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14 Estimación de gastos y

financiamiento de las FESP. Bases


para costearlas y presupuestarlas

1. Estimación del gasto pio, abogó por “reducir la intervención recibido la debida atención. Es más, en
y el financiamiento del Estado”. Pero este empeño por dis- lo relacionado con la atención a las per-
minuir el papel del Estado perdía de sonas, durante muchos años los estudios
1.1 Introducción vista la importancia de revisar y reforzar del sector mantuvieron en los distintos
su obligación de asegurar los derechos países una especie de tradición de con-
Un factor fundamental para el desem- de los ciudadanos al acceso a una serie centrarse en los problemas del gasto y,
peño de las funciones esenciales de de prestaciones y servicios, para los cua- en este contexto, la información se
salud pública (FESP) en cada país está les el mercado per se ha demostrado no guiaba, generalmente, por cuánto se gas-
determinado por la gestión que realizan ser un buen administrador de recursos, taba en los diferentes niveles de aten-
las instituciones y organizaciones que sobre todo en lo que respecta a la equi- ción, y las conclusiones se centraban en
las ponen en práctica, por la capacidad dad y al bienestar social. la concentración del gasto en el nivel ter-
de los recursos humanos implicados en ciario de las zonas urbanas. A falta de
el proceso y por la disponibilidad y dis- Una de las explicaciones de ello puede una información que permitiera el aná-
tribución de los recursos económicos residir en el hecho de que hasta ahora lisis integral y detallado de las fuentes
asignados para financiarlas. no se contaba con un instrumento que de financiación, se llegaba, si acaso, a la
permitiera medir el nivel de “producto” conclusión de que era la población ur-
En el proceso de reforma del Estado y, de los sistemas de salud en el área de las bana —la que contaba con más recursos,
particularmente, del sector de la salud FESP lo que corresponde a una seria no el resto— la que hacía un uso inten-
en la Región de las Américas, el nivel de carencia que dificulta el proceso de asig- sivo de los establecimientos hospitalarios
los recursos destinados a las FESP se ha nación de recursos sobre todo si éste se financiados con fondos públicos.
visto afectado por la introducción de lleva a cabo siguiendo criterios de racio-
modalidades —tanto de organización nalidad o, idealmente, si se pretende la Con el propósito de analizar los flujos
como de financiación— que permiten rentabilidad. de financiación del sector, en los últi-
algunos privilegios en lo relacionado a mos años los países de la Región han
la atención de las personas. La intro- Desde el punto de vista del análisis del incorporado a las iniciativas mundiales
ducción de esas modalidades se debió a gasto y del financiamiento, el fortaleci- dirigidas a desarrollar una metodología
un modelo económico que, al princi- miento y el desarrollo de las FESP no ha que sea útil en el diseño de las políticas
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sanitarias. En esta línea, la mayoría de Como se ha dicho en otros capítulos del mación sobre los presupuestos y los gas-
los países ha elaborado cuentas nacio- libro, las FESP están relacionadas fun- tos. Además, otro desafío viene dado
nales de salud (CNS), que son matrices damentalmente con la responsabilidad por la participación de múltiples insti-
que permiten presentar, de un modo que, en el sector de la salud, corres- tuciones en el desempeño de algunas
organizado, la trayectoria que siguen ponde a las autoridades sanitarias. Así FESP.
los recursos financieros desde que se pues, su tarea fundamental consiste en
integran en el sector hasta su destino establecer las reglas de funcionamiento En el presente capítulo se esboza —ya
final. del sistema de salud y de velar por su que esta tarea implica un trabajo especí-
cumplimiento. Este papel del Estado es fico bien diferenciado que requerirá
Si bien el desarrollo de las CNS ha sido primordial con objeto de asegurar la tiempo y recursos dedicados ex pro-
una contribución importante en los igualdad, tanto en el acceso como en la feso— una propuesta metodológica
análisis de algunas áreas —como la financiación de la atención y la promo- preliminar para la estimación del gasto
igualdad en la financiación—, es necesa- ción de servicios sanitarios de calidad y financiamiento de las FESP,1 con el
rio tener presente que los sistemas de las que, en definitiva, se traduzca en altos fin de que la aplicación de una metodo-
CNS deben centrarse en garantizar la niveles de salud de la población en su logía de estas características suministre
atención. En consecuencia, algunos de conjunto y de cada uno de los subgru- datos que tengan una gran utilidad po-
los elementos de las FESP quedan en un pos identificables según su etnia, sexo, tencial en el desarrollo de las políticas
apartado denominado “gastos relaciona- edad y nivel de ingresos. y en el ejercicio de la salud pública. A
dos con la atención de la salud”, presen- continuación se señalan algunos de los
tados en la jerga del sistema de cuentas Durante la etapa de evaluación del de- beneficios de la propuesta:
nacionales de las Naciones Unidas con sempeño de las FESP ha quedado com-
el nombre de “bajo la línea”, para indi- probada la necesidad de estimar tanto el • Mejorar la capacidad de asignación
car que el epígrafe de gastos está relacio- nivel de recursos que los países destinan de recursos —tanto inmediatos como
nado, pero no es inherente a esas cuen- a ese propósito, como sus fuentes de fi- de inversión—, en las FESP y, conse-
tas. Sin embargo, en los casos en que se nanciación. Conocer el nivel del gasto cuentemente, en la eficacia del gasto
ha tenido en cuenta el gasto en las FESP, actual y compararlo con la estimación público.
éste ha quedado desdibujado como ru- del costo que exige el desempeño ade-
bro de asuntos administrativos. cuado permitirá tener un punto inicial • Mejorar el conocimiento sobre cómo
de referencia y cuantificar los recursos se lleva a cabo la ejecución de las
La evaluación del desempeño de las adicionales requeridos, a esto se podrá FESP y sobre la forma en que los
FESP en la Región —que se comenta agregar información para argumentar países se pueden ir aproximando al
en otro capítulo de este libro— demos- bajo qué premisas y criterios se ha ve- estándar.
tró que, en general, los países alcanza- nido negociando la asignación presu-
ron un alto nivel de desempeño en las puestal. Al mismo tiempo, los datos • Contribuir al mejoramiento de la in-
funciones más tradicionales —por lla- sobre las fuentes de financiamiento faci- fraestructura de la salud pública y al
marlas de alguna manera— de la salud litarán la posibilidad de determinar las desempeño de las FESP.
pública. Esta conclusión refuerza el fuentes adicionales requeridas.
concepto de la necesidad de reestructu- • Mejorar la calidad de los sistemas de
rar la forma en que se administra la Sin embargo, durante la fase de desarro- salud en su conjunto, aumentando la
salud pública, con objeto de que los sis- llo y ensayo de la metodología que se capacidad normativa de las autorida-
temas de salud estén adecuadamente ofrece en este capítulo, quedaron en des sanitarias y su desempeño.
preparados para abordar los problemas evidencia las dificultades de la tarea. A
de salud que surgen en todo el mundo y pesar de que hay varias razones —en lo 1 En otro capítulo se presenta una propuesta
para dar respuesta a las llamadas “enfer- relacionado con fijar los límites del aná- para estimar el costo de implantación de
medades de la pobreza”, que afectan a lisis—, la más importante es la forma y las FESP con un nivel de desempeño
una parte importante de la población. amplitud con que se presenta la infor- determinado.

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• Dejar constancia de la asignación de una de las FESP en forma particular o, actividades incluidas y no incluidas, lo
recursos de las FESP en las estadísti- por lo menos, a todas ellas en conjunto. que facilitaría el proceso de estimación
cas presupuestarias y, en consecuen- de los recursos.
cia, en las CNS. 2. Estimaciones del gasto
en salud pública en los A mediados de los años noventa, la Se-
Por otro lado, la evolución de las nocio- Estados Unidos cretaría de Planificación y Evaluación del
nes relacionadas con las FESP y los in- Departamento de Salud y Servicios So-
tentos de cuantificar el esfuerzo de la Desde hace una década, los Estados ciales recomendó hacer un estudio sobre
sociedad para producirlas pueden clasifi- Unidos se han interesado por las FESP la posibilidad de recopilar información
carse en tres grandes componentes: y se han preguntado cómo estimar la periódica sobre la infraestructura de
cantidad de recursos que se les asignan. salud, incluidos el gasto y el financia-
a. La Iniciativa de la OPS “La salud pú- Ya en 1993, recomendaron la necesidad miento. A pesar de que los criterios eran
blica en las Américas”. Fundamen- de que las reformas estructurales del todavía provisionales y, por lo tanto, no
talmente, en lo que concierne a la sector de la salud se dirigieran a modifi- permitían establecer sistemas de infor-
metodología para estimar el desem- car la asignación de los recursos, para mación sistemáticos y comparables, el
peño de las FESP en los países de la mejorar el sistema de salud y prevenir trabajo dejó claro el gran potencial de esa
Región y a su posterior ejecución. las enfermedades. Así pues, era necesa- área de estudio para responder a impor-
rio saber a cuánto ascendía la cantidad tantes cuestiones políticas relacionadas
b. La estrategia del Banco Mundial destinada a financiar la salud pública. con el efecto de la infraestructura de
según la cual esa institución plantea salud pública en el funcionamiento y en
utilizar las herramientas de la salud Como es natural, el primer problema los resultados del sistema sanitario, a la
pública para mejorar la salud de la que se debía abordar era el de definir las vez que permitió establecerlas.
población y contribuir a reducir la funciones o los servicios esenciales de
pobreza, ampliando el contenido y salud pública, pero la falta de un len- Una primera estimación del gasto esta-
la calidad de su cartera de proyectos guaje común confundió el debate polí- tal dedicado a la prevención de enfer-
en materia de salud. tico y técnico durante el proceso de dis- medades indicó que los programas de
cusión de la reforma del sector de la salud pública contaban sólo con una
c. Los estudios realizados en algunos salud en el país. Para solucionar esta asignación del 1% del presupuesto na-
estados y condados de los Estados cuestión, se encomendó a la Asociación cional. Aunque el estudio reconocía que
Unidos de América para estimar el de Salud Pública la tarea de estructurar no era posible decir cuál sería la canti-
gasto y financiamiento de las funcio- ese lenguaje común. Como ya hemos dad adecuada, los resultados demostra-
nes esenciales definidas por ellos. señalado, la Asociación definió sus fun- ban la necesidad de reforzar la infraes-
ciones o servicios mediante un proceso tructura de salud pública a fin de que,
A pesar de que este capítulo plantea al- participativo, en el que numerosos or- en el futuro, fuera capaz de reaccionar
gunas propuestas y perfila ciertas estra- ganismos2 opinaron al respecto y logra- adecuadamente ante posibles brotes de
tegias sobre cómo incorporar la cuestión ron definir diez servicios esenciales, con epidemias. Se encomendaron tres estu-
de las FESP a los estudios de financia- sus respectivas líneas programáticas de dios piloto del gasto estatal y local sobre
ción a través de las CNS, todavía queda
un reto mayor, que consiste en recono- 2 Algunos de los organismos participantes en el Comité para las Funciones de Salud Pública son
cer la necesidad de pasar del ámbito res- los siguientes: Asociación Americana de Salud Pública, Asociación de Escuelas de Salud Pública,
tringido en la prestación de la atención Asociación de Oficiales Estatales y Territoriales de Salud Pública, Asociación Nacional de Ofi-
de salud a uno más amplio que incluya ciales de Condados y Ciudades, Asociación Nacional de Directores Estatales de Abuso de Alco-
todos los componentes de gastos y fuen- hol y Drogas, Asociación Nacional de Directores de Programas de Salud Mental, Fundación de
Salud Pública, Socios para la Prevención, Órgano para la Investigación de la Calidad en la Salud,
tes de financiación para los programas Centros de Control y Prevención de Enfermedades, Administración de Alimentos y Medica-
de salud pública y que desde luego inte- mentos, Administración de Recursos y Servicios de Salud, Servicio de Salud de la Población In-
gre, en la medida de lo posible, a cada dígena, Institutos Nacionales de Salud, Administración de Salud Mental y Abuso de Sustancias.

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Cuadro 1 Características de los estudios sobre el gasto en materia de salud pública realizados
en los Estados Unidos

Año(s) de
estudo y
asociaciones Objetivos del estudio Respuestas Conclusiones
1995–1996 • Crear instrumentos que faciliten la estima- 9 Estados – AZ, IA, IL, 1. El gasto público en salud puede
PHF ción del gasto asignado a las FESP, con el LA, NY, OR, RI, TX, WA ser medido y seguido a través
fin de poder hacer comparaciones con los de las FESP
diferentes lugares 2. Las instituciones locales de
• Trasladar los resultados al ámbito nacional salud deben estar implicadas
• Evaluar los puntos fuertes y débiles de los directamente en el proceso
instrumentos de medición del gasto

1997–1998 • Perfeccionar y adaptar los instrumentos 3 instituciones locales 1. El proceso es seguro y los
NACCHO, de medición locales de salud. resultados son muy valiosos
NALBOH, • Realizar estudios sobre las experiencias de Onondaga, 2. A pesar de las diferencias de
las instituciones implicadas en el proyecto NY TriCounty, WA metodología y preparación, los
PHF
• Hacer recomendaciones con el fin de desa- Columbus, OH resultados fueron aceptables
rrollar una metodología estándar y perfec- 3. Las guías y reglas en cuanto a
cionar los instrumentos la adopción de decisiones
deben ser reforzadas con el fin
de obtener mejores parámetros
de comparación
4. Los instrumentos mejorados
deben ser probados en el
ámbito nacional

1998–1999 • Revisar los instrumentos de medición Departamento de Salud 1. El proceso puede producir
ASTHO, (mejorar las definiciones y reglas para la de Maryland, y los 24 estimaciones fiables, que se
adopción de decisiones, dar ejemplos) departamentos locales pueden utilizar como guía
NACCHO,
• Recopilar en el ámbito regional los gastos de salud de MD para establecer políticas
NALBOH,
de todas las instituciones de salud, utili- 2. Es necesario insistir más en la
PHF zando los instrumentos mejorados toma de conciencia acerca de
• Evaluar la seguridad, fiabilidad y posibili- los beneficios del proyecto
dad de comparación de la información 3. El proceso puede encajar en las
• Evaluar los paradigmas de servicios esen- categorías establecidas por los
ciales, tales como la educación e instru- presupuestos de salud
mentos de comunicación

los diez servicios esenciales, utilizando Con respecto a los resultados obtenidos, prestados a individuos) y en servicios de
el marco de referencia de la Asociación resulta evidente la disparidad de fondos salud pública a la población (considera-
de Salud Pública. El primer estudio lo asignados a la salud pública, en un in- dos como las medidas que fomentan la
hizo la Fundación para la Salud Pública tervalo que va desde los US$ 30 a los salud y previenen la enfermedad, en
que, en 1996, presentó los resultados US$ 394. El motivo de estas diferencias grupos de población numerosos). Como
en nueve estados. El segundo, realizado puede atribuirse a las distintas organiza- era de prever, la mayor parte del gasto
sobre la base del anterior, se hizo en tres ciones institucionales y a distintas prio- está concentrado en los primeros, según
jurisdicciones locales y fue concluido ridades políticas, pero también a la in- demuestra el siguiente cuadro.
en marzo de 1998. El tercer estudio lo coherencia en las definiciones.
llevó a cabo más recientemente el orga- Los resultados de los tres estudios seña-
nismo de salud del estado de Maryland Todos los estudios presentaron sus resul- lan la necesidad de profundizar aún
e incluía todas sus jurisdicciones locales. tados agrupando las funciones en ser- más en la definición de las funciones, de
El cuadro anterior muestra un resumen vicios de salud pública personales (con- modo que quede bien claro qué se in-
de los tres estudios. siderados como los servicios clínicos cluye y qué se excluye, a fin de hacer po-

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Cuadro 2 Gasto en servicios de salud por habitante, de acuerdo con los estudios realizados
sobre las FESP

Gasto por habitante

Servicios de Servicios de
salud personales salud a la población Total de servicios
Estudio (fecha) Lugar (total en %) (total en %) esenciales de salud
Estudio en algunos estados Arizona US$ 73 (66%) US$ 38 (34%) US$ 111
de los Estados Unidos Iowa US$ 29 (57%) US$ 22 (43%) US$ 51
(1995–1996) Luisiana US$ 52 (61%) US$ 34 (39%) US$ 68
Nueva York US$ 168 (77%) US$ 51 (23%) US$ 219
Oregón US$ 91 (63%) US$ 53 (37%) US$ 144
Rhode Island US$ 78 (55%) US$ 65 (45%) US$ 143
Texas US$ 56 (64%) US$ 32 (36%) US$ 88
Washington US$ 72 (53%) US$ 64 (47%) US$ 136

Estudio en LHD Columbus US$ 24 (49%) US$ 25 (51%) US$ 49


Dptos. locales de salud Onondaga US$ 9 (19%) US$ 42 (81%) US$ 51
(1997–1998) TriCounty US$ 2 (4%) US$ 35 (96%) US$ 37

Estudio en Maryland Maryland (total) US$ 170 (73%) US$ 62 (27%) US$ 232
(1998–1999) Local US$ 54 (53%) US$ 48 (47%) US$ 102
Estatal US$ 116 (89%) US$ 14 (11%) US$ 130

sible la comparación entre las distintas 3. Las FESP en las para analizar el gasto en salud de cual-
jurisdicciones. De esta manera queda- cuentas nacionales quier país, si bien el área correspon-
ron demostradas las grandes variaciones de salud diente a la salud pública no está todavía
en los distintos tipos de organización muy desarrollada.
institucional, con las correspondientes Las cuentas nacionales de salud (CNS)
diferencias en lo que respecta a la res- constituyen un conjunto coherente de A pesar de que muchos países aún no
ponsabilidad pública. matrices que describen los flujos finan- han elaborado las CNS, la mayoría las
cieros dentro del sector de la salud en tienen ya en proceso y, además, para el
Como conclusión, se recomienda repe- un año determinado. Se diferencian de marco metodológico actual al estimar el
tir estos estudios en otras ocasiones, las cuentas nacionales que miden el pro- gasto y el financiamiento de las FESP
tanto en los mismos sitios donde se hi- ducto y el ingreso nacional en el hecho no es indispensable que los países donde
cieron los estudios piloto como en loca- de que no pretenden medir el valor su- se vaya a aplicar tengan ya las CNS. Sin
lidades nuevas. Es la manera de seguir mado, sino los recursos financieros que embargo, sí se desea utilizar los princi-
evaluando y mejorando la metodología se transfieren entre las distintas institu- pios y clasificaciones de las mismas, de
con el fin de obtener resultados válidos, ciones del sector. La metodología utili- tal manera que los resultados de estas
fiables y comparables. zada es enteramente compatible con el investigaciones puedan ser aplicados a
Sistema de Cuentas Nacionales de las las CNS que se elaboren en el futuro.
Otras recomendaciones incluyen la ne- Naciones Unidas.
cesidad de instruir a los organismos pú- Para el análisis de las CNS como instru-
blicos, las instituciones sanitarias y los Las CNS informan del origen de los mento fundamental de estimación del
estudiantes de salud pública acerca de las fondos, de su distribución entre las dis- gasto en las FESP, se revisaron las clasi-
funciones esenciales. Asimismo, es nece- tintas instituciones implicadas y del uso ficaciones del documento Un sistema de
sario coordinar las tareas de las institu- de los recursos, sobre la base de ciertos cuentas de salud, que constituye el ma-
ciones que trabajan en el desarrollo de aspectos de interés que sirven para esta- nual básico de clasificación de las par-
los instrumentos para medir el desem- blecer las políticas de salud pública. Las tidas correspondientes al sector de la
peño de las funciones de salud pública. CNS son el instrumento más apropiado salud, preparado por la Organización de

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Cooperación y el Desarrollo Económi-
cos (OCDE) y publicado originalmente Cuadro 3 Clasificación funcional del sistema de cuentas
de salud
en el año 2000 y reeditado en 2002.
Asimismo, se estudió la última versión Código ICHA Clasificación funcional
de la Guía de productores —todavía en HC.1 Servicios de tratamientos curativos
fase de borrador—, que está siendo ela- HC.1.1 Atención curativa hospitalaria
borada por la iniciativa conjunta de la HC.1.2 Atención curativa en hospital de día
HC.1.3 Atención curativa ambulatoria
OPS, la OMS, el Banco Mundial y la HC.1.4 Servicios domiciliarios de atención curativa
Agencia de los Estados Unidos para el
HC.2 Servicios de rehabilitación
Desarrollo Internacional (USAID), a HC.2.1 Atención hospitalaria de rehabilitación
través del proyecto Partnerships for HC.2.2 Atención de rehabilitación en hospital de día
Health Reform (PHR). HC.2.3 Atención ambulatoria de rehabilitación
HC.2.4 Servicios domiciliarios de rehabilitación

También se revisaron el Manual del sis- HC.3 Servicios de atención de enfermería a largo plazo
HC.3.1 Atención hospitalaria de enfermería a largo plazo
tema de cuentas nacionales de las Nacio- HC.3.2 Atención de enfermería a largo plazo en hospital de día
nes Unidas de 1993 y el Manual de esta- HC.3.3 Atención domiciliaria de enfermería a largo plazo
dísticas de finanzas públicas del FMI. Es
HC.4 Servicios auxiliares de salud
preciso señalar que el manual de cuen- HC.4.1 Laboratorio clínico
tas de salud de la OCDE fue redactado HC.4.2 Imágenes diagnósticas
HC.4.3 Transporte de pacientes y rescate de emergencia
tomando como base las clasificaciones HC.4.9 Otros servicios auxiliares varios
de las Naciones Unidas y el FMI, así
como otras clasificaciones internaciona- HC.5 Productos sanitarios ofrecidos a pacientes ambulatorios
HC.5.1 Fármacos y otros productos sanitarios no duraderos
les (la de las industrias, por ejemplo). HC.5.2 Accesorios terapéuticos y otros productos duraderos
Por este motivo, es compatible con los
HC.6 Servicios de prevención y salud pública
sistemas de cuentas nacionales de todo HC.6.1 Salud maternoinfantil, planificación familiar y asesoramiento
el mundo. HC.6.2 Servicios de salud escolar
HC.6.3 Prevención de enfermedades transmisibles
HC.6.4 Prevención de enfermedades no transmisibles
El área de interés fundamental en las HC.6.5 Salud ocupacional
cuentas de salud es la atención de salud HC.6.9 Otros servicios varios de salud pública
y se limita a lo que se refiere a la pre- HC.7 Administración de la salud y seguros de salud
vención de las enfermedades, la mejora HC.7.1 Administración gubernamental general de la salud
de programas sanitarios, el tratamiento, HC.7.2 Administración de la salud y seguros de salud privados

la rehabilitación y la atención a largo HC.R Funciones relacionadas con la salud


plazo. La atención sanitaria se refiere a HC.R.1 Creación de capital de instituciones proveedoras de salud
HC.R.2 Educación y capacitación del personal sanitario
los servicios individuales proporciona- HC.R.3 Investigación y desarrollo en salud
dos de manera directa, a los servicios co- HC.R.4 Control de alimentos, higiene y agua potable
lectivos generalmente llamados de salud HC.R.5 Salud ambiental
HC.R.6 Administración y suministro de servicios sociales en especie
pública, a la mejora de los programas sa- para asistir a personas enfermas o discapacitadas
nitarios, a las normas de reglamenta- HC.R.7 Administración y suministro de beneficios en dinero efectivo
ción, así como a las tareas dirigidas a
prevenir enfermedades y a la adminis-
tración del sistema. las funciones del sector de la salud enu- la función relacionada con la salud
merada en el cuadro 3. HC.R.1, que constituye la inversión de
capital realizada en el sector. Las demás
3.1 Clasificación funcional Se denomina gasto corriente en salud al funciones relacionadas se añaden o no
conjunto de partidas económicas dedi- —según la política de cada país—, pero
La clasificación funcional del manual de cado a las funciones HC.1 a HC.7. El se dan por separado para permitir su
cuentas de salud de la OCDE especifica gasto total en salud se obtiene añadiendo comparación en el ámbito internacional.
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Las funciones de salud pública están venciones en cada una de las FESP. Es las tareas normativas y de regulación.
contenidas fundamentalmente en la ca- evidente que, sin detallar las actividades Por ejemplo, una de las funciones de
tegoría HC.6, aunque algunas de ellas más importantes de cada FESP, esta cla- salud pública del manual es la preven-
caben en la HC.7, referida a la adminis- sificación sólo puede ser provisional. No ción de las enfermedades transmisibles
tración gubernamental. Otras se inclu- obstante, cuando se haga la investigación (HC.6.3). Dentro de ella tendrían que
yen en alguna de las funciones relaciona- de campo que determine con exactitud incluirse la vigilancia epidemiológica
das con la salud, es decir, HC.R. Como cuáles son las tareas desempeñadas por FESP y la mejora colectiva de los pro-
se muestra en el anexo A, la OMS hizo cada función —y se defina cuáles son las gramas de salud FESP, funciones típicas
un primer intento de individualizar las actividades que deben asumir las autori- de las autoridades sanitarias y, por lo
nueve funciones esenciales identificadas. dades sanitarias para llevar a cabo estas tanto, tareas correspondientes a la recto-
Sus conclusiones aparecen en el cuadro funciones de manera óptima—, deberá ría.; pero también numerosas medidas
del manual de cuentas de salud de la procederse a revisar la clasificación. individuales, como los consejos del nivel
OCDE, pero las funciones no son igua- primario sobre la necesidad de hervir el
les a las analizadas en este documento Es preciso señalar que la clasificación del agua para prevenir la diarrea, las inmu-
que, como hemos dicho, son el resultado manual de la OCDE no concuerda con nizaciones o el seguimiento de la tuber-
de un proceso de debate y consenso en la la descripción de las FESP. Por ejemplo, culosis, todas ellas competencia también
Región durante los últimos tres años. el manual hace una mención especial a de las autoridades sanitarias, pero no
la salud ambiental y a la salud ocupacio- competencia esencial de la rectoría.
3.2 Clasificación funcional nal como funciones de salud pública,
preliminar de las FESP ninguna de las cuales figuran entre las Evidentemente, es imprescindible una
FESP, mientras que por el contrario reflexión profunda en el ámbito inter-
A continuación se esboza un intento pre- excluye explícitamente como parte del nacional sobre cuál es la información
liminar de clasificación de las FESP, con gasto sanitario la reducción del impacto que interesa en el campo de la salud pú-
el único propósito de dar una idea de las de las emergencias y desastres. Mezcla, blica, cuáles son las actividades básicas
partidas en las que probablemente se de- asimismo, las medidas colectivas con las que permiten a las autoridades sanita-
senvolverá la mayor parte de las inter- medidas individuales y también con rias ejercer plenamente su función de
rectoría, cómo pueden medirse esas ac-
Cuadro 4 Clasificación preliminar de las FESP según el tividades y cómo puede hacerse su se-
manual de cuentas de salud de la OCDE guimiento en el transcurso del tiempo.
Y de este modo, el consenso al que se
Código ICHA llegue servirá de orientación a la futura
Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) (preliminar)
modificación de las categorías relacio-
1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación
de salud HC6.9 / HC7.1
nadas con la salud pública, dentro del
2. Vigilancia de la salud pública, investigación y control sistema de las cuentas de salud. Mien-
de riesgos y daños en salud pública HC6.3 / HC6.4 / HC7.1 tras tanto, habrá que adaptarse a la cla-
3. Promoción de la salud HC7.1 / HC6.3 / HC6.4 sificación existente, elaborar las explica-
4. Participación de los ciudadanos en la salud HC7.1 / HC6.9
ciones necesarias y, en caso de que sea
5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional para la
planificación y gestión en materia de salud pública HC7.1 posible, ampliar un poco más los crite-
6. Fortalecimiento de la capacidad institucional rios de clasificación.
de regulación y fiscalización en materia de salud pública HC7.1
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los
servicios de salud necesarios HC7.1
Debemos señalar que el manual de
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en cuentas de salud de la OCDE es un tra-
salud pública HC.R.2 bajo que se está todavía realizando y que
9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios la primera versión acaba de publicarse.
de salud individuales y colectivos HC.R.3
10. Investigación en salud pública HC.R.3
A la luz de su puesta en práctica en el
11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres nivel internacional y de las necesidades
en la salud — de información de los distintos países,
se irá modificando y adaptando a la rea-
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lidad. La clasificación se ha hecho prin- de productores. El primero denomina asimismo sobre las familias. Sin em-
cipalmente usando dos dígitos y, en la “fuentes de financiación” a los que la se- bargo, por convencionalismo y dada la
mayoría de los casos, todavía está en gunda llama “agentes financieros”. En la importancia de lo que representan, se
proceso de investigación la manera de Guía de productores se indica que las hace la distinción entre las cuatro fuen-
desglosar la clasificación con más exac- CNS deben estructurarse en tres nive- tes. El resto del mundo se refiere a los
titud. En este mismo sentido, los resul- les: el flujo de financiamiento entre las recursos destinados a un país para fi-
tados del presente trabajo y de los estu- fuentes, los agentes financieros, y la ma- nanciar la salud por diferentes vías, tales
dios que, en cada caso, se realicen en nera de utilizarlos. Las “fuentes” son las como donaciones, préstamos y el saldo
varios países para estimar el gasto y fi- mismas que en el sistema de cuentas na- neto de los gastos de las personas que
nanciamiento de las FESP aportarán in- cionales de producto e ingreso, es decir: viajan por motivos de salud, tanto den-
formaciones valiosas que harán reflexio- tro como fuera del país.
nar sobre cómo abordar la clasificación • El gobierno, en sus diferentes niveles
de las tareas de la salud pública dentro (gobierno central, gobiernos locales, Para el caso de las FESP, la mayor parte
de las CNS. instituciones descentralizadas, empre- de la financiación procederá del go-
sas públicas, institutos de seguridad bierno, aunque en algunos países la
Por otro lado, es importante tener en social); cooperación internacional tiene gran
cuenta que la mayoría de los países co- importancia en las medidas de salud pú-
mienzan a desarrollar las CNS sólo a • Las familias; blica. Por otro lado, las medidas indivi-
partir de ahora y en muy pocos de ellos duales, como las vacunaciones, pueden
se considera que ésta sea una actividad • Las empresas, y recibir también financiación de las fa-
institucionalizada y permanente. En ge- milias, en forma de tarifas o cuotas de
neral, la realidad es que las CNS se • El resto del mundo. recuperación.
hacen cada ciertos años en forma de es-
tudio esporádico y aplicar la clasifica- En última instancia, las fuentes serían En resumen, a través de las fuentes se
ción del manual de la OCDE —que las familias y el resto del mundo, por- movilizan los recursos destinados a la
constituye el modelo internacional— es que el gobierno toma dinero de las fa- salud. Los “agentes financieros”, por su
todavía una iniciativa incipiente. Por milias en forma de impuestos y otras parte, son los que asignan los fondos,
esta razón, es difícil que las CNS ahora contribuciones. En cuanto a las empre- es decir, quienes compran y pagan los
existentes sirvan para estudiar el gasto sas, bien se podrían considerar sus gas- servicios; se trata de las entidades que
y financiamiento de las FESP. Sin em- tos en salud como parte del costo de la normalmente operan en el sector de la
bargo, es conveniente que los estudios mano de obra y, en definitiva, recaerían salud: ministerios, institutos de seguri-
centrados en el tema sigan su metodo-
logía ya que las clasificaciones del sis-
tema de cuentas de salud y la matriz de Cuadro 5 Clasificación de los agentes financieros
la estructura propuesta —tanto por las
CNS como por la mencionada Guía de Código ICHA Agentes financieros
productores—, serán de mucha utilidad HF.1 Administraciones públicas
HF.1.1 Administración pública, excluida la seguridad social
para comprender la forma en que se Administración central
mueven los flujos financieros destina- Administraciones regionales/provinciales
dos a poner en práctica las FESP. Administraciones locales/municipales
HF.1.2 Administraciones de seguridad social

3.3 Clasificación de las fuentes HF.2 Sector privado


HF.2.1 Seguros sociales privados
de financiación y de los HF.2.2 Empresas de seguros privados
agentes financieros HF.2.3 Familias
HF.2.4 Instituciones sin fines de lucro
HF.2.5 Empresas (excepto seguros médicos)
En esta cuestión existe una diferencia de
enfoque entre el sistema del manual de HF.3 Resto del mundo
cuentas de salud de la OCDE y la Guía
278
dad social, organismos no gubernamen- les partidas. De todas maneras, este ins- ción dentro de los hospitales públicos.
tales y otros. La clasificación internacio- trumento permitirá conocer el total Por lo tanto, esa práctica puede llevar a
nal para los agentes financieros se pre- de gastos del gobierno en todas las ta- errores de clasificación en las CNS, por-
senta en el cuadro anterior. reas de salud pública, aunque no se dis- que —a partir de las estadísticas de eje-
crimine el tipo de gasto. Por ejemplo, cución presupuestaria— no es posible
Para atender a los fines de este trabajo, las CNS de la República Dominicana distinguir los gastos correspondientes a
utilizaremos el enfoque de la Guía de muestran los siguientes epígrafes donde servicios preventivos de los gastos relati-
productores, que desglosan las fuentes podrían encontrarse las FESP. vos a los servicios dispensados en los hos-
de los agentes financieros. pitales públicos. Esa anomalía exige llevar
El cuadro 6 revela una información sor- a cabo unas investigaciones específicas
prendente, que debería motivar a las que aún no se han realizado en el país.
4. Retos para la autoridades sanitarias a realizar investi-
estimación del gasto gaciones más profundas e, incluso, a re- Las partidas que probablemente inclui-
y el financiamiento plantearse sus prioridades. Es de desta- rían a las FESP son las siguientes:
de las FESP car que el gasto en la mejora de los
programas sanitarios y la atención pre- • Mejora de los programas de salud y
Como vimos en la sección anterior, en ventiva sólo recibe el 1,3% del total que atención preventiva
lo referente al enfoque de la matriz se re- las autoridades sanitarias asignan a la
comienda seguir la metodología de las salud del sector público. Sin embargo, • Investigación y formación de recursos
CNS propuesta por el manual de cuen- el sector privado destina una cifra con- humanos
tas de salud de la OCDE y la Guía de siderablemente superior a esas activida-
productores, adaptada según las necesi- des. ¿Cómo puede explicarse esa dife- • Regulación
dades de las funciones esenciales de salud rencia? Una explicación real es que las
pública. En los párrafos siguientes se pre- familias dominicanas pagan de su bolsi- • Gestión
senta el formato que se prevé conseguir, llo una parte importante de los servicios
con los cuadros mínimos que resultarían preventivos, ya sea por desconfianza en Esas partidas suman un total de
de la investigación de campo en cada los servicios públicos o por cualquier RD$ 1.215,2 millones para el año 1996,
país donde se aborde su ejecución. otra razón. equivalentes al 38,5% del gasto en salud
del sector público, lo que representaría el
4.1 Revisión de las cifras Otra explicación podría ser que los hos- tope máximo para las FESP en ese año.
de las CNS pitales públicos dispensan ciertos servi-
cios primarios. De hecho, así es y el pro- Es preciso señalar que el año 1996 fue el
Un marco de referencia que les indique blema estriba en que la contabilidad no único en el que la República Domini-
la importancia de identificar tales o cua- discrimina el gasto por niveles de aten- cana —con el apoyo de la OPS y el pro-

Cuadro 6 República Dominicana: gasto en salud por función, 1996

Sector Sector Resto del


Funciones público % privado mundo Total %
Total 3.154,2 100,0 8.643,4 121,0 11.918,7 100,0
Mejora de programas de atención preventiva 39,9 1,3 695,5 735,1 6,2
Atención curativa 1.520,3 48,2 4.009,6 121,0 5.650,9 47,4
Investigación y formación de recursos humanos 4,5 0,1 5,4 9,8 0,1
Regulación 386,6 12,3 0,2 386,8 3,2
Producción y compra de insumos 885,7 28,1 220,3 1.106,0 9,3
Administración 301,8 9,6 2.989,4 3.291,2 27,6
Instalaciones 15,5 0,4 723,3 738,8 6,2

Fuente: Banco Central, Cuentas nacionales de salud del sector público, 1996 (citado En: Rathe, M. Salud y Igualdad).

279
yecto PHR— elaboró las CNS de ma- Como se verá más adelante, las CNS se trata de la separación existente entre
nera completa, siguiendo la metodología también muestran —aunque de manera la planificación y la elaboración del pre-
entonces desarrollada por la Universidad general— cuáles son las fuentes de fi- supuesto, y su posterior ejecución. Ge-
de Harvard, en un momento en el que nanciación de las autoridades sanitarias, neralmente, no son los mismos departa-
todavía no existía ni el manual de cuen- lo que representa el primer paso para un mentos los que elaboran el presupuesto
tas de salud de la OCDE ni la Guía de análisis detallado de este aspecto. Aun- y los que contabilizan su ejecución sino
productores. En consecuencia, la clasi- que no se especifiquen con claridad las que las guías de ejecución presupuestaria
ficación funcional utilizada no sigue el actividades a las que se destinan, la iden- siguen la metodología nacional de ela-
modelo internacional actual. tificación de las fuentes de financiación boración de los informes sobre este par-
es el primer paso para un estudio más ticular y, en el proceso, se pierde una
En los años siguientes, el Banco Central detenido. gran parte de la información relacionada
continuó repitiendo las CNS del sec- con los programas de salud. Se trata,
tor público con la misma metodología Después de hacer el análisis inicial de pues, de un problema que afecta a todo
de 1996, pero nunca se volvieron a esas cifras en su totalidad, habrá que el gobierno, no sólo al sector de la salud.
hacer las investigaciones sobre el sector iniciar el trabajo de estimación del gasto
privado. y el financiamiento de cada una de las Como se puede observar, en el caso de
FESP, una tarea que exige conocer la or- la República Dominicana la informa-
En el caso dominicano estas cifras son ganización institucional necesaria para ción que proporcionan los presupuestos
aproximadas. Sin embargo, en los países la puesta en funcionamiento de cada en el ámbito del gobierno central o, in-
que ya aplicaron los nuevos avances FESP. cluso, de la misma Secretaría de Salud
metodológicos, se podría disponer de Pública, no está todavía desglosada con
información más completa y detallada, 4.2 Estadísticas precisión. Por ello, para la estimación
aunque con las limitaciones señaladas presupuestarias del gobierno del gasto y financiamiento de las FESP
previamente sobre la clasificación fun- es necesario recopilar información pri-
cional, que incluye las actividades en En vista de que las cifras de las CNS no maria, para lo que hay que:
materia de salud pública. están desglosadas como corresponde, es
preciso además revisar las estadísticas • Identificar la organización institucio-
Un ejemplo más reciente es el de las presupuestarias de ejecución. En la ma- nal que ejecuta la FESP en cuestión.
CNS de Nicaragua, donde los servicios yoría de los países de Latinoamérica se
preventivos constituyeron un 7% del utiliza el sistema de presupuesto por • Analizar el presupuesto de cada insti-
gasto sanitario total durante el periodo programas, sin que haya una clasifica- tución o departamento.
de 1977 a 1999. Esta cantidad, sin em- ción uniforme de los mismos. Por otra
bargo, sólo refleja el gasto en servicios parte, en todos los casos es necesario • Desglosar las tareas de la entidad para
de atención del primer nivel —los lla- analizar detenidamente los sistemas de cumplir con las otras FESP.
mados SILAIS—, pero no incluye las ejecución presupuestaria y conversar
tareas relacionadas con las FESP, ya que con los técnicos que clasifican los gas- • Estimar el nivel de esfuerzo necesario
éstas no pueden ser identificadas en las tos. En consecuencia, el trabajo tendrá para desempeñar las FESP.
CNS de Nicaragua porque están inclui- que llegar al nivel de cada una de las ins-
das dentro del gasto de administración tituciones o departamentos vinculados • Identificar las fuentes de financiación.
del MINSA. Algo similar sucedería si con la FESP en cuestión, con el objeto
revisáramos las CNS de cualquier otro de obtener, de primera mano, la infor- • Sumar los valores y presentar los re-
país: el problema de la falta de un for- mación requerida. sultados de manera coherente.
mato explícito de las FESP, o el de la di-
ficultad para desglosar las tareas regula- Como ejemplo, el cuadro 7 muestra al- Como es obvio, la realización de este
doras de los servicios, depende de la gunos de los programas identificados en trabajo requiere el apoyo incondicional
metodología utilizada en la clasificación el caso de la República Dominicana. Sin de las autoridades sanitarias. Es indis-
funcional de las cuentas de la salud. embargo, existe un problema adicional: pensable visitar a las autoridades del mi-

280
Cuadro 7 Identificación de programas, subprogramas y actividades relacionados
con la FESP 2 en la República Dominicana

FESP 2 Programa Subprograma Actividad


Vigilancia de la salud pública, Programa 1: Administración
investigación y control de riesgos superior
y daños en salud pública

Principales instituciones o departamentos


implicados:

Dirección General de Epidemiología Programa 2: Coordinación, Subprograma 1: Actividad 4: Control de


normas y control de los Servicios de salud enfermedades
programas de salud transmisibles y no
transmisibles

Direcciones provinciales de salud Programa 3: Servicios Subprogramas 1 al 8 Actividad 1 en cada


operativos (servicios a las subprograma (servicios
regiones) intermedios de
coordinación,
supervisión y control)

Laboratorio Nacional Dr. Defilló Programa 2: Coordinación, Subprograma 1: Actividad 2: Dpto.


normas y control de los Servicios de salud de laboratorio y banco
programas de salud de sangre

Departamento de laboratorio y red Programa 2: Coordinación, Subprograma 1: Actividad 2: Dpto. de


provincial de laboratorios de salud normas y control de los Servicios de salud laboratorio y banco
pública programas de salud de sangre

Dirección General de Ambiente Programa 2: Coordinación, Subprograma 3: Actividad 1: Dirección de


normas y control de los Atención al medio servicios de protección
programas de salud ambiente del ambiente
Actividad 2: Saneamiento
y control ambiental

Programa Ampliado de Inmunizaciones —


PAI (SESPAS)

Departamento maternoinfantil (SESPAS) Programa 2: Coordinación, Subprograma 1: Actividad 3: Servicios de


normas y control de los Servicios de salud salud maternoinfantil,
programas de salud nutrición

Dirección General de Control del SIDA


y ETS (DIGECIT)

Instituto Nacional de Aguas Potables Programa 5: Financiación Actividad 1


y Alcantarillado (INAPA) a instituciones

Centro de Control de Enfermedades Programa 5: Financiación Actividad 3


Tropicales (CENCET) a instituciones

Otras

nisterio, explicar el trabajo y conseguir como a las instituciones que intervienen tituciones o departamentos, con el ob-
su cooperación. Sugerimos también el y las personas clave. Por otro lado, para jeto de estimar el grado de esfuerzo exi-
asesoramiento de un experto en la FESP facilitar el trabajo de campo se reco- gido, tanto de los funcionarios de la
seleccionada que se pretende analizar, mienda también organizar un taller de OPS como de los técnicos de las institu-
que conozca muy bien su ejecución, así inducción y un plan de visitas a las ins- ciones y los departamentos locales.

281
4.3 Ejemplo de organización completas, que servirán de base para los de los distintos países, así como las opi-
institucional para ejecutar las estudios que en cada caso se lleven a niones de los expertos, tanto en salud
FESP cabo en diversos países de la Región. pública como en las CNS.

Ya hemos señalado que, para estudiar La sección se inicia ofreciendo los resul- En ciertos países existe la costumbre de
las FESP, una de las primeras tareas que tados de la investigación, es decir, los financiar algunas actividades de salud
debe realizarse es desentrañar cuál es la cuadros básicos obtenidos para las FESP, pública con impuestos o contribuciones
organización institucional del país de con la finalidad de estimar el gasto y especiales, lo que constituye una infor-
acuerdo a la FESP de que se trate. En el financiamiento de las mismas. Esos cua- mación que interesaría conocer en deta-
caso de la FESP 2 (vigilancia de la salud dros se basan en los que propone el lle. En tales casos, adjuntar información
pública), se detallan a continuación de manual de cuentas de salud de la auxiliar a la manera de las cuadros 5 y 6
manera ilustrativa las entidades implica- OCDE y la Guía de productores, pero podrá servir para desglosar el origen de
das. Es preciso aclarar para el caso que han sido adaptados a la necesidad de los fondos públicos.
se analiza que la columna denominada comprender los flujos financieros dentro
como “actividades relacionadas con la de las FESP. Después de mostrar los cua- 5.2 Diseño de instrumentos
FESP 2” se refiere, exclusivamente, a las dros, se ofrecen algunas pautas sobre
que cita la Memoria de SESPAS del año como enfocar el trabajo y como analizar Con el propósito de recabar informa-
2000 y destacar que todavía falta por los resultados. ción sobre el presupuesto relacionado
hacer una investigación de campo más con las FESP, se ha diseñado un con-
detenida para deducir las líneas progra- El alcance del ejercicio se limita al gasto junto de instrumentos que contienen
máticas fundamentales vinculadas con realizado por las autoridades sanitarias, los datos básicos, que se describen a
la FESP correspondiente. es decir, a la investigación del gasto de continuación.
fondos públicos. Por su parte, el finan-
El cuadro siguiente muestra la comple- ciamiento puede proceder tanto del era- Instrumento 1: Información general
jidad del trabajo que significa estimar rio público (a través de diferentes vías o de las FESP
el gasto y financiamiento de las FESP, tipos de impuestos), como del sector
El propósito de este instrumento es dar
pues requiere investigar las distintas en- privado (empresas y familias) o del resto
a conocer la definición de cada una de
tidades que intervienen, desde una pers- del mundo (préstamos y donaciones).
las FESP, los indicadores para la evalua-
pectiva diferente a la habitual. Sin em-
ción del desempeño y los estándares vá-
bargo, merece la pena hacerlo ya que se A continuación, se ofrece una primera
lidos para cada una de ellas, dado que
trata de una manera de contribuir a la aproximación a lo que sería el diseño de
muchos de los técnicos que estarán im-
coordinación de las actividades de todas los instrumentos para la recopilación de
plicados en el trabajo de recopilación de
ellas, bajo la rectoría de las autoridades datos y algunos de los resultados inter-
datos financieros en las entidades del
sanitarias. medios del proceso. Luego se mostrarán
ministerio de salud no han estado vin-
algunas ideas sobre cómo abordar en la
culados al proceso de medición del de-
5. Pautas metodológicas práctica el trabajo de campo y, final-
sempeño y, por tanto, no están familia-
para la estimación mente, se expondrán algunas pautas para
rizados con él.
la recopilación de datos y el análisis de
En este apartado se presentan los crite- resultados.
Instrumento 2: Cuestionario para
rios metodológicos preliminares para la
estimar el gasto y el financiamiento
estimación del gasto y financiamiento 5.1 Resultados perseguidos de las FESP
de las funciones esenciales de salud pú-
blica. Dichos criterios serán utilizados Como ya se ha señalado, el formato pro- El propósito de este instrumento es
posteriormente en el estudio piloto que puesto es preliminar a la elaboración de identificar las tareas que realiza la insti-
se hará en la República Dominicana. los cuadros finales e irá mejorando a me- tución —estén o no relacionadas con las
Una vez terminado, contaremos con un dida que se contraste con la realidad, FESP—, con objeto de seleccionar las
conjunto de pautas más coherentes y una vez recopilados los datos específicos que no lo estén. Al mismo tiempo, se

282
Cuadro 8 Ejemplo de entidades que intervienen en la ejecución de la FESP 2 en la República
Dominicana

Entidades Tipo de entidad Actividades relacionadas con la FESP 2

Dirección General de Epidemiología Dirección general del • Investigación de brotes (febriles, inmunoprevenibles,
(SESPAS) gobierno central, dentro meningococemia, estadísticas vitales, mortalidad
del marco de la SESPAS materna e infantil, etc.)
• Investigación de casos aislados y comportamientos
de brotes
• Talleres y capacitación
• Participación en congresos y reuniones
internacionales
• Participación en cursos nacionales e internacionales
• Apoyo a la vigilancia epidemiológica de ámbito
internacional
• Apoyo a jornadas de vacunación
• Evaluación de los sistemas de vigilancia
epidemiológica
• Reglamentos

Centro Nacional de Control Organismo • Vigilancia y control entomológicos, de la bilharziasis,


de Enfermedades Tropicales (CENCET) descentralizado de la el paludismo, el dengue y la filariasis, y el
SESPAS diagnóstico de parásitos.

Laboratorio Nacional Dr. Defilló Organismo • Vigilancia epidemiológica:


descentralizado de la – Microbiología (baciloscopia y parasitología)
SESPAS – Virología
• Laboratorio nacional de referencia

Dirección General de Ambiente Dirección general del • Vigilancia ambiental


(SESPAS) Gobierno central, dentro
del marco de la SESPAS

Programa Ampliado de Inmunizaciones • Vigilancia de brotes febriles eruptivos y parálisis


(SESPAS) fláccida

Programa de Tuberculosis (SESPAS) • Vigilancia de la tuberculosis

Programa de Nutrición (SESPAS) • Vigilancia de la nutrición

Centro de Control de la Rabia (SESPAS) • Vigilancia de la rabia

Dirección maternoinfantil (SESPAS) • Estadísticas vitales

Direcciones provinciales Direcciones provinciales • Existen ocho regiones de salud pública y 29


de salud (SESPAS) provincias, cada una con su área de epidemiología.
Las direcciones provinciales de salud tienen un papel
fundamental en la detección, alerta y control de las
enfermedades. El tipo de vigilancia que se hace en
el país es de enfermedades y síndromes,
fundamentalmente infectocontagiosos.

Departamento de laboratorios Departamento de SESPAS • Coordina la red de laboratorios regionales de salud


de SESPAS pública

Dirección General de Control del SIDA y Dirección general del • Vigilancia de las enfermedades de transmisión
las ETS (DIGECIT) Gobierno central, dentro sexual
del marco del SESPAS

(continuación)

283
Cuadro 8 (continuación)

Entidades Tipo de entidad Actividades relacionadas con la FESP 2

Departamento de Infectología del Departamento de un • Vigilancia de enfermedades infecciosas


Hospital Robert Reid Cabral hospital

Instituto Dermatológico ONG con fondos públicos • Vigilancia y control de la lepra


en coordinación con el
CENCET

Instituto Nacional de Agua Potable Organismo autónomo del • Vigilancia de la calidad del agua
(INAPA) Estado

Fuente: SESPAS, Memoria 2000.

pretenden definir de la mejor manera relación a las FESP, a partir de la aplica- ciones diferentes y dado que todavía no
posible las actividades programáticas ción de los instrumentos anteriores. está muy claro su contenido en lo rela-
que la entidad considera parte de la cionado con las actividades programáti-
FESP en cuestión, para posteriormente Instrumento 5: Presupuesto cas, la investigación exige la participa-
vincularlas a los indicadores de la eva- confeccionado según las partidas ción de los técnicos implicados en ellas.
luación del desempeño. de gasto
La primera tarea consiste, pues, en des-
Instrumento 3: Estimación del nivel Aquí se señalará el gasto realizado, la cribir el organismo institucional impli-
de esfuerzo forma como se calcula habitualmente cado, de modo que cada FESP cumpla
para la confección del presupuesto, pero su cometido, para luego organizar un
Con este instrumento pretendemos es- sin distinguir a qué FESP corresponde. taller en el que, por consenso, se decida
timar el tiempo que dedica el personal Todos estos instrumentos se ensayarán cuáles son las actividades fundamenta-
de la entidad a cada una de las FESP. sobre el terreno. En la fase de realiza- les que van a definir a cada una de las
Partimos de la lista del personal, los sa- ción del plan piloto en la República FESP. La tarea podría hacerse en un sólo
larios anuales y el tiempo estimado que Dominicana se requeria tratar el tema día con grupos de trabajo de las FESP o
se le dedica a cada función, así como a con los técnicos que participan en la en diversos talleres separados, uno por
las labores administrativas y a otras ta- ejecución de las FESP 2 y 9, y durante cada FESP. Este primer taller también
reas ajenas. el proceso se pudieron detectar los pun- tendrá el propósito de dar a conocer la
tos fuertes y débiles del plan, además investigación, la importancia de los re-
Instrumento 4: Presupuesto de probar su utilidad y su capacidad de sultados y los instrumentos más conve-
ejecutado por programa, según adaptación a las necesidades reales. La nientes para la recopilación de datos.
las fuentes de financiamiento información obtenida por cada institu-
Clasificados según las fuentes de finan- ción o departamento, por tanto, deberá Hay que revisar a la vez los presupuestos
ciamiento, en esta hoja de cálculo se de- luego añadirse a las exigencias de la fun- públicos, preferiblemente el informe de
tallarán los programas y las actividades, ción, para poder definir la estructura de la confección del presupuesto del año
tal como se denominan normalmente los cuadros finales. más reciente. En general —al menos, en
en la preparación del presupuesto de las la República Dominicana—, el informe
instituciones, a partir de una informa- 5.3 Proceso de recopilación publicado no desglosa con claridad los
ción que se espera obtener directamente de datos programas y actividades, ni tampoco
de los presupuestos de los distintos de- ofrece información por separado sobre
partamentos. Dentro de los programas En vista de que las FESP en la mayoría ciertos departamentos. En consecuen-
se insertará la información obtenida con de los casos son ejecutadas por institu- cia, será preciso obtener los cuadros de

284
las partidas detalladas o pedir una im- nismo institucional responsable de cada 6. Funciones esenciales
presión especial al departamento de pre- una de ellas. de salud pública: costos
supuesto del Ministerio de Salud. y presupuesto
Es decir, en cada institución o departa-
Con estos datos será posible cumplir mento hay que elaborar cuadros seme- 6.1 Objetivo y fundamentos
con los requisitos preliminares de los jantes a los cuadros finales, cuyos datos del enfoque propuesto
instrumentos 2 y 3 y así se sabrá cuáles totales se sumarán, posteriormente,
son las actividades y programas —tal para ofrecer la información correspon- El objetivo de esta sección será el de in-
como los describe actualmente el Mi- diente a cada una de las FESP. tentar contribuir a la metodología de las
nisterio—, las correspondientes fuentes Funciones Esenciales de Salud Pública
de financiamiento y la clasificación por 5.5 Presentación de los (FESP) y de sus procesos de medición
partida de gasto. El paso siguiente será resultados realizados en más de 41 países de la Re-
identificar las FESP dentro de la clasifi- gión de las Américas, con el objetivo de
cación de programas y actividades y en De lo explicado en el párrafo anterior se identificar sus productos y brindar las
esta etapa será necesario el concurso de deduce que esta investigación exige un herramientas conceptuales que permi-
los técnicos de cada entidad y la estima- trabajo de campo intenso y debe hacerse tan realizar su financiación.
ción del esfuerzo exigido, en el que debe en estrecha colaboración con los orga-
concentrarse la atención de los investi- nismos encargados de la ejecución de las Para ello se adoptó un enfoque de in-
gadores. A continuación hay que ave- FESP. sumo-producto, con el propósito de
riguar cuántas personas trabajan en la desarrollar el análisis y definición de los
función correspondiente, el tipo de Una vez reunida toda la información, es
productos resultantes, así como el des-
personal, los salarios y la cantidad de necesario procesarla para estructurar los
glose de los mismos en subproductos,
tiempo que esas personas dedican a la cuadros finales. La etapa siguiente es el
actividades, subactividades e insumos.
misma. Será necesaria la colaboración análisis de las cifras y la presentación de
de cada institución, las visitas de asis- los resultados.
A diferencia de los contenidos relacio-
tencia técnica y la organización de talle-
nados con el gasto y el financiamiento
res de debate, ya sean generales o para Se sugiere que el informe final del estu-
de las FESP3 que cuantifican el gasto
cada una de las FESP. dio se estructure de acuerdo con los si-
actual de las mismas, este apartado de
guientes epígrafes y secciones: I. Situa-
costos y presupuesto se orienta a la fi-
La tarea siguiente a cargo de los investi- ción de la salud pública en el país; II.
nanciación de los productos requeridos
gadores es el desglose de las actividades Organización institucional general y de
para lograr el desempeño óptimo de
de las FESP, y de otras acciones vincula- cada FESP en particular; III. Gasto y fi-
cada una de las funciones, con el obje-
das, como la atribución de los gastos nanciamiento de las FESP: 1. Diferen-
tivo de poder integrarlas posteriormente
administrativos, la recopilación de las ci- cia entre el gasto en las FESP y el gasto
en un proceso integral de presupuesto.
fras, la codificación según la clasificación en programas de salud pública; 2. Can-
de las cuentas de salud y, por último, la tidad de recursos movilizados; 3. Pro-
presentación de los resultados. porción con respecto al gasto total en Es importante concentrarse en el con-
salud pública; 4. Proporción con res- cepto de gastos operativos de las FESP y
pecto al gasto público en salud; 5. Otros en el proceso de costear las actividades
5.4 Suma de datos
indicadores de interés (proporción con financiadas con el presupuesto de ope-
Para poder hacer los cuadros finales que respecto al gasto total, con respecto al ración, mientras que la infraestructura
serán parte del resultado de la investiga- PIB, con respecto al gasto por habi- requerida en sentido amplio (desarrollo
ción, será preciso estructurar un con- tante, etc.); 6. Análisis de las fuentes de
junto de cuadros que reflejen la informa- financiamiento; IV. Análisis del gasto y 3 Rathe, Magdalena. Estimación del gasto y
ción proporcionada por los instrumentos financiamiento por cada función: de la financiación de las Funciones Esenciales de la
de recopilación de datos, dedicados a FESP 1 a la 11; y V. Conclusiones y Salud Publica (FESP): Un marco de referen-
cada una de las FESP, a partir del orga- recomendaciones. cia. Washington, D.C.: OPS; 2002.

285
de la capacidad o los medios de acción) su eficacia, efectividad y rendimiento. A Cabe mencionar que las actividades que
está más relacionada con el presupuesto partir del análisis realizado se debe de- se describen para cada una de las FESP
de las inversiones, tema que se desarro- terminar la necesidad, como ya ha sido son, en algunos casos, específicas para
lla detenidamente en el capítulo 13 re- señalado con anterioridad, de identifi- la obtención del producto deseado den-
lativo al fortalecimiento de la capacidad car los productos, subproductos, activi- tro de una función específica, y en otras
institucional y la infraestructura para el dades e insumos que dan lugar al de- ocasiones resultan ser comunes a más de
desarrollo de las FESP.4 sempeño de cada una de las FESP. una, o a todas las funciones.

Finalmente, resulta oportuno aclarar En este sentido, definiremos a los sub- Como ejemplo de la diferenciación
que las FESP aún no han sido costeadas productos como los bienes o servicios re- entre los distintos tipos de actividades,
y esto es debido a que se requiere un tra- queridos para el desempeño de las FESP se detallan las siguientes:
bajo específico que se base en el con- que son de índole parcial o detallada y
senso regional sobre las actividades fun- se diferencian por su alcance limitado o • La actividad “establecer y coordinar
damentales que cada función debe por su especificidad. Los productos, en una red de laboratorios “es específica
incluir para cumplir cabalmente con su cambio, son los bienes o servicios que se para lograr el subproducto 1 del pro-
contenido. entregan a la población y que, en mu- ducto 2 de la FESP 2.
chos casos, están integrados por un con-
Esto constituye una dificultad impor- junto de subproductos. • La actividad “asesorar y brindar
tante, pero a la vez un apasionante desa- apoyo técnico a los niveles subnacio-
fío para todos aquellos que reconocen el Las actividades son aquellas intervencio- nales” es común a todas las FESP.
valor estratégico que implica el conoci- nes necesarias para el desempeño efec-
miento de los costos y la elaboración de tivo de las FESP, que derivan en los Esta diferenciación entre actividades co-
un presupuesto como herramientas es- efectos específicos y generales propios munes y específicas permitirá, en el mo-
peciales para el desarrollo de la gestión. de cada una de ellas. Finalmente, se de- mento de elaborar los presupuestos, una
Avanzar en este sentido resulta de sumo nominan insumos a los recursos aplica- mejor estimación de los mismos.
valor para los países de la Región, más dos al ejercicio de las FESP.
incluso si se tiene en cuenta que muchos A continuación se presentan algunos
de los debates remiten inexorablemente Resulta importante destacar que estos re- ejemplos del desglose de las funciones en
a la asignación eficiente de los escasos re- cursos pueden ser agrupados o definidos productos, subproductos y actividades:
cursos económicos disponibles. de formas diversas dependiendo de cuál
sea la organización ejecutora o las carac- Ejemplo 1
6.2 Definición de productos, terísticas de la relación insumo-producto
FESP 2: Vigilancia de la salud pública,
subproductos y actividades. utilizada en cada caso en particular.
investigación y control de riesgos y daños
Marco metodológico. en salud pública
La definición de productos, subproduc-
Para avanzar hacia la medición de los tos y actividades que se ejemplifica más De acuerdo con el propósito de esta fun-
costos de desempeño de las FESP, éstas adelante se ha realizado de tal modo que ción, que es la vigilancia permanente de
deben ser analizadas detalladamente sea posible realizar cuantificaciones y la salud para que en el caso de la apari-
de modo que se definan sus resultados mediciones físicas que faciliten la base ción de epidemias o brotes de enferme-
por lo que se refiere a las consecuencias de información necesaria para costear el dades o daños a la salud se disponga de
mensurables que permitan reconocer desempeño de las FESP. Además de rea- la información adecuada al instante que
lizar la discriminación de productos y facilite el proceso de adopción de deci-
subproductos se ha considerado necesa- siones, el producto predominante debe-
4 Alvarado, Félix. Fortalecimiento institucio- rio aumentar la apertura con el fin de ría ser la constitución y el desarrollo de
nal para el desempeño de las Funciones Esen-
ciales de la Salud Pública. Lineamientos para
llegar a determinar los elementos opera- un sistema activo de vigilancia epide-
planes nacionales de acción. OPS/OMS; tivos implicados en el ejercicio de las miológica y de control de enfermedades
2002. FESP. transmisibles y no transmisibles.

286
Para la obtención de este producto, po- Ejemplo 2 elaboración y el uso de indicadores para
dríamos decir que es necesario obtener evaluar la calidad de los servicios.
FESP 5: Desarrollo de políticas
antes los siguientes subproductos:
y capacidad institucional para
Entre las actividades que se pueden desa-
la planificación y gestión
• La existencia en los niveles subnacio- rrollar podríamos señalar las siguientes:
en materia de salud pública
nales de sistemas de vigilancia activos
y coordinados con el nivel nacional. El gran producto de esta función es el • Instrumentar la elaboración de la
establecimiento de una política sanita- normativa sobre la estructura y los
• La estructuración de un sistema de ria, para su constitución se necesitarían a procesos de los servicios de salud.
alerta y seguimiento de las enferme- priori esencialmente dos subproductos:
dades transmisibles con prevalencia • Promover el desarrollo de la calidad
en el país. El primero sería la definición de los en los servicios de salud.
objetivos sanitarios que se persiguen y
• La misma estructuración para el se- el otro, el seguimiento y evaluación • Realizar el seguimiento y evaluación de
guimiento de las enfermedades no del grado de cumplimiento de dichos la calidad a través de los indicadores.
transmisibles. objetivos.
• Capacitar de forma continua y siste-
• Las estructuras y procesos que detec- Para ello deberíamos definir, entre otras, mática al personal.
ten y efectúen un seguimiento de los las siguientes actividades:
factores ambientales que inciden en
las patologías transmisibles y no • Actualizar los instrumentos jurídicos 7. Análisis
transmisibles. que permitan desarrollar las políticas. de las relaciones
insumo-producto de las
Entre otras actividades que deben desa- • Establecer foros de participación que FESP con relación al
rrollarse para llegar al producto a través permitan consensuar las políticas. estándar de desempeño
de los diversos subproductos podríamos Regional óptimo
destacar las siguientes: • Establecer indicadores y utilizarlos en
la evaluación e implantación de las Por nivel o estándar de desempeño óp-
• Elaborar instrumentos, en forma de políticas. timo se ha acordado, en los trabajos pre-
guías normalizadas, que permitan la vios vinculados con la definición y mejo-
recopilación de información para la Ejemplo 3 ramiento de las FESP en las Américas,
vigilancia epidemiológica. que sea aquel que todos los países de la
FESP 9: Grantía y mejoramiento
Región puedan obtener en las mejores
de la calidad de los servicios de salud
• Desarrollar un proceso de capacita- condiciones y dentro de plazos razonables.
individuales y colectivos
ción de todo el personal implicado en
la recopilación y análisis de la infor- El propósito en este caso es la mejora de Esta definición y su utilización para
mación. la calidad de los servicios de salud y medir los niveles de desempeño de cada
poder garantizar esta mejora a la pobla- país requiere un conocimiento cabal de
• Instrumentar una red adecuada de vi- ción, por lo que un producto vinculado a los recursos y procesos institucionales
gilancia epidemiológica. esta función podría ser el desarrollo de los países implicados. Además, la
de un programa de evaluación y mejora- especificación exacta de cuáles son las
• Sistematizar y crear normas para el miento de la calidad de los servicios de “mejores condiciones” y qué son “plazos
proceso de adopción de decisiones. salud. Luego, uno de los subproductos razonables” no puede hacerse con una
que contribuye a la consecución de este objetividad absoluta, dado que los ele-
• Evaluar y efectuar el seguimiento de producto podría ser la producción de la mentos de ponderación incorporan as-
la calidad del sistema para su mejora normativa de estructura y procesos en pectos subjetivos que deben ser discuti-
y adaptación. los servicios de salud. Otro podría ser la dos y acordados.

287
Por todo lo expuesto, el nivel de desem- Es preciso centrarse en el análisis del úl- parte, la financiación de las inversiones
peño óptimo es una cantidad que, al timo de los aspectos citados. En este relacionadas con la capacidad institucio-
tiempo que debe estar adaptada a las sentido, resulta importante distinguir nal, como la infraestructura, la dotación
condiciones actuales y potenciales de los entre los gastos destinados al desarrollo de recursos, etc., está incluida en los pla-
países de la Región, debe ser concebida y/o fortalecimiento de la capacidad de nes de desarrollo del proyecto de “Forta-
como un incentivo justo para el mejora- desempeño de una determinada FESP, lecimiento institucional para el desem-
miento permanente, ya que si el nivel es decir del presupuesto de inversión peño de las FESP”. En el primer caso,
definido como óptimo fuera muy fácil necesario para el diseño, instalación y los costos podrían ser asimilables a un
de alcanzar, resultaría ineficaz como es- prueba de nuevas competencias dentro concepto económico de “costos de corto
tímulo pero, si fuera excesivamente exi- del sector, y los gastos asociados a aque- plazo”, mientras que en el segundo se
gente, resultaría desalentador para los llas intervenciones que deben realizarse introducirían elementos de “costos de
esfuerzos de mejora. de forma continua si se desea asegurar el largo plazo”.
carácter sostenible de la capacidad para
7.1 Fundamentos el desempeño de las FESP. 7.2 Análisis de las FESP, sus
productos y costos
Como se ha mencionado anteriormente, Es así como el primer conjunto de gas-
con el fin de avanzar en los proyectos de tos se corresponden con actuaciones Para la identificación de los gastos ordi-
reforma del sector de la salud en los que que se realizan por una única vez y el narios asociados al desempeño de las
se encuentran implicados la mayor parte segundo se refiere a actividades que se FESP, es decir, la responsabilidad prima-
de los países de la Región, la OPS ha efectúan de forma repetida a lo largo del ria a la que deben comprometerse las
puesto en marcha la Iniciativa “La salud tiempo. instituciones implicadas en su desem-
pública en las Américas” y, en este marco, peño, resulta conveniente analizarlas
ha definido mediante un proceso partici- Dicha diferencia debe ser reconocida como partes de una relación insumo-
pativo de ámbito continental las FESP. también en la modalidad de financia- producto. En el cuadro 9 se presentan
En una etapa posterior, y a partir del de- ción incluida en el presupuesto para la esquemáticamente los problemas asocia-
sarrollo de un instrumento apropiado, se ejecución de las mismas, ya que en el dos a la financiación de las FESP. En el
ha efectuado una medición del desem- caso de las primeras el presupuesto de mismo se ha diferenciado el nivel nacio-
peño de los países en cuanto a las FESP. inversión puede provenir en una pri- nal del subnacional, aunque en lo refe-
mera instancia de una fuente externa. rente a las relaciones insumo-producto
En este contexto son necesarios tres as- Para las segundas, en cambio, deberá propias de cada una de las FESP su par-
pectos fundamentales: asegurarse el financiamiento desde una ticipación es similar, razón por la cual en
fuente propia, como presupuesto de el presente capítulo el enfoque se cen-
1. Financiamiento asignado actual- gastos ordinarios para asegurar su conti- trará principalmente en el análisis del
mente a la ejecución de las FESP por nuidad en el tiempo. El interés nacional nivel nacional.
cada país. en la consecución de un desempeño óp-
timo de las FESP debe traducirse, efec- El cuadro describe las relaciones y las ac-
2. Financiamiento necesario para desa- tivamente, en el sostenimiento del gasto tuaciones que se deben hacer para deter-
rrollar las FESP que funcionan defi- ordinario que ellas mismas implican. minar, en primer lugar, el gasto asociado
cientemente o que son directamente al desempeño de las FESP y, en segundo
inexistentes (inversión necesaria para En resumen, la presente sección del ca- lugar, el gasto ordinario. De ahí la nece-
desarrollar la capacidad institucional pítulo se concentrará en el análisis de sidad de precisar el espacio de tiempo
y la infraestructura que permita de- costos operativos relacionados con los para el cual se realizará el análisis.
sempeñar las FESP) productos y actividades definidos para
cada FESP. Se ha trabajado sólo en el fi- Como se ha señalado anteriormente,
3. Financiamiento necesario para el nanciamiento de las actividades ordina- en esta etapa del análisis será necesario
funcionamiento y la puesta en mar- rias desde la perspectiva de elaborar el concentrarse en el desarrollo de una me-
cha de las FESP. costo operativo de las FESP. Por otra todología destinada a determinar la fun-

288
análisis. El cuadro 10 da cuenta del pro-
Cuadro 9 Problemática asociada al financiamiento de las ceso descrito hasta aquí.
FESP
Desarrollo de las FESP en el nivel nacional 7.3 Identificación de los
principales epígrafes de costos
de las FESP
La ASN tiene como objetivo mejorar
el ejercicio de la salud pública en los
Para determinar tanto los epígrafes de los
niveles nacionales y subnacionales
costos que integran las distintas relacio-
Desarrollo de las FESP en el nivel subnacional nes insumo-producto propios de cada
Se deben identificar los organismos FESP como la proporción en que parti-
responsables de las prestaciones o cipan de la misma, es fundamental reali-
actuaciones implicadas en cada
función y las necesidades o
zar un análisis institucional del desem-
exigencias a las que se debe dar peño y los gastos asociados. Este análisis
respuesta, y se deben acordar permitirá conocer:
indicadores cuantificables de las
actuaciones que se determinen
• La organización institucional vincu-
Identificación de los productos y subproductos necesarios para satis-
facer las necesidades en un determinado período
lada a los productos que conforman
cada una de las FESP en el nivel que
Identificar para quiénes y por qué se Plantear en los distintos niveles, se trate.
va a desarrollar la función, en un identificando responsabilidades, con
período determinado qué recursos humanos y materiales
se va a desarrollar la función en un • Las actividades y subactividades que
período determinado. cada área realiza en el marco de la re-
Identificación y caracterización de Identificación de las funciones lación insumo-producto particular de
los destinatarios de los productos y de producción asociadas a los un determinado subproducto.
subproductos que integran las FESP productos y subproductos que
integran las FESP (gastos, costes,
relaciones de oferta) • La asignación de recursos humanos
y materiales específica de cada área
Acordar criterios entre los distintos
niveles que permitan confrontar los
dentro del marco de la relación in-
objetivos con los requisitos, decidir sumo-producto de un determinado
qué y cuánto hacer, segun la subproducto.
disponibilidad de recursos

Determinación de las cantidades de productos y subproductos


Un aspecto central de la determinación,
que dimensionan cada FESP y los requerimientos de recursos dada la característica de trabajo-inten-
necesarios con objeto de definir metas para un cierto período sivo de la mayoría de las FESP, consis-
(utilizando indicadores cuantificables acordados optimización)
tirá en determinar en qué grado se ven
Ejecutar cada organismo responsable afectados los recursos humanos necesa-
las acciones previstas según lo rios para el desarrollo adecuado de las
proyectado y presupuestado.
mismas.
Comparar objetivos y metas con los resultados alcanzados
para determinar el grado de cumplimiento
A pesar de esto, existen funciones que
pueden requerir una gran variedad de
ción de producción y los costos asocia- des y subactividades será posible iden- insumos, por lo que se ha optado, en
dos a la misma en el nivel nacional. tificar los insumos necesarios para el este trabajo, por adoptar una clasifica-
desarrollo de cada actividad, asignarle ción amplia de los posibles insumos que
Al descomponer cada una de las FESP costos, clasificarlos en fijos y variables, conformarían las distintas relaciones
en productos, subproductos, activida- directos e indirectos, según convenga al insumo-producto y la imputación pre-

289
debemos tener en cuenta los valores de
Cuadro 10 Determinación del costo de la función reposición para el mediano y largo plazo
y posibles de ser realizados en el marco
Costos directos
del proyecto para el “fortalecimiento
Nivel Nivel
nacional subnacional institucional para el desempeño de las
año j FESP”.

En segundo lugar, tampoco hemos in-


El gasto total en la cluido los gastos correspondientes a la
actividad está “carga por depreciación de la capacidad
determinado por la
duración, la frecuencia Actividad productiva asignable a la actividad”, ya
y los niveles en los que que el desarrollo actual de las cuentas
deba realizarse presupuestarias dificulta su determina-
ción de forma general, pues son escasos
El gasto total en un
los países de la Región donde se ha
subproducto está avanzado en este sentido.
determinado por el Subproducto
gasto en las actividades
que lo componen.
8. Análisis de costos para
las FESP dentro de un
El gasto total en un escenario de nivel de
producto está determinado
por el gasto en los Producto
desempeño regional
subproductos que lo óptimo
componen.

Las distintas relaciones insumo-producto


El costo total de una propias de cada una de las FESP se ven
función está determinado afectadas por un conjunto de factores.
por el gasto en los
subproductos y productos Función Entre ellos destacan las características
que lo componen. de organización política dentro del ám-
bito del país, ya sea unitario o federal,
los distintos niveles de descentralización
respecto de la ASN, la asignación de las
FESP a los distintos organismos (minis-
supuestaria de los gastos asociados a los El cuadro 12 da cuenta de la secuencia terios, organismos descentralizados, etc.)
mismos. El cuadro 11 presenta la cate- prevista para la financiación de las y las modalidades de producción adop-
gorización adoptada para los gastos. FESP y sintetiza el desarrollo de la me- tadas en cada uno de ellos para producir
todología hasta aquí realizada. las FESP: tecnologías intensivas de mano
7.4 Análisis de costos de obra o capital.
Existen dos tipos de gastos que son cla-
La presente propuesta de financiación ves para la determinación de los costos, Los insumos que integran cada una de
de las FESP se basa de este modo, de pero que no se han incluido en el cua- dichas relaciones insumo-producto han
acuerdo a lo desarrollado hasta aquí, en dro y en cuyo tratamiento se considera sido caracterizados previamente y se
procurar exponer de forma explícita las oportuno profundizar en las próximas pueden sintetizar como recursos huma-
distintas relaciones insumo-producto etapas del desarrollo de la metodología. nos, y como bienes y servicios. El so-
propias de cada FESP por lo que se re- En primer lugar, los gastos de capital, porte físico y los programas informáti-
fiere a los productos, subproductos y ac- por considerarlos en primera instancia cos tendrán un papel destacado como
tividades que las constituyen. “gastos de única vez” aunque siempre integrantes de la tecnología asociada a la

290
financiamiento de las FESP y de dichos
Cuadro 11 Caracterización presupuestaria de gastos indicadores como parte de las mismas se
basa en asociar los indicadores a los pro-
GASTOS EPÍGRAFE CATEGORIAS SUBCATEGORIAS
Superior
ductos y a las actividades. En la medida
Jerárquico que estos indicadores afectan a más de
Administrativo un producto de las FESP, las actividades
Personal Permanente Profesional pasan de ser actividades específicas a ser
Docente actividades comunes, que se distribuyen
Técnico entre los productos en los que inciden.
Obrero
Contratado
A partir de relacionar productos y sub-
Transitorio Mensualizado
productos con los indicadores o están-
GASTO Jornalizado
CORRIENTE Productos medicinales y
dares asociados al desempeño regional
famacéuticos óptimo del instrumento de medición
Bienes Materiales y suministros del desempeño, se posibilita la financia-
Bienes y Equipos médicos y
servicios ción de las distintas relaciones insumo-
sanitarios
no personales
Publicidad y propaganda
producto.
Servicios Comunicaciones
Otros 9. Conclusiones y
Equipamiento hospitalario recomendaciones
Instrumental técnico y cientifico
Bienes Equipamiento informático
de capital
El marco metodológico para la estima-
Vehiculos y embarcaciones
Inmuebles ción del gasto y financiamiento de las
GASTO Otras adquisiciones FESP presentado en este capítulo cons-
DE tituye una primera aproximación al
Construcción de edificios públicos
CAPITAL
Construcciones Obras de infraestructura tema. Está basado en las publicaciones
Otras obras relacionadas con las FESP, en la meto-
Mantenimiento Rehabilitación y reparación de edificios dología de las CNS y en la experiencia
de bienes públicos
preexistentes de los Estados Unidos en su intento de
llevar a cabo este tipo de ejercicio. Al
diseñar la metodología, los referentes
principales están tomados de la Repú-
producción de cada FESP y, de acuerdo tinto grado de desarrollo institucional y blica Dominicana, que es donde se hizo
con esto, las distintas relaciones in- la disponibilidad de recursos de los mis- una recopilación preliminar de los datos.
sumo-producto propias de cada FESP mos. Esto es así, de modo que la apli- Es muy probable que en otros países
presentarán distintas alternativas de cación de la metodología de costos de haya diferencias fundamentales tanto en
combinación de los insumos menciona- las FESP requerirá, para su aplicación, el alcance como en los métodos de esti-
dos destinados a producir las activida- ajustes a las características de cada país, mación, particularmente si se trata de
des, subproductos y productos, según la por lo que se refiere a los aspectos antes países más extensos, organizados según
tecnología adoptada en cada país. mencionados. un modelo de gobierno federal.

Por otra parte, debe tenerse en cuenta Cabe destacar con relación a los indica- Es preciso señalar que nunca ha habido
en el desarrollo del trabajo que la com- dores de desempeño que, como se des- consenso de todos los países para costear
posición de las actividades, subproduc- cribe en la Guía, algunos de dichos in- y desglosar las actividades fundamenta-
tos y productos que integran cada una dicadores están relacionados con los les que cada FESP debe desempeñar, si
de las FESP, puede registrar variaciones resultados, otros con los procesos y se pretende que cumplan cabalmente su
entre los diferentes países, dado el dis- otros con la capacidad institucional. El cometido y se tiene en cuenta que el ins-

291
Cuadro 12 Secuencia prevista para la financiación de las FESP

Estructura
Datos de la
función:
Productos,
Primarios
subproductos
y actividades

CALCULO DE LOS COSTOS DE:


Actividad
Datos Gastos Nivel
S
corrientes nacional
Primarios directos en Nivel
personales subnac.
U
P
B
R F
P
O U
Actividad R
Gastos N
Datos corrientes Nivel D
nacional O
directos en
Primarios bienes y U C
servicios no Nivel D
personales subnac.
C I
U
T O
C
O N
Actividad T

Datos Gastos Nivel S


corrientes nacional O
indirectos
Primarios asignables a Nivel S
la actividad subnac.

trumento que se utiliza actualmente ellas en los países en los que se intenten refiere a la organización interna de cada
para medir el desempeño de las FESP aplicar estos criterios metodológicos. país, así como sus sistemas de presu-
sólo está enfocado hacia los resultados y De su aplicación práctica se obtendrán puesto y estadísticas. De ese modo irá
da por sentadas una determinada orga- las enseñanzas que determinarán los transformándose el instrumento, a me-
nización institucional y una forma espe- cambios necesarios, tanto en su alcance dida que avance por un proceso de apro-
cífica de producción de las FESP que, como en los procedimientos y la presen- ximaciones sucesivas.
hasta ahora, no han sido señaladas de tación de los resultados. Por esa razón,
forma explícita. este marco metodológico no estará ter- En casi todos los países, las autoridades
minado hasta que se haya podido aplicar sanitarias son las encargadas de poner
En consecuencia, el trabajo de estimar el en varios países —en forma de plan pi- en práctica la mayor parte de las activi-
gasto de las FESP y sus fuentes de finan- loto— y se hayan comprobado la viabi- dades incluidas dentro de las FESP. No
ciación exige la tarea de reconstruir la lidad práctica de las propuestas meto- obstante, existe un sector creciente de
forma en que se cumplen cada una de dológicas y las diferencias en lo que se instituciones sin fines de lucro, particu-

292
larmente en lo que concierne a la me- tuación: primero con respecto al presu- exigen que estas actividades estén refle-
jora de la salud, la investigación, la for- puesto y, luego, con respecto a las CNS. jadas en las cuentas públicas y que sea
mación de recursos humanos y las tareas posible identificarlas claramente en los
relacionadas con las emergencias y de- La tarea implica revisar la definición de presupuestos para, a partir de ahí, tras-
sastres. Algunas de estas funciones tam- salud en las cuentas nacionales y, en con- ladarlas a las cuentas de salud.
bién podrían ponerlas en ejecución el secuencia, revisar la clasificación de las
sector privado con fines lucrativos, funciones. Para hacerlo es necesario un Esta cuestión nos lleva a la necesidad de
como es el caso de las universidades pri- análisis profundo y amplio sobre la fun- abordar un problema adicional, como la
vadas o la industria farmacéutica, en ción de la salud pública y su importan- separación entre la planificación y ela-
cuyo caso lo que interesa es determinar cia en el éxito del objetivo final de todo boración de presupuestos, por un lado,
cuáles de estas tareas corresponden a la sistema de salud, que es mejorar la salud y su posterior aplicación, por el otro. Se
función de rectoría de las autoridades de la población. Una de las ventajas trata de un problema generalizado de
sanitarias que, sin embargo, éstas dele- principales del sistema de las cuentas de la administración financiera del Estado,
gan en las instituciones privadas. salud es la posibilidad de establecer prio- pero es importante destacarlo aquí.
ridades en la asignación de los recursos
En el desarrollo del trabajo es impor- dedicados a esas tareas y llevar a cabo su A lo largo de este capítulo también se
tante tener en cuenta que el contenido seguimiento a lo largo del tiempo. presentaron los elementos del marco
de las competencias incluidas en cada metodológico para la determinación del
una de las FESP puede variar mucho de Lograr esta posibilidad es fundamental costo y el presupuesto de las FESP, a
un país a otro, dados los distintos nive- en el desarrollo de los sistemas de salud, partir de sus niveles de desempeño óp-
les de desarrollo y las características par- mientras que la tendencia actual de las timo. Este marco fue abordado desde
ticulares de cada uno. Puede haber un propuestas de reforma es la de desglosar un enfoque de insumo-producto, para
notable factor de subjetividad en este las funciones de rectoría, financiamiento luego desarrollar un proceso de presu-
sentido que dificulte la adopción de una y suministro de los servicios. La falta de puesto y gestión por resultados. La fina-
metodología uniforme cuando se trate previsión para definir las fuentes de los lidad de esta metodología es la de avan-
de calcular los gastos, ya que sean realis- fondos que hagan operativa la rectoría zar hacia el financiamiento de las FESP
tas o ideales. del sistema de salud —dentro de la cual y de integrar, en los procesos de presu-
se encuadran las actividades y las funcio- puesto, la gestión a través de los resulta-
Por otro lado, el tema abordado en este nes de salud pública—, puede llevar a dos mediante la identificación de los
capítulo es absolutamente novedoso tener que hacer frente a la aparición de productos en su estado actual y la fija-
pues por primera vez se intenta adaptar crisis en esta materia, con el consi- ción de metas para lograr el desempeño
las cuentas nacionales de salud a las guiente peligro para la población. óptimo de las mismas mediante el aná-
FESP. Como se desprende del análisis lisis de rupturas.
realizado, la clasificación funcional de Además, es bien conocido el hecho de
las CNS no tiene en consideración la que el mercado no asigna como es de- Para ello, se propone que cada país rea-
labor de la salud pública aunque sea bido los recursos para el sector de la lice la implantación del marco metodo-
muy exhaustiva en lo que concierne a la salud y que es necesaria la intervención lógico de financiamiento y presupuesto,
atención de la enfermedad. Si queremos estatal para corregir sus fallos. De ahí la adaptándolo a la realidad de sus condi-
que los sistemas de salud se orienten más función del Estado en la producción de ciones nacionales y a las del sector de la
hacia el fomento de la salud y la preven- bienes públicos y en bienes de interés salud. Así pues, en cada uno de los paí-
ción de la enfermedad, es indispensable social, que son parte de la labor de la ses, la aplicación de dicho marco deberá
que seamos capaces de vigilar los cam- salud pública. Entre ellos, destacan la tener en consideración las características
bios producidos en la asignación de re- capacidad para la regulación de todo el políticas generales (países unitarios o fe-
cursos a las tareas de la salud pública, en sistema de salud —incluidas las funcio- derales), las condiciones de organiza-
lo que se refiere a programas, funciones nes esenciales— y la capacidad decisiva ción del sistema de salud (distintos gra-
esenciales y servicios. Así pues, es nece- para el ejercicio de la función de recto- dos de descentralización), las dotaciones
sario poder determinar las líneas de ac- ría. Por otro lado, los sistemas de salud de personal de los organismos públicos

293
y otros (relaciones de producción de la americana de la Salud, Revista Panameri- Health. 2 vols. Washington, D.C.: U.S.
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