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Rev. Chil. Anestesia, REVISTA 36: CHILENA 112-120 ANESTESIA (Junio), 2007

REVISIÓN

ANESTESIA NEUROAXIAL Y TROMBOPROFILAXIS

La incorporación de nuevas drogas con po- tente efecto anticoagulante, nos enfrenta fre- cuentemente a un grupo de pacientes que nos genera preocupación y controversia. Estos pa- cientes poseen un mayor riesgo de evolucionar con un hematoma intraespinal (HI), posterior a una anestesia neuroaxial (ANA). A lo anterior debemos sumar el aumento importante de la po- blación añosa, grupo etario de riesgo, que mu- chas veces se beneficia de técnicas de anestesia

regional y que a la vez tiene indicación de una o más drogas tromboprofilácticas. La principal complicación de los fármacos anticoagulantes, es la hemorragia y ésta puede asociarse a deterioro de la función neurológica

si ocurre en un lugar cerrado, pequeño e inex-

tensible como es el canal vertebral. La inciden- cia general del hematoma intraespinal (HI) es bastante baja, 1 x 220.000 anestesias raquídeas

y 1 x 150.000 anestesias peridurales, sin embar-

go la incidencia actual, sobre todo en grupos de pacientes bajo acción de potentes drogas de re- ciente incorporación, es desconocida 1,2 . La mortalidad asociada a un HI es de 26% y la re- cuperación neurológica considerada satisfacto- ria, a pesar de realizar descompresión medular antes de 8 horas, varía entre 50-18% 1,3 . El aumento alarmante de la incidencia del HI, en relación con las heparinas de bajo peso molecu- lar (HBPM) durante la década pasada, dio paso a una revisión más exhaustiva del tema, lo que gene-

Hospital Clínico, Universidad de Chile.

DRA. ANA MARÍA ESPINOZA U.

ró guías clínicas 2,4,5 , destinadas a ordenar la prácti- ca de ANA en relación con cada droga y favorecer una práctica más segura. Lamentablemente estas guías clínicas no están basadas en la evidencia cien- tífica, por lo tanto muchas recomendaciones, sobre todo en relación con drogas de reciente incorpora- ción, se basan principalmente en su perfil farmaco- cinético, en el análisis retrospectivo de casos y en la experiencia proveniente de otras especialidades. Las guías clínicas constituyen un pilar funda- mental en el manejo de estos pacientes, pero no garantizan resultados y están siendo revisadas per- manentemente a la luz de mayor experiencia. Aun respetando las guías vigentes se siguen reportando casos de complicaciones graves. Un tercio de los HI informados por Moen 3,6 fueron pacientes en quienes se cumplieron guías del momento. Los distintos autores insisten en realizar un enfoque individual, que incluya un análisis global de cada paciente y no sólo cumplir los intervalos de tiem- pos sugeridos, para obtener recuperación de la he- mostasia.

FACTORES DE RIESGO

En 1995 Vandermeulen 3 analizó los distin- tos casos publicados desde 1904 a 1994, con- cluyendo que los factores más frecuentemente involucrados en la génesis de un HI eran el dé- ficit de coagulación, la técnica regional emplea- da (A. Peridural) y las características de la punción (difícil y/o hemorrágica).

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El aumento de la incidencia secundario a la técnica peridural, no sólo se explica por el uso de trocares de mayor diámetro, sino que tam- bién por el uso de catéteres peridurales que que- dan ubicados en un lugar que posee abundantes plexos venosos. Los catéteres peridurales no sólo pueden traumatizar vasos directamente, sino que también originar desprendimiento de coágulos, secundario a pequeños desplazamien- tos, lo que puede aumentar el riesgo de HI, en pacientes con alteración de la hemostasia. Es importante destacar que casi la mitad de los HI asociados a A. Peridural continua, han ocurrido en relación al retiro del catéter 1,7 , por lo que se establece que este evento no es del todo inocuo. Actualmente posterior al análisis de HI ocurri- dos durante la última década, también se conside- ran factores de riesgo el sexo femenino y la edad avanzada, ya que el 75% de 40 casos reportados fueron mujeres añosas 8 . Probablemente estos dos factores de riesgo no sólo representan a una pobla- ción más expuesta, como es la población con pato- logía degenerativa osteoarticular, candidatos frecuentes a ANA y prevención de trombosis veno- sa, sino que también existiría una base anatómica para explicar la mayor incidencia de HI en este gru- po. La mayoría de los HI en una serie de 33 casos, son pacientes de sexo femenino sometidas a artro- plastia de rodilla o cadera. Los autores plantean que la mayor incidencia de HI encontrada en esta po- blación, 1 x 3.600 mujeres sometidas a artroplastia total de rodilla, se explicaría por la presencia de una mayor frecuencia de estrechez del canal vertebral, secundario a diversos grados de aplastamiento ver- tebral, generados por la artrosis y osteoporosis pre- sente en forma importante en este tipo de pacientes 3 . Esta teoría se ve apoyada por observa- ciones más antiguas que planteaban a la espondilitis anquilosante 7 , estenosis raquimedular y cualquier condición anatómica que genere estrechez del canal medular constituía un factor de riesgo, ya que teóri- camente se produciría compresión medular más precozmente. Durante el año pasado, se reportaron nuevos casos de HI en pacientes sometidas a artroplas- tia de rodilla y anestesia peridural continua, bajo acción de HBPM. Por esta razón algunos autores sugieren el abandono de esta técnica en este grupo de pacientes, a pesar del cumpli- miento de guías 9 .

ANÁLISIS INDIVIDUAL Y VIGILANCIA POSTOPERATORIA

Un concepto importante en el manejo de es- tos pacientes, es el enfoque individual. Se debe tener presente el tipo de droga involucrada: su perfil farmacocinético, posible interacción con plaquetas, riesgo de acumulación en pacientes con daño renal, disponibilidad de control de la- boratorio y eventual disponibilidad de antagonis- tas 5,10 . Del paciente, hay que considerar sus factores de riesgo, la dificultad técnica que nos puedan ofrecer, patologías concomitantes y la eventual indicación de anticoagulación en el pe- ríodo postoperatorio. Otro factor que aumenta el riesgo, es la acción concomitante de dos o más drogas de acción anticoagulante, aunque por se- parado su riesgo asociado a ANA sea bajo 2,4,5 . Al enfrentar pacientes con indicación de tromboprofilaxis, probablemente nuestra primera intención sea no realizar ANA, pero no podemos desconocer las ventajas de la técnica regional en este grupo: pacientes de cirugía vascular, artro- plastia de cadera, artroplastia de rodilla, etc. Por otro lado, la suspensión de la terapia antitrombó- tica no es inocua, ya que aumenta la incidencia de patologías de alta mortalidad y de mayor fre- cuencia que un HI, como son el tromboembolis- mo pulmonar, isquemia cerebral o isquemia miocárdica 11-15 . Dado lo anterior la decisión de realizar ANA debe considerar el riesgo versus beneficio en cada caso puntual, no sólo evaluan- do el mejor momento para realizar una técnica anestésica determinada, sino que también eva- luando el riesgo implícito de suspender o poster- gar la acción de una droga anticoagulante. A lo anterior debemos sumar que el tema de la coagulación es bastante complejo y que los exámenes de coagulación nos dan información

TABLA 1.

Factores de riesgo para HI

Coagulopatía Técnica peridural Técnica continua Punción difícil y/o traumática Edad avanzada Sexo femenino Anormalidades anatómicas (que generen estrechez del canal vertebral) Pacientes sometidas a AT de rodilla

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parcial y poco certera. Además la mayoría de los exámenes de rutina presentan gran variabilidad y poseen un escaso valor para predecir riesgo de hemorragia, situación que nos obliga a utilizar

como herramienta de apoyo, al examen clínico 16 . Es útil pesquisar mayor riesgo de hemorragia en forma clínica, preguntando por epistaxis, gingi- vorragia, menstruaciones abundantes, anteceden- te de hemorragias en cirugías previas y evaluar presencia de hematomas, equímosis y petequias. También es importante preguntar dirigidamen-

te por consumo de aspirina o antiinflamatorios no

esferoidales (AINE), ya que habitualmente es un antecedente que los pacientes no dan espontánea- mente, por no considerarlos medicamentos. Lo mismo para la ingestión de drogas de origen vege-

tal, como gingko biloba, ajo y ginseng, que po- seen efecto antiagregante plaquetario. Estás últimas probablemente no constituyen mayor ries- go por sí mismas, pero sí podrían potenciar el

efecto de otros anticoagulantes 5,14 . Otro punto a considerar, es la calidad de la vigi- lancia en el período postoperatorio. Este grupo de pacientes debe ser monitorizado desde el punto de vista neurológico en forma permanente, situación que nos obliga a mantener una adecuada educación

y comunicación con el resto del equipo médico,

considerando el uso de soluciones analgésicas con anestésicos locales diluidos, que no enmascaren una eventual complicación y profesionales destina- dos al control rutinario de estos pacientes 2,17 . Esta vigilancia debería mantenerse por lo menos 24 h posterior al retiro de catéteres peridurales.

GUÍAS CLÍNICAS

Durante la década del noventa las distintas sociedades de anestesiología emitieron reco- mendaciones para optimizar el manejo de estos pacientes, teniendo diferencias en algunos pun- tos, pero coincidiendo ampliamente. El análisis de riesgo y las distintas recomenda- ciones expuestas a continuación, se basan princi- palmente en las guías dictadas por la ASRA, producto de las dos Conferencias de Consenso en Anestesia Neuroaxial y Anticoagulación desarro- lladas hasta el momento 2,4,5 . Estas guías clínicas están siendo revisadas periódicamente a la luz del reporte y análisis de nuevos casos clínicos, de la

mayor experiencia con drogas nuevas o incluso de la experiencia de drogas más antiguas, pero indi- cadas hoy en día en distintas dosis 6 .

Antiplaquetarios

La aspirina y otros antiinflamatorios no este- roidales (AINE), producen inhibición de la enzi- ma ciclooxigenasa presente en las plaquetas, que es clave en la síntesis del Tromboxano A2. Este último no sólo es un potente vasoconstrictor, sino que también estimula la agregación plaquetaria. La unión de aspirina a las plaquetas es irreversi- ble, por lo que su acción dura el tiempo de la vida media de las plaquetas, es decir 7-10 días; otros AINE en cambio poseen un efecto más sua- ve y menos prolongado, 1-4 días 18 . En cuanto a la monitorización de la función plaquetaria el tiempo de sangría, hoy en día no es considerado útil para evaluar función plaquetaria en pacientes bajo acción de aspirina 19,20 . Existe suficiente evidencia que ha demostrado que es una prueba poco confiable ya que los resultados son operador-dependiente y es poco sensible frente a deficiencias plaquetarias moderadas 21,22 . Pruebas de laboratorio más modernas como el Analizador de Función Plaquetaria PFA-100 están siendo actualmente evaluados. Este test simula agregación y adhesión plaquetaria in vivo, no es invasivo, fácil de realizar y necesita sólo 0,8 ml de sangre. Hasta el momento se ha demostrado alta sensibilidad frente a defectos plaquetarios secun- dario a enfermedad de von Willebrand y sensibili- dad variable frente a acción de aspirina y otros AINE 21 . El valor predictivo de este test para ries- go de hemorragia no se ha determinado aún 16 . Actualmente las guías de la ASRA considera que la asociación de ANA e inhibidores de la enzima ci- clooxigenasa, no constituye mayor riesgo para HI, ya sea anestesia raquídea o peridural siempre que se descarten otros factores de riesgo asociados, como acción simultánea de otras drogas que alteran la coa- gulación durante el período perioperatorio 2,4,5,22 . Guías provenientes de sociedades europeas son un poco más rígidas ya que creen que existe mayor riesgo de hemorragia, por lo que sugie- ren por lo menos un intervalo libre de aspirina de tres días antes de realizar anestesia neu- roaxial o retiro de catéteres. Para otros AINE sugieren 1-2 días de suspensión 14,16,22 .

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Nuestra institución coincide con la recomen- dación de ASRA y considera que la acción de aspirina, no constituye mayor riesgo de compli- caciones hemorrágicas, secundario a la práctica

de bloqueos periféricos o ANA, ya sea técnicas de punción única o continuas. Hacemos énfasis en la evaluación clínica, descartando pacientes con mayor riesgo de hemorragia, pacientes bajo efecto simultáneo de otra droga anticoagulante

o con otros factores de riesgo para HI.

Antiplaquetarios nuevos

Durante la última década han aparecido nue- vos y potentes antiagregantes plaquetarios, desti- nados a la prevención de trombosis arterial. A este grupo pertenecen los inhibidores del recep- tor de ADP y los antagonistas del receptor glico- proteína IIb/IIIa presentes en la superficie plaquetaria. El riesgo de HI en estos dos grupos de antiplaquetarios, es hasta el momento desco- nocido. Las diferencias farmacológicas, la menor

experiencia existente y la falta de estudio con re- lación a ANA, hacen imposible extrapolar las mismas recomendaciones que para aspirina 4,5 . Los inhibidores del receptor de adenosín difos- fato (ADP), inhiben la agregación plaquetaria, in- terfiriendo también con la unión de las plaquetas

al fibrinógeno y funciones interplaquetarias 5,18 . El

efecto es irreversible y está presente toda la vida de las plaquetas 5,18 . A este grupo pertenecen la Ti- clopidina (Ticlid ® ) y el Clopidogrel (Plavix ® ). Si

bien la vida media de Ticlopidina es de 4 días y de Clopidogrel de 7 horas, el efecto antiplaquetario se puede prolongar por 7 a 10 días, teniendo efec-

to pico durante los días 3 a 5 posterior al inicio de la terapia. Hasta el momento ya existen casos de HI publicados secundario al uso de Ticlopidina, al igual que complicaciones hemorrágicas asociadas

a otras técnicas regionales, como bloqueo simpáti-

co lumbar 5,14 . Dentro de los efectos indeseados de

Ticlopidina se han descrito agranulocitosis, ane- mia aplástica, trombocitopenia y púrpura trombo- citopénico trombótico 5,23 . Actualmente Clopidogrel ha reemplazado casi totalmente a Ti- clopidina, ya que se ha demostrado su mayor efi- cacia y menor incidencia de efectos adversos 23 . Se sugiere realizar ANA una vez recuperada la función plaquetaria, lo que se logra suspendiendo Ticlopidina 10-14 días y Clopidogrel 7 días 5,22 .

El segundo grupo lo conforman drogas que blo- quean el receptor Glicoproteína IIb/IIIa. Estos anti- plaquetarios son considerados muy potentes, ya que bloquean la acción de importantes agonistas de la función plaquetaria (fibrinógeno, al factor von Willebrand, trombina) al inhibir el receptor que me- dia la vía común de la agregación plaquetaria 5 . A este grupo pertenecen el Abciximab (ReoPro ® ), Ti- rofibam (Aggrastat ® ) y Eptifibatide (Intergrilin ® ). Abciximab posee una vida media de 12 horas y la recuperación plaquetaria se logra a las 24-48 horas de suspendida, sin embargo se ha descrito presencia de Abciximab en las plaquetas hasta 15 días des- pués de última dosis 4 . Eptifibatide y Tirofibam también inhiben selectivamente el receptor GPIIb/ IIIa y poseen una vida media corta de 1 a 2 horas, logrando 50% de recuperación plaquetaria a las 4 horas 5,10 . Se ha reportado que un pequeño grupo de la población, 1-1,6%, puede evolucionar con trom- bocitopenia, situación que revierte después de la suspensión de la droga 23 .

Heparina

La heparina no fraccionada es uno de los trom- boprofilácticos más ampliamente utilizados desde su lanzamiento en 1937. A través de una cadena de pentasacáridos se une a la antitrombina AT (an- tes llamada ATIII), que es una proteasa inhibitoria, formando un complejo que inhibe las funciones de Xa, IIa (trombina) y en menor grado también afecta a IXa, XIa y XIIa. Por su amplia interac- ción con otras proteínas plasmáticas, células endo- teliales, plaquetas, factor 4 plaquetario posee una farmacocinética bastante variable. Posee una baja biodisponibilidad (30%) y su vida media es de 1,5 ó 3 h, dependiendo si es administrada EV o SC, respectivamente. Se elimina por vía renal y reab- sorción endotelial. Posterior a una dosis terapéuti- ca su acción cesa en 4-6 h 1,24 y puede ser completamente revertida con protamina. Las guías clínicas vigentes establecen que los pacientes que serán anticoagulados con he- parina y recibirán ANA no deben estar recibien- do otra droga que altere la coagulación, ni ser portadores de otro tipo de coagulopatía. La he- parinización debe realizarse 1 h después del procedimiento y la técnica debería ser lo menos traumática posible. Si bien la presencia de he- morragia durante el procedimiento, puede signi-

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ficar aumento del riesgo de HI, no hay consenso en que la cirugía deba ser postergada 2,5 . Si un paciente está recibiendo heparina EV previo a cirugía se debe esperar 2-4 horas y control con TTPK antes de realizar ANA, al igual que retiro de catéteres. Los europeos son un poco más exi- gentes y sugieren esperar de 4 a 6 horas 14 . La anticoagulación puede reiniciarse después de 1 h 2,5 . En el período postoperatorio debe ser eva- luado el estado neurológico de los pacientes, al igual que el nivel de anticoagulación, el que de- bería mantenerse entre 1,5 a 2 veces el basal 2 . La práctica de ANA en pacientes bajo acción de heparina en mini dosis, es considerada bastante se- gura por la literatura 5,25 . Las actuales guías de la ASRA no establecen intervalos de tiempo en rela- ción con dosis previas a ANA, sugiriendo postergar la siguiente dosis subcutánea hasta después de reali- zada la punción 5 . Los europeos en cambio, son más cautos y sugieren realizar ANA y retiro de catéteres, no antes de 4 h desde la última dosis, ya que se sabe que entre 2-4% de la población, puede evolucionar con concentraciones plasmáticas cercanas a las te- rapéuticas, después de una dosis subcutánea 5,14,22 . También secundario al uso de heparina por más de 4 días, se ha descrito trombocitopenia en 1,7% de la población, razón por lo cual se sugie- re realizar recuento plaquetario previo a realizar ANA o retiro de un catéter peridural 5,25,26 . Es importante tener presente que la mayoría de los trabajos que analizan ANA y heparina en dosis profiláctica se refieren a 5.000 u subcutá- neas cada 12 h. Las guías clínicas vigentes para prevención de enfermedad tromboembólica 27 , sugieren en un grupo de pacientes utilizar He- parina 5.000 u subcutáneas cada 8 h, situación que ameritaría mayor precaución, sobre todo en pacientes añosos o debilitados 6 .

HBPM

Las moléculas de heparina no fraccionada po- seen una cadena larga de polisacáridos (45-50 azúcares) y una cadena de pentasacáridos (5 azú- cares) de secuencia específica. Esta última carac- terística le confiere alta afinidad a la molécula, para que interactúe con antitrombina (sólo el 30% de las moléculas de heparina no fraccionada po- seen este pentasacárido específico) e inhiba activi- dad de Xa. Las moléculas de HBPM son

fragmentos de heparina no fraccionada, por lo que poseen una cadena más corta de polisacáridos, que se traduce en una acción menor sobre IIa (trombina) y mayor sobre Xa 24 . Las HPBM po- seen una biodisponibilidad de 90% y dado su baja interacción con otras proteínas plasmáticas y pla- quetas, su acción es más reproducible y predecible de un paciente a otro. Después de una inyección subcutánea su pico plasmático se logra a las 3-4 h llegando al 50% a las 12 h. Su actividad se mide en niveles anti-Xa, examen que no se realiza en forma rutinaria 5,24 . Su eliminación es exclusiva- mente renal, condición que genera mayor riesgo en pacientes con deterioro de la función renal 10,17 . Sin embargo, a pesar de sus características far- macológicas favorables, posterior al lanzamiento de estas drogas en USA en 1993, en 4 años se reporta- ron más 40 casos de HI, lo que elevó la incidencia de esta complicación a 1 x cada 1.000-10.000 ANA realizadas; en cambio en Europa donde se utiliza- ban desde 1987 sólo se habían reportado 11 casos. Esta diferencia se puede explicar por las distintas dosis utilizadas, en Europa se administraba Enoxa- parina 40 mgrs una vez al día, en cambio en EE.UU. se indicaba un esquema de 30 mgrs dos veces al día. La falta de precaución también fue un factor importante, ya que estas drogas fueron lanza- das en EE.UU. sin ninguna recomendación especí- fica con respecto a ANA y en muchos casos reportados hubo acción simultánea de otra droga que alteraba la coagulación. Otro factor de riesgo que estuvo presente fue la técnica involucrada, ya que la mayoría de los casos en EE.UU. involucra- ron la A. Peridural 24,28,29 . Actualmente existe mayor experiencia y nume- rosa literatura que apoya el uso de ANA asociada a HBPM 5,22,24,28 , sosteniendo que estos pacientes no deberían tener mayor riesgo de complicaciones, siempre que se cumplan ciertas precauciones. Si un paciente está recibiendo HBPM en el pe- ríodo preoperatorio, debe asumirse una alteración de la coagulación y no debería practicarse ANA hasta 10-12 h de la última dosis profiláctica y 24 h después, si se trata de dosis terapéuticas (Enoxa- parina (Clexane ® ) 1 mgr/kg, Dalteparina (Frag- min ® ) 200 u/kg). No debería realizarse ANA si se ha administrado HBPM 2 h antes, ya que coincide con el pico de la concentración plasmática 2,5,22 . Con respecto a la técnica elegida, las guías no ha- cen mención a técnicas continuas en pacientes con

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administración de HBPM en el período preopera- torio, sugiriendo realizar anestesia en dosis únicas, idealmente A. Raquídea 2,5,22 . Aquellos pacientes que inicien terapia con HBPM en el período postoperatorio, pueden reci- bir ANA en forma más segura, ya sea técnicas de dosis únicas como técnicas continuas. Las guías se rigen según el esquema de terapia involucrado. Los pacientes que recibirán dos dosis de HBPM al día, poseen mayor riesgo de HI, por lo que la pri- mera dosis debería ser administrada no antes de

24 h, independientemente de la técnica involucra-

da y en presencia de adecuada hemostasia quirúr- gica 2,5,22 . Los catéteres peridurales deberían ser retirados antes de la primera dosis, la que puede ser administrada 2 h después. Cuando la HBPM se administra una sola vez día, la primera dosis puede darse 6 a 8 h después de realizada la ANA. Los catéteres pueden mantenerse en forma más segura, teniendo presente que deben retirarse 10 a

12 h después de la última dosis, pudiendo admi-

nistrar la siguiente dosis 2 h después 2,5,22 . Este úl- timo esquema se aproxima al de los europeos y probablemente es más seguro y eficiente, ya que por un lado no deja a los pacientes desprotegidos desde el punto de vista tromboembólico y por otro, nos permite dejar catéteres peridurales por más tiempo y en forma más segura. Independientemente del esquema involucrado los pacientes que sufran punciones traumáticas tienen mayor riesgo de HI, por lo que el inicio de la terapia debería ser postergada por 24 h 2 .

Inhibidores selectivos de factor Xa

La producción de oligosacáridos sintéticos ha permitido la creación de pentasacáridos destina- dos a la prevención de trombosis venosa profunda (TVP). Se caracterizan por tener una altísima afi- nidad con antitrombina (AT) y exclusiva acción sobre Xa. Fondaparinux es actualmente la droga de elección para prevención de TVP en pacientes de muy alto riesgo, como son los pacientes some- tidos a procedimientos quirúrgicos por fractura de cadera 10,27,30 . Fondaparinux fue diseñada para unirse exclusivamente a AT, su biodisponibilidad es de 94% y no se une a albúmina ni a otra proteí- na plasmática 27,30 . Dado que su origen no es ani- mal, no genera anticuerpos antiplaquetarios, sin embargo se ha descrito plaquetopenia, por lo que

se sugiere monitorizar el recuento plaquetario 22 . Administrado subcutáneamente, su absorción es completa, rápida e independiente de dosis, alcan- zando su máxima concentración plasmática en 1,7-2 h. Su vida media es de 17-21 h por lo que permite una sola administración al día. No sufre metabolismo hepático y se elimina vía renal, por lo que hay que tener precaución en pacientes an- cianos y con deterioro de la función renal 10,17 . Gracias a su escasa variabilidad individual e inter- personal, su acción es altamente predecible, por lo que no es necesario monitoreo de la coagulación rutinario, ni ajuste de dosis en la mayoría de los pacientes. La dosis tromboprofiláctica es de 2,5 mgrs/día en una dosis, la que se inicia 6-8 h poste- rior a la cirugía 20,22 . De los trabajos existentes, la mayoría son en pacientes de cirugía ortopédica, donde no se ha evaluado dirigidamente su relación con la ANA. Hasta el momento hay reportado un caso de HI descrito en un trabajo preliminar, don- de se usó el doble de la dosis que más tarde se es- tableció como óptima. Posterior a esta complicación no se han descrito HI en series de más de 3.600 pacientes 5 , pero hay que destacar que pacientes en quienes no se logró realizar el procedimiento en un primer intento o fue conside- rado traumático, al igual que los pacientes con téc- nicas continuas, fueron excluidas del protocolo. Actualmente el riesgo de HI en pacientes bajo ac- ción de Fondaparinux está indeterminado, por lo que se sugiere precaución. Si se realiza ANA de- bería ser con técnica de dosis única, punción única

y atraumática 2,5 . Si se decide dejar un catéter peri- dural no existe recomendación específica, ya que por tratarse de una droga potente y de vida media larga deberíamos esperar por lo menos 36-42 h desde la última dosis, para retirarlo 10,17 .

Inhibidores de trombina

Los inhibidores de trombina son potentes anti-

coagulantes ya que inhiben el factor final común de

la cascada de la coagulación: trombina. Este último

es el factor encargado de transformar fibrinógeno en fibrina y dar estabilidad al coágulo. Inhiben tan-

to la trombina unida al coágulo como la que se en- cuentra libre. Su principal indicación está dada en pacientes portadores de HIT (trombocitopenia in- ducida por heparina), en cirugía cardíaca, procedi- mientos coronarios percutáneos y también en

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prevención de TVP. A este grupo pertenecen el gru- po de los derivados sintéticos de la hirudina como Desirudin, Lepidurin, Bivalirudin. El efecto anti- coagulante permanece por 1 a 3 h después de una dosis EV y se acumulan en pacientes con deterioro

de la función renal. No hay casos de HI publicados

en relación con ANA, pero sí reporte de hemorra- gias intracraneales espontáneas. Estos pacientes po- seen mayor riesgo de complicaciones, sobre todo si además están bajo efecto de antiplaquetarios o trombolíticos. También a este grupo pertenecen los inhibidores Argatroban, Melagatran y su prodroga Ximelagatran que poseen vidas medias de 35-45 min y 3-5 h respectivamente. Su acción es indepen- diente de la función renal, pero influenciada por función hepática 5,10,17 . Dado la corta vida media de estas drogas y basado en parámetros farmacocinéticos se reco- mienda esperar 8-10 h para realizar ANA des- pués de la última dosis y se sugiere esperar 2-4 horas para indicar próxima dosis 10,22 .

Anticoagulantes orales

Los anticoagulantes orales alteran la síntesis de factores dependientes de vitamina K (VII, IX, X, II), los que no podrán interactuar con el calcio y unirse a los fosfolípidos de membrana, necesario para una adecuada coagulación. Los pacientes que

están bajo acción de estos anticoagulantes en dosis terapéuticas no deberían recibir ANA a menos que

su efecto haya terminado, lo que se logra suspen-

diendo su administración por 4-5 días, adminis- trando vitamina K o aportando los factores en déficit (plasma fresco congelado, concentrado de protrombina). Actualmente también disponemos

de factor VII recombinante (Novoseven ® ) que se- ría útil en la reversión. Es importante destacar que

el INR (International Normalized Ratio) y el

tiempo de protrombina (PT) medidos temprana- mente (2 días posterior a la suspensión de estas

drogas) pueden estar normales, pero esto sólo pue- de reflejar la recuperación del factor VII que po- see una vida media más corta, no así los factores

X y II que necesitan 4 a 6 días para lograr niveles

hemostáticos adecuados 5,22 . El INR debería ser menor o igual a 1,5 para realizar ANA. Si se usa warfarina en dosis bajas en el perío- do preoperatorio y se ha administrado una dosis hace más de 24 h o una segunda dosis, se sugiere

medir PT/INR previo a una ANA, cuyo valor no debe superar 1,5 5,21 . Si se usan técnicas conti- nuas debe existir control de laboratorio diario y el INR no debería ser mayor a 3, realizando reti- ro de catéteres con INR menor a 1,5 2,5,22 .

PACIENTE EMBARAZADA

La paciente obstétrica merece especial atención, ya que es candidata frecuente a ANA. Si bien la in- cidencia de HI en este grupo de pacientes, es más bajo que en el resto de la población, este riesgo au- menta en aquellas embarazadas que cursan con al- gún déficit de la coagulación, especialmente si son candidatas a anestesia peridural continua (APC). Hasta el momento se han reportado sólo 10 casos de HI, 3 de los cuales eran pacientes portadoras de anormalidades anatómicas y dos casos con antece- dente de alteración de la hemostasia. La coagulopatía más frecuente durante el emba- razo es el déficit cuantitativo o cualitativo plaqueta- rio. Habitualmente durante el embarazo, existe 20% de disminución del número de plaquetas, situación que no posee mayor traducción clínica. Sin embar- go 7% evoluciona con recuento plaquetario menor a 150.000 x mm 3 y entre 1-0,5% con recuento me- nor a 100.000 x mm 3 . Esto último generalmente se asocia a síndrome hipertensivo del embarazo, trom- bocitopenia gestacional o púrpura trombocitopéni- co idiopático (PTI) 31 . El enfrentamiento de estas pacientes com- prende saber si la disminución del número de plaquetas es estático o evolutivo. Habitualmente el recuento plaquetario no varía mucho en trom- bocitopenia dilucional o PTI, en cambio en el síndrome hipertensivo del embarazo éste puede disminuir en forma importante, al igual que la calidad de la función plaquetaria. Lamentable- mente la evaluación de la función plaquetaria no es fácil, ya que carecemos de tests de laboratorio que sean reproducibles y se correlacionen con re- sultados que nos den clara orientación clínica. Actualmente tromboelastograma y PFA 100 pue- den ser orientadores, pero no hay evidencia clíni- ca que correlacione valores con una anestesia peridural sin complicaciones 31 . La mayoría de los autores no definen un valor de recuento plaquetario seguro para realizar ANA, por lo tanto es necesario realizar un análisis indi-

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vidual considerando la historia y el examen físico, sobre todo en pacientes preeclámticas en quienes el compromiso plaquetario es cuantitativo y cuali- tativo. Con recuentos plaquetarios sobre 100.000

x mm 3 y evidencia clínica de una hemostasia ade- cuada, se puede realizar APC y subaracnoídea en forma menos riesgosa, realizando una técnica lo menos traumática posible. Probablemente entre 100.000 y 80.000 x mm 3 la anestesia subaracnoí- dea en dosis única, es menos riesgosa que una APC. Si se decide realizar esta última opción para conducción de trabajo de parto, debe realizarse un acucioso análisis del riesgo/beneficio en cada pa- ciente en particular y decidiendo el mejor momen- to en trombocitopenias evolutivas. La práctica de ANA en pacientes con recuentos menores a 80.000 x mm 3 traduce un riesgo mayor de HI y no se debería realizar APC 31 . Estas pacientes deben ser estrechamente vi- giladas en el período postoperatorio del punto de vista neurológico.

BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO (BNP)

En relación con la práctica de BNP y el uso concomitante de anticoagulantes, no existe in- formación disponible para establecer el riesgo de complicaciones hemorrágicas, dependiendo del tipo de droga involucrada y el tipo de blo- queo. A diferencia de la ANA, los bloqueos pe- riféricos se realizan en tejidos más expandibles, por lo que la principal complicación no sería el daño neurológico, sino hemorragias de magni- tud variable, que pueden asociarse a aumento de la morbimortalidad. Hay reporte de casos aislados de pacientes bajo acción de Ticlopidina

o HBPM que han evolucionado con complica-

ciones hemorrágicas graves secundario a blo- queo de plexo lumbar; en el caso asociado a ticlopidina el paciente falleció 14 . También se han reportado casos de complicaciones hemo- rrágicas, secundario al uso de catéteres ciático y femoral, en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla y acción de HBPM 32 . Probable- mente un factor importante que incidió en estos casos, fue el corto intervalo de tiempo entre la última dosis HBPM y el retiro de catéteres. A pesar de no ser complicaciones graves, se tradu- jeron en el aumento de días de hospitalización,

en la postergación de la rehabilitación kinésica y probablemente en una disminución del hema- tocrito, aumentando el riesgo de transfusión sanguínea 14,32 . Buckenmaier reportó el uso de 305 catéteres periféricos en 187 pacientes, la mayoría pacien- tes jóvenes y sin patología agregada (soldados) que estaban bajo acción HBPM 33 . Es un análisis de casos retrospectivo que incluyó bloqueo de plexo braquial, plexo lumbar, ciático, femoral, etc., en el cual no se describieron complicaciones hemorrágicas importantes. Si bien es una casuís- tica pequeña y no se pueden sacar conclusiones, destaca que se respetaron las recomendaciones vigentes de la ASRA, por lo que los catéteres fueron puestos y retirados respetando un interva- lo de tiempo promedio, de 20,5 h y 16,2 h. res- pectivamente, desde la última dosis de HBPM. Hasta que no exista mayor evidencia, la ASRA sugiere respetar los mismos intervalos de tiempo recomendados para la práctica de ANA, en rela- ción a las distintas drogas y tiempos de punción y retiro de catáteres 2,5 . No obstante, lo anterior pa- rece ser un enfoque demasiado conservador y se podría ser más flexible en aquellos bloqueos reali- zados con ayuda ecotomográfica, sobre todo si son realizados en planos subcutáneos. Los europeos ya han generado recomendacio- nes estableciendo que bloqueos más superficiales como bloqueo axilar, femoral y ciático distal, no están contraindicados en pacientes bajo acción de tromboprofilácticos. Sin embargo, se sugiere res- petar los mismos intervalos de tiempo estableci- dos para realización de ANA y/o retiro de catéteres y HBPM, siempre que sea posible. Para bloqueo de plexo lumbar se sugiere cumplir las mismas sugerencias que para ANA, igual que otros bloqueos de acceso más difícil, como blo- queo de plexo braquial con abordaje interescaléni- co, supra e infraclavicular. La sociedad austríaca incluso sugiere en este último grupo, suspender aspirina antes de realizar el bloqueo 14 .

COMENTARIO FINAL

Cada vez con mayor frecuencia nos enfrenta- mos a pacientes bajo acción de terapia trombopro- filáctica. El riesgo de HI pareciera ser mayor de lo que pensábamos, sobre todo en pacientes someti-

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REVISTA CHILENA ANESTESIA

dos a cirugía ortopédica. Especial precaución de- bemos tener en pacientes bajo acción de más de un anticoagulante, pacientes bajo acción de drogas de reciente incorporación, pacientes añosos y pa- cientes con deterioro de la función renal. La decisión final de realizar ANA, no sólo significa cumplir las guías vigentes, sino realizar un análisis individual caso a caso, que involucra hacer un balance riesgo beneficio que considere las características del paciente, de la droga invo- lucrada y de la vigilancia postoperatoria. Esperamos que la actualización de guías que se realizará este año, nos ayude a realizar una práctica más segura y nos de orientación más clara en relación a los bloqueos nerviosos periféricos.

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