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PETEQUIAS, PRPURAS MUCOSORRAGIA 1. Q ENTIENDE POR SANGRADO EXCESIVO?

Se considera sangrado excesivo la presencia d + d 500ml (8 ml/kg) en la 1 h, + d 400 ml (7ml/Kg) en la 2 h, + d 300 ml (6 ml/Kg) en la 3 h, + d 5 ml/Kg/h durante cualquier h post, sangrado total mayor d 1000 ml en las primeras 4 h, + d 200 ml durante 3 h consecutivas o incremento brusco del sangrado 2. CUALES SON CAUSAS DE SANGRADO? Aumento d la fragilidad capilar Trastornos en los mecanismos d la coagulacin

Disfuncin o dficit plaquetario Combinacin de ellos

ANOMALAS EN LA PARED VASCULAR INFECCIONES: Septicemia, Sarampin, CID Mecanismo: vasculitis por injuria directa REACCIONES A MEDICAMENTOS: formacin d anticuerpos inducidos x el frmaco Mecanismo: vasculitis x hipersensibilidad o leucocitoclastica (penicilina) PURPURA D HENOCH-SCHONLEIN: enf sistmica d causa desconocida. Mecanismo: vasculitis x deposito d inmunocomplejos IgA con aumento d la permeabilidad vascular SD D CUSHING ESCORBUTO EHLERS DANLOS PURPURA SENIL: Mecanismo: disminucin dl soporte colgeno dl vaso. TROMBOCITOPENIAS: DISMINUCIN D LA PRODUCCIN Anemia aplasica Infiltracin d la M.O.: cncer diseminado, leucemia Inducido x drogas: alcohol, tiazidas, estrgenos Hemoglobinuria paroxstica nocturna DESTRUCCIN ACELERADA: INMUNITARIA: Autoinmunitari: L.E.S., prpura trombocitopenica idiopticaFrmacs: heparin Infeccions: CMV, HIV, Mononucleoss infeccio NO INMUNITARIA: CID Prpura trombotica trombocitopenica Sd urmico hemoltico HIPERESPLENISMO: Cirrosis, hipertensin portal, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.. DISFUNCIN PLAQUETARIA CONGNITA: adhesin: sd d Bernard Soulier (receptor d FvW) agregacin: tromboastenia (receptor dl fibringeno) ADQUIRIDAS: Aspirina y uremia ANOMALAS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACION CONGENITAS: Hemofilias Enfermedad de Von Willebrand ADQUIRIDAS: Dficit de vitamina K Hepatopata grave 3. Como se puede establecer diferencia entre las diversas formas de sangrado 4. QUE ELEMENTOS ESTN INVOLUCRADOS EN LOS TRASTORNOS DE HEMOSTASIA Factores vasculares, plaquetarios y plasmticos, contrarrestada x mecanismos reguladores q limitan la acumulacin d plaquetas y fibrina en el rea d la lesin Factores vasculares. Reducen el flujo sanguneo ocasionado x los traumatismos mediante vasoconstriccin local (una reaccin inmediata a la lesin) y compresin d los vasos lesionados x la sangre extravasada en los tej circundantes Factores plaquetarios. Las plaquetas se adhieren al rea lesionada d la pared vascular y forman agregados, denominads tapones hemostticos, elemento clave dl cierre hemosttico. Las plaquetas too liberan factores q aumentan la vasoconstriccin (ej. serotonina, tromboxano A2), inician la reparacin d la pared vascular (factor d crecimiento derivado d las plaquetas) y proporcionan sitios en la superficie d la membrana y componentes p la formacin d complejos enzima-cofactor en las reacciones d coagulacin d la sangre. La adhesin plaquetaria requiere la secrecin x parte d las cls endoteliales d una protena denominada factor von Willebrand (FVW), q se encuentra tanto en la pared vascular como en el plasma; durante la adhesin, el FVW se une a un receptor glucoproteico presente en la superficie d la membrana plaquetaria (glucoprotena Ib) A continuacin, el colgeno y la primera trombina q se forma en el rea lesionada producen una activacin d las plaquetas. Estas reacciones activan la fosfolipasa C, una enzima q hidroliza los fosfolpidos d inositol. Los

productos d esta reaccin activan la proteincinasa C e incrementan la concentracin d Ca en el citosol plaquetario, lo q provoca una serie d acontecimientos superpuestos 1.Las plaquetas cambian de forma y desarrollan largos seudpodos. 2.Se forma un receptor sobre la membrana de la superficie plaquetaria a partir d las glucoprotenas IIb y IIIa. El fibringeno y otras protenas adhesivas se unen a este receptor causando la agregacin d las plaquetas. 3.El cido araquidnico liberado desde los fosfolpidos d membrana se oxida hasta formar prostaglandina H2, un importante cofactor p la activacin d las plaquetas inducida x el colgeno, y tromboxano A2, el cual tambin puede activar las plaquetas 4.Las plaquetas secretan adenosina difosfato, q too puede producir activacin d las plaquetas adherentes y reclutar nuevas plaquetas p el tapn hemosttico en formacin. 5.En la superficie plaquetaria, la membrana se reorganiza hasta exponer los fosfolpidos necesarios ants d q puedan llegar a formarse los complejos enzima-cofactor d la coagulacin. La secrecin dl factor V plaquetario x los grnulos alfa d las plaquetas proporciona otro component clave p uno d los complejos enzima-cofactor. En consecuencia, se genera un aumento d trombina, q provoca la coagulacin dl fibringeno y se forman bandas d fibrina q irradian a partir d los agregados plaquetarios y contribuyen a fijar el tapn hemosttico. 6.En el interior d las plaquetas se activa un mecanismo q produce la contraccin d la actomiosina plaquetaria. D esta manera se comprime y consolida el tapn hemosttico, fijndose an ms al rea lesionada Factores plasmticos. 1) secuencias d reacciones en, al menos, 2 vas (intrnseca y extrnseca), activan las proenzimas proteasas del suero y forman un activador d la protrombina, q es un complejo (constituido x una enzima, el factor Xa y 2 cofactores, el factor Va y el fosfolpido procoagulante) presente en la superficie d las plaquetas activadas o d las clulas d los tej. 2) El activador d la protrombina escinde sta n 2 fragments, uno d los cuales es la enzima trombina. 3) La trombina, al escindir peque pptidos d las cadenas a y b (fibrinopptido A y B) del fibringeno, origina una molcula alterada (monmero de fibrina) q se polimeriza formando fibrina insoluble (polmero de fibrina). La trombina tambin activa el factor XIII, una enzima q cataliza la formacin d enlaces covalentes entre las molculas d fibrina, entrecruzndolas hasta q aparece un cogulo resistente a la disolucin 5. Con relacin a las causas de sangrado, q antecedentes investigara usted en Clara 6. Q otras preguntas le formulara p comprender mejor su cuadro 7. A cuales aspectos del examen fsico les prestara especial atencin La gingivorragia es una hemorragia espontnea q se produce en las encas. Hemorragia de encas Moretones o hematomas Un moretn o hematoma es una marca n la piel causada x la presencia d sangre atrapada dbajo d la superficie d la piel. Ocurre cuando una lesin romp los vasos sanguneos peque, pero no rompe la piel. Estos vasos se abren y dejan salir la sangre x debajo d la piel. La desaparicin de un hematoma puede llevar meses, pero la mayora dura aproxi 2 sem. Comienzan d un color rojizo, luego se tornan azul violceo y amarillo verdoso; antes d volver a la coloracin normal. HEMOSTASIA O HEMOSTASIS mecanismos aptos p detener los procesos hemorrgicos. La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve daada, permite la formacin de cogulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el dao y finalmente disolver el cogulo. En condiciones normales, los vasos sanos estn recubiertos internamente x una capa d cls endoteliales, endotelio. Este tej es antitrombognico, es decir: protege d la activacin d las plaquetas, sintetizando prostaciclina (PGI2) y monxido d nitrgeno (NO); estos 2 mediadores son potentes vasodilatadores, e inhibidores d la agregacin plaquetaria, cuya sntesis se estimula durante el proceso d coagulacin x mediadores como la trombina y citoquinas; regula negativamente la coagulacin, sintetizando trombomodulina, heparina e inhibidores d la va dl factor tisular, cuya funcin es inactivar la trombina y los factores d coagulacin; regula la fibrinlisis, sintetizando molculas dl sistema fibrinoltico, como t-PA, una proteasa q corta el plasmingeno p producir plasmina, q a su vez corta la fibrina, disolviendo as el trombo o cogulo. Externament al endotelio ta el subendotelio (tej conectivo subendotelial), q es un tej trombognico: es el lugar d adhesin d las plaquetas y d activacin d la coagulacin. Ya q este tej t compuesto d

macromolculas (colgeno y miofibrillas) q puedn desencadenar la activacin dl proceso d hemostasis. Cuando se produce dao tisular, los vasos se rompen y el subendotelio entra en contacto con la sangre: las plaquetas entran en contacto con el colgeno d la matriz extracel, lo q provoca su activacin y el inicio dl proceso d hemostasis; el factor tisular entra en contacto con el factor d coagulacin VII, activndolo, lo q desencadena la va extrnseca d la coagulacin. El factor principal d la hemostasis son las plaquetas, elementos + peque q circulan en la sangre (2 a 5 m), d forma discoide, anucleados, con una vida media d 10 das. Se originan a partir dl citoplasma d los megacariocitos y presentan todos los orgnulos d una clula normal (retculo endoplsmico, lisosomas, mitocondrias, microtbulos) a excepcin dl ncleo celr. En su membrana plasmtica hay varios tipos d glicoprotenas, como GPIa-IIa, GPIb, GPIIb-IIIa, GPIb-IX-V, CD9. Tiene 2 tipos d grnulos en su citoplasma: grnulos , q contienen: factor 4 plaquetario (una quimioquina q se une al heparan), factor von Willebrand, fibringeno, fibronectina, factor V, factor VIII, PDGF y TGF-beta; granulos densos o : contienen calcio, ADP, ATP, serotonina, histamina y adrenalina FASES DE LA HEMOSTASIA Cuando una arteria, una vena o un capilar sufren una lesin o una rotura, se activa un sist p taponar la fuga d sangre a travs d la herid Los procesos de hemostasia se pueden dividir en 3 fases . VASOCONSTRICCIN REFLEJA LOCAL, X estmulo simptico, q reduce y lentifica el flujo sanguneo Respuesta transitoria inmediata a un dao dl vaso sanguneo, desencadenando un espasmo vascular q disminuye el dimetro dl vaso y retrasa la hemorragia. La vasoconstriccin favorece la marginacin d las cls sanguneas, acercndolas al sitio d la lesin, d manera q se facilitan las interacciones entre las plaquetas y el subendotelio. HEMOSTASIA PRIMARIA Proceso d formacin dl "tapn hemosttico primario" o "tapn plaquetario", iniciado seg despus dl traumatismo vascular. El tapn se forma xq los trombocitos se adhieren al colgeno libre dl vaso sanguneo daado, esto desencadena la liberacin d mltiples sustan qumicas, como el ADP, el q aumenta la agregacin d las plaquetas permitiendo una mayor unin entre estos elementos, al cabo dl proceso el tapn, ya est formado. De forma simplificada las etapas de la hemostasis primaria son: Adhesin de las plaquetas La glicoprotena GPIb d las plaquetas se fija al colgeno dl subendotelio a travs del vWF (por von Willebrand factor), mientras q la glicoprotena GPIa-IIa se fija directamente al colgeno. Activacin de las plaquetas Esta incluye: degranulacin d los grnulos y , con liberacin de su contenido en el plasma sanguneo cambio de forma de las plaquetas activacin de la glicoprotena de membrana GPIIb-IIIa: cambio de conformacin liberacin de tromboxano (TxA2) flip-flop de los fosfolpidos de la membrana, con exposicin de cargas negativas hacia el exterior Agregacin de las plaquetas El fibringeno plasmtico (producido x el hgado) se asocia a la glicoprotena GPIIb-IIIa activada; como una molcula d fibringeno es un dmero simtrico, puede unirse simultneamente a 2 ligandos situados en 2 plaquetas diferentes, lo q provoca la formacin d una red d fibringeno y plaquetas q es lo q constituye el cogulo primario, q es soluble y reversible. HEMOSTASIA SECUNDARIA Proceso p formar fibrina. Se realiza mediante las reacciones dl sistema plasmtico d la coagulacin, q t compuesto x una serie de factores: los factores d coagulacin (protenas Debido, a q el fibringeno experimenta un cambio qumico q la conviert en insoluble y le da la capacidad d entrelazarse con otras molculs =, p formar enormes agregads macromolculares n forma d una red tridimensional, q se encuentran bloqueads las plaquetas. El fibringeno, una vez transformado, recibe el nombre d fibrina. La coagulacin es por lo tanto un proceso enzimtico complejo, x el cual el fibringeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz d polimerizar y entrecruzarse, formando el cogulo secundario, estable e insoluble.

Factor I o fibringeno Factor Factor III o tromboplastina tisular Factor V o proacelerina Factor VIII o antihemoflico A Factor Factor X o de Stuart- Prower Factor Factor XII o de Hageman Activador de la protrombina o tromboplastina completa molecular

II o protrombina Factor IV, que es el Ca++ Factor VII o proconvertina IX o Christmas o factor antihemoflico B XI o antecedente de la tromboplastina del plasma Factor XIII o estabilizador de la fibrina Factor de Fitzgerald o kiningeno de alto peso

Fibrinlisis Produce la desintegracin del cogulo sanguneo. Despus d q el cogulo se ha establecido, comienza la reparacin d los tej afectados con el proceso d cicatrizacin. P hacer posible esto el cogulo es colonizado x clulas q formarn nuevos tej y en el proceso va siendo degradado. La degradacin d la fibrina (fibrinlisis), componente mayoritaria dl cogulo, es catalizada x la enzima plasmina, una serina proteasa q ataca las uniones peptdicas en la regin triple hlice d los monmeros d fibrina. La plasmina se gener a partir dl plasmingen, precursor inactivo; activndose tanto x accin d factores intrnsecs (propios d la cascada d coagulacin) como extrnsecos, el + important es producido x el endotelio vascular. Llamado "activador tisular dl plasmingen" (t-PA) Trastornos hemorrgicos Si se da un trastorn bien n plaquetas, bien en factores d coagulacin, ya sea x dficit cuantitativ o alteracions cualitativs, la hemostasia y la coagulacin no podrn realizarse adecuadamente, x lo q existir una facilidad p q se produzcan trastornos hemorrgicos Los trastornos hemorrgicos, en funcin de su origen pueden clasificarse en: Secundarios a una trombocitopenia: X un descenso d la produccin d plaque: anemia megaloblstica, aplasia medular, sds mielodisplsicos, leucemias o anemia d Fanconi Por un descenso d la vida media d las plaquetas, debido a un aumento d su destruccin (prpura trombopnica idioptica) o a un aumento dl consumo (prpura trombtica trombocitopnica, el sd hemoltico urmico o las infecciones). Por un secuestro d plaquetas, como ocurre cuando el bazo funciona + d lo debido (hiperesplenismo). Secundarios a una trombocitopata: Enf d Bernard-Soulier, enf hereditaria autosmica recesiva. Trombastenia d Glanzman, too una enf hereditaria autosmica recesiva. Enf d von Willenbrand, pued ser congnita o adquirida a causa d diversas enf (lupus, tumores renales o leucemias linfoides y linfomas). Adquiridas por frmacos, cirrosis heptica, uremia o sndromes mieloproliferativos. Secundarios a coagulopatas: Hemofilia, enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X. Trastornos debidos a dficits de otros factores de la coagulacin. Fases avanzadas de la coagulacin intravascular diseminada. PTI afecta d forma aguda sobre todo a los nios tras una infeccin d las vas respiratorias; existe una forma crnica q afecta a personas jvens y q tien un peor pronstic q la forma agud. Se crean anticuerpos contra las propias plaque y los macrfagos dl bazo las destruyn La purpura trombtica trombocitopnica (PTT) es d causa desconocida y se asocia a infecciones d la va area, anticonceptivos orales, embarazo o lupus. Se produce una lesin d la cara interna dl vaso q libera unas protenas q inhiben la agregacin d las plaquetas.

En la hemofilia se produce una alteracin gentica q conlleva un dficit dl factor VIII de la coagulacin, cosa q hace q ante un sangrado no se puedan establecer los mecanismos d hemostasia secundaria para detenerlo. Coagulacin vascular diseminada (CID), x infecciones graves generalizadas, tumores, enfs autoinmunes o traumatismos severos, se produc inicialment un exceso d coagulacin y trombos, pero al irse agotando las plaquet y factores d coagulacin, en fases avanzadas se dan hemorragias

LA HEMOFILIA es una enf gentica recesiva relacionada con el cromosoma X que consiste en la: la hemofilia A, cuando hay un dficit del factor VIII de coagulacin, la hemofilia B, cuando hay un dficit del factor IX de coagulacin, y la C, que es el dficit del factor XI.

PLAQUETAS Se producen en la MO a partir d los megacariocitos x la influencia directa d una citoquina, llamad trombopoyetina. La produccin de megacariocitos y plaquetas t regulada x la trombopoyetina, una hormona producida x el hgado y los riones Cada megacariocito produce entre 5.000 y 10.000 plaquetas. Las plaquetas son destruidas por fagocitosis en el bazo y por las clulas de Kupffer en el hgado. Una reserva d plaq es almacenada n el bazo y son liberadas cuand se necesitan x medio d contraccin esplnic mediad x el SN simpt LESION PURPURICAS Prpura: presencia d hemorragia en sub mucosa. Lesiones d 3-4mm: petequias, las + grandes equimosis, vbices (las lineales). Hematomas: colecciones cutneas palpables q afectan al tej cel subcutneo. stas no desaparecen con la vitropresin. Ante una lesin purprica debemos establecer si es primaria, palpable o no. Clasificacin Segn origen 1. Prpuras angiopticas o vasculares 2. Prpuras x trombocitopenia Produccin: Sd d ausencia de radio y trombocitopenia, anemia de Fanconi, trombocitopenia amegacariocitica, anemia aplstica, neuroblastoma, deficiencia nutricional, drogas Destruccin: Inmune: PTI, Lupus, inmune , Artritis Reumatoide, HIV, Infecciones No inmune: Trombocitopenia incidental dl embarazo. Trombocitopenia asociada a infeccione Alteracin distribucin (secuestro d plaq) o trombopatas. Sd d Kasabach Merrit, hiperesplenismo 3. Prpuras x trastornos d la coagulacin

Prpuras vasculares: Incapacidad dl vaso p desarrollar su funcin en la hemostasia primaria Hereditarias Telangiectasia hemorrgica hereditaria ( enf d Rendu-Osler-Weber) dilataciones vasculares cutneas en forma d pequ araas con vitropresin positiva Hemangioma gigante o sd d Kassabach Merrit Sd d Ehler Danlos Sd d Marfan Pseudoxantomaelstico Adquiridas Escorbuto Prpuras infecciosas Prpuras medicamentosas Prpuras traumticas Prpuras inmunolgicas PRPURA. Segn localizacin Prpuras superf: Equimosis : placas purpreas Vibices: prpurs lineals Prpuras profundas o hematomas Petequias : prpuras puntiformes

III. Equimosis >= 1cm A. Defectos procoagulantes y traumatismos : anticoagulantes, dficit vit K, CID, insuficiencia heptica. B. Alteracin tej d sostn vasc asociado a traumatismo : Prpura senil, tto con cortic., escorbuto, amiloidosis, alteracions gneticas dl tej colgeno (Ehler-Danlos, seudoxantoma elstico) C. Otros: traumatismos mayores, prpura hipergamaglobulinmica de Waldenstrm

ASPIRINA: En las plaquetas el principal producto d la ciclooxigenasa es el tromboxano A2, inductos labil d la agregacionn plaquetaria, y potente vasocostricto. La aspirina impide la produccin d tromboxano A2 mediante acetilacin

Dado q la aspirina no sintetiza protenas nuevas, el efecto d la aspirina en la ciclooxigenasa plaquetaria es permanente, dura toda la vida d la plaqueta (1 a 10 das). D este modo dosis repetidas d aspirina tienen n efecto acumulativo en la funcin laquetaria

HEMOFILIA A Enf hereditaria, ligada al cromosoma X, trastorno recesivo causado x la deficiencia funcional d factor d coagulacin dl plasma VIII. Too x mutacin espontnea y procesos inmunolgicos adquiridos Dg: X recuento completo d cls sanguneas, pruebas d coagulacin y el factor VIII Fisiopatologa Deficiencia dl factor VIII, factr VIII disfuncional, o inhibidors dl factr VIII conducn a la interrupcin d la cascada intrnseca normal d coagulacin, dando lugar a hemorragias spontneas y / o hemorragia excesiva n respuesta a trauma. Los sitios d hemorragia incluyen las articulaciones (rodilla, codo), msculos, SNC, sist GI, sist genitourinario, sist pulmonar, y el sist cardiovascular. La hemorragia intracraneal es + comn en pcts menores d 18 aos y puede ser fatal. FVIII y FIX circulan en forma inactiva. Cuando se activan, estos dos factores cooperar p romper y activar el factor X, y una enzima clave q controla la conversin dl fibringeno en fibrina. Por lo tanto, la falta de FVIII puede alterar significativamente la formacin de cogulos y, en consecuencia, dar lugar a sangrado clnico. Hemofilia B, cuando hay un dficit dl factor IX de coagulacin, y la C, q es el dficit del factor XI

Sntomas La caracterstica principa es la hemartrosis que afecta especialmente a las articulaciones de un solo eje como la rodilla, el codo o el tobillo y el sangrado prolongado espontneo. HEMOFILIA ADQUIRIDA Poco comn pero potencialmente mortal Es un trastorno d la coagulacin autoinmune espontnea n la q los pcts con hemostasia previament normal desarrollan anticuerpos contra los factores d coagulacin, con mayor frecuencia FVIII. Los autoanticuerpos (IgG subclases 1 y 4) contra las protenas de otros factores tambin han sido reportados. El desarrollo d anticuerpos contra el factor VIII produce una deficiencia d factor VIII, q se traduce en la generacin insuficiente d la trombina x el factor IXa y el factor complejos VIIIa a travs d la va intrnseca d la cascada de coagulacin. El dg d hemofilia adquirida puede ser difcil, tanto xq la condicin es poco frecuente y xq el pct no tiene la historia personal o fliar habitual d los episodios de sangrado, como se ve en la hemofilia congnita. Control efectivo d las manifestaciones d sangrado es el objetivo principal. Sin embargo, el objetivo teraputico final es eliminar el inhibidor y curar la enf Etiologa Rara vez, los anticuerpos FVIII surgen como reacciones idiosincrsicas a medicamentos. el 50% d los casos ocurren en pcts q no tienen enf concomitantes relevantes. Estos casos son idiopticos

METABOLISMO D LA VIT K Vitaminas liposolubles. La vitamina K1, o filoquinona, q proviene d alimentos como vegetales d hojas oscuras, hgado, aceites vegetales, cereales la vitamina K2, o menaquinona, producida x bacterias dl intestino. la vitamina K3, menadiona, es la nica variante sinttica utilizada como suplemento cuando se presenta deficiencia de la misma. La vit K2 la deficiencia dietaria es extremadamente rara, a excepcin q ocurra una lesin intestinal o q la vitamina no sea absorbida La filoquinona es absorbida en el ID gracias a la intervencin d las sales biliares, el jugo pancretico y las grasas provenientes d la dieta. Se transporta a travs d la linfa junto a quilomicrones y lipoprotenas y se deposita en el hgado. Funciones: Coagulacin sangunea: la vit K en el hgado participa en la sntesis d algunos factores d la cascada d la coagulacin ( II, VII, IX, X, protena C, S y Z). Metabolismo seo: too participa en el metabolismo dl hueso ya q una protena sea, llamada osteocalcina requiere d la vit K p su maduracin. Es decir promueve la formacin sea en nuestro organismo. Papel en la enfermedad La deficiencia d la vit K puede ocurrir x alteraciones en la absorcin intestinal, lesiones en el TGI (obstruccin dl conducto biliar), ingesta teraputica o accidental d antagonistas d la vit K o muy raramente x deficiencia nutricional. POR DFICIT NUTRICIONAL Aparece trombocitopenia leve en el 20% d pcts afectos d anemia megaloblastica. Es causada x produccin plaquetaria ineficaz. La anemia megalobstica es la expresin de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides, q da lugar a una hematopoyesis ineficaz y cuyas causas + frecuentes son el dficit de vit B 12 y/o de cido flico.

Este trastorno es producto d la sntesis defectuosa dl DNA con sntesis d RNA y protenas normales, q lleva a la produccin d cls con una apariencia morfolgica particular n sangre perifrica y/o mdula sea, megaloblastos debido a un d la masa y d la maduracin citoplasmtica con respecto a la nuclear. Esta alteracin se halla presente en las 3 lneas cels d la mdula sea (GR, GB y plaquetas) como as too en cls no hematopoyticas con elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio gastrointestinal) T. POR INFECCION Es la causa + comun de trombocitopenia. Causada x Brucella, Salmonella, CMV, virus d Epstein-Barr, Hanta virus, Sarampin atenuado, Plasmodium, Ehrlichia. Se demuestra en ellas, disminucin d la produccin d plaquetas, destruccin plaquetaria x mecanisms inmunes y facocitosis plaquetaria. -T. ASOCIADA A INFECCION POR VIH: Ocurre hasta en el 43% d los infectados x VIH.Hay produccin ineficaz d plaquetas, debida a la infeccin d las cels estromales q facilitan la hematopoyesis (macrofagos y cels epiteliales microvasculares). Hay disminucin d la supervivencia plaquetaria x mecanismos inmunes. La trombocitopenia guarda relacion con la carga viral y la disminucin d cels CD4. Los recuentos plaquetarios son raramente inferiores a 50 000/ul. Existe hiperplasia megacariocitica. Tratmiento :antiretrovirales, prednisona, g, IV semanal, esplenectoma LAS DITESIS HEMORRGICAS CLASIFICACIN La ditesis puede ser hereditaria o adquirida, y muchas veces es una manifestacin comn de una gran variedad de entidades. Trastornos adquiridos: Trombocitopenias (son las entidades ms habituales), Anticuerpos adquiridos frente a factores de la coagulacin, frmacos, prpuras vasculares, trastornos mixtos (CID..) Trastornos hereditarios: dficit de factores de la coagulacin, trastornos fibrinolticos, trastornos plaquetarios (E. de Glanzman), teleangiectasias hemorrgicas vasculares y transtornos del tejido conectivo. ETIOLOGA: Depende del mecanismo que ocasiona el defecto, ya que puede originarse en puntos diferentes. Trastorno de la Hemostasia primaria (interaccin plaquetas-pared vascular) Trastorno de la Hemostasia secundaria (cascada de la coagulacin y formacin de trombina y tapn de fibrina) Trastorno de la fibrinolisis (degradacin de la fibrina) Trastornos mixtos (que afectan a ms de una va como: hepatopatas, fallo renal, CID, algunos trastornos hematolgicos)

ANEMIA APLSICA Desarrollo incompleto o defectuoso de las lneas celulares de la MO. La produccin disminuida d eritrocitos produce anemia Causas En muchos casos, la etiologa es considerada idioptica (es decir, no se puede determinar), pero una de las causas conocidas de mayor relevancia corresponde a aquellos desrdenes autoinmunes en los cuales los linfocitos atacan directamente a las cls d la MO . La Anemia aplsica est tambin asociada a la exposicin de diversas toxinas, como por ejemplo el benceno, o con el uso de ciertas drogas, incluyendo cloranfenicol, carbamazepina, felbamato, fenitona, quinina, y fenilbutazona. Se ha reportado tambin la presencia de anemia aplsica en el uso de una gran cantidad de otras drogas, teniendo una baja frecuencia como efecto adverso. Por ejemplo, en algunos estudios se ha detectado 1/40.000 pacientes bajo tratamiento con cloranfenicol que han desarrollado anemia aplsica, la frecuencia del resto de medicamentos es incluso menor.

La anemia aplstica too se observa en enf virales, sobre todo en aquellas q tienen efecto a nivel dl sist inmune (VIH, sarampin, etc.. Es un sd de insufi d la MO q se caracteriza x pancitopenia perifrica y la hipoplasia d la mdula. Macrocitosis leve se observa asociado con estrs d eritropoyesis y eleva los niveles de hemoglobina fetal. Paul Ehrlich introdujo el concepto de aplstica anemia en 1888 cuando estudiaba el caso de una mujer embarazada. Complicaciones incluyen infeccin y sangrado. Puesta en escena Criterios del Grupo Internacional de Estudio sobre la anemia aplsica, de la siguiente manera: Sangre - Los neutrfilos inf a 0,5 x 10 9 / L, plaqu inf a 20 x 10 9 / L, reticulocitos menor al 1% corregido (% d hcto real p Hto normal) Mdul - hipocelularidad grave; hipocelularidad moderad, con las cls hematopoytics q represent menos dl 30% d las cls residuals Etiologa La base terica de la insuficiencia de la mdula incluye defectos primarios o dao en las clulas madre o el microambiente de la mdula. En la anemia aplstica adquirida, las observaciones clnicas y d lab sugieren que esta es una enf autoinmune. En la evaluacin morfolgica, la mdula sea est desprovisto de elementos hematopoyticos, que muestra las clulas de grasa en gran medida. La citometra de flujo muestra que la poblacin de clulas CD34, que contiene las clulas madre y los progenitores comprometidos temprano, se reduce sustancialmente. [2, 4] Datos de cultivo in vitro de colonias ensayos sugieren una profunda prdida funcional de los progenitores hematopoyticos, tanto es as que que no responden siquiera a los altos niveles de factores de crecimiento hematopoytico. Es la hiptesis de que la anemia aplstica puede ser debido a un defecto en los distintos niveles, como un defecto intrnseco de las clulas hematopoyticas, las lesiones externas a las clulas hematopoyticas, y defectuosos estroma, que es fundamental para la proliferacin y el funcionamiento normal de las clulas hematopoyticas. Por lo tanto, en teora, todos estos mecanismos podran ser responsables de la anemia aplsica. Esta teora fue la base de muchos experimentos in vitro, cultivo de clulas madre usando un diseo cruzado en el que las clulas madre de pacientes con anemia aplsica se cultivaron con estroma normal y viceversa. Las conclusiones de estos estudios llevaron a la comprensin de que el defecto de las clulas madre es el mecanismo central en la mayora de los pacientes con anemia aplsica. [5, 6] En pacientes con anemia aplsica (AEA), las clulas del estroma tienen la funcin normal, incluyendo la produccin del factor de crecimiento. Funcin adecuada del estroma est implcito en el xito de trasplante de mdula sea en la anemia aplsica, porque los elementos del estroma son a menudo de origen de acogida. El papel de una disfuncin inmunolgica fue sugerida en 1970, cuando la recuperacin autloga fue documentado en un paciente con anemia aplsica en los cuales injerto fracas despus de trasplante de mdula sea. Mathe propuso que el rgimen inmunosupresor que se utiliza para el acondicionamiento de promover el retorno de la funcin normal de la mdula. Desde entonces, numerosos estudios han demostrado que, en aproximadamente el 70% de los pacientes con anemia aplstica adquirida, el tratamiento inmunosupresor mejora la funcin de la mdula. La inmunidad es regulada genticamente (por los genes de respuesta inmune), y tambin es influenciado por el entorno (por ejemplo, la nutricin, el envejecimiento, la exposicin previa). A pesar de los antgenos de incitar a que la tolerancia inmunolgica con la autoinmunidad incumplimiento posterior de leucocitos son desconocidas, humanos antgeno (HLA)-DR2 es excesivamente representados entre los europeos y los Estados Unidos los pacientes con anemia aplsica, lo que sugiere un papel para el reconocimiento del antgeno, y su presencia es un factor predictivo de una mejor respuesta a la ciclosporina. La supresin de la hematopoyesis es probablemente mediado por una poblacin ms amplia de los linfocitos T citotxicos (CTL) CD8 y HLA-DR +, que son detectables en la sangre y la mdula sea de pacientes con anemia aplsica. Estas clulas producen citoquinas inhibitorias, como la gamma-interfern y factor de necrosis tumoral, que pueden suprimir el crecimiento de clulas progenitoras. Los polimorfismos en los genes de citoquinas, asociada con una respuesta inmune mayor, son ms frecuentes en pacientes con anemia aplsica. Estas citoquinas suprimir la hematopoyesis, al afectar el ciclo mittico y la muerte celular mediante la induccin de apoptosis mediada por Fas. Adems, estas citoquinas inducen la sintetasa de xido ntrico y la produccin de xido ntrico por las clulas de la mdula sea, lo que contribuye a la citotoxicidad mediada por la inmunidad y la eliminacin de las clulas hematopoyticas. ACTITUD TERAPUTICA EN EL AREA DE URGENCIAS TRATAMIENTO EN EL AREA DE URGENCIAS o En caso de ditesis sintomticas con hemorragias profusas y descenso del hematocrito: transfusin de concentrados de hemates. o La transfusin de PFC es til para varios trastornos de la hemostasia secundaria dependiendo de los resultados de las pruebas de laboratorio (alargamiento del TdP y/o TTPa)

DDAVP(Minurin) a dosis de 0.3?gr/kg de peso diluido en 100cc de suero fisiologico a pasar en 20 minutos puede ser empleado en algunos tipos de EvW y trombocitopatias. CRITERIOS DE INGRESO Y TRATAMIENTO AL ALTA En general los criterios de ingreso y tratamiento van a depender de 2 factores bsicos: 1. Severidad de la clnica hemorrgica tanto por su cuanta como por la localizacin de la misma. 2. Severidad de los hallazgos en las pruebas complementarias. Dependiendo de los resultados obtenidos en la historia clnica, exploracin fsica y pruebas de coagulacin es probable que sea necesario realizar determinaciones ms especficas que no pueden efectuarse en el laboratorio de urgencias (agregacin plaquetaria, determinaciones de factores de la coagulacin, anticuerpos anticardiolipina). Por este motivo y considerando que existe una gran variabilidad de ditesis que pueden diagnosticarse, siempre es conveniente contactar con el hematlogo, que ser quien debe decidir cal es el manejo ms adecuado en cada caso y su tratamiento (seguimiento en consulta, ingreso, transfusin de hemoderivados

2.1.1.1. Va extrnseca Este mecanismo se inicia cuando la sangre abandona la luz de los vasos y establece contacto con los tejidos lesionados y con la tromboplastina tisular liberada (FIII), adems tambin intervienen fosfolpidos de origen tisular. El FIII es el cofactor necesario para activar al FVII, y este FVIIa unido a la tromboplastina y en presencia de Ca2+ convierte rpidamente el FX en FXa. Adems, el FXa hidroliza el complejo que el FVII forma con la tromboplastina lo que constituye un proceso de retroalimentacin positiva de gran inters. Es una va de tipo explosivo por la rapidez de actuacin. 2.1.1.2. Va intrnseca El proceso se inicia con el traumatismo a la propia sangre o el contacto de sta con una superficie extraa a la del endotelio del vaso sanguneo, producindose la activacin del FXII (de contacto) y continuando con una serie de reacciones enzimticas en cascada (Fig. 2-1) que concluyen con la formacin del FXa que con fosfolpidos plaquetarios, Ca2+ y factor V constituyen el activador de protrombina. Se trata de una va mas lenta que la anterior. Este mecanismo se pone en marcha cuando se trabaja con sangre extravasada en el laboratorio. http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/Hemofilia_2006.pdf http://www.avpap.org/documentos/alava2007/purpuras.pdf http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/purpura.pdf http://www.fcm.uncu.edu.ar/medicina/posgrado/dermatologia/teoricos/Purpuras.pdf http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/purpuras.pdf

La cascada de la coagulacin El papel del sistema de coagulacin, es la de producir un cogulo d fibrina estable en los sitios d lesin. El mecanismo de la coagulacin tiene dos vas: intrnseca y extrnseca El SISTEMA INTRNSECO se inicia cuando el factor XII se activa x el contacto con el endotelio daado. La activacin dl factor XII too puede iniciar la va extrnseca, la fibrinolisis, la generacin d quinina, y la activacin dl complement Junto con la molecula d alto peso quiningeno (HMWK), el factor XIIa convierte precalicrena (PK) a calicrena y activa el factor XI. Activado el factor XI, activa a su vez el factor IX en una reaccin dependiente d calcio. Factor IXa puede unirse a fosfolpidos. Entonces, el factor X es activado en la superficie cel, la activacin dl factor X consiste en un complejo (complejo tenasa) dl factor IXa, factor VIII activado x la trombina, los iones d calcio y fosfolpidos. El SISTEMA EXTRNSECO, la conversin del factor X a factor Xa involucra al factor tisular (FT) o tromboplastina, factor VII, y los iones de calcio. FT se libera d las cls daadas. Se cree q es un complejo lipoproteico q acta como un receptor d superficie cel p el FVII, con su activacin resultante. Too absorbe el factor X p incrementar la reaccin entre el factor VIIa, factor X, y los iones de calcio. Factor IXa y fragmentos de factor XII too pueden activar el factor VII. En la VA COMN, el factor Xa (generado a travs d la va intrnseca o extrnseca) forma 1 complejo con la protrombinasa y fosfolpidos, iones d Ca y trombina activa el factor Va. El complejo rompe la protrombina n trombina y fragments d protrombina 1 y 2 La trombina convierte el fibringeno en fibrina y activa el factor VIII, factor V y factor XIII. Fibrinopptidos A y B, son los resultados d la divisin d los pptidos A y B x la trombina, causa monmeros d fibrina p formar y luego polimerizar a una malla d fibrina, el cogulo resultante se estabiliza x el factor XIIIa y el entrecruzamiento d fibras de fibrina adyacentes. CARENCIA DE VITAMINA K

La vitamina K de los alimentos se absorbe en el intestino delgado y se almacena en el hgado. Despus de su absorcin y transporte, la vitamina K se convierte en los microsomas hepticos en un epxido activo, el cual acta como un cofactor en la carboxilacion enzimtica de los residuos de acido di-ycarboxiglutamico que contienen las protenas de la coagulacin. La forma activa de la vitamina K vuelve a reducirse por accin de una reductasa de la membrana de los hepatocitos formndose nuevamente la vitamina K en su forma original. A este nivel es donde la warfarina acta bloqueando la accin de esta reductasa e inhibe competitivamente los efectos de la vitamina K. La carencia de vitamina K desciende las concentraciones plasmticas de todas las protenas del complejo protrombnico (factores II, VII, IX, X, proteina C y proteina S). Debido al bajo descenso inicial del factor VII los pacientes con una carencia leve de la vitamina K presentan un TP prolongado y un TPT normal, posteriormente cuando descienden los dems factores el TPT tambien se prolonga. Puede haber descenso del nmero de leucocitos e incremento de plaquetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis). Otros parmetros que tambin se alteran en la ferropenia son: protoporfirinalibredelhemate,queseencuentraincrementadacomo consecuencia de un exceso relativo de protoporfirinaaldescender el hierro, y la IDH, que se encuentra incrementada (ndice de distribucin de hemates, que es una medida de la anisocitosis o variacin del tamao de los hemates). La IDH se encuentra incrementada en la ferropenia, a diferencia de la talasemia, donde su valor es normal. Aunque no es habitual la necesidad de realizar estudio de mdula sea en la ferropenia, en caso de realizarse encontraramos una disminucin o ausencia de los depsitos de hierro. Adems del diagnstico de ferropenia, es necesaria la realizacin del diagnstico etiolgico, que suele ser la prdida crnica de sangre en aparato genital femenino (la causa habitual en las mujeres) o tubo digestivo (la causa ms frecuente en el varn) PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA LPTI, too conocida como prpura trombocitopnica inmune primaria y prpura trombocitopnica autoinmune, se define como trombocitopenia aislada con la mdula sea normal y la ausencia de otras causas de trombocitopenia. Los dos sndromes clnicos distintos se manifestan como una enfermedad aguda en los nios y una enfermedad crnica en los adultos. ITP es una disminucin en el nmero de plaquetas circulantes en ausencia de exposicin a sustancias txicas o de una enfermedad asociada con un bajo recuento de plaquetas. Fisiopatologa ITP es principalmente una enfermedad de mayor destruccin de las plaquetas perifricas, con la mayora de los pacientes que tienen anticuerpos contra las glicoprotenas especficas de membrana de las plaquetas. Una relativa insuficiencia de la mdula puede contribuir a esta condicin, pues estudios muestran que la mayora de los pacientes tienen la produccin de plaquetas normal o disminuida. La ITP aguda a menudo sigue a una infeccin aguda y tiene una resolucin espontnea dentro de 2 meses. PTI crnica persiste por ms de 6 meses sin una causa especfica Edad

Pico de prevalencia en adultos se produce a los 20-50 aos. Prevalencia mxima en nios se registra a los 2-4 aos. Aproximadamente el 40% de todos los pacientes son menores de 10 aos

PRESENTACION CLINICA Se centran en los sntomas d la hemorragia (el tipo, severidad, duracin) y en los sntomas q pueden excluir otras causas d trombocitopenia. Obtener los factores de riesgo para el VIH y sntomas sistmicos relacionados con otras enfermedades o medicamentos ( heparina, alcohol, quinidina / quinina, sulfonamidas) que puede causar trombocitopenia. Los medicamentos pueden ser una etiologa comn para inducir trombocitopenia, Un estudio utiliz tres mtodos distintos para documentar los medicamentos que pueden estar asociados con las drogas de trombocitopenia (DITP). Aproximadamente 1.500 medicamentos estn asociados con trombocitopenia, pero, con este anlisis, 24 tenan evidencia de drogas que causan trombocitopenia por los 3 mtodos. Frente a los factores de riesgo de hemorragia mayor, como la enfermedad gastrointestinal, enfermedad del SNC, enfermedades urolgicas, o estilo de vida activo, ya que pueden determinar la agresividad dl tto.

Los signos comunes, los sntomas y factores desencadenantes son los siguientes: o Inicio sbito (ITP infancia) Inicio gradual (adulto ITP) o Prpura Menorragia

o o o

Epistaxis Vacunacin reciente con virus vivos (ITP infancia) infancia) Tendencia Moretones

Gingival sangrado Enfermedad viral reciente (ITP

Fsico Buscar evidencia de enf heptica, trombosis, enf autoinmunes (nefritis, vasculitis cutnea, artritis), y en particular la infeccin, el VIH. Hallazgos fsicos comunes los son los siguientes: Petequias no palpables, que ocurren principalmente en las regiones dependientes Ampollas hemorrgicas en las membranas mucosas Prpura Gingival sangrado Signos de sangrado gastrointestinal Menometrorragia, menorragia Hemorragias de la retina Evidencia de hemorragia intracraneal, con posibles sntomas neurolgicos El bazo no palpable: La prevalencia de bazo palpable en pacientes con PTI es aproximadamente la misma que la de la poblacin no-ITP (es decir, un 3% en los adultos, el 12% en nios). El sangrado espontneo cuando el recuento de plaquetas es inferior a 20.000 / mm 3. Causas : Autoanticuerpos d la Inmunoglobulina G (IgG) en la superficie de las plaquetas

TRATAMIENTO Atencin Prehospitalaria La atencin prehospitalaria se centra en el ABC, que incluyen el suministro de oxgeno, control de hemorragias graves, e iniciar por va intravenosa (IV) para mantener la estabilidad hemodinmica. Control de las vas respiratorias Prehospitalaria debe ser necesario x una gran hemorragia intracraneal. Los proveedores de EMS deben ser conscientes de la posibilidad de complicaciones graves de sangrado en pacientes con PTI. Departamento de Atencin de Emergencias Un sangrado mortal requiere convencionales intervenciones de cuidados intensivos. En los pcts con PTI conocidos, altas dosis de glucocorticoides parenteral y la inmunoglobulina IV (IgIV), con o sin transfusiones d plaquetas, son las adecuadas. La transfusin de plaquetas est indicada p el control de hemorragias graves. Supervivencia de las plaquetas es mayor si las plaquetas se transfunden inmediatamente despus de la perfusin de IgIV. Directrices para la dosificacin de la transfusin o 6-8 U de concentrado de plaquetas, o un U/10 kg o 1 U de plaquetas para aumentar el conteo de un adulto de 70 kg por 5-10.000 / mm 3 y un nio de 18 kg de 20.000 / mm 3 La esplenectoma se reserva para pacientes en quienes la terapia mdica falla. Esplenectoma emergentes est indicado en pacientes con hemorragia potencialmente mortal en los que el tratamiento mdico fracasa.

En los pacientes sin complicaciones potencialmente mortales, el foco de atencin en urgencias confirmar el diagnstico, si es posible, y de iniciar el tratamiento cuando sea necesario.

DESMOPRESINA Tto p la enfermedad de von Willebrand tipo 1. Este medicamento provoca un incremento temporal en la concentracin del factor von Willebrand en sangre. La desmopresina puede o no ser til p tratar la enfermedad de von Willebrand tipo 2. Los pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 3 (y algunos de los que tienen el tipo 2) necesitan tratarse con un medicamento q contiene tanto el factor VIII como el factor von Willebrand. Este medicamento se administra por va IV La hemofilia leve se puede tratar con desmopresina (DDAVP), la cual ayuda a que el cuerpo libere factor VIII que se encuentra almacenado en el revestimiento interior de los vasos sanguneos. Las personas con formas graves de la enfermedad pueden requerir un tratamiento preventivo regular. Se puede administrar concentrado de factor VIII o desmopresina (DDAVP) antes de extracciones dentales y una ciruga con el fin de prevenir el sangrado. Hemofilia A En la hemofilia A leve, una importante alternativa a los concentrados de factor es la desmopresina (DDAVP). Hace 30 aos, el doctor Pier Mannucci descubri que la desmopresina eleva el nivel basal de FVIII casi tres veces y que es una estrategia til para proporcionar hemostasis durante intervenciones quirrgicas en pacientes con este trastorno.[24] El consiguiente y consistente uso de este tratamiento alternativo evit que muchos pacientes italianos con hemofilia A leve se contagiaran con infecciones virales transmitidas por la sangre a finales de los aos 70 y principios de los 80. La dosis (0,3 g/kg) se administra preferentemente por va subcutnea una hora antes de la intervencin y podra tener que repetirse cada ocho a 24 horas La desmopresina puede ser til en pacientes con hemofilia A leve y un inhibidor,[26] ya que los anticuerpos podran no inhibir el FVIII endgeno o por lo menos no en el mismo grado en que inhiben el FVIII exgeno. Hemofilia B Tambin se ha informado de un beneficio pequeo pero seguro de la desmopresina en pacientes con hemofilia B leve. Si bien la concentracin de FIX no -aument significativamente (1,4 veces), se redujo el TTPa, pudiendo realizarse ciruga odontolgica con buenos resultados.[27] Esto probablemente se debe a la compensacin de mayores concentraciones de FVIII y FvW. Debe enfatizarse que este efecto de la desmopresina de ninguna manera ha sido tan bien documentado como su efecto en la hemofilia A, y que es de una magnitud mucho menor en casos de hemofilia B

PRUEBAS TTP se solicita cuando alguien presenta sangrados o formacin de cogulos inexplicables. Junto con TP ( q evala las vas extrnseca y comn de la cascada de la coagulacin) prueba de primera lnea en la investigacin episodio trombtico. para evaluar el anticoagulante lpico p encontrar la causa de abortos recurrentes,en los trimestres segundo y tercero .

El TTP tambin se solicita p monitorizar el tto anticoagulante con heparina no fraccionada La heparina es un frmaco que se administra p tratar aparicin de trombos y mbolos. Si se administra demasiada: sangrar excesivamente, si se administra poco formaci cogulos. Cuando heparina disminuye plaque cambias por otros anticoagulantes como la hirudina o el argatroban TTP est prolongado y la causa no es por un tratamiento con heparina, por una contaminacin por heparina ni por ningn otro problema preanaltico, como una cantidad de muestra insuficiente o una muestra coagulada, entonces TTP se acompaa de estudios que permitan verificar la existencia de dficit de factores o de inhibidores de la coagulacin. Si el paciente presenta un dficit de un factor, al mezclar su plasma con el plasma normal, el aporte del factor deficitario por el plasma normal debera de ser suficiente para corregir el TTP del paciente (coagulacin en un tiempo dentro de un intervalo que se considera normal). Si realmente se corrige, se prosigue con otros estudios adicionales de factores de la coagulacin para determinar cuales son los factores deficitarios. Si no se corrige, entonces es posible que el TTP prolongado sea debido a la presencia de un inhibidor especfico o inespecfico. Se necesita continuar el estudio para verificar si existen anticuerpos dirigidos contra factores especficos y para identificar anticuerpos no especficos como el anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina. Cundo se solicita TTP puede solicitarse junto a TP, o cuando el paciente acude por sangrados o hematomas sin causa aparent, por tromboembolismos, por cuadrs agudos como coagulacin intravascular diseminada (CID) -que favorece formacin de cogulos como sangrados ya que los factores se consumen rpidamente-, o cuando el paciente presenta alguna situacin patolgica crnica como una enfermedad heptica. Cuando un paciente ha tenido ya un episodio trombtico o se han padecido abortos de recurrentes, el TTP puede solicitarse como parte de un estudio que incluya anticoagulante lpico o anticuerpos anticardiolipina. Puede solicitarse como estudio preoperatorio para evaluar la tendencia al sangrado, si la intervencin quirrgica conlleva elevado riesgo de prdida de sangre y si el paciente presenta historia clnica de sangrados ejemplo, sangrados nasales y hematomas que indica la presencia d dficit adquirido o hereditario de un factor o tambin la presencia de un inhibidor. Cuando a paciente se le administra heparina intravenosa (IV) o est bajo tratamiento ambulatorio con heparina, el TTP solicitado de manera regular sirve para monitorizar el estado de anticoagulacin alcanzado. Cuando a un paciente se le cambia el tratamiento con heparina a un tratamiento a largo plazo con acenocumarol los efectos de ambos se solapan y por esto el TTP y el TP se monitorizan hasta que el paciente se estabiliza. El TTP no es til para monitorizar un tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular. Qu significa el resultado Valores normales de TTP indicar una funcin normal de coagulacin; no puede descartarse algn dficit aislado de algn factor. Si ste fuera el caso, es posible que no quede reflejado en el TTP hasta que la disminucin sea del 30 al 40% del valor normal. Puede suceder que exista un anticoagulante lpico que interfiera en la prueba, aunque no se prolongue el TTP. Si se sospechara de un anticoagulante lpico (AL), se puede utilizar una prueba TTP sensible al AL para ponerlo de manifiesto. Es posible un TTP disminuido ante niveles aumentados del factor VIII d coagulacin. Est pued suceder n l curso d una reaccin d fase agud (ej cuando existe una inflamacin agud o un traumatism). X una alteracin transitoria q no necesita monitorizars con l TTP. Una vez se resuelve la reaccin d fase aguda, TTP se normaliza. TTP prolongado significa que la coagulacin tarda ms en producirse de lo esperado x mltiples razones sugiere dficit de un factor de la coagulacin hereditarias o adquiridas o un inhibidor especfico o inespecfico que interfiere en la capacidad del organismo para formar cogulos. Vitamina K dependientes. Si una persona sufre, una enfermedad heptica, o un dficit de vit K, present un dficit de uno o ms factores. Las deficiencias hereditarias d factores d coagulacin afecta a la cantidad y funcin del factor implicado. inhibidores pueden ser anticuerpos que atacan especficamente ciertos factores de la coagulacin, como los anticuerpos anti-Factor VIII, o pueden ser inhibidores especficos como anticoagulante lpico y los anticuerpos anticardiolipina que se unen a fosfolpidos d la superficie de las plaquetas. Puesto que los fosfolpidos participan en el proceso de la coagulacin, y dado que los reactivos (productos qumicos para realizar las pruebas) utilizados en la prueba TTP contienen fosfolpidos, estos anticuerpos pueden prolongar el TTP, aunque normalmente se asocien ms bien a trombosis que a sangrados. administracin de heparina tambin causa prolongacin d TTP, tanto si la heparina est presente en la muestra debido a un tratamiento anticoagulante como si es debido a una contaminacin. condiciones que pueden llevar a TTP prolongados: Problemas preanalticos. Pueden ser debidos a: o Muestra insuficient obtenerse muestra n cantidad suficiente. La relacin ntre anticoagulant y sangre a d ser d 1 a 9 (n l tub dond se recoge sangre). o Pcts con valores d hematocrito elevads pueden tener un TTP prolongad o Contaminacin por heparina es el problema ms comn, especialmente cuando se ha obtenido sangre a partir d una va iv, q con la finalidad de q no se obture, se va limpiando con heparina.

Muestras d sangre coagulada. El proceso d coagulacin va consumiend algunos de los factores. Deficiencias adquiridas o hereditarias de factores de la coagulacin. Algunas deficiencias originan sangrados, mientras que otras (conocidas como factores de contacto) prolongan el TTP in vitro pero no causan sangrados y por ello presentan poco significado clnico. Los TTP debidos a deficiencias de factores suelen corregirse despus de mezclarlos con plasma normal. El TTP puede estar prolongado en la enfermedad de Von Willebrand. Un inhibidor inespecfico como el anticoagulante lpico (AL). Si el AL prolonga el TTP o el TTP sensible al AL, no se normalizar al mezclarlo con plasma normal pero s que se corregir si se aade a la muestra un exceso de fosfolpido. Un inhibidor especfico. Aunque relativamente poco frecuentes, se trata de anticuerpos que atacan a un factor en particular. Pueden aparecer en individuos con trastornos de la coagulacin que reciben tratamiento sustitutivo con algn factor (como el Factor VIII utilizado para tratar la hemofilia A) o bien espontneamente como autoanticuerpos. El inhibidor especfico prolongar el TTP y no se normalizar al mezclarlo con plasma normal. Tratamiento anticoagulante con heparina (el TTP que se desea alcanzar suele ser entre 1.5 y 2.5 veces mayor que el nivel previo al tratamiento). Tratamiento con Sintrom (acenocumarol). El TTP no se utiliza para monitorizar este tipo de tratamiento pero puede verse afectado por el mismo. Pueden observarse niveles elevados de TTP en leucemias

TTP se utiliza con el fin de evaluar la capacidad de la sangre de una persona para formar cogulo. Si el proceso de coagulacin lleva mucho tiempo, significa que existe un problema con uno de los factores de coagulacin o con varios. Esto puede ser una seal de lo siguiente: una falta, una deficiencia o un defecto de uno o varios factores una enfermedad heptica (ya que la mayora de los factores de coagulacin se generan en el hgado) tratamiento con heparina, un medicamento anticoagulante TP: Tiempo de protrombina es la prueba ms importante para medir laetapa II e indirectamente la etapa III.Se trata de un tiempo de coagulacin obtenido al agregar al plasma un exceso detromboplastina hstica y calcio. Mide los niveles de factor I (fibringeno), factor II(protrombina), y factores V, VII y X. Es decir que el nombre de esta prueba darauna idea equivocada, porque no es slo el factor II el medido, sino todos losfactores intervinientes en la etapa II. Valores normales rango normal es de 11 a 13.5 segundos, sin embargo El tiempo de protrombina ser ms prolongado en personas que tomananticoagulantes. TTP: Tiempo de tromboplastina parcial Es un tiempo de recalcificacin del plasma sin plaquetas al que se agrega unsustituto plaquetario (tromboplastina parcial). Constituye una medida del sistemaintrnseco de coagulacin; no mide deficiencias del factor VII, necesario slo en elsistema extrnseco.El plasma del paciente provee todos los factores de coagulacin, excepto el incalcio las plaquetas. El anticoagulante remueve el calcio de la sangre y lacentrifugacin, las plaquetas.El PTT depende de la totalidad de factores de coagulacin involucrados en lasetapas I, II y III, excepto calcio, plaquetas y factor VII.En general el tiempo de tromboplastina parcial resulta mas sensible para detectar valores bajos de factores de la primera etapa de coagulacin (XII, IX, VIII) quepara los de las etapas II y III. Valores normales: El valor normal vara entre laboratorios. En general, la coagulacin debe ocurrir entre 25 a 35 segundos. Si la persona est tomando anticoagulantes, lacoagulacin toma hasta 2 veces ms tiempo

A.4/ TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de cefalina. Entre 25-35 segundos. Evala la integridad de la va intrnseca y va comn (XII,XI, IX, VIII,X,V,II,I). Se altera por la accin de la heparina. A.5/ TP (tiempo de protrombina) o ndice de Quick: Normal entre 10-15 seg. Valora la integridad de la va extrnseca y comn: VII, X, V, II, I. Aumenta por la accin de los anticoagulantes orales. Se ha establecido un parmetro normalizado para el control del tratamiento anticoagulante con dicumarnicos: INR, que permite comparar resultados de los diferentes laboratorios con reactivos distintos. A.6/ TT (Tiempo de trombina). Permite explorar la cantidad y calidad de la fibrina y fibringeno. Oscila entre 20-30 seg TP el TP y el INR evalan capacidad d sangre d coagular debidament, pueden emplearse p stablecer las tendencias tanto por exceso de coagulacin como por defecto.

Un uso comn s l monitorizar la eficacia de tratamientos anticoagulantes como el acenocumarol q ayudan a inhibir la formacin de cogulos. Suelen prescribirse a largo trmino a pacientes que han padecido formacin de cogulos de manera inadecuada y repetitiva. Entre estos pacientes se cuentan aqullos que han padecido accidentes vasculares coronarios o cerebrales, y venosas profundas (TVP). El tratamiento anticoagulante tambin puede administrarse como medida de prevencin en pacientes portadores de vlvulas cardiacas artificiales, y a corto trmino en pacientes que se hayan sometido a intervenciones quirrgicas, como por ej una prtesis de rodilla. Los frmacos anticoagulantes monitorizarse con mucha precaucin p asegurar l mantenimient d un balance ente la formacin cogulos y un sangrad excesivo. Cundo se solicita Si se est tomando medicamento anticoagulante, se verificar el TP/INR de manera regular p asegurarse de el tratamiento funciona correctamente y de que el TP ha aumentado de manera adecuada. No est establecida una frecuencia determinada para realizar la prueba. Se la solicitar con suficiente frecuencia para asegurarse que los frmacos estn consiguiendo el efecto desead, estn aumentando el tiempo de coagulacin hasta un nivel teraputico sin causar sangrados excesivos o hematomas. El TP puede solicitarse en un paciente que no est tomando tratamiento anticoagulante alguno para buscar un posible trastorno de la coagulacin o para establecer su capacidad de coagular previamente a una intervencin quirrgica. Qu significa el resultado? El resultado del TP depende del mtodo empleado; los resultados, expresados en segundos, se comparan con el valor promedio de una persona sana. Muchos laboratorios entregan resultados de TP que han sido normalizados con el INR. Los pacientes bajo tratamiento anticoagulante deberan tener un INR entre 2.0 y 3.0 para cubrir las necesidades anticoagulantes bsicas. Para los pacientes con elevado riesgo de formacin de cogulos, el INR debe ser superior: alrededor de 2.5 3.5. El mdico utilizar el INR para ajustar la dosis de medicamento para conseguir que el TP se site en el rango adecuado. Un TP prolongado o aumentado indica que la sangre tarda demasiado tiempo en formar un cogulo sanguneo. Si no se est tomando medicacin anticoagulante y el TP est prolongado, debe procederse a estudios adicionales para determinar la causa La prpura trombocitopnica trombtica (PTT) es una enfermedad caracterizada por anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, manifestaciones neurolgicas fluctuantes y trastornos renales. La oclusin de arteriolas y capilares por microtrombos compuestos fundamentalmente por plaquetas, es tpica de este trastorno, y consecuencia de la presencia de grandes multmeros de factor von Willebrand (Fv W), presumiblemente debido a la disminucin de la actividad de la enzima ADAMTS13, encargada de escindir estos multmeros. El diagnstico precoz de la PTT permite un tratamiento rpido y eficaz de este trastorno, elemento decisivo para evitar la evolucin fatal de estos enfermos. La presencia de anemia y trombocitopenia no explicada por otros procesos patolgicos, debe hacer sospechar el diagnstico. El recambio plasmtico es la teraputica ms efectiva y se considera el tratamiento de eleccin de la PTT. El uso de inmunosupresores asociados con el recambio plasmtico ha sido recomendado en algunos casos. En la actualidad, el Rituximab se considera un tratamiento adicional de la PTT. . La prpura trombocitopnica trombtica (PTT) fue descrita por Moschowitz en 1924 1 y se caracteriza por la presencia de anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, manifestaciones neurolgicas remitentes, trastornos renales y fiebre.2 La oclusin de arteriolas y capilares de varios rganos por microtrombos hialinos compuestos fundamentalmente por plaquetas, es tpico de este trastorno. La PTT es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia anual estimada de 4 a 11 pacientes por milln de habitantes3 y una mortalidad que alcanzaba antes de la introduccin del tratamiento con recambio plasmtico alrededor del 90 %.4 En la mayora de los casos la PTT es idioptica, aunque en un escaso nmero de ellos esta asociada con situaciones clnicas variables tales como infecciones bacterianas o virales, agentes txicos, drogas (clopidogrel, ticlopidina, quinina) y trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico (LES), tiroiditis y sndrome antifosfolipdico.5-8 Esta enfermedad ocurre primariamente adultos, con preferencia en mujeres entre la tercera y cuarta dcadas de la vida. En los nios se presenta un cuadro similar, el sndrome urmico hemoltico (SUH), con anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia, aunque a diferencia de la PTT, se acompaa habitualmente de insuficiencia renal aguda.9 Mucho se ha especulado acerca de la relacin entre PTT y SUH; para algunos no constituiran sndromes distintos y basan su criterio en que presentan los elementos diagnsticos esenciales: anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia, as como que se han hallado pacientes con estos trastornos que indistintamente presentan o tienen ausencia de las manifestaciones neurolgicas o renales.10 Sin embargo, 2 hechos de gran importancia apoyan el criterio de la individualidad de estos procesos: la deficiencia severa ( < 5 %) de actividad de la enzima ADAMTS 13, una proteasa que escinde el factor von Willebrand (Fv W), que ha sido hallada en pacientes con PTT y no en aquellos con SUH 11 y la respuesta al tratamiento con recambio plasmtico que se considera la teraputica de eleccin en la PTT y no ha mostrado ser eficaz en el SUH.9,12 Se ha observado que ms del 90 % de los nios con SUH sobreviven con el uso de medidas de soporte solamente.13 En la tabla se muestran algunas caractersticas diferenciales de la PTT y el SUH. Tabla. Diferencias entre la prpura tromocitopnica trombtica y el sndrome urmico-hemoltico Caractersticas Prpura trombocitopnica Sndrome urmicotrombtica hemoltico Edad 30 - 40 aos Niez

Sexo Femenino Ambos Toma orgnica Mltiple Rin Anemia hemoltica microangioptica Severa Severa Trombocitopenia Severa Moderada Manifestaciones neurolgicas Frecuentes, severas Raras Manifestaciones renales Raras, leves Frecuentes, severas Dficit de ADAMTS13 Presente Ausente Recambio plasmtico Tratamiento de eleccin Sin respuesta Fisiopatologa A pesar del gran nmero de estudios realizados, durante mucho tiempo no fue posible explicar adecuadamente el origen de la formacin de microtrombos plaquetarios en la PTT. Hace 2 dcadas, se observ por primera vez la presencia de un aumento de multmeros de Fv W de gran tamao en el plasma de estos pacientes.14 Se conoce que estos grandes multmeros tienen una mayor capacidad para reaccionar con las plaquetas, inducir la agregacin plaquetaria y provocar la trombosis microvascular, por lo que se les ha atribuido un papel central en la patogenia de la PTT.6,15 Recientemente se ha relacionado la existencia de un exceso de multmeros de Fv W de gran tamao en pacientes con PTT con el hallazgo de una disminucin de la actividad de una enzima, la ADAMTS13, metaloproteasa con dominios similares a la trombospondina-1, responsable de la degradacin de los multmeros de Fv W.16 A esta enzima le corresponde el nmero 13 de la familia de enzimas ADAMTS de los que se conocen 19 tipos.17 La ADAMTS13 regula el tamao de los multmeros de Fv W cuando este factor es liberado de las clulas endoteliales y an se encuentra unido con estas clulas. No se conoce si puede ejercer su accin proteoltica cuando el Fv W se encuentra en el plasma.16 Se ha sugerido que la PTT hereditaria es consecuencia de mutaciones de genes ligados a la ADAMTS13 18 y que la PTT adquirida es habitualmente causada por anticuerpos que inactivan esta enzima.19 Sin embargo, los mecanismos que desencadenan la PTT adquirida no estn totalmente aclarados,15,20 y se han implicado otros elementos en su patogenia como la presencia de anticuerpos anti-glicoprotena IV que inhiben la unin de la ADAMTS13 a la clula endotelial,8,21 dao endotelial 22 y presencia de inductores de la agregacin plaquetaria.23 Manifestaciones clnicas Habitualmente la PTT se describe como una enfermedad aguda, sin embargo, alrededor del 25 % de los casos presentan sntomas atribuibles a este proceso semanas antes del diagnstico.10 La expresin clnica de la PTT esta relacionada con la presencia de microtrombos en diversos rganos, 4 y junto con los sntomas clsicos de la enfermedad: palidez cutneo-mucosa, manifestaciones neurolgicas fluctuantes, hemorrgicas, renales y fiebre, aparecen con frecuencia sntomas y signos inespecficos como ictericia, dolor abdominal, nauseas, vmitos, astenia, artralgias o mialgias y dolor torxico.4,6,10 Las manifestaciones neurolgicas son frecuentes y estn presentes en el 50 % de los pacientes al inicio o en el curso de la enfermedad, son tpicamente remitentes y sujetas a cambios repentinos. Las ms frecuentemente observadas son: convulsiones, afasia, cefalea, parestesias, disartria, hemiplejia y parlisis facial central.6 Sin embargo, un nmero importante de pacientes no presentan manifestaciones neurolgicas o solo expresan estados de confusin leves.10 En el curso de la enfermedad pueden aparecer manifestaciones hemorrgicas de variable intensidad: petequias, equmosis, epistaxis, hemorragias retinianas, sangramiento digestivo y hematuria.24 Con cierta frecuencia algunos pacientes presentan manifestaciones digestivas, particularmente dolor abdominal y pancreatitis. Aunque las recadas en la PTT no son frecuentes, se ha observado que la mitad de los casos con dficit severo de la actividad de ADAMTS13 pueden tener una recada aproximadamente en un ao.25 La posibilidad del incremento del riesgo de recada en un embarazo ulterior en gestantes con PTT ha sido objeto de diversos estudios con resultados contradictorios. Aunque en algunas series pequeas de casos se hall recurrencia de la enfermedad en mujeres gestantes que haban tenido un episodio de PTT en embarazo anterior, en un estudio de seguimiento de 30 embarazos en mujeres que tenan historia anterior de este trastorno, revel que la mayora no presentaron evidencias de PTT.26,27 Es necesario sealar que la expresin clnica de la PTT puede simular otros procesos patolgicos, particularmente sepsis, cncer diseminado, enfermedades autoinmunes, hipertensin maligna y preeclampsia severa.10,28,29 Por otra parte, se ha descrito la asociacin de PTT y LES.30-32 Segn han observado, algunos autores la PTT se presenta en una etapa avanzada del LES y en ocasiones como un hallazgo de la necropsia, sin embargo, en un nmero importante de pacientes se han encontrado los 2 procesos simultneamente, y an casos en que la PTT precedi al LES.7,33-35 Diagnstico La identificacin precoz de la PTT es decisiva, ya que permite un tratamiento rpido y eficaz y evita la evolucin fatal de estos enfermos. La efectividad del tratamiento con el recambio plasmtico, la alta mortalidad en pacientes no tratados oportunamente y la ausencia en ocasiones de las manifestaciones clnicas clsicas, ha determinado que en la actualidad se hayan restringido los criterios diagnsticos de esta enfermedad, de manera que en pacientes con trombocitopenia y anemia no explicada por otros trastornos, debe considerarse el diagnstico de PTT y realizar de inmediato el examen de una lmina de sangre perifrica en busca de hemates fragmentados (esquistocitos).4 La observacin de ms de 2 esquistocitos por campo, sugiere hemlisis microangioptica.36

Otros signos de hemlisis se encuentran tambin presentes: reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirecta y disminucin de haptoglobina. La prueba de Coombs directa es negativa.4,7 Habitualmente se encuentra aumento de la deshidrogenasa lctica (LDH) srica que expresa isquemia tisular y hemlisis.37 Aunque la insuficiencia renal aguda es poco frecuente, algunos pacientes pueden presentar hematuria, proteinuria y elevacin de los niveles de creatinina que es habitualmente transitorio.10 En el estudio del mecanismo de la coagulacin se ha observado que el tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activado y el fibringeno son normales, y solo se ha encontrado en algunos casos un ligero aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF). La coagulacin intravascular diseminada (CID) es una complicacin rara en la PTT y cuando aparece, es secundaria a la isquemia tisular. Es necesario enfatizar que en los pacientes que desarrollan CID es de la mayor importancia descartar la posibilidad de sepsis o cncer diseminado.4 Por otra parte, pueden aparecer sntomas y signos similares a los de la PTT en otros estados patolgicos como preeclampsia grave, eclampsia y sndrome de HELLP.38 La deteccin de los multmeros de Fv W de gran tamao, aunque presentes en pacientes con PTT, 4 no resulta de mucha utilidad para un diagnstico rpido de este trastorno, ya que los mtodos de laboratorios habituales para su estudio tienen cierta complejidad y consumen tiempo. Se ha considerado que el dficit severo (< 5 %) de ADAMTS13 y la presencia de inhibidores de esta enzima son patognomnicos de la PTT adquirida idioptica. 39 Algunos autores han encontrado hasta el 33 % de pacientes con dficit severo de ADAMTS13.40 No obstante, se han descrito casos con actividad normal de esta enzima y cuadro clnico y evolutivo de PTT, as como algunos pacientes en que la remisin de la enfermedad no se acompaaba de valores normales de la ADAMTS13.41 Por otra parte, es necesario sealar que el dficit de ADAMTS13 puede ocurrir en otros trastornos como hepatopatas, neoplasias malignas, procesos inflamatorios y trastornos metablicos crnicos.14,22,42 An es muy discutido el valor de la determinacin de la actividad de la ADAMTS13 por los mtodos habituales, ya que se ha observado que los resultados in vitro no siempre corresponden a la actividad in vivo de la enzima, 40 por lo que la dosificacin de la actividad de la ADAMTS13 an no se considera un elemento esencial para el diagnstico y tratamiento de la PTT. A continuacin relacionamos los elementos para el diagnstico de laboratorio de la PTT. Anemia. Trombocitopenia. Esquistocitosis. Reticulocitosis. Aumento de deshidrogenasa lctica. Aumento de bilirrubina indirecta. Disminucion de haptoglobina. Hematuria. Proteinuria. Aumento de grandes multmeros de factor von Willebrand. Disminucin de ADAMTS13. Tratamiento Se ha demostrado que el recambio plasmtico es la teraputica ms efectiva en la PTT y se considera el tratamiento de eleccin de estos pacientes.12,43 La mayora de los autores consideran que el recambio plasmtico de 1 a 1,5 veces el volumen plasmtico del paciente, debe mantenerse hasta que el recuento plaquetario se encuentre dentro de lmites normales.9,44 Otro criterio es el recomendado por la Gua Britnica de mantener este mtodo teraputico por lo menos hasta 2 das despus que el nmero de plaquetas se haya normalizado.9 Los niveles de LDH son un buen marcador de la respuesta al tratamiento.37 La efectividad del recambio plasmtico en la PTT probablemente est relacionado con la eliminacin de los multmeros de Fv W de gran tamao, de los anticuerpos contra la ADAMTS13 y el remplazo de la actividad de la enzima. 15,25 Sin embargo, es necesario enfatizar que el recambio plasmtico ha demostrado ser efectivo an en pacientes que no presentaban dficit severo de la ADAMTS13.10 Con el uso de plasma fresco congelado (PFC) a razn de 30mL/kg de peso el primer da y 15mL/kg de peso los das siguientes, se han obtenido algunas remisiones de la enfermedad. En la actualidad, su indicacin se reserva para aquellos casos en que no est disponible el recambio plasmtico de manera inmediata.12 Algunos autores han utilizado el sobrenadante del crioprecipitado como remplazo en el recambio plasmtico, con el criterio de lograr una mayor efectividad con el uso de un producto deficiente de Fv W. Sin embargo, estudios mas recientes han demostrado que el PFC es efectivo para el recambio plasmtico.43 Las complicaciones del recambio plasmtico no son frecuentes y los beneficios superan en gran medida los riesgos; la mayora estn relacionados con la insercin de un catter: hemorragia, sepsis y trombosis venosa.45 Otras medidas teraputicas han sido ensayadas desde hace aos cuando eran desconocidos los elementos fisiopatolgicos de esta enfermedad, y an son recomendadas por algunos autores en determinados casos, principalmente el uso de inmunosupresores, particularmente los corticosteroides y otras drogas como la Ciclofosfamida, Vincristina y Ciclosporina.29,46-49 Se ha recomendado el uso de corticosteroides asociados con el recambio plasmtico en aquellos pacientes con PTT grave y ttulos altos de inhibidores de la ADAMTS13, 42 as como en los casos que existe agravamiento del cuadro clnico despus de suspendido el recambio plasmtico o en pacientes que hacen

recada de la enfermedad despus de obtener una remisin.10,15,25,40 El uso sistemtico de corticosteroides asociado con el recambio plasmtico, ha sido utilizado por algunos autores, con el criterio de que el recambio plasmtico tendra solo un efecto temporal, si se tiene en cuenta la posible base autoinmune de la enfermedad, y en ese caso, el tratamiento inmunosupresor podra alcanzar una respuesta mas duradera.4,9 Sin embargo, el uso de este tratamiento no est avalado por ensayos clnicos randomizados. Otra de las medidas teraputicas anteriormente utilizadas es la esplenectoma, que ha tenido algn efecto beneficioso, ya que disminuye la produccin de autoanticuerpos y podra de alguna manera alterar los mecanismos de eliminacin de los complejos ADAMTS13-inhibidor.50 En la actualidad su eficacia es muy discutida. Recientemente se han comunicado algunos pacientes con PTT refractaria en los que se han obtenido remisiones clnicas con el uso de Rituximab (anticuerpos monoclonal anti-CD20).42,51-53 Ojeda-Uribe y colaoradores, 42 obtuvieron buenos resultados en una paciente con PTT con el uso combinado de Rituximab y Vendesina. A pesar del xito obtenido en algunos casos, las remisiones alcanzadas con el tratamiento con Rituximab no siempre han sido mantenidas, y se han observado recadas. Estos hallazgos y el escaso nmero de pacientes tratados, permiten solo considerar a este agente teraputico como un tratamiento adicional de la PTT.52-55 Con el estudio de gentica molecular de la ADAMTS13 se ha podido conocer su secuencia gnica, lo que abre posibilidades de produccin futura de formas recombinantes de esta enzima para uso clnico.17 El esclarecimiento en los ltimos aos de los aspectos fisiopatolgicos de la PTT, se ha reflejado de manera particular en el tratamiento de estos pacientes, y ha determinado un cambio sustancial en la supervivencia con una disminucin marcada de la mortalidad en una enfermedad en que un porcentaje muy alto de casos era fatal. Schonlein Henoch Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico y en el suero se detectan inmunocomplejos de tipo IgA. Su evolucin es episdica o en brotes y a veces asocia fiebre, cefalea (dolor de cabeza) y anorexia (disminucin del apetito). Suele autolimitarse (se repite varias veces hasta que desaparece). Tratamiento El tratamiento se basa en eliminar el factor desencadenante y en la administracin de corticoides sistmicos, aunque estos no parecen influir en la prevencin de la insuficiencia renal

Presentacin Aerosol con 10 mcg/dosis Solucin con 10 mcg/dosis Pulverizador nasal con 10 mcg/pulverizacin Comp de 01 mg y 02 mg Ampollas con 4 mcg/1ml Indicaciones Mantenimiento de la hemostasia tras bypass cardiopulmonar. Tratamiento de eleccin en diabetes inspida central. Diagnstico diferencial de estados poliricos, enuresis nocturna, hemofilia A (con niveles de factor VIII >5%, enfermedad de Von Willebrand (tipo I con niveles de factor VIII >5%) Dosis Adultos Hemofilia A, enfermedad de von Willebrand tipo I: 0,3 mcg/kg IV en infusin lenta de 15-30 min. Oral (como va alternativa de administracin): 50mcg/12h (empezando 12h despus de ltima dosis intranasal si se trata de un cambio de va). Ajustar las dosis segn la respuesta. El rango habitual de mantenimiento es de 0,1-1,2 mg/da repartidos en 2-3 dosis. Nios (3 meses a 12 aos) renc Farmacocintica Efecto mximo 15-30 min. Duracin 3 h para la enfermedad de Von Willebrand, 4-24 h para la hemofilia A. Eliminacin Renal. Toxicidad La sobredosificacin aumenta el riesgo de retencin de fluidos e hiponatremia. Tratamiento: individualizar el tratamiento de la hiponatremia. Hiponatremia asintomtica: interrumpir tratamiento con desmopresina y restriccin de fluidos. En casos con sntomas se aadir una infusin de cloruro sdico isotnico hipertnico. Si la retencin de fluidos es grave (convulsiones e inconsciencia), aadir furosemida.

Interacciones Clorpropamida, carbamazepina y clofibrato potencian el efecto antidiurtico. Efectos Secundarios Generales: cefalea. GI: gastralgia, nuseas. Respiratorias altas: congestin nasal, rinitis, epistaxis. Circulatorias: taquicardia transitoria. Dermatolgicas: rubor facial, reacciones alrgicas al conservante. Oftalmolgicas: ojo rojo. Renales: el tratamiento sin restringir la ingesta de agua puede conducir a la retencin de lquidos (sodio srico reducido, aumento de peso, y en casos graves, convulsiones). Contraindicaciones Alergia al frmaco o a clorobutanol hemihidrato (conservante) Enfermedad de Von Willebrand tipo IIB o plaquetario, o tipo I cuya actividad coagulante de factor VIII sea inferior al 5% Hemofilia A y B y hemoflicos con anticuerpos antifactor VIII. Tratamiento con diurticos; angina inestable; ICC descompensada; polidipsia habitual o de tipo psicgeno. Embarazo y lactancia: escasos datos publicados. No se han descrito efectos adversos. En el escaso nmero de casos expuestos de lactancia, no se han comunicado efectos adversos.

Farmacologa Derivado sinttico de la hormona antidiurtica, con mayor duracin de accin que sta y escaso efecto vasoconstrictor. Uso especializado.