Lugar y fecha: _______________________________________

Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.

A Quien Corresponda:

Derivado del Contrato laboral Temporal de fecha ________________________ que celebramos entre
la compañía y el que suscribe el presente documento, en mi calidad de Agente Provisional en
Capacitación con Cédula Provisional expedida por la Comisión Nacional de Seguros y de Fianzas;
por medio del presente solicito BAJO MI MÁS ESTRICTA RESPONSABILIDAD que las
comisiones o cualquier compensación que genere ante la Compañía me sea depositada o transferida
a la Cuenta CLABE:

No.______________________________(18 dígitos) correspondiente a la institución bancaria

conforme al estado de cuenta (no mayor a 3 meses) adjunto al este documento:
____________________________________________________________.

En atención a la petición que me encuentro haciendo a la compañía, desde este momento deslindo a
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. de cualquier inconformidad o responsabilidad que
pueda tener con la Institución Bancaria a la que estoy solicitando se transfieran mis comisiones, como
pudiera ser el cobro de comisiones, manejo de cuenta, aclaraciones o cualquier otra situación.
Atentamente

_________________________________
(Nombre y firma del Agente)
Clave Asesor: _______________