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DIABETES MELLITUS

Trastorno en el que existe un déficit total o relativo de insulina y como


consecuencia un trastorno del metabolismo, principalmente de los hidratos de
carbono.
En el niño, aparece sobre todo la de tipo I. Antes se le llamaba infanto-
juvenil o insulinodependiente.
En los últimos años, debido a la obesidad infantil, ha habido un aumento de
la de tipo II.

CLASIFICACIÓN
• Diabetes tipo I: Se debe a la destrucción de células β lo que conduce a un
déficit progresivo de insulina. Es la más importante. Supone el 95% de
diabetes en menores de 25 años.
Tipo 1a: El mecanismo causal es la destrucción autoinmune. Era
conocida previamente como diabetes mellitus insulino-dependiente y
también como diabetes mellitus infanto-juvenil, pero estos términos son
inadecuados , pues cualquier tipo de diabetes puede requerir en algún
momento insulina, y además porque este tipo de diabetes puede aparecer a
cualquier edad.
Tipo 1b: El mecanismo causal es desconocido.

• Diabetes tipo II: Se debe a resistencia periférica de insulina y a un déficit


secretor relativo de insulina.

• Otros tipos específicos: Como las diabetes tipo MODY (diabetes de la


madurez de comienzo joven) se caracterizan por deberse a una alteración
génica en la secreción de insulina. Son alteraciones de tipo monogénico y
dominante. Los criterios diagnósticos para este tipo de diabetes son ( esto no
lo dijo pero lo añado del Cruz):

-Comienzo precoz, antes de los 25 años.


-Transmisión vertical, con afectación al menos de tres miembros de la
familia.
-Herencia autosómica dominante con alta penetrancia.
-Defecto primario de la secreción de insulina con secreción
inadecuada para los niveles de glucemia.
-Nula o mínima alteración de la acción de la insulina.
-Diabetes no cetósica.
-Inicialmente, y al menos durante 5 años, no es necesario administrar
insulina.

En esta clase nos dedicamos a analizar la de tipo I.


ETIOPATOGENIA
Es la enfermedad crónica más frecuente en pediatría. Más frecuente que
cancer, Fibrosis quística, Síndrome nefrótico, Distrofia muscular….
Se trata de una patología inmunitaria en la que aparecen Ac anti-islote de
páncreas.
Sobre una persona predispuesta genéticamente, actúa un factor
ambiental desconocido que desencadena una respuesta autoinmune y destruye
selectiva y progresivamente a las células β del páncreas y, como consecuencia,
disminuye de forma también progresiva la capacidad de producir insulina. Llega un
momento, en que aparece hiperglucemia en ayunas y posteriormente los síntomas
de la diabetes. A la larga, aparecen complicaciones tardías.
Por lo tanto, es necesario una susceptibilidad genética y ciertos factores
ambientales para su desarrollo pero estos últimos no se conocen.

Factor ambiental desencadenante?

Terreno predispuesto (DR3,DR4)

Células β adquieren carácter de autoantígenos

Respuesta autoinmune

Insulinitis (reducción progresiva de células β)

Insulinopenia progresiva

Diabetes Mellitus tipo 1

El componente ambiental no está claro. Hay países donde es más


prevalente. Algunos dicen que la leche materna puede proteger pero no está
demostrado. Lo único que está claro es la relación diabetes mellitas con infecciones
virales pero no se ha identificado un virus responsable.
En el asma, aparecieron estudios de relación de asma con mayor higiene.
Higiene más exagerada más alergia. Se pensó que podría ocurrir lo mismo para
diabetes pero esto no se ha demostrado.
Se piensa que hay algún factor exógeno en el ambiente que se comporta
como Ag similar a los islotes de páncreas.
La diabetes aparece a partir del 50-80% de reserva pancreática perdida.

EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente en países más alejados del ecuador sin saber por qué.
España tiene una incidencia de 15-20/100.000 niños/año.
Es importante destacar que:
-Depende de poblaciones.
-Es muy importante el componente ambiental.
En el estudio de su incidencia, destacamos 2 picos. Uno más frecuente a 10-
12 años y otro a los 4 años. Se está incrementando la incidencia en niños de 4
años.

Iincidencia

Edad en el momento del diagnóstico


CRITERIO DIAGNÓSTICO
Es igual en niños y adultos.

DIAGNÓSTICO GLUCEMIA AYUNAS GLUCEMIA TRAS 2H DE


SOG
Normalidad <110 <140
Intolerancia >110 <126 >140 <200
DM >126 >200

Podemos encontrarnos ante varios casos:


1º Al azar encontramos que tiene glucemia >200 mg/dl, glucosuria y cetonuria.
Estos datos ya son suficientes para decir que es diabético.
2º Orina mucho y hacemos decidimos medir la glucemia en ayunas mediante tira
reactiva. Diremos que es diabético si aparece cifra > 126.

El test de sobrecarga oral de glucosa (SOG), es raro que se haga en


pediatría. Se realiza en casos en los que la glucemia basal esté sólo
moderadamente elevada, entre 110 y 126 mg/dl. También la realizamos en casos
en los que hay un componente genético y se le realiza a los hermanos de un
diabético diagnósticado. Hay mucha discusión sobre cuando aparece un diabético
hacerle esta prueba a los hermanos. Lo normal es que se les haga una vez al año.
Esta prueba consiste en medir la glucemia a las dos horas de la SOG. Podemos
encontrar :
© <140 md/dl en cuyo caso es normal
© Entre 140 y 200 mg/dl en este caso es dudoso, hay intolerancia a la glucosa
y hemos de realizar un seguimiento.
© >200 mg/dl se hace el diagnóstico de diabetes.

CLÍNICA
El hallazgo puede ser casual, en un estudio habitual, en un paciente no
sintomático porque no hay glucosa suficiente para producir glucosuria y dar
síntomas. La Glucosuria aparece cuando la glucemia en sangre es
aproximadamente de 180 mg/dl.
La clínica se basa en la fisiopatología de esta enfermedad. Si hay déficit de
insulina por escaso número de células β, hay hiperglucemia. Más tarde aparecerá
glucosuria con diuresis osmótica, poliuria y polidipsia.
En algunos pacientes, la nicturia o enuresis secundaria pueden llamar la
atención antes de que se haya reparado en la poliuria, por eso, ante un niño que se
hace pis en la cama es conveniente hacer una tira reactiva.
La polifagia, es muy frecuente en la diabetes del adulto pero no en la del
niño, pues en él la frecuente y precoz cetosis ocasiona anorexia. Hay falta de
utilización de la glucosa; las células necesitan glucosa y realizan la lipólisis para por
la vía de la neoglucogénesis obtenerla. Esto hace que aparezca cetonuria. Esta
lipólisis es la responsable del adelgazamiento.
En resumen hay Adelgazamiento + Astenia + Poliuria/Polidipsia+
Anorexia.
Podemos encontrar la diabetes en forma cetoacidótica grave y cuando se
hace el diagnóstico, el paciente se encuentra en coma cetoacidótico más o menos
profundo. Puede incluso morir pero esto no es habitual.

Déficit de Insulina

Aumento lipolisis Hiperglucemia


Disminución utilización
glucosa
Glucosuria

Diuresis osmótica

Adelgazamiento

Poliuria

Astenia

Polidipsia

Polifagia
a((adulto)
Anorexia ( niño)

Es importante tener en cuenta la “luna de miel” en diabéticos. Al hacerse


el diagnóstico las necesidades de insulina suelen ser elevadas, pero una vez iniciado
el tratamiento y conseguida la desaparición de la cetosis y la reducción de la
hiperglucemia los requerimientos disminuyen. Al periodo que sigue al debut y que
se caracteriza por unas necesidades reducidas o incluso nulas de insulina con
niveles de glucemia prácticamente normales y con glucosuria negativa, es a lo que
se conoce como luna de miel del diabético. Se debe a un intento de regeneración
del páncreas, pero que más tarde desaparece. Puede durar desde semanas a
meses. Los padres suelen pensar que el niño se ha curado o que el diagnóstico del
médico está equivocado. Es necesario que el pediatra explique y advierta sobre esto
a los padres y destaque que esto es transitorio y no indica mejor pronóstico futuro.
Lo que se hace es ir bajando la dosis de insulina, incluso se puede llegar a retirarla
temporalmente pero si se hizo el diagnóstico inicial con criterios correctos, sigue
siendo diabético.

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:
• Eliminación de la sintomatología.
• Prevenir la cetoacidosis.
• Evitar la hipoglucemia.
• Detección temprana de enfermedades asociadas.
• Prevención de alteraciones emocionales. Tanto el niño como la familia han de
estar en el mejor estado emocional posible.
• Prevención de complicaciones crónicas.
• Conseguir un normal crecimiento y maduración.
El tratamiento se elabora en torno a tres pilares importantes como son:
• Insulina
• Nutrición
• Ejercicio
En cuanto el niño pueda se debe autocontrolar aunque sea vigilado por los
padres, si no nunca será independiente y la diabetes no irá bien.
Se suele ingresar a todos los niños con debut de diabetes para enseñar el
manejo y control de la enfermedad, tanto al niño como a su entorno familiar.

INSULINOTERAPIA EN DIABETES TIPO I


Actualmente las insulinas que se utilizan son de origen recombinante. Existen dos
tipos principales de insulina:

• Insulina rápida o regular o soluble. Es la clásica. Tiene un pico máximo a


las 2 horas. En 6-8 horas hay que volverla a pinchar. Si sólo usásemos ésta,
tendríamos que pinchar 4 dosis/día. Tiene utilidad porque regula
inicialmente por eso es muy útil en el debut de la enfermedad pero no es la
que se

emplea habitualmente.
• Insulina intermedia. (el profesor la clasificó como lenta pero en varios textos la definen

como intermedia) NPH. Comienza de forma no muy inmediata a la toma, entre


1-2 horas. Tiene un pico máximo a las 4-12 horas y una duración de 24
horas pero durante todo el día no es efectiva y hay que volver a pinchar a
las 12-14 horas. Lo normal es poner 2 dosis/día.

Hay análogos de la insulina que han aparecido hace poco. Son modificaciones de
la molécula de insulina de forma que cambia su farmacología y dinamia.

• Insulina Lispro es análogo de la insulina rápida. El pico aparece al poco


de ponerla ( a la hora). El niño debe ponérsela justo cuando va a comer.
Tiene la ventaja de permitir aumentar el número de unidades si se ha
hecho una comida más copiosa y enseguida hace efecto. Su efecto es
prolongado (12h).

• Insulina Glargina que se pone una vez al día y es muy estable.Cubre los
niveles basales de insulina.El problema que tiene es que en las comidas
debe ir acompañada de la insulina lispro ( para bajar en ese momento el
pico de glucemia que se produce). Como ventaja, con ella se producen
menos hipoglucemias que con el resto.
Usamos un tipo u otro o combinación de varias según la situación
Niño con un desequilibrio, se le administra la rápida.
Normalmente se usa la NPH o Glargina. Tanto una como otra necesitan
apoyo en las comidas de lispro o de la de acción rápida.
Inicio de
Tipo de insulina Pico máximo Duración
acción
De 5 a 15 De 45 a 90
Insulina lispro de acción rápida De 3 a 4 horas
minutos minutos
Insulina simple de acción breve 30 minutos De 2 a 5 horas
De 5 a 8 horas
Insulina de acción intermedia De 16 a 24
De 1 a 3 horas De 6 a 12 horas
(NPH o lenta) horas
De 24 a 28
Insulina de acción ultralenta De 4 a 6 horas De 8 a 20 horas
horas
La insulina lispro y glargina son trasparentes mientras que la NPH no y esto puede
llevar a confusión.