Lu Odiseu de un Lu Odiseu de un

Concepto Concepto
Dr, Xuvier CoII Dr, Xuvier CoII
Psiquiutru InfuntiI
etheI Centre
Profesor Honorfico
FucuItud de Medicinu
Universidud de Eust AngIiu
Norwich IngIuterru
Una splica...
Mo deseoro que Ios psiquiofros de AduIfos
fuvieron que negocior eI mismo comino que Ios
Psiquiofros de Mios y AdoIescenfes hemos
sufrido, con escisiones enfre coIegos, y enfre
eIIos mismos y sus pocienfes. Todovo mos
imporfonfe, no deseoro que Ios pocienfes
oduIfos fuvieron que sufrir de monero
innecesorio, frofondo de enfender sus
probIemos sin eI soporfe y eI frofomienfo que
se merecen y oI que fienen derecho
Un Psiquiofro InfonfiI, en oIgn Iugor....
Objetivos
dentificar la presentacin del TDAH tanto en
nios, como en adultos
Familiarizarse con los temas de opinin
actuales en el TDAH
Explorar las teoras actuales (relacin entre el
trastorno de atencin y dificultades en la
capacidad ejecutiva) y a lo largo de la historia
Aclarar los criterios diagnsticos y de
tratamiento
Perspectivas de futuro
onceptos tericos deI TDAH
Crichton (1798): Agitacin mental
Still (1902): defecto de control moral
Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962):
disfunciones mnimas del cerebro.
Wender (1970s): Gran innovador
Douglas (1972): trastorno del dficit de
atencin
Barkley (1999): nhibicin del
comportamiento.
Brown (2001): Dimensiones de la funcin
ejecutiva
onceptos tericos deI TDAH
Crichton (1798): Agitacin mental
Still (1902): Defecto de control moral
20 nios con "falta de control inhibitorio
que requeran gratificacin inmediata
el primero en considerar un "dficit
central
Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962):
disfunciones mnimas del cerebro.
onceptos tericos deI TDAH
Wender (1970s): Gran innovador
Describe el sndrome como un
trastorno del desarrollo
Reconoce el curso del trastorno
Conduce ensayos clnicos
Reconoce la importancia de desarrollar
unos criterios diagnsticos firmes
Delinea la fenomenologa del sndrome
y sus caractersticas asociadas
Douglas (1972): trastorno del dficit
de atencin
onceptos tericos deI TDAH
Crichton (1798): Agitacin mental Crichton (1798): Agitacin mental
Still (1902): defecto de control moral Still (1902): defecto de control moral
Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962):
disfunciones mnimas del cerebro. disfunciones mnimas del cerebro.
Wender (1970s): Gran innovador Wender (1970s): Gran innovador
Douglas (1972): trastorno del dficit de Douglas (1972): trastorno del dficit de
atencin atencin
Barkley (1999): nhibicin del
comportamiento.
Brown (2001): Dimensiones de la funcin
ejecutiva
odeIo de BarkIey: ReIacin Dficit de
Funcin Ejecutiva con Inhibicin deI
omportamiento
emoria no-verbaI
Guardar situaciones en la mente
Manipular las situaciones
mitacin de secuencias de comportamiento
InternaIizacin deI habIa (memoria verbaI)
Descripcin y reflexin
Preguntarse a uno mismo
Solucionar problemas
AutoreguIacin deI afecto, motivacin
y estimuIacin
Autoregulacin del afecto
Autoregulacin de la motivacin
Reconstitucin
Anlisis y sintesis del comportamiento
Fluencia verbal y de conducta
Comportamiento creativo dirigido a un fin concreto
Inhibicin deI omportamiento
nterrupcin de una respuesta
ontroI motor, fIuencia
nhibicin de respuestas relacionadas con objetivos
Ejecucin de respuestas dirigidas a un fin concreto
Persistencia dirigida a una finalidad
Fficif en Io
inhibicion deI
comporfomienf
o probIemos
Mios con
eI fipo
combinodo
de TAH
Funciones Ejecutivas
nicio y control general de la ejecucin de
acciones deliberadas
nicio y control de los comportamientos
dirigidos a una meta concreta ("goal-
directed behaviours)
Atencin
Planificacin y Organizacin
Tomar decisiones
Memoria de Trabajo ("Working Memory)
Afectan independientemente del nivel de
conocimientos
Dimensiones de Ia Funcin
Ejecutiva de Brown
FUNIONES EJEUTIVAS
Organizacin,
Priorizar y
Activacin
para trabajar
Focalizar,
Mantener el foco
y cambiar el
foco hacia objetivos
Regulacin del estado de
Alerta, Mantenimiento
del Esfuerzo y Velocidad
de procesamiento
Manejo de la
frustracin y
modulacin
de emociones
Utilizacin de la
memoria de Trabajo
y Acceso a la
Memoria (Recall)
Acciones de
monitorizacin
y
Autorregulacin
1.
Activacin
2.
Focalizar
3.
Esfuerzo
4.
Emocin
5.
Memoria
6.
Accin
Inhib del
comportamiento no es
considerada primaria
Intenta incluir todos los
subtipos de TDAH
(Barkley tipo
combinado)
Funciones deI Hipocampo
Deteccin de la novedad o familiaridad
Memoria
especialmente la consolidacin de la
memoria episdica y el "recall
Sistema de inhibicin del
comportamiento
Inhibicin deI omportamiento
en Ia Practica Inica
Sistema de Inhibicin deI omportamiento
Disminucin
de la inhibicin
del comportamiento
en nios con TDAH
Aumento de la
inhibicin del comportamiento
durante
ansiedad
Afrontan
situaciones novedosas
de manera indiscriminada
Dificultades para afrontar
situaciones novedosas
Un ejempIo ejempIo
Historia PersonaI de G - I
3 semonos premofuro
Emboro;o sin pIoneor y no deseodo
A Ios I8 meses de edod Io reIocion enfre
sus podres se rompe
Mo hoy confocfo con eI podre bioIogico
Modre conoce o ofro hombre y se coso
con su nuevo porejo
Lo hermonosfro de 0 noce oI poco
fiempo
Historia PersonaI - II
0 cree que su podrosfro es su podre
A Ios 3 oos en Io guordero: "hiperocfivo,
desfrucfivo en sifuociones esfrucfurodos"
"coge Ios juguefes de ofros nios" "Ios
ofros Ie evifon"
"en eI recreo firo oI sueIo o ofros nios"
"cru;oro Io coIIe corriendo si no Io cojo de
Io mono"
"se quemo con eI fogon de Io cocino eI ofro do. Mo
me podo creer que hoy Ie ho posodo ofro ve;"
A Ios b oos un compoero de cIose Ie dice
que su podre es, en reoIidod, su podrosfro
en situaciones sin estructurar todos son
'hiperactivos
Hiperactividad disminuye con el
desarrollo
Presentan problemas para aprender de las
experiencias y un alto riesgo de accidentes
Primer contacto
A Ios 8 oos se Ie refiere oI equipo de soIud
menfoI infonfiI porquF se escopo deI coIegio y se
comporfo "como un nio de b oos"
Se ensimismo con Ios juegos de vdeo y Io
feIevision
Su comporfomienfo deferioro. Combio de coIegio
En cIose, inferrumpe y responde onfes de que se
hoyo finoIi;odo Io pregunfo
Un psicoIogo Io ve con reguIoridod ofreciendo
sesiones no esfrucfurodos que son coIificodos
como "de soporfe"
Mo se presenfo o muchos de Ios sesiones. odo
de oIfo o Ios 9 oos
dad scolar
Nios no hiperactivos ya se pueden
mantener sentados en su pupitre
Impulsividad se muestra en
problemas conductuales y academicos
Mejor en el 1 a 1 que en actividades
de grupo
Pero esto no descarta que pueda suIrir un
TDAH
ProbIemas de atencin
Hiperactividad / ImpuIsividad
Segundo contacto - a
A Ios II oos se Ie vueIve o ver por
probIemos de conducfo
Mo fiene omigos
ExcIuido de Io escueIo
Servicios socioIes ofrecen fomiIios de
ocogido un fin de semono oI mes "poro dor
un respiro"
Z oos de "psicoferopio de soporfe" sin
beneficio oporenfe
A Ios I3 oos se empie;o eI frofomienfo
con MefiIfenidofo (MPH)
Segundo contacto - b
Informe escoIor muy posifivo
A Ios I4 oos busco o su podre, pero ...
esfro;o mobiIiorio
Lo modre de 0 pide o SS que Io
ocomoden
Se Ie desfino con uno fomiIio de ocogido
Poro de fomor MPH. Mo viene o consuIfos
Frocoson hosfo I4 fomiIios de ocogido
n la adolescencia
La hiperactividad puede desaparecer para
convertirse en una 'sensacion de agitacion
o inquietud
Aparecen comportamientos de alto riesgo,
incluyendo temprana experimentacion con
drogas y alcohol, embarazos no deseados,
y accidentes de moto
Pueden quejarse de perder amigos por
comentarios hechos de manera impulsiva
DiIicultades en actividades que se han de
concluir en un tiempo determinado (sentido
del tiempo disminuido, Barkley)
Tercer contacto - a
A Ios Ib oos bebe mucho, fomo drogos
y se mefe en peIeos
Se Ie prescribe MPH ofro ve;
0 se osienfo con su fomiIio de ocogido
SS sugieren o 0 que pore de fomor
MPH
0 presenfo un deferioro deI
comporfomienfo y probIemos de
concenfrocion
0 pide que se Ie recefe MPH
Tercer contacto - b
0 se oIvido de fomor eI MPH duronfe
eI do (Io fomo fres veces)
Ademos Ie do corfe eI fomorseIo
deIonfe de sus omigos
Se consideron Psico-esfimuIonfes de
Iiberocion sosfenido
MPH de Iiberocion osmofico ~~
Concerfo~ XL: "Home fo Homework"
(de coso o Ios deberes)
Diseo
Farmacocintica
1. Modi NB, 09,. J Clin Pharmacol 2000.
2. Modi NB, 09,. Biopharm Drug Depos. 2000.
CONCERTA

XL ofrece:
Liberacion inmediata
seguida de una
liberacion sostenida
de metilIenidato
1
Minimiza las
Iluctuaciones de
concentracion en
plasma comparado
con el metilIenidato
tres veces al dia
2
"uo Vadis
TAH muy bien confroIodo con MPH
0 fiene I9 oos
EI mFdico de fomiIio no esfo dispuesfo
o hocer eI seguimienfo deI MPH
("quiere que un Psiquiofro Io hogo")
EI coso es referido oI Psiquiofro de
AduIfos
Es esfe eI finoI de Io Odiseo de 07
"u probIemas nos contar G
en Ia consuIta como aduIto?
ProbIemos de concenfrocion y dificuIfodes
poro pensor con cIoridod
ificuIfodes monfeniendo uno rufino
Consfonfemenfe perdiendo cosos
Con frecuencio inferrumpiendo
conversociones, considerodo moI educodo
ProbIemos poro finoIi;or foreos
ificuIfodes poro enconfror y monfener
frobojos, y en reIociones de porejo
epresion
PosibIe confusin cInica
TDAH y Trastorno de Personalidad
",marcada tendencia a actuar de manera impulsiva sin
considerar las consecuencias. La capacidad para
planear el futuro puede ser mnima, y arrebatos de
intensa clera pueden llevar a manifestaciones
explosivas. Generalmente hay sentimientos crnicos
de vaco y la facilidad por estar envuelto en
relaciones intensas e inestables puede causar
repetidas crisis emocionales... El comportamiento no
parece modificarse mediante la exposicin a
experiencias adversas, y el paciente presenta una
tolerancia baja a la frustracin,"
Pero qu es eI TDAH?
EvoIucin en Ia NomencIatura
Agitacin Mental (Crichton, 1798)
Reaccin hipercintica de la infancia
(DSM , 1968)
Attention deficit disorder (DSM-, 1980)
Attention deficit hyperactivity disorder
(DSM--R, 1987)
DSM-V (1994): Attention-Deficit/
Hyperactivity disorder
Criterio Diagnstico (DSM-V)
(1) Problemas de atencin (9 sntomas)
(2a) Hiperactividad (6 sntomas)
(2b) mpulsividad (3 sntomas)
Como mnimo seis sntomas de (1) y/o
(2)
Como mnimo durante 6 meses
Afectacin clnicamente significativa en
el funcionamiento social, acadmico o
laboral
CE 10
Trastorno Hipercintico (F.90)
Problemas de atencin
Hiperactividad
Ambos son necesarios para el
diagnstico!
Deben manifestarse en ms de una
situacin (en casa, en la escuela, etc.)
riterio Diagnstico
Problemas de atencin
Hiperactividad
mpulsividad
Debe ser evidente en ms de una
situacin
mo s si tengo TDA?
(AduItos) - I
Dificultades para organizarse
ndecisin, dejando las cosas para ms tarde
Muchos proyectos al mismo tiempo, con problemas
para llevarlos a cabo
Una tendencia a decir lo que viene a la cabeza
Un sentimiento de no desarrollar su potencial
Una bsqueda frecuente para una estimulacin
elevada
Una intolerancia al aburrimiento
Tendencia a distraerse. A veces. yperfocus
A menudo creativo, intuitivo, inteligente
Problemas en seguir los canales establecidos
mpaciente, poca tolerancia a la frustracin
mo s si tengo TDA?
(AduItos) - II
mpulsivo, tanto verbalmente como en los actos
Una tendencia a preocuparse, alternando esto con
una falta de atencin, o despreocupacin para
riesgos reales
Una sensacin de inseguridad
Cambios del humor, labilidad emocional
nquietud o agitacin fsica o cognitiva
Una tendencia hacia el comportamiento adictivo
Problemas crnicos de autoestima
Historia familiar de TDA o de trastornos del control
de los impulsos o de las emociones
VaIoracin deI probIema en
pacientes aduItos
Entrevista
Revisar sntomas + utilizar
cuestionarios
Considerar otros trastornos
psiquitricos
Tomar una historia de la infancia
Valoracin de la discapacidad
Conocer al paciente
Observar comportamiento
Revisar sintomas
Sintomas interIieren
InIluencian primer contacto
Comorbilidad up to 77
50 2 trastornos
T. conducta (60)
T. depresivo (15)
T. de ansiedad (25)
Recuerdos de los problemas relacionados con sintomas de un
TDAH en la inIancia
DiIicultades de planiIicacion, sucesion de situaciones,
prioridad, percepcion del tiempo, y acceso a la memoria de
trabajo
Completar alguno de los cuestionarios
Historia del desarrollo
Clinica signiIicativa
Calidad de la inIo
Brown, 96
Conners et al., 98
VaIoracin de discapacidad
Discapacidad en lugar de diagnosis
Calidad de vida
Vida familiar
Trabajo
Amor
Educacin
Actividades de la vida diaria
strategias Soportes
sociales, pero.
Labilidad emocional
rrores al procesar la
inIormacion
ntrevista colateral
DiIicultades
Coste
emocional
Problemas en las
relaciones de
pareja
No obtienen una educacion
acorde con su potencial Comprar
Conducir
Manejar dinero
"u pasa con estos pacientes?
Estudios prospectivos
Montreal Weiss = 91
ueva York Gittelman = 115
Milwaukee Barkley = 123
Biederman = 138
Montreal
Weiss
= 91
Edad = de 6 a 12 aos
Problemas de conducta excluidos
Seguimiento a los 13, 18 y 24 aos
ueva York
Gittelman
= 115
Edad = de 6 a 12 aos
Criterio de exclusin = a Montreal
Seguimiento 9 y 16 aos despus
(cuando los nios tenan 18 y 25 aos)
Milwaukee
Barkley
= 123
Edad = 6 aos
Criterio de exclusin = a Montreal
Seguimiento 8 y 15 aos despus
(cuando tenan 14 y 21 aos)
Biederman
= 138
120 controles
Criterio de exclusin incluye
adversidades sociales graves
Seguimiento 4 aos despus
"u pasa con estos pacientes?
En un 50% de los casos los sntomas persisten
X 5: Abuso de sustancias, Comportamiento
antisocial, y Otros trastornos psiquitricos
(depresin, ansiedad)
Menos escolarizacin con peores resultados
Ocupaciones laborales de menor estatus
Menor estabilidad familiar
Autoestima y habilidades sociales afectadas
Comportamiento sexual ms arriesgado
ActuaIidad y Futuro
Entidad Categrica versus Dimensional
Transicin a los servicios de adultos
Diagnstico ategrico o
DimensionaI?
Lnea continua o entidad discreta?
Actualmente el enfoque categrico se
encuentra favorecido en los crculos
acadmicos, pero el espectro o lnea
continua ayuda a explicar los problemas
y facilita la relacin con los pacientes
ProtocoIos de transicin
Vehculo para mejorar las relaciones,
integrando patrones conceptuales
Claridad en cuanto a quien y cuando
egociacin entre equipos de salud mental
infantiles, de adultos, y mdicos de familia
Debe reconocer e incluir el rol del mdico de
familia en el cuidado del paciente
De manera ideal incluir una visita conjunta
Un decIogo de Perspectivas
Futuras - I
1. Preescolar, adolescencia y adultos
2. Criterios diagnsticos
3. Estudios teraputicos
4. Explorar los diversos subtipos
5. Cmo valoramos atencin?
6. Relacin entre dificultades de atencin
y los problemas en la funcin ejecutiva
Un decIogo de Perspectivas
Futuras - II
7. Conformidad con el tratamiento
8. Antidepresivos de diseo
9. Ensayos clnicos teraputicos de la
comorbilidad
10. Educacin sobre la presentacin del
trastorno en diferentes etapas del ciclo
de la vida
Para llevarse a casa. Para llevarse a casa.
Dificultades centrales del TDAH
TDAH en adultos EXSTE
Principios de valoracin y diagnosis
Lo que el futuro nos depara.
Deberes Deberes
Bibliografa
Cameron,M, Hill, Peter (1996) Hyperkinetic disorder:assessment and
treatment.Advances in Psychiatric Treatment, Vol 2, pp 94-102
Jensen, PS, Martin, D, Cantwell, DP (1997) Comorbidity in ADHD: mplications
for research, practice and DSM-V. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, Vol 36, 1065-79
Palmer, ED, Finger, S (2001) An early description of ADHD (inattentive
subtype): Dr Alexander Crichton and Mental Restlessness (1798). Child
Psychology & Psychiatry Review, Vol 6, o 2
Schacher, R, ckowicz, A (2001) Attention deficit and hyperkinetic disorders in
childhood and adolescence, n: ew Oxford Textbook of Psychiatry, Vol 2,
pp1734-1750, Oxford University Press
Stahl, MS (2001) Essential Psychopharmacology, Cambridge University Press
Toone, B, Clarke M, Young, S (1999) Attention-deficit hyperactivity disorder in
adults. .Advances in Psychiatric Treatment, Vol 5 pp 112-119
Weiss, M, Trokenberg, L, Weiss, G (2001) ADHD in Adulthood. The John
Hopkins University Press, Baltimore and London
Bibliografa
Conners CK. Rating scales in attention-deficit/hyperactivity disorder: use in assessment and treatment monitoring.
J Clin Psychiatry. 1998;59 (suppl 7): 24-30.
DSM V Diagnostic and Statistical Manual, 4
th
Edition (American Psychiatric Association, 1994)
Goldman LS, Genel M, Bexman RJ, Slanetz PJ, for the Council of Scientific Affairs, American Medical
Association. Diagnosis and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. M.
1998: 1100-1107.
Greenhill LL, Halperin JM, Abikoff H. Stimulant medication. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(: 503-
512.
Greenhill LL. Evaluation of the efficacy and safety of Concerta (methylphenidate HCl) extended-release tablets,
Ritalin and placebo in children with ADHD. eurology 2000;54(suppl3): P06-049
Guardian. Saturday 31st March 2001 (Awaiting full report in British Psychological Society Journal).
Halperin JM, Abikoff H. Stimulant medications. J Amer Acad Child & Adolescent Psychiatry 1999;38(5): 503-12.
Hynd GW, Hern KL, ovey ES, et al. Attention deficit-hyperactivity disorder and asymmtry of the caudate
nucleus.J Child eurol (United States), Oct 1993, 8(4) p339-47.
CD 10 nternational Classification of Diseases, 10
th
Edition (World Health Organisation 1993).
Kewley GD. Personal paper: Attention deficit hyperactivity disorder is under-diagnosed and under-treated in
Britain. BMJ 1998;316: 1594-1595.
Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, et al. Adult outcome of hyperactive boys. Archives General Psychiatry 1993;
50: 565-576.
Modi B, Lindemulder B, Gupta SK. Single- and multi-dose pharmacokinetics of an oral once-a-day osmotically
controlled-release OROS (methylphenidate HCl) formulation. Clin Pharmacol 2000;40; 379-388.
Modi B, Wang B, Ting Hu W, Gupta SK. Effect of food on the pharmacokinetics of osmotic controlled-release
methyphenidate Hcl in healthy subjects. Biopharm Drug Depos. 2000;21: 23-31.
CE. Guidance on the use of methylphenidate (Ritalin, Equasym) for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder
(ADHD) in Childhood. October 2000, www.nice.org.uk
CE Guidelines. Guidance on the use of methylphenidate for ADHD. London 2000
Bibliografa
Pelham WE, Milich R, Murphy HA. ormative data on the OWA Conners Teacher Rating Scale. J Clin Child
Psychol. 1989;18:259-262.
Pelham WE, Gnagy EM, Burrows-Maclean L et al. Once-a-Day Concerta methylphenidate versus three-times-daily
methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001;107(6): pE105
Scottish ntercollegiate Guidelines etwork. Attention Deficit and Hyperkinetic Disorders in Children and Young
People; June 2001
Solanto MV. euro-pharmacological mechanisms of stimulant drug action in ADHD: a review and integration.
Behavioural Brain Research 1998;: 127-152.
Stein MA, Swanson JM on behalf of the COCERTA Study Group. Effects on Sleep and Appetite of a Once-
daily OROS

Formulation of Methylphenidate HCl in Children with ADHD. Poster presentation at the CDEU 2001
(May 28-31), Phoenix, Arizona.
Swanson J, Greenhill L, Pelham W, Wilens T et al. nitiating COCERTA

XL (OROS

methylphenidate HCl) qd
in children with ADHD. J Clin Res. 2000;: 59-76.
Swanson J, Gupta S, Guinta D, et al. Acute tolerance to methylphenidate in the treatment of attention deficit
hyperactivity disorder in children. Clin Pharmacol Ther. 1999;:295-305.
Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E et al. Attention Deficit hyperactivity Disorder and hyperkinetic disorder. The
Lancet 1998;351: 429-433.
Swanson JM, Wigal S, Greenhill LL et al. Analog classroom assessment of Adderall in children with ADHD. J Amer
Acad Child & Adolescent Psychiatry 1998;37: 519-526.
Szatmari P, Boyle M, Offord DR. ADHD and conduct disorder: degree of diagnostic overlap and differences among
correlates. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1989; 28: 865-872.
The MTA Co-operative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-
deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999;56: 1073-1086. US Department of Health and Human
Services. Mental Health: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human
Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Centre for Mental Health Services,
ational nstitutes of Health, ational nstitute of Mental Health. 1999.
Wilens TE. Long-term safety and effectiveness of Concerta {methylphenidate HCl) in children with
ADHD. eurology 2000;54(Suppl 3): P06-048.
Wolraich M, Greenhill LL, Pelham W et al. Randomized controlled trial of OROS methylphenidate once a day in
children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2001;108(4): 883-892.