Está en la página 1de 64
FILIAL NORTE COORDINACIÓN ACADÉMICA DE MEDICINA INMUNOLOGÍA BÁSICA GUÍA DE SEMINARIOS SEGUNDO AÑO Profesores :

FILIAL NORTE

COORDINACIÓN ACADÉMICA DE MEDICINA

INMUNOLOGÍA BÁSICA

GUÍA DE SEMINARIOS

SEGUNDO AÑO

Profesores:

Biol. Hélmer Lezama Vigo, MSc. Biol. Francisco Baca Dejo, MSc. MC Danissa Pajuelo, MSc.

2011-II

1

REPROGRAMACIÓN DE CLASES DE INMUNOLOGÍA BÁSICA 2011-2 SEMANA 09 Sábado 15 Octubre Sesión 1. Introducción

REPROGRAMACIÓN DE CLASES DE INMUNOLOGÍA BÁSICA

2011-2

SEMANA 09 Sábado 15 Octubre

Sesión 1. Introducción al sistema inmune. Nomenclatura. Propiedades generales. Componentes del sistema inmune.

20A: 17:00-18:30

Dr.

Arauco

20B: 18:30-20:00

(Aula B-101)

SEMANA 10 Martes 18 Octubre

Sesión 2. Inmunidad innata.

20A: 15:30-17:45

Dra. Pajuelo

20B: 17:45-20:00

(Aula B-204)

 

Sesión 7. Respuesta inmune humoral. Fases y tipos de la respuesta inmune humoral. Estimulación de linfocitos B. Respuesta dependiente e independiente de células T. Regulación de la respuesta inmune humoral.

20A: 14:00-16:15

Dr.

Arauco

SEMANA 10 Viernes 21 Octubre

20B: 16:15-18:30

(Aula B-203)

Sesión 8. Mecanismos efectores de la respuesta inmune humoral.

03A: 17:00-18:30

Dr.

Pajuelo

03B: 18:30-20:00

03C: 18:30-20:00

(Aula B-204)

SEMANA 11 Martes

Sesión 3. Captura de antígenos por el sistema inmune innato y presentación a linfocitos T. Antígenos reconocidos por células T. Captura de antígenos por células presentadoras de antígeno. Estructura y función del MHC. Procesamiento del antígeno. Antígenos reconocidos por células B.

20A: 15:30-17:45

Dr. Auqui

25

Octubre

20B: 17:45-20:00

(Aula B-204)

 

Sesión 10. Respuesta inmune frente a enfermedades infecciosas.

 

20A: 14:00-16:15

Dr. Lezama

20B: 16:15-18:30

(Aula B-203)

SEMANA 11 Viernes 28 Octubre

Taller 7. Mecanismos efectores de la inmunidad

celular. Respuesta inmune humoral.

Taller 8.

Seminario

F.

Baca

D.

Pajuelo

SEMANA 11 Sábado 29 Octubre

Sesión 9. El Sistema del Complemento. Vías de activación, funciones y regulación.

20A: 17:00-18:30

Dr. Auqui

20B: 18:30-20:00

(Aula B-101)

SEMANA 12 Martes 01 Noviembre

 

20A: 12:30 (B-101)

 

EXAMEN PARCIAL

20B: 12:30 (B-102)

Plana Docente

 

Sesión 11. Tolerancia inmunológica y autoinmunidad.

 

20A: 14:00-16:15

Dr. Lezama

SEMANA 12

20B: 16:15-18:30

(Aula B-203)

Viernes 04

Taller 9. Mecanismos efectores de la respuesta inmune humoral. 10. El Sistema del Complemento.

 

Examen de

 

Noviembre

Taller

Seminario 1

(12:30hr.)

20A: B-101

20B: B-102

 

Sesión 12. Enfermedades de hipersensibilidad.

20A: 14:00-16:15

Dra. Pajuelo

SEMANA 13

20B: 16:15-18:30

(Aula B-203)

Viernes 11

Taller 11. Respuesta inmune frente a enfermedades infecciosas. Taller 12. Tolerancia inmunológica y autoinmunidad.

   

Noviembre

Seminario

F.

Baca

D.

Pajuelo

SEMANA 14

Sesión 13. Inmunodeficiencias adquiridas. SIDA

20A: 14:00-16:15

Dr.

Arauco

Viernes 18

20B: 16:15-18:30

(Aula B-203)

Noviembre

Taller 13. Enfermedades de hipersensibilidad.

Seminario

F.

Baca

D.

Pajuelo

SEMANA 15

Sesión 14. Inmunodeficiencias congénitas.

20A: 14:00-16:15

 

C Jerí

Viernes 25

20B: 16:15-18:30

(Aula B-203)

Noviembre

Taller 14. Inmunodeficiencias congénitas y adquiridas.

Seminario

F.

Baca

D.

Pajuelo

SEMANA 16

Sesión 15. Transplantes y tumores. Inmunidad frente transplantes y tumores.

20A: 14:00-16:15

Dr. Auqui

Viernes 02

20B: 16:15-18:30

(Aula B-203)

Diciembre

Taller 15. Examen de Seminario 2

Aulas de

F.

Baca

Seminarios

D.

Pajuelo

SEMANA 17 05/12/11 al 09/12/11

EXAMEN FINAL

 

Plana Docente

Coordinación Académica de Medicina

SEMINARIOS

Taller N° 07

Prueba múltiple para inmunidad celular en niños con infecciones recurrentes

Con el objeto de evaluar la respuesta inmune celular en niños con infecciones recurrentes, seleccionados de acuerdo a una calificación asignada por frecuencia, localización, severidad y etiología de los episodios infecciosos, se aplicó una prueba múltiple con siete antígenos (diftérico, tetánico, tuberculina, de Candida albicans, de Streptococcus grupo C, de Proteus mirabilis y de Trichophyton mentagrophytes) para hipersensibilidad retardada en 50 pacientes cuya calificación fuese de 20 o mas puntos, siguiendo los criterios de Hosking.

Se excluyeron enfermos con inmunodeficiencias primarias y secundarias conocidas. Se compararon los resultados con 21 niños sanos (controles). Los pacientes tuvieron respuestas significativamente menores (p < 0,01) en cuanto al numero de reacciones positivas y la suma de los diámetros de las reacciones.

Al analizar cada uno de los siete antígenos se obtuvieron diferencias significativas entre pacientes y controles en la respuesta frente a tétanos (p < 0,01), difteria (p < 0,05), tuberculina (p < 0,001) y antígenos de Proteus (p < 0,001). Entre los pacientes hubo 10 niños anérgicos (ausencia de respuesta a todos los antígenos probados), observación no encontrada entre los niños sanos. La respuesta celular deprimida que presentan estos pacientes con infecciones recurrentes parece ser una condición adquirida y transitoria, que contribuye a su estado patológico, o bien puede ser consecuencia de los múltiples episodios infecciosos.

CUESTIONARIO:

1. Cuál es la importancia que tiene la mayor frecuencia de infecciones recurrentes.

2. Como médico cuáles son los parámetros que debe tener en cuenta al momento de realizar una interpretación de resultados de una prueba cutánea y por qué?

3. Qué es la transformación linfoblástica y cuándo se emplea en el diagnóstico?

4. Indique qué agentes son capaces de alterar la inducción y la expresión de la respuesta inmune.

5. Por qué razón se excluyeron enfermos con inmunodeficiencias primarias y secundarias conocidas? Fundamente con un esquema.

Quezada A, y cols.

Rev. Chil. Pediatr. 63 (6); 298-303, 1992

Prueba multiple para inmunidad celular en ninos con infecciones recurrentes

Arnoldo Quezada L. !> 2 ; Hilda Anderson I. 3 ; Viola Pinto S. 1 ' 2 : Jorge Rodriguez T. 4

Multitest for cell-mediated immunity in children with recurrent infections

Cell-mediated immune response was evaluated by multitest for cutaneous delayed hypersensitivity with seven recall antigens and a glycerol diluent control in children with recurrent infections. Fifty patients, aged 4.9 years mean (range 1 to 14 years), were selected by a score based on frequency, localization, severity and etiology of infectious episodes (Hosking) 13 . Results were confronted with those obtained from 21 healthy children aged 4.4 years mean (range 1 to 4 years, p; ns). Patients had lower number of positive reactions (2.06 vs 3.95) and lower sum up diameter of all positive indurations (7.29 vs 13.69) than controls (p < 0.01). Responses to tetanic, diph- teric, tuberculin and Proteus mirabitis antigens were significantly lower in patients versus controls (magnitudes). Anergy was detected in 20% of patients. Diminished cellular immune response in children with recurrent infections may be adquired and transient. This alteration may worsen their pathological conditions or it mat be the conse- quence of multiple infectious episodes.

(Key words:

Immunity, cellular; hypersensitivity,

delayed; skin tests, immunologic deficiency

syndromes, infec-

tions.)

Las infecciones recurrentes con frecuencia mayor que lo esperado se han descrito como

caracteristicas habitualmente presentes y alta- mente sospechosas de deficiencia funcional del

. Este puede presentar altera-

ciones en cualquiera de sus componentes celula- res y humorales 3 " 5 . La inmunidad celular juega un rol central en la regulacion y eficiencia de la respuesta inmunitaria 6 . Entre los metodos de evaluation mas utiles de la inmunidad celular se cuentan las pruebas de hipersensibilidad retar- dada 2 ' 7 ' 8 . Para superar condiciones de falta de

sistema inmune 1 ' 2

1. Departamento de Pediatrfa Sur. Facultad de Medi- cina, Universidad de Chile.

2. Unidad

Exequiel

de

Inmunologia.

Hospital

Di.

Gonzalez Cortes.

3. Enfermera Universitaria. Departamento de Pedia- tria Sur. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

4. Master en Estadistica y Matematica. Departamento de Salud Piiblica, Campus Sur. Facultad de Medi- cina, Univeisidad de Chile.

Proyecto M-2703 D.T.I. Universidad de Chile.

298

exposition previa en el nino, se recomienda el uso de varies antigenos. La prueba multiple de hipersensibilidad retardada ha sido estandarizada en estudios ch'nicos y experimentales y se han

establecido valores de referenda normal en po- blacion sana adulta e infantil en publicaciones extranjeras 9 " 12 . El objetivo del presente trabajo ha sido eva- luar la respuesta inmune celular en nifios con infecciones recurrentes mediante la aplicacion de una prueba cutanea multiple de hipersensibi- lidad retardada y compararla con ninos sanos.

Material y Metodo

El grupo de estudio, pacientes, estuvo constituido nifios que consultaron poi infecciones recurrentes

por

en la unidad de inmunologia del Hospital Dr. Exequiel Gonzalez Cortes entre enero de 1990 y noviembre de 1991, a los cuales se aplico un sistema de calificacion de acuerdo a la localization, severidad, frecuencia y etiologia de los episodios infecciosos, seleccionandose asi 50 nmos (28 varones) con edad promedio de 4,9 anos (margenes 1 a 14 aftos), que obtuvieron puntua- ciones mayores de 20 segun el esquema propuesto por

Hosking

. Se excluyeron aquellos ninos con inmuno-

13

Volumen 63

Numero 6

deflciencias secundarias. El grupo control estuvo cons- tituido por 21 ninos (11 vaiones), el promedio de cuyas edades era 4,4 afios (maigenes 1 a 14 afios), sa- nos comparables, controlados en un consultorio de atencion primaria del Servicio de Salud Metropolitano Sur. Todos los ninos (pacientes y controles) tenian sus inmunizaciones completas de acuerdo a su edad. A los

padres y a los ninos, cuando correspondia, se les infor- mo sobre el objetivo del estudio y sobre el procedi- miento a empleai y se obtuvo su consentimiento previo

a la incorporation. En todos los ninos se practice prue- ba multiple (Multitest CMI, Institute Merieux), me- diante un dispositive de multipuntura precargado con 7 antigenos (tetanico, difterico, antigenos de Strep- tococcus grupo C, tuberculina, antigeno de Candida albicans, Trichophyton mentagrophytes y Proteus mirabilis) y un control de glicerina 70%, que se apli- caron en forma simultanea en la cara anterior de un

antebrazo y se leyo la respuesta cutanea de induracion

a las 48 horas, de acuerdo a las indicaciones del fabri-

cante y a las comunicaciones previas 9 " 12 . Se determine el numero de reacciones positivas para cada antigeno (induracion mayor de 2 mm) y el diametro de cada una de las reacciones positivas obteniendose una suma de diametros de respuestas positivas para cada individuo. Se consulto sobre reacciones desagradables. En el analisis estadistico se utilize la prueba t de Student para muestras independientes y prueba Z de diferencia de proporciones.

Resultados

No hubo diferencias estadi'sticamente signifi- cativas para la edad y el sexo entre ambos grupos (p > 0,05). For orden de frecuencia, las infec- ciones que presentaban los pacientes fueron de ubicacion cutanea (piodermitis, abscesos, celuli- tis), respiratorias bajas (neumoni'as, pleuroneu- mom'as), septicemias, digestivas, ganglionares, osteoarticulares y otras (principalmente menin- gitis). En 24% de los episodios infecciosos se confirmo un agente etiologico, siendo los mas frecuentes: estafilococos, estreptococos, bacte- rias gram negativas y virus.

Pruebas de inmunidad ceiular

299

En la tabla 1 se muestran los resultados de la prueba cutanea multiple. Se observan diferen- cias estadi'sticamente significativas entre pa- cientes y sanos respecto al numero promedio de antigenos en que se obtuvo respuesta positiva (2,06 vs 3,95; p < 0,01) y en cuanto a los pro-

medios de la suma de diametros de las respuestas positivas entre ambos grupos (7,29 vs 13,69;

p < 0,01). Entre los pacientes hubo 10 ninos

(20%) con respuesta nula (anergicos),observacion

que no se presento en ningiin sano. En la tabla 2 se describen, por separado,las respuestas positivas para cada antigeno de la prueba cutanea multiple. Se aprecian diferencias

estadi'sticamente significativas entre pacientes y sanos en la respuesta a antigenos de tetanos

(p

< 0,01), tuberculina (p < 0,001) y Proteus

(p

< 0,001) al considerar los promedios y por-

centajes. Para el antigeno difteria no existen di- ferencias estadi'sticamente significativas entre los grupos al comparar los promedios de la reaccion positiva (p > 0,05); sin embargo, los porcentajes

de positividad son significativamente mayores en

los niflos controles (p < 0,05). Destaca, ademas,

la escasez de respuestas positivas obtenidas en

ambos grupos para antigenos de Streptococcus

y Trichophyton. En un nino normal de 1 afio 9

meses de edad se observe una reaccion flictenu- lar de 5 mm en respuesta al antigeno tuberculi- na. Esta linica reaccion desagradable fue leve, autolimitada y no requirio medidas adicionales.

Comentario

La reactividad cutanea de hipersensibilidad retardada de ninos que presentan infecciones a

repeticion resulto significativamente disminuida

al compararlos con nifios sanos. Esta menor reac-

Tabla 1

Respuesta cutanea a prueba multiple

 

Grupo 1

Grupo 2

 

n: 50

n:21

P

x + DE

x + DE

n

de antigenos positives

2,06 ± 1,38

3,95

± 1,02

0,01

Suma de diametros

7,29 ± 5,88

13,69

± 4,33

0,01

3 00

Quezada A. y cols.

Tabla 2

Revlsta Chilena de Pedlatri'a Noviembre-Diclembre 1992

Respuesta cutanea positiva por antigeno

Grupo 1

Grupo 2

Antigeno

x

± DE

x

±

Dt

Tetanos

27

54,0

2,15 + 2,36

19

90,5

3,57 ± 1,74

0,01

Difteria

14

28,0

0,94 ±1,7 8

12

57,1

1,81

± 1,90

0,05

Streptococcus

3

6,0

0,16

+ 0,76

4

19,0

0,43

± 0,93

ns

Tuberculina

18

36,0

1,61

± 2,41

18

85,7

3,31

± 1,79

0,001

Candida

26

52,0

1,64 ± 1,77

14

66,7

2,28

± 1,97

ns

Trichophyton

0

0,0

0,00 ± 0,00

1

4,8

0,10

± 0,44

ns

Proteus

15

30,0

0,81

± 1,32

15

71,4

2,00

± 1,41

0,001

tividad se expreso en menor numero y magnitud de las respuestas desencadenadas por los anti'ge- nos probados. En este mismo sentido debemos destacar entre los pacientes la elevada proportion de nifios que no evidenciaron respuesta y que, por lo tanto, deben ser considerados anergicos. En la interpretation de estos resultados deben tenerse en cuenta la exposition a los antigenos usados en la prueba, ya sea en forma natural o a traves de vacunacion, la inmunogenicidad de los preparados inoculados, la respuesta elaborada por las celulas inmunocompetentes, la expre- sion cutanea de esta respuesta y la participation de factores bloqueadores. Las condiciones de exposition y la inmunogenicidad deben ser corn- parables en ambos grupos si se consideran la ho- mogeneidad biodemografica de los grupos estu- diados y la estandarizaclon del procedimiento. Las diferencias encontradas deben atribuirse por lo tanto a condiciones diferentes en la respuesta inmunitaria que en este caso compromete a linfo- citos y macrofagos. En el grupo de estudio se descarto la presencia de inmunodeficiencias congenitas y las causas conocidas de inmuno- deficiencia secundaria, por lo tanto debemos suponer que esta condition de deficiencia de la respuesta inmune celular es adquirida y asociada a causas diferentes de las consideradas. Entre los agentes capaces de alterar la induc- tion y la expresion de la respuesta inmune ce- lular se ha documentado la action de los vi- rus 14 ' 15 . La llamada anergia postinfecciosa des- crita clasicamente en enfermedades como el sarampion, la varicela y otras enfermedades graves, parece tambien operar en otras infeccio- nes por virus mas corrientes y habituales. Tam-

bien es necesario considerar la falta de

pueden desencadenar las

vacunas con virus vivos atenuados. En este estu- dio tuvimos especial cuidado en realizar las pruebas alejadas de la vacunacion de este tipo. No podemos asegurar si la falta o la reduc- tion de la respuesta celular esta condicionada por una falla en las celulas T, por alteraciones de los macrofagos que participan en la expresion de la respuesta, por la existencia de factores capaces de bloquear las interacciones necesarias entre ambos grupos celulares o por una combi- nation de esos mecanismos. Si analizamos con mayor detalle las respuestas obtenidas entre am- bos grupos, observamos que las diferencias fue- ron significativas para 4 de los 7 anti'genos utili- zados en la prueba multiple. De estos, tres corresponden a respuestas a anti'genos vaccinales (tetanos, difteria y tuberculina) y el cuarto an- tigeno que marca diferencia en la reactividad entre pacientes y sanos corresponde a Proteus. No encontramos diferencia en las respuestas a anti'genos de Candida, Streptococcus y Tricho- phyton. Con estos dos ultimos anti'genos el nu- mero de respuestas positivas fue muy bajo en los dos grupos de nifios estudiados. Es probable que la antigenicidad del preparado en el primer caso y las condiciones de exposition en el se- gundo sean responsables de los bajos indices de respuesta observados para antigeno de Strepto- coccus y Trichophyton, respectivamente. La adecuada reactividad para antigeno de Candida, detectada en el grupo de pacientes, indica que no se trata de nifios con inmunodeficiencia ce- lular absoluta y, por lo tanto, se puede postu- lar que el agente o factor desencadenante de la

reacti-

vidad

transitoria

que

Volumen 63

Niimero 6

Pruebas de inmunidad celular

301

alteraci6n de la respuesta inmune tiene cierta selectividad sobre algunos clones de linfocitos de memoria, o bien que existen factores blo- queadores, tambie'n con cierto grado de se- lectividad, que interfieren con la adecuada y necesaria serie de eventos celulares y bioquimi- cos involucrados en la respuesta inmune celular. Con los resultados obtenidos no podemos descartar que las alteraciones encontradas en la respuesta celular scan consecuencia de las mul- tiples infecciones sufridas por estos pacientes. Debemos seflalar que no esta definitivamente establecido cual es el numero de episodios in- fecciosos que pueden considerarse normales a las diferentes edades o segun el sistema com- prometido y, en base a esta normalidad, cuando

deben'a plantearse la necesidad de evaluacion inmunologica por sospecha de deficiencia en los mecanismos de defensa, como causa de suscep- tibilidad aumentada a las infecciones. El motivo mas frecuente para referir un nino a una ch'nica de inmunodeficiencia son las infecciones respi- ratorias, de las cuales las altas pueden ocurrir entre seis y diez veces durante el primer afio de vida de un nino normal 16 ' 17 . En paises de sub- desarrollo relative y en poblaciones rurales se acepta que un individuo sano puede sufrir hasta siete episodios anuales de diarrea aguda dentro de la frecuencia habitual 18 ' 19 y en America Latina un promedio de cuatro por afio 20 . De acuerdo a estudios ch'nicos se requieren dos o mas episodios de neumoni'a radiologicamente

demostrada para considerarlas recurrentes

En todo caso, cuando las infecciones se pre- sentan en un solo aparato o localizacion deben descartarse las alteraciones anatomicas o fun- cionales locales como primera posibilidad cau- sal 22 ' 23 .

En este estudio hemos utilizado el esquema propuesto por Hosking 13 , que asigna puntos a los

episodios infecciosos,

segun su severidad, locali-

quirurgica de pacientes oncologicos, en trastor- nos nutricionales y en pacientes con infecciones cronicas 24 " 29 . Las pruebas de hipersensibilidad retardada han empleado antlgenos como tuber- culina, toxoide tetanico, toxoide difterico y Candida con resultados positivos en un alto nu- mero de ninos sanos y han demostrado buena correlation con otras pruebas de inmunidad ce-

linfocitos

La

reaction de multipuntura para tuberculina ha sido utilizada por mas de 25 aflos 34 . En nuestros ninos controles sanos, las respuestas positivas alcanzaron altos porcentajes para 5 de los 7 an- tigenos incluidos en la prueba cutanea multiple (tetanos, tuberculina, Proteus, Candida y difte- ria), sin sujetos ane'rgicos entre ellos,a diferencia de lo descrito en otros estudios. Ademas, en el grupo control el promedio de la suma de los diametros de las respuestas positivas fue mayor que en otros reportes 11 * 12 . La prueba cutanea multiple es un metodo adecuado y de alto rendimiento para evaluar la respuesta inmune mediada por celulas y permite establecer diferencias en la capacidad de respues- ta entre ninos sanos y otros con infecciones recu- rrentes, mas frecuentes que lo esperado.

lular,

in

tales

como la estimulacion de

vitro

(transformation

linfoblastica) 30 " 33 .

Resumen

Con el objeto de evaluar la respuesta inmune

. celular en niflos con infecciones recurrentes, se- leccionados de acuerdo a una calificacion asig-

y

etiologia de los episodios infecciosos, se aplico una prueba multiple con siete antlgenos (dif- terico, tetanico, tuberculina, de Candida albi- cans, de Streptococcus grupo C, de Proteus mirabilis y de Trichophyton mentagrophytes) para hipersensibilidad retardada en 50 pacientes cuya calificacion fuese de 20 o mas puntos, si- guiendo los criterios de Hosking. Se excluyeron enfermos con inmunodeficiencias primarias y se- cundarias conocidas. Se compararon los resulta- dos con 21 nifios sanos (controles). Los pacien- tes tuvieron respuestas significativamente meno- res (p < 0,01) en cuanto al numero de reaccio- nes positivas y la suma de los diametros de las reacciones. Al analizar cada uno de los siete an- tigenos se obtuvieron diferencias significativas entre pacientes y controles en la respuesta frente a tetanos (p < 0,01), difteria (p < 0,05), tuber-

21

nada

por

frecuencia, localizacion,

severidad

zacion, frecuencia y etiologia para decidir la oportunidad del estudio inmunologico, previo descarte de alteraciones anatomicas locales e inmunodeficiencias secundarias. Creemos que este metodo ha sido util para separar ninos sa- nos de pacientes con alteraciones inmunitarias y, por lo tanto, recomendamos su uso para fa- cilitar la decision de someter a pruebas de labora- torio a un nino con infecciones recurrentes. La reactividad cutanea retardada como indi- cador del estado de actividad de la inmunidad celular ha sido utilizada como evaluacion pre-

302 Quezada A. y cols.

culina (p < 0,001) y anti'genos de Proteus

(p < 0,001). Entre los pacientes hubo 10 nifios

anergicos (ausencia de respuesta a todos los anti'genos probados), observation no encontrada entre los niflos sanos. La respuesta celular depri-

mida que presentan estos pacientes con infec- ciones recurrentes parece ser una condition adquirida y transitoria, que contribuye a su esta- do patologico, o bien puede ser consecuencia de los multiples episodios infecciosos. (PaLabras claves: Inmunidad celular, hipersen- sibilidad retardada, pruebas cutaneas, inmuno- deficiencias, infecciones recurrentes.)

Referencias

1.

Ammann A, Fudenberg H: Immunodeficiency Diseases. En: Fudenberg H Basic and Clinical Immunology, Los Altos, USA: Lange Medical Publications 1978; 391-421-

2.

Johnston R: Recurrent bacterial infections in children. N Engl J Med 1984; 310: 1237-1243.

3.

Rosen F, Cooper M, Wedgwood R: The primary immunodeficiencies (first of two parts). N Engl

J Med 1984;311: 235-242.

 

4.

Rosen F, Cooper M, Wedgwood R: The primary immunodeficiencies (second of two parts). N Engl JMed 1984; 311: 300-310.

5.

Stiehm R, Fulginiti

V:

Immunologic

disorders

in infants and children. Philadelphia Ed. WB SaundersCo. 1989.

6.

Ogra P, Jacobs D: Regulation of the immune response. Basel Ed. Karger 1983.

7.

Stites D: Clinical laboratory methods of detect- ing cellular immune function. En: Fudenberg H, Basic and Clinical Immunology. Los Altos, USA:

Lange Medical Publications. 1978; 375-388.

8.

Spitler L: Delayed hyper sensitivity skin testing. In: Rose R, Friedman, Eds. Manual of Clinical Immunology. Washington, American Society for Microbiology, 1976;53.

9.

Kniker W, Anderson C, Roumiantzeff M: The multitest system: A standarized approach to evaluation of delayed hypersensitivity and cell- mediated immunity. Ann Allergy 1979; 43: 73-

79.

10.

Kniker W, Anderson C, McBryde J, Roumiant- zeff M, Lesourd B: Multitest CMI for standarized measurement of delayed cutaneous hypersensi- tivity and cell-mediated immunity. Normal values and proposed scoring system for healthy adults in USA. Ann Allergy 1984:52: 75-82.

11.

Cornel R, Kniker W, McBryde J, Lesourd B:

Cell-mediated immunity in school children asses- sed by multitest skin testing. AJDC 1985; 139:

141-146.

12.

Kniker W, Lesourd B, McBryde J, Cornel R:

Cell-mediated immunity assessed by multitest

Revlsta Chllena de Pediatn'a Novlembre-Dlclembre 1992

CMI skin testing in infants and preschool children.

AJDC 1985; 139: 840-845-

C, Robertson D: The diagnostic approach

to recurrent infections in childhood. Clin Immunol

Allergy 1981 ;1: 631-639.

13. Hosking

14. Ammann A, Fudenberg H: Enfermedades por in- munodeficiencia. En: Fudenberg H, Stites DP:

Inmunologia Clinica. Mexico. Ed. El Manual Mo-

derno 1982;418-45l.

15. Southern P, Oldstone M: Medical consequences of persistent viral infection. N Engl J Med 1986;

314: 359-367.

16. Siegel S- Recurrent and chronic upper respiratory infections and chronic otitis media. En: Bierman

CW, Pearlman DS: Allergic diseases from infancy

to adulthood. Philadelphia Ed. WB Saunders Co.

1988: 717-729.

17. Beard

G, Thong Y: Immunocompe-

tence of children with frequent respiratory in-

fections. Arch Dis Child 1981 ;56: 101-105.

L, Maxwell

18. Black R, Brown K, Becker S, Abdul Alim A,

Huq I: Longitudinal studies of infectious diseases

and physical growth of children in rural Bangla-

desh. Incidence of diarrhea and association with know pathogens. Am J Epidemiol 1982; 115:

315-324.

19. Mala L, Urrutia J, Simhon A: Infectious agents in acute and chronic diarrhea of childhood. En:

Lebenthal E: Chronic diarrhea in children. New York Ed. Raven Press 1984; 237-252.

20. Dufau G: Clinica del sindrome diarreico agudo en

el nino. En: Meneghello J: Dialogos en Pediatria III. Santiago Ed. Publicaciones Tecnicas Medite- rraneo Ltda. 1990; 205-216.

21. Kjellman B: Bronchial asthma and recurrent pneu- monia in children. Acta Paediatr Scand 1967; 56: 651-659.

22. Quezada A: Infecciones recurrentes. En: Meneghe- llo J: Dialogos en Pediatria V. Santiago. Ed. Publicaciones Te'cnicas Mediterraneo Ltda. 1992;

31-39.

23. Quezada A: Enfoque clinico del nino con infec- ciones a repetition. Rev Chil Pediatr 1981; 52:

520-523.

24. Galant S, FlodN, Shimizu I, Granger G, Groncy C:

Relationship between cutaneous delayed hyper- sensitivity and cell-mediated immunity in vitro

responses assessed by diphteria and tetanus toxoids.

J Allergy Clinlmmunol 1977; 60: 247-253.

25- Tomar R, Taylor F, Greeng R: Delayed hyper- sensitivity to SK-SD: In vitro lymphocyte study.

J Immunol 1972; 108:

231-235.

26. Meakins J, Pietsch J, Busenik O: Delayed hyper- sensttivity: Indicator of adquired failure of host defenses in sepsis and trauma. Ann Surg 1977;

186:241-250.

27. Johnson W, Ulrich F, Meguid !\f: Role of delayed hypersensitivity in predicting postoperative mor- bidity and mortality. Am J Surg 1979; 137: 536-

542.

28. Daly J, Dudrick S, Copeland E: Intravenous hyperalimentation: Effect on delayed cutaneous hypersensitivity in cancer patients. Ann Surg 1980;

192:587-592.

Volumen 63

Numero 6

29. Twomey

P, Ziegler D, Rombeau J: Utility of skin

testing in nutritional assessment; A critical review.

JPEN1982;6: 50-58-

30. Franz M, Carella J, Galant S: Cutaneous delayed hypersensitivity in a healthy pediatric population; Diagnostic value of diphteria-tetanus toxoids. JPediati 1976;88: 957-977.

31. Steele R, Suttle D, Le Master P, Patterson F, Ca- rutles L: Screening for cell-mediated immunity in children. AJDC 1976,130: 1218-1221.

Pruabas de tnmunidad ceiular

303

32. Munoz A, Limbert D: Skin reactivity to Candida and streptokinase-streptodornase antigens in noi- mal pediatric subjects: Influence of age and acute illness. J Pediatr 1977; 91: 565-568.

33. Borut T, AnkB, Card S, Stiehm E: Tetanus toxoid skin test in children: Correlation with in vitro lymphocyte stimulation and monocyte chemo- taxis. J Pediatr 1980; 97: 567-573.

34. Kravitz H, Burg F, Lawson R: Skin testing with liquid old tuberculin with a multiple puncture technique. Pediatrics 1968; 42: 465-470.

SEMINARIOS

Taller N°08

DINAMICA DE RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y SECUNDARIA. MODELO: ANTICUERPOS ANTI HBS

RESUMEN

Se estudió la cinética individual y colectiva de la dinámica de la respuesta inmune y sus categorías, utilizando como modelo la respuesta de anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus productor de la hepatitis B.

En estudiantes de Medicina latinoamericanos, de 20 años promedio, se cuantificó la permanencia de niveles de anticuerpos después de 3 años de un esquema completo de inmunización y se encontraron valores promedio de 168 UI/L, un incremento de 757 UI/L en 15 días post refuerzo, lo que permitió estudiar el índice de memoria / durabilidad que fue 5,5 y conocer el incremento en UI/L por día y por microgramo de antígeno: 29 UI/ μg de antígeno.

Se estimó, a partir de los valores de durabilidad a los 3 años de vacunados, la intensidad de la respuesta post esquema, que fue 336UI/L; igualmente a partir de los valores alcanzados al analizar memoria, 925 UI/L, pronosticamos una seroprotección hasta 18 años más, es decir, hasta el 2023. Obtuvimos resultados preliminares de utilización del modelo cinético para estudio de inmunoeficiencia.

CUESTIONARIO:

1. Cuál es el fundamento para considerar a la dinámica de la respuesta inmune como la Ley de la Inmunología?

2. Esquematice la respuesta primaria y secundaria.

3. Explique los fenómenos de neutralización de microorganismos y de toxinas microbianas.

4. Esquematice la opsonización y fagocitosis mediada por anticuerpos.

5. Podría sustentar un cambio en la administración de tres dosis de vacuna por solo una? Habría protección? Sí, No. Por qué?

Dinámica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H)

Centro Nacional de Genética Médica

Departamento de Inmunología

DINAMICA DE RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y SECUNDARIA. MODELO: ANTICUERPOS ANTI HBS

*Dra. Victoria Ramírez Albajés. Ave. 31 núm.18207 entre 182 y 184, Cubanacán, Playa. Ciudad de La Habana.

**Dr. Antonio González Griego. Ave. 31 núm.18207 entre 182 y 184, Cubanacán, Playa. Ciudad de La Habana. antonio.gonzalez@infomed.sld.cu

***Dra. Victoria E. González Ramírez. Calle 17 núm. 857. El Vedado. Ciudad de La Habana.

Teléfono:8325194.

****Dr. Josué Acosta Acosta. San Lázaro núm.612, 1er. piso entre Gervasio y Escobar. Centro Habana. Ciudad de La Habana.Teléfono: 8787074. josué.acosta@cngen.sld.cu

*****Dra. Elsa García Castillo. Hidalgo núm.647 Apto. 31 entre San Pedro y Lombillo. Plaza. Ciudad de La Habana.Teléfono: 8820085.

******Tec. Adonay Martínez. Calle 10 núm.106 Apto. 4 entre 1ª y 3ª, Mirarmar, Playa. Ciudad de La Habana. Teléfono : 2095735.

*******Est. Edison Nájera. Quito. Ecuador

*Especialista Segundo Grado. Instructor Inmunología. **Dr. en Ciencias Médicas. Profesor Titular y Principal de Inmunología. ***Especialista Segundo Grado. Profesor Auxiliar Inmunología. **** Especialista Segundo Grado. Profesor Auxiliar Inmunología. *****Especialista Segundo Grado. Profesor Auxiliar Inmunología. ******Técnico. *******Estudiante Segundo Año Carrera de Medicina.

Dinámica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

RESUMEN

Se estudió la cinética individual y colectiva de la dinámica de la respuesta inmune y sus categorías, utilizando como modelo la respuesta de anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus productor de la hepatitis B. En estudiantes de Medicina latinoamericanos, de 20 años promedio, se cuantificó la permanencia de niveles de anticuerpos después de 3 años de un esquema completo de inmunización y se encontraron valores promedio de 168 UI/L, un incremento de 757 UI/L en 15 días post refuerzo, lo que permitió estudiar el índice de memoria / durabilidad que fue 5,5 y conocer el incremento en UI/L por día y por microgramo de antígeno:

29 UI/ µg de antígeno. Se estimó, a partir de los valores de durabilidad a los 3 años de vacunados, la intensidad de la respuesta post esquema, que fue 336UI/L; igualmente a partir de los valores alcanzados al analizar memoria, 925 UI/L, pronosticamos una seroprotección hasta 18 años más, es decir, hasta el 2023. Obtuvimos resultados preliminares de utilización del modelo cinético para estudio de inmunoeficiencia.

Palabras clave: Dinámica respuesta inmune, Categorías respuesta inmune, Memoria inmunitaria, respuesta primaria, respuesta secundaria, durabilidad de respuesta inmune, intensidad de respuesta estimada, pronóstico de durabilidad respuesta, dosis de refuerzo.

INTRODUCCION

La dinámica de la respuesta inmune constituye, según nuestra consideración, la Ley de la Inmunología, e incluye las siguientes categorías: latencia, intensidad, duración y memoria, que tienen características distintivas de acuerdo con que se trate de una respuesta inmune primaria, puesta en contacto del individuo con un inmunógeno específico, por primera vez; o de una respuesta secundaria, por puestas en contacto sucesivas del mismo inmunógeno, devenido antígeno. Así, en la secundaria, el período de latencia o tiempo que media entre la puesta en contacto y la producción de efectores de la respuesta se hace más corto, su intensidad es de mayor magnitud y su duración o persistencia es más prolongada; además de que se modifican sus características en cuanto a afinidad e isotipos de Inmunoglobulinas, no Ig M, es decir, IgG, IgA o IgE, que tienen alta afinidad por el antígeno y son derivadas de las células de memoria desarrolladas durante la respuesta primaria y sobre cuyas vías de generación hay diferentes hipótesis a partir de trabajos experimentales recientes. 1

Hemos estudiado esta dinámica utilizando, como modelo, la producción de anticuerpos anti- HBs contra el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) subtipo adw2 de vacuna recombinante de la hepatitis B.

Partimos de un metaanálisis previo de 29 trabajos, realizado por nosotros en poblaciones de diferentes continentes, en un total de 3746 individuos 2 y estudios individuales realizados por investigadores de nuestro grupo en estudiantes de Medicina de nuestro país, utilizando diferentes esquemas de inmunización. 3

En el metaanálisis citado los valores de latencia, dado como porcentaje (%) de seroprotegidos después de la primera y segunda dosis de la vacuna fueron 20 y 70 respectivamente; la intensidad, dada como % de seroprotegidos al finalizar el esquema completo de 3 dosis, fue de 95 y la durabilidad estimada a partir del tiempo ( T ½) de caída de los anticuerpos, fue de aproximadamente 12 años; fue la memoria, considerada como la respuesta de anticuerpos después de una dosis de refuerzo administrada a individuos previamente vacunados y medida como el cociente Después/ Antes, ( D/A) > 4 veces.

Dinámica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

Nos propusimos utilizar este modelo para realizar investigaciones de corte preventivo y pronóstico en personal de alto riesgo de exposición y diseminación, en estudiantes de Medicina, quienes han participado en forma activa en diferentes cursos electivos problémicos de Inmunología desde hace más de 3 años. Parte de estos trabajos ha sido objeto de presentaciones en Forum estudiantiles.

Con el objetivo de evaluar la cinética individual y colectiva de la dinámica de la respuesta inmune, y sus categorías, y como parte de la evaluación de inmunoeficiencia, en esta investigación utilizamos el siguiente método

METODO

Se realiza un trabajo de corte vertical, retrospectivo, de intervención profiláctica y de pronóstico desde el punto de vista inmunológico. El tiempo para la primera parte (estudiantes) es el de duración del curso impartido para ellos, que fue de 15 días. En la segunda parte, el tiempo de duración del estudio post refuerzo fue de 5 semanas. Los criterios de exclusión son: la no participación voluntaria en el mismo y el uso de inmunosupresores desde la inmunización hasta el momento de iniciar la investigación. Criterio de retiro es el uso de inmunosupresores durante la investigación

1. Estudio de cinética de respuesta inmune secundaria en estudiantes de Medicina

En 26 estudiantes de Medicina, de 20 años de edad promedio, sanos, quienes habían recibido esquema de vacunación 0, 1, 6 meses, con vacuna recombinante cubana contra la hepatitis B (Heberbiovac HB), 3 años antes, y quisieron participar voluntariamente, previo conocimiento informado, estudiamos la respuesta inmune en condiciones basales, es decir, antes de la administración de dosis de refuerzo, cuantificando anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus de hepatitis B (anti HBs) y 14 días después de una dosis de refuerzo de 20µg de vacuna, para analizar las 4 categorías de la respuesta inmune. Cuantificamos niveles de anti- HBs, utilizando métodos inmunoenzimáticos para el sistema de superficie del virus de hepatitis B obtenidos y producidos en nuestro Departamento. 4, 5 Para el análisis estadístico se utilizó prueba de T para series apareadas, considerando significativo los valores de T, para p=0,05

Partimos de la categoría durabilidad (presente), para estimar la intensidad post-esquema, 3 años antes, lo cual consideramos pasado, e hicimos el análisis de la memoria inmunológica a través de la latencia , futuro inmediato, (días) y a partir del presente, pronosticamos la seroprotección en el futuro mediato (años).

Se estudió el índice Memoria/ Durabilidad, el Incremento en UI de anti HBs 14 días después de dosis de refuerzo de 20 µg de vacuna, como incremento en UI de anti HBs por día y como incremento en UI de anti HBs por µg de Ag vacunal inoculado.

2. Estudio de cinética de respuesta secundaria en un grupo de individuos menores de 20 años, inmunes al HBsAg de forma adquirida por vacunación previa, con esquema 0,1,6, meses que acuden a realizar chequeos a la consulta asistencial

Se realizó determinación de anti HBs a las 1, 2, 3, 4, y 5 semanas después de una dosis de refuerzo de 20µg de vacuna recombinante cubana contra la hepatitis B (Heberbiovac HB), para determinar cinética de respuesta secundaria

RESULTADOS

Dinámica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

1. Respuesta inmune en estudiantes de Medicina

Los valores de anti HBsAg antes y después del refuerzo fueron: antes, 168 UI / L y después (Memoria), 925 UI / L .

El análisis de los sueros pareados fue altamente significativo. p< 0.001 y

p < 0.01 para t = - 5.6 y z= - 2.8 respectivamente.

Partiendo de los valores detectados en cada suero antes del refuerzo (168UI/L), se estimó el valor en el momento de culminar su esquema de vacunación, 3 años antes, que en promedio fue de 336 UI / L. El cálculo del cociente Memoria / Durabilidad (D1) fue de 5.5 y la diferencia en el tiempo estudiado (14 días) y suponiendo lineal la producción de anticuerpos el estimado es de 54 UI / día. Esta diferencia de Memoria y Duración (757 UI), teniendo en cuenta la dosis aplicada de refuerzo (20 µg ), nos permitió calcular que en promedio se producen 38 UI/ µg de antígeno. El pronóstico de durabilidad, suponiendo que se haya detectado la concentración de anticuerpos en su punto máximo y una semivida de 3 años, nos permitió pronosticar la permanencia de anticuerpos protectores hasta 18 años en promedio (Durabilidad estimada, o D 2). Figura 1.

2- Resultados preliminares de respuesta inmune secundaria en individuos de chequeo asistencial

Observamos valores promedio de anti HBs de 10UI/L a la 1ª semana; 20UI/L a la 2ª semana; 80 a la 3ª; 60 a la 4ª y 40 a la 5ª, muy diferentes a los observados en inmunodeficientes de nuestra consulta que no superan los niveles seroprotectores. Figura 2.

DISCUSION

El estímulo de la respuesta inmune, en este caso secundario, constituye una alternativa a la aplicación de la medicina por evidencias, pues lo obtenemos, con características individuales, estresando la función esencial y elaboramos un diagnóstico. Pronosticamos además, eventos de profilaxis, en este caso de modo mediato.

El resultado que obtenemos antes del refuerzo es el que consideramos basal, y es el resultado de la categoría durabilidad, que es real, y le llamamos “presente”; el estimado a partir de éste, de lo que ocurrió post esquema, constituye la categoría intensidad, en este caso estimada, “pasado”. El resultado de respuesta secundaria, a los 15 días post refuerzo, es la exploración de la categoría memoria, a partir de la cual hacemos el pronóstico antes dicho. Esto permite, a su vez, sentar las bases de la pérdida de permanencia de efectores de la respuesta inmune en condiciones basales en estudiantes de Medicina, quienes constituyen un grupo de riesgo de exposición y de transmisión, para saber cuándo debemos analizar la posibilidad de realizar otro refuerzo, que pudiera ser cuando los valores de anticuerpos sean menores de 10UI/L, valores considerados seroprotectores. 6

Si la dinámica de caída de anti HBs ocurriera antes de lo pronosticado, consideramos que puede haber una inmunosupresión, como se ve con mayor frecuencia en trastornos del metabolismo de las proteínas y en otras inmunodeficiencias.

Dinámica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

El alto grado de significación estadístico, en cuanto a la producción de anticuerpos post refuerzo, consideramos esté relacionado con las características de la edad de los estudiantes, 20 años; es decir, jóvenes con gran respuesta inmunitaria; lo que ocurre también con el pronóstico de durabilidad de los mismos hasta 18 años, valores que aunque similares, superan los pronosticados por nosotros en el metaanálisis anterior y coinciden con resultados reales de persistencia o durabilidad de anticuerpos anti HBs a niveles seroprotectores, encontrados por otros autores en estudios prospec-tivos, hasta 18 años después de esquema de vacunación realizados al nacimiento. 7

Si la respuesta secundaria no supera niveles seroprotectores, hemos observado, de forma preliminar, niveles de anti HBs con tendencia a ser planos en casos de inmunodeficiencias atendidos en nuestros servicios asistenciales, muy diferentes a los encontrados en individuos normales clínicamente y con respuesta normal a otros marcadores de inmunidad, lo cual nos hizo incluir este parámetro en proyecto actualmente, en ejecución de caracterización de segmentos poblacionales de interés de la población cubana.

Este modelo cinético nos ha permitido, por tanto, integrar la docencia y la investigación, reafirmar los resultados obtenidos en nuestro metaanálisis previo, diseñar proyectos de investigación y aplicar los parámetros estudiados en nuestros servicios científico-técnicos asistenciales, como parte de la evaluación de inmunoeficiencia.

ABSTRACT: Dynamics of the immune primary and secondary response. Model, antibodies HBS.

It was studied the individual and collective kinetics of the dynamics of the immune response and their categories using like a model the response of antibodies against the antigen of surface of the virus producing of the hepatitis B. In students of Medicine 20 years old average, a permanency of antibodies of 168 UI/L was observed, after 3 years of a complete outline of immunization, an increment of 757 UI/L in 14 days post booster, what allowed to study the index by memory / durability that was 5.5 and to know the increment in UI/L per day (54 UI/day) and for antigen micro-gramme: 37.8 UI/µg. It was considered, starting from permanency of antibodies to the 3 years of vaccination, the intensity of the response post schedule that was 336UI/L, equally starting from the values reached in the memory, 925 UI/L, we prognosis a seroprotection up to 18 years or more, that is to say up to the 2023. We obtained preliminary results of use of the kinetic pattern for immune- efficiency study.

Key words: Dynamic immune response, Categories immune response, Immunitary memory, primary response, secondary response, durability of immune response, intensity of the thought response, prognosis of durability response, booster dose, students Medicine.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Inamine A, Takahashi Y, Baba N, Miyake K, Tokuhisa T, Takemori T. et al . Two waves of memory B-cell generation in the primary immune response. Int Immunol. 17(5):581-9; 2005.

Dinámica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

2. Ramírez Albajés V., A. González Griego, I. Alerm Vega. Seguridad de la vacuna cubana Heberbiovac HB

en poblaciones de América, Europa, Africa y Asia. Rev. Cubana Invest. Bioméd. 19 (1): 26-32; 2000.

3. VE. González Ramírez, A. González Griego, V. Ramírez Albajés, A. Alerm González. Inmunogenicidad de

la vacuna cubana recombinante Heberbiovac HB en modelos experimentales y aplicados al humano. Rev.

Cubana Invest. Bioméd. 19 (1): 33-43; 2000.

4. Ramírez Albajés V., a. González Griego, A. Alerm, M. Izquierdo. Immunoenzimatic method for the

quantification of anti-HBs Biotecnol. Aplicada. 10: 17 ;1993.

5. González Griego A, A. Alerm, I.Vega , V.Ramírez. Quantification of the surface antigen of HBV (HBsAg) in

biological simples for health care and preparative purposes. Biotecnol Aplicada. (10): 17; 1993.

6. Courouce AM. Prevention of viral hepatitis in haemodialysis units by means of anti HBs immunoglobulins.

Transplant. Clin Immunol. (3): 77-81; 1978.

7. Yuen MF, Lim WL, Chan AO, Wong DK, Sum SS, Lai CL. 18-year follow-up study of a prospective

randomized trial of hepatitis B vaccinations without booster doses in children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2

(10):941-5; 2004 Oct.

ANEXO

Dinámica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS Fig. 1. Dinámica de respuesta inmune primaria y

Fig. 1. Dinámica de respuesta inmune primaria y secundaria en estudiantes de Medicina. Categorías de respuesta inmune: D1 Duración Real = 168 UI/L; I: Intensidad Estimada =336UI/L; M: Memoria Real = 925 UI/ L; D2: Duración Estimada =18 años post refuerzo (R).

Dinámica de la respuesta inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS

inmune primaria y secundaria. Modelo: anticuerpos anti HBS Fig. 2. Incrementos de respuesta secundaria en individuos

Fig. 2. Incrementos de respuesta secundaria en individuos normales con valores máximos de anti HBs a la 3ª semana. Pacientes inmunodeficientes no sobrepasan niveles protectores.

SEMINARIOS

Taller N° 09

CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE LA SECUENCIA PARCIAL DEL GEN DE LA GLICOPROTEÍNA NS1 DEL VIRUS DENGUE 1 PROVENIENTE DE MÁNCORA, PERU

RESUMEN

Se caracterizó una región genética que codifica la glicoproteína NS1 del virus dengue 1 proveniente de Máncora, Piura. Comparaciones de secuencias de nucleótidos revelaron un 93,32% de identidad entre el aislamiento peruano y una cepa de Hawai.

A nivel de aminoácidos, se observaron cambios de tipo no conservativos en dominios epitópicos de reconocimiento humoral. De otro lado, el perfil hidropático de la región estudiada fue similar al de otros aislamientos referenciales. Los resultados sugieren realizar mayores análisis de identidad genética y mutaciones en dominios epitópicos en el virus dengue 1 peruano.

CUESTIONARIO

1. Por qué es importante la glicoproteína NS1 del virus dengue 1?

2. Los cambios en regiones o dominios importantes de NS1 han sido relacionados con procesos de evasión de la respuesta inmune y virulencia del agente infeccioso tal como se halló en el virus de la fiebre amarilla15. Esquematice este proceso.

3. Se ha demostrado que algunos dominios epitópicos de NS1 son altamente homólogos a adhesinas e integrinas y que podrían generar procesos hemorrágicos. Esquematice esta homología y explique.

4. Desde su punto de vista como profesional de la salud, qué importancia reviste tener en cuenta la relación filogenética de los aislamientos de 1994 y 1997?

Rev Med Exp 2000; 17 (1-4)

COMUNICACIÓN CORTA

CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE LA SECUENCIA PARCIAL DEL GEN DE LA GLICOPROTEÍNA NS1 DEL VIRUS DENGUE 1 PROVENIENTE DE MÁNCORA, PERU

Carlos Yábar Varas*

* División de Biología Molecular, Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

RESUMEN

Se caracterizó una región genética que codifica la glicoproteína NS1 del virus dengue 1 proveniente de Máncora, Piura. Comparaciones de secuencias de nucleótidos revelaron un 93,32% de identidad entre el aislamiento peruano y una cepa de Hawai. A nivel de aminoácidos, se observaron cambios de tipo no conservativos en dominios epitópicos de reconocimiento humoral. De otro lado, el perfil hidropático de la región estudiada fue similar al de otros aislamientos referenciales. Los resultados sugieren realizar mayores análisis de identidad genética y mutaciones en dominios epitópicos en el virus dengue 1 peruano.

Palabras claves: Virus del dengue; Proteínas no estructurales virales;; Secuencia de bases; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

A 419bp-NS1 genetic region corresponding to Dengue virus 1 was characterised from an outbreak in Máncora Piura. The comparison of nucleotide sequences revealed that Peruvian isolates showed high correlation (93.32%) with a Hawaii strain. Amino acids comparisons revealed non-conservative changes into humoral response epitope domains. On the other hand, the hydropathy profile of NS1 was similar to other referential strains. The results suggest that more comparisons are needed regarding genetic identity and mutations into the epitope domain of Peruvian dengue 1 virus.

Key words: Dengue virus; Viral nonstructural proteins; Base sequence; Peru (source: BIREME).

El Dengue es una enfermedad causada por un virus perteneciente a la familia Flaviviridae, el cual es transmitido al hombre a través de la picadura de un mos- quito del género Aedes. La enfermedad se manifiesta a través de tres síndromes definidos como el Dengue clásico o benigno (DC), la Fiebre hemorrágica por Den- gue (FHD) y el Síndrome de Shock por Dengue (SSD) 1 .

El dengue en el Perú es actualmente un grave problema

de salud pública. Uno de los principales brotes de den- gue clásico ocurrió en la ciudad de Máncora, el año de 1997. Todos los casos reportados correspondieron a Den- gue 1 2 .

A nivel molecular el virus presenta diez genes, de los

cuales siete codifican proteínas no estructurales. La primera

Correspondencia: Carlos Yábar Varas. Av. Manuel C. de la Torre 477, Los Ficus, Santa Anita, Lima, Perú. Telf.: 478-0401. E-mail: cyabar@hotmail.com

proteína no estructural es conocida como NS1. La importancia de NS1 radica en sus propiedades antigénicas, inmunogénicas y su posible relación con manifestaciones hemorrágicas en pacientes infectados 3-6 .

En el presente estudio, se analizó una región del gen de

la glicoproteína NS1 (del inglés nonstructural 1) del virus Dengue 1 peruano a partir del brote de Máncora. El obje- tivo fue caracterizar una región de 419 pb que codifica la porción carboxiterminal de NS1 del virus Dengue 1 pe- ruano y compararla con otras cepas referenciales de Den- gue del mismo serotipo reportadas en el banco de genes 7-9 . La metodología para la amplificación de este fragmento en el Perú ha sido descrita previamente 10 , y la secuencia correspondiente a NS1 fue reportada en el

Banco de Genes 11 .

De acuerdo a los datos de comparación de secuencias de nucleótidos, el mayor porcentaje de identidad (% de nucleótidos idénticos) fue hallado entre PERD1-97 y la

Rev Med Exp 2000; 17 (1-4)

Yábar C.

cepa de Hawai-1974 (Tabla 1) con un índice de 93.32%. Estos datos se relacionan con un parentesco filogenético hallado entre un aislamiento peruano del año 1990 y otro proveniente de Hawaii de 1944 12 . Considerando que las secuencias analizadas en este estudio pertenecen a aislamientos de años distintos a los referidos anteriormente, no es posible determinar que PERD1-97 esté relacionado filogenéticamente a Hawai-1945. Sin embargo es probable que el mismo genotipo de dengue 1 peruano de 1990 halla permanecido latente en la naturaleza por lo menos hasta 1997, año en que fue caracterizado PERD1-97. En consecuencia, sería importante realizar un estudio de comparación entre PERD1-97 y el aislamiento peruano caracterizado en

1994, a fin de hallar algún tipo de relación filogenética entre ambos aislamientos.

De otro lado,111 transiciones fueron observadas frente a 10 transversiones entre PERD1-97 y los cuatro aislamientos de referencia (Ver Tabla 2). La proporción de 11:1 hallado en este estudio concuerda con trabajos previamente publicados 13 donde se menciona que este tipo de substituciones nucleotídicas probablemente responda a una tasa de error generada por la propia ARN polimerasa del virus durante los procesos de incorporación de purinas y pirimidinas para la replicación de ARN genómico. Eventualmente este proceso tiene una tasa de error relativamente pequeña y asegura la supervivencia del virus a la alta presión de la selección natural.

Tabla 1. Porcentaje de identidad (I%) entre el aislamiento peruano PERD197 y otras cepas referenciales del virus Dengue 1 a nivel de la porción carboxiterminal de la glicoproteina NS1

Aislamiento

% IDENTIDAD

 
 

PERD1-97

SIN-90

NAU-74

HAW-45

THAI-58

PERD1-97

100

SING-90

93,08

100

NAU-74

91,89

93,32

100

HAW-45

93,32

94,51

94,27

100

THAI-58

92,36

93,08

94,75

95,07

100

PERD1-97: cepa peruana de Máncora-Piura (Este trabajo), HAW-45: cepa de Hawaii año 1945 7 , SIN-90: cepa S275/ 90 de Singapur año 1990 9 , NAU-74: Cepa West Pac 74 de la Isla de Naurú, Western pacific año 1974 8 , THAI-58: cepa Thai-Sman de Thailandia año 1958 7 .

Tabla 2. Transiciones y transversiones que ocurren a nivel de un fragmento de 419 pb del gen de la proteína NS1 del virus del Dengue-1 entre el aislamien- to peruano PERD1-97 y otras cepas refernciales.

TRANSVERSIONES TOTAL TRANSICIONES Cambios de nucleotidos en PERD1 con: Pi ® Pu Pu ® Pi
TRANSVERSIONES
TOTAL
TRANSICIONES
Cambios de
nucleotidos
en PERD1 con:
Pi ®
Pu
Pu ®
Pi
Número de
Substituciones A® G G® A T® C C® T C® G T® G C® A
Substituciones
A® G
G® A
T® C
C® T
C® G
T® G
C® A
T® A
G® C
G® T
A® C
A® T
con PERD1-97
HAW-45
4
5
7
9
0
1
0
0
0
0
1
1
28
SIN-90
4
5
11
6
0
1
1
0
0
0
1
0
29
NAU-74
6
6
8
11
0
1
1
0
0
0
0
1
34
THAI-58
4
6
10
10
1
0
0
0
0
0
0
1
32
Transiciones
TOTAL
112
10
Transversiones
= 11,2

PERD1-97: cepa peruana de Máncora-Piura (Este trabajo), HAW-45: cepa de Hawaii año 1945 7 , SIN-90: cepa S275/90 de Singapur año 1990 (9), NAU-74:

Cepa West Pac 74 de la Isla de Naurú, Western pacific año 1974 8 , THAI-58: cepa Thai-Sman de Thailandia año 1958 7 . Las transiciones indican cambios de pirimidina a pirimidina o de Purina a Purina. Las transversiones indican cambios de pirimidina (Pi) a purina (Pu) viceversa.

Rev Med Exp 2000; 17 (1-4)

Caracterización molecular del virus dengue 1

De otro lado, el número de cambios aminoacídicos de tipo no conservativos entre PERD1-97 y los demás aislamientos referenciales fue relativamente bajo. Cabe resaltar que la substitución de Serina(S) por Fenilalanina(F) (posición 119) sólo estuvo presente en el aislamiento peruano mientras que en los demás aislamientos S fue conservado (Figura 1). Adicionales comparaciones usando la misma región de NS1 entre Flavivirus (datos no mostrados en este trabajo) revelaron que S es altamente conservado con excepción del virus de la encefalitis asociado a ácaros (TBEV) donde solo hubo un cambio conservativo por adenina.

N°AA

10

20

30

PERD1-97

DMGYWIESEK

NETWKLARAS

 

FIEVKTCIWP

HAW-45

V.

.

SING-90

V.

.

NAU-74

THAI-58

N°AA

40

 

50

60

PERD1-97

KSHTLWSNGV

WESEMIIPKI

 

YGGPISQHNY

HAW-45

L

SING-90

L

NAU-74

L

THAI-58

Q

N°AA

70

80

 

90

PERD1-97

RPGYFTQTAG

PWHLGKLELD

FDLCEGTTVV

HAW-45

S

H A W - 4 5 S

SING-90

NAU-74

THAI-58

F

N°AA

100

110

 

120

PERD1-97

VDEHCGNRGP

 

SLRTTTVTGK

 

IIHEWCCRFC

HAW-45

 

S .

SING-90

S .

NAU-74

S .

THAI-58

S .

N°AA

130

139

PERD1-97

TLPPLRFRGE

 

DGCWYGMEI

 

FIEVKTCIWP

HAW-45

K

SING-90

K

NAU-74

K

THAI-58

K

Figura 1. Análisis comparativo de secuencias aminoacídicas correspon- dientes al fragmento de 419 pb del gen de la glicoproteína NS1 del virus Dengue-1 entre el aislamiento peruano de Máncora-Piura PERD1-97 y aislamientos referenciales. PERD1-97: cepa peruana de Máncora-Piura (Este trabajo), HAW-45: cepa de Hawaii año 1945 7 , SIN-90: cepa S275/90 de Singapur año 1990 9 , NAU-74: Cepa West Pac 74 de la Isla de Naurú, Western pacific año 1974 8 , THAI-58: cepa Thai-Sman de Thailandia año 1958 7 . Los aminoacidos en negrita representan cambios no conservativos. La region subrrayada en PERD1-97 señala un supuesto sitio de glicosilacion Asb-xSer/Threo. La zona sombreada corresponde a un dominio epitópico caracterizado por Putnak 15 .

Por último, el análisis de hidrofobicidad mostró un perfil hidropático similar entre PERD1-97 y las cuatro cepas referenciales de dengue. Sin embargo un pequeño pico hidrofóbico apareció a nivel del aminoácido F de la posición 119 de PERD1-97 (Figura 2).

PERD1-97

F de la posición 119 de PERD1-97 (Figura 2). PERD1-97 SIN-90 HAW-45 NAU-74 THAI-58 Figura 2.
SIN-90
SIN-90
HAW-45
HAW-45
NAU-74
NAU-74
THAI-58
THAI-58

Figura 2. Análisis de Hidrofobicidad de 139 aminoácidos de la porción carboxiterminal del gen glicoproteína NS1 del virus dengue 1. El eje de las ordenadas corresponde al índice de Hidrofobicidad; el eje de las abcisas corresponde al número de aminoácidos. PERD1-97: cepa peruana de Máncora- Piura (Este trabajo), HAW-45: cepa de Hawaii año 1945 7 , SIN-90: cepa S275/ 90 de Singapur año 1990 9 , NAU-74: Cepa West Pac 74 de la Isla de Naurú, Western pacific año 1974 8 , THAI-58: cepa Thai-Sman de Thailandia año 1958 7 . La flecha indica la presencia de un pico Hidrofóbico en PERD1-97 por el cambio no conservativo del aminoácido Fenilalanina (F) en la posición 119.

Rev Med Exp 2000; 17 (1-4)

Yábar C.

De manera interesante el pico hidrofóbico alterado se halló dentro de un dominio epitópico que fue reportado por Putnak 14 en otras cepas de dengue. Estos cambios en regiones o dominios importantes de NS1 han sido relacionados con procesos de evasión de la respuesta inmune y virulencia del agente infeccioso tal como se halló en el virus de la fiebre amarilla 15 . También se ha demostrado que algunos dominios epitópicos de NS1 son altamente homólogos a adhesinas e integrinas y que podrían generar procesos hemorrágicos 6 . En consecuencia la aparición de cambios no conservativos y/o la alteración de dominios epitópicos deben ser ampliamente estudiados en cepas peruanas de dengue 1, con el fin de analizar con mayor detalle algún tipo de evento molecular en NS1 que este produciendo atenuación o exacerbación de la patogenicidad del virus.

Pese a estos pequeños cambios, los perfiles de hidrofobicidad entre PERD1-97 y las cepas de referencia fueron en general superponibles. Esta característica de conservación es propia de proteínas que cumplen importantes roles biológicos. En el caso de NS1, algunos autores proponen que la proteína podría estar implicada en procesos de replicación viral, específicamente como parte de la maquinaria de replicación del ARN 16 .

En resumen a partir de los datos obtenidos en este trabajo se sugiere profundizar el estudio de las comparaciones filogenéticas entre diferentes aislamientos peruanos de dengue 1 a través del tiempo. Dichos datos ayudarían a establecer si un mismo genotipo de dengue 1 se encuentra circulando en el país o están apareciendo nuevos genotipos.

Asimismo el análisis de las variaciones genéticas en otros dominios importantes del gen que codifica NS1 debe ser profundizado conjuntamente con estudios inmunológicos que revelen la importancia de estos cambios durante la respuesta humoral frente al virus. Asimismo otros genes virales que codifican proteínas implicadas en la virulencia y procesos de respuesta inmune deberían ser analizados a fin de dilucidar la naturaleza del dengue 1 que circula en el Perú.

REFERENCIAS

1. World Health Organization. 1981; 56: 398.

Dengue.

Wkly Epidem Rec

2. Nolasco O, Carrillo C, Gutiérrez V, Yábar C, Douglas S, García M, et al. Diagnóstico temprano en un brote epidémico del virus dengue en Piura usando RT-PCR y Nested-PCR. Rev Med Exp INS 1997; 14: 13-17.

3. García G, David WV, Del Angel R. Recognition of syntethic oligopeptides from nonstructural proteins NS1 and NS3 of Dengue-4 virus by sera from dengue virus-infected chil- dren. Am J Trop Med Hyg 1997; 56(4): 466-70.

4. Huang JH, Wey JJ, Sun YC, Chin C, Chien LJ, Wu YC. Antibody responses to an inmunodominant nonstructural 1 synthetic peptide in patients with dengue fever and dengue heamorrhagic fever. J. Med Virol 1999; 57(1): 1-8.

5. Kuno G, Vorndam AV, Gubler DJ. Study of anti-Dengue NS1 antibody by Western blot. J Med Virol 1999; 32(2): 102-8.

6. Falconar K. The dengue virus nonstructural-1 protein (NS1) generates antibodies to common epitopes on human blood cotting, integrin/adhesin proteins and binds to human endot- helial cells: potential implications in haemorrhagic fever patho- genesis. Arch Virol 1997; 142(5): 897-916.

7. Shiu SY, Ip KW, Gould EA, Chang KM. Comparative analisis of dengue-1 viruses prototype Hawaii strains and Thai iso- late TH-Sman, and determination of the intratypic variation of NS1 protein among Dengue-1 viruses. Arch Virol 1993; 31(3- 4): 447-54.

8. Mason P, McAda P, Mason T, Fournier M. Sequence of Dengue- 1 virus genome in the region encoding the three structural proteins and the major non- structural protein NS1. Virology 1987; 161(1): 262-7.

9. Fu J, Tan BH, Yap EH, Chan YC, Tan YH. Full-length cDNA sequence of Dengue type 1 virus (Singapore strain S275/ 90). Virology 1992; 188(2): 953-8.

10. Yábar C, Carrillo C, Nolasco O, García M, Montoya Y. Diagnóstico temprano del virus dengue 1 usando RT-PCR y perspectivas para la caracterización molecular de cepas autóctonas. Rev Med Exp 1999; 15(1-2): 31-4.

11. Yabar C, Carrillo C, Nolasco O, García M, Montoya Y. Partial genomic Analysis of the glicoprotein of the dengue virus type 1 from Mancora - Piura. Access Number AF097020.1998.

12. Chungue E, Cassar O, Drouet MT, Guzman MG, Laille M, Rosen L, et al. Molecular epidemiology of Dengue-1 and Dengue-4 viruses. J Gen Virol 1995; 76(Pt.7): 1877-84.

13. Hanh YS, Galler R, Hunkapiller T, Dalrymple JM, Strauss JH, Strauss EG. Nucleotide sequence of Dengue 2 RNA and comparison of the encoded proteins with those of the other flaviviruses. Virology 1988; 162(1): 167-80.

14. Putnak JR, Charles PC, Padmanabhan R, Irie K., Hoke CH, Burke DS. Funtional and antigenic domains of the Den- gue-2 virus nonstructural glycoprotein NS1. Virol 1988; 163(1): 93-103.

15. Muylaert I, Galler R, Rice C. Genetic Analysis of the yel- low fever virus NS1 protein: identification of a temperature- sensitive mutation wich blocks RNA acumulation. J Gen Virol 1997; 71(1): 291-98.

16. Lindenbach BD, Rice CM. Genetic interaction of flavivirus nonstructural proteins NS1 and NS4A as a determinant of replicase function. J Virol 1999; 73(6): 4611-21.

SEMINARIOS

Taller N° 10

Deficiencia congénita de complemento: C3 y C4. Comunicación de un caso clínico

Resumen

La deficiencia congénita del 3er constituyente del Complemento (C3) es extremadamente rara, y se expresa clínicamente como un defecto de la inmunidad humoral. Se comunica un caso de deficiencia C3 y C4 en un lactante de sexo femenino de 1 año de edad, hijo de padres consanguíneos, que presentó un cuadro de meningoencefalitis aguda de etiología no precisada, con secuela neurológica severa e infecciones bacterianas recurrentes, respiratorias y urinarias, septicemia y osteomielitis, con respuesta parcial a antimicrobianos.

El estudio de inmunidad humoral y celular (subpoblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas séricas y subclases de IgG) fue normal, demostrándose déficit de C3 y C4 con CH50 ausente en la niña y cifras bajas de C3 y C4, cercanas al 50% del valor normal en ambos padres.

CUESTIONARIO

1. Explique mediante un esquema la importancia de C3 en el sistema de complemento.

2. Qué sucede cuando en la vía alternativa del complemento existe deficiencia de Factor B?

3. Cuál es la relación existente entre el déficit de C4 y la activación de C3?

4. Explique el fundamento o principio de ensayo CH50.

5. Cómo actúa la properdina? Esquematice

6. Explique la función de la vitronectina.

CASO CLÍNICO

Deficiencia congénita de complemento: C3 y C4. Comunicación de un caso clínico

ALEXIS STRICKLER P.*, M. INÉS LAGOS K.* y BENITO GONZÁLEZ M.**

Congenital deficiency of the C3 and C4 fractions of complement. A clinical report

Congenital deficiency of C3 fraction of the complement is a very rare condition. Clinically it is expressed as a deficiency of the humoral immunity. We report a case of C3 and C4 deficiency in a 1 year old infant girl. Her parents have a high consanguinity. She presented an acute meningoencephalitis of unknown etiology, and she evolved with severe neurological damage, and recurrent respiratory and urinary bacterial infections, sepsis and osteomielitis, with partial response to antimicrobials. The tests to investigate humoral and cellular immune response (lymphocyte subpopulations, serum immunoglobulins and subtypes of IgG) were normal. The patient had a deficit of C3 and C4, mainly C3, with absence of CH50. Both of her parents had C3 and C4 about 50% of normal values, and CH50 slightly under the normal values. Key words: Complement, C3 and C4 fractions, congenital deficiency.

Resumen

La deficiencia congénita del 3 er constituyente del Complemento (C3) es extremadamente rara, y se expresa clínicamente como un defecto de la inmunidad humoral. Se comunica un caso de deficiencia C3 y C4 en un lactante de sexo femenino de 1 año de edad, hijo de padres consanguí- neos, que presentó un cuadro de meningoencefalitis aguda de etiología no precisada, con secuela neurológica severa e infecciones bacterianas recurrentes, respiratorias y urinarias, septicemia y osteomielitis, con respuesta parcial a antimicrobianos. El estudio de inmunidad humoral y celular (subpoblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas séricas y subclases de IgG) fue normal, demostrán- dose déficit de C3 y C4 con CH50 ausente en la niña y cifras bajas de C3 y C4, cercanas al 50% del valor normal en ambos padres. Palabras clave: Deficiencia congénita, complemento, C3 y C4.

Caso Clínico

Lactante de un año de edad, (fecha nacimien- to 11/03/2004) sexo femenino, 2ª hija de padres jóvenes, primos hermanos (padre 31 años, ma- dre 24 años, 1 hermana de 6 años sana), resi- dencia rural (Isla Marimelli - Sotomó, X región - Chile), consanguinidad alta, (ambos abuelos her- manos y ambas abuelas hermanas de madre) (Fi- gura 1). El embarazo cursó con hipertensión arterial. Nació por cesárea a las 40 semanas. Líquido amniótico claro. RNT 40 semanas, 3.040 g/50

cm/34,5 cm, asfixia severa recuperada (Apgar 3-8, pH 7,08, BE -18 mEq/l, CK 2.683), 4 días de hospitalización en Unidad Neonatal y alta sin complicaciones. Es hospitalizada por 2 días a los 2 meses por Influenza A. Desarrollo psicomotor normal hasta los 8 me- ses edad. A los 8 meses (21/11/2004) ingresa por cua- dro de 5 días de fiebre, coriza, conjuntivitis, rechazo alimentario y náuseas. Un día antes de su ingreso presentó polipnea, respiración ester- torosa y paresia braquio-crural derecha.

*

Servicio de Pediatría, Hospital Base de Puerto Montt.

**

Unidad de Inmunología, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago.

Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

119

A. STRICKLER P. ET AL.

A. STRICKLER P. ET AL. Figura 1. Pedigree de la paciente estudiada. Al examen físico febril

Figura 1. Pedigree de la paciente estudiada.

Al examen físico febril (38,6 ºC), signos meníngeos positivos, desviación de la mirada a izquierda e hipertonía. La exploración de laboratorio inicial sugirió meningoencefalitis viral e infección urinaria por E. coli (Tabla 1). Se trató con Aciclovir 180 mg cada 8 h ev por 9 días, anticonvulsivantes a permanencia y Cefuroximo ev (100 mg/kg) por 10 días. Evolucionó febril, con hipertonía y compro- miso de conciencia. Se repitió la punción lumbar (3/12/2004) = (260 leucocitos/mm 3 25% PMN - 75% M, glu-

cosa 58 mg/dl, proteínas 1,5 g/L, cultivo nega- tivo) que se interpreta como meningitis bacteriana parcialmente tratada, por lo que recibe Ceftria- xona 100 mg/kg/día fraccionado c/12 h durante 10 días. Evolucionó hacia la mejoría, cediendo la fie- bre y el compromiso neurológico. Alta el 13 de diciembre de 2004, sin fiebre, sonríe, se sienta y se pone de pie con apoyo. Reingresó a las 48 h por distonía facial y de extremidades superiores, incapacidad de recibir alimentos por vía oral, febril (39 ºC) y sin co- nexión con el medio. Su cuadro clínico se interpretó como vascu- litis postinfecciosa, recibiendo metilprednisolona ev 30 mg/kg/día por 6 días. Evolucionó con fiebre persistente (hasta 40 ºC), con movimientos coreicos iterativos e hiperse- creción bronquial, presentando en dos oportuni- dades un cuadro de apnea y desaturación de O 2 que motivaron el uso de ventilación mecánica por 24 h. Exámenes microbiológicos, hematológicos e imagenológicos revelan infecciones bacterianas sucesivas, en tratamiento (Tablas 2, 3, 4 y 5) por lo que se plantea el diagnóstico de inmuno- deficiencia congénita, constatándose deficien- cia de C3, C4 y ausencia de CH50 en la pa- ciente y valores bajos en ambos padres (Tablas 6 y 7). Su último cuadro infeccioso bacteriano co- rrespondió a septicemia por Staphylococcus aureus meticilinoresistente, con osteomielitis de tibia izquierda (Tabla 8).

Tabla 1. Exámenes al ingreso 21/11/2004

Citoquímico LCR

:

105 leucocitos (95% mononucleares), proteínas 0,32 mg/dl, glucosa 74 mg/dl

Gram y cultivo LCR

:

Negativos

PCR

:

Herpes simples I y II negativo

TAC cerebral

:

Ligera dilatación de ventrículos laterales e hiperemia parietal

Hemograma

:

Hto 31%

Hb 10,1 g/dl

GB 20.700/mm 3

73% granulocitos

Proteína C reactiva

:

1,7 mg/dl

 

Hemocultivo

:

Negativo

IFI viral

:

Negativo

Urocultivo

:

E. coli más de 100.000 col/ml

Ecografía renal

:

Normal

Examen oftalmológico

:

Normal

LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; IFI: inmunofluorescencia indirecta.

120

Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

DEFICIENCIA CONGÉNITA DE COMPLEMENTO: C3 Y C4

El 16 de Marzo se administró inmunoglobulina 4 g ev y 300.000 U de penicilina benzatina, manteniendo cotrimoxazol 30 mg cada 12 h oral y rifampicina 125 mg cada 12 h oral con los

que se da de alta afebril, con secuela neurológica severa (corea persistente, desconección con el medio, alimentación por sonda nasogástrica e hipertonía).

Tabla 2. Resultados de los exámenes microbiológicos

Fecha

Cultivo y

Hemocultivo

Cultivo de

Urocultivo

PCR herpes simple I y II

IFI

gram LCR

secreción traqueal

viral

21/11/04

(-)

(-)

(-)

E. coli > 100.000 (-) Enterococo faecium > 100.000 (-)

(-)

(-)

03/12/04

(-)

(-)

 

15/12/04

(-)

(-)

02/01/05

(-)

(-) S. coagulasa (-) S. aureus MR Klebsiella pneumoniae S. aureus MR

Flora saprofita E. coli R M. catarrhalis C Klebsiella pneumoniae S. aureus MR

14/01/05

(-)

 

29/01/05

15/02/05

21/02/05

(-)

(-)

(-)

Tabla 3. Evolución del hemograma, PCR y VHS

Fecha

Hematocrito

Hb (g/dl)

Leucocitos/mm 3

Granulocitos

PCR mg/dl

VHS

%

%

mm/h

02/11/04

31,1

10,00

20.700

74

1,70

03/12/04

27,4

9,10

18.800

53

< 0,10

9

15/12/04

31,8

10,30

9.060

33

27/12/04

30,6

10,00

24.500

82

10/01/05

30,1

32.000

71

9,10

10

09/02/05

32,0

9,00

20.500

68

1,80

15/02/05

32,0

29.700

70

2,00

21/02/05

27,1

8,37

47.000

82

52,80

120

Hb: hemoglobina; PCR: proteína C reactiva; VHS: velocidad de hemosedimentación.

Tabla 4. Evolución del estudio de la paciente por imagenología y EEG

21/11/04

TAC cerebral ligera: dilatación ventrículos laterales e hiperemia parietal

Ecografía renal normal

03/12/04

TAC cerebral moderada dilatación ventrículos laterales-dilatación cuerno temporal izquierdo

TAC cavidades paranasales. Sinusitis etmoidal

15/12/04

TAC cerebral aumento lesiones ex-vacuo zona temporal izquierda-poroencefalia

EEG: compromiso encefalopático difuso

23/12/04

Resonancia magnética cerebral con contraste: quiste poroencefálico hacia medial, dilatación astas temporales a izquierda y cambios isquémicos periventriculares

02/01/05

TAC cerebral sin colecciones, mayor lesión isquémica

20/01/05

Rx tórax PA y L: condensación retrocardíaca

15/02/05

Rx tórax PA y L: condensación LSD y LSI

23/02/05

Rx rodilla y tibia izquierda: osteomielitis metáfisis proximal

TAC: tomografía axial computarizada; LS: lóbulo superior; D: derecho; I: izquierdo.

Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

121

A. STRICKLER P. ET AL.

Tabla 5. Tratamientos antimicrobianos

Fecha

Tratamiento

 

21/11/04

Aciclovir 180 mg c/8 h ev x 9 días

al 29/11/2004

24/11/04

Cefuroximo 300 mg c/8 h ev

al 01/12/2004

03/12/04

Ceftriaxona 500 mg c/12 h ev

al 13/12/2004

17/12/04

Metilprednisolona 30 mg/kg/día por 6 días

al 22/12/2004

21/12/04

Cefuroximo 300 mg c/8 h ev

al 24/12/2004

27/12/04

Vancomicina 140 mg c/8 h ev

al 10/0120/05

02/01/05

Ceftriaxona 1 g/d ev + Vancomicina 140 mg c/8 h ev

al 11/01/2005

13/01/05

Cefepime 130 mg c/8 h ev

al 24/01/2005

18/01/05

Se agrega Vancomicina 100 mg c/6 h ev

al 24/01/2005

01/02/05

Vancomicina 100 mg cada 6 h ev + Ampicilina sulbactam 300 mg c/8 h ev

al 16/02/2005

16/02/05

Ciprofloxacino 50 mg c/12 h ev + Amikacina 100 mg c/12 h ev

al 23/02/2005

23/02/05

Vancomicina 100 mg c/6 h ev + RMP 125 mg c/12 h oral

+

Amikacina 150 mg c/24 h ev + Cefotaxima 500 mg c/8 h ev

al 28/02/2005

28/02/05

Vancomicina 100 mg c/6 h ev + RMP 125 mg c/12 h oral

+

Amikacina 150 mg c/24 h ev

al 09/03/2005

09/03/05

RMP 125 mg c/12 h oral Cotrimoxazol 30 mg c/12 h oral

(Plan 6 meses)

15/03/05

PNC Benzatina 300.000 unidades intramuscular x 1 vez

RPM: Rifampicina; PNC: penicilina.

Discusión

La incidencia de las inmunodeficiencias pri- marias o congénitas es de aproximadamente 1 x 10.000 RN vivos, excluida la deficiencia selecti- va asintomática de IgA 1 . En forma general se clasifican en deficiencia de células T (inmunodeficiencia celular), defi- ciencia de células B (inmunodeficiencia humo- ral), deficiencia de fagocitos, deficiencia de com- plemento y misceláneas 2 . El 2% de las inmunodeficiencias primarias (IDP), corresponde a deficiencia de complemen- to 3 . Se estima que la prevalencia de la deficien- cia completa de un factor de complemento here- dada, es de 0,03% de la población general, ex- cluyendo la deficiencia de MBL (mannan-binding lectina), que podría estar presente en la forma homocigota hasta en un 3% de la población. El sistema de Complemento es un importante mecanismo de defensa innata, interactúa con anticuerpos y es un importante mediador humo- ral de inflamación. Actualmente se define como un sistema multi- molecular compuesto por más de 20 proteínas, 7 séricas, 5 reguladoras de membrana, una pro- teína reguladora sérica, y 8 receptores de mem-

122

brana celular que se unen a los fragmentos de Complemento 3,4 (Tabla 9). Actúa como una reacción enzimática en cas- cada, en que la proteólisis limitada de un com- ponente, activa al siguiente, produciendo un fe- nómeno de amplificación 4 . El sistema se induce a través de 3 vías: clási- ca, alternativa y de lectina, en forma diferente y convergen a nivel de C3, el cual activa el extre- mo final de la cascada, promoviendo la inflama- ción, eliminación de patógenos y facilitando la respuesta inmune 5 (Figura 2). La mayoría de los componentes del comple- mento se heredan en un modelo autosómico codominante 5 . El gen para el C3 se ha localizado en el cromosoma 19 6 . Los defectos de genes varían desde cambios en un solo nucleótido que podría producir una proteína disfuncional, hasta la delección completa, en que no se produce proteína 5 . Los padres de los pacientes con deficiencia completa de un componente del Complemento, generalmente tienen concentraciones de ese com- ponente inferiores al promedio del rango nor- mal 5 , como se evidenció en el caso presentado, lo que indica una condición de heterocigoto. Se han descrito deficiencias completas de la

Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

DEFICIENCIA CONGÉNITA DE COMPLEMENTO: C3 Y C4

Tabla 6. Resultados y valores de referencia de los exámenes inmunológicos*

 

Resultado

Valores de referencia

VIH C3 (mg/dl) C4 (mg/dl) Inmunoglobulinas séricas (mg/dl) IgG

negativo

49,7

86,0 - 206 8,00 - 55,0

 

< 5,8

1.280

58 - 1.850

A

 

800

- 2.040

N

295

- 1.520

G

IgA

76,9

47,0 - 520 47,0 - 255

A

 

N

10,0 - 114 50,0 - 236 48,0 - 233 31,0 - 211

G

IgM

181,2

A

 

N

G

Subclases IgG 03/03/2005 (mg/dl)

 

IgG1

1.082

286 - 680

 

IgG2

498

30 -

87

IgG3

272

13 -

82

IgG4

70

1 -

65

 

Subpoblaciones linfocitarias por citometría de flujo**

 

Examen

Unidad de medida

Resultado

Valores de referencia

Hemoglobina

g/dl % x 10 3 /mm 3 x 10 3 /mm 3 %

 

10,5

10,5 - 13,5 33,0 - 3,90 6,0 - 17,5 140 - 400 20 - 70,0

 

Hematocrito

32,8

Leucocitos

25,3

Plaquetas

864

Linfocitos (Linfo)

Recuento absoluto/mm 3 Linfo T totales Linfo T "Helper" Linfo T supresores Linfo B Células "Natural Killer"

24,9

CD3

4.359

1.600 - 6.700 1.000- 4.600 400- 2.100 600- 2.100 200- 1.200

CD4

2.469

CD8

1.801

CD19

1.228

CD56

409,5

Porcentaje sobre linfocitos totales

 

Linfo T totales Linfo T "Helper" Linfo T supresores Linfo B Células "Natural Killer".

CD3

69,2

54 - 76 31 - 54 12 - 28 15 - 39 3 - 17

 

CD4

39,2

CD8

28,6

CD19

19,5

CD56

6,5

*Fecha: 21/02/2005; **Exámenes realizados 3/03/2005 en Hospital Clínico Universidad Católica.

Tabla 7. Niveles de complemento en paciente y padres

 

Fracción

Resultado

Rango

Paciente

C3c

35,2 mg/dl

86 - 206 mg/dl 8 - 055 mg/dl 117 - 201 UH

C4

7,5 mg/dl

CH50

0 UH

Padre

C3c

135,2 mg/dl

86 - 206 mg/dl 8 - 055 mg/dl 117 - 201 UH

C4

35,2 mg/dl

CH50

96 UH

Madre

C3c

124,2 mg/dl

86 - 206 mg/dl 8 - 055 mg/dl 117 - 201 UH

C4

20,7 mg/dl

CH50

83 UH

Examen realizado en ISP 03/03/2005

Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

123

A. STRICKLER P. ET AL.

A. STRICKLER P. ET AL. Figura 1. Sistema del complemento (ver tex- to). Tabla 8. Estudio

Figura 1. Sistema del complemento (ver tex- to).

Tabla 8. Estudio microbiológico de sepsis y osteomielitis por Staphylococcus aureus*

Hemocultivo Cultivo secreción traqueal

Cultivo tejido óseo S. aureus MR

Biopsia ósea Cultivo líquido articular Citoquímico líquido articular

S. aureus meticilinoresistente (MR) S. aureus MR

Infiltración leucocitaria medular compatible con osteomielitis Negativo 30.000 leucocitos, PMN 54%, proteínas 20 g/L

*Fecha: 23/02/2005

mayoría de los componentes conocidos de Com- plemento 7 . La deficiencia hereditaria de C3 es raramente encontrada en humanos (aproximadamente 15 casos hasta 1990) 6 . La última publicación (2003) corresponde a un niño tunesino de 6 años 8 . La deficiencia de C3, se transmite como un modelo autosómico recesivo 3 . C3 es la principal opsonina y la molécula central más importante del sistema del Complemento. Es activada tanto por la vía clásica como de lectina y por la vía alternativa, y a su vez los productos de su acti- vación median la opsonización, actividad anafi- láctica y la activación de los compuestos efec- tores finales del Complemento. El déficit de C3 se manifiesta por infecciones piogénicas seve- ras, causadas principalmente por organismos capsulados, que comienzan poco después del nacimiento, con una presentación clínica y una evolución similar a la observada en hipogamaglo-

124

bulinemia 5,6 , hechos que caracterizaron la evolu- ción clínica de la paciente presentada. De todos los pacientes notificados 79% tiene al menos un episodio de infección bacteriana, especialmente sinopulmonar, bacteremia o meningitis 6 . Desde el punto de vista de laboratorio puede distinguirse la deficiencia hereditaria de la adqui- rida, por el nivel de CH50, historia familiar y nivel de factor de complemento 5 , lo que también es coherente con los resultados encontrados en este caso (Tabla 10). La presencia de infecciones bacterianas seve- ras recurrentes -incluso durante el tratamiento antibiótico-, con clínica de fiebre en aguja, leuco- citosis elevada, desviación a izquierda y etiolo- gía confirmada desde el punto de vista micro- biológico, hizo sospechar la posibilidad de una inmunodeficiencia primaria de tipo humoral, lo que se descartó por el recuento normal de linfo- citos e inmunoglobulinas normales. Los antece-

Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

DEFICIENCIA CONGÉNITA DE COMPLEMENTO: C3 Y C4

Tabla 9. Constituyentes del sistema de complemento

Componentes séricos

Vía clásica

C1q

C1r

C1s

C4

C2

C3

Vía alternativa

Factor B

Factor D

Complejo de ataque de membrana

C5

C6

C7

C8

C9

Proteínas de control, intensificadores Properdina

Proteínas de control, regulación negativa Inhibidor de C1 (C1 INH) Proteína fijadora de C4 (C4 bp) Factor H Factor I Proteína 5 (vitronectina) Inactivador de anafilatoxina

Proteínas reguladoras de membrana

CR1

Cofactor proteíco de membrana Factor acelerador del deterioro (DAF) Inhibidor de membranas de la lisis reactiva (CD59) Proteína fijadora de C8 (C8bp)

Proteínas serosas reguladoras Inactivador C5 a/IL-8

Receptores de membrana

CR1

CR2 (CD 21)

CR3

CR4

Receptor C4a/C3a Receptor C5a Receptores C1qR, g C1qR

CR = receptor del complemento

IL = interleucina

dentes familiares de alta consanguinidad, suma- do a un nivel inicial bajo de C3 y C4, hicieron plantear el diagnóstico de deficiencia de com- plemento, la que se confirma con la ausencia de CH50 y con el estudio de ambos padres cuyos niveles aún estando dentro de valores normales límite, son bajos y concordantes con lo previa- mente descrito.

Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 119-125

Tabla 10. Diagnóstico diferencial de la deficiencia de complemento adquirida versus congénita

Examen

Adquirida

Congénita

CH50

Bajo

Ausente

Niveles de función

Múltiples

Un solo

componentes

componente

Factores de

Bajos

Bajo

complemento

Historia familiar

Ausente

Concordante

En las publicaciones a las que tuvimos acce- so, no se encontró casos con deficiencia de factor C3 y C4 de complemento simultánea- mente. En Chile existen pocos casos comunicados al registro de inmunodeficiencia y según nuestra revisión bibliográfica este sería el primer caso publicado en nuestro país.

Agradecimiento

Los autores agradecen la colaboración de la Dra. Patricia Díaz A., ICBM, Facultad de Medi- cina, Universidad de Chile, en la discusión y revisión de este artículo.

Bibliografía

1.- ITURRY, YAMAMOTO G R, PORTINHO C P. Siste- ma complemento: Ativacao, regulacao e deficiencias

congénitas e adquiridas. Rev Assoc Med Bras 2001; 47: 41-51. 2.- http://www.microbio.uab.edu/medmicro/Lectures/ atkinson2.pdf (Consultada 11/04/2006) 3.- http://www.emedicine.com/med/topic1119.htm (Con- sultada 11/04/2006) 4.- WEN L, ATKINSON J P. Clinical and laboratory evaluation of complement deficiency. JACI 2004; 113:

585-93.

5.- BEHRMAN R. Disorders of the complement system.

En: Nelson. Textbook of Pediatrics, Philadelphia 2000; 16: 628-34. 6.- http://www-micro.msb.le.ac.uk/MBChB/Merralls/

Deficiencies.html (Consultada 11/04/2006)

7.-

http://www.jcaai.org/param/Immune/Comp.HTM (Con- sultada 11/04/2006)

8.-

SASSI F, BEJOUI M, AYED K. A congenital deficiency of the C3 fraction of complement. A familial study. Tunis Med 2003; 81: 354-8.

125

SEMINARIOS

Taller N° 11

Regulación de la respuesta inmune frente a la infección por Helicobacter pylori

Resumen

Frente a una infección por Helicobacter pylori (H. pylori), el huésped desarrolla una respuesta inmune que es inefectiva en eliminar la bacteria. El sistema inmune innato, juega un rol central procesando y presentando antígenos de H. pylori. La presencia de citoquinas reguladoras (IL-10 o IL-12) podrían modular una respuesta linfocítica (Th) tipo 1 estableciendo una gastritis crónica, o una respuesta Th2 con producción de anticuerpos y la erradicación de la bacteria.

IFN-

pertenecen al complejo de histocompatibilidad tipo II (HLA-II) en células epiteliales, aumentando la adherencia de H. pylori al epitelio gástrico e induciendo apoptosis. IL-4 (respuesta Th2) podría aumentar la expresión del HLA-II, la producción de IgG e IgE, el crecimiento de células T.

(respuesta Th1) podría mediar la inducción y la expresión de proteínas que

mediar la inducción y la expresión de proteínas que Finalmente estudios recientes se han focalizado en

Finalmente estudios recientes se han focalizado en la inducción de apoptosis celular como un mecanismo de proliferación celular balanceada y como método de defensa del huésped frente a la infección por H. pylori.

CUESTIONARIO

1. En algunos pacientes con Helicobacter pylori, la gastritis activa se presenta como una respuesta inflamatoria, que de no ser tratada se complica. ¿Cuáles son estas complicaciones en que se deriva esta gastritis?

2. ¿Cuál es el patrón de linfokinas que caracteriza a una respuesta Th1?

3. ¿Qué es un linfocito Th0, y qué factores hacen que se diferencie?

4. IL10 e IL12, parecen ser citokinas fundamentales en la regulación de la respuesta inflamatoria en pacientes con H. pylori. ¿Cuál es rol que cumplirían estas citokinas para ejercer esta regulación?

5. ¿Cuál es el rol de IFN-ᵞ, y el de IL4, en la gastritis por H. pylori?

6. ¿Cuál es la importancia de la apoptosis y cómo es inducida durante la infección por H. pylori?

Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.73 n.2 Santiago mar. 2002

doi: 10.4067/S0370-41062002000200002

Rev. Chil. Pediatr. 73 (2); 108-115, 2002

Regulación de la respuesta inmune frente a la infección por Helicobacter pylori

Silvana Arenillas P. 1 , Alex Godoy F. 1 , Helly Einisman F.2, Daniela García P. 2 , Paul Harris D. 3

Resumen

Frente a una infección por Helicobacter pylori (H. pylori), el huésped desarrolla una respuesta inmune que es inefectiva en eliminar la bacteria. El sistema inmune innato, juega un rol central procesando y presentando antígenos de H. pylori. La presencia de citoquinas reguladoras (IL-10 o IL-12) podrían modular una respuesta linfocítica (Th) tipo 1 estableciendo una gastritis crónica, o una respuesta Th2 con producción de anticuerpos y la erradicación de la bacteria. IFN-(respuesta Th1) podría mediar la inducción y la expresión de proteínas que pertenecen al complejo de histocompatibilidad tipo II (HLA-II) en células epiteliales, aumentando la adherencia de H. pylori al epitelio gástrico e induciendo apoptosis. IL-4 (respuesta Th2) podría aumentar la expresión del HLA-II, la producción de IgG e IgE, el crecimiento de células T. Finalmente estudios recientes se han focalizado en la inducción de apoptosis celular como un mecanismo de proliferación celular balanceada y como método de defensa del huésped frente a la infección por H. pylori. (Palabras clave: Helicobacter pylori, respuesta linfocítica, infección, H. pylori, gastritis.)

Regulation of the immune response against infection caused by Helicobacter pylori

The host response against H. pylori infection is ineffective in eliminating the bacteria. The innate immune system plays a central role in processing and displaying antigens from H. pylori. Regulatory cytokines (IL10 and IL12) might regulate a T-lymphocyte (Th) response type 1, leading to a chronic gastritis or a Th2 response with antibody production and bacterial erradication. IFN-(Th1 response) might regulate the induction and expression of human leucocyte antigen-IIs (HLA-II) in epithelial cells, increasing H. pylori's adherence to the gastric epithelium and inducing apoptosis. IL-4 (Th2 response) might increase the expression of HLA-II, IgG, IgE viability and stimulation of T-cell growth. Finally recent studies are focussed on cellular apoptosis induction as a cellular growth control and as a defense response of the host to H. pylori infection. (Key words: Helicobacter pylori, lymphocytic response, H. pylori, infection, gastritis).

INTRODUCCIÓN

Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria Gram-negativa patógena del tracto gastrointestinal y es el principal agente etiológico de la gastritis crónica superficial y de la úlcera péptica 1 . Los mecanismos por los cuales H. pylori infecta al ser humano aún son controversiales. Se sabe que el huésped desarrolla una respuesta inmune que es inefectiva en eliminar la bacteria, pero que puede tener un rol fundamental en la evolución de la infección hacia distintas formas clínicas tan variadas como una gastritis superficial leve a una ulceración gastroduodenal 2 . En efecto, uno de los desafíos más notables en la investigación del H. pylori es la identificación de los factores del huésped o de la bacteria que den cuenta de la notable variación en la modalidad de evolución clínica.

Con la finalidad de contextualizar los distintos factores que juegan un rol en la infección y los cursos clínicos producidos por H. pylori, en la siguiente revisión se

intenta resumir los avances más recientes, en relación a la respuesta inmune del huésped frente a la infección por H. pylori y las líneas de investigación actuales en dicha área.

RESPUESTA INFLAMATORIA INESPECÍFICA:

CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS

Desde que la persona es infectada por H. pylori, la bacteria puede persistir en el estómago por décadas, gatillando la respuesta del sistema inmune, que produce una reacción principalmente inflamatoria. La incapacidad de esta respuesta del huésped para lograr la erradicación de la bacteria no previene la instalación de una respuesta inflamatoria como parte de la reacción del huésped hacia el daño de parte o todo el tejido por algún agente externo. Una respuesta inflamatoria generalmente se genera por el reconocimiento inicial de la noxa o el agente externo, con el siguiente reclutamiento de células inflamatorias que contribuyen a esta defensa. En el curso normal de la inflamación, generalmente es eliminada la noxa y reparado el daño, si esto no ocurre y el daño continúa, la respuesta del huésped sigue con el persistente reclutamiento de células inflamatorias en el área. La naturaleza de la respuesta celular puede variar considerablemente en diferentes circunstancias, cambiando las proporciones de neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos (células T y B), linfocitos tipo "natural killer" (NK) y células del linaje de monocitos y macrófagos 3 .

La respuesta inflamatoria que se observa en la infección por H. pylori es una gastritis activa caracterizada por la infiltración de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en la superficie del epitelio. En un porcentaje muy bajo esta gastritis evoluciona con los años a una gastritis atrófica, y en forma poco frecuente a un linfoma tipo MALT o un adenocarcinoma gástrico 4 . La infiltración de PMN juega un rol importante en la patogénesis del daño del epitelio ya que estas células tienen un efecto directo en la citotoxicidad liberando productos como agentes oxidativos y elastasa 5 .

productos como agentes oxidativos y elastas a 5 . En la búsqueda de patrones de respuesta

En la búsqueda de patrones de respuesta del huésped frente a una infección por H. pylori, se ha encontrado que existe una amplia gama de factores que juegan un rol fundamental en la defensa del organismo frente a la bacteria, los cuales pueden generar distintas respuestas. De ellos, la interleuquina (IL)-8, una quimoquina perteneciente a la familia C-X-C, actúa como un quimioatractante en la inmunopatogénesis de la gastritis induciendo la migración de PMN frente a una infección por H. pylori 5 . También la producción de IL-8 está relacionado con la respuesta inmune innata y adaptativa frente a H. pylori lo que aumenta la permeabilidad celular, puede reclutar y activar neutrófilos, y aumentar la interacción de la bacteria con células de la lámina propia incluyendo macrófagos y células pertenecientes al linaje linfoide 6 . De la misma manera, citoquinas como IL-6 han estado asociadas con un incremento de su producción frente a la presencia de la bacteria induciendo una inflamación crónica, con una severa infiltración de PMN y células mononucleares (MNC) 7-9 . Efectos sistémicos también se han relacionado a la producción de mediadores inflamatorios como lo es el factor de necrosis tumoral (TNF)-. Estudios han demostrado que en pacientes infectados por H. pylori se presenta un aumento en la producción de TNF-, lo que podría estar relacionado con un incremento significativo de IL-8 debido a una regulación positiva que existe sobre TNF-e IL-1 bajo estas condiciones 8-13 (figura 1).

a una regulación positiva que existe sobre TNF-  e IL-1 bajo estas condicione s 8
a una regulación positiva que existe sobre TNF-  e IL-1 bajo estas condicione s 8
Figura 1 . Diagrama que muestra la respuesta inmune del huésped frente a una infección

Figura 1. Diagrama que muestra la respuesta inmune del huésped frente a una infección por H. pylori. Los macrófagos juegan un rol central orquestando las etapas iniciales de la respuesta inmune. La liberación de IL-8 por las células epiteliales y posteriormente por los macrófagos, en conjunto con IL-1, IL-6 y TNF-, actúan como principales agentes proinflamatorios que median la liberación de radicales libres, la activación de fibrogénesis, el aumento de prostaglandinas, el reclutamiento de más células y la función accesoria al presentar antígenos a los linfocitos T. (De: Harris P., Smith P.: Role of mononuclear phagocytes in H. pylori-associated inflamation. En: The immunobiology of Helicobacter pylori: from pathogenesis to prevention. P.B. Ernst, Michelti P., Smith P.D. (eds). Lippincott-Raven, New York, N.Y. 127-137; con autorización del autor).

El-Omar et al14 demostraron que existen polimorfismos en IL-1, los cuales pueden están relacionados con la tendencia de algunas personas a presentar una respuesta de hipoclorhidria crónica y el riesgo de desarrollar cáncer gástrico, ya que cambios en la secuencia de esta citoquina a nivel génico está relacionada a la capacidad de desarrollar atrofia gástrica. De esta manera, se ha sugerido, que una manera de disminuir el riesgo de desarrollar un cáncer gástrico podría estar enfocado en lograr una inhibición de la producción de IL-114 .

una inhibición de la producción de IL-1  1 4 . REGULACIÓN DE LA RESPUESTA T

REGULACIÓN DE LA RESPUESTA T HELPER:

IL-10 E IL-12

Los macrófagos, junto con las células dendríticas, células "natural killer" y mastocitos son participantes cruciales en el sistema inmune innato o no adaptativo, cuya liberación de citoquinas reguladoras es capaz de inducir la respuesta de linfocitos T a una vía de predominio celular o de predominio humoral 2,15 . La respuesta celular es mediada a través de citoquinas producidas por linfocitos T- helper tipo 1 (Th1) como son: el interferón (IFN)-, la IL-2 y el TNF-, que, por tanto, promueven una reacción celular de hipersensibilidad retardada; mientras que las citoquinas tipo Th2, tales como el factor de crecimiento tumoral (TGF), IL-4, IL- 5 e IL-13, promueven una respuesta de tipo humoral 2,8 . Las células T nativas retienen el potencial para diferenciarse en cada uno de los 2 tipos de respuesta. Sin embargo, la estimulación crónica antigénica puede llevar a una respuesta que

predomine en algún sentido (Th1 o Th2). Los linfocitos T forman parte de un complejo mecanismo que afecta el balance entre aumentar o disminuir la inflamación. Un linfocito T (CD4+), no diferenciado (Th0), se puede diferenciar en dos vías: Th1 y Th2, por la secreción diferencial de citoquinas predominantemente IL-10 e IL-12. El compromiso de un linfocito Th0 hacia alguna de las vías de respuesta, puede ser influido en una forma sustancial por la presencia de citoquinas en la mucosa al momento de la presentación antigénica. Así, la presencia predominante de IL-12 favorecerá una respuesta Th1 y la presencia de IL-10 favorecerá una respuesta Th2 (figura 2). Estudios inmunológicos en humanos, ratones y en macacus rhesius demostraron que en la mucosa gástrica frente a una infección aguda por H. pylori se produce un aumento de la presencia de linfocitos T CD4+ y CD8+ que producen IL-2, IFN-, TNF-y MIP-1. En cambio se observó una disminución en linfocitos productores de IL-4 e IL-13. Estos hallazgos sugieren que la infección aguda induce mayormente una respuesta proinflamatoria y que durante la gastritis crónica por H. pylori, linfocitos CD4+ y CD8+ que tienen un fenotipo Th0 o Th1 infiltran la mucosa gástrica 16-18 .

o Th1 infiltran la mucosa gástric a 1 6 - 1 8 . Figura 2 :
o Th1 infiltran la mucosa gástric a 1 6 - 1 8 . Figura 2 :

Figura 2: Regulación de la respuesta T helper frente a una infección por H. pylori. En este esquema se representan los dos caminos que en los cuales las células T nativas (ThO) pueden diferenciarse ya sea por una vía celular (Th1) o vía humoral (Th2). Esta diferenciación del linfocito, hacia una u otra vía puede estar mediado por la secreción de citoquinas característica de cada respuesta. IL-10 inhibe el desarrollo de una respuesta Th1, dejando sin contraregulación la diferenciación a una respuesta Th2. IL-12 favorece una respuesta tipo Th1 o celular, e inhibe una respuesta Th2. Th: respuesta linfocítica de ayuda.

IL-12 es producida principalmente por macrófagos y monocitos después de la estimulación con antígenos bacterianos como una medida de defensa del huésped en contra de bacterias, productos de bacterias o parásitos intracelulares, y puede jugar un rol importante en el inicio de la cascada inflamatoria (figura 2) 19 .

intracelulares, y puede jugar un rol importante en el inicio de la cascada inflamatoria ( figura

En los últimos años con el objeto de buscar patrones de citoquinas en la respuesta inmune del huésped frente a una infección por H. pylori, se han estudiado cuales citoquinas podrían regular la diferenciación de Th0. Dentro de ellas IL-10 e IL-12 son las más estudiadas. IL-10 es característica de una respuesta Th2, antiinflamatoria, que debería regular negativamente un aumento de la respuesta proinflamatoria o inhibir la diferenciación Th1. Por lo tanto, existe la posibilidad de que IL-10 pueda ser un factor dominante en el control de la gastritis por H. pylori, siendo la producción de IL-12 y por lo tanto IFN-anulada por células accesorias 15,19,20 . De la misma manera, otros autores demostraron que IL-10 puede inhibir la producción de citoquinas como TNF-e IL-1 y estaría asociada con la severidad de la inflamación 21 . Por medio del uso de ratones knock out (KO) IL-10 - /- se propuso que el aumento de la secreción de esta citoquina podría ser un intento por controlar la inflamación 15 .

Sin embargo, la investigación acerca de la respuesta inmune del huésped no ha estado sólo centrada en la caracterización de citoquinas, sino en observar cierta dinámica entre ellas comparando su secreción en distintos pacientes. Dentro de estos estudios se ha comparado la expresión tanto de IL-10 vs IL-12, en pacientes adultos y pediátricos, infectados con gastritis o úlcera, frente a pacientes normales. Dichos estudios sugieren que pacientes infectados por H. pylori presentan mayores concentraciones de IL-12 vs IL-10, en cambio, en pacientes no infectados se observó mayor expresión de IL-10 vs IL-12 9,19,20,22 , sugiriendo que la respuesta inmune de niños y adultos frente a una infección por H. pylori sigue una vía Th1 principalmente. Este aumento de IL-12 es directamente proporcional al grado de gastritis que se observa y por lo tanto a la inflamación de la mucosa gástrica. Esta diferencia en la secreción de esta citoquina frente a pacientes H. pylori-positivos en comparación a pacientes H. pylori-negativos puede indicar un rol importante de esta citoquina frente a una gastritis producida por H. pylori 19,22 (figura 2).

RESPUESTA LINFOCÍTICA ESPECÍFICA:

IL-4 E IFN-

En los últimos años ha adquirido una gran importancia el rol de IFN-e IL-4 frente

a la infección por H. pylori. Células CD4+ y CD8+ del antro de pacientes con

gastritis por H. pylori, producen altas concentraciones de IFN-en comparación con IL-4 16,18,23,24 . Estudios realizados por Smyties et al 25 en ratones KO para IFN-e IL-

4, mostraron que en animales IFN--/-, frente a una infección por H. pylori, presentaron significativamente menos gastritis que en ratones "wild type" (silvestres) y que ratones KO para IL-4 presentaban el mayor nivel de gastritis histológica sugiriendo que en este modelo animal, infectado por la cepa humana de Helicobacter, se produce una respuesta de predominio Th1 25 . Un posible mecanismo del efecto de IFN-producido por las células Th1 durante la gastritis por H. pylori, podría ser mediado por la inducción y regulación de la expresión de proteínas que pertenecen al complejo de histocompatibilidad tipo II en células epiteliales, lo cual puede aumentar la adherencia de H. pylori al epitelio gástrico e inducir apoptosis 6,16,22,23 .

Estudios in vitro sugieren que bajo estimulación antigénica por H. pylori, IL-4 tiene una acción sobre las células B en reposo aumentando la expresión del mecanismo de histocompatibilidad tipo II y un aumento en la producción de IgG e IgE por la población de células B estimulados por lipopolisacáridos. Además, IL-4 ha demostrado un incremento en la viabilidad y estimulación del crecimiento de células

T

normales y algunas líneas de células T 7 . Se puede plantear, que una vacuna que

logre inducir una respuesta Th2 efectiva, puede asociarse a la prevención o erradicación de la bacteria.

APOPTOSIS

El efecto que tiene H. pylori en la mucosa gástrica no se centra solo en producir una respuesta inflamatoria, sino que también en la inducción de apoptosis celular. Con el fin de mantener estable el número de células gástricas epiteliales, y mantener una proliferación celular balanceada, existe la muerte programada de células (apoptosis), la cual también se presenta como mecanismo de defensa sobre infecciones bacterianas y virales.

Fas es una proteína de transmembrana, la cual cuando es expresada se une específicamente a su ligando (FasL) produciendo una cascada de eventos que resultan con la apoptosis celular 26 . Estudios realizados por Houghton et al 26 han demostrado la asociación de Fas y el nivel de apoptosis en una infección por H. pylori. La vía podría ser regulada tanto a nivel de este receptor como de su ligando (FasL) como por la expresión de IL-1, IL-2, INF-y principalmente TNF-lo cual sugiere un posible rol de Fas en la patogénesis de la úlcera 4,26 (figura 3).

de la úlcer a 4 , 2 6 ( figura 3 ) . Figura 3 :
de la úlcer a 4 , 2 6 ( figura 3 ) . Figura 3 :

Figura 3: Diagrama de flujo que muestra la cascada de reacciones que existiría frente a una infección por H. pylori, con el resultado de apoptosis celular. La presencia de H. pylori en la mucosa gástrica induciría la unión de la proteína Fas con su ligando (FasL) formando un complejo que aumentaría la expresión de IL-1, IL-2, IFN-y por lo tanto una respuesta tipo Th1. De la misma manera la formación de este complejo aumentaría la expresión de TNF-, el cual mediado por la acción de la caspasa-8 y caspasa-3 inducirían la apoptosis celular.

También la apoptosis ha estado asociada con la activación de caspasas, específicamente la caspasa-3, la cual es conocida como una pieza clave dentro de la cascada apoptótica, ya que esta proteína activa las DNasas citoplasmáticas, las

cuales subsecuentemente migran al núcleo y degradan el DNA 27,28 . Un mecanismo propuesto por Kim et al. 28 , sugiere que el aumento en la secreción de TNF-debido

a la infección de la mucosa gástrica porH. pylori, contribuiría al aumento de la

apoptosis celular y la actividad de la caspasa-3, vía la activación de la caspasa-8.

De igual manera la activación de células T, especialmente del tipo Th1, por esta infección que expresan FasL, y el sistema Fas-FasL, aumentarían la apoptosis 27,30 (figura 3).

Estudio in vitro en células del epitelio gástrico humano demostraron que bajo una estimulación con H. pylori, no todas las células entran en una fase apoptótica, paradojalmente existen algunas que posee algún grado de resistencia a este cambio. Sirin H. et al31, demostraron que las células que poseen un fenotipo de resistencia a la apoptosis se encuentran detenidas entre las fases G1 a S. En esas células se observó una disminución en la concentración de p27 kip1 , una quinasa inhibidora dependiente de ciclina, la cual fue asociada a la vez con la disminución del crecimiento celular.

CONCLUSIONES

La respuesta inmune local, aun cuando corresponde a una compleja red de interacción y es sólo parcialmente entendida, se postula como un modelo de respuesta inmune frente a esta bacteria, en donde H. pylori secreta diferentes proteínas (CagA, VacA, entre otras. Algunos de estos productos interactúan con las células epiteliales del estómago, estas responden liberando IL-8, lo que permite que se inicie el reclutamiento de neutrófilos. Simultáneamente la bacteria libera VacA, una potente toxina que altera morfológicamente y también funcionalmente el epitelio, aumentando la permeabilidad celular y permitiendo que ciertas sustancias, entre las cuales podría estar la ureasa, penetren en la célula. Posteriormente estos antígenos son reconocidos por macrófagos, gatillando la respuesta proinflamatoria. H. pylori también activaría a células NK por medio de la producción de IFN-, el cual estaría regulado de manera positiva, al igual que IL-12. En cambio IL-10 e IL-4 estarían reguladas de manera negativa, respondiendo el huésped, por medio de una vía Th1. La producción local de IFN-aumentaría la expresión del sistema de histocompatibilidad tipo II induciendo la apoptosis celular.

A pesar de que el conocimiento científico y médico acerca del modo de actuar del

huésped frente a la infección por H. pylori ha progresado en los últimos años,

todavía quedan grandes desafíos y preguntas por responder sobre los aspectos moleculares de la respuesta inmune del huésped frente a una infección por H. pylori.

REFERENCIAS

1. Walker MM, Crabtree JE: Helicobacter pylori infection and the pathogenesis of

duodenal ulceration. Ann N Y Acad Sci 1998 Nov 17; 859: 96-111.

[ Links ]

2. Harris PR, Smythies LE, Smith PD, and Dubois A: Inflammatory cytokine mRNA

expression during early and persistent Helicobacter pylori infection in nonhuman

primates. J Infect Dis 2000; 181: 783-6.

[ Links ]

3. Bamford Kathleen B: Chronic gastrointestinal inflammation. FEMS Immunol Med

4.

Harris P, Guiraldes E: Algunos aspectos epidemiológicos del cáncer gástrico y su

relación con Helicobacter pylori en Chile. Rev Chil Pediatr 1996; 67: 87-

91. [ Links ]

5. Hofman V, Ricci V, Galmiche A, et al: Effect of Helicobacter pylori on

polymorphonuclear leukocyte migration across polarized T84 epithelial cell monolayers: role of vacuolating toxin VacA and cag pathogenicity island. Infect

Immun 2000; 68: 5225-33.