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FACTORES DE RIESGO Sexo femenino Mayor de 60 aos Menopausia precoz Antecedentes familiares del padecimiento Nulpara Raza Malos

hbitos de vida Historial de fracturas La edad y el sexo, son quiz los factores que tienen una relacin mas fuerte con la fractura de cadera. Estos dos parmetros pueden predecir el contenido mineral seo dentro de un margen de 10%. FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS Por medio de estudios epidemiolgicos se han identificado mltiples marcadores y factores de riesgo que conllevan una mayor probabilidad de desarrollar OP. Tienen baja sensibilidad y baja especificidad pero han de ser tenidos en cuenta para poder abordar adecuadamente la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la OP. Diversos autores han intentado desarrollar mtodos para identificar los factores de riesgo de baja masa sea y medir el carcter predictivo de OP de cada factor para facilitar la sospecha diagnstica de esta enfermedad. Sin embargo, no disponemos de ningn cuestionario validado para uso clnico. Aunque sabemos que los factores con mayor peso especfico son: ms de 10 aos de menopausia, antecedente de fractura previa, historia familiar de OP y la edad. Menopausia Supone la condicin de riesgo ms importante para esta enfermedad. En el mundo occidental se mantiene la edad media de presentacin de la menopausia a los 49 aos mientras que, la esperanza de vida ha aumentado hasta superar los 80 aos. Esto condiciona que la mujer pase ms de la tercera parte de su vida en menopausia. Circunstancia que justifica que la prevalencia de la OP haya aumentado de forma notable en los ltimos aos. La deprivacin estrognica supone una falta de freno a la accin de los osteoclastos y esto conlleva una prdida acelerada y desproporcionada de hueso trabecular (alto remodelado seo). Esta accin, junto con el hecho de que el pico de masa sea en la mujer es ms precoz y de menor cuanta que en el varn justifica, en gran medida, que la OP sea mucho ms frecuente en el sexo femenino. El riesgo es mayor cuanto ms precoz es la edad de la menopausia, y mucho ms intenso cuando la deprivacin hormonal es brusca, como ocurre en la menopausia quirrgica. Edad Es un factor de riesgo independiente para desarrollar una OP, pero est intensamente relacionado con la menopausia en la mujer. En el hombre la edad es un factor de riesgo ms especfico y de hecho, en edades por encima de los 75 aos tiende a igualarse la proporcin mujer/hombre con OP que pasa a ser de 2:1 cuando, en edades ms jvenes esta proporcin es de 8/122. Con la edad se producen mltiples condicionantes fisiopatolgicos: menor actividad osteoblstica sea, menor absorcin intestinal de calcio, defectos nutricionales, carencia de vitamina D, baja exposicin solar y sedentarismo entre otros. Adems, la edad no

slo influye a travs del descenso fisiolgico del capital seo a partir del pico de masa sea juvenil sino que, es un factor de riesgo independiente de la masa sea para que se produzcan fracturas. Gentica Aunque la OP es ms frecuente en hijas de madres osteoporticas, no se ha podido establecer un patrn de transmisin gentica especfico de la enfermedad. La influencia de la carga gentica parece evidente en lo referente al pico de masa sea alcanzado en las primeras dcadas de la vida. Por el contrario, este factor parece menos importante en la prdida de masa sea a lo largo de la vida, donde los factores adquiridos tienen mucha ms importancia, y esto es ms marcado cuanta ms edad tiene el paciente. De ah, la importancia de controlar los hbitos de vida en la prevencin de la enfermedad osteoportica. Masa corporal Las pacientes con un IMC bajo (<19 Kg/m2) tienen menor DMO lo cual, parece estar en relacin, por una parte, con un menor efecto osteoblstico debido a una menor carga mecnica sobre el hueso y por otra, con un menor freno de la actividad osteoclstica derivado de la menor produccin de estrona por falta de panculo adiposo. Estilos de vida Es fundamental para conservar la masa sea. Engloba aspectos que tienen que ver con la dieta, los hbitos txicos y la actividad fsica. Son factores que influyen con poco peso especfico cada uno, pero de forma persistente a lo largo de la vida y potencindose entre s. Ingesta de calcio La ingesta de calcio en la dieta es necesaria para un metabolismo seo normal. Durante la etapa de desarrollo del esqueleto condiciona el pico mximo de masa sea. El adulto sano con ingesta inadecuada de calcio tiene incrementada la prdida de masa sea. Los estudios poblacionales han demostrado menor nmero de fracturas en reas geogrficas con mayor ingesta de calcio. La ingesta recomendada de calcio depende de la edad y circunstancia individual (embarazo, lactancia, crecimiento, menopausia, etc.) pero oscila alrededor de 1.000 -1.200 mg /da. Vitamina D Junto con la PTH, la vitamina D es uno de los factores ms importantes en la homeostasis fosfo-clcica. Las necesidades de vitamina D estn entre 400-800 U.I. diarias. En nuestro medio, una dieta variada y una exposicin moderada a la luz solar es suficiente. Slo es necesario suplementarla en situaciones deficitarias: algunos ancianos asilados, latitudes con poca incidencia de luz solar, cuadros de malabsorcin de grasa. Tanto las dietas hiperproteicas como las dietas vegetarianas muy estrictas se asocian a osteopenia.

Tabaco Diversos estudios epidemiolgicos han objetivado una relacin entre el consumo de cigarrillos y una menor DMO, una mayor incidencia de fractura vertebral y de cadera, adems de ser ms recurrentes y precisar ms tiempo para su curacin. Se habla de un efecto txico directo del tabaco, disminuyendo la actividad osteoblstica del hueso. Tambin sabemos que el tabaco disminuye la absorcin intestinal de calcio. Pero el mecanismo etiopatognico ms importante es consecuencia de su efecto antiestrognico. Sin embargo, tambin hay estudios que sugieren que la asociacin entre el consumo de cigarrillos y los trastornos del metabolismo seo son falsas, y que las diferencias que se observan son debidas a los distintos factores demogrficos y de estilos de vida entre fumadoras y no fumadoras (las mujeres fumadoras son ms delgadas, ms sedentarias, consumen ms alcohol y, tienen la menopausia ms precoz que las no fumadoras). Deberan hacerse ms estudios para investigar los efectos del tabaco sobre el hueso, controlando todos esos factores de confusin. Alcohol Es el txico ms perjudicial. El consumo crnico de alcohol tiene efecto directo depresor sobre la actividad del osteoblasto y se asocia con alteraciones del metabolismo mineral seo del calcio, fsforo y magnesio; altera el metabolismo de la vitamina D; provoca alteraciones endocrinas y nutricionales. Todo lo cual, aboca al paciente a una situacin de OP que, junto con una mayor frecuencia de cadas, condiciona un incremento importante en el riesgo de fracturas. Ejercicio fsico Tiene un papel importante para el crecimiento y la remodelacin del hueso a lo que tambin contribuye la presin y tensin muscular. El hbito sedentario y todas las situaciones que conllevan inmovilizacin, suponen la ausencia de estos estmulos y condicionan la posibilidad de desarrollar o agravar una OP. DIAGNOSTICO Y PREVENCION Anamnesis La anamnesis aporta una informacin de extraordinario valor para sospechar el diagnstico y adems, con gran trascendencia en el tratamiento. En primer lugar deben recogerse los factores de riesgo que pueden afectar a la masa sea, para procurar modificar los modificables y, ponderar la presencia de los no modificables a la hora de establecer la estrategia teraputica. La historia clnica, adems, aporta informacin trascendental para pensar en una OP secundaria, y para realizar un diagnstico diferencial adecuado con otras patologas. Debemos indagar para poder identificar una serie de condicionantes clnicos que, pueden tener importancia a la hora de establecer la indicacin teraputica, bien porque son susceptibles de ser mejorados, bien porque pueden ser condicionantes de intolerancia o por la aparicin de efectos secundarios adversos con algunos de los tratamientos farmacolgicos posibles. Entre otros estn: insuficiencia venosa crnica, enfermedad tromboemblica, clnica de menopausia, mastopata, riesgo de neoplasia de mama y/o tero, problemas digestivos (hernia de hiato,

ERGE, esofagitis, ulcus, etc.), hepatopata, nefropata crnica, hipercalcemia, litiasis renal, hipercalciuria y tratamientos previos o actuales. Calcular de forma aproximada la ingesta de calcio diettico habitual de cada paciente permite evaluar si sta debe ser aumentada o si el paciente va a necesitar un suplemento de calcio medicamentoso. Debemos completar la anamnesis identificando los factores de riesgo de fractura que actan independientemente de la masa sea y que por ello, precisan medidas teraputicas adicionales al tratamiento de la OP. El haber padecido una fractura osteoportica previa, es uno de los hechos que ms incrementa el riesgo de fractura y podemos identificarlo fcilmente clnica o radiolgicamente. Exploracin fsica Trataremos de obtener datos clnicos secundarios a fracturas osteoporticas previas. La exploracin fsica de una paciente con sospecha de OP debe ser la habitual, insistiendo en la del aparato locomotor y poniendo especial atencin en la columna vertebral, realizando: Inspeccin para determinar alteraciones en la esttica de la columna vertebral: hipercifosis dorsal, rectificacin de la lordosis lumbar, escoliosis, disminucin de la talla. Palpacin para detectar puntos dolorosos a la presin que delimiten el nivel vertebral fracturado (centrar la radiografa en esa zona). Movilidad que suele estar limitada y ser dolorosa. A otros niveles podemos observar deformidades del carpo, callos de fractura hipertrficos y mala alineacin de huesos largos. Aunque, no es infrecuente que la exploracin fsica sea completamente normal. Siempre hemos de buscar signos de otras enfermedades que ocasionan OP secundarias (hipertiroidismo, hbito cushingoide, estigmas de hepatopata, de etilismo, etc.) y signos de enfermedades del aparato locomotor que justifiquen el dolor crnico (escoliosis, artrosis, fibromialgia, etc.). La valoracin del equilibrio, agilidad y balance muscular permite por una parte evaluar el riesgo de cada (y por tanto el riesgo de fractura) y por otra, establecer un programa de fisioterapia que permita una mejora sintomtica del paciente. Anlisis clnicos Un paciente con sospecha de OP es tributario de que se le realicen los anlisis clnicos a pesar de que, no existe ninguna prueba de laboratorio que pueda asegurar la presencia de una OP puesto que, su diagnstico es por la DEXA. La analtica general de sangre y orina nos proporcionar informacin sobre el estado de salud general y sobre la existencia de procesos causantes de OP secundaria (hipercalcemia/hiperparatiroidismo, gammapatas monoclonales/mieloma, hipertiroidismo,

etc.). As mismo, es importante para realizar el diagnstico diferencial con otras patologas que simulan OP o que justifican el dolor del paciente. La determinacin de fosfatasa alcalina total, que en ausencia de hepatopatas o enfermedad intestinal se correlaciona muy bien con la fosfatasa alcalina sea especfica y la fosfatasa cida tartrato resistente, nos sirven de orientacin respecto a la actividad metablica sea. Cuando sus valores estn en limites altos sugieren una alta remodelacin sea. Si bien, su utilidad diagnstica es limitada, estos parmetros ofrecen una excelente referencia en el control de la evolucin de la enfermedad, sobre todo, si se instaura un tratamiento antirreabsortivo. La calciuria de 24 horas junto con la encuesta diettica nos ofrecern una informacin importante respecto al balance del calcio. Una calciuria baja con dieta rica en calcio orienta hacia malabsorcin o dficit de vitamina D. Una hipercalciuria puede ser absortiva, resortiva o de origen renal. Los estudios hormonales ms complejos deben limitarse a casos seleccionados, si bien hay que tener presente que la prevalencia del dficit de vitamina D en nuestro pas, sorprendentemente, es mayor de lo que se supona. As mismo, los valores de referencia se estn revisando al alza en personas de edad avanzada, en las que son necesarios niveles de 25 OH vitamina D superiores a 30-40 ng/ml para prevenir el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. El estudio del eje hormonal es importante en mujeres histerectomizadas en las que exista duda sobre su estado estrognico y, es obligado en los hombres con sospecha de OP idioptica porque hasta un 25% de las OP del varn se deben a un hipogonadismo. Radiologa El estudio radiolgico de la columna vertebral dorsal (centrado en D7) y lumbar (centrado en L2) en bipedestacin (de frente y de perfil), trata de valorar el estado del raquis y de documentar la presencia de fractura osteoportica, que con frecuencia son asintomticas, y suponen un importante marcador de riesgo de nuevas fracturas. En ocasiones, no existen fracturas, pero s signos radiolgicos de hipertransparencia sea coherentes con OP. Adems, contribuye a evidenciar otras causas de dolor de espalda (artrosis, escoliosis, espondilitis, etc.). Tambin detecta focos de calcio extravertebral que pueden alterar la medicin densitomtrica. Densitometra sea Aunque una OP es mucho ms que un valor de una densitometra sea, hoy por hoy, el diagnstico de certeza de la OP se fundamenta en la evaluacin de la masa sea mediante densitometra sea (DEXA). Esta evaluacin permite cuantificar el tejido seo a fin de poder utilizarlo como criterio de diagnstico (de acuerdo a las categoras diagnsticas de la OP que estableci la OMS en 1994); como valor predictivo objetivo sobre el riesgo de fractura; como mejor mtodo para determinar la velocidad de la prdida sea y como punto de referencia en el control evolutivo de la enfermedad.

Diversos organismos de evaluacin de tecnologas sanitarias han elaborado listados sobre cundo est indicado solicitar una densitometra, pero tal y como ellos reconocen, tan solo evalan una parte de los riesgos y por ello, el listado que utilizamos con ms frecuencia es ms afn al quehacer mdico de atencin primaria. BIBLIOGRAFA Clasificacin de la osteoporosis. Factores de riesgo. Clnica y diagnstico diferencial; M.T. Hermoso de Mendoza