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PA RT E I V

De la medición a la acción
13 Fortalecimiento Institucional para
el desempeño de las funciones
esenciales de Salud Pública

1. Introducción 2) Desarrollar la infraestructura para elementos que favorecen u obstaculizan


mejorar el desempeño de las FESP, y el desarrollo de la salud pública en los
A partir de los resultados que se han ob- países de la Región.
tenido del ejercicio de medición de las 3) Fortalecer el papel rector de la Auto-
funciones esenciales de salud pública en ridad Sanitaria Nacional Este diagnóstico constituye un punto
la Región de las Américas, se presenta el de partida, es decir, la línea basal o
desafío de estimular a los países miem- Para cumplir lo anterior, resulta funda- punto de arranque en donde se ubica el
bros para que desarrollen agendas na- mental el diseño e instrumentación de nivel de desempeño de la Salud Pública
cionales de fortalecimiento institucional estrategias y cursos de acción dirigidos a en los países. La construcción de este
de las Autoridades Sanitarias Naciona- la consecución de estos objetivos y, con- diagnóstico es lo que permitirá avanzar
les, para la mejora de la práctica de la secuentemente, al cierre de las brechas con fundamentos y visión clara hacia la
salud pública en el país. existentes entre los óptimos deseables y conformación de una agenda para el
el desempeño registrado en la medición fortalecimiento de la institucionalidad
de las FESP. en salud pública.
Para la construcción de la agenda nacio-
nal, lo fundamental es que los actores
La medición del grado en que se desem- 2. Orientación para pasar
involucrados visualicen la relación que
tiene la medición del desempeño de las
peñan las FESP en cada país, mediante del diagnóstico a la acción
el uso de un instrumento común, ha
FESP con el que hacer institucional de la
permitido la identificación de áreas crí- Una primera revelación del diagnóstico
ASN, de manera que se pueda avanzar
ticas que son compartidas por dos o más muestra que los países presentan áreas
hacia el cumplimiento de los objetivos es-
FESP y otras que resultan específicas a con mayores fortalezas en contraste
tratégicos planteados por esta iniciativa:
cada función. Por tanto, debe tenerse en con otros que manifiestan debilidades
cuenta que éstas podrán requerir tanto más significativas, lo que deja claro que
1) Mejorar la práctica de la salud acciones inmediatas de mejoramiento, existen diversas situaciones que recla-
pública, como la identificación de los principales man ejercicios de complementación y

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sinergismo entre países vecinos o, in- Promoción de la Salud (FESP 3) y a la cada país requerirá definir el umbral de
cluso, entre países de características po- Participación Social (FESP 4), permite diferenciación entre fortalezas y debili-
líticas, demográficas y socioeconómicas concluir que el reforzamiento de estas dades lo que permitirá determinar con
similares. funciones de salud pública tiene una objetividad cuáles puntajes serán consi-
importancia fundamental para la garan- derados problemáticos — es decir como
Esto da cuenta de una gran potenciali- tía de acceso a los servicios de salud y debilidades — y cuáles serán vistos como
dad en la Región para el estableci- para la extensión de la protección social relativamente satisfactorios, dicho de
miento de alianzas y la posibilidad de en salud a la población excluida ya sea otra esto ultimo como fortalezas del sis-
estimular la cooperación entre países, por razones económicas, sociales, geo- tema de salud pública.
en pro de un mejor desempeño de la gráficas o culturales.
salud pública. La oportunidad de ins- Tanto en la selección del método de de-
taurar o consolidar espacios para el in- Sin dejar de lado a los diferentes perfiles terminación del umbral como en la de-
tercambio de experiencias, así como in- que derivan del análisis regional y sub- terminación de los valores de referencia
tensificar esfuerzos para la socialización regional discutidos con detalle en el correspondientes, es preferible usar el
de prácticas exitosas en materias de sa- capítulo anterior, se requiere que en consenso o la decisión colegiada entre
lud pública, surge de inmediato como el ámbito de cada país, se asegure la per- los actores nacionales clave que han sido
una primera recomendación para iniciar tinencia y relevancia nacional de los responsabilizados del proceso de evalua-
el tránsito del diagnóstico a la acción. temas críticos que proporciona el diag- ción del desempeño de las FESP, ya que
nóstico sobre el desempeño de las FESP, ello permitirá dar representatividad y
Sin perjuicio de las iniciativas que con- de tal manera que se pueda perfilar una procurar objetividad en la priorización
sidere o emprenda cada país, de acuerdo agenda apropiada para cada realidad na- de los problemas y, por ende, incremen-
a sus capacidades, desafíos y prioridades, cional que de manera particular y espe- tará la viabilidad del abordaje y la facti-
lo cierto es que al analizar el promedio cífica oriente la acción en salud pública. bilidad de ejecución de las estrategias y
que, tras la aplicación del instrumento, En este sentido es conveniente tomar en líneas de acción seleccionadas.
se registró para la Región, destacan tres cuenta algunas preguntas orientadoras
funciones esenciales que demandan es- que pueden contribuir a dicha discu- Una vez definidas las principales áreas
fuerzos redoblados para su mejora- sión, y que pueden plantearse de la ma- críticas y antes de determinar las estra-
miento nacional, subregional y regional, nera siguiente: tegias de la agenda nacional, es necesario
ya que resultan de gran relevancia para precisar la visión a futuro y los escena-
la conformación de una agenda de for- • ¿Cuáles son los principales hallazgos rios deseables, lo que permitirá orientar
talecimiento de las FESP. En orden de en el diagnóstico y qué relevancia tie- los esfuerzos hacia los resultados espera-
importancia corresponderían a: Garan- nen para el país? dos. Para esto será necesario analizar los
tía y mejoramiento de la calidad de los óptimos de desempeño de los diferen-
servicios (FESP 9); Desarrollo de recur- • ¿Cómo afectan a la Autoridad Sanita- tes indicadores de medición de las FESP,
sos humanos para la salud pública ria Nacional los resultados que deri- adaptándolos a la realidad nacional bajo
(FESP 8), y; Desarrollo de políticas y van de la evaluación del desempeño? la definición de un óptimo posible que
gestión en salud pública (FESP 5). conduzca, dentro de plazos bien defini-
• ¿Qué decisiones deben tomarse para dos y razonables, hacia la visión institu-
Por otro lado, un aspecto de la salud pú- solucionar las deficiencias encontradas cional que se plantea cada país.
blica que constituye una función pri- y reafirmar los procesos favorables?
mordial de la Autoridad Sanitaria es el Después de especificar los aspectos más
que corresponde al aseguramiento del Es conveniente que los tomadores de positivos y los menos satisfactorios en el
acceso a los servicios de salud necesarios decisiones establezcan parámetros y desempeño de las FESP en el análisis a
(FESP 7), especialmente para las pobla- cuenten con elementos de juicio que les nivel de país, será conveniente identifi-
ciones más desprotegidas. Su elevada co- permitan identificar del conjunto de car complementariamente las oportu-
rrelación con el desempeño de otras resultados, los problemas considerados nidades y amenazas, es decir los facto-
funciones consideradas como “emergen- como críticos y realizar su priorización res externos que podrán incidir positiva
tes” en donde se puede reconocer a la para fines de abordaje. Esto supone que o negativamente sobre la viabilidad de
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las intervenciones para superar las debi- Los indicadores de medición fueron di- Algunos ejemplos de este tipo de inter-
lidades o reafirmar las fortalezas en el señados con esta lógica y, en consecuen- venciones podrían ser: el fortalecimiento
desempeño de las FESP. El criterio para cia, han sido organizados de forma con- de la red de laboratorios de salud pú-
definir como externo un factor es la im- sistente con esta categorización. Así, del blica, el diseño de mecanismos de res-
posibilidad para incidir directamente so- diagnóstico se desprenden las principa- puesta oportuno frente a las amenazas en
bre el mismo para modificarlo, con lo les fortalezas y debilidades que deberán salud pública, el mejoramiento de la ges-
que se torna en una condición más que constituirse en el insumo básico para la tión del sector salud en casos de emer-
en un objeto de gestión. conformación de una agenda de fortale- gencias y desastres, entre otros. La parti-
cimiento de la salud pública, en función cularidad de estas áreas se refiere tanto a
de los objetivos estratégicos que defina recursos como a intervenciones específi-
3. Diseño de acciones cada país, cada subregión o la Región de cas de la salud pública que se derivan del
de carácter sistémico las Américas en su conjunto. (ver Ilus- diagnóstico, como a la especialización
tración Nº1). de los actores involucrados y al campo de
En particular, para cada uno de los paí- acción sobre el cual se incidirá.
ses que inicie el proceso de planificación Como puede apreciarse en esta ilustra-
del desarrollo de las capacidades institu- ción los factores sistémicos actúan a Estas áreas tienen gran importancia y
cionales para el desempeño de las FESP, nivel de varias FESP o inciden en su to- por ello no deben olvidarse a la hora del
los resultados de su diagnóstico consti- talidad; es decir son factores que en el diseño de la agenda, aún cuando puedan
tuirán el punto de partida o insumo pri- sentido gráfico las afectan de manera ho- ser motivo de estrategias más puntuales
mario. Para la incorporación de dichos rizontal o que las atraviesan por que tie- y en algunos casos muy acotadas con re-
resultados dentro del proceso de planifi- nen una influencia significativa que las lación a su campo de acción o más res-
cación, orientado hacia la generación de impulsa o las contiene. En esta expresión tringidas en lo que respecta a la convo-
intervenciones, es necesario utilizar una gráfica se puede apreciar cómo la planifi- catoria de los actores involucrados.
lógica con enfoque sintético, que reco- cación de intervenciones o de acciones
nozca que el nivel de desempeño de las de mejora, toma como referentes a los Una mención especial requiere el tema
diversas FESP responde y puede ser objetivos de la planeación y establece co- de Desarrollo de Recursos Humanos
afectada por elementos que son comu- rrespondencia con las áreas de interven- (FESP 8) que constituye un ámbito es-
nes a otras funciones o incluso al pleno ción que podrán ser consideradas. pecífico de acción, pero que, a la vez, su
de las once FESP. mejoramiento redunda en el fortaleci-
miento integral de la acción en salud
4. Áreas específicas pública tal como se plantea en el Capí-
La metodología de medición del desem-
peño de las FESP y el instrumento de
de intervención para tulo 15.

diagnóstico, facilitan el paso que va del


mejorar el desempeño
de las FESP Los hallazgos del diagnóstico señalan
enfoque analítico-diagnóstico, al enfo- que tanto en el contexto de cada nación
que sintético de la intervención situación como en el escenario regional, es ur-
que permitirá agrupar los resultados en Además de identificar aquellas interven-
ciones de carácter sistémico que afectan gente que los países pongan en marcha
tres áreas de intervención estratégica: estrategias para resolver las debilidades
el desempeño de varias FESP y que im-
pactan en las capacidades instituciona- encontradas.
1. Desempeño adecuado de procesos
les de orden general —como podría ser
clave y logro de resultados, 5. Establecimiento
la capacitación de recursos humanos o
el fortalecimiento de la infraestructura, de prioridades
2. Desarrollo de capacidades institucio- también es indispensable identificar las
nales y reforzamiento de la infraes- debilidades y fortalezas de orden es- Para la definición de prioridades inte-
tructura, y pecífico a cada función y que son rele- resa asegurarse que la formulación de
vantes para cumplir con los elementos objetivos estratégicos del plan o agenda
3. Apoyo al desarrollo de competencias particulares que en cada caso hay que nacional guarden relación o correspon-
descentralizadas. atender. dencia con los intereses, objetivos y
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Ilustración 1 Relación entre diagnóstico de FESP, planificación e intervención para el
desarrollo de la capacidad institucional

Ejercicio de Diagnóstico
las FESP de las FESP

FESP 1 FESP 1

FESP 2 FESP 2 Objetivos de la Areas de


planificación intervención
FESP 3 FESP 3
Mejorar la Cumplimiento
FESP 4 FESP 4 práctica de la de resultados y
salud pública procesos claves
FESP 5 FESP 5 Planificación
del desarrollo Desarrollar Desarrollo
FESP 6 FESP 6 de la capacidad infraestructura de capacidades e
instalada para para las FESP infraestructura
desempeñar
FESP 7 FESP 7
las FESP
Fortalecer el Desarrollo
FESP 8 FESP 8 rol rector de la de competencias
ASN descentralizadas
FESP 9 FESP 9

FESP 10 FESP 10

FESP 11 FESP 11

Factores sistémicos que definen el


ejercicio de las FESP

experiencia de los actores clave de los tuar una clasificación de los problemas nancieramente, que pueden ser abor-
contextos nacional, subnacional y local para su ulterior análisis y priorización: dados eficazmente y que están dentro
que estarán responsabilizados o se verán de los límites de los recursos disponi-
afectados con la propuesta. Por tanto, • Urgentes: Corresponde a aquellos bles de manera inmediata o a corto
una convocatoria completa que refleje casos que por la exigencia, magnitud plazo;
la representatividad de estos actores re- y trascendencia que implican no per-
sulta de especial importancia. miten postergación. • De dimensiones múltiples y alta
complejidad: Problemas cuyo eje de
Para lograr una validación práctica de la • Sistémicos y de gran magnitud: Son resolución resulta difícil de precisar,
priorización de estrategias y líneas de aquellos que atienden a factores sisté- requieren del esfuerzo de múltiples
acción, es recomendable recurrir al aná- micos que involucran varias FESPs y actores y supone dificultad financiera
lisis de relaciones causales entre los pro- que reclaman acciones de gran enver- y técnica.
blemas identificados o áreas críticas que gadura y amplia expresión temporal.
requieren intervención. Para poder efec- Una vez definidas las prioridades del
tuar un ejercicio de prelación ordenado • De alta vulnerabilidad: Son proble- plan o agenda nacional, se recomienda
y objetivo, se sugiere la utilización de la mas de orden específico o sistémico, realizar un análisis sobre las institucio-
siguiente taxonomía que permite efec- cuya superación es viable técnica y fi- nes, organismos y actores involucrados,

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construyendo un mapa político de par- 6. Del diagnóstico 7. Desarrollo
ticipantes, lo que permitirá incorporar de desempeño de las Institucional para el
al plan las estrategias y mecanismos que FESP al desarrollo de la ejercicio de las FESP
le aseguren factibilidad de realización. capacidad institucional
de la Autoridad Sanitaria El significado y alcance del concepto
Para este análisis se requiere la elabora- desarrollo institucional, implica cen-
ción de una lista de participantes intere- El punto de partida para la articulación trarse en el mejoramiento continuo de
sados o afectados por la instrumentación del diagnóstico y la agenda para el forta- las capacidades, competencias y habili-
del plan; para ello se debe identificar la lecimiento de la salud pública en los paí- dades de la fuerza laboral, así como de
posición y el peso específico que repre- ses, se encuentra en el reconocimiento los medios e instrumentos que dan sus-
sentan cada uno de ellos en el sistema de de que el desempeño de las FESP es una tento a los sistemas de salud pública
salud pública. Finalmente, el mapa polí- de las misiones fundamentales de la Au- para cumplir con su cometido de ejercer
tico de análisis de participantes debe dar toridad Sanitaria Nacional. las funciones esenciales de manera apro-
cuenta de la relevancia y del papel que a piada, efectiva, eficiente y sostenible.
de jugar cada actor y cada instancia para La naturaleza de las FESP ha sido am-
cumplir con los contenidos que confor- pliamente discutida en otros capítulos y La capacidad institucional no puede
men al Plan, conteniendo información se ha podido ratificar el nivel de impor- desarrollarse sin la apropiación de la no-
que permita efectuar un análisis de co- tancia y trascendencia de este quehacer. ción de las FESP por parte de las insti-
yuntura y perspectiva. Para avanzar hacia la acción basados en tuciones nacionales y subnacionales, re-
la medición del desempeño de las FESP, conociendo también que el desempeño
Por último, teniendo en consideración es necesario que el sector salud del país de un individuo, equipo u organización
que la definición de prioridades para la y las instituciones involucradas se plan- es una función sistémica, que incluye
agenda nacional de fortalecimiento de la teen al menos las siguientes preguntas: tanto factores internos como externos y,
salud pública, va más allá del campo de desde luego, afecta a “el” ó “los” sujetos
acción del sector salud y que debe consi- • ¿Cuál es la definición operacional de directamente involucrados.
derar a la totalidad del conjunto de inte- cada FESP en el país?
resados que forman parte de los distintos Es importante establecer corresponden-
niveles de gobierno involucrados y de los • ¿Qué valor tiene cada FESP, o que cia y asegurar la adecuación entre la
diferentes actores de sociedad, se requerirá significa cada una de ellas para la capacidad institucional y la infraes-
proporcionarle un enfoque intersectorial práctica del sector? tructura del sistema de salud pública.
y de amplia participación social que per- Aún cuando en determinadas ocasiones
mita la inserción de la agenda en las estra- • ¿Qué significa cada FESP para la estos dos componentes fundamentales
tegias de desarrollo de carácter nacional. práctica de cada una de las institucio- se manejan por separado, sabemos que
nes participantes? se trata de nociones complementarias
Por tanto, es indispensable establecer que se solapan.
vínculos concretos entre estas priorida- • ¿Quiénes son los sujetos primarios y
des y las estrategias de desarrollo polí- más significativos de cada FESP? El tema de la capacidad o desarrollo ins-
tico, social y económico de cada país, titucional abarca tres amplios compo-
procurando que la instalación de esta • ¿Cómo se comprometerán las perso- nentes:
agenda quede en el marco de las políti- nas y las instituciones con el desem-
cas públicas nacionales, para que pue- peño de cada FESP? 1) Competencia laboral;
dan promover su corresponsabilidad 2) Sistemas de información y datos, y;
con todo el universo de actores e instan- Es a partir de este análisis que resulta 3) Capacidad de organización
cias que figuren en el quehacer nacional, posible establecer una relación práctica
tanto de orden gubernamental como no y objetiva con los principales elementos Estos componentes se interrelacionan
gubernamental y que guarden relevancia y dimensiones del desarrollo de la capa- estrechamente y las deficiencias en uno
para el éxito de esta iniciativa. cidad institucional de la ASN. de ellos repercuten en los demás y, en

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última instancia, en el sistema com- nexiones entre el desarrollo institucional, que soporte a la capacidad institucional
pleto. Por lo tanto, las intervenciones la suficiencia de la infraestructura y la para brindar los servicios, puede ser
estratégicas para fortalecer la capacidad efectividad de la ejecución de las FESP. como una “tarjeta de circuitos”, que
institucional deberán dirigirse a todos funciona con respecto a demandas dife-
los componentes en su conjunto. La ca- Se acepta que un ingrediente esencial renciadas, constantes y específicas, a la
pacidad institucional debe responder en de la eficacia de los programas y servi- cual, de acuerdo al momento y tipo de
forma oportuna y suficiente, y operar cios es una capacidad institucional requerimiento que se presente, responde
en forma sistémica articulando distintos basada en una infraestructura fuerte y con oportunidad y eficacia.
tipos de recursos: de información, físi- funcional de salud pública. La meta de
cos, humanos y financieros. esta infraestructura es la prestación de Por ejemplo, en el caso de la vigilancia
servicios completos y de calidad. Esta de las enfermedades crónicas, una capa-
Los recursos de información compren- meta se puede alcanzar más fácilmente cidad institucional desarrollada, susten-
den estructuras de recopilación de si la infraestructura del sistema se cons- tada en una infraestructura sólida le
datos, sistemas de tecnología e informa- truye y se desarrolla conforme a una de- proporcionará al sistema de salud pú-
ción que se producen y utilizan como finición conceptual explícita de las fun- blica la obtención de datos más fiables
resultado de esta capacidad institucio- ciones esenciales y los servicios de salud con un poder muy superior de inferen-
nal. Los recursos humanos conforman pública. cia analítica. Usar un marco de referen-
el talento y el conjunto de aptitudes que cia de funciones esenciales de salud pú-
se necesitan para realizar el trabajo de Lamentablemente esta red de personas, blica, también facilita y da mayor orden
salud pública. organizaciones, recursos y sistemas pre- a la elaboración de intervenciones estra-
senta diferentes debilidades en distintos tégicas para resolver los problemas con
Existen dos rasgos distintivos que es ne- países y ha estado bajo tensión durante un sentido completo, y no solamente
cesario tener presente al analizar y tratar muchos decenios. Por ello, contar con con respuestas aisladas que atiendan so-
el tema de la capacidad de organización un marco de referencia que esté sufi- lamente a ciertos programas específicos:
para el desarrollo institucional de los cientemente documentado acerca de la esto favorece la instrumentación de mé-
sistemas de salud pública: evolución de la salud pública en cada todos más integrados y con mayor capa-
contexto se torna un insumo de especial cidad resolutiva para cubrir asuntos y
Por un lado tenemos el hecho de que en valor para evaluar con suficiencia y ob- necesidades de salud pública.
muchos países del mundo el ministerio jetividad la infraestructura existente; así
de salud central es el responsable de la se pueden obtener mayores dividendos o 8. Capacidad y
provisión de servicios tanto de atención precisiones sobre el ejercicio de planea- competencia laborales
al individuo como a la población. ción estratégica que se desea realizar.
Una fuerza laboral de salud pública ca-
Por otro lado, se encuentra el prece- Este análisis cobra mayor dimensión si pacitada, es decir, tal y como se plantea
dente de que la salud pública ha estado consideramos que estas acciones de for- en el capítulo 15, con trabajadores de
vinculada casi exclusivamente a ciertas talecimiento de la Autoridad Sanitaria salud cuyas competencias y aptitudes
actividades específicas o programáticas, Nacional, presentan entre los diferentes sean las que exigen las tareas que van a
como por ejemplo: la erradicación de países del continente, diversos grados de llevar a cabo, es el eje central de un pro-
la malaria, la prevención y control del evolución, suficiencia presupuestal y ex- ceso de desarrollo de la capacidad insti-
cólera y la prevención y el control del periencia acumulada. tucional. La falta de una fuerza laboral
VIH/SIDA. formalmente adiestrada crea barreras al
Las actividades programáticas no pue- desarrollo del sistema y de la propia
Por ende, es importante examinar dete- den realizarse en el vacío, sino que para salud pública en general. Un estudio que
nidamente la relación que guardan estas poder funcionar debidamente, necesi- se efectuó en Estados Unidos en 1997
actividades programáticas con la capaci- tan de un sistema que contribuya como indicó que 78% de los directivos locales
dad institucional y la infraestructura del respaldo en sus distintos procesos y las del Departamento de Salud no tenían tí-
sistema, para así poder establecer las co- apoye. Una infraestructura apropiada tulos de postgrado en salud pública.

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Ese mismo estudio reveló que sus profe- entre sí en el momento preciso, sino puesto que en el proceso hay que evitar
sionales carecían también de oportuni- porque también entorpecen la comuni- que el sistema sea el resultado de solu-
dades de educación continua en sus cación entre el personal de salud pública, ciones parciales con variaciones amplias
campos. Estas características ponen de los médicos privados y otras fuentes de en su capacidad para funcionar.
manifiesto que existe una brecha que le información acerca de los problemas de
exige más a la fuerza laboral para que salud emergentes. Estas brechas básicas El primer paso para fortalecer la capaci-
haga frente al cambio y a las necesidades de comunicación también fragmentan dad de organización consiste en evaluar
cada vez más complejas, y proporcionarle los sistemas de vigilancia por la gran va- las virtudes y deficiencias de las organi-
la tecnología, los instrumentos y la ca- riabilidad en la infraestructura de comu- zaciones o los sistemas, así como anali-
pacitación que precisan los trabajadores nicaciones de los países. zar sus amenazas y oportunidades. En la
para atender estas necesidades crecientes. actualidad, se cuenta con muchos ins-
Las entidades sanitarias necesitan abor- trumentos para hacer este tipo de eva-
En este sentido es necesario articular dar los temas relacionados con el forta- luación de los sistemas de salud pública.
creativamente: 1) el uso de competen- lecimiento de la capacidad de la infraes- Por ejemplo, el Programa Nacional de
cias de salud pública para elaborar pro- tructura de información y datos en sus Normas de Rendimiento en Salud Pú-
gramas de formación y capacitación en sistemas de salud pública. A tales efec- blica (NPHPSP), del inglés Nacional
servicio centrados en la práctica; 2) un tos, hará falta mucho más que adquirir Public Health Performance Standards
marco de referencia para la certificación equipo. Conseguir los recursos huma- Program, ha elaborado tres instrumen-
y el otorgamiento de acreditaciones, y; nos necesarios para operar el equipo y tos para medir los resultados de los sis-
3) el uso de la educación y promoción darle mantenimiento también tiene que temas estatales y locales, que incluyen
en salud pública por medios telemáticos ser una de las decisiones importantes una medida de la eficacia de los conse-
y de tecnología apropiada. que se tienen que tomar. jos de gobierno de los organismos de
salud locales. Estos instrumentos y los
9. Sistemas de 10. Capacidad métodos para utilizarlos se tratarán en
información y datos de organización más detalle en los capítulos siguientes.

Fortalecer la capacidad institucional im- Hay muchas definiciones de capacidad, Las organizaciones internacionales y lo-
plica formalizar y reforzar sistemática- pero aplicado al campo de la salud, el cales han ido cobrando conciencia de
mente los vínculos de los diferentes ám- término capacidad se podría definir como que, aunque los insumos técnicos y fi-
bitos y responsabilidades institucionales sigue: nancieros son fundamentales para ayu-
de la práctica de la salud pública. Es dar a mejorar el funcionamiento de los
esencial que todos los componentes del La capacidad de un profesional de la sistemas, por sí solos no aseguran que el
sistema puedan compartir la informa- salud, un equipo, una organización o un sistema sea lo suficientemente flexible
ción entre sí y tener acceso a innumera- sistema de salud es su habilidad para para adaptarse a un entorno cambiante
bles fuentes de datos. En algunos estu- cumplir de manera eficaz, eficiente y sos- y significativamente dinámico. Este for-
dios se ha informado de deficiencias tenible con las funciones definidas para talecimiento de las capacidades implica
graves en la facilidad con que la informa- que contribuyan a la misión y visión que la organización o el sistema es capaz
ción de salud pública puede circular institucional, las políticas y los objetivos de desempeñar las funciones básicas y
rápidamente por el sistema. Hay otros estratégicos del equipo, la organización de comprender y atender sus propias
estudios que han revelado la existencia y el sistema de salud. Son muchos los necesidades de desarrollo en un con-
de lagunas ostensibles en el aprovecha- componentes que integran el sistema de texto amplio y de una manera sosteni-
miento de la infraestructura tecnológica. salud pública y que deben trabajar al ble en cuatro dimensiones. Este con-
unísono para alcanzar la meta común de cepto se basa en la identificación de las
Las deficiencias en la infraestructura bá- realizar funciones y actividades de salud capacidades que son indispensables para
sica de información son un trastorno no pública de calidad. El fortalecimiento de fortalecer la capacidad de cualquier or-
solamente porque impiden que los orga- la capacidad y organización en estas cir- ganización. Las cuatro dimensiones se
nismos de salud pública se comuniquen cunstancias puede constituir un desafío, describen a continuación.

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Las capacidades humanas e instituciona- de una perspectiva a largo plazo para su proceso capaz de medir el rendimiento
les son indispensables para el rendi- fortalecimiento. del sistema y evaluar sus capacidades to-
miento idóneo del personal. Si la orga- tales. De esta forma, las carencias en
nización donde trabajan las personas De la clasificación anterior se desprende cualquier punto del sistema se hacen
tienen deficiencias graves, como la falta que las capacidades relacionadas con al- palpables y se pueden detectar y corre-
de una misión y visión precisas; estruc- gunas de estas dimensiones se pueden gir sistemáticamente.
turas inadecuadas; prácticas, gestión y reforzar más rápidamente con otras. Por
sistemas anómalos; falta de incentivos o lo tanto, el orden de prelación de las di- Cualquier plan de fortalecimiento de la
de un ambiente que no promueve el mensiones puede ser variable, sin des- capacidad de organización debe com-
rendimiento alto, el personal probable- cuidar el hecho de que el proceso de for- prender mejoras en la organización com-
mente no rinda debidamente, al margen talecimiento de las capacidades exige pleta. Esto implica desarrollar las apti-
de sus conocimientos y aptitudes. Los una solución para cada una de estas di- tudes de liderazgo de los gerentes;
métodos y pasos que se requieren para el mensiones en algún momento durante fortalecer sistemas eficaces de planifica-
desarrollo de las capacidades humanas e el proceso. Esto quizá sea de interés para ción, finanzas y recursos humanos; y ela-
institucionales deben ser diferentes. los países más pequeños que no cuentan borar procesos que promuevan la soste-
con suficientes especialistas técnicos para nibilidad institucional, programática y
Las capacidades de planificación y ejecu- fortalecer sus capacidades. financiera. Merced a estas mejoras, las
ción son de carácter diferencial, pero organizaciones no gubernamentales, las
interdependientes. La relación estrecha En los casos en los que se pudiera nece- organizaciones comunitarias y los pro-
que guardan las políticas, los planes y sitar asesoramiento técnico externo, gramas de salud del sector público, tie-
su ejecución son fundamentales. Ambas sería conveniente incorporar estas di- nen la oportunidad de tomar decisiones
capacidades se tienen que atender, pero mensiones en un plan de acción para de gestión más acertadas, precisas y
sin exagerar la atención de la una en definir las necesidades críticas en las que oportunas pera prestar servicios sanita-
detrimento de la otra. hace falta este nivel de pericia. Un re- rios sostenibles de alta calidad. Este en-
curso útil para obtener ayuda externa es foque promueve el fortalecimiento de las
La dimensión micro y macro ponen de la red de centros colaboradores de la capacidades en la comunidad y fomenta
manifiesto la necesidad de diagnosticar OMS, que ofrece una variedad amplia la ampliación e integración más satisfac-
la capacidad con respecto al nivel perti- de asesoramiento técnico. Estos centros toria de la capacidad general. Esta am-
nente. En el nivel micro (por ejemplo, colaboradores son las instituciones na- pliación en la comunidad puede lograrse
en un programa) hacen falta capacida- cionales que la Directora General de la mediante la formación de asociaciones
des distintas de las que se necesitan en el Organización Mundial de la Salud ha con visión de largo plazo y, por tanto,
nivel más alto, donde hay que hacer designado para formar parte de una red permitirá desempeñar una función ines-
hincapié en las capacidades relacionadas internacional de colaboración encar- timable en la sostenibilidad del proceso
con las políticas y la planificación. gada de llevar a cabo las actividades que de fortalecimiento de las capacidades.
apoyan el mandato de la OMS de tra-
Las dimensiones cognoscitiva y práctica bajar en salud en el ámbito internacio- Las organizaciones han descrito estrate-
subrayan la necesidad de que las capaci- nal, así como sus prioridades programá- gias para fortalecer la capacidad de orga-
dades aumenten por encima del nivel ticas. La guía de estos centros se puede nización. Al margen de las estrategias que
que se puede obtener con la capacitación consultar en la página web siguiente: se instituyan, es importante contar siem-
formal o informal. Aprender por tanteo http-whqlily.who.int-search.asp. pre con un mecanismo de supervisión y
o empíricamente, concebir prácticas y evaluación del sistema con objeto de ob-
sistemas nuevos, y asimilar modos de El fortalecimiento de las verdaderas ca- tener retroalimentación para mejorar su
trabajar, entre otros, son medios para pacidades en el sistema entero puede ser rendimiento del sistema y para usar ade-
aplicar y adaptar los conocimientos y un desafío, puesto que suelen existir de- cuadamente las operaciones. Esta fun-
forman parte del fortalecimiento de las sigualdades estructurales entre los com- ción de vigilancia y evaluación es parti-
capacidades. Este aprendizaje toma mu- ponentes que constituyen el sistema. cularmente importante en el entorno de
cho tiempo, lo cual explica la necesidad De ahí la necesidad de establecer un la reforma del sector de la salud, ya que

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es posible que se introduzcan cambios • La organización del presupuesto • Confirmar que todos los participan-
en las responsabilidades de las institu- en función del desempeño de las tes tengan claros los propósitos de las
ciones y en las tareas del personal como FESP; iniciativas, asegurando el compro-
consecuencia de la reestructuración del miso de los participantes.
sistema sanitario. Hay que tomar en • El fortalecimiento de la capacidad
consideración que pueda ser muy fácil de la infraestructura institucional; • Promover un ambiente abierto a la
que desaparezcan los procesos esenciales experimentación en el desarrollo de
durante la reestructuración y que, en vez • El desarrollo y ampliación tecnoló- procesos multi-nivel, con objetivos y
de que el resultado sea el fortalecimiento gica de los sistemas de informa- prioridades claros que se puedan tra-
de las capacidades del sistema, se pro- ción, gestión y operación, y ducir en planes concretos.
duzca el efecto opuesto.
• La ampliación de la participación Al finalizar este proceso deben estar cla-
Por este motivo, se recomienda que el social en los procesos de decisión y ras las intervenciones que podrían eje-
proceso de planificación para el fortale- fiscalización sectoriales. cutarse para alcanzar los resultados es-
cimiento institucional requerido para el perados, definiendo el horizonte que
desempeño de las FESP, cuente con la Al identificar las opciones de interven- caracterizará al país una vez que se
participación activa de los agentes sec- ción más pertinentes que formarán hayan superado las limitaciones detecta-
toriales como sujetos responsables del parte de la agenda nacional de fortaleci- das y se efectúe su priorización.
apoyo financiero y técnico del proceso, miento de la salud pública, se reco-
con una visión que vaya más allá de los mienda revisar si la propuesta contem- Posteriormente debe avanzarse hacia la
límites organizacionales tradicionales de pla algunos de los elementos que la definición del quehacer para el desarro-
la ASN. experiencia mundial en cuanto a desa- llo de las FESP, que fundamente la razón
rrollo institucional, han resultado ser para el fortalecimiento institucional, es-
Si bien los objetivos, estrategias y accio- más significativos para un desarrollo pecifique las estrategias y cursos de ac-
nes se orientan al desarrollo de la capa- exitoso de la capacidad institucional, ción necesarios, indique a quién se bene-
cidad de desempeño de las FESP, las in- entre los cuales se destacan: ficia, qué servicios y acciones se llevarán
tervenciones que se requieren para su a cabo y quienes tendrán responsabili-
consecución recaen finalmente en el de- • Desarrollar habilidades para realizar dad de hacerlo. Este tipo de diseño de-
sarrollo de áreas concretas de trabajo la gerencia del proceso de cambio ins- berá responder al marco de los tres ejes
institucional de la ASN. Algunos ejem- titucional, partiendo de la cultura de fundamentales de la iniciativa: 1) mejo-
plos prácticos de posibles áreas de inter- las organizaciones como contexo. rar la práctica de la salud pública; 2) de-
vención para el desempeño de las FESP, sarrollar infraestructura para ejercer las
a partir del diagnóstico realizado, son: • Reconocer y considerar los incentivos FESP; y 3) fortalecer el rol rector de la
y las limitaciones externas al cambio; Autoridad Sanitaria Nacional.
• El desarrollo y ampliación tecnoló-
gica de los sistemas de información, • Definir las fases del proceso de cam- Para facilitar todo el proceso de planifi-
gestión y operación; y el desarrollo bio, tomando en cuenta las restriccio- cación y construcción de las agendas
del marco normativo y político; nes contextuales, las fortalezas exis- nacionales se ha preparado por parte de
tentes y las rigideces de origen la OPS/OMS una guía práctica que
• El fortalecimiento de la organiza- cultural o funcional. reúne un conjunto de instrumentos que
ción institucional de la ASN; está a disposición de los países.
• Asegurar que el interés nacional se
• La potenciación de la capacidad ge- traduzca en inversión sostenida, para 11. Desarrollo de líneas
rencial; la cual la cooperación externa reque- de acción
rirá ser complementaria, impulsando
• El desarrollo de los recursos huma- la conformación de redes y alianzas Es conveniente que el marco de referen-
nos en salud pública; amplias y participativas. cia para la elaboración de la agenda na-

267
cional para el fortalecimiento de las cumplimiento de las FESP, asegurar la crecientes; abogar por el establecimiento
Funciones Esenciales de Salud Pública, ejecución e intervenciones poblaciona- de políticas públicas que protejan y me-
responda a dos ejes centrales cuya ins- les para prevenir y reducir daños especí- joren la salud de la población, son algu-
trumentación y ejecución debiera ser si- ficos en áreas prioritarias (tuberculosis, nos de los aspectos que son necesarios
multánea y sinérgica: a) el desarrollo de etc.), así como también mantener las de mejorar y cuyo cumplimiento no
los objetivos nacionales de salud y b) el estrategias exitosas en el control de en- solo resulta fundamental para elevar los
desarrollo de objetivos institucionales de fermedades de cada país y abordar con niveles de salud y la calidad de vida de la
la ASN para mejorar la práctica de la oportunidad nuevas amenazas a la salud población, sino que son, a su vez, parte
salud pública en los países. pública. de la responsabilidad rectora que el Es-
tado tiene en materia de salud.
La definición de objetivos sanitarios na- Teniendo en consideración todo lo ante-
cionales en la Región, cuenta con ejem- rior, los objetivos institucionales para me- Por otra parte, asegurar la provisión de
plos interesantes (EE.UU., Canadá, jorar la práctica de la ASN deben orien- bienes públicos con externalidades posi-
Reino Unido, Chile y Uruguay, entre tarse hacia y estar insertos en objetivos tivas para la salud y que comprende
otros), todos ellos concuerdan en la for- sanitarios, lo que implica el desafío de bienes semiprivados o privados cuyas
mulación de dos grandes objetivos ge- diseñar nuevos arreglos institucionales dimensiones hacen que la repercusión
nerales: prolongar la vida saludable y re- de la ASN acordes con estos desafíos sa- sobre la salud colectiva sea un factor im-
ducir las iniquidades en salud. Las áreas nitarios nacionales. portante, asegurando que sean adecua-
problemas relevantes suelen estar liga- dos y congruentes con las prioridades
das a: enfermedades crónicas, trauma- Sin perjuicio de las prioridades que cada epidemiológicas nacionales, también
tismos, problemas del medio ambiente, país establezca para el fortalecimiento debe ser parte de cualquier agenda de
salud mental y otras enfermedades deri- de la capacidad institucional de la ASN fortalecimiento de la ASN para mejorar
vadas de estilos de vida y; asimismo en- a partir de la identificación de áreas crí- la práctica de la salud pública nacional.
fatizan en la necesidad de coordinar ac- ticas en el desempeño de las FESP, del
ciones con otros sectores sociales ya que diagnóstico regional y de los análisis su- El desarrollo de mayores competencias
muchos de los determinantes de la salud bregionales, se desprenden algunos cur- y habilidades para mejorar la práctica de
no son responsabilidad exclusiva del sec- sos de acción que pueden contribuir al la salud pública, requiere también del
tor de la salud. reposicionamiento y fortalecimiento de desarrollo de estrategias para fortalecer
la ASN. la fuerza de trabajo en salud pública,
Este marco de desafíos sanitarios, que adoptando nuevos enfoques en la for-
por lo demás también son comunes a Este fortalecimiento de la función rec- mación, incorporando nuevas prácticas
los países de la Región, debiera consti- tora de la ASN pasa en parte importante y nuevas formas de capacitación y per-
tuir la base que reoriente los procesos de por resolver y mejorar el desempeño de feccionamiento del personal que trabaja
reforma sectorial en marcha, situando las FESP tanto en los niveles centrales en salud pública, así como también de
a los problemas de salud que afectan a como subnacionales (intermedios y lo- otros recursos humanos que podrían
la población como el elemento central cales). Reorientar la atención de salud contribuir a la práctica de la salud pú-
para orientar las políticas en la materia. para reducir las iniquidades y las barre- blica en general (ver capítulo 15).
El énfasis en la protección de la salud ras de acceso; diseñar estrategias que in-
sin dejar de lado la atención oportuna corporen a la protección social en salud Dirigir la brújula de la separación de
de las enfermedades, releva la importan- a grupos cada vez mayores de personas funciones del sector hacia el fortaleci-
cia de situar a la Salud Pública como que hoy se encuentran desprotegidos, miento de las funciones reguladoras y
eje prioritario de acción. asegurar una mayor eficacia y calidad de fiscalizadoras, sin olvidar mejorar la ges-
las intervenciones de salud para orientar tión en la provisión de servicios de
A partir de estos objetivos sanitarios na- en forma eficiente el uso de los siempre salud, surgen como prioridades para el
cionales, se derivan estrategias para el escasos recursos disponibles, reorientar mejor desempeño de las FESP y com-
logro de los resultados esperados, que hacia la promoción de salud los modelos plementado con la rendición de cuenta
tienen directa relación con garantizar el de atención de salud para evitar daños pública, lo que sin duda contribuye a

268
fortalecer la imagen de la autoridad sa- tea también la necesidad de rediseños y, lógicamente, el mejoramiento de la
nitaria ante la ciudadanía. organizacionales y funcionales de los salud pública en la Región.
programas de salud pública para alcan-
Avanzar en un desarrollo armónico de la zar los éxitos esperados. Bibliografía
capacidad normativa, tanto en el área
asistencial (los prestadores de salud pú- La conducción de la acción sectorial Bettcher DW, Sapirie S, Goon EHT. “Es-
blicos y privados), como en torno al orientada al fortalecimiento de la capa- sential public health functions: results of
medio ambiente y a la salud ocupacio- cidad de la ASN para formular, organi- the international Delphi study.” World
Health Statistics Quarterly 1998; 51:
nal, de manera que se logre aumentar el zar y dirigir la ejecución de la política 44–54.
impacto sanitario y se busque antepo- nacional de salud mediante procesos
ner el bienestar de la población a la pre- que incluyen la actualización de políti- Harrell JA, & Baker EL. The essential ser-
vices of public health. Reinventing public
sión que puedan ejercer los más varia- cas, la redefinición de objetivos, la ela-
health. 1994, 3(3):27–30.
dos grupos de influencia, contribuye boración y puesta en marcha de planes
también a reposicionar el rol de la ASN. estratégicos que articulen esfuerzos de U.S. Centers for Disease Control and Pre-
las instituciones públicas y privadas del vention. Healthy People 2010 Objectives,
Public Health Infrastructure, Objective
Mejorar la evaluación del acceso a los sector como de otros actores sociales, #10. Draft for public comment. 1998.
servicios de salud, estimular el conoci- así como el establecimiento de mecanis- Office of Disease Prevention and Health
miento, habilidades y el desarrollo de mos participativos y la construcción de Promotion, Washington, D.C.
mecanismos para acercar a la población alianzas y consensos que permitan via-
Spath, PL. Nursing performance measures go
los programas y servicios de salud, y bilizar las propuestas, considerando public. Outcomes Management for Nurs-
abogar y actuar para mejorar el acceso a desde luego la movilización de los re- ing Practice. 1994. 2(3):124–8; quiz 129.
los servicios, en un marco en que coe- cursos necesarios para llevar a cabo las
Addley K. How I address quality and team-
xisten múltiples actores públicos y pri- acciones planteadas, requieren indiscu-
work issues in the occupational health de-
vados responsables del acceso a la salud, tiblemente del fortalecimiento del lide- partment. Occupational Medicine. 1998.
resulta fundamental para reducir la des- razgo de la ASN. 48(4):273–8.
protección de las poblaciones más vul-
Anonymous. NCQA to count performance
nerables y con mayor riesgo de enfer- Por último, es necesario subrayar la im- measures in accreditation score. American
medad. Los esfuerzos dirigidos a portancia de incluir en la agenda nacio- Journal of Health-System Pharmacy. 1998.
establecer derechos explícitos en salud, nal, un marco de monitoreo y evalua- 55(13):1352.
a través de mecanismos que garanticen ción del plan. Para ello se requiere la
McGlynn EA, Asch SM. Developing a clini-
las prestaciones, incluyendo la genera- operacionalización de indicadores que cal performance measure. American Jour-
ción de los sistemas de regulación que den cuenta del desempeño institucio- nal of Preventive Medicine. 1998. 14(3
aseguren su fiel cumplimiento, así como nal, la identificación de responsabilida- Suppl):14–21.
poner a disposición de los usuarios en des para el monitoreo y evaluación, y la Scanlon DP, Chernew M, Sheffler S, Fen-
forma oportuna la información necesa- asignación de recursos específicos que drick AM. Health plan report cards: ex-
ria, son otras de las áreas de fortaleci- hagan posible verificar la realización de ploring differences in plan ratings. Joint
miento de la capacidad institucional de las acciones planificadas, rendir cuentas, Commission Journal on Quality Improve-
ment. 1998. 24(1):5–20.
la ASN que deben formar parte de las introducir los correctivos necesarios y
prioridades de la agenda nacional. extraer lecciones al respecto. Esto quiere Bryson, J.M. (1995). Strategic Planning for
decir, en suma, que el hecho de fortale- Public and Nonprofit Organizations. Jossey-
El desafío de integrar adecuadamente cer los mecanismos y estrategias de con- Bass, San Francisco
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man parte de los sistemas de salud, para ciones Esenciales de Salud Pública, nuales de Capacitación de CEDPA.
asegurar el impacto sanitario de las me- es una medida imprescindible para ase- Fundación Acceso. Metodología de ACCESO
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