o analgesia. Esta analgesia debe de
realizarse siempre después de haber hecho el diagnóstico y nunca antes ya que
puede enmascarar el síntoma y retrasar el diagnóstico.

FORMAS DE MANIFESTARSE SEGÚN LA EDAD


Los organismos cuanto más jóvenes son, más reaccionan como un todo ante
una agresión. Esto quiere decir, que los niños pequeños, pueden presentar signos y
síntomas que no tengan nada que ver con el proceso causal. Por ejemplo que
aparezca disnea en un cuadro de abdomen agudo.
La gravedad de la situación también varía con la edad.
Generalmente el dolor abdominal agudo, va acompañado de otra
sintomatología que en un principio no tendría relación directa con el proceso
estudiado (tos, disnea, disuria…). En muchas ocasiones no se puede matizar el
dolor porque el niño no lo refleja ni tampoco se puede localizar bien.

MECANISMO
Percepción del dolor: no es igual en todos los individuos, varía de unos a
otros. Hay enfermedades o fármacos que dificultan o impiden su percepción.
Aspecto benéfico: Es un signo de alarma que indica que algo esta
pasando.
Aspecto perjudicial: Afecta al estado general, es molesto y en ocasiones
insoportable.
El dolor es subjetivo: Cada individuo lo percibe de modo distinto. Hay que
tener en cuenta dos conceptos que son umbral-reactividad.
Umbral. Cada persona tiene un umbral del dolor completamente distinto y
no influyen para nada ni el sexo, ni la edad, ni otras circunstancias. No es ni física
ni mental, es una cuestión individual, depende de la percepción que cada persona
tiene de la sensación dolorosa.
Reactividad. Cada persona reacciona de manera distinta ante el dolor. Unos
lloran, otros están quietos, gritan…

ANAMNESIS
Edad. Es el primer dato a recoger. Es un dato diagnóstico. Apendicitis es rara
en menores de 2 años. Lo más frecuente en lactantes es que se deba a una
invaginación intestinal.
Antecedentes.

• Familiaridad. Que en la familia haya habido cuadros de apendicitis u otros

cuadros similares.
• Las intervenciones anteriores son importantes porque pueden dejar
cicatrices y producir ese dolor abdominal.
Forma de comienzo. Es también característico en el niño. Puede ser de inicio
brusco o progresivo.
• En la apendicitis el dolor aparece de forma progresiva.
• En una invaginación intestinal el dolor aparece de forma súbita.

EXAMEN FÍSICO
Inspección generalizada. Dar un vistazo a todo. Observar la forma de
caminar, la postura que adopta, la posición en la cama si esta encamado…

• En cuadros inflamatorios o distensión de una víscera hueca hay inmovilidad.


El niño viene encogido, en una postura antiálgica.
• En cuadros obstructivos con peristaltismo de lucha o en cólicos renales hay
agitación.
• Aleteo nasal, respiración anormal... indican que hay problemas respiratorios.
Con la inspección solamente ya podemos averiguar la patología
Palpación. Para explorar el abdomen es precisa una mano cálida, suave y
paciente. No palpar el abdomen directamente, tratar de distraerle tocando otras
zonas hasta acercarnos con suavidad a la zona donde refiere el dolor.
Auscultación tanto abdominal como torácica.
La auscultación del abdomen, no es tan rica y florida como la del corazón o pulmón.
Hay que valorar el peristaltismo intestinal, la presencia de meteorismos…
También hemos de auscultar el tórax ya que puede haber derrame pleural con
empiema o una neumonía basal que pueden dar cuadros de abdomen agudo.
Percusión.
Hoy en día, ha perdido valor por el desarrollo de la ecografía.
Tacto rectal.
No hay que explorar un abdomen sin hacer un tacto rectal. Es muy útil e
importante. Muchos dicen “sino quieres meter la pata mete el dedo”. Nos permite
conocer:
• Tipo de heces.
• Presencia de rectorragias frecuentes en la invaginación intestinal.
• Temperatura y saber si hay fiebre.
• Abscesos o plastrones apendiculares.
• Impactación fecal y entonces el dolor abdominal se debe al estreñimiento.

EXAMEN COMPLEMENTARIO
Hay que evaluar las pruebas a lo largo del tiempo y seguir su evolución.
Laboratorio (sangre y orina)
Dan respuestas pero no son diagnósticos. La analítica nos aporta datos que hemos
de barajar pero es solo orientativa. Muchas veces es más importante conocer que
en un tiempo determinado ha habido aumento o descenso que el número en sí. Así
por ejemplo, es más importante saber que en 2 horas a pasado a tener de 10.000 a
18.000 leucocitos que saber que en un momento determinado tiene 11.000.
Imagen: Rx, Eco, TAC. La Eco es fundamental en el diagnóstico de
apendicitis.

AGRUPACIÓN POR CUADROS


No siempre hemos de hacer un diagnóstico etiológico sino sindromito. Podemos
encontrarnos con:
1. Apendicitis aguda clara.
2. Indicación quirúrgica sin diagnóstico claro. Peritonitis por rotura de una
víscera hueca, invaginación, torsión de un quiste ovárico… no conocemos la
causa pero sabemos que es grave y hemos de operar.
3. Dolor de origen médico.
4. Imposibilidad de establecer diagnóstico. En este caso se recomienda
ingresar y observar al niño para ver cómo evoluciona.

Apendicitis aguda.
Consiste en un proceso inflamatorio localizado en el apéndice ileocecal que produce
un cuadro de abdomen agudo.
Hay 4 fases importantes:
• Fase catarral
• Fase flemonosa.
• Fase gangrenosa.
• Peritonitis. Se perfora y aparece pus libre en la cavidad abdominal.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Al principio se localiza en la línea


media del abdomen en la región periumbilical. No se modifica con la postura,
ingesta ni defecación. Posteriormente, al evolucionar el proceso inflamatorio y
haber participación del peritoneo, aparece signo de blumberg o dolor al rebote y el
dolor se localiza con más precisión en fosa iliaca derecha. Pueden aparecer
nauseas, vómitos y fiebre.
La exploración complementaria confirma el diagnóstico.
• Eco es muy importante en la apendicitis aguda.

El apéndice inflamado se identifica por ser una


estructura tubular, de aspecto ovalado.

• Hemograma suele mostrar una leucocitosis a expensas de los granulocitos


con desviación a la izquierda.

• Radiografía simple de abdomen puede ofrecer la imagen redondeada, opaca


y localizada en fase iliaca derecha correspondiente a un apendicolito
(coprolito). Ocasionalmente puede aparecer un íleo paralítico segmentario
de un asa de intestino delgado en la zona del flanco derecho. También es
característica la presencia de un asa centinela con un nivel hidroaéreo en
flanco derecho. La columna suele aparecer torcida hacia ese lado. Es lo que
se conoce como escoliosis o postura antialgica. Puede aparecer un absceso
de Douglas por depósito de pus en el saco de Douglas. Esto último
correspondería a una fase avanzada cuando el apéndice está ya perforado.

OTRAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO


Invaginación intestinal.
Es una causa frecuente de obstrucción intestinal en el lactante. Consiste en la
introducción de un segmento del intestino en otro más distal, debido a la actividad
peristáltica del mismo. El mesenterio del segmento proximal, está comprimido y
angulado, por lo que la perfusión del intestino invaginado está seriamente
comprometida produciéndose dificultad para el retorno venoso y edema de la pared
del intestino.
El cuadro se acompaña de heces manchadas de sangre que constituyen un signo
patognomónico.

Anomalías de la rotación.
El ciego no se fija en su sitio y puede rotarse produciéndose un vólvulo masivo.

Divertículo de Meckel.
El divertículo de Meckel es una de las anormalidades congénitas más comunes.
Ocurre cuando la unión entre el intestino y el cordón umbilical (conducto
onfalomesentérico) no se cierra completamente durante la evolución fetal. Esto
conduce a la formación de una pequeña bolsa en el intestino delgado, conocida
como divertículo de Meckel. En la mayoría de los casos no causa ningún problema.
Sin embargo, en un escaso número de pacientes estos divertículos se pueden
infectar (diverticulitis) causando una obstrucción o sangrado en el intestino. El
síntoma más común de la diverticulitis de Meckel es un sangrado indoloro por el
recto.

Adenitis mesentérica.
Hernia incarcerada. La hernia inguinal es frecuente en varones por eso es
importante explorar la ingle.

Causas ginecológicas en niñas.

Púrpura de Schönlein Henoch. Produce dolor abdominal muy intenso.

Litiasis biliar y urinaria. Piedras de bilurrubinato calcico se ven radiopacas en


la Rx en el niño. En el adulto no suelen ser radiopacas.
Tumores y traumatismos.

RESUMEN
Hemos de realizar una anamnesis cuidadosa.
Exploración meticulosa con calma y repetida aunque en un principio no
detectemos nada.
No precipitarse en aplicar tratamientos. No dar ATBs ni analgesia sino esta
claro el diagnóstico.
No abusar de exploraciones complementarias.

CONCLUSIÓN
Un escolar de cada diez tiene dolor abdominal.
No conocemos otro síntoma que pueda ser más oscuro en su etiología que el
dolor abdominal.
El dolor abdominal es la causa más frecuente de ingresos no quirúrgicos en
cirugía.

DOLOR ABDOMINAL RECIDIVANTE


DEFINICIÓN
Episodios de dolor abdominal como mínimo tres veces a lo largo de tres meses.
Es frecuente, aparece en un 10-15% en niños de edad escolar.
Suponen el 1'5% de las consultas.
En los niños es frecuente de los 6 a 9 años y en las niñas de 8 a 10 años.

CARACTERISTICAS
Es de difícil localización.
Rara vez aparece de noche
Cada episodio no dura más de 2-3 horas.
Puede acompañarse de otros síntomas (vómitos, palidez, malestar, cefaleas).

ETIOLOGÍA
Es difícil encontrar la causa.
Buscarla es arduo, costoso y molesto.
Solo 10% tienen causa orgánica.
SUGIERE CAUSA ORGÁNICA
Dolor lejos del ombligo.
Niño demasiado joven.
Ataques aislados de dolor.
Dolor que despierta por la noche.
Dolor que se irradia a espalda, hombro...
Se asocian otros síntomas: fiebre, vómitos, pérdida de peso, sangre en heces…
estos síntomas, cuando es una causa orgánica, pueden aparecer antes del dolor.
Historia familiar de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
SUGIERE CAUSA PSÍQUICA O FUNCIONAL
Episodios imprevisibles y de intensidad variables.
Localización periumbilical. El niño se echa la mano al abdomen pero no señala.
Incapaz de describir las características del dolor.
Sin relación con las comidas, actividad física o deporte.
Obliga a interrumpir las actividades normales.
Se asocian cefaleas, mareos, palidez, cansancio.
En la anamnesis existen factores estresantes.
Historia familiar de colon irritable, cefaleas o apendicectomía.
Conducta enfermiza reforzada por al ambiente.

ANAMNESIS
Primero hacer una historia a solas con los padres.
Hacer una historia detallada del dolor.
Historia del comportamiento del niño.
Historia del comportamiento familiar.
Al final entrevista conjunta.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Ha de ser completa por órganos y aparatos.
Exploración cuidadosa del abdomen.
La exploración negativa es tranquilizadora pero debe repetirse.

CAUSAS ORGÁNICAS
GASTROINTESTINALES

• Ulcera péptica, gastritis astral.


• Malrotación, duplicaciones.

• Divertículo de Meckel. Adherencias.

• Ileítis, apendicopatía residual.

• Invaginación-vólvulo recidivantes.

• Pancreatitis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Parásitos…


EXTRAABDOMINALES
• Respiratorias (neuma-pleuropatías).
• Metabólicas (hipoglucemia, cetosis, porfiria).
• Neurológicas (epilepsia, jaquecas)
• Hematológicas (anemia hemolítica).

• Colagenosis (púrpura de Schönlein Henoch, Fiebre reumática…).

UROGENITALES
• Reflujo – Pielonefritis.
• Malformaciones vía excretora.
• Litiasis.
• Dolor menstrual-dismenorrea.
• Quiste de ovario.

CAUSAS PSIQUICAS
• Ansiedad y depresión.
• Personalidad del niño.
• Niños inteligentes presas de temores.
• Antecedentes estresantes.
• Labilidad emocional (enuresis, terrores)
• Historia de enfermedad previa.
• Separación o muerte de algún familiar.
• Problemas escolares o de relación.
• Cambio domicilio, problemas económicos.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Es toda pérdida de sangre por el aparato digestivo. Desde la boca hasta el ano.

CLASIFICACIÓN
• Hemorragia digestiva alta: por encima del ángulo de Treitz.

• Hemorragia digestiva baja: por debajo del ángulo de Treitz.

Según el NIVEL DE SANGRADO vamos a tener unos datos distintos:


HEMORRAGIA alta baja

SÍNTOMA Melena: deposición sangre Rectorragia: sangre roja


digerida por el recto
Hematemesis: vómito de
sangre
ASPIRADO GÁSTRICO hemorrágico claro

PERISTALTISMO aumentado normal

BUN alto normal

BUN/CREATININA >30 <30

CAUSAS EN EL NEONATO
Las más frecuentes son:

 Deglución de sangre materna. Al pasar por el canal del parto o al mamar


ingiere sangre de alguna grieta. Aparecen hebras sanguinolentas en las
heces.

 Enfermedad hemorrágica del recién nacido


 Hepatitis neonatal. La función del hígado aparece alterada.

 Gastritis. Es frecuente que los que están en UCI por distress respiratorio o
sepsis desarrollen una gastritis.
Hay otras causas más raras como:
 Ulceras de estrés.
 Malformaciones vasculares.
 Yatrógenas.
 Otras.

CAUSAS EN EL LACTANTE
Las más frecuentes son:
 Esofagitis péptica o infecciosa.
 Ulcus gastroduodenal.
 Gastritis.
Las más raras:
 Ingesta de gastroerosivos.
 Varices esofágicas.
 Ingesta de cuerpos extraños o cáusticos.

CAUSAS EN EL ESCOLAR-ADOLESCENTE
Las más frecuentes son:
 Esofagitis.
 Ulcus gastroduodenal.
 Varices esofágicas.
Las menos frecuentes:
 Tumores.
 Síndrome de Mallory-Weis.
 Secundaria a quimioterapia.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO TERAPEÚTICO


1.- Valorar la situación clínica del paciente. Ver si hay taquicardia, hipotensión… y si
están mal, tomar medidas urgentes.
2.- Confirmar la hemorragia digestiva. Hay que oler el vómito del niño, ver heces y
analizarlas.
- Descartar procesos extradigestivos.
- Ingesta de determinadas sustancias.
- Pruebas de laboratorio.
3.- Determinar el nivel intestinal del sangrado. Recoger datos para clasificar la
hemorragia.
Hematemesis. Melenas sugieren hemorragia digestiva alta.
Realizar un aspirado gástrico si hay dudas sobre el contenido hemático.
4.- Determinación de la causa.
- Anamnesis: la edad es muy importante.
- Exploración física.
- Pruebas de laboratorio.
- Endoscopia digestiva alta es importante en las primeras 24 horas ya que si se
realiza más tarde puede que ya haya dejado de sangrar.
- Tránsito intestinal en sangrados crónicos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


Sabiendo que se trata de una hemorragia digestiva alta (por la presencia de
hematemesis/melenas o por la confirmación de la sonda nasogástrica) ésta puede
ser:
o Leve
No hay anemia ni sangrado activo.
La actitud que llevaremos a cabo será observar y valorar protectores de la mucosa
y antiácidos. Hay tolerancia oral.
o Moderada
Hay anemia y sangrado activo.
Hay que ingresarlo. Deberá permanecer a dieta absoluta. Realizar endoscopia.
Ranitidina. Estudiar la coagulación
o Grave
Está inestable hemodinamicamente. Esta en shock.
Debe ingresar en UCI. Hay que estabilizarlo y suministrarle ranitidina y
vasoconstrictores como escleroterapia o taponamiento.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


En el neonato pueden deberse a:

 Enfermedad hemorrágica del recién nacido.


 Sangre materna deglutida.
 Enterocolitis necrotizante.
 Causas menos frecuentes como vólvulo, ulcus de estrés o colitis proteínas
LV.
En el lactante puede deberse a:
 Fisura anal. Es lo más frecuente.
 Divertículo de Meckel.
 Invaginación intestinal.
 Diarreas infecciosas.
 Intolerancia a proteínas leche de vaca.
En el escolar-adolescente, lo más frecuente es:
 Pólipo juvenil. Lo más importante.
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
 Fisura anal y hemorroides.
 Malformaciones vasculares.
Según como sea la hemorragia digestiva baja, realizaremos unas pruebas u otras.

Ante sangrados intermitentes que aparecen de manera recurrente:


Si se trata de rectorragias hemos de realizar rectoscopia/colonoscopia y
descartar fisuras.
Si son melenas realizaremos endoscopia alta, tránsito esofagogástrico
duodenal, gammagrafía o laparotomía.

Bueno por fin ya no hay más. Escribo en esta hoja porque son impares y así ya

aprovecho para aclarar algunas cosas.

He intentado realizar la clase lo mejor posible para que no quedase demasiado

esquemática ya que el profesor, sobre todo la ultima media hora de clase, se dedicó a leer y
pasar diapositivas. Tampoco me parecía adecuado completar demasiado pues él me dijo que

sus preguntas serían de las diapositivas que me dio.

Las diapositivas van en un AP pero las he incluido en los apuntes de manera que no

sea necesario mirar el AP ya que me parece muy engorroso estar estudiando de los apuntes

y del AP.

Ante cualquier duda o sugerencia no dudéis en decírmelo.

Bueno y esta se la dedico a la clase de sexto, aunque no la leerán pero ya se la

enseñare yo. En especial a Pepa porque como todos los años me deja ese mogollón de

apuntes y me enseña a no agobiarme, a Jose Antonio porque verte mareadillo es de lo más

divertido jejeje, a Isa, Pili ponte buena pronto, Dori, Emi, Dani, Davi, Laura… y todos a los

que me dejo sin nombrar. A ver si hay suerte y este curso es el último aunque os echaré

mucho de menos. Muchos besos a todos. Gracias también a Alicia y Luzma por ayudarme a

coger los apuntes.