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FILIAL NORTE

COORDINACIN ACADMICA DE MEDICINA

INMUNOLOGA BSICA
GUA DE SEMINARIOS

SEGUNDO AO
Profesores:
Biol. Hlmer Lezama Vigo, MSc. Biol. Francisco Baca Dejo, MSc. MC Danissa Pajuelo, MSc.

2011-II

REPROGRAMACIN DE CLASES DE INMUNOLOGA BSICA


2011-2
Sesin 1. Introduccin al sistema inmune. 20A: 17:00-18:30 SEMANA 09 Nomenclatura. Propiedades generales. Componentes Sbado 15 Octubre 20B: 18:30-20:00 del sistema inmune. SEMANA 10 Martes Sesin 2. Inmunidad innata. 18 Octubre Sesin 7. Respuesta inmune humoral. Fases y tipos de la respuesta inmune humoral. Estimulacin de linfocitos B. Respuesta dependiente e independiente SEMANA 10 de clulas T. Regulacin de la respuesta inmune Viernes 21 Octubre humoral. Sesin 8. Mecanismos efectores de la respuesta inmune humoral. Sesin 3. Captura de antgenos por el sistema inmune innato y presentacin a linfocitos T. SEMANA 11 Martes Antgenos reconocidos por clulas T. Captura de 25 Octubre antgenos por clulas presentadoras de antgeno. Estructura y funcin del MHC. Procesamiento del antgeno. Antgenos reconocidos por clulas B. Sesin 10. Respuesta inmune frente a enfermedades infecciosas. SEMANA 11 Taller 7. Mecanismos efectores de la inmunidad Viernes 28 Octubre celular. Taller 8. Respuesta inmune humoral. SEMANA 11 Sesin 9. El Sistema del Complemento. Vas de Sbado 29 Octubre activacin, funciones y regulacin. SEMANA 12 Martes 01 Noviembre EXAMEN PARCIAL Sesin 11. Tolerancia inmunolgica y autoinmunidad. Taller 9. Mecanismos efectores de la respuesta inmune humoral. Taller 10. El Sistema del Complemento. Sesin 12. Enfermedades de hipersensibilidad. Taller 11. Respuesta inmune frente a enfermedades infecciosas. Taller 12. Tolerancia inmunolgica y autoinmunidad. Sesin 13. Inmunodeficiencias adquiridas. SIDA Taller 13. Enfermedades de hipersensibilidad. Sesin 14. Inmunodeficiencias congnitas. Taller 14. Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas. Sesin 15. Transplantes y tumores. Inmunidad frente transplantes y tumores. Taller 15. Examen de Seminario 2 20A: 15:30-17:45 20B: 17:45-20:00 20A: 14:00-16:15 20B: 16:15-18:30 03A: 17:00-18:30 03B: 18:30-20:00 03C: 18:30-20:00 20A: 15:30-17:45 20B: 17:45-20:00 Dr. Arauco (Aula B-101) Dra. Pajuelo (Aula B-204) Dr. Arauco (Aula B-203)

Dr. Pajuelo (Aula B-204)

Dr. Auqui (Aula B-204)

20A: 14:00-16:15 20B: 16:15-18:30 Seminario 20A: 17:00-18:30 20B: 18:30-20:00 20A: 12:30 (B-101) 20B: 12:30 (B-102) 20A: 14:00-16:15 20B: 16:15-18:30 Examen de Seminario 1 (12:30hr.) 20A: 14:00-16:15 20B: 16:15-18:30 Seminario 20A: 14:00-16:15 20B: 16:15-18:30 Seminario 20A: 14:00-16:15 20B: 16:15-18:30 Seminario 20A: 14:00-16:15 20B: 16:15-18:30 Aulas de Seminarios

Dr. Lezama (Aula B-203) F. Baca D. Pajuelo Dr. Auqui (Aula B-101) Plana Docente Dr. Lezama (Aula B-203) 20A: B-101 20B: B-102 Dra. Pajuelo (Aula B-203) F. Baca D. Pajuelo Dr. Arauco (Aula B-203) F. Baca D. Pajuelo C Jer (Aula B-203) F. Baca D. Pajuelo Dr. Auqui (Aula B-203) F. Baca D. Pajuelo Plana Docente

SEMANA 12 Viernes 04 Noviembre

SEMANA 13 Viernes 11 Noviembre SEMANA 14 Viernes 18 Noviembre SEMANA 15 Viernes 25 Noviembre SEMANA 16 Viernes 02 Diciembre SEMANA 17 05/12/11 al 09/12/11

EXAMEN FINAL

Coordinacin Acadmica de Medicina

SEMINARIOS Taller N 07 Prueba mltiple para inmunidad celular en nios con infecciones recurrentes
Con el objeto de evaluar la respuesta inmune celular en nios con infecciones recurrentes, seleccionados de acuerdo a una calificacin asignada por frecuencia, localizacin, severidad y etiologa de los episodios infecciosos, se aplic una prueba mltiple con siete antgenos (diftrico, tetnico, tuberculina, de Candida albicans, de Streptococcus grupo C, de Proteus mirabilis y de Trichophyton mentagrophytes) para hipersensibilidad retardada en 50 pacientes cuya calificacin fuese de 20 o mas puntos, siguiendo los criterios de Hosking. Se excluyeron enfermos con inmunodeficiencias primarias y secundarias conocidas. Se compararon los resultados con 21 nios sanos (controles). Los pacientes tuvieron respuestas significativamente menores (p < 0,01) en cuanto al numero de reacciones positivas y la suma de los dimetros de las reacciones. Al analizar cada uno de los siete antgenos se obtuvieron diferencias significativas entre pacientes y controles en la respuesta frente a ttanos (p < 0,01), difteria (p < 0,05), tuberculina (p < 0,001) y antgenos de Proteus (p < 0,001). Entre los pacientes hubo 10 nios anrgicos (ausencia de respuesta a todos los antgenos probados), observacin no encontrada entre los nios sanos. La respuesta celular deprimida que presentan estos pacientes con infecciones recurrentes parece ser una condicin adquirida y transitoria, que contribuye a su estado patolgico, o bien puede ser consecuencia de los mltiples episodios infecciosos.

CUESTIONARIO: 1. Cul es la importancia que tiene la mayor frecuencia de infecciones recurrentes. 2. Como mdico cules son los parmetros que debe tener en cuenta al momento de realizar una interpretacin de resultados de una prueba cutnea y por qu? 3. Qu es la transformacin linfoblstica y cundo se emplea en el diagnstico? 4. Indique qu agentes son capaces de alterar la induccin y la expresin de la respuesta inmune. 5. Por qu razn se excluyeron enfermos con inmunodeficiencias primarias y secundarias conocidas? Fundamente con un esquema.

Quezada A, y cols.

Rev. Chil. Pediatr. 63 (6); 298-303, 1992

Prueba multiple para inmunidad celular en ninos con infecciones recurrentes


Arnoldo Quezada L. !> 2; Hilda Anderson I.3 ; Viola Pinto S.1' 2: Jorge Rodriguez T.4 Multitest for cell-mediated immunity in children with recurrent infections
Cell-mediated immune response was evaluated by multitest for cutaneous delayed hypersensitivity with seven recall antigens and a glycerol diluent control in children with recurrent infections. Fifty patients, aged 4.9 years mean (range 1 to 14 years), were selected by a score based on frequency, localization, severity and etiology of infectious episodes (Hosking)13. Results were confronted with those obtained from 21 healthy children aged 4.4 years mean (range 1 to 4 years, p; ns). Patients had lower number of positive reactions (2.06 vs 3.95) and lower sum up diameter of all positive indurations (7.29 vs 13.69) than controls (p < 0.01). Responses to tetanic, diphteric, tuberculin and Proteus mirabitis antigens were significantly lower in patients versus controls (magnitudes). Anergy was detected in 20% of patients. Diminished cellular immune response in children with recurrent infections may be adquired and transient. This alteration may worsen their pathological conditions or it mat be the consequence of multiple infectious episodes. (Key words: Immunity, cellular; hypersensitivity, delayed; skin tests, immunologic deficiency syndromes, infections.)

Las infecciones recurrentes con frecuencia mayor que lo esperado se han descrito como caracteristicas habitualmente presentes y altamente sospechosas de deficiencia funcional del sistema inmune1'2. Este puede presentar alteraciones en cualquiera de sus componentes celulares y humorales3"5. La inmunidad celular juega un rol central en la regulacion y eficiencia de la respuesta inmunitaria6. Entre los metodos de evaluation mas utiles de la inmunidad celular se cuentan las pruebas de hipersensibilidad retardada2' 7' 8. Para superar condiciones de falta de

exposition previa en el nino, se recomienda el uso de varies antigenos. La prueba multiple de hipersensibilidad retardada ha sido estandarizada en estudios ch'nicos y experim en tales y se han establecido valores de referenda normal en poblacion sana adulta e infantil en publicaciones extranjeras9"12. El objetivo del presente trabajo ha sido evaluar la respuesta inmune celular en nifios con infecciones recurrentes mediante la aplicacion de una prueba cutanea multiple de hipersensibilidad retardada y compararla con ninos sanos. Material y Metodo

1. Departamento de Pediatrfa Sur. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2. Unidad de Inmunologia. Hospital Di. Exequiel Gonzalez Cortes. 3. Enfermera Universitaria. Departamento de Pediatria Sur. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 4. Master en Estadistica y Matematica. Departamento de Salud Piiblica, Campus Sur. Facultad de Medicina, Univeisidad de Chile. Proyecto M-2703 D.T.I. Universidad de Chile.

El grupo de estudio, pacientes, estuvo constituido por nifios que consultaron poi infecciones recurrentes en la unidad de inmunologia del Hospital Dr. Exequiel Gonzalez Cortes entre enero de 1990 y noviembre de 1991, a los cuales se aplico un sistema de calificacion de acuerdo a la localization, severidad, frecuencia y etiologia de los episodios infecciosos, seleccionandose asi 50 nmos (28 varones) con edad promedio de 4,9 anos (margenes 1 a 14 aftos), que obtuvieron puntuaciones mayores de 20 segun el esquema propuesto por Hosking13. Se excluyeron aquellos ninos con inmuno-

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Pruebas de inmunidad ceiular

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deflciencias secundarias. El grupo control estuvo constituido por 21 ninos (11 vaiones), el promedio de cuyas edades era 4,4 afios (maigenes 1 a 14 afios), sanos comparables, controlados en un consultorio de atencion primaria del Servicio de Salud Metropolitano Sur. Todos los ninos (pacientes y controles) tenian sus inmunizaciones completas de acuerdo a su edad. A los padres y a los ninos, cuando correspondia, se les informo sobre el objetivo del estudio y sobre el procedimiento a empleai y se obtuvo su consentimiento previo a la incorporation. En todos los ninos se practice prueba multiple (Multitest CMI, Institute Merieux), mediante un dispositive de multipuntura precargado con 7 antigenos (tetanico, difterico, antigenos de Streptococcus grupo C, tuberculina, antigeno de Candida albicans, Trichophyton mentagrophytes y Proteus mirabilis) y un control de glicerina 70%, que se aplicaron en forma simultanea en la cara anterior de un antebrazo y se leyo la respuesta cutanea de induracion a las 48 horas, de acuerdo a las indicaciones del fabricante y a las comunicaciones previas9"12. Se determine el numero de reacciones positivas para cada antigeno (induracion mayor de 2 mm) y el diametro de cada una de las reacciones positivas obteniendose una suma de diametros de respuestas positivas para cada individuo. Se consulto sobre reacciones desagradables. En el analisis estadistico se utilize la prueba t de Student para muestras independientes y prueba Z de diferencia de proporciones.

Resultados No hubo diferencias estadi'sticamente significativas para la edad y el sexo entre ambos grupos (p > 0,05). For orden de frecuencia, las infecciones que presentaban los pacientes fueron de ubicacion cutanea (piodermitis, abscesos, celulitis), respiratorias bajas (neumoni'as, pleuroneumom'as), septicemias, digestivas, ganglionares, osteoarticulares y otras (principalmente meningitis). En 24% de los episodios infecciosos se confirmo un agente etiologico, siendo los mas frecuentes: estafilococos, estreptococos, bacterias gram negativas y virus.

En la tabla 1 se muestran los resultados de la prueba cutanea multiple. Se observan diferencias estadi'sticamente significativas entre pacientes y sanos respecto al numero promedio de antigenos en que se obtuvo respuesta positiva (2,06 vs 3,95; p < 0,01) y en cuanto a los promedios de la suma de diametros de las respuestas positivas entre ambos grupos (7,29 vs 13,69; p < 0,01). Entre los pacientes hubo 10 ninos (20%) con respuesta nula (anergicos),observacion que no se presento en ningiin sano. En la tabla 2 se describen, por separado,las respuestas positivas para cada antigeno de la prueba cutanea multiple. Se aprecian diferencias estadi'sticamente significativas entre pacientes y sanos en la respuesta a antigenos de tetanos (p < 0,01), tuberculina (p < 0,001) y Proteus (p < 0,001) al considerar los promedios y porcentajes. Para el antigeno difteria no existen diferencias estadi'sticamente significativas entre los grupos al comparar los promedios de la reaccion positiva (p > 0,05); sin embargo, los porcentajes de positividad son significativamente mayores en los niflos controles (p < 0,05). Destaca, ademas, la escasez de respuestas positivas obtenidas en ambos grupos para antigenos de Streptococcus y Trichophyton. En un nino normal de 1 afio 9 meses de edad se observe una reaccion flictenular de 5 mm en respuesta al antigeno tuberculina. Esta linica reaccion desagradable fue leve, autolimitada y no requirio medidas adicionales. Comentario La reactividad cutanea de hipersensibilidad retardada de ninos que presentan infecciones a repeticion resulto significativamente disminuida al compararlos con nifios sanos. Esta menor reac-

Tabla 1 Respuesta cutanea a prueba multiple Grupo 1 n: 50 x + DE n de antigenos positives Suma de diametros Anergicos Grupo 2 n:21 x + DE

2,06 1,38 7,29 5,88


10/50

3,95 1,02
13,69 4,33

0,01 0,01

0/21

3 00

Quezada A. y cols. Tabla 2 Respuesta cutanea positiva por antigeno Grupo 1

Revlsta Chilena de Pedlatri'a Noviembre-Diclembre 1992

Grupo 2

Antigeno Tetanos Difteria Streptococcus Tuberculina Candida Trichophyton Proteus

x DE 27
14

x Dt 19 12
4

3 18 26 0

15

54,0 28,0 6,0 36,0 52,0 0,0 30,0

2,15 0,94 0,16 1,61 1,64

+ 2,36 1,78 + 0,76 2,41 1,77

0,00 0,00
0,81 1,32

18 14 1 15

90,5 57,1 19,0 85,7 66,7 4,8 71,4

3,57 1,81 0,43 3,31 2,28 0,10 2,00

1,74 1,90 0,93 1,79 1,97 0,44 1,41

0,01 0,05
ns

0,001
ns ns

0,001

tividad se expreso en menor numero y magnitud de las respuestas desencadenadas por los anti'genos probados. En este mismo sentido debemos destacar entre los pacientes la elevada proportion de nifios que no evidenciaron respuesta y que, por lo tanto, deben ser considerados anergicos. En la interpretation de estos resultados deben tenerse en cuenta la exposition a los antigenos usados en la prueba, ya sea en forma natural o a traves de vacunacion, la inmunogenicidad de los preparados inoculados, la respuesta elaborada por las celulas inmunocompetentes, la expresion cutanea de esta respuesta y la participation de factores bloqueadores. Las condiciones de exposition y la inmunogenicidad deben ser cornparables en ambos grupos si se consideran la homogeneidad biodemografica de los grupos estudiados y la estandarizaclon del procedimiento. Las diferencias encontradas deben atribuirse por lo tanto a condiciones diferentes en la respuesta inmunitaria que en este caso compromete a linfocitos y macrofagos. En el grupo de estudio se descarto la presencia de inmunodeficiencias congenitas y las causas conocidas de inmunodeficiencia secundaria, por lo tanto debemos suponer que esta condition de deficiencia de la respuesta inmune celular es adquirida y asociada a causas diferentes de las consideradas. Entre los agentes capaces de alterar la induction y la expresion de la respuesta inmune celular se ha documentado la action de los virus14' 15 . La llamada anergia postinfecciosa descrita clasicamente en enfermedades como el sarampion, la varicela y otras enfermedades graves, parece tambien operar en otras infecciones por virus mas corrientes y habituales. Tam-

bien es necesario considerar la falta de reactividad transitoria que pueden desencadenar las vacunas con virus vivos atenuados. En este estudio tuvimos especial cuidado en realizar las pruebas alejadas de la vacunacion de este tipo. No podemos asegurar si la falta o la reduction de la respuesta celular esta condicionada por una falla en las celulas T, por alteraciones de los macrofagos que participan en la expresion de la respuesta, por la existencia de factores capaces de bloquear las interacciones necesarias entre ambos grupos celulares o por una combination de esos mecanismos. Si analizamos con mayor detalle las respuestas obtenidas entre ambos grupos, observamos que las diferencias fueron significativas para 4 de los 7 anti'genos utilizados en la prueba multiple. De estos, tres corresponden a respuestas a anti'genos vaccinales (tetanos, difteria y tuberculina) y el cuarto antigeno que marca diferencia en la reactividad entre pacientes y sanos corresponde a Proteus. No encontramos diferencia en las respuestas a anti'genos de Candida, Streptococcus y Trichophyton. Con estos dos ultimos anti'genos el numero de respuestas positivas fue muy bajo en los dos grupos de nifios estudiados. Es probable que la antigenicidad del preparado en el primer caso y las condiciones de exposition en el segundo sean responsables de los bajos indices de respuesta observados para antigeno de Streptococcus y Trichophyton, respectivamente. La adecuada reactividad para antigeno de Candida, detectada en el grupo de pacientes, indica que no se trata de nifios con inmunodeficiencia celular absoluta y, por lo tanto, se puede postular que el agente o factor desencadenante de la

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alteraci6n de la respuesta inmune tiene cierta selectividad sobre algunos clones de linfocitos de memoria, o bien que existen factores bloqueadores, tambie'n con cierto grado de selectividad, que interfieren con la adecuada y necesaria serie de eventos celulares y bioquimicos involucrados en la respuesta inmune celular. Con los resultados obtenidos no podemos descartar que las alteraciones encontradas en la respuesta celular scan consecuencia de las multiples infecciones sufridas por estos pacientes. Debemos seflalar que no esta definitivamente establecido cual es el numero de episodios infecciosos que pueden considerarse normales a las diferentes edades o segun el sistema comprometido y, en base a esta normalidad, cuando deben'a plantearse la necesidad de evaluacion inmunologica por sospecha de deficiencia en los mecanismos de defensa, como causa de susceptibilidad aumentada a las infecciones. El motivo mas frecuente para referir un nino a una ch'nica de inmunodeficiencia son las infecciones respiratorias, de las cuales las altas pueden ocurrir entre seis y diez veces durante el primer afio de vida de un nino normal 16 ' 17 . En paises de subdesarrollo relative y en poblaciones rurales se acepta que un individuo sano puede sufrir hasta siete episodios anuales de diarrea aguda dentro de la frecuencia habitual 18 ' 19 y en America Latina un promedio de cuatro por afio 20 . De acuerdo a estudios ch'nicos se requieren dos o mas episodios de neumoni'a radiologicamente demostrada para considerarlas recurrentes 21 . En todo caso, cuando las infecciones se presentan en un solo aparato o localizacion deben descartarse las alteraciones anatomicas o funcionales locales como primera posibilidad causal22' 23. En este estudio hemos utilizado el esquema propuesto por Hosking13, que asigna puntos a los episodios infecciosos, segun su severidad, localizacion, frecuencia y etiologia para decidir la oportunidad del estudio inmunologico, previo descarte de alteraciones anatomicas locales e inmunodeficiencias secundarias. Creemos que este metodo ha sido util para separar ninos sanos de pacientes con alteraciones inmunitarias y, por lo tanto, recomendamos su uso para facilitar la decision de someter a pruebas de laboratorio a un nino con infecciones recurrentes. La reactividad cutanea retardada como indicador del estado de actividad de la inmunidad celular ha sido utilizada como evaluacion pre-

quirurgica de pacientes oncologicos, en trastornos nutricionales y en pacientes con infecciones cronicas24"29. Las pruebas de hipersensibilidad retardada han empleado antlgenos como tuberculina, toxoide tetanico, toxoide difterico y Candida con resultados positivos en un alto numero de ninos sanos y han demostrado buena correlation con otras pruebas de inmunidad celular, tales como la estimulacion de linfocitos in vitro (transformation linfoblastica)30"33. La reaction de multipuntura para tuberculina ha sido utilizada por mas de 25 aflos34. En nuestros ninos controles sanos, las respuestas positivas alcanzaron altos porcentajes para 5 de los 7 antigenos incluidos en la prueba cutanea multiple (tetanos, tuberculina, Proteus, Candida y difteria), sin sujetos ane'rgicos entre ellos,a diferencia de lo descrito en otros estudios. Ademas, en el grupo control el promedio de la suma de los diametros de las respuestas positivas fue mayor que en otros reportes 11 * 12 . La prueba cutanea multiple es un metodo adecuado y de alto rendimiento para evaluar la respuesta inmune mediada por celulas y permite establecer diferencias en la capacidad de respuesta entre ninos sanos y otros con infecciones recurrentes, mas frecuentes que lo esperado.

Resumen Con el objeto de evaluar la respuesta inmune celular en niflos con infecciones recurrentes, seleccionados de acuerdo a una calificacion asignada por frecuencia, localizacion, severidad y etiologia de los episodios infecciosos, se aplico una prueba multiple con siete antlgenos (difterico, tetanico, tuberculina, de Candida albicans, de Streptococcus grupo C, de Proteus mirabilis y de Trichophyton mentagrophytes) para hipersensibilidad retardada en 50 pacientes cuya calificacion fuese de 20 o mas puntos, siguiendo los criterios de Hosking. Se excluyeron enfermos con inmunodeficiencias primarias y secundarias conocidas. Se compararon los resultados con 21 nifios sanos (controles). Los pacientes tuvieron respuestas significativamente menores (p < 0,01) en cuanto al numero de reacciones positivas y la suma de los diametros de las reacciones. Al analizar cada uno de los siete antigenos se obtuvieron diferencias significativas entre pacientes y controles en la respuesta frente a tetanos (p < 0,01), difteria (p < 0,05), tuber-

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culina (p < 0,001) y anti'genos de Proteus (p < 0,001). Entre los pacientes hubo 10 nifios anergicos (ausencia de respuesta a todos los anti'genos probados), observation no encontrada entre los niflos sanos. La respuesta celular deprimida que presentan estos pacientes con infecciones recurrentes parece ser una condition adquirida y transitoria, que contribuye a su estado patologico, o bien puede ser consecuencia de los multiples episodios infecciosos. (PaLabras claves: Inmunidad celular, hipersensibilidad retardada, pruebas cutaneas, inmunodeficiencias, infecciones recurrentes.)

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SEMINARIOS Taller N08 DINAMICA DE RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y SECUNDARIA. MODELO: ANTICUERPOS ANTI HBS RESUMEN
Se estudi la cintica individual y colectiva de la dinmica de la respuesta inmune y sus categoras, utilizando como modelo la respuesta de anticuerpos contra el antgeno de superficie del virus productor de la hepatitis B. En estudiantes de Medicina latinoamericanos, de 20 aos promedio, se cuantific la permanencia de niveles de anticuerpos despus de 3 aos de un esquema completo de inmunizacin y se encontraron valores promedio de 168 UI/L, un incremento de 757 UI/L en 15 das post refuerzo, lo que permiti estudiar el ndice de memoria / durabilidad que fue 5,5 y conocer el incremento en UI/L por da y por microgramo de antgeno: 29 UI/ g de antgeno. Se estim, a partir de los valores de durabilidad a los 3 aos de vacunados, la intensidad de la respuesta post esquema, que fue 336UI/L; igualmente a partir de los valores alcanzados al analizar memoria, 925 UI/L, pronosticamos una seroproteccin hasta 18 aos ms, es decir, hasta el 2023. Obtuvimos resultados preliminares de utilizacin del modelo cintico para estudio de inmunoeficiencia.

CUESTIONARIO: 1. Cul es el fundamento para considerar a la dinmica de la respuesta inmune como la Ley de la Inmunologa? 2. Esquematice la respuesta primaria y secundaria. 3. Explique los fenmenos de neutralizacin de microorganismos y de toxinas microbianas. 4. Esquematice la opsonizacin y fagocitosis mediada por anticuerpos. 5. Podra sustentar un cambio en la administracin de tres dosis de vacuna por solo una? Habra proteccin? S, No. Por qu?

Dinmica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H) Centro Nacional de Gentica Mdica Departamento de Inmunologa

DINAMICA DE RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y SECUNDARIA. MODELO: ANTICUERPOS ANTI HBS

*Dra. Victoria Ramrez Albajs. Ave. 31 nm.18207 entre 182 y 184, Cubanacn, Playa. Ciudad de La Habana. **Dr. Antonio Gonzlez Griego. Ave. 31 nm.18207 entre 182 y 184, Cubanacn, Playa. Ciudad de La Habana. antonio.gonzalez@infomed.sld.cu ***Dra. Victoria E. Gonzlez Ramrez. Calle 17 nm. 857. El Vedado. Ciudad de La Habana. Telfono:8325194. ****Dr. Josu Acosta Acosta. San Lzaro nm.612, 1er. piso entre Gervasio y Escobar. Centro Habana. Ciudad de La Habana.Telfono: 8787074. josu.acosta@cngen.sld.cu *****Dra. Elsa Garca Castillo. Hidalgo nm.647 Apto. 31 entre San Pedro y Lombillo. Plaza. Ciudad de La Habana.Telfono: 8820085. ******Tec. Adonay Martnez. Calle 10 nm.106 Apto. 4 entre 1 y 3, Mirarmar, Playa. Ciudad de La Habana. Telfono : 2095735. *******Est. Edison Njera. Quito. Ecuador

*Especialista Segundo Grado. Instructor Inmunologa. **Dr. en Ciencias Mdicas. Profesor Titular y Principal de Inmunologa. ***Especialista Segundo Grado. Profesor Auxiliar Inmunologa. **** Especialista Segundo Grado. Profesor Auxiliar Inmunologa. *****Especialista Segundo Grado. Profesor Auxiliar Inmunologa. ******Tcnico. *******Estudiante Segundo Ao Carrera de Medicina.

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Dinmica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

RESUMEN Se estudi la cintica individual y colectiva de la dinmica de la respuesta inmune y sus categoras, utilizando como modelo la respuesta de anticuerpos contra el antgeno de superficie del virus productor de la hepatitis B. En estudiantes de Medicina latinoamericanos, de 20 aos promedio, se cuantific la permanencia de niveles de anticuerpos despus de 3 aos de un esquema completo de inmunizacin y se encontraron valores promedio de 168 UI/L, un incremento de 757 UI/L en 15 das post refuerzo, lo que permiti estudiar el ndice de memoria / durabilidad que fue 5,5 y conocer el incremento en UI/L por da y por microgramo de antgeno: 29 UI/ g de antgeno. Se estim, a partir de los valores de durabilidad a los 3 aos de vacunados, la intensidad de la respuesta post esquema, que fue 336UI/L; igualmente a partir de los valores alcanzados al analizar memoria, 925 UI/L, pronosticamos una seroproteccin hasta 18 aos ms, es decir, hasta el 2023. Obtuvimos resultados preliminares de utilizacin del modelo cintico para estudio de inmunoeficiencia. Palabras clave: Dinmica respuesta inmune, Categoras respuesta inmune, Memoria inmunitaria, respuesta primaria, respuesta secundaria, durabilidad de respuesta inmune, intensidad de respuesta estimada, pronstico de durabilidad respuesta, dosis de refuerzo.

INTRODUCCION La dinmica de la respuesta inmune constituye, segn nuestra consideracin, la Ley de la Inmunologa, e incluye las siguientes categoras: latencia, intensidad, duracin y memoria, que tienen caractersticas distintivas de acuerdo con que se trate de una respuesta inmune primaria, puesta en contacto del individuo con un inmungeno especfico, por primera vez; o de una respuesta secundaria, por puestas en contacto sucesivas del mismo inmungeno, devenido antgeno. As, en la secundaria, el perodo de latencia o tiempo que media entre la puesta en contacto y la produccin de efectores de la respuesta se hace ms corto, su intensidad es de mayor magnitud y su duracin o persistencia es ms prolongada; adems de que se modifican sus caractersticas en cuanto a afinidad e isotipos de Inmunoglobulinas, no Ig M, es decir, IgG, IgA o IgE, que tienen alta afinidad por el antgeno y son derivadas de las clulas de memoria desarrolladas durante la respuesta primaria y sobre cuyas vas de generacin hay diferentes hiptesis a partir de trabajos experimentales recientes. 1 Hemos estudiado esta dinmica utilizando, como modelo, la produccin de anticuerpos anti- HBs contra el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) subtipo adw2 de vacuna recombinante de la hepatitis B. Partimos de un metaanlisis previo de 29 trabajos, realizado por nosotros en poblaciones de diferentes continentes, en un total de 3746 individuos 2 y estudios individuales realizados por investigadores de nuestro grupo en estudiantes de Medicina de nuestro pas, utilizando diferentes esquemas de inmunizacin. 3 En el metaanlisis citado los valores de latencia, dado como porcentaje (%) de seroprotegidos despus de la primera y segunda dosis de la vacuna fueron 20 y 70 respectivamente; la intensidad, dada como % de seroprotegidos al finalizar el esquema completo de 3 dosis, fue de 95 y la durabilidad estimada a partir del tiempo ( T ) de cada de los anticuerpos, fue de aproximadamente 12 aos; fue la memoria, considerada como la respuesta de anticuerpos despus de una dosis de refuerzo administrada a individuos previamente vacunados y medida como el cociente Despus/ Antes, ( D/A) > 4 veces.

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Dinmica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

Nos propusimos utilizar este modelo para realizar investigaciones de corte preventivo y pronstico en personal de alto riesgo de exposicin y diseminacin, en estudiantes de Medicina, quienes han participado en forma activa en diferentes cursos electivos problmicos de Inmunologa desde hace ms de 3 aos. Parte de estos trabajos ha sido objeto de presentaciones en Forum estudiantiles. Con el objetivo de evaluar la cintica individual y colectiva de la dinmica de la respuesta inmune, y sus categoras, y como parte de la evaluacin de inmunoeficiencia, en esta investigacin utilizamos el siguiente mtodo METODO Se realiza un trabajo de corte vertical, retrospectivo, de intervencin profilctica y de pronstico desde el punto de vista inmunolgico. El tiempo para la primera parte (estudiantes) es el de duracin del curso impartido para ellos, que fue de 15 das. En la segunda parte, el tiempo de duracin del estudio post refuerzo fue de 5 semanas. Los criterios de exclusin son: la no participacin voluntaria en el mismo y el uso de inmunosupresores desde la inmunizacin hasta el momento de iniciar la investigacin. Criterio de retiro es el uso de inmunosupresores durante la investigacin 1. Estudio de cintica de respuesta inmune secundaria en estudiantes de Medicina En 26 estudiantes de Medicina, de 20 aos de edad promedio, sanos, quienes haban recibido esquema de vacunacin 0, 1, 6 meses, con vacuna recombinante cubana contra la hepatitis B (Heberbiovac HB), 3 aos antes, y quisieron participar voluntariamente, previo conocimiento informado, estudiamos la respuesta inmune en condiciones basales, es decir, antes de la administracin de dosis de refuerzo, cuantificando anticuerpos contra el antgeno de superficie del virus de hepatitis B (anti HBs) y 14 das despus de una dosis de refuerzo de 20g de vacuna, para analizar las 4 categoras de la respuesta inmune. Cuantificamos niveles de antiHBs, utilizando mtodos inmunoenzimticos para el sistema de superficie del virus de hepatitis B obtenidos y producidos en nuestro Departamento. 4, 5 Para el anlisis estadstico se utiliz prueba de T para series apareadas, considerando significativo los valores de T, para p=0,05 Partimos de la categora durabilidad (presente), para estimar la intensidad post-esquema, 3 aos antes, lo cual consideramos pasado, e hicimos el anlisis de la memoria inmunolgica a travs de la latencia , futuro inmediato, (das) y a partir del presente, pronosticamos la seroproteccin en el futuro mediato (aos). Se estudi el ndice Memoria/ Durabilidad, el Incremento en UI de anti HBs 14 das despus de dosis de refuerzo de 20 g de vacuna, como incremento en UI de anti HBs por da y como incremento en UI de anti HBs por g de Ag vacunal inoculado. 2. Estudio de cintica de respuesta secundaria en un grupo de individuos menores de 20 aos, inmunes al HBsAg de forma adquirida por vacunacin previa, con esquema 0,1,6, meses que acuden a realizar chequeos a la consulta asistencial Se realiz determinacin de anti HBs a las 1, 2, 3, 4, y 5 semanas despus de una dosis de refuerzo de 20g de vacuna recombinante cubana contra la hepatitis B (Heberbiovac HB), para determinar cintica de respuesta secundaria RESULTADOS
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Dinmica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

1. Respuesta inmune en estudiantes de Medicina Los valores de anti HBsAg antes y despus del refuerzo fueron: antes, 168 UI / L y despus (Memoria), 925 UI / L . El anlisis de los sueros pareados fue altamente significativo. p< 0.001 y p < 0.01 para t = - 5.6 y z= - 2.8 respectivamente. Partiendo de los valores detectados en cada suero antes del refuerzo (168UI/L), se estim el valor en el momento de culminar su esquema de vacunacin, 3 aos antes, que en promedio fue de 336 UI / L. El clculo del cociente Memoria / Durabilidad (D1) fue de 5.5 y la diferencia en el tiempo estudiado (14 das) y suponiendo lineal la produccin de anticuerpos el estimado es de 54 UI / da. Esta diferencia de Memoria y Duracin (757 UI), teniendo en cuenta la dosis aplicada de refuerzo (20 g ), nos permiti calcular que en promedio se producen 38 UI/ g de antgeno. El pronstico de durabilidad, suponiendo que se haya detectado la concentracin de anticuerpos en su punto mximo y una semivida de 3 aos, nos permiti pronosticar la permanencia de anticuerpos protectores hasta 18 aos en promedio (Durabilidad estimada, o D 2). Figura 1. 2- Resultados preliminares de respuesta inmune secundaria en individuos de chequeo asistencial Observamos valores promedio de anti HBs de 10UI/L a la 1 semana; 20UI/L a la 2 semana; 80 a la 3; 60 a la 4 y 40 a la 5, muy diferentes a los observados en inmunodeficientes de nuestra consulta que no superan los niveles seroprotectores. Figura 2.

DISCUSION El estmulo de la respuesta inmune, en este caso secundario, constituye una alternativa a la aplicacin de la medicina por evidencias, pues lo obtenemos, con caractersticas individuales, estresando la funcin esencial y elaboramos un diagnstico. Pronosticamos adems, eventos de profilaxis, en este caso de modo mediato. El resultado que obtenemos antes del refuerzo es el que consideramos basal, y es el resultado de la categora durabilidad, que es real, y le llamamos presente; el estimado a partir de ste, de lo que ocurri post esquema, constituye la categora intensidad, en este caso estimada, pasado. El resultado de respuesta secundaria, a los 15 das post refuerzo, es la exploracin de la categora memoria, a partir de la cual hacemos el pronstico antes dicho. Esto permite, a su vez, sentar las bases de la prdida de permanencia de efectores de la respuesta inmune en condiciones basales en estudiantes de Medicina, quienes constituyen un grupo de riesgo de exposicin y de transmisin, para saber cundo debemos analizar la posibilidad de realizar otro refuerzo, que pudiera ser cuando los valores de anticuerpos sean menores de 10UI/L, valores considerados seroprotectores. 6 Si la dinmica de cada de anti HBs ocurriera antes de lo pronosticado, consideramos que puede haber una inmunosupresin, como se ve con mayor frecuencia en trastornos del metabolismo de las protenas y en otras inmunodeficiencias.

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Dinmica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

El alto grado de significacin estadstico, en cuanto a la produccin de anticuerpos post refuerzo, consideramos est relacionado con las caractersticas de la edad de los estudiantes, 20 aos; es decir, jvenes con gran respuesta inmunitaria; lo que ocurre tambin con el pronstico de durabilidad de los mismos hasta 18 aos, valores que aunque similares, superan los pronosticados por nosotros en el metaanlisis anterior y coinciden con resultados reales de persistencia o durabilidad de anticuerpos anti HBs a niveles seroprotectores, encontrados por otros autores en estudios prospec-tivos, hasta 18 aos despus de esquema de vacunacin realizados al nacimiento. 7 Si la respuesta secundaria no supera niveles seroprotectores, hemos observado, de forma preliminar, niveles de anti HBs con tendencia a ser planos en casos de inmunodeficiencias atendidos en nuestros servicios asistenciales, muy diferentes a los encontrados en individuos normales clnicamente y con respuesta normal a otros marcadores de inmunidad, lo cual nos hizo incluir este parmetro en proyecto actualmente, en ejecucin de caracterizacin de segmentos poblacionales de inters de la poblacin cubana. Este modelo cintico nos ha permitido, por tanto, integrar la docencia y la investigacin, reafirmar los resultados obtenidos en nuestro metaanlisis previo, disear proyectos de investigacin y aplicar los parmetros estudiados en nuestros servicios cientfico-tcnicos asistenciales, como parte de la evaluacin de inmunoeficiencia.

ABSTRACT: Dynamics of the immune primary and secondary response. Model, antibodies HBS. It was studied the individual and collective kinetics of the dynamics of the immune response and their categories using like a model the response of antibodies against the antigen of surface of the virus producing of the hepatitis B. In students of Medicine 20 years old average, a permanency of antibodies of 168 UI/L was observed, after 3 years of a complete outline of immunization, an increment of 757 UI/L in 14 days post booster, what allowed to study the index by memory / durability that was 5.5 and to know the increment in UI/L per day (54 UI/day) and for antigen micro-gramme: 37.8 UI/g. It was considered, starting from permanency of antibodies to the 3 years of vaccination, the intensity of the response post schedule that was 336UI/L, equally starting from the values reached in the memory, 925 UI/L, we prognosis a seroprotection up to 18 years or more, that is to say up to the 2023. We obtained preliminary results of use of the kinetic pattern for immuneefficiency study. Key words: Dynamic immune response, Categories immune response, Immunitary memory, primary response, secondary response, durability of immune response, intensity of the thought response, prognosis of durability response, booster dose, students Medicine.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Inamine A, Takahashi Y, Baba N, Miyake K, Tokuhisa T, Takemori T. et al . Two waves of memory B-cell generation in the primary immune response. Int Immunol. 17(5):581-9; 2005.

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Dinmica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

2. Ramrez Albajs V., A. Gonzlez Griego, I. Alerm Vega. Seguridad de la vacuna cubana Heberbiovac HB en poblaciones de Amrica, Europa, Africa y Asia. Rev. Cubana Invest. Biomd. 19 (1): 26-32; 2000. 3. VE. Gonzlez Ramrez, A. Gonzlez Griego, V. Ramrez Albajs, A. Alerm Gonzlez. Inmunogenicidad de la vacuna cubana recombinante Heberbiovac HB en modelos experimentales y aplicados al humano. Rev. Cubana Invest. Biomd. 19 (1): 33-43; 2000. 4. Ramrez Albajs V., a. Gonzlez Griego, A. Alerm, M. Izquierdo. Immunoenzimatic method for the quantification of anti-HBs Biotecnol. Aplicada. 10: 17 ;1993. 5. Gonzlez Griego A, A. Alerm, I.Vega , V.Ramrez. Quantification of the surface antigen of HBV (HBsAg) in biological simples for health care and preparative purposes. Biotecnol Aplicada. (10): 17; 1993. 6. Courouce AM. Prevention of viral hepatitis in haemodialysis units by means of anti HBs immunoglobulins. Transplant. Clin Immunol. (3): 77-81; 1978. 7. Yuen MF, Lim WL, Chan AO, Wong DK, Sum SS, Lai CL. 18-year follow-up study of a prospective randomized trial of hepatitis B vaccinations without booster doses in children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2 (10):941-5; 2004 Oct.

ANEXO

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Dinmica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

Fig. 1. Dinmica de respuesta inmune primaria y secundaria en estudiantes de Medicina. Categoras de respuesta inmune: D1 Duracin Real = 168 UI/L; I: Intensidad Estimada =336UI/L; M: Memoria Real = 925 UI/ L; D2: Duracin Estimada =18 aos post refuerzo (R).

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Dinmica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

Fig. 2. Incrementos de respuesta secundaria en individuos normales con valores mximos de anti HBs a la 3 semana. Pacientes inmunodeficientes no sobrepasan niveles protectores.

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SEMINARIOS Taller N 09 CARACTERIZACIN MOLECULAR DE LA SECUENCIA PARCIAL DEL GEN DE LA GLICOPROTENA NS1 DEL VIRUS DENGUE 1 PROVENIENTE DE MNCORA, PERU RESUMEN
Se caracteriz una regin gentica que codifica la glicoprotena NS1 del virus dengue 1 proveniente de Mncora, Piura. Comparaciones de secuencias de nucletidos revelaron un 93,32% de identidad entre el aislamiento peruano y una cepa de Hawai. A nivel de aminocidos, se observaron cambios de tipo no conservativos en dominios epitpicos de reconocimiento humoral. De otro lado, el perfil hidroptico de la regin estudiada fue similar al de otros aislamientos referenciales. Los resultados sugieren realizar mayores anlisis de identidad gentica y mutaciones en dominios epitpicos en el virus dengue 1 peruano.

CUESTIONARIO 1. Por qu es importante la glicoprotena NS1 del virus dengue 1? 2. Los cambios en regiones o dominios importantes de NS1 han sido relacionados con procesos de evasin de la respuesta inmune y virulencia del agente infeccioso tal como se hall en el virus de la fiebre amarilla15. Esquematice este proceso. 3. Se ha demostrado que algunos dominios epitpicos de NS1 son altamente homlogos a adhesinas e integrinas y que podran generar procesos hemorrgicos. Esquematice esta homologa y explique. 4. Desde su punto de vista como profesional de la salud, qu importancia reviste tener en cuenta la relacin filogentica de los aislamientos de 1994 y 1997?

Rev Med Exp 2000; 17 (1-4)

COMUNICACIN CORTA

CARACTERIZACIN MOLECULAR DE LA SECUENCIA PARCIAL DEL GEN DE LA GLICOPROTENA NS1 DEL VIRUS DENGUE 1 PROVENIENTE DE MNCORA, PERU

Carlos Ybar Varas*


* Divisin de Biologa Molecular, Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud.

RESUMEN
Se caracteriz una regin gentica que codifica la glicoprotena NS1 del virus dengue 1 proveniente de Mncora, Piura. Comparaciones de secuencias de nucletidos revelaron un 93,32% de identidad entre el aislamiento peruano y una cepa de Hawai. A nivel de aminocidos, se observaron cambios de tipo no conservativos en dominios epitpicos de reconocimiento humoral. De otro lado, el perfil hidroptico de la regin estudiada fue similar al de otros aislamientos referenciales. Los resultados sugieren realizar mayores anlisis de identidad gentica y mutaciones en dominios epitpicos en el virus dengue 1 peruano.
Palabras claves: Virus del dengue; Protenas no estructurales virales;; Secuencia de bases; Per (fuente: BIREME).

ABSTRACT
A 419bp-NS1 genetic region corresponding to Dengue virus 1 was characterised from an outbreak in Mncora Piura. The comparison of nucleotide sequences revealed that Peruvian isolates showed high correlation (93.32%) with a Hawaii strain. Amino acids comparisons revealed non-conservative changes into humoral response epitope domains. On the other hand, the hydropathy profile of NS1 was similar to other referential strains. The results suggest that more comparisons are needed regarding genetic identity and mutations into the epitope domain of Peruvian dengue 1 virus.
Key words: Dengue virus; Viral nonstructural proteins; Base sequence; Peru (source: BIREME).

El Dengue es una enfermedad causada por un virus perteneciente a la familia Flaviviridae, el cual es transmitido al hombre a travs de la picadura de un mosquito del gnero Aedes. La enfermedad se manifiesta a travs de tres sndromes definidos como el Dengue clsico o benigno (DC), la Fiebre hemorrgica por Dengue (FHD) y el Sndrome de Shock por Dengue (SSD)1. El dengue en el Per es actualmente un grave problema de salud pblica. Uno de los principales brotes de dengue clsico ocurri en la ciudad de Mncora, el ao de 1997. Todos los casos reportados correspondieron a Den2 gue 1 . A nivel molecular el virus presenta diez genes, de los cuales siete codifican protenas no estructurales. La primera
Correspondencia: Carlos Ybar Varas. Av. Manuel C. de la Torre 477, Los Ficus, Santa Anita, Lima, Per. Telf.: 478-0401. E-mail: cyabar@hotmail.com

protena no estructural es conocida como NS1. La importancia de NS1 radica en sus propiedades antignicas, inmunognicas y su posible relacin con manifestaciones hemorrgicas en pacientes infectados3-6. En el presente estudio, se analiz una regin del gen de la glicoprotena NS1 (del ingls nonstructural 1) del virus Dengue 1 peruano a partir del brote de Mncora. El objetivo fue caracterizar una regin de 419 pb que codifica la porcin carboxiterminal de NS1 del virus Dengue 1 peruano y compararla con otras cepas referenciales de Dengue del mismo serotipo reportadas en el banco de genes7-9. La metodologa para la amplificacin de este fragmento en el Per ha sido descrita previamente10, y la secuencia correspondiente a NS1 fue reportada en el 11 Banco de Genes . De acuerdo a los datos de comparacin de secuencias de nucletidos, el mayor porcentaje de identidad (% de nucletidos idnticos) fue hallado entre PERD1-97 y la 35

Rev Med Exp 2000; 17 (1-4)

Ybar C.

cepa de Hawai-1974 (Tabla 1) con un ndice de 93.32%. Estos datos se relacionan con un parentesco filogentico hallado entre un aislamiento peruano del ao 1990 y otro proveniente de Hawaii de 194412. Considerando que las secuencias analizadas en este estudio pertenecen a aislamientos de aos distintos a los referidos anteriormente, no es posible determinar que PERD1-97 est relacionado filogenticamente a Hawai-1945. Sin embargo es probable que el mismo genotipo de dengue 1 peruano de 1990 halla permanecido latente en la naturaleza por lo menos hasta 1997, ao en que fue caracterizado PERD1-97. En consecuencia, sera importante realizar un estudio de comparacin entre PERD1-97 y el aislamiento peruano caracterizado en

1994, a fin de hallar algn tipo de relacin filogentica entre ambos aislamientos. De otro lado,111 transiciones fueron observadas frente a 10 transversiones entre PERD1-97 y los cuatro aislamientos de referencia (Ver Tabla 2). La proporcin de 11:1 hallado en este estudio concuerda con trabajos previamente publicados13 donde se menciona que este tipo de substituciones nucleotdicas probablemente responda a una tasa de error generada por la propia ARN polimerasa del virus durante los procesos de incorporacin de purinas y pirimidinas para la replicacin de ARN genmico. Eventualmente este proceso tiene una tasa de error relativamente pequea y asegura la supervivencia del virus a la alta presin de la seleccin natural.

Tabla 1. Porcentaje de identidad (I%) entre el aislamiento peruano PERD197 y otras cepas referenciales del virus Dengue 1 a nivel de la porcin carboxiterminal de la glicoproteina NS1

Aislamiento PERD1-97 SIN-90

% IDENTIDAD NAU-74 HAW-45 THAI-58

PERD1-97 SING-90 NAU-74 HAW-45 THAI-58

100 93,08 91,89 93,32 92,36 100 93,32 94,51 93,08 100 94,27 94,75 100 95,07 100

PERD1-97: cepa peruana de Mncora-Piura (Este trabajo), HAW-45: cepa de Hawaii ao 1945 7, SIN-90: cepa S275/ 90 de Singapur ao 19909, NAU-74: Cepa West Pac 74 de la Isla de Naur, Western pacific ao 19748, THAI-58: cepa Thai-Sman de Thailandia ao 19587.

Tabla 2. Transiciones y transversiones que ocurren a nivel de un fragmento de 419 pb del gen de la protena NS1 del virus del Dengue-1 entre el aislamiento peruano PERD1-97 y otras cepas refernciales.

TRANSVERSIONES Cambios de nucleotidos en PERD1 con: A G HAW-45 SIN-90 NAU-74 THAI-58 4 4 6 4 TRANSICIONES Pi Pu Pu Pi

TOTAL

G A 5 5 6 6

T C 7 11 8 10

C T 9 6 11 10

C G 0 0 0 1

T G 1 1 1 0

C A 0 1 1 0

T A 0 0 0 0

G C 0 0 0 0

G T 0 0 0 0

A C 1 1 0 0

A T 1 0 1 1

Nmero de Substituciones con PERD1-97 28 29 34 32

TOTAL

112

10

Transiciones Transversiones = 11,2

PERD1-97: cepa peruana de Mncora-Piura (Este trabajo), HAW-45: cepa de Hawaii ao 19457, SIN-90: cepa S275/90 de Singapur ao 1990 (9), NAU-74: Cepa West Pac 74 de la Isla de Naur, Western pacific ao 19748, THAI-58: cepa Thai-Sman de Thailandia ao 19587. Las transiciones indican cambios de pirimidina a pirimidina o de Purina a Purina. Las transversiones indican cambios de pirimidina (Pi) a purina (Pu) viceversa.

36

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Caracterizacin molecular del virus dengue 1

De otro lado, el nmero de cambios aminoacdicos de tipo no conservativos entre PERD1-97 y los dems aislamientos referenciales fue relativamente bajo. Cabe resaltar que la substitucin de Serina(S) por Fenilalanina(F) (posicin 119) slo estuvo presente en el aislamiento peruano mientras que en los dems aislamientos S fue conservado (Figura 1). Adicionales comparaciones usando la misma regin de NS1 entre Flavivirus (datos no mostrados en este trabajo) revelaron que S es altamente conservado con excepcin del virus de la encefalitis asociado a caros (TBEV) donde solo hubo un cambio conservativo por adenina.

PERD1-97

SIN-90

NAA PERD1-97 HAW-45 SING-90 NAU-74 THAI-58 NAA PERD1-97 HAW-45 SING-90 NAU-74 THAI-58 NAA PERD1-97 HAW-45 SING-90 NAU-74 THAI-58 NAA PERD1-97 HAW-45 SING-90 NAU-74 THAI-58 NAA PERD1-97 HAW-45 SING-90 NAU-74 THAI-58

10 DMGYWIESEK

.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........

20 30 NETWKLARAS FIEVKTCIWP . . . . . . . . . . . . . . . . .V. . . . . . . . . . . . . . . . . . .V. .

.......... .......... .......... ..........

KSHTLWSNGV

40 50 60 WESEMIIPKI YGGPISQHNY L. . . . . . . . . .......... L. . . . . . . . . .......... L. . . . . . . . . .......... Q. . . . . . . . . .......... 70 80 90 PWHLGKLELD FDLCEGTTVV

HAW-45

RPGYFTQTAG . . . . S. . . . .

.......... .......... ..........

.......... .......... .......... ..........

.......... .......... .......... . . F. . . . . . .

100 110 120 VDEHCGNRGP SLRTTTVTGK IIHEWCCRFC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........S. TLPPLRFRGE . . . . . . . K. . . . . . . . . K. . . . . . . . . K. . . . . . . . . K. . 130 139 DGCWYGMEI FIEVKTCIWP

NAU-74

.......... .......... .......... ..........

.......... .......... .......... ..........

THAI-58
Figura 1. Anlisis comparativo de secuencias aminoacdicas correspondientes al fragmento de 419 pb del gen de la glicoprotena NS1 del virus Dengue-1 entre el aislamiento peruano de Mncora-Piura PERD1-97 y aislamientos referenciales. PERD1-97: cepa peruana de Mncora-Piura (Este trabajo), HAW-45: cepa de Hawaii ao 19457, SIN-90: cepa S275/90 de Singapur ao 19909, NAU-74: Cepa West Pac 74 de la Isla de Naur, Western pacific ao 19748, THAI-58: cepa Thai-Sman de Thailandia ao 19587. Los aminoacidos en negrita representan cambios no conservativos. La region subrrayada en PERD1-97 seala un supuesto sitio de glicosilacion Asb-xSer/Threo. La zona sombreada corresponde a un dominio epitpico caracterizado por Putnak15. Figura 2. Anlisis de Hidrofobicidad de 139 aminocidos de la porcin carboxiterminal del gen glicoprotena NS1 del virus dengue 1. El eje de las ordenadas corresponde al ndice de Hidrofobicidad; el eje de las abcisas corresponde al nmero de aminocidos. PERD1-97: cepa peruana de MncoraPiura (Este trabajo), HAW-45: cepa de Hawaii ao 19457, SIN-90: cepa S275/ 90 de Singapur ao 19909, NAU-74: Cepa West Pac 74 de la Isla de Naur, Western pacific ao 19748, THAI-58: cepa Thai-Sman de Thailandia ao 19587. La flecha indica la presencia de un pico Hidrofbico en PERD1-97 por el cambio no conservativo del aminocido Fenilalanina (F) en la posicin 119.

Por ltimo, el anlisis de hidrofobicidad mostr un perfil hidroptico similar entre PERD1-97 y las cuatro cepas referenciales de dengue. Sin embargo un pequeo pico hidrofbico apareci a nivel del aminocido F de la posicin 119 de PERD1-97 (Figura 2).

37

Rev Med Exp 2000; 17 (1-4)

Ybar C.

De manera interesante el pico hidrofbico alterado se hall dentro de un dominio epitpico que fue reportado por Putnak14 en otras cepas de dengue. Estos cambios en regiones o dominios importantes de NS1 han sido relacionados con procesos de evasin de la respuesta inmune y virulencia del agente infeccioso tal como se hall en el virus de la fiebre amarilla15. Tambin se ha demostrado que algunos dominios epitpicos de NS1 son altamente homlogos a adhesinas e integrinas y que podran generar procesos hemorrgicos 6 . En consecuencia la aparicin de cambios no conservativos y/o la alteracin de dominios epitpicos deben ser ampliamente estudiados en cepas peruanas de dengue 1, con el fin de analizar con mayor detalle algn tipo de evento molecular en NS1 que este produciendo atenuacin o exacerbacin de la patogenicidad del virus. Pese a estos pequeos cambios, los perfiles de hidrofobicidad entre PERD1-97 y las cepas de referencia fueron en general superponibles. Esta caracterstica de conservacin es propia de protenas que cumplen importantes roles biolgicos. En el caso de NS1, algunos autores proponen que la protena podra estar implicada en procesos de replicacin viral, especficamente como parte de la maquinaria de replicacin del ARN16. En resumen a partir de los datos obtenidos en este trabajo se sugiere profundizar el estudio de las comparaciones filogenticas entre diferentes aislamientos peruanos de dengue 1 a travs del tiempo. Dichos datos ayudaran a establecer si un mismo genotipo de dengue 1 se encuentra circulando en el pas o estn apareciendo nuevos genotipos. Asimismo el anlisis de las variaciones genticas en otros dominios importantes del gen que codifica NS1 debe ser profundizado conjuntamente con estudios inmunolgicos que revelen la importancia de estos cambios durante la respuesta humoral frente al virus. Asimismo otros genes virales que codifican protenas implicadas en la virulencia y procesos de respuesta inmune deberan ser analizados a fin de dilucidar la naturaleza del dengue 1 que circula en el Per.

4.

Huang JH, Wey JJ, Sun YC, Chin C, Chien LJ, Wu YC. Antibody responses to an inmunodominant nonstructural 1 synthetic peptide in patients with dengue fever and dengue heamorrhagic fever. J. Med Virol 1999; 57(1): 1-8. Kuno G, Vorndam AV, Gubler DJ. Study of anti-Dengue NS1 antibody by Western blot. J Med Virol 1999; 32(2): 102-8. Falconar K. The dengue virus nonstructural-1 protein (NS1) generates antibodies to common epitopes on human blood cotting, integrin/adhesin proteins and binds to human endothelial cells: potential implications in haemorrhagic fever pathogenesis. Arch Virol 1997; 142(5): 897-916. Shiu SY, Ip KW, Gould EA, Chang KM. Comparative analisis of dengue-1 viruses prototype Hawaii strains and Thai isolate TH-Sman, and determination of the intratypic variation of NS1 protein among Dengue-1 viruses. Arch Virol 1993; 31(34): 447-54. Mason P, McAda P, Mason T, Fournier M. Sequence of Dengue- 1 virus genome in the region encoding the three structural proteins and the major non- structural protein NS1. Virology 1987; 161(1): 262-7. Fu J, Tan BH, Yap EH, Chan YC, Tan YH. Full-length cDNA sequence of Dengue type 1 virus (Singapore strain S275/ 90). Virology 1992; 188(2): 953-8.

5.

6.

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9.

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2.

3.

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SEMINARIOS Taller N 10 Deficiencia congnita de complemento: C3 y C4. Comunicacin de un caso clnico Resumen
La deficiencia congnita del 3er constituyente del Complemento (C3) es extremadamente rara, y se expresa clnicamente como un defecto de la inmunidad humoral. Se comunica un caso de deficiencia C3 y C4 en un lactante de sexo femenino de 1 ao de edad, hijo de padres consanguneos, que present un cuadro de meningoencefalitis aguda de etiologa no precisada, con secuela neurolgica severa e infecciones bacterianas recurrentes, respiratorias y urinarias, septicemia y osteomielitis, con respuesta parcial a antimicrobianos. El estudio de inmunidad humoral y celular (subpoblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas sricas y subclases de IgG) fue normal, demostrndose dficit de C3 y C4 con CH50 ausente en la nia y cifras bajas de C3 y C4, cercanas al 50% del valor normal en ambos padres.

CUESTIONARIO 1. Explique mediante un esquema la importancia de C3 en el sistema de complemento. 2. Qu sucede cuando en la va alternativa del complemento existe deficiencia de Factor B? 3. Cul es la relacin existente entre el dficit de C4 y la activacin de C3? 4. Explique el fundamento o principio de ensayo CH50. 5. Cmo acta la properdina? Esquematice 6. Explique la funcin de la vitronectina.

CASO CLNICO

Deficiencia congnita de complemento: C3 y C4. Comunicacin de un caso clnico


ALEXIS STRICKLER P.*, M. INS LAGOS K.* y BENITO GONZLEZ M.**

Congenital deficiency of the C3 and C4 fractions of complement. A clinical report Congenital deficiency of C3 fraction of the complement is a very rare condition. Clinically it is expressed as a deficiency of the humoral immunity. We report a case of C3 and C4 deficiency in a 1 year old infant girl. Her parents have a high consanguinity. She presented an acute meningoencephalitis of unknown etiology, and she evolved with severe neurological damage, and recurrent respiratory and urinary bacterial infections, sepsis and osteomielitis, with partial response to antimicrobials. The tests to investigate humoral and cellular immune response (lymphocyte subpopulations, serum immunoglobulins and subtypes of IgG) were normal. The patient had a deficit of C3 and C4, mainly C3, with absence of CH50. Both of her parents had C3 and C4 about 50% of normal values, and CH50 slightly under the normal values. Key words: Complement, C3 and C4 fractions, congenital deficiency.

Resumen La deficiencia congnita del 3er constituyente del Complemento (C3) es extremadamente rara, y se expresa clnicamente como un defecto de la inmunidad humoral. Se comunica un caso de deficiencia C3 y C4 en un lactante de sexo femenino de 1 ao de edad, hijo de padres consanguneos, que present un cuadro de meningoencefalitis aguda de etiologa no precisada, con secuela neurolgica severa e infecciones bacterianas recurrentes, respiratorias y urinarias, septicemia y osteomielitis, con respuesta parcial a antimicrobianos. El estudio de inmunidad humoral y celular (subpoblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas sricas y subclases de IgG) fue normal, demostrndose dficit de C3 y C4 con CH50 ausente en la nia y cifras bajas de C3 y C4, cercanas al 50% del valor normal en ambos padres. Palabras clave: Deficiencia congnita, complemento, C3 y C4.

Caso Clnico Lactante de un ao de edad, (fecha nacimiento 11/03/2004) sexo femenino, 2 hija de padres jvenes, primos hermanos (padre 31 aos, madre 24 aos, 1 hermana de 6 aos sana), residencia rural (Isla Marimelli - Sotom, X regin Chile), consanguinidad alta, (ambos abuelos hermanos y ambas abuelas hermanas de madre) (Figura 1). El embarazo curs con hipertensin arterial. Naci por cesrea a las 40 semanas. Lquido amnitico claro. RNT 40 semanas, 3.040 g/50
* **

cm/34,5 cm, asfixia severa recuperada (Apgar 3-8, pH 7,08, BE -18 mEq/l, CK 2.683), 4 das de hospitalizacin en Unidad Neonatal y alta sin complicaciones. Es hospitalizada por 2 das a los 2 meses por Influenza A. Desarrollo psicomotor normal hasta los 8 meses edad. A los 8 meses (21/11/2004) ingresa por cuadro de 5 das de fiebre, coriza, conjuntivitis, rechazo alimentario y nuseas. Un da antes de su ingreso present polipnea, respiracin estertorosa y paresia braquio-crural derecha.

Servicio de Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Unidad de Inmunologa, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago.

Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

119

A. STRICKLER P. ET AL.

Figura 1. Pedigree de la paciente estudiada.

Al examen fsico febril (38,6 C), signos menngeos positivos, desviacin de la mirada a izquierda e hipertona. La exploracin de laboratorio inicial sugiri meningoencefalitis viral e infeccin urinaria por E. coli (Tabla 1). Se trat con Aciclovir 180 mg cada 8 h ev por 9 das, anticonvulsivantes a permanencia y Cefuroximo ev (100 mg/kg) por 10 das. Evolucion febril, con hipertona y compromiso de conciencia. Se repiti la puncin lumbar (3/12/2004) = (260 leucocitos/mm3 25% PMN - 75% M, glu-

cosa 58 mg/dl, protenas 1,5 g/L, cultivo negativo) que se interpreta como meningitis bacteriana parcialmente tratada, por lo que recibe Ceftriaxona 100 mg/kg/da fraccionado c/12 h durante 10 das. Evolucion hacia la mejora, cediendo la fiebre y el compromiso neurolgico. Alta el 13 de diciembre de 2004, sin fiebre, sonre, se sienta y se pone de pie con apoyo. Reingres a las 48 h por distona facial y de extremidades superiores, incapacidad de recibir alimentos por va oral, febril (39 C) y sin conexin con el medio. Su cuadro clnico se interpret como vasculitis postinfecciosa, recibiendo metilprednisolona ev 30 mg/kg/da por 6 das. Evolucion con fiebre persistente (hasta 40 C), con movimientos coreicos iterativos e hipersecrecin bronquial, presentando en dos oportunidades un cuadro de apnea y desaturacin de O2 que motivaron el uso de ventilacin mecnica por 24 h. Exmenes microbiolgicos, hematolgicos e imagenolgicos revelan infecciones bacterianas sucesivas, en tratamiento (Tablas 2, 3, 4 y 5) por lo que se plantea el diagnstico de inmunodeficiencia congnita, constatndose deficiencia de C3, C4 y ausencia de CH50 en la paciente y valores bajos en ambos padres (Tablas 6 y 7). Su ltimo cuadro infeccioso bacteriano correspondi a septicemia por Staphylococcus aureus meticilinoresistente, con osteomielitis de tibia izquierda (Tabla 8).

Tabla 1. Exmenes al ingreso 21/11/2004 Citoqumico LCR Gram y cultivo LCR PCR TAC cerebral Hemograma Protena C reactiva Hemocultivo IFI viral Urocultivo Ecografa renal Examen oftalmolgico : : : : : : : : : : : 105 leucocitos (95% mononucleares), protenas 0,32 mg/dl, glucosa 74 mg/dl Negativos Herpes simples I y II negativo Ligera dilatacin de ventrculos laterales e hiperemia parietal Hto 31% 1,7 mg/dl Negativo Negativo E. coli ms de 100.000 col/ml Normal Normal Hb 10,1 g/dl GB 20.700/mm3 73% granulocitos

LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; IFI: inmunofluorescencia indirecta.

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DEFICIENCIA CONGNITA DE COMPLEMENTO: C3 Y C4

El 16 de Marzo se administr inmunoglobulina 4 g ev y 300.000 U de penicilina benzatina, manteniendo cotrimoxazol 30 mg cada 12 h oral y rifampicina 125 mg cada 12 h oral con los

que se da de alta afebril, con secuela neurolgica severa (corea persistente, desconeccin con el medio, alimentacin por sonda nasogstrica e hipertona).

Tabla 2. Resultados de los exmenes microbiolgicos Fecha 21/11/04 03/12/04 15/12/04 02/01/05 14/01/05 29/01/05 15/02/05 21/02/05 Cultivo y gram LCR (-) (-) (-) (-) (-) Hemocultivo (-) (-) (-) Cultivo de secrecin traqueal (-) Urocultivo E. coli > 100.000 (-) Enterococo faecium > 100.000 (-) PCR herpes simple I y II (-) IFI viral (-)

(-)

(-) Flora saprofita S. coagulasa (-) E. coli R S. aureus MR M. catarrhalis C Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae S. aureus MR S. aureus MR

(-)

(-)

Tabla 3. Evolucin del hemograma, PCR y VHS Fecha 02/11/04 03/12/04 15/12/04 27/12/04 10/01/05 09/02/05 15/02/05 21/02/05 Hematocrito % 31,1 27,4 31,8 30,6 30,1 32,0 32,0 27,1 Hb (g/dl) 10,00 9,10 10,30 10,00 9,00 8,37 Leucocitos/mm3 Granulocitos % 20.700 18.800 9.060 24.500 32.000 20.500 29.700 47.000 74 53 33 82 71 68 70 82 PCR mg/dl 1,70 < 0,10 VHS mm/h 9

9,10 1,80 2,00 52,80

10

120

Hb: hemoglobina; PCR: protena C reactiva; VHS: velocidad de hemosedimentacin.

Tabla 4. Evolucin del estudio de la paciente por imagenologa y EEG 21/11/04 03/12/04 15/12/04 23/12/04 02/01/05 20/01/05 15/02/05 23/02/05 TAC cerebral ligera: dilatacin ventrculos laterales e hiperemia parietal Ecografa renal normal TAC cerebral moderada dilatacin ventrculos laterales-dilatacin cuerno temporal izquierdo TAC cavidades paranasales. Sinusitis etmoidal TAC cerebral aumento lesiones ex-vacuo zona temporal izquierda-poroencefalia EEG: compromiso encefaloptico difuso Resonancia magntica cerebral con contraste: quiste poroenceflico hacia medial, dilatacin astas temporales a izquierda y cambios isqumicos periventriculares TAC cerebral sin colecciones, mayor lesin isqumica Rx trax PA y L: condensacin retrocardaca Rx trax PA y L: condensacin LSD y LSI Rx rodilla y tibia izquierda: osteomielitis metfisis proximal

TAC: tomografa axial computarizada; LS: lbulo superior; D: derecho; I: izquierdo.


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A. STRICKLER P. ET AL.

Tabla 5. Tratamientos antimicrobianos Fecha 21/11/04 24/11/04 03/12/04 17/12/04 21/12/04 27/12/04 02/01/05 13/01/05 18/01/05 01/02/05 16/02/05 23/02/05 28/02/05 09/03/05 15/03/05 Tratamiento Aciclovir 180 mg c/8 h ev x 9 das Cefuroximo 300 mg c/8 h ev Ceftriaxona 500 mg c/12 h ev Metilprednisolona 30 mg/kg/da por 6 das Cefuroximo 300 mg c/8 h ev Vancomicina 140 mg c/8 h ev Ceftriaxona 1 g/d ev + Vancomicina 140 mg c/8 h ev Cefepime 130 mg c/8 h ev Se agrega Vancomicina 100 mg c/6 h ev Vancomicina 100 mg cada 6 h ev + Ampicilina sulbactam 300 mg c/8 h ev Ciprofloxacino 50 mg c/12 h ev + Amikacina 100 mg c/12 h ev Vancomicina 100 mg c/6 h ev + RMP 125 mg c/12 h oral + Amikacina 150 mg c/24 h ev + Cefotaxima 500 mg c/8 h ev Vancomicina 100 mg c/6 h ev + RMP 125 mg c/12 h oral + Amikacina 150 mg c/24 h ev RMP 125 mg c/12 h oral Cotrimoxazol 30 mg c/12 h oral PNC Benzatina 300.000 unidades intramuscular x 1 vez al 29/11/2004 al 01/12/2004 al 13/12/2004 al 22/12/2004 al 24/12/2004 al 10/0120/05 al 11/01/2005 al 24/01/2005 al 24/01/2005 al 16/02/2005 al 23/02/2005 al 28/02/2005 al 09/03/2005 (Plan 6 meses)

RPM: Rifampicina; PNC: penicilina.

Discusin La incidencia de las inmunodeficiencias primarias o congnitas es de aproximadamente 1 x 10.000 RN vivos, excluida la deficiencia selectiva asintomtica de IgA1. En forma general se clasifican en deficiencia de clulas T (inmunodeficiencia celular), deficiencia de clulas B (inmunodeficiencia humoral), deficiencia de fagocitos, deficiencia de complemento y miscelneas2. El 2% de las inmunodeficiencias primarias (IDP), corresponde a deficiencia de complemento3. Se estima que la prevalencia de la deficiencia completa de un factor de complemento heredada, es de 0,03% de la poblacin general, excluyendo la deficiencia de MBL (mannan-binding lectina), que podra estar presente en la forma homocigota hasta en un 3% de la poblacin. El sistema de Complemento es un importante mecanismo de defensa innata, interacta con anticuerpos y es un importante mediador humoral de inflamacin. Actualmente se define como un sistema multimolecular compuesto por ms de 20 protenas, 7 sricas, 5 reguladoras de membrana, una protena reguladora srica, y 8 receptores de mem122

brana celular que se unen a los fragmentos de Complemento3,4 (Tabla 9). Acta como una reaccin enzimtica en cascada, en que la protelisis limitada de un componente, activa al siguiente, produciendo un fenmeno de amplificacin4. El sistema se induce a travs de 3 vas: clsica, alternativa y de lectina, en forma diferente y convergen a nivel de C3, el cual activa el extremo final de la cascada, promoviendo la inflamacin, eliminacin de patgenos y facilitando la respuesta inmune5 (Figura 2). La mayora de los componentes del complemento se heredan en un modelo autosmico codominante5. El gen para el C3 se ha localizado en el cromosoma 196. Los defectos de genes varan desde cambios en un solo nucletido que podra producir una protena disfuncional, hasta la deleccin completa, en que no se produce protena5. Los padres de los pacientes con deficiencia completa de un componente del Complemento, generalmente tienen concentraciones de ese componente inferiores al promedio del rango normal5, como se evidenci en el caso presentado, lo que indica una condicin de heterocigoto. Se han descrito deficiencias completas de la
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DEFICIENCIA CONGNITA DE COMPLEMENTO: C3 Y C4

Tabla 6. Resultados y valores de referencia de los exmenes inmunolgicos* Resultado VIH C3 (mg/dl) C4 (mg/dl) Inmunoglobulinas sricas (mg/dl) IgG IgA IgM Subclases IgG 03/03/2005 (mg/dl) IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 negativo 49,7 < 5,8 1.280 76,9 181,2 Valores de referencia 86,0 - 206 8,00 - 55,0 58 - 1.850 800 - 2.040 295 - 1.520 47,0 - 520 47,0 - 255 10,0 - 114 50,0 - 236 48,0 - 233 31,0 - 211 286 - 680 30 - 87 13 - 82 1 - 65 A N G A N G A N G

1.082 498 272 70

Subpoblaciones linfocitarias por citometra de flujo** Examen Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Plaquetas Linfocitos (Linfo) Recuento absoluto/mm3 Linfo T totales Linfo T "Helper" Linfo T supresores Linfo B Clulas "Natural Killer" Porcentaje sobre linfocitos Linfo T totales Linfo T "Helper" Linfo T supresores Linfo B Clulas "Natural Killer". Unidad de medida g/dl % x 103/mm3 x 103/mm3 % CD3 CD4 CD8 CD19 CD56 totales CD3 CD4 CD8 CD19 CD56 Resultado 10,5 32,8 25,3 864 24,9 4.359 2.469 1.801 1.228 409,5 69,2 39,2 28,6 19,5 6,5 Valores de referencia 10,5 - 13,5 33,0 - 3,90 6,0 - 17,5 140 - 400 20 - 70,0 1.600 - 6.700 1.000- 4.600 400- 2.100 600- 2.100 200- 1.200 54 - 76 31 - 54 12 - 28 15 - 39 3 - 17

*Fecha: 21/02/2005; **Exmenes realizados 3/03/2005 en Hospital Clnico Universidad Catlica. Tabla 7. Niveles de complemento en paciente y padres Fraccin Paciente C3c C4 CH50 C3c C4 CH50 C3c C4 CH50 Resultado 35,2 mg/dl 7,5 mg/dl 0 UH 135,2 mg/dl 35,2 mg/dl 96 UH 124,2 mg/dl 20,7 mg/dl 83 UH Rango 86 - 206 mg/dl 8 - 055 mg/dl 117 - 201 UH 86 - 206 mg/dl 8 - 055 mg/dl 117 - 201 UH 86 - 206 mg/dl 8 - 055 mg/dl 117 - 201 UH

Padre

Madre

Examen realizado en ISP 03/03/2005


Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

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A. STRICKLER P. ET AL.

Figura 1. Sistema del complemento (ver texto).

Tabla 8. Estudio microbiolgico de sepsis y osteomielitis por Staphylococcus aureus* Hemocultivo Cultivo secrecin traqueal Cultivo tejido seo Biopsia sea Cultivo lquido articular Citoqumico lquido articular *Fecha: 23/02/2005 S. aureus meticilinoresistente (MR) S. aureus MR S. aureus MR Infiltracin leucocitaria medular compatible con osteomielitis Negativo 30.000 leucocitos, PMN 54%, protenas 20 g/L

mayora de los componentes conocidos de Complemento7. La deficiencia hereditaria de C3 es raramente encontrada en humanos (aproximadamente 15 casos hasta 1990)6. La ltima publicacin (2003) corresponde a un nio tunesino de 6 aos8. La deficiencia de C3, se transmite como un modelo autosmico recesivo3. C3 es la principal opsonina y la molcula central ms importante del sistema del Complemento. Es activada tanto por la va clsica como de lectina y por la va alternativa, y a su vez los productos de su activacin median la opsonizacin, actividad anafilctica y la activacin de los compuestos efectores finales del Complemento. El dficit de C3 se manifiesta por infecciones piognicas severas, causadas principalmente por organismos capsulados, que comienzan poco despus del nacimiento, con una presentacin clnica y una evolucin similar a la observada en hipogamaglo124

bulinemia5,6, hechos que caracterizaron la evolucin clnica de la paciente presentada. De todos los pacientes notificados 79% tiene al menos un episodio de infeccin bacteriana, especialmente sinopulmonar, bacteremia o meningitis6. Desde el punto de vista de laboratorio puede distinguirse la deficiencia hereditaria de la adquirida, por el nivel de CH50, historia familiar y nivel de factor de complemento5, lo que tambin es coherente con los resultados encontrados en este caso (Tabla 10). La presencia de infecciones bacterianas severas recurrentes -incluso durante el tratamiento antibitico-, con clnica de fiebre en aguja, leucocitosis elevada, desviacin a izquierda y etiologa confirmada desde el punto de vista microbiolgico, hizo sospechar la posibilidad de una inmunodeficiencia primaria de tipo humoral, lo que se descart por el recuento normal de linfocitos e inmunoglobulinas normales. Los anteceRev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

DEFICIENCIA CONGNITA DE COMPLEMENTO: C3 Y C4

Tabla 9. Constituyentes del sistema de complemento Componentes sricos Va clsica C1q C1r C1s C4 C2 C3 Va alternativa Factor B Factor D Complejo de ataque de membrana C5 C6 C7 C8 C9 Protenas de control, intensificadores Properdina Protenas de control, regulacin negativa Inhibidor de C1 (C1 INH) Protena fijadora de C4 (C4 bp) Factor H Factor I Protena 5 (vitronectina) Inactivador de anafilatoxina Protenas reguladoras de membrana CR1 Cofactor proteco de membrana Factor acelerador del deterioro (DAF) Inhibidor de membranas de la lisis reactiva (CD59) Protena fijadora de C8 (C8bp) Protenas serosas reguladoras Inactivador C5 a/IL-8 Receptores de membrana CR1 CR2 (CD 21) CR3 CR4 Receptor C4a/C3a Receptor C5a Receptores C1qR, g C1qR CR = receptor del complemento IL = interleucina

Tabla 10. Diagnstico diferencial de la deficiencia de complemento adquirida versus congnita Examen CH50 Niveles de funcin Adquirida Bajo Mltiples componentes Bajos Congnita Ausente Un solo componente Bajo

Factores de complemento Historia familiar

Ausente

Concordante

En las publicaciones a las que tuvimos acceso, no se encontr casos con deficiencia de factor C3 y C4 de complemento simultneamente. En Chile existen pocos casos comunicados al registro de inmunodeficiencia y segn nuestra revisin bibliogrfica este sera el primer caso publicado en nuestro pas. Agradecimiento Los autores agradecen la colaboracin de la Dra. Patricia Daz A., ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, en la discusin y revisin de este artculo. Bibliografa
1.- ITURRY, YAMAMOTO G R, PORTINHO C P. Sistema complemento: Ativacao, regulacao e deficiencias congnitas e adquiridas. Rev Assoc Med Bras 2001; 47: 41-51. 2.- http://www.microbio.uab.edu/medmicro/Lectures/ atkinson2.pdf (Consultada 11/04/2006) 3.- http://www.emedicine.com/med/topic1119.htm (Consultada 11/04/2006) 4.- WEN L, ATKINSON J P. Clinical and laboratory evaluation of complement deficiency. JACI 2004; 113: 585-93. 5.- BEHRMAN R. Disorders of the complement system. En: Nelson. Textbook of Pediatrics, Philadelphia 2000; 16: 628-34. 6.- http://www-micro.msb.le.ac.uk/MBChB/Merralls/ Deficiencies.html (Consultada 11/04/2006) 7.- http://www.jcaai.org/param/Immune/Comp.HTM (Consultada 11/04/2006) 8.- SASSI F, BEJOUI M, AYED K. A congenital deficiency of the C3 fraction of complement. A familial study. Tunis Med 2003; 81: 354-8.

dentes familiares de alta consanguinidad, sumado a un nivel inicial bajo de C3 y C4, hicieron plantear el diagnstico de deficiencia de complemento, la que se confirma con la ausencia de CH50 y con el estudio de ambos padres cuyos niveles an estando dentro de valores normales lmite, son bajos y concordantes con lo previamente descrito.
Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

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SEMINARIOS Taller N 11

Regulacin de la respuesta inmune frente a la infeccin por Helicobacter pylori

Resumen

Frente a una infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori), el husped desarrolla una respuesta inmune que es inefectiva en eliminar la bacteria. El sistema inmune innato, juega un rol central procesando y presentando antgenos de H. pylori. La presencia de citoquinas reguladoras (IL-10 o IL-12) podran modular una respuesta linfoctica (Th) tipo 1 estableciendo una gastritis crnica, o una respuesta Th2 con produccin de anticuerpos y la erradicacin de la bacteria. IFN- (respuesta Th1) podra mediar la induccin y la expresin de protenas que pertenecen al complejo de histocompatibilidad tipo II (HLA-II) en clulas epiteliales, aumentando la adherencia de H. pylori al epitelio gstrico e induciendo apoptosis. IL-4 (respuesta Th2) podra aumentar la expresin del HLA-II, la produccin de IgG e IgE, el crecimiento de clulas T. Finalmente estudios recientes se han focalizado en la induccin de apoptosis celular como un mecanismo de proliferacin celular balanceada y como mtodo de defensa del husped frente a la infeccin por H. pylori.

CUESTIONARIO

1. En algunos pacientes con Helicobacter pylori, la gastritis activa se presenta como una respuesta inflamatoria, que de no ser tratada se complica. Cules son estas complicaciones en que se deriva esta gastritis? 2. Cul es el patrn de linfokinas que caracteriza a una respuesta Th1? 3. Qu es un linfocito Th0, y qu factores hacen que se diferencie? 4. IL10 e IL12, parecen ser citokinas fundamentales en la regulacin de la respuesta inflamatoria en pacientes con H. pylori. Cul es rol que cumpliran estas citokinas para ejercer esta regulacin? 5. Cul es el rol de IFN-, y el de IL4, en la gastritis por H. pylori? 6. Cul es la importancia de la apoptosis y cmo es inducida durante la infeccin por H. pylori?

Revista chilena de pediatra


versin impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.73 n.2 Santiago mar. 2002


doi: 10.4067/S0370-41062002000200002
Rev. Chil. Pediatr. 73 (2); 108-115, 2002

Regulacin de la respuesta inmune frente a la infeccin por Helicobacter pylori


Silvana Arenillas P.1, Alex Godoy F.1, Helly Einisman F.2, Daniela Garca P.2, Paul Harris D.3 Resumen
Frente a una infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori), el husped desarrolla una respuesta inmune que es inefectiva en eliminar la bacteria. El sistema inmune innato, juega un rol central procesando y presentando antgenos de H. pylori. La presencia de citoquinas reguladoras (IL-10 o IL-12) podran modular una respuesta linfoctica (Th) tipo 1 estableciendo una gastritis crnica, o una respuesta Th2 con produccin de anticuerpos y la erradicacin de la bacteria. IFN- (respuesta Th1) podra mediar la induccin y la expresin de protenas que pertenecen al complejo de histocompatibilidad tipo II (HLA-II) en clulas epiteliales, aumentando la adherencia de H. pylori al epitelio gstrico e induciendo apoptosis. IL-4 (respuesta Th2) podra aumentar la expresin del HLA-II, la produccin de IgG e IgE, el crecimiento de clulas T. Finalmente estudios recientes se han focalizado en la induccin de apoptosis celular como un mecanismo de proliferacin celular balanceada y como mtodo de defensa del husped frente a la infeccin por H. pylori. (Palabras clave: Helicobacter pylori, respuesta linfoctica, infeccin, H. pylori, gastritis.) Regulation of the immune response against infection caused by Helicobacter pylori The host response against H. pylori infection is ineffective in eliminating the bacteria. The innate immune system plays a central role in processing and displaying antigens from H. pylori. Regulatory cytokines (IL10 and IL12) might regulate a T-lymphocyte (Th) response type 1, leading to a chronic gastritis or a Th2 response with antibody production and bacterial erradication. IFN- (Th1 response) might regulate the induction and expression of human leucocyte antigen-IIs (HLA-II) in epithelial cells, increasing H. pylori's adherence to the gastric epithelium and inducing apoptosis. IL-4 (Th2 response) might increase the expression of HLA-II, IgG, IgE viability and stimulation of T-cell growth. Finally recent studies are focussed on cellular apoptosis induction as a cellular growth control and as a defense response of the host to H. pylori infection. (Key words: Helicobacter pylori, lymphocytic response, H. pylori, infection, gastritis).

INTRODUCCIN Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria Gram-negativa patgena del tracto gastrointestinal y es el principal agente etiolgico de la gastritis crnica superficial y de la lcera pptica1. Los mecanismos por los cuales H. pylori infecta al ser humano an son controversiales. Se sabe que el husped desarrolla una respuesta inmune que es inefectiva en eliminar la bacteria, pero que puede tener un rol fundamental en la evolucin de la infeccin hacia distintas formas clnicas tan variadas como una gastritis superficial leve a una ulceracin gastroduodenal 2. En efecto, uno de los desafos ms notables en la investigacin del H. pylori es la identificacin de los factores del husped o de la bacteria que den cuenta de la notable variacin en la modalidad de evolucin clnica. Con la finalidad de contextualizar los distintos factores que juegan un rol en la infeccin y los cursos clnicos producidos por H. pylori, en la siguiente revisin se

intenta resumir los avances ms recientes, en relacin a la respuesta inmune del husped frente a la infeccin por H. pylori y las lneas de investigacin actuales en dicha rea. RESPUESTA INFLAMATORIA INESPECFICA: CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS Desde que la persona es infectada por H. pylori, la bacteria puede persistir en el estmago por dcadas, gatillando la respuesta del sistema inmune, que produce una reaccin principalmente inflamatoria. La incapacidad de esta respuesta del husped para lograr la erradicacin de la bacteria no previene la instalacin de una respuesta inflamatoria como parte de la reaccin del husped hacia el dao de parte o todo el tejido por algn agente externo. Una respuesta inflamatoria generalmente se genera por el reconocimiento inicial de la noxa o el agente externo, con el siguiente reclutamiento de clulas inflamatorias que contribuyen a esta defensa. En el curso normal de la inflamacin, generalmente es eliminada la noxa y reparado el dao, si esto no ocurre y el dao contina, la respuesta del husped sigue con el persistente reclutamiento de clulas inflamatorias en el rea. La naturaleza de la respuesta celular puede variar considerablemente en diferentes circunstancias, cambiando las proporciones de neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfocitos (clulas T y B), linfocitos tipo "natural killer" (NK) y clulas del linaje de monocitos y macrfagos3. La respuesta inflamatoria que se observa en la infeccin por H. pylori es una gastritis activa caracterizada por la infiltracin de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en la superficie del epitelio. En un porcentaje muy bajo esta gastritis evoluciona con los aos a una gastritis atrfica, y en forma poco frecuente a un linfoma tipo MALT o un adenocarcinoma gstrico4. La infiltracin de PMN juega un rol importante en la patognesis del dao del epitelio ya que estas clulas tienen un efecto directo en la citotoxicidad liberando productos como agentes oxidativos y elastasa5. En la bsqueda de patrones de respuesta del husped frente a una infeccin por H. pylori, se ha encontrado que existe una amplia gama de factores que juegan un rol fundamental en la defensa del organismo frente a la bacteria, los cuales pueden generar distintas respuestas. De ellos, la interleuquina (IL)-8, una quimoquina perteneciente a la familia C-X-C, acta como un quimioatractante en la inmunopatognesis de la gastritis induciendo la migracin de PMN frente a una infeccin por H. pylori 5. Tambin la produccin de IL-8 est relacionado con la respuesta inmune innata y adaptativa frente a H. pylori lo que aumenta la permeabilidad celular, puede reclutar y activar neutrfilos, y aumentar la interaccin de la bacteria con clulas de la lmina propia incluyendo macrfagos y clulas pertenecientes al linaje linfoide6. De la misma manera, citoquinas como IL-6 han estado asociadas con un incremento de su produccin frente a la presencia de la bacteria induciendo una inflamacin crnica, con una severa infiltracin de PMN y clulas mononucleares (MNC)7-9. Efectos sistmicos tambin se han relacionado a la produccin de mediadores inflamatorios como lo es el factor de necrosis tumoral (TNF)-. Estudios han demostrado que en pacientes infectados por H. pylori se presenta un aumento en la produccin de TNF-, lo que podra estar relacionado con un incremento significativo de IL-8 debido a una regulacin positiva que existe sobre TNF- e IL-1 bajo estas condiciones8-13 (figura 1).

Figura 1. Diagrama que muestra la respuesta inmune del husped frente a una infeccin por H. pylori. Los macrfagos juegan un rol central orquestando las etapas iniciales de la respuesta inmune. La liberacin de IL-8 por las clulas epiteliales y posteriormente por los macrfagos, en conjunto con IL-1, IL-6 y TNF-, actan como principales agentes proinflamatorios que median la liberacin de radicales libres, la activacin de fibrognesis, el aumento de prostaglandinas, el reclutamiento de ms clulas y la funcin accesoria al presentar antgenos a los linfocitos T. (De: Harris P., Smith P.: Role of mononuclear phagocytes in H. pylori-associated inflamation. En: The immunobiology of Helicobacter pylori: from pathogenesis to prevention. P.B. Ernst, Michelti P., Smith P.D. (eds). Lippincott-Raven, New York, N.Y. 127-137; con autorizacin del autor). El-Omar et al14 demostraron que existen polimorfismos en IL-1, los cuales pueden estn relacionados con la tendencia de algunas personas a presentar una respuesta de hipoclorhidria crnica y el riesgo de desarrollar cncer gstrico, ya que cambios en la secuencia de esta citoquina a nivel gnico est relacionada a la capacidad de desarrollar atrofia gstrica. De esta manera, se ha sugerido, que una manera de disminuir el riesgo de desarrollar un cncer gstrico podra estar enfocado en lograr una inhibicin de la produccin de IL-114. REGULACIN DE LA RESPUESTA T HELPER: IL-10 E IL-12 Los macrfagos, junto con las clulas dendrticas, clulas "natural killer" y mastocitos son participantes cruciales en el sistema inmune innato o no adaptativo, cuya liberacin de citoquinas reguladoras es capaz de inducir la respuesta de linfocitos T a una va de predominio celular o de predominio humoral 2,15. La respuesta celular es mediada a travs de citoquinas producidas por linfocitos Thelper tipo 1 (Th1) como son: el interfern (IFN)-, la IL-2 y el TNF-, que, por tanto, promueven una reaccin celular de hipersensibilidad retardada; mientras que las citoquinas tipo Th2, tales como el factor de crecimiento tumoral (TGF), IL-4, IL5 e IL-13, promueven una respuesta de tipo humoral 2,8. Las clulas T nativas retienen el potencial para diferenciarse en cada uno de los 2 tipos de respuesta. Sin embargo, la estimulacin crnica antignica puede llevar a una respuesta que

predomine en algn sentido (Th1 o Th2). Los linfocitos T forman parte de un complejo mecanismo que afecta el balance entre aumentar o disminuir la inflamacin. Un linfocito T (CD4+), no diferenciado (Th0), se puede diferenciar en dos vas: Th1 y Th2, por la secrecin diferencial de citoquinas predominantemente IL-10 e IL-12. El compromiso de un linfocito Th0 hacia alguna de las vas de respuesta, puede ser influido en una forma sustancial por la presencia de citoquinas en la mucosa al momento de la presentacin antignica. As, la presencia predominante de IL-12 favorecer una respuesta Th1 y la presencia de IL-10 favorecer una respuesta Th2 (figura 2). Estudios inmunolgicos en humanos, ratones y en macacus rhesius demostraron que en la mucosa gstrica frente a una infeccin aguda por H. pylori se produce un aumento de la presencia de linfocitos T CD4+ y CD8+ que producen IL-2, IFN-, TNF- y MIP-1. En cambio se observ una disminucin en linfocitos productores de IL-4 e IL-13. Estos hallazgos sugieren que la infeccin aguda induce mayormente una respuesta proinflamatoria y que durante la gastritis crnica por H. pylori, linfocitos CD4+ y CD8+ que tienen un fenotipo Th0 o Th1 infiltran la mucosa gstrica16-18.

Figura 2: Regulacin de la respuesta T helper frente a una infeccin por H. pylori. En este esquema se representan los dos caminos que en los cuales las clulas T nativas (ThO) pueden diferenciarse ya sea por una va celular (Th1) o va humoral (Th2). Esta diferenciacin del linfocito, hacia una u otra va puede estar mediado por la secrecin de citoquinas caracterstica de cada respuesta. IL-10 inhibe el desarrollo de una respuesta Th1, dejando sin contraregulacin la diferenciacin a una respuesta Th2. IL-12 favorece una respuesta tipo Th1 o celular, e inhibe una respuesta Th2. Th: respuesta linfoctica de ayuda. IL-12 es producida principalmente por macrfagos y monocitos despus de la estimulacin con antgenos bacterianos como una medida de defensa del husped en contra de bacterias, productos de bacterias o parsitos intracelulares, y puede jugar un rol importante en el inicio de la cascada inflamatoria (figura 2)19.

En los ltimos aos con el objeto de buscar patrones de citoquinas en la respuesta inmune del husped frente a una infeccin por H. pylori, se han estudiado cuales citoquinas podran regular la diferenciacin de Th0. Dentro de ellas IL-10 e IL-12 son las ms estudiadas. IL-10 es caracterstica de una respuesta Th2, antiinflamatoria, que debera regular negativamente un aumento de la respuesta proinflamatoria o inhibir la diferenciacin Th1. Por lo tanto, existe la posibilidad de que IL-10 pueda ser un factor dominante en el control de la gastritis por H. pylori, siendo la produccin de IL-12 y por lo tanto IFN- anulada por clulas accesorias15,19,20. De la misma manera, otros autores demostraron que IL-10 puede inhibir la produccin de citoquinas como TNF- e IL-1 y estara asociada con la severidad de la inflamacin21. Por medio del uso de ratones knock out (KO) IL-10 /- se propuso que el aumento de la secrecin de esta citoquina podra ser un intento por controlar la inflamacin15. Sin embargo, la investigacin acerca de la respuesta inmune del husped no ha estado slo centrada en la caracterizacin de citoquinas, sino en observar cierta dinmica entre ellas comparando su secrecin en distintos pacientes. Dentro de estos estudios se ha comparado la expresin tanto de IL-10 vs IL-12, en pacientes adultos y peditricos, infectados con gastritis o lcera, frente a pacientes normales. Dichos estudios sugieren que pacientes infectados por H. pylori presentan mayores concentraciones de IL-12 vs IL-10, en cambio, en pacientes no infectados se observ mayor expresin de IL-10 vs IL-129,19,20,22, sugiriendo que la respuesta inmune de nios y adultos frente a una infeccin por H. pylori sigue una va Th1 principalmente. Este aumento de IL-12 es directamente proporcional al grado de gastritis que se observa y por lo tanto a la inflamacin de la mucosa gstrica. Esta diferencia en la secrecin de esta citoquina frente a pacientes H. pylori-positivos en comparacin a pacientes H. pylori-negativos puede indicar un rol importante de esta citoquina frente a una gastritis producida por H. pylori 19,22 (figura 2). RESPUESTA LINFOCTICA ESPECFICA: IL-4 E IFN- En los ltimos aos ha adquirido una gran importancia el rol de IFN- e IL-4 frente a la infeccin por H. pylori. Clulas CD4+ y CD8+ del antro de pacientes con gastritis por H. pylori, producen altas concentraciones de IFN-en comparacin con IL-416,18,23,24. Estudios realizados por Smyties et al 25 en ratones KO para IFN- e IL4, mostraron que en animales IFN- -/-, frente a una infeccin por H. pylori, presentaron significativamente menos gastritis que en ratones "wild type" (silvestres) y que ratones KO para IL-4 presentaban el mayor nivel de gastritis histolgica sugiriendo que en este modelo animal, infectado por la cepa humana de Helicobacter, se produce una respuesta de predominio Th125. Un posible mecanismo del efecto de IFN- producido por las clulas Th1 durante la gastritis por H. pylori, podra ser mediado por la induccin y regulacin de la expresin de protenas que pertenecen al complejo de histocompatibilidad tipo II en clulas epiteliales, lo cual puede aumentar la adherencia de H. pylori al epitelio gstrico e inducir apoptosis6,16,22,23. Estudios in vitro sugieren que bajo estimulacin antignica por H. pylori, IL-4 tiene una accin sobre las clulas B en reposo aumentando la expresin del mecanismo de histocompatibilidad tipo II y un aumento en la produccin de IgG e IgE por la poblacin de clulas B estimulados por lipopolisacridos. Adems, IL-4 ha demostrado un incremento en la viabilidad y estimulacin del crecimiento de clulas T normales y algunas lneas de clulas T7. Se puede plantear, que una vacuna que logre inducir una respuesta Th2 efectiva, puede asociarse a la prevencin o erradicacin de la bacteria.

APOPTOSIS El efecto que tiene H. pylori en la mucosa gstrica no se centra solo en producir una respuesta inflamatoria, sino que tambin en la induccin de apoptosis celular. Con el fin de mantener estable el nmero de clulas gstricas epiteliales, y mantener una proliferacin celular balanceada, existe la muerte programada de clulas (apoptosis), la cual tambin se presenta como mecanismo de defensa sobre infecciones bacterianas y virales. Fas es una protena de transmembrana, la cual cuando es expresada se une especficamente a su ligando (FasL) produciendo una cascada de eventos que resultan con la apoptosis celular26. Estudios realizados por Houghton et al 26 han demostrado la asociacin de Fas y el nivel de apoptosis en una infeccin por H. pylori. La va podra ser regulada tanto a nivel de este receptor como de su ligando (FasL) como por la expresin de IL-1, IL-2, INF- y principalmente TNF- lo cual sugiere un posible rol de Fas en la patognesis de la lcera4,26 (figura 3).

Figura 3: Diagrama de flujo que muestra la cascada de reacciones que existira frente a una infeccin por H. pylori, con el resultado de apoptosis celular. La presencia de H. pylori en la mucosa gstrica inducira la unin de la protena Fas con su ligando (FasL) formando un complejo que aumentara la expresin de IL-1, IL-2, IFN- y por lo tanto una respuesta tipo Th1. De la misma manera la formacin de este complejo aumentara la expresin de TNF-, el cual mediado por la accin de la caspasa-8 y caspasa-3 induciran la apoptosis celular. Tambin la apoptosis ha estado asociada con la activacin de caspasas, especficamente la caspasa-3, la cual es conocida como una pieza clave dentro de la cascada apopttica, ya que esta protena activa las DNasas citoplasmticas, las

cuales subsecuentemente migran al ncleo y degradan el DNA27,28. Un mecanismo propuesto por Kim et al.28, sugiere que el aumento en la secrecin de TNF- debido a la infeccin de la mucosa gstrica porH. pylori, contribuira al aumento de la apoptosis celular y la actividad de la caspasa-3, va la activacin de la caspasa-8. De igual manera la activacin de clulas T, especialmente del tipo Th1, por esta infeccin que expresan FasL, y el sistema Fas-FasL, aumentaran la apoptosis27,30 (figura 3). Estudio in vitro en clulas del epitelio gstrico humano demostraron que bajo una estimulacin con H. pylori, no todas las clulas entran en una fase apopttica, paradojalmente existen algunas que posee algn grado de resistencia a este cambio. Sirin H. et al31, demostraron que las clulas que poseen un fenotipo de resistencia a la apoptosis se encuentran detenidas entre las fases G1 a S. En esas clulas se observ una disminucin en la concentracin de p27kip1, una quinasa inhibidora dependiente de ciclina, la cual fue asociada a la vez con la disminucin del crecimiento celular. CONCLUSIONES La respuesta inmune local, aun cuando corresponde a una compleja red de interaccin y es slo parcialmente entendida, se postula como un modelo de respuesta inmune frente a esta bacteria, en donde H. pylori secreta diferentes protenas (CagA, VacA, entre otras. Algunos de estos productos interactan con las clulas epiteliales del estmago, estas responden liberando IL-8, lo que permite que se inicie el reclutamiento de neutrfilos. Simultneamente la bacteria libera VacA, una potente toxina que altera morfolgicamente y tambin funcionalmente el epitelio, aumentando la permeabilidad celular y permitiendo que ciertas sustancias, entre las cuales podra estar la ureasa, penetren en la clula. Posteriormente estos antgenos son reconocidos por macrfagos, gatillando la respuesta proinflamatoria. H. pylori tambin activara a clulas NK por medio de la produccin de IFN-, el cual estara regulado de manera positiva, al igual que IL-12. En cambio IL-10 e IL-4 estaran reguladas de manera negativa, respondiendo el husped, por medio de una va Th1. La produccin local de IFN- aumentara la expresin del sistema de histocompatibilidad tipo II induciendo la apoptosis celular. A pesar de que el conocimiento cientfico y mdico acerca del modo de actuar del husped frente a la infeccin por H. pylori ha progresado en los ltimos aos, todava quedan grandes desafos y preguntas por responder sobre los aspectos moleculares de la respuesta inmune del husped frente a una infeccin por H. pylori.

REFERENCIAS 1. Walker MM, Crabtree JE: Helicobacter pylori infection and the pathogenesis of duodenal ulceration. Ann N Y Acad Sci 1998 Nov 17; 859: 96-111. [ Links ] 2. Harris PR, Smythies LE, Smith PD, and Dubois A: Inflammatory cytokine mRNA expression during early and persistent Helicobacter pylori infection in nonhuman primates. J Infect Dis 2000; 181: 783-6. [ Links ] 3. Bamford Kathleen B: Chronic gastrointestinal inflammation. FEMS Immunol Med Microbiol 1999; 24: 161-8. [ Links ]

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SEMINARIOS Taller N 12

Avances en Inmunidad Gestacional RESUMEN:


El inicio y establecimiento de la gestacin en los mamferos dependen de la adaptacin del sistema inmunolgico de la madre para tolerar un feto semialognico. La gestacin en s misma constituye un acontecimiento de equilibrio inmunolgico, ya que mientras el sistema inmune mantiene la competencia para la defensa contra antgenos forneos, mecanismos de tolerancia local y perifrica previenen una respuesta inapropiada contra alo-antgenos fetales de origen paterno lo que pudiera provocar el rechazo del feto. La interaccin materno-fetal es extremadamente compleja y es difcil determinar todos los componentes del sistema inmune involucrados. Hasta ahora se ha demostrado la participacin activa de las clulas T y sus productos, las citoquinas y tambin se ha involucrado a las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad, los antgenos paternos y algunos inmunomoduladores como progesterona, indoleamina 2,3-dioxigeneasa y glicodelina, entre otros. Todos estos elementos parecen confluir para producir un gran cambio sistmico en el sistema inmune materno, promoviendo por una parte la tolerancia materno-fetal, crucial para finalmente permitir una gestacin exitosa y, por otro lado, manteniendo una activa vigilancia inmune contra las infecciones que pondran en riesgo la gestacin y sobrevivencia de diversas especies. Se revis la literatura ms reciente acerca de los diferentes componentes del sistema inmune que han demostrado ser clave en el inicio y mantencin de la gestacin en mamferos.

CUESTIONARIO

1. Qu se pretende definir cuando se refiere al feto como un injerto semialognico? 2. Enumere los mecanismos propuestos como responsables de la induccin de tolerancia para mantener a los embriones semi-alognicos como durante el embarazo. 3. Qu tipo de lineaje celular son las clulas CD4+-CD25+, y cul es su rol en el embarazo? 4. Las clulas uNK juegan un rol muy importante en la angiognesis y en los procesos de implantacin-desimplantacin. Describa qu son estas clulas, su localizacin y sus mecanismos de accin. 5. Durante la gestacin el trofoblasto genera residuos que deben ser eliminados. Cmo se realiza esta eliminacin? 6. En qu momentos se da la exposicin de antgenos del macho al sistema inmune de la hembra y qu mecanismos inmunolgicos regulan estos eventos durante la concepcin y la gestacin? 7. Cul es el papel de la progesterona sobre el sistema inmune de la madre durante el proceso de gestacin?

Int. J. Morphol., 28(3):713-718, 2010.

Avances en Inmunidad Gestacional


Advances in Gestational Immunity

M. E. Arias & *,**J. Villegas

ARIAS, M. E. & VILLEGAS, J. Avances en inmunidad gestacional. Int. J. Morphol., 28(3):713-718, 2010. RESUMEN: El inicio y establecimiento de la gestacin en los mamferos dependen de la adaptacin del sistema inmunolgico de la madre para tolerar un feto semi-alognico. La gestacin en s misma constituye un acontecimiento de equilibrio inmunolgico, ya que mientras el sistema inmune mantiene la competencia para la defensa contra antgenos forneos, mecanismos de tolerancia local y perifrica previenen una respuesta inapropiada contra alo-antgenos fetales de origen paterno lo que pudiera provocar el rechazo del feto. La interaccin materno-fetal es extremadamente compleja y es difcil determinar todos los componentes del sistema inmune involucrados. Hasta ahora se ha demostrado la participacin activa de las clulas T y sus productos, las citoquinas y tambin se ha involucrado a las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad, los antgenos paternos y algunos inmunomoduladores como progesterona, indoleamina 2,3-dioxigeneasa y glicodelina, entre otros. Todos estos elementos parecen confluir para producir un gran cambio sistmico en el sistema inmune materno, promoviendo por una parte la tolerancia materno-fetal, crucial para finalmente permitir una gestacin exitosa y, por otro lado, manteniendo una activa vigilancia inmune contra las infecciones que pondran en riesgo la gestacin y sobrevivencia de diversas especies. Se revis la literatura ms reciente acerca de los diferentes componentes del sistema inmune que han demostrado ser clave en el inicio y mantencin de la gestacin en mamferos. PALABRAS CLAVE: Embarazo/preez; Tolerancia inmunolgica; Inmunologa de la reproduccin.

INTRODUCCIN

El embarazo constituye una paradoja desde un punto de vista inmunolgico ya que los mecanismos normales de proteccin contra las infecciones son potencialmente capaces de rechazar y destruir al feto debido a que ste puede ser visto por el sistema inmune materno como un injerto semi-alognico. Sin embargo, un amplio repertorio de estrategias de evasin del sistema inmune contribuye a la sobrevivencia del feto durante la gestacin. Entre dichas estrategias de evasin se encuentra el silenciamiento o modulacin de los mecanismos de induccin en los compartimientos inmunes innato y adaptativo. El estudio de los diferentes componentes del sistema inmune han buscado una explicacin para el inicio y establecimiento de una gestacin exitosa, la cual se caracteriza porque la madre conserva su capacidad de respuesta inmunitaria al mismo tiempo que el feto es objeto de una proteccin muy especial. Se realiz una revisin de la literatura ms reciente acerca de los diferentes componentes del sistema inmune,
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cuya participacin es clave tanto en el inicio como en la mantencin de la gestacin en mamferos. Inmunidad mediada por clulas T. Entre los diferentes mecanismos que se han propuesto hasta ahora para explicar la tolerancia inmunolgica hacia embriones semi-alognicos, se encuentran los mediados por anticuerpos antifosfolpidos, clulas NK, molculas HLA-G solubles y el balance de citoquinas Th1/Th2 de clulas T (Christiansen et al., 2006). Se ha afirmado que un desbalance entre estos componentes puede conducir a abortos en ratn y en humanos. Por una parte, ratones hembras preadas presentan normalmente una elevada inmunidad tipo-Th2 y se ha afirmado que la presencia de una excesiva inmunidad tipo-Th1 puede inducir rechazo fetal y abortos (Wegmann et al., 1993). Por otra parte, tambin se ha descrito la presencia de un perfil exacerbado de citoquinas tipo-Th2 en mujeres con prdida recurrente de embarazos (RPL), con respecto a embarazadas contro-

Centro de Excelencia de Biotecnologa de la Reproduccin, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. Departamento Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. Financiado por: DIUFRO DI09-1006, Direccin de Investigacin, Universidad de La Frontera.

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les. Sin embargo, no se encontr diferencia en el perfil de citoquinas entre las pacientes RPL que lograron completar un embarazo con xito y aquellas que tuvieron abortos. Adems, el hallazgo de una elevada inmunidad tipo-Th1 luego de un diagnstico de aborto (Bates et al., 2002), sugiere que la inmunidad tipo-Th1 podra ser un efecto ms que una causa de aborto (Christiansen et al., 2005). Adicionalmente, se ha demostrado la expresin de prcticamente todas las citoquinas en la decidua, en las diferentes etapas de la gestacin y al menos en ratn, las citoquinas Th1 no seran necesariamente perjudiciales. Algunas de ellas, como LIF, IL11 e IFNg, incluso parecen ser requeridas para la implantacin de blastocistos en ratones hembras (revisado en Szekeres-Bartho et al., 2009). Clulas T reguladoras. La gestacin requiere adaptaciones en los sistemas inmunes maternos, innato y adaptativo, que permitan evitar el rechazo inmune del feto semialognico (Trowsdale & Betz, 2006). Dentro del sistema inmune adaptativo, hay evidencias indicando que los linfocitos maternos preparados para reconocer y reaccionar con antgenos, como las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad y otras molculas de origen paterno expresadas en el feto (Tafuri et al., 1995). Por ello, para evitar la respuesta de los linfocitos citotxicos que causaran dao al tejido embrionario, debe generarse un estado activo de tolerancia inmune (Robertson et al., 2009). Esta tolerancia es mediada en parte por clulas T reguladoras (Treg), una subpoblacin nica de clulas T CD4+CD25+, que son potentes supresores de la generacin y funcin efectora de la respuesta inmune inflamatoria mediada celularmente (Aluvihare et al., 2004). El requerimiento fisiolgico de clulas Treg para la gestacin exitosa se demostr por primera vez a travs de experimentos, en los que poblaciones de clulas T completas o depletadas de clulas Treg fueron transferidas a ratones hembras preadas deficientes de clulas T. En ausencia de clulas Treg se observ rechazo y, por el contrario, las hembras transferidas con clulas T incluyendo clulas Treg, mostraron aceptacin de los fetos alognicos (Aluvihare et al.). En la decidua de hembras propensas a sufrir abortos espontneos CBA/J x DBA/2J, se ha observado baja cantidad de clulas Treg y elevada actividad de clulas Th1 (Zenclussen et al., 2005), sugiriendo que las clulas Treg son esenciales para suprimir la inmunidad destructiva durante la gestacin. Los eventos por los cuales las clulas Treg se activan y expanden para favorecer el embarazo todava no estn bien definidos (Aluvihare et al.). Se ha afirmado que las clulas Treg generadas en la periferia deben experimentar procesos de activacin conducidos por antgenos para ejercer completamente su funcin supresora (Samy et al., 2006). Sin embargo, tambin se ha afirmado

que las clulas Treg se expanden sistmicamente, y que la presencia de aloantgenos fetales no es necesaria para la expansin de las clulas Treg dentro del compartimento linfoide secundario durante la preez (Aluvihare et al.). No obstante, la expresin de aloantgenos fetales conduce a un incremento del nmero de clulas Treg y de la supresin especfica de la reactividad de los anticuerpos antialoantgenos paternos (Zhao et al., 2007). En mujeres se han encontrado incrementos similares en las clulas Tregs sistmicas y deciduales. Las clulas CD4+CD25+ se incrementan tempranamente en el embarazo, alcanzando un mximo en el segundo trimestre y descendiendo despus del parto (Somerset et al., 2004). Clulas natural killer. El tero de hembras gestantes contiene un elevado nmero de leucocitos especializados que trabajan coordinadamente para controlar el desarrollo e invasin del trofoblasto, el desarrollo de la angiognesis y tambin regular la inmunidad local (Ashkar et al., 2000). El anlisis de las clulas inmunes presentes en la interfase materno-fetal en ratones y humanos, muestra que la poblacin predominante corresponde a clulas natural killer uterinas (uNK) (Karsten et al., 2009). Las clulas uNK producen elevadas concentraciones de factores de crecimiento angiognicos, los que son muy importantes en los procesos de placentacin e implantacin (Saito et al., 2008), mantienen la integridad de la decidua y protegen al feto contra patgenos externos (Ashkar et al.), por lo que son cruciales para el xito de la gestacin. Los precursores de las clulas uNK parecen derivar principalmente del tejido linfoide cercano al tero (Karsten et al.). Las clulas NK se clasifican de acuerdo a sus marcadores de superficie como clulas NK CD16+CD56dim y clulas NK CD16-CD56bright (MoffettKing, 2002). En sangre perifrica, la principal poblacin de clulas NK son las clulas NK CD16+CD56dim, representando el 10-15% de los linfocitos, mientras las clulas NK CD16+CD56bright son una poblacin menor que representa aproximadamente un 0.5%. En cambio, en el endometrio, las clulas NK CD16-CD56bright constituyen la principal poblacin que representa un 20% de los linfocitos del endometrio en fase proliferativa, incrementa a 40-50% en la fase secretora y alcanza hasta un 70-80% en la decidua en gestacin temprana (Saito et al., 2008). Las clulas NK presentes en la decidua tienen adems una funcin fundamental en la mantencin de la gestacin. Las clulas uNK poseen un receptor que reconoce molculas CMH de clase I no polimrficas, HLA-C, HLAG y HLA-E. Dichas molculas son expresadas en el trofoblasto extravelloso y su reconocimiento por parte de las clulas uNK impide su activacin y con ello el ataque al feto. Sin embargo, se ha observado que clulas uNK que no expresan el receptor inhibitorio, son menos sensibles a las

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seales enviadas por sus receptores de activacin, manteniendo igualmente la tolerancia al feto durante la preez (MacDonald, 2005). Adicionalmente, las clulas NK de la decidua pueden promover tolerancia gestacional destruyendo las clulas dendrticas del feto, que al migrar hacia la decidua activan directamente a las clulas T maternas e inducen rechazo fetal (Saito et al., 2008). Molculas del complejo mayor de histocompatibilidad. El sinciotrofoblasto tiene contacto directo con los linfocitos maternos circulantes en el espacio intervelloso. Resulta interesante que, el sinciotrofoblasto no exprese antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). Por otra parte, el trofoblasto extravellositario y la decidua expresan las molculas CMH de clase I menos polimrficas, HLA-C, HLA-G, HLA-E y HLA-F, y no expresan antgenos CMH de clase II. Bajo tales circunstancias, las clulas inmunocompetentes maternas no tienen contacto efectivo con clulas expresando alo-antgenos paternos, por lo que durante largo tiempo se ha credo que en gestaciones alognicas no sera necesario desarrollar tolerancia especfica a antgenos paternos (Saito et al., 2007). Posteriormente han surgido dudas sobre la presencia de tolerancia especfica a molculas CMH clase I o clase II durante la gestacin humana (Moffett-King, 2002). Estudios recientes han demostrado que la placenta no es una barrera fsica impenetrable y no previene el intercambio de clulas entre la madre y el feto (Saito et al., 2007). Al contrario, el intercambio celular entre madre y feto es comn y se pueden detectar clulas fetales en la circulacin materna y tambin clulas maternas en los recin nacidos por largo tiempo (Adams et al., 2007). Adems, una gran cantidad de desechos celulares del trofoblasto se liberan hacia la circulacin materna (Huppertz et al., 2003). Estos desechos celulares en su mayora derivan de clulas senescentes y en apoptosis (Saito et al., 2007). Datos recientes sealan que antgenos del CMH clase II tales como HLA-DR y HLA-DQ, pero no HLADM, se expresan sobre el retculo endoplsmico de las clulas descartadas del trofoblasto (Ranella et al., 2005). Cuando las clulas dendrticas incorporan antgenos CMH clases I y II que se expresan sobre clulas del trofoblasto de desecho, presentan estos antgenos a clulas T CD8+ y a clulas T CD4+. Por este mecanismo, antgenos CMH de clase II presentados a las clulas T CD4+ pueden estimular su diferenciacin a clulas Treg en la periferia y los antgenos CMH de clase I pueden estimular la activacin de clulas T CD8+ maternas. Sin embargo, la activacin de clulas CD8+ est bajo control supresor por el sistema Fas/FasL, y por el sistema de molculas solubles HLA-G1, presente en la interfase materno-fetal. Tambin se ha observado que la fagocitosis de clulas fetales apoptticas por parte de clulas dendrticas y macrfagos resulta en una activa inmunosupresin y respuesta anti-inflamatoria (Saito et al., 2007).

Antgenos paternos. El sistema inmune femenino se expone por primera vez a los antgenos paternos durante el coito, cuando el fluido seminal se libera en el tracto reproductivo (Robertson, 2005). Ello abre la posibilidad de que el sistema inmune de las hembras pueda reconocer y responder a los antgenos del macho presentes en el lquido seminal y junto con ello, de que dichos antgenos puedan activar la respuesta inmune en un embarazo posterior (Robertson et al., 2009). Los tejidos reproductivos de la hembra se exponen a antgenos paternos durante la gestacin durante dos etapas diferentes, primero cuando se introduce el fluido seminal durante el apareamiento y luego, cuando las clulas del trofoblasto invaden el tejido materno despus de la implantacin (Robertson & Sharkey, 2001). Moldenhauer et al. (2009) han propuesto que las clulas T de la hembra reconocen y responden a los antgenos presentes en el fluido seminal y que la exposicin a tales antgenos en el perodo de la concepcin es el primer evento en la respuesta inmune materna durante la gestacin. Adicionalmente, factores solubles del plasma seminal inducen la expresin de citoquinas pro-inflamatorias y quimioquinas en las clulas epiteliales del crvix y tero, lo que tiene como consecuencia la acumulacin de clulas dendrticas, macrfagos y granulocitos en el estroma y lumen endometriales (Robertson et al., 1996). Una respuesta inmune contra antgenos seminales podra tener efectos adversos sobre la viabilidad de los espermatozoides, en la fecundacin de ovocitos y ser incompatible con la mantencin de la gestacin (Shetty et al., 2008), ya que el feto exhibe molculas del CMH y otros antgenos paternos (Thaler, 1989). No obstante lo anterior, el semen es tambin una fuente rica de agentes que modulan la respuesta inmune y que son conocidos como potentes inductores de las clulas Treg (Moldenhauer et al.). Inmunomoduladores. Tradicionalmente, se ha considerado al tero gestante como un lugar inmunolgicamente privilegiado, donde el feto es protegido del rechazo por el sistema inmune materno. En esta proteccin participan varias molculas con accin inmunomoduladora, entre las que encontramos a progesterona, glicodelina y la enzima indoleamina 2,3-dioxigenasa. Progesterona. La progesterona es fundamental para establecer y mantener la gestacin, ya que regula el sangrado durante la menstruacin, repara y regenera tejidos, participa en la inflamacin, angiognesis y al final del embarazo interfiere con el metabolismo del cido araquidnico contribuyendo de esta manera al estado de reposo del tero (Szekeres-Bartho et al.). Adems de sus efectos sobre el tero, la progesterona interacta con los sistemas inmunolgico y endocrino creando un medio ambiente inmunolgico favorable para el feto. Se ha demostrado que la progesterona bloquea la proliferacin de linfocitos estimulados por

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mitgenos, reduce la produccin de citoquinas proinflamatorias en respuesta a antgenos bacterianos en macrfagos, prolonga la sobrevida de los injertos, regula la produccin de anticuerpos, disminuye el estallido oxidativo en los monocitos y acta sobre el perfil de citoquinas durante el embarazo (Beagley & Gockel, 2003). Las clulas dendrticas del tero pueden inducir tolerancia frente a antgenos o al revs, pueden iniciar una fuerte respuesta inmune dependiendo de su estado de maduracin o diferenciacin al momento de la presentacin del antgeno (Kammerer et al., 2000). La progesterona favorece la induccin de clulas dendrticas semi-maduras tolerognicas, e inhibe la actividad de clulas dendrticas maduras que pueden generar respuestas proinflamatorias (Liang et al., 2006). En el tero, la progesterona promueve la interaccin de las clulas NK con el endotelio, favoreciendo de esta manera la creacin de un entorno adecuado para el establecimiento de la gestacin, y tambin estimula la expresin de mRNA de las quimiocinas CXCL10/IP-10, CX3CL1/ Fractalquina y CCL2/MCP-1 en clulas del estroma, resultando en un aumento de la capacidad migratoria de las clulas NK perifricas durante la preez (Szekeres-Bartho et al.). Glicodelina. La glicodelina, llamada tambin glicoprotena dimrica (GdA), es sintetizada por el endometrio bajo regulacin de progesterona. La GdA pertenece a la familia de lipocalinas y es la glicoprotena ms abundante del tero de primates durante la implantacin y en las etapas tempranas de la gestacin (Seppala et al., 2002). La GdA suprime la proliferacin de las clulas B y clulas T, inhibe la quimiotaxis de monocitos, la actividad de las clulas NK y regula diferencialmente la respuesta Th1/Th2 (Alok & Karande, 2009). La actividad inhibitoria de GdA sobre las clulas T se realiza va induccin de una cascada apopttica (Mukhopadhyay et al., 2001). En el caso de monocitos y

clulas NK, el efecto inhibitorio tambin se debe a la apoptosis inducida por GdA, aunque los eventos de sealizacin que conducen a la apoptosis parecen ser diferentes. La actividad y proliferacin de las clulas B tambin se inhibe por la GdA; sin embargo, a diferencia de las otras clulas del sistema inmunolgico, las clulas B no experimentan muerte celular por apoptosis o necrosis luego de ser tratadas con GdA (Alok & Karande). Indoleamina 2,3-dioxigeneasa. La enzima indoleamina 2,3dioxigeneasa (IDO) es uno de los principales actores involucrados en la inhibicin de la proliferacin celular, incluyendo la de las clulas T activadas. Recientemente, se ha demostrado un papel importante de la IDO en la induccin de tolerancia inmune durante la infeccin, embarazo, trasplante, autoinmunidad y neoplasia (Curti et al., 2009). IDO se expresa en clulas dendrticas, macrfagos, trofoblasto del ratn y trofoblasto velloso y extravelloso en humanos (Kudo et al., 2004). Datos recientes, sealan que la molcula inhibitoria CTL-4, la cual se expresa sobre clulas Treg, incrementa la actividad de IDO en clulas dendrticas y macrfagos para favorecer una gestacin exitosa (Saito et al., 2007).

CONCLUSIN

La literatura ms reciente en torno a la inmunologa del embarazo indica que se necesitan diferentes componentes del sistema inmune, actuando en conjunto, para suprimir la respuesta inmune materna contra los alo-antgenos fetales, y que dichos componentes son particularmente esenciales durante los primeros das de gestacin, previo al perodo de implantacin. Adicionalmente, la respuesta inmune que puede generarse frente a patgenos durante el embarazo, es importante para proteger tanto a la madre como al feto, lo que finalmente permitir lograr una gestacin exitosa.

ARIAS, M. E. & VILLEGAS, J. Advances in gestational immunity. Int. J. Morphol., 28(3):713-718, 2010. SUMMARY: The initiation and establishment of pregnancy in mammals depends on the adaptation from maternal immune system to tolerate a semi-allogeneic fetus. Pregnancy itself constitutes an event of immune balance because, while the immune system maintains the capacity for defense against foreign antigens, mechanisms of local and peripheral tolerance may prevent an inappropriate response against fetal alloantigens of paternal origin which could lead to rejection of the fetus. The maternal-fetal immune interaction is extremely complex and it has therefore been difficult to identify all the immune components involved. So far, it is known that the active participation of T cells and their products, cytokines, and has also involved molecules from the major histocompatibility complex, other paternal antigens and some immunomodulators molecules such as progesterone, glycodelin and indoleamine 2,3-dioxigenase among others. All these elements seem to converge to produce a major systemic change in the maternal immune system, promoting on one hand the maternal-fetal tolerance, crucial to allow a successful pregnancy and on the other hand, maintaining an active immune surveillance against infections that might endanger pregnancy and survival of diverses species. A review of recent literature about the different components of the immune system that have proven key in the beginning and maintenance of pregnancy in mammals. KEY WORDS: Pregnancy; Immune tolerance; Reproductive immunology.

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Direccin para correspondencia: Dra. Juana Villegas Centro de Excelencia de Biotecnologa de la Reproduccin Universidad de La Frontera Avenida Francisco Salazar 01145 Casilla 54-D Temuco CHILE Fono: (56) 45 325592 Fax: (56) 45 325600 Email: jvillega@ufro.cl. Recibido : 25-04-2010 Aceptado: 30-06-2010

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SEMINARIOS Taller N 13 Pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata en una poblacin peditrica seleccionada.
Background: Skin prick test (SPT) of immediate hypersensitivity is a main instrument in the diagnosis of allergy. Aim: To demonstrate the applicability of skin prick test in different age groups. Patients and Methods: We studied children and adolescents with the diagnosis of allergy in the Pediatric Respiratory Laboratory of the Catholic University of Chile, from January 2001 to March 2002. The SPT was performed using a standardized technique. The allergens were applied on the volar surface of the forearm in children older than 4 years of age and in younger children it was applied on their back. For study purposes we separated them into three age groups: GI 2 years and 11 months, GII from 3 to 4 years and 11 months, GIII 5 years. Results: We studied 408 children, aged between 8 months and 15 years. The SPT was applied to all patients with no adverse effects of any kind. There was a positive reaction in 57.7% of children. The reaction was positive in 37% in G1, 39% in GII and 65% in GIII (p <0.001). The predominant allergens for each group were dust mites (Dermatophagoides pteronissinus and farinae). Conclusions: SPT was useful when used on a selected pediatric population. The frequency of sensitization increased significantly with age. However, more than one third of children between 2 and 4 years of age tested positive to one or more allergen, demonstrating its applicability in this age group (Rev Md Chile 2005; 133: 195-201).

CUESTIONARIO 1. Cul es la explicacin para que la reactividad a histamina sea menor en la poblacin infantil comparada con adultos? 2. Por qu la frecuencia de sensibilizacin a alrgenos aumenta en relacin con la edad de los pacientes? 3. Haga un esquema que explique la sensibilizacin a Dermatophagoides. 4. Explique cmo se realiza una PCHI?

Rev Md Chile 2005; 133: 195-201

Pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata en una poblacin peditrica seleccionada


Javiera Martnez G2a, Cecilia Mndez R1,2,3, Eduardo Talesnik G1,2, Eugenia Campos R4b, Paola Viviani G5c, Ignacio Snchez D1.

Skin prick test of immediate hipersensitivity in a selected Chilean pediatric population sample
Background: Skin prick test (SPT) of immediate hypersensitivity is a main instrument in the diagnosis of allergy. Aim: To demonstrate the applicability of skin prick test in different age groups. Patients and Methods: We studied children and adolescents with the diagnosis of allergy in the Pediatric Respiratory Laboratory of the Catholic University of Chile, from January 2001 to March 2002. The SPT was performed using a standardized technique. The allergens were applied on the volar surface of the forearm in children older than 4 years of age and in younger children it was applied on their back. For study purposes we separated them into three age groups: GI 2 years and 11 months, GII from 3 to 4 years and 11 months, GIII 5 years. Results: We studied 408 children, aged between 8 months and 15 years. The SPT was applied to all patients with no adverse effects of any kind. There was a positive reaction in 57.7% of children. The reaction was positive in 37% in G1, 39% in GII and 65% in GIII (p <0.001). The predominant allergens for each group were dust mites (Dermatophagoides pteronissinus and farinae). Conclusions: SPT was useful when used on a selected pediatric population. The frequency of sensitization increased significantly with age. However, more than one third of children between 2 and 4 years of age tested positive to one or more allergen, demonstrating its applicability in this age group (Rev Md Chile 2005; 133: 195-201). (Key Words: Antigens, Dermatophagoides; House dust mites; Hypersensitivity; Skin tests)
Recibido el 17 de noviembre de 2003. Aceptado el 10 de diciembre de 2004. 1Departamento de Pediatra y 2Departamento de Reumatologa e Inmunologa Clnica, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 3Servicio de Pediatra, Hospital Stero del Ro. SSMSO. 4Laboratorio Especialidades Peditricas, Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile. 5Estadstica, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. aResidente de Medicina Familiar. Pontificia Universidad Catlica de Chile. bEnfermera Universitaria. cEstadstica. Correspondencia a: Dra. Javiera Martnez G. Departamento de Reumatologa Clnica e Inmunologa, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Casilla 114-D, Santiago. Fax: (56-2) 6324937. E-mail: jmartigu@puc.cl

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as pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata (PCHI) fueron documentadas en el siglo XIX, como una potencial ayuda al diagnstico de alergia1. Dentro de stas, la tcnica de prick-test es reconocida como una herramienta fundamental en el diagnstico de la enfermedad alrgica secundaria a liberacin de IgE (hipersensibilidad Tipo I), por lo cual ha sido ampliamente utilizada en la prctica clnica. En los ltimos aos se han formulado recomendaciones para su uso e interpretacin tanto para el diagnstico como para decisiones de tratamiento de estas enfermedades2-6. La gran mayora de los estudios han confirmado la utilidad de PCHI en nios, adolescentes e incluso en lactantes, aunque la reactividad a histamina es menor en poblacin infantil comparada con adultos7,8. El mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad alrgica ha permitido demostrar una progresin desde la aparicin de sensibilizacin asociada a una respuesta IgE, a la presencia de sntomas clnicos en distintos rganos y sistemas (marcha alrgica)9,10. Se ha evidenciado, tambin, un incremento en la prevalencia de las enfermedades atpicas, particularmente del asma asociada a alergia11, todo lo cual hace relevante el diagnstico temprano de estas enfermedades y el inicio de medidas de tratamiento farmacolgico y modificaciones ambientales en pacientes sensibilizados9. En Chile existe escasa informacin en relacin a PCHI en distintos grupos etarios y un arraigado escepticismo a su aplicabilidad en menores de 4 aos. En el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile se realiza las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata a todos los nios y adolescentes en que se sospecha una atopa, como parte del estudio. El objetivo de este trabajo fue demostrar la aplicabilidad del PCHI por tcnica de prick-test en nios y adolescentes y describir los alergenos que con mayor frecuencia producen sensibilizacin. Junto con lo anterior, se evalu las eventuales diferencias en los distintos grupos etarios, analizando la respuesta observada en una poblacin peditrica seleccionada.

Clnico Universidad Catlica, entre enero 2001 y marzo 2002, derivados por sus mdicos por sospecha de atopa; sntomas bronquiales, nasales, cutneos o combinaciones e independientemente de los antecedentes familiares. Se excluyeron pacientes con lesiones cutneas extensas y aquellos que reciban medicamentos que pudieran interferir con la reactividad de la piel previo a efectuar el examen: antihistamnicos por 7 das, tofranil, imipramina, prednisona >20 mg y derivados de clorpromazina por 2 semanas, astemizol por 60 das, esteroides locales, ranitidina y famotidina por 24 h12. Este examen se pudo realizar en todos los nios y adolescentes derivados con este objetivo, los que fueron acompaados por sus padres. El PCHI fue realizado por una enfermera entrenada segn la tcnica clsica descrita por Pepys4. Los alergenos fueron aplicados en la superficie volar del antebrazo en nios mayores de 4 aos y en los menores se efectu en la espalda13. Se utilizaron los siguientes reactivos: control negativo: solucin glicerolada al 50% (Laboratorio CBF. LETI, Espaa). Control positivo: solucin de histamina 10 mg/ml en base glicerolada (Laboratorio CBF. LETI, Espaa). Extractos alergnicos: se utilizaron un total de 40 extractos glicerolados estandarizados producidos por Laboratorio CBF. LETI de Espaa: 10 inhalantes de interior, 15 inhalantes de exterior, 14 alimentos y ltex14. A los pacientes menores de 2 aos se les aplicaron slo inhalantes de interior y alimentos, con un total de 22 alergenos. Se midi la reaccin a los 15 min y se consideraron reacciones positivas aquellas con ppula 3 mm. Los alergenos utilizados y su estandarizacin o peso volumen se describen en la Tabla 1. Estadstica. Se realiz Chi-cuadrado, test de Fisher exacto y Anova. Se consideraron significativos valores de p <0,01.

RESULTADOS PACIENTES
Y MTODOS

Se incluyeron a nios y adolescentes de la Regin Metropolitana enviados para realizar PCHI al Laboratorio de Respiratorio Peditrico del Hospital

Se incluyeron a 408 nios, cuyas edades fluctuaron entre 8 meses y 15 aos (x 6,07 aos 4,08 DS), de stos 227 (55,7%) de sexo masculino y 181 (44,3%) de sexo femenino. Fueron distribuidos en tres grupos segn edad, GI: 29 nios 2

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Tabla 1. Descripcin de alergenos utilizados


Inhalantes de interior Caspa de gato Plumas Penicilium Alternaria Dermatofagoides pteronissinus Dermatofagoides farinae Cucarachas Caspa de perro Aspergilus Cndida Ltex Estandarizacin o peso volumen 30 HEP/ML 1 MG/ML 5 MG/ML 100 HEP/ML 100 HEP/ML 100 HEP/ML 1 1 5 5 MG/ML MG/ML MG/ML MG/ML Inhalantes de exterior Fresno Pino Acacia Ballica Festuca Trigo Maz Diente de len Paico Bledo Acedera Plantago Pltano oriental Arce Abedul Estandarizacin Alimentos o peso volumen 1% 1% 1% 30 HEP/ML 30 HEP/ML 30 HEP/ML 30 HEP/ML 1% 30 HEP/ML 1% 1% 100 HEP/ML 30 HEP/ML 1% 1% Trigo Soya Pescado Pollo Leche Huevo Carne de vacuno Naranja Nueces Tomate Chocolate Pltano Man Mariscos Estandarizacin o peso volumen 10 MG/ML 10 MG/ML 10 MG/ML 50% 5 MG/ML 5 MG/ML 50% 10 MG/ML 10 MG/ML 10 MG/ML 10 MG/ML 10 MG/ML 10 MG/ML 10 MG/ML

1 MG/ML

aos 11 meses, GII: 83 nios entre 3 y 4 aos 11 meses y GIII: 296 nios 5 aos. No se encontr diferencia en el promedio del tamao de la ppula de histamina, que fue de 5,1 mm (DS 1,01) en el GI; 5,2 mm (DS 1,40) en el GII y de 5,9 mm (DS 4,33) en el GIII, (p=0,211). Se obtuvo una respuesta positiva a uno o ms alergenos en 57,75% de los pacientes del grupo total y al separar por grupo etario la positividad a 1 o ms alergenos fue GI= 36,36%, GII= 39,04, GIII= 64,60%, siendo mayor GIII con un valor p <0,001 (Figura 1). Se encontr adems 44,39% con positividad a 2 o ms alergenos, distribuidos por edad de la siguiente manera: GI: 22,73%, GII: 23,08% GIII: 52,09%. La mayor frecuencia de sensibilizacin se observ en el GIII, con significacin estadstica (p= <0,001) (Figura 2). La mayor prevalencia de sensibilizacin a dermatofagoides fue observada en los 3 grupos, siendo significativamente mayor en GIII (0,006). La sensibilizacin fue en GI de 17,2%, en GII de 16% y en GIII de 32,5% (Figura 3). Se encontraron slo 3 pacientes sensibilizados a ltex, todos ellos

Porcentaje de Reactividad (%)

70 60 50 40 30 20 10 0

GI

GII Grupos etarios

GIII

FIGURA 1. Porcentaje de sensibilizacin a 1 o ms alergenos en los distintos grupos etarios.

en el GIII (Figura 5). Estos tres pacientes no demostraron sensibilizacin a alimentos. La distribucin de los distintos tipos de alergenos segn grupos de pacientes mostr que en el caso de alergenos inhalatorios, intra y extra

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*
60 50 40 30 20 10 0 GI GII GIII *GIII GII y GI p< 0,001 22.73 23.08 52.09

FIGURA 2. Porcentaje de sensibilizacin a 2 o ms alergenos en los distintos grupos etarios. Polisensibilizacin.

FIGURA 3. Sensibilizacin a inhalantes de interior en los distintos grupos etarios.

30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0%


Festuca Maz Arce D. de len Acedera Plantango Platano oriental Abedul Fresno Trigo Paico Acacia Ballica Bledo Pino

GI GII GIII

FIGURA 4. Sensibilizacin a inhalantes de exterior en los distintos grupos etarios.

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8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% Soya Tomate Man Pescados Chocolate Trigo alim Mariscos Huevo Carne vacuno Naranja Pltano Leche Nueces Latex Pollo
FIGURA 5. Sensibilizacin a alimentos y ltex en los distintos grupos etarios.

GI GII GIII

Alergenos

domiciliarios, existe una significativa mayor sensibilizacin a medida que avanza la edad (Figura 6). En los nios de los grupos GI y GII se observ que la sensibilizacin para alergenos inhalatorios domsticos alcanzaba hasta 27,59% y 29,11% de los casos respectivamente (Figura 6). Leche, huevo y carne de vacuno fueron los alimentos que presentaron la mayor frecuencia relativa de PCHI positivas en nios menores, en tanto que en los grupos mayores predominaron soya, naranja y trigo. Se encontr una menor frecuencia de PCHI a alimentos en nios entre 3 y 4 aos comparados con nios menores y mayores (Figura 5, Tabla 2).

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% GI GII GIII Extradomiciliarios Intradomiciliarios Alimentos

FIGURA 6. Distribucin de la sensibilizacin a alergenos agrupados segn inhalantes de interior, exterior y alimentos en cada grupo etario.

DISCUSIN
El presente estudio de PCHI efectuado en una muestra seleccionada de nios y adolescentes derivados para el estudio de alergia es una de las pocas experiencias nacionales que incluye datos de nios menores de 4 aos. El examen pudo ser aplicado a todos los sujetos independiente de su edad.

Tabla 2. Frecuencia de PCHI positivas a alimentos segn grupo etario


GI Leche Huevo Carne de vacuno Mariscos 7,1% 7,1% 7,1% 4,6% GII Leche Mariscos Man Soya 2,5% 1,3% 1,3% 1,3% GIII Soya Naranja Trigo Pescados 5,9% 3,1% 3,1% 2,8%

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Se observ que el tamao de la ppula de histamina fue semejante en los distintos grupos etarios, lo que sugiere que la reactividad cutnea es tambin comparable. En este estudio no se encontr aumento de la respuesta a la histamina con la edad, tal como fue descrito por Menardo et al, utilizando la misma concentracin de histamina (10 mg/ml), los que comunicaron un aumento significativo de la respuesta entre el grupo 0-3 meses y 3-6 meses, con estabilizacin hasta los 2 aos y diferencia entre el segundo ao de vida y los adultos7. Skassa-Brociek y cols, utilizaron histamina 27 mg/ml y obtuvieron resultados semejantes a los del presente estudio, con incrementos no significativos entre grupos etarios de 0-3 aos y 4-5 aos, tambin entre 6-9 aos y 10-14 aos8. La frecuencia de sensibilizacin a alergenos fue aumentando en relacin con la edad de los pacientes, lo que es coincidente con publicaciones anteriores que han reportado aumento en el nmero de PCHI positivas. De igual manera, la mayor frecuencia de sensibilizacin a inhalantes de interior y pastos en el grupo de mayor edad, permite inferir que los nios predispuestos genticamente van adquiriendo sensibilizacin en la medida que se exponen a dichos alergenos7,9,1520. Sin embargo, sta puede ser ms precoz pues se observ sensibilizacin a pastos (ballica y festuca) y a rboles (pltano oriental y arce) entre los 2 aos y 2 aos 11 meses. Los resultados acerca de la predominancia de la sensibilizacin a dermatofagoides en todos los grupos etarios son coincidentes con lo descrito en la literatura. Varios estudios han demostrado una estrecha asociacin entre la exposicin a dermato-

fagoides y sensibilizacin a estos alergenos y se ha relacionado la incidencia anual de sensibilizacin con el nivel de exposicin a estos caros del polvo domstico desde etapas tempranas de la vida. Un factor determinante lo constituye su concentracin en alfombras y colchones de las habitaciones9,16,17. La sensibilizacin temprana a estos y otros alergenos intradomiciliarios constituira un factor de riesgo para el desarrollo del asma y otras enfermedades atpicas9,21,22. La distribucin de PCHI positivas a alergenos alimentarios se podra explicar por la sensibilizacin temprana a alergenos presentes en alimentos de introduccin precoz como leche, huevo y carne de vacuno. Posteriormente se desarrollara tolerancia a estos alergenos y en los mayores de 4 aos, se producira la sensibilizacin a alergenos alimentarios de incorporacin tarda, como soya, trigo y naranja18. Se han descrito variaciones en distintas poblaciones estudiadas, as los alergenos predominantes en nios en USA son leche, huevo y man23 y en Mxico leche, pescados y mariscos24. Es destacable considerar que ms de un tercio de la poblacin menor de 4 aos de edad estudiada fue reactiva a uno o ms alergenos, lo que sugerira la utilidad de PCHI en este grupo etario. Existe escasa informacin en relacin al diagnstico de alergia en menores de 4 aos, sin embargo publicaciones previas sugieren su utilidad25 y sera recomendable el diagnstico de alergia en etapas tempranas de la vida, con el objeto de establecer oportunamente el tratamiento farmacolgico y las medidas de control ambiental9,17.

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Agradecimientos: A Anglica Torres y Marta Quinez, secretarias del Departamento de Reumatologa e Inmunologa Clnica, Pontificia Universidad Catlica de Chile, por la preparacin del manuscrito. A Laura Fierro, auxiliar del Laboratorio de Respiratorio Peditrico, por su asistencia tcnica.

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SEMINARIOS Taller N 14 Conexin entre inmunodeficiencia primaria y autoinmunidad RESUMEN


Inmunodeficiencia y autoinmunidad constituyen 2 polos de la respuesta inmunitaria que pueden interrelacionarse con cierta frecuencia. En este artculo se exponen los sndromes autoinmunes que son causados por inmunodeficiencias primarias. Tambin se describen otras inmunodeficiencias primarias como la inmunodeficiencia variable comn, el sndrome de hiper Ig M, la deficiencia selectiva de Ig A, la hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X, el sndrome de Di George, la enfermedad granulomatosa crnica, el sndrome de Wiskott Aldrich y los defectos del sistema complemento, las que pueden asociarse con frecuencia variable con manifestaciones autoinmunes, fundamentalmente hematolgicas. El principal mecanismo inmunopatognico es la estimulacin antignica persistente, debido a un defecto del sistema inmune para erradicar patgenos; adems, se incluyen los defectos de clulas T reguladoras, desregulacin en la proliferacin homeosttica secundaria a linfopenia y factores genticos.

CUESTIONARIO 1. Haga un esquema de la autoinmunidad como un estado de reactividad del sistema inmune adaptativo. 2. Realice un cuadro comparativo sobre las IDP que definen la presencia de manifestaciones autoinmunes. 3. Esquematice la enfermedad granulomatosa crnica. 4. Esquematice el Sndrome de Wiskott-Aldrich 5. Explique la Enfermedad de Bruton.

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ARTCULO DE REVISIN

Conexin entre inmunodeficiencia primaria y autoinmunidad

Connection between primary immunodeficiency and autoimmunity

Dra. Tania Lahera Snchez Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Facultad "Victoria de Girn". Ciuidad de La Habana, Cuba.

RESUMEN Inmunodeficiencia y autoinmunidad constituyen 2 polos de la respuesta inmunitaria que pueden interrelacionarse con cierta frecuencia. En este artculo se exponen los sndromes autoinmunes que son causados por inmunodeficiencias primarias. Tambin se describen otras inmunodeficiencias primarias como la inmunodeficiencia variable comn, el sndrome de hiper Ig M, la deficiencia selectiva de Ig A, la hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X, el sndrome de Di George, la enfermedad granulomatosa crnica, el sndrome de Wiskott Aldrich y los defectos del sistema complemento, las que pueden asociarse con frecuencia variable con manifestaciones autoinmunes, fundamentalmente hematolgicas. El principal mecanismo inmunopatognico es la estimulacin antignica persistente, debido a un defecto del sistema inmune para erradicar patgenos; adems, se incluyen los defectos de clulas T reguladoras, desregulacin en la proliferacin homeosttica secundaria a linfopenia y factores genticos. Palabras clave: inmunodeficiencia primaria, autoinmunidad.

ABSTRACT The immunodeficiency and the self-immunity are two poles the immune response that may have interrelation each other with some frequency. In present paper are showed the autoimmune syndromes caused by primary immunodeficiencies. Also, are described other primary immunodeficiencies including common variable immunodeficiency, the hyper Ig M syndrome, the selective of Ig A deficiency, the hypogammaglobulinemia linked to X chromosome, the Digeorge's syndrome, the chronic granulomatous diseases, the Wiskott Aldrich's syndrome, and the complement system defects, those that with a variable frequency may be associated with self-immune manifestations, mainly the hematologic ones. The immuno-pathogen leading mechanism is the persistent antigenic stimulation due

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to a immune system defect to remove pathogens; also, are included the regulatory T cells defects, deregulation in homeostatic proliferation secondary to linphopenia and genetic factors. Key words: Primary immunodeficiency, self-immunity.

INTRODUCCIN
Para muchos, inmunodeficiencia y autoinmunidad constituyen 2 polos opuestos en el espectro de la respuesta inmunitaria. En realidad, estos 2 eventos estn frecuentemente relacionados, incluso desde su descubrimiento, pues el primer caso de una inmunodeficiencia primaria, descrita en 1952, estuvo relacionado con una artritis autoinmune. Desde entonces, muchos sndromes de inmunodeficiencias, fundamentalmente humorales, han sido asociados con manifestaciones autoinmunes. Dentro de estas manifestaciones, las de tipo hematolgico, como la prpura trombocitopnica y la anemia hemoltica autoinmune, son las ms comunes, aunque tambin se han descrito muchas otras.1,2 La autoinmunidad constituye un estado de reactividad del sistema inmunitario adaptativo frente a los antgenos propios, debido a una insuficiencia o prdida de los mecanismos que en condiciones normales son responsables de la autotolerancia.3 El trmino inmunodeficiencias (ID) engloba todo un conjunto de entidades causadas por alteraciones cualitativas y cuantitativas de uno o ms componentes especficos o inespecficos del sistema inmune. Atendiendo a su causa, pueden clasificarse en 2 grandes grupos: inmunodeficiencias primarias o congnitas (la causa es un defecto gentico intrnseco del sistema inmune) y secundarias o adquiridas (aparecen secundariamente a una gran variedad de condiciones patolgicas como neoplasias, infecciones, malnutricin, entre otras).4,5 La relacin entre autoinmunidad e inmunodeficiencia tiene un carcter bidireccional, pues una enfermedad autoinmune puede ser causa de inmunodeficiencia y viceversa.

DE LA AUTOINMUNIDAD A LA INMUNODEFICIENCIA
Esta relacin se corrobora con la alta frecuencia de aparicin de inmunodeficiencias secundarias a enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo, por el desarrollo de autoanticuerpos, clulas T autorreactivas o ambas, que destruyen linfocitos T, B y clulas fagocticas, debido a alteraciones en la inmunorregulacin. En nios que presentan infecciones recurrentes es frecuente encontrar anticuerpos dirigidos contra el citoplasma de los neutrfilos (ANCA), que dan lugar a neutropenias autoinmunes.6

DE LA INMUNODEFICIENCIA A LA AUTOINMUNIDAD
En la actualidad, las inmunodeficiencias primarias (IDP) asociadas con autoinmunidad se dividen en 2 grupos:

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1. IDP que definen la presencia de manifestaciones autoinmunes. Se incluyen los sndromes autoinmunes: sndrome de poliendocrinopata y displasia ectodrmica (APECED), el sndrome de inmunodesregulacin inmunolgica, poliendocrinopata y enteropata ligado al cromosoma X (IPEX) y el sndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS). 2. IDP que se asocian con manifestaciones autoinmunes. Se incluyen enfermedades que pueden cursar con manifestaciones autoinmunes con una frecuencia variable: inmunodeficiencia variable comn, sndrome de hiper Ig M, deficiencia selectiva de Ig A, hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X, sndrome de Di George, enfermedad granulomatosa crnica, sndrome de Wiskott Aldrich y defectos del sistema de complemento. (Martnez-Gallo M. Diagnstico molecular de enfermedades de base gentica que afectan al sistema inmune. Tesis. Universidad Autnoma de Barcelona; 2007).7

IDP QUE DEFINEN LA PRESENCIA DE MANIFESTACIONES AUTOINMUNES


A) Sndrome autoimmune de poliendocrinopata, candidiasis y displasia ectodrmica (APECED): Es una enfermedad autosmica recesiva definida por al menos 2 de los sntomas siguientes: candidiasis cutneo-mucosa crnica, hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison. Otras manifestaciones rgano-especficas encontradas en esta enfermedad incluyen hipotiroidismo, hipogonadismo, diabetes mellitus tipo 1, hepatitis autoinmune, anemia perniciosa, vitiligo, alopecia, cirrosis biliar primaria y displasia ectodrmica. El sndrome de APECED es el resultado de un defecto en el gen regulador autoimmune (AIRE), del que se han descrito hasta 50 mutaciones de diferentes tipos. En individuos sanos, el gen AIRE garantiza la expresin de una variedad de antgenos perifricos en las clulas epiteliales de la mdula del timo y participa en la seleccin negativa de clulas T autorreactivas. El fallo de este proceso pudiera ser el mecanismo inmunopatognico que lleva a la autoinmunidad en estos pacientes.7-9 B) Sndrome proliferativo autoinmune (ALPS): Es el resultado de un defecto en la apoptosis de los linfocitos causado por mutaciones en el gen Fas, que codifica para el receptor de la apoptosis linfocitaria Fas (CD95). Tambin puede deberse a mutaciones en el gen que codifica para el ligando de Fas (CD95L). Este sndrome se caracteriza por esplenomegalia, linfadenopata, hipergammaglobulinemia, autoinmunidad, linfocitosis B y la expansin de una poblacin inusual de clulas T CD4-CD8. La linfoproliferacin est asociada con hipergammaglobulinemia policlonal y citopenias autoinmunes. El diagnstico se realiza generalmente a los 2 aos de edad. En pacientes con ALPS, las manifestaciones autoinmunes aparecen entre el 50 y 70 % de los casos, principalmente en forma de citopenias autoinmunes. La anemia hemoltica autoinmune, la prpura trombocitopnica idioptica y la neutropenia autoinmune estn presentes en el 29-38 %, 23-34 % y 19-27 % de los casos, respectivamente. Estas citopenias son generalmente graves y empeoran con la edad. Otras manifestaciones autoinmunes menos comunes que se han descrito son: glomerulonefritis, neuritis ptica,

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sndrome de Guillain-Barr, artritis, vasculitis cutnea, cirrosis biliar primaria, hepatitis autoimmune y deficiencia adquirida de factor VIII. Estos pacientes pueden desarrollar autoanticuerpos generalmente asociados con lupus eritematoso sistmico (LES), sin evidencia de manifestaciones clnicas. Los mecanismos inmunopatognicos que llevan a la autoinmunidad son el fallo en la muerte por apoptosis de clulas T y B autorreactivas y la activacin policlonal de linfocitos B.7,8,10 C) Sndrome de inmunodesregulacin inmunolgica, poliendocrinopata y enteropata ligado al cromosoma X (IPEX): Descrita en 1982, es una enfermedad poco frecuente que se debe a una mutacin del gen Fox p3, que da lugar a un desarrollo defectuoso de clulas T reguladoras CD4 + CD25+ y constituye el principal mecanismo de autoinmunidad. En estos pacientes la activacin de clula T y la produccin de citocinas estn incrementadas. Esta enfermedad se caracteriza por enteritis autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 durante los primeros meses de vida, eczema, hipotiroidismo, anemia hemoltica autoinmune, nefropata membranosa e infecciones recurrentes. Los pacientes con sndrome de IPEX generalmente mueren antes de los 2 aos de edad.11,12

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS ASOCIADAS CON MANIFESTACIONES AUTOINMUNES


La estimulacin antignica persistente debida a un defecto del sistema inmune para erradicar patgenos y la consecuente respuesta inflamatoria crnica, es la principal causa de autoinmunidad en pacientes con inmunodeficiencia primaria. Otros mecanismos inmunopatognicos son: los defectos en el desarrollo; el nmero o funciones de clulas T reguladoras, como ocurre en el sndrome de Wiskott Aldrich; las alteraciones en el aclaramiento de inmunocomplejos presentes en los defectos del complemento; la desregulacin en la proliferacin homeosttica secundaria a linfopenia; y factores genticos, como alelos de HLA comunes que predisponen tanto a autoinmunidad como a inmunodeficiencia.1,2,5,7,11,13-15 1. Inmunodeficiencia variable comn (CVID): Es la inmunodeficiencia primaria ms frecuente en el adulto. Se caracteriza por la presencia de hipogammaglobulinemia y conteo normal de clulas B. La produccin defectuosa de anticuerpos se ha atribuido a mltiples anomalas como la existencia de defectos intrnsecos de las clulas B y la colaboracin deficiente de clulas T CD4+. Algunos defectos genticos descritos en pacientes con CVID son: la deficiencia del factor coestimulador inducible, del CD19, del receptor de interaccin de ciclofilina, del modulador de calcio y del activador transmembrana o del receptor del factor activador de linfocitos B. Las primeras manifestaciones clnicas generalmente aparecen entre los 20 y 30 aos de edad, son muy heterogneas y se asocian con infecciones, granulomatosis sistmica, manifestaciones autoimmunes, linfoproliferacin y enfermedad gastrointestinal. Las manifestaciones autoimmunes, fundamentalmente rganoespecficas, aparecen aproximadamente en el 22 % de los pacientes con CVID. Predominan las citopenias autoimmunes: prpura trombocitopnica idioptica y anemia hemoltica autoinmune. Tambin puede aparecer anemia perniciosa, tiroiditis de Hashimoto, artritis reumatoidea y vitiligo. Frecuentemente, la prpura trombocitopnica idioptica precede a otras

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manifestaciones clnicas. Estudios recientes en estos pacientes, sugieren que las clulas T reguladoras estn implicadas en el mecanismo patognico de la CVID.1,7,16-18 2. Sndrome de hiper- IgM (HIGM): Se caracteriza por la ausencia de IgG e IgA con una concentracin normal o alta de IgM. Las mutaciones de los genes que codifican para el ligando del CD40, el CD40, el modulador esencial de NF-KB (NEMO), la enzima citidin desaminasa inducida por activacin (AID) y la uracil N glicosilasa, pueden causar HIGM. El repertorio de IgM auto-reactivas en estos pacientes, es significativamente mayor que en individuos sanos. El diagnstico se realiza fundamentalmente durante la infancia. Estos pacientes sufren generalmente de infecciones oportunistas y enfermedades autoinmunes, como: citopenias, nefritis, enfermedades inflamatorias del intestino, hepatitis autoinmune, artritis, hipotiroidismo y LES. Las manifestaciones autoinmunes son frecuentes en los pacientes con HIGM debido a mutaciones en los genes AID y NEMO; alrededor del 25 % de los pacientes deficientes de AID desarrollan autoinmunidad.1,7,19 3. Hipogammaglobulinemia ligada con el cromosoma X (Enfermedad de Bruton): Fue la primera inmunodeficiencia hereditaria descrita en 1952. Es atribuible a mutaciones o deleciones del gen que codifica para la enzima tirosina cinasa (Btk) que participa en la transduccin de seales desde el receptor de la clula pre-B. Muchos de estos pacientes presentan un nmero normal de clulas pre B en su mdula sea, aunque prcticamente no tienen clulas B maduras en sangre perifrica. Como consecuencia, son incapaces de producir todos los isotipos de immunoglobulinas. Las primeras manifestaciones aparecen generalmente despus de los 6 meses de edad con infecciones bacterianas, principalmente respiratorias y gastrointestinales. En 1956 se encontr una incidencia elevada de artritis en nios con esta enfermedad. Otras enfermedades autoimmunes como: dermatomiositis, anemia hemoltica autoinmune, alopecia y esclerodermia, tambin se han descrito en pacientes con enfermedad de Bruton.1 4. Deficiencia selectiva de Ig A (SIgAD): Es la inmunodeficiencia primaria ms frecuente, definida por concentraciones sricas de Ig A por debajo de 5 mg/dL. El defecto en estos pacientes es un bloqueo de la diferenciacin de las clulas B hacia las clulas plasmticas secretoras de IgA. Los enfermos con SIgAD tienen incrementado el riesgo de desarrollar LES y artritis reumatoide. La enfermedad celaca tambin se observa frecuentemente en estos pacientes.1 5. Enfermedad granulomatosa crnica: Se caracteriza por la alteracin de la capacidad microbicida de los fagocitos debido a una disfuncin del complejo enzimtico de la NADH oxidasa. La enfermedad generalmente comienza a manifestarse clnicamente en el primer ao de vida con infecciones recurrentes graves: neumona, linfadenitis, abscesos cutneos, hepticos y osteomielitis. Las infiltraciones granulomatosas son frecuentes sobre todo en el tracto gastrointestinal, aunque tambin puede presentarse en el tracto urinario. Debido a la infeccin persistente, estos pacientes muestran altas concentraciones de inmunoglobulinas, as como de autoanticuerpos. Ms del 15 % de estos nios sufren enfermedad de Crohn y ocasionalmente, puede aparecer lupus discoide.1 6. Sndrome de Di George:

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Puede ser consecuencia de una aplasia o una hipoplasia tmica, debida a una delecin en el cromosoma 22 q 11.2. Las manifestaciones autoinmunes pueden aparecer hasta en el 30 % de los enfermos, en dependencia de la severidad del defecto. La prpura trombocitopnica idioptica y la artritis son las ms comunes. Como mecanismo inmunopatognico se ha planteado el fallo en la apoptosis de clulas T autorreactivas, como consecuencia de alteraciones en el desarrollo del timo.1 7. Sndrome de Wiskott-Aldrich: Es una inmunodeficiencia ligada al cromosoma X, causada por un defecto molecular de la protena WAS (del ingls, Wiskott-Aldrich syndrome), que interviene en la regulacin del citoesqueleto, por lo que se afectan diversas funciones linfocitarias y plaquetarias. Se caracteriza por trombocitopenia, eczema y una vulnerabilidad importante a las infecciones recurrentes que conducen a una muerte temprana. Las manifestaciones autoinmunes e inflamatorias ocurren entre el 40 y el 72 % de los casos y la mayora desarrolla ms de una manifestacin autoinmune. La anemia hemoltica es la manifestacin ms frecuente, aunque tambin puede aparecer neutropenia autoinmune. Entre las manifestaciones inflamatorias se encuentran: la artritis, la vasculitis, la uvetis, la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad renal.1,7,20 8. Deficiencias del sistema de complemento: Las deficiencias de componentes del complemento, fundamentalmente de los componentes iniciales de la va clsica C1, C2 y C4, se asocian con una susceptibilidad aumentada a padecer enfermedades reumticas, especialmente LES. En particular, se ha visto que la deplecin de C1q favorece la formacin de autoanticuerpos debida a la acumulacin de clulas apoptticas que expresan autoantgenos en su superficie, lo que constituye un nuevo enfoque de la funcin del complemento en la autoinmunidad. La aparicin de LES en pacientes con dficit homocigtico es del 93 % para C1q; 75 % para C4; 57 % para C1r / s; y hasta el 25 % para C2. Estas manifestaciones autoinmunes estn presentes en menos del 10 % de los pacientes con deficiencias de los factores C5 al C9.1,5,7,21-23

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Recibido: 24 de marzo del 2010. Aprobado: 12 de abril del 2010. Dra. Tania Lahera Snchez. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Facultad "Victoria de Girn". Ciudad de La Habana, Cuba. e-mail: tania@cngen.sld.cu

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