CÓDIGO : SIG.R.

115
DECLARACIÓN JURADA DE SERVICIOS TERCEROS VERSIÓN : 05
EMISIÓN : 25/11/2020

LOGO DE LA EMPRESA TERCERA:

DECLARACION JURADA DE SERVICIOS TERCEROS

Por el presente documento la Empresa……………………………………………………………………………..

con Número de RUC……………………………………………….…………………………, ubicado en

……………………………………………………………………………………………………………………………
, ampara y declara bajo juramento lo siguiente:

Que para realizar los servicios solicitados por la empresa TECNOFIL S.A., nuestra empresa cuenta con
personal debidamente calificado, especializado, en planilla, cumpliendo con todos los aportes de ley
(ESSALUD, AFP, etc.) y da fe que no realiza trabajo forzado o uso de mano de obra infantil, además
aseguramos que no estamos vinculados con ninguna actividad ilícita y que toda documentación
presentada a TECNOFIL S.A. es verdadera y fidedigna (DNI, SCTR de Salud/Pensión, Seguro de Vida
Ley, Certificados de Aptitud Médica y otros documentos según la complejidad de los trabajos a realizar).
Así como también maneja herramientas y equipos de protección personal en buen estado y adecuados
para realizar nuestra labor, de acuerdo y en cumplimiento estricto de la Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo 29783, su reglamento D.S. N° 005-2012-TR, modificaciones vigentes y Marco Legal Aplicable.

Así mismo nuestra Empresa ha designado a…………………………….……………………….………………..,

con n° de DNI………………………., como Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo para las labores
que realicen nuestros trabajadores en las instalaciones de TENOFIL S.A., por lo cual acreditamos que
cuenta la formación y capacitación adecuadas para cumplir esta función.

Nuestra Empresa da fe, que todo lo mencionado y descrito en este documento responde a la verdad de
los hechos, sometiéndome a las disposiciones legales vigentes de incurrir en falsedad de datos.

Lima,………………….de………………….……….del 20……….

*Para ser llenado por el representante legal de la empresa contratista.

Nombre Completo :

Firma :

DNI :
 CÓDIGO : SIG.R.115
DECLARACIÓN JURADA DE SERVICIOS TERCEROS VERSIÓN : 05
EMISIÓN : 25/11/2020

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