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Sociedad de Pediatra

de Madrid y Castilla-La Mancha

VMITOS EN EL LACTANTE
Eva Martnez-Ojinaga Nodal
Servicio de Pediatra, Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Alcal de Henares, Madrid

INTRODUCCIN ETIOLOGA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DIAGNSTICO CARACTERSTICAS DEL VMITO ALGUNOS DE LOS PROCESOS A TENER EN CUENTA ANTE UN NIO CON VMITOS CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS TEST DE EVALUACIN

VMITOS EN EL LACTANTE

INTRODUCCIN
El vmito constituye un sntoma muy frecuente en Pediatra, que se describe bien acompaando a mltiples procesos de diversa etiologa (por ejemplo, infecciones respiratorias)(1), bien como sntoma principal(2). Es la expulsin forzada, va oral, del contenido gstrico asociada a la contraccin de la musculatura torcica y abdominal(3). La nusea es una sensacin desagradable generalmente epigstrica que puede preceder al vmito(3). El hecho de que los nios ms pequeos no sean capaces de describir los sntomas, y que con frecuencia los familiares sobrevaloren la intensidad del cuadro, hace posible que se pueda complicar el diagnstico(4). La mejor herramienta de la que disponemos es una correcta historia clnica atendiendo a las patologas ms frecuentes entre los diferentes grupos de edad, si bien hay que tener en cuenta que muchas enfermedades que implican diversos sistemas pueden ser responsables. Lo ms importante, en la primera valoracin, es descartar patologas/enfermedades graves, como la obstruccin intestinal y la hipertensin intracraneal(5), o aquellas que puedan desencadenar trastornos hidroelectrolticos y/o metablicos.

ETIOLOGA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL


El diagnstico diferencial es ms prctico considerando la edad del nio(5,6). Neonatos y lactantes pequeos: reflujo gastroesofgico (RGE), alimentacin inadecuada/sobrealimentacin, intolerancia alimentaria (ms frecuente a protenas de leche de vaca). Menos frecuentes: estenosis hipertrfica de ploro (EHP), errores congnitos del metabolismo, sepsis, infecciones del tracto urinario (ITU), obstruccin intestinal (malrotacin, vlvulo). Lactante mayor y preescolares: gastroenteritis aguda (GEA), RGE, intolerancia alimentaria, alimentacin inadecuada, foco otorrinolaringolgico (ORL), psicgenos, intoxicaciones. Menos frecuentes: invaginacin intestinal, Sndrome de Munchausen, hipertensin intracraneal (HIC). Nios mayores: GEA, infecciones respiratorias, psicgenos, cinetosis. Menos frecuentes: RGE, abdomen agudo, enfermedad pptica, vmitos cclicos, HIC.

DIAGNSTICO
Como ya se ha reflejado, el vmito acompaa a muchas enfermedades. Lo ms importante es una anamnesis detallada. Hay que valorar la duracin, caractersticas del vmito, sntomas asociados, tcnica de alimentacin, el estado general (de hidratacin, hemodinmico y neurolgico) y posibles hallazgos a la exploracin fsica(1,5).

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Algoritmo 1. Nio vomitador (sin diarrea)


Nio vomitador (sin diarrea) 1. 2. 3. 4. Bien hidratado Hemodinmicamente estable Vmitos de corta evolucin no biliosos Exploracin fsica normal Derivacin hospitalaria Exploraciones complementarias (hemograma, bioqumica, gasometra, urocultivo), radiografa de abdomen/ecografa, PL Probable RGE S Neonato y <3 meses 3 meses-2 aos S

No S

Probable RGE

Ganancia ponderal adecuada? No Descartar infecciones (ITU) Supervisar alimentacin (tcnica y aporte calrico) Descartar IPLV No Descartar infecciones (GEA, foco ORL, ITU) Descartar ERGE Descartar intoxicaciones

En casos de larga evolucin (>12 horas en recin nacidos, > de 24 horas en menores de 2 aos y > de 2 das en nios mayores) hay que valorar realizar analtica sangunea con hemograma, iones, BUN, orina y urocultivo y, si asocia diarrea, recoger coprocultivo(3) (Algoritmo 1). Se debe derivar a Urgencias hospitalarias para realizacin de pruebas complementarias si los vmitos son de larga evolucin, presenta clnica de patologa neurolgica o signos de alarma en la exploracin fsica o a la anamnesis. Estos signos de alarma son(7,8): 1. Afectacin del estado general, signos de deshidratacin (por exploracin fsica o disminucin de la diuresis). 2. Prdida importante de peso. 3. Exploracin neurolgica anormal. 4. Distensin abdominal con asas marcadas, sin ruidos hidroareos o vmitos biliosos, que sugiere obstruccin intestinal. 5. Fontanela abombada en recin nacido/lactantes: descartar meningitis. 6. Vmitos proyectivos no biliosos en nio de 3 a 6 semanas y/o palpacin de oliva pilrica en hipocondrio derecho: estenosis hipertrfica de ploro. 7. Olor particular del vmito: error del metabolismo. 8. Antecedentes de traumatismo craneoenceflico.

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CARACTERSTICAS DEL VMITO (Tabla I)


Tabla I. Caractersticas de los vmitos(8) Contenido Sin digerir Bilioso No bilioso Hemtico Acalasia Estenosis esofgica Obstruccin intestinal distal a la salida de la va biliar EHP Gastritis Esofagitis Mallory Weiss Obstruccin intestinal Regurgitacin RGE EHP Enfermedades metablicas Enfermedades neurolgicas RGE Obstruccin intestinal Funcionales, psicgenos, enfermedad pptica

Intensidad

Fecaloideo Sin esfuerzo Proyectivo

Relacin con la ingesta Inmediato Tardos Coincidiendo con las comidas

ALGUNOS DE LOS PROCESOS A TENER EN CUENTA ANTE UN NIO CON VMITOS Gastroenteritis aguda
Es una enfermedad caracterizada por diarrea, de comienzo generalmente brusco, que puede estar acompaada de otros sntomas como nuseas, vmitos, fiebre y dolor abdominal. Es un proceso agudo y autolimitado, que cura, habitualmente, slo en unos das. La etiologa es infecciosa, sobre todo producida por virus y ms raramente por bacterias. El tratamiento es sintomtico, intentando mantener un estado de hidratacin adecuado. Los antibiticos pueden prolongar el cuadro diarreico y el periodo de transmisin de la infeccin a otras personas, incluso en la mayor parte de las gastroenteritis producidas por bacterias. El rotavirus es la causa ms frecuente de diarrea, y supone entre el 70 y el 80% de los casos de gastroenteritis en nios de pases desarrollados, siendo la causa ms frecuente de diarrea en los nios menores de 2 aos. Las tasas ms altas de enfermedad ocurren entre los 3 y los 12 meses de edad. La fiebre puede ser bastante elevada, los vmitos pueden ser tan frecuentes e intensos que limitan

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la posibilidad de rehidratacin oral. La diarrea con frecuencia aparece ms tarde que los otros sntomas y en algunos casos nunca aparece, y tiende a cursar de forma ms severa que en otras gastroenteritis de etiologa viral. Pueden existir formas asintomticas. El cuadro tiene una duracin variable de 3 a 8 das, aunque la diarrea puede persistir algunas semanas. Los pacientes pueden excretar el virus en heces durante 3 semanas.

Reflujo gastroesofgico
El paso del contenido gstrico hacia el esfago es un proceso fisiolgico que ocurre en lactantes sanos, nios y adultos. La mayora de episodios son breves y no causan sintomatologa, esofagitis ni otras complicaciones. La Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE) se define cuando los episodios de reflujo alcanzan la frecuencia o intensidad suficientes como para superar la capacidad defensiva de la mucosa, asociando sntomas o complicaciones que dependen de la edad.

Epidemiologa
La regurgitacin es frecuente y tpicamente desciende o se resuelve en el primer ao de vida. Los nios sanos pueden tener de 20 a 30 reflujos diarios, de los cuales no todos acabarn en regurgitacin. Hay poca asociacin con el desarrollo de una ERGE posteriormente. Sin embargo, si los sntomas de ERGE se manifiestan durante la infancia es ms frecuente que persista durante la adolescencia y la edad adulta(9). Es ms frecuente en nios con enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular, parlisis cerebral y el Sndrome de Down que por razones desconocidas tiene mayor riesgo de ERGE y otras anomalas esofgicas (6-8%). Tambin tienen riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias secundarias al RGE y suelen ser candidatos a ciruga antirreflujo(10).

Manifestaciones
Los recin nacidos prematuros pueden manifestar irritabilidad o aversin a las tomas, bradicardia, cianosis y retraso ponderal. Lactantes: generalmente no son patolgicos. Regurgitacin del 50 al 70%. Pico de incidencia a los 4 meses y tpicamente resolucin alrededor de los 2 aos de vida. Un pequeo porcentaje desarrolla sntomas de ERGE: rechazo a las tomas, irritabilidad, hematemesis, estridor, apnea, neumona aspirativa, anemia y fallo de medro. Preescolares: regurgitacin intermitente, menos comn complicaciones respiratorias, Sndrome de Sandifer (espalda arqueada, torsin cervical, elevacin de la mandbula), esofagitis (dolor torcico, pirosis, disfagia).

Evaluacin
En general, la mayora de los nios con sntomas de reflujo/regurgitaciones frecuentes no requieren ms estudios mientras se mantenga una ganancia ponderal adecuada y no se observen com-

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plicaciones como sntomas de esofagitis o fallo de medro (vomitador feliz). Se realizarn pruebas complementarias generalmente en nios en los que persista clnica o exista algn sntoma de ERGE, cuya utilidad depender, en gran parte, del sntoma predominante y la edad. La actitud general comprende: 1. Tratamiento emprico: en nios sin complicaciones(6). 2. Remitir a consulta para: Endoscopia/biopsia: cuando se sospecha esofagitis-gastritis: regurgitaciones/vmitos recurrentes tras los 2 aos de edad, disfagia/odinofagia, pirosis. Laringoscopia: en casos de estridor. pHmetra(11): permite documentar frecuencia y duracin del reflujo y, a veces, su relacin con los sntomas. No es necesaria cuando la clnica de reflujo es evidente por la clnica, por lo que es poco til en lactantes. Es ms til en casos atpicos (manifestaciones larngeas, asma), sintomatologa que persiste tras tratamiento correcto o control quirrgico, y en recin nacidos con apnea o Episodio Aparentemente Letal (EAL, en ingls ALTE) (en estos casos slo se puede demostrar relacin causal si se realiza simultneamente polisomnografa y si ocurre el evento durante la monitorizacin). Impedanciometra: permite la deteccin de reflujos no cidos y la composicin del material refluido. Contraste con bario: para descartar alteraciones anatmicas (hernia de hiato, membrana duodenal, malrotacin, EHP).

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aliviar y prevenir las complicaciones, nunca curar. Se debe iniciar un tratamiento escalonado, segn la severidad de los sntomas y su repercusin en la calidad de vida (Algoritmo 2).

Medidas sintomticas
El primer paso consiste en tomar medidas sintomticas como modificaciones dietticas (espesantes de la leche, las frmulas antirreflujo), tratamiento postural y explicar a los padres consejos generales (naturaleza benigna de la regurgitaciones, supervisar alimentacin, distanciar la ltima toma antes de acostarse). Est en discusin la utilidad del espesamiento de las tomas, ya que no mejora el ndice de reflujo (tiempo con pH inferior a 4) y asocia reflujos ms prolongados; sin embargo s que parece mejorar la frecuencia de los vmitos(12). En cuanto a la postura adecuada, es conocido que la postura en prono en 30 disminuye el reflujo, pero tambin es factor asociado al Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL), por lo que slo se recomienda en nios con riesgo de aspiracin a va respiratoria.

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Algoritmo 2. Esquema teraputico del RGE


Esquema teraputico del RGE

Sntomas del RGE no complicado Leves 1-4 semanas

Sntomas del ERGE

Prueba teraputica con procinticos y anti H2 No mejora Derivar a Gastroenterologa Infantil Prueba teraputica con IBP* Endoscopia y/o biopsia pHmetra si mala respuesta Pruebas de imagen

Medidas generales: - Espesamiento de las tomas - Frmulas AR - Posturales

* IBP: inhibidores bomba de protones

Las frmulas antirreflujo estn aprobadas para el tratamiento del lactante con regurgitaciones. Sus modificaciones se basan en aadir alguna sustancia espesante, utilizar la casena como fuente proteica principal (neutraliza la acidez) o disminuir la concentracin de grasas para favorecer el vaciamiento gstrico. Los espesantes ms utilizados son la semilla de algarrobo y los almidones. Hasta que se dispongan de datos concluyentes su uso debe ser individualizado y siempre bajo supervisin mdica(13). En cualquier caso, nunca estn indicadas como tratamiento nico de la esofagitis(13,14). Los hidrolizados de casena en el nio regurgitador slo estn indicados para hacer el diagnstico diferencial con la intolerancia a protenas de leche de vaca.

Tratamiento farmacolgico
Los frmacos en el RGE se utilizan en casos de sospecha de ERGE. Los ms utilizados son: procinticos, anticidos e inhibidores de la secrecin cida. La eficacia de los procinticos es discutida, debido a que la mayora de los reflujos se deben a relajaciones no deglutorias del esfnter esofgico inferior y slo en parte a un vaciamiento gstrico

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lento. El ms utilizado en lactantes es la domperidona. Los anticidos protectores de mucosa (almagato) son tiles para el control de pirosis y por tanto se utilizan en nios mayores. Los inhibidores de la secrecin cida son los antisecretores H2 (ranitidina, cimetidina) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, lansoprazol). Mientras que los primeros previenen el desarrollo de esofagitis, los IBP son el tratamiento de eleccin para el tratamiento de la esofagitis por su eficacia y seguridad, en cualquier grupo de edad(15). Las dosis establecidas para lactantes y los efectos secundarios ms frecuentes se exponen en la Tabla II.

Tabla II. Frmacos empleados en el tratamiento del RGE del lactante Principio activo Accin Domperidona Procintico Dosis Lactantes: 0,25-0,5 mg/kg/dosis c/6-8 h (mximo 2,4 mg/kg/da) Inhibicin de 4-10 mg/kg/da secrecin cida (habitualmente y pepsina 2 mg/kg/dosis) en 2-3 dosis (mximo 300 mg alda) Inhibidor de la 0,5-3 mg/kg/da bomba de protones en 1-2 dosis Inhibidor de la 1-4 mg/kg/da en bomba de protones 1-2 dosis (mximo 30 mg/da) Efectos secundarios Efectos neurolgicos raros. Ajustar en IR*/IH**

Ranitidina

Cefalea, trombopenia, nuseas, estreimiento, diarrea, elevacin de transaminasas. Ajustar en IR

Omeprazol

Lansoprazol

No autorizado en <1 ao. Cefalea, diarrea, dolor abdominal, nuseas, rash, estreimiento Cefalea, diarrea, dolor abdominal, nuseas, elevacin de transaminasas, proteinuria

* IR: Insuficiencia renal ** IH: Insuficiencia heptica

Tratamiento quirrgico
Raramente la ciruga antirreflujo (funduplicatura de Nissen) est indicada en este grupo de edad, nicamente cuando los sntomas comprometen la vida del paciente.

Estenosis hipertrfica de ploro


Es la hipertrofia del ploro con elongacin y engrosamiento, evolucionando a una obstruccin casi completa al vaciamiento gstrico. Se da en 3 de cada 1.000 recin nacidos vivos, ms frecuente en varones (proporcin 4:1) y el 30% son hijos primognitos. La clnica suele comenzar entre las 3 y 6 semanas de vida. Los vmitos son de contenido alimentario, tras las tomas, proyectivos y con sen-

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sacin de hambre inmediatamente despus. En ocasiones se puede palpar la oliva pilrica en hipocondrio derecho. En la analtica sangunea del cuadro evolucionado es tpico el hallazgo de alcalosis metablica hipoclormica si bien con los aos ha cambiado la presentacin clnica, se diagnostica antes, y los nios tienden a estar bien nutridos y sin alteraciones hidroelectrolticas(16). La mejor prueba para el diagnstico es la ecografa.

Obstruccin intestinal
Lo ms frecuente es la malrotacin intestinal con/sin vlvulo, y ambos casos presentan vmitos biliosos. Para el diagnstico la mejor prueba es la radiografa simple de abdomen en bipedestacin.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe intentar ser etiolgico. La primera actuacin ser corregir los trastornos hidroelectrolticos y metablicos si se sospechan por la clnica o la exploracin o si aparecen en la analtica. Ante vmitos aislados, sin sntomas de enfermedad grave, generalmente se intenta el empleo de soluciones de rehidratacin oral (en casos asociados a diarrea) o soluciones azucaradas (si no hay diarrea) en pequeas cantidades e ir aumentado la cantidad segn la tolerancia(17). Si no se consigue tolerancia, se deber derivar al hospital para iniciar terapia de rehidratacin intravenosa. Los antiemticos pueden ser tiles en vmitos persistentes para evitar alteraciones electrolticas o la malnutricin. Sin embargo, no se recomiendan en casos de etiologa desconocida, alteraciones anatmicas o abdomen agudo. Estn contraindicados en los lactantes(18).

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA (Tabla III)


Tabla III. Criterios de derivacin hospitalaria Neonato Afectacin del estado general Deshidratacin importante o necesidad de rehidratacin iv Fracaso de la tolerancia oral Patologa de base que precise tratamiento quirrgico o medicacin intravenosa Realizacin de pruebas complementarias Alteracin neurolgica Signos peritoneales Sangrado digestivo

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Marugn de Miguelsanz JM. Vmitos crnicos o recurrente de otra etiologa. An Pediatr (Barc) 2002; 56: 159-64. Ruiz-Canela J, Argelles F. Vmitos en la infancia. En: Argelles Martn F, Polanco Allu I, ed. Manual de Gastroenterologa peditrica. Granada: Comares; 1996. p. 101-9. Quigley EMM, Hasler WL, Parkman HP. AGA techincal review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001; 120: 263-86. Garca Canals A. Vmitos. En: Bras I, Marquillas J, De La Flor I, Br JE. Pediatra en Atencin Primaria (2 Ed). Barcelona: Masson; 2005. p. 407-11. Carter BA, Jensen MD. Approach to the child with nausea and vomiting. Update (versin 16.1 actualizado en marzo 2008). Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker BD, Boyle JT, Colletti RB, et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophagueal reflux in infants and children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32 (Supl 2): S1-S31. Kirchner BS, Black DD. Aparato digestivo. En: Behrman RE, Kliegman RM. Nelson Compendio de Pediatra. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1999. p. 392-3. Sntomas y signos principales de las enfermedades del aparato digestivo. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson. Tratado de Pediatra. 16 Ed. Philadelphia, Pennsylvania: Mc Graw Hill; 2000. p. 1209-13. Martin AJ, Pratt N, Kennedy JD, Ryan P, Ruffin RE, Miles H, et al. Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of age. Pediatrics 2002; 109; 1061-7. Zarate N, Mearin F, Hidalgo A, Malagelada JR. Prospective evaluation of esophageal motor dysfunction in Down's syndrome. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1718-24. Armas H, Molina M, Pea L, Eizaguirre I, Juste M, Snchez F, Bousoo C. Indicaciones actuales de la monitorizacin de la pHmetra esofgica. An Esp Pediatr 2002; 56: 49-56. Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback S, Moffatt M. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18; (4): CD003502. Surez L. Prescripcin de frmulas especiales. Bol Pediatr 2005; 45: 100-2. Soler Balda MC, San Segundo Nieto C. Indicaciones y prescripcin de frmulas especiales. Protocolos de digestivo. Bol Pediatr 2006; 46: 200-5. Moore DJ, Tao BS, Lines DR, Hirte C, Heddle ML, Davidson GP. Double- blind placebo-controlled trial of omeprazole in irritable infants with gastroesophageal reflux. J Pediatr 2003; 143: 219-23. Papadakis K, Chen EA, Luks FI, Lessin MS, Wesselhoeft CW Jr, DeLuca FG. The changing presentation of pyloric stenosis. Am J Emerg Med 1999; 17: 67-9. Tamayo G, Prieto G. Vmitos en el nio. En: Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. Madrid: Publimed; 2001. p. 307-11. Verma R. Vomiting. In: Clinical Pediatric Gastroenterology, Altschuler, SM, Liacouras, CA (Eds), Churchill Livingstone, Philadelphia 1998. p. 105.

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