INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL FOLIO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

SOLICITUD DE SUBROGACION DE SERVICIOS (4-30-2/03)

DELEGACION UMAE: VERACRUZ NORTE FECHA: 0 2 0 9 2 0 2 2

MES AÑO
UNIDAD MEDICA .
31020112151 NOMBRE: JUSSUE OLANO NICOLAS
CLAVE PRESUPUESTAL:

TIPO Y NUMERO: HGZ 11 SEXO: MX F

LOCALIDAD: XALAPA, VER
6 5 1 2 3 8 0 0 1 7 2 1 M 1 9 3 8 O R
No. DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
SERVICIO QUE DERIVA: CURP: J U ON 3 8 0 4 1 5 H V Z S L C 0 0
NOMBRE: HGZ 11 SERVICIO DE NEFROLOGIA
RAMO DE SEGURO QUE SE AFECTA:
DIRECCIÓN: LOMAS DEL ESTADIO S/N COL. CENTRO RT EG X MAT TV PEN SpFAM
XALAPA VERACRUZ
VIGENCIA DE DERECHOS

TIPO DE SERVICIO

ORDINARIO: XXX
MOTIVO DE SUBROGACIÓN: HEMODIALISIS EXTRAMUROS
CS: FP: FE: FI:

DIAGNOSTICO Y RESUMEN CLINICO:

PACIENTE MASCULINO DE 82 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE HAS LARGA EVOLUCION, ERC A DETERMINAR, INICIA CON HEMODIALISIS
EXTRAMUROS POR SUS PROPIOS MEDIOS EN ENERO 2016, SE LE COLOCA CATETER MAHURKAR EN LA MISMA FECHA Y SE LE REALIZA FAVI EL 23 DE
ABRIL DE 2016 FUNCIONAL, ANT DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CONIAM, HA TENIDO EVENTUALIDADES DE BLOQUEI CARDIACO CN COMPROMISO
HEMODINAMICO POR HIPERKALEMIA, SE HEMODIALIZA 3 VECES POR SEMANA MEDIANTE ANGIOACCESO DEFINITIVO, REGULARMENTE CON
DESCONTROL HIPERTENSIVO

GRUPO A SUBROGAR:
CONSULTA MEDICINA FAMILIAR: CONSULTA ESPECIALIDADES CONSULTA DENTAL
HOSPITALIZACIÓN MÉDICA: HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA MATERNO INFANTIL
AUX DE DX EN LABORATORIO AUX DE DX EN GABINETE AUX DE TRATAMIENTO XXX
SERVICIO (S) A SUBROGAR:
CANTIDAD ESPECIFICAR:
1 SESION DE HEMODIALISIS EXTRAMUROS

PROVEEDOR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: LOGISTICA MARVIL SA DE CV RFC:
DOMICILIO: PRIVADA DE TAPACHULA #1 COL BADILLO C.P 91190 TEL:
CONTRATO No. VIGENCIA DEL: AL:
ELABORÓ Vo.Bo.JEFE DE SERVICIO AUT.DIRECTOR UNIDAD
NOMBRE DR. GILBERTO HERNANDEZ FERNANDEZ DR. GILBERTO HERNANDEZ FERNANDEZ DR.OSCAR BAIZABAL RAMIREZ
MATRÍCULA 98 32 19 99 98 32 19 99 MAT.11498846
FIRMA
CONSTANCIA DE QUE EL SERVICIO SE RECIBIÓ:
NOMBRE: |
PACIENTE: FAMILIAR: RESPONSABLE: PARENTESCO:
DIRECCIÓN:
TELEFONO:
FECHA: FIRMA: