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CASO CLNICO I: El caso clnico nos presenta a un paciente varn, de 29 aos que ingresa al hospital manifestando como rasgo

principal un cuadro de fiebre persistente con los siguientes antecedentes: Desde hace 3 semanas: Malestar general Desde hace 10 das: fatiga, anorexia, tos seca y cefalea moderada. Desde hace 4 das: T: 40.6 C, sudoracin, escalofros y dificultad para concentrarse. En los ltimos 2 das: Se aade cefalea occipital intensa, mialgias, vmitos y estreimiento.

La noche de su ingreso: T: 40C, FC: 120 X, FR: 22 X, P.A.:100/65 mmHg y Sat. O2 arterial de 96% con FiO2:21% Segn la Conferencia Consenso del Colegio Americano de Trax y la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos los parmetros para definir un SIRS (Sndrome de Respuesta inflamatoria sistmica) son: 1. 2. 3. 4. Temperatura > 38,5 C o < 35 C Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCo2 < 32 mm Hg Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10% de formas jvenes

Hasta este instante podemos afirmar que el paciente presenta un SIRS, ya que sus valores de ingreso cumplen con 3 de los 4 parmetros que definen este sndrome. Y, tomando en cuenta la secuencia y el tiempo de la enfermedad, podemos sospechar una infeccin, que luego podr ser confirmada con el estudio epidemiolgico y los resultados de laboratorio. En la exploracin fsica se le hall delgado, plido y decado. Lengua y faringe congestionadas. Se escuchaba murmullo sistlico grado II sobre el borde esternal izquierdo. Este soplo de leve intensidad (2/6) puede deberse al aumento de la frecuencia cardaca y la velocidad de perfusin que fisiolgicamente producen vibraciones; todo esto debido a la fiebre y la respuesta inflamatoria.

El hgado estaba crecido y le dola con la palpacin; el reborde heptico rebasaba 3 cm por debajo del reborde costal. La orina, de color oscuro como refresco de cola, dio positivo para cetonas (+++) bilirrubina (++) y protenas (+); el sedimento urinario contena de 3 a 5 leucocitos por campo. La hepatomegalia se explica por la presencia de la elevada temperatura del paciente, la respuesta inflamatoria a la posible infeccin y la consecuente anorexia, que provocan un aumento del metabolismo heptico y una congestin heptica, reflejados el primero en la aparicin de cuerpos cetnicos y protenas en el examen orina, y la segunda en la aparicin de bilirrubina en este mismo examen. Adems el sedimento urinario es sugestivo de infeccin ya que revela la presencia de 3 a 5 leucocitos por campo.

Otras pruebas de laboratorio solicitadas.


Variables Hematcrito (%) VCM Leucocitos/m3 Neutrfilos Formas en banda Linfocitos Monocitos Plaquetaria/mm3 TPy TTPa Urea (mg/dL) Creatina (mg/dL) Glucosa (mg/dL) Sodio (mmol/L) Potasio (mmol/L) Cloruro (mmol/L) CO2 (mmol/L) Calcio (mg/dL)* Protenas (g/dL) Albmina Globulinas Bilirrubinas (mg/dL)* Total Conjugada Aspartato-amino-transferasa (U/L) Deshidrogenasa-lctica (U/L) Fosfatasa alcalina U/L N: Niveles normales 3.8 (N:3.5-5) 100 (N:90-106) 25.9 (N:24-30) 7.9 (N:8.5-10.5) 6.2 (N:6.7-8.6) 3.0 (N:3.5-5) 3.2 (N:2-3) 1.4 (N:0.4-1.2) 0.7 (N:0.4) 790 (N:12-38) 1562 (N:115-221) 235 (N:33-96)

39.9 (N:38.8-46.4) 90 (N:79-93.3) 4,600 (N:4500-11000) 54% (N:50-70) 15% (N: 0-3) 29% (N:20-40) 2% (N:2-8) 149,000 (N:150000- 400000) Normales 40 (N:20-40) 1.5 (N:0.5-1.3) 100 (N:80-110) 132 (N:135-142)

Al realizarse el examen de laboratorio encontramos, en primer lugar, un recuento leucocitario en el lmite inferior normal, y un 15% de formas en banda o juveniles, con lo que se cumple el parmetro 4 para definir un SIRS. Adems se observan la urea en el lmite superior y la creatinina elevada por el aumento del metabolismo y la respuesta inflamatoria en curso. Tambin se observa una mediana disminucin de protenas en sangre y un aumento de la bilirrubina total y directa, lo que nos grafica el trastorno heptico, que es confirmado por el aumento significativo de las enzimas deshidrogenasa lctica, aspartato amino transferasa y fosfatasa alcalina, las cuales indican lesin tisular y enfermedad heptica.

El abdomen tena meteorismo y haba zurridos a la palpacin en la fosa iliaca derecha, adems de dolor intestinal difuso. El examen rectal fue normal y negativo para sangre oculta. La T.A.C. del abdomen despus de adm. de contraste E.V. (Fig. 1) El enfermo se haba automedicado irregularmente, con tres a siete cpsulas de 500 mg de ampicilina por da. Se practicaron tres hemocultivos y un coprocultivo cuyos resultados fueron negativos. En la tomografa que se hizo tras las evidencias fsicas, se encontraron aumentados los ganglios mesentricos y el colon ascendente aumentados de volumen y un engrosamiento edematoso de la pared del leon. Todos estos cambios y la evolucin clnica del paciente hasta este momento son sugerentes de infeccin entero heptica. En estos casos y ante los resultados rectales. Y los hemo y coprocultivos negativos se debe proceder a realizar una biopsia heptica que nos permita determinar al agente agresor dentro del tejido heptico, mediante la microscopa y el cultivo de la muestra.

Los diagnsticos clnicos fueron: sndrome febril de causa desconocida y hepatitis. En el segundo da de internamiento apareci una rosola maculopapular. Las papulillas escasas estaban localizadas en la porcin inferior del abdomen y la cara interna de los muslos. La rosola maculopapular es una erupcin cutnea debida a los efectos sistmicos de una noxa sobre la piel. El rush cutneo se produce por diversos mecanismos, tales como la multiplicacin en la piel del agente (ej., herpesvirus), por liberacin de toxinas que actan sobre las estructuras cutneas (ejemplo: escarlatina, Pseudomonas aeruginosa), por induccin de una respuesta inflamatoria relacionada con los fagocitos y los linfocitos y por efectos sobre los vasos sanguneos (oclusin vascular y necrosis y la vasodilatacin con edema e hiperemia).

En ese momento la biometra fue: Hb: 10.5 g/L; Hto: 35%; leucocitos, 4,900/ul; linfocitos: 36%; segmentados: 58%; bandas 6%. La reaccin de Widal (pruebas febriles) fue: antgeno H, 1:160; antgeno 0, 1:160 y prueba de fijacin de superficie de Ruiz-Castaeda, 75%. Se decidi practicar microbiopsia heptica y biopsia cutnea de la rosola, con cultivo intencionado de ambas biopsias en un medio Oxgall enriquecido. La reaccin de Widal es un test basado en el principio de aglutinacin antgeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antgeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clnico del paciente. Para considerar el diagnstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en trminos generales, se acepta ttulos anti-O y anti-H 1: 160200 y 1: 50-100 en zonas endmicas y no endmicas, respectivamente. La reaccin de Widal demuestra la presencia de anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los antgenos H (flagelar) u O (somtico) de la Salmonella typhi en el suero de los pacientes con fiebre tifoidea. Los anticuerpos contra el antgeno O aparecen luego de 6 a 8 das de iniciada la enfermedad y desaparecen posteriormente entre 3 y 6 meses. Los anticuerpos contra el antgeno H aparecen a los 8 a 12 das, alcanzando ttulos ms elevados con respecto a los anti-O y pueden persistir por ms de 1 ao. Los anticuerpos contra el antgeno Vi aparecen ms tardamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en ttulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos. Cultivo de biopsias en medio Oxgall: Medio enriquecido que sirve para el crecimiento de microorganismos gramnegativos, principalmente aquellos fermentadores de lactosa.

INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA El paciente habitaba junto a su esposa en una colonia pobre, de formacin reciente, carente de agua y drenajes sanitarios. Tomaban agua de cilindro y usaban excusados comunales en psimas condiciones higinicas. Rara vez se lavaban las manos antes de comer. l coma frecuentemente en puestos callejeros. La esposa haba sido hospitalizada debido a una infeccin intestinal febril con duracin de 12 das, que fue tratada con ampicilina y sulfas (trimetoprima). La mujer tena aspecto saludable y no manifest molestias referentes al tubo digestivo. Los datos de la investigacin epidemiolgica son tiles para conocer el modo y las condiciones en las que nuestro paciente adquiere la infeccin, y adems tambin resultan muchas veces tiles para determinar que agentes pudieron causarle este cuadro dependiendo del lugar donde habita y la zona geogrfica, ya que existen zonas endmicas para determinados agentes.

Por tales antecedentes, se decidi practicarle tres coprocultivos seriados, diariamente. Las heces recolectadas en frasco estril fueron sembradas de inmediato en medios de enriquecimiento, como el caldo de tetrationato verde brillante, para resembrarlo 48 horas ms tarde sobre placas de agarsulfito de bismuto. Caldo tetrationato verde brillante: Medio de enriquecimiento altamente selectivo para el aislamiento de Salmonella spp., excepto S. typhi y S. paratyphi, a partir de muestras clnicas, alimentos, y otros materiales de importancia sanitaria. No se recomienda para el aislamiento de Shigella spp. Es de un valor excepcional cuando se investiga un gran nmero de muestras de heces o alimentos, por su alta capacidad de diferenciacin de las colonias sospechosas. Fundamento: En el medio de cultivo, la pluripeptona y el extracto de levadura, constituyen la fuente de nitrgeno, vitaminas y minerales. La lactosa y la sacarosa son los hidratos de carbono fermentables, el rojo fenol es el indicador

de pH, que vira al amarillo cuando hay produccin de cido a partir de la fermentacin de azcares, el cloruro de sodio mantiene el balance osmtico, y el verde brillante acta como agente selectivo. Agar sulfito de bismuto: Medio selectivo para el aislamiento y diferenciacin de Salmonella typhi y otras Salmonellas a partir de diversas muestras. Fundamento: La peptona, el extracto de carne y la dextrosa proporcionan los nutrientes necesarios para el crecimiento de los microorganismos. El sulfato ferroso acta como indicador en la produccin de sulfuro de hidrgeno que se manifiesta en el centro de la colonia por un precipitado negro y un halo negro grisceo con brillo metlico por la reduccin de los iones bismuto en presencia del sulfuro de hidrgeno. El sulfito de bismuto y el verde brillante inhiben considerablemente el crecimiento de bacterias contaminantes. Sembrar la superficie del medio de cultivo con el material de ensayo por estra cruzada. Incubar 24 - 48 h a 35C. Con este procedimiento se aislar otra cepa b que deber ser comparada con la cepa a del paciente. En el laboratorio se resembrarn, por separado, las cepas a y b en caldo-cerebro corazn, para incubarlas a 37 C durante 24 horas. Con el sedimento de las bacterias centrifugadas se obtendr el ADN bacteriano, que fue partido por una mezcla enzimtica con frecuencia de corte molecular bajo (tcnica de macrorrestriccin genmica). Los fragmentos se separarn por electroforesis de campo pulsante. De este modo se intentar demostrar que las bacterias a1 y a2 cultivadas de la biopsia heptica y la rosola son genticamente semejantes a la cepa b obtenida del coprocultivo de la esposa asintomtica. Por tanto, la fuente ms probable de infeccin sera la esposa (presumiblemente portadora de S. typhi), quien la trasmiti inadvertidamente al marido. Tcnica de macrorrestriccin genmica por Electroforesis de Campo Pulsante: En general, la PFGE es una de las tcnicas de tipificacin ms reproducibles y altamente discriminatorias en comparacin con otras tcnicas moleculares. En esta tcnica, el genoma bacteriano, que tpicamente es de 2,000 a 5,000 pares de kb en tamao, es digerido con una enzima de restriccin que es relativamente de pocos sitios de reconocimiento y que genera aproximadamente de 10 a 30 fragmentos de restriccin que van de 10 a 800 kb. Todos estos fragmentos pueden ser separados como un patrn de distintas bandas por PFGE, usando una cmara diseada especialmente que cambia de posiciones en el gel de agarosa entre tres juegos de electrodos que forman un hexgono alrededor del gel. La preparacin del ADN genmico y la macrorrestriccin son llevados a cabo en bacterias que se ensamblan en los pozos de agarosa. Utilizando unidades de electroforesis programables especiales, los cambios de orientacin peridica de los campos elctricos o electroforesis en gel de campos pulsantes, permiten la separacin y determinacin del tamao de los fragmentos de macrorestriccin. La PFGE escanea ms del 90% del cromosoma para reordenar fragmentos de gran tamao tales como duplicaciones, cancelaciones, o inserciones de secuencias que se detectan como un cambio en el tamao o nmero del fragmento. Los patrones de restriccin del ADN de los aislamientos en estudio son comparados unos con otros para determinar sus relaciones. Algunos resultados con esta tcnica pueden llevar a conclusiones diferentes entre laboratorios, como por ejemplo, que los aislamientos puedan ser designados como relacionados con brotes o no relacionados con brotes de alguna enfermedad.

FIEBRE TIFOIDEA (Salmonella Typhi) La bacteria S. typhi (Salmonella entrica serovar typhi) pertenece a la familia Enterobacteriaceae. La secuencia completa del ADN bacteriano consta de 4,599 genes esperados y una regin cromosmica conservada en las diferentes especies (70 a 80% del genoma). Se identificaron, dispersos a lo largo del ncleo conservado, diez islotes de patogenicidad de Salmonella (IPS). Los IPS 1 y 2 facilitan la invasin intracelular del hospedador; el IPS 7 codifica la produccin del polisacrido Vi (factor inhibidor de la fagocitosis). Existen tambin dos plsmidos extracromosmicos: el PHCM-1 codifica la resistencia frente a los frmacos y le confiere mayor virulencia; el PHCM-2 es fenotpicamente crtico para la supervivencia. La tifoidea comienza cuando la persona ingiere alimentos o bebe agua contaminada con heces de humanos portadores o enfermos (la esposa del paciente era portadora), o bien por el manejo inadecuado del germen en el laboratorio. Se requiere una dosis infectante mnima de entre 103 y 105 bacterias; pero en los sujetos aclorhdricos o que ingieren anticidos, se facilita el inicio de la colonizacin entrica. La insalubridad ambiental y la falta de hbitos higinicos son los principales factores de riesgo. La bacteria invade la mucosa del leon terminal, a travs de las clulas M especializadas en el muestreo antignico y capaces de inducir la internalizacin; o bien, invaden los enterocitos. Se adhieren tambin sobre la mucosa usando una protena receptora (pr-reguladora de la translocacin transmembrana), proceso regulado por los genes bacterianos 58-60 (IPS 1). De esta manera induce la formacin de protenas secretadas capaces de generar la polimerizacin de la actina y producir cierto movimiento del citoesqueleto y de la membrana del enterocito, fenmeno que propicia la internalizacin bacteriana. La Salmonella invade la mucosa, dando lugar a la infiltracin de los leucocitos de la sangre perifrica hacia la lmina propia. El lipopolisacrido (LPS) de la pared celular induce la liberacin de citosinas diversas, y activa la transcripcin en los linfocitos. Los macrfagos fagocitan la Salmonella pero sufren apoptosis mediada por la caspasa 1, enzima inducida por la propia bacteria. Se multiplican en el tejido linfoide intestinal y los ganglios linfticos del mesenterio; de este modo inducen hiperplasia y agrandamiento de las placas de Peyer, adenomegalias perifricas con necrosis y hemorragias focales. (La TAC del paciente grafica esta situacin) La bacteriemia subsecuente permite la invasin al sistema retculo-endotelial y los fagocitos del hgado (tifomas), (lo que explica la hepatomegalia y la hepatitis) bazo y mdula sea en un plazo de 24 horas tras la ingestin (pudiendo provocar pancitopenia). El gen Nramp-1 expresado por los macrfagos regula el crecimiento intracelular de las bacterias, pero el interfern gama es necesario para fagocitarlas y destruirlas (inmunidad celular propia de los linfocitos T ayudadores tipo 1). En el 30% de los pacientes la respuesta inflamatoria puede ocasionar erupciones cutneas caractersticas, que son conocidas como Rosola Maculopapular. TRATAMIENTO: Las fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, ofloxacina y perfloxacina) tienen una tasa de curacin clnica de 98%; la fiebre desaparece a los cuatro das y la tasa de recadas y portadores fecales es inferior a 2%. La Ciprofloxacino oral se administra en adultos a dosis entre 500 y 750 mg cada 12 horas, durante 10 a 14 das; no est indicada en pacientes peditricos ni en mujeres embarazadas.