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12 Ejemplo de medición subnacional:

Estados Unidos de América

1. La salud pública En 1994, la Directora General de Salud “Declaración sobre la Salud Pública
en los Estados Unidos de los Estados Unidos, Dra. Jocelyn El- en los Estados Unidos”. Las funciones
de América ders, y el Subsecretario de Salud, Dr. de salud pública descritas en ese docu-
Phillip Lee, copresidieron un Comité mento se transforman en los resulta-
1.1 Funciones esenciales Directivo de Funciones Esenciales. Este dos de salud mediante la ejecución de
de salud pública Comité se integró para caracterizar el las diez funciones esenciales de salud
papel de la salud pública en los Estados pública.
En 1988, el Instituto de Medicina defi- Unidos. El Comité Directivo y un grupo
nió las funciones de salud pública en su de trabajo complementario se reunieron En 2001, el 70% de los organismos de
informe decisivo, The Future of Public para: 1) elaborar una taxonomía de las salud pública locales dieron cuenta del
Health (1988). El Instituto identificó funciones esenciales de salud pública, y suministro de vacunas para adultos y
la evaluación, la formulación de po- 2) crear métodos para tratar las deficien- niños, y de los siguientes servicios:
líticas y la seguridad como “funcio- cias identificadas en el informe de 1988 control de enfermedades transmisibles,
nes esenciales de salud pública”. Esas del Instituto de Medicina. La colabora- servicios periféricos comunitarios y edu-
funciones básicas, aunque significativas ción del Comité Directivo de Funciones cación, epidemiología y vigilancia, segu-
para los líderes de salud pública en los Esenciales, su grupo de trabajo, los re- ridad alimentaria, inspecciones de res-
Estados Unidos, no encontraron eco en presentantes de los organismos de ser- taurantes y pruebas para la tuberculosis.
los legisladores y el público en general. vicios de salud pública y las principales En general, los organismos de salud
La incapacidad para interpretar en su organizaciones de salud pública produjo pública al nivel estatal y local previenen
totalidad las funciones esenciales y la re- una declaración de consenso que descri- las epidemias y la propagación de enfer-
forma de la atención de salud en los bía la misión, la visión, las actividades medades; protegen contra los riesgos
años noventa impulsó a los líderes de y los servicios de la salud pública en los ambientales; previenen las lesiones; pro-
salud pública a describir con más preci- Estados Unidos. El documento de con- mueven y fomentan los comportamien-
sión las funciones esenciales. senso se conoce comúnmente como la tos saludables; responden a los desastres

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y ayudan a las comunidades a recupe- El sistema de atención de salud de los • Centralizado (15 estados). Los orga-
rarse; y aseguran la calidad y la accesibi- Estados Unidos tiene características nismos de salud pública locales son
lidad de los servicios de salud. únicas que lo distinguen de los del operados por el estado o el estado
resto del mundo. “La atención de salud presta servicios de salud locales direc-
1.2 Gestión de la en los Estados Unidos no se ofrece a tamente, sin organismos de salud
salud pública través de una red de componentes inte- locales.
rrelacionados concebidos para colabo-
El Departamento de Salud y Servicios rar coherentemente, como sería previsi- • Descentralizado (2 estados). Los or-
Sociales es la principal instancia guber- ble encontrar en un sistema genuino. ganismos de salud locales son admi-
namental responsable de la protección Por el contrario, se trata de un calei- nistrados por los gobiernos locales.
de la salud de todos los ciudadanos es- doscopio de mecanismos de financia-
tadounidenses. El Departamento y los miento, de seguros, de prestaciones y • Compartido (2 estados). El estado
gobiernos estatales, locales y tribales, y de pago que permanecen sin normali- ejerce algún control sobre los organis-
otros diversos organismos administran zarse y con una coordinación laxa”. mos de salud locales. Esto podría
los servicios de salud. Existen 11 divi- Dado que los sistemas de salud públi- incluir el nombramiento de un fun-
siones operativas en el Departamento, cos y privados no se integran lógica- cionario de salud o requerir la pre-
incluidos los Institutos Nacionales de mente, es esencial contar con un marco sentación anual de un presupuesto o
Salud, la Administración de Alimentos nacional para la evaluación que asegure plan de mejoramiento de la salud.
y Medicamentos, los Centros de Con- la prestación de servicios equitativos.
trol y Prevención de Enfermedades Las Normas Nacionales de Desempeño • Mixto (9 estados). Combina ambos
(CDC), el Servicio de Salud para Pobla- de Salud Pública proporcionan un marcos: centralizado y descentrali-
ciones Indígenas, la Administración de marco de evaluación lógica para mejorar zado. El estado actúa como el orga-
Recursos y Servicios de Salud, la Direc- la colaboración e integración de servi- nismo de salud local si no existe nin-
ción de Servicios para Abuso de Sustan- cios entre las organizaciones de aten- guno. Este tipo de marco mixto se
cias y de Salud Mental, el Organismo de ción de salud. halla comúnmente allí donde un go-
Investigación y Calidad de la Asistencia bierno local decide no constituir un
Sanitaria, los Centros para Servicios de 1.3 Sistemas de salud pública organismo de salud local y el estado
Medicare y Medicaid (anteriormente, la debe prestar servicios.
Administración de Financiamiento de En 2001, una base de datos de la Aso-
la Atención de Salud), la Administra- ciación Nacional de Funcionarios de Al nivel local, las jurisdicciones de salud
ción para los Niños y Familias, y la Di- Salud de Ciudades y Condados (NAC- pública se establecen de conformidad
rección de Asuntos de los Ancianos. CHO) constaba de 2,912 entradas para con las unidades gubernamentales. Las
los organismos de salud pública locales. jurisdicciones locales pueden corres-
Los Centros de Control y Prevención de Según la NACCHO, un organismo de ponder a condados, ciudades, pueblos,
Enfermedades (CDC), en colaboración salud pública local es “una unidad ad- municipios, distritos especiales o cual-
con los estados, proporcionan un sis- ministrativa o de servicio del gobierno quier combinación de estas categorías.
tema de vigilancia sanitaria para estar local o estatal abocada a temas de salud
alerta y prevenir los brotes de enferme- y con algún grado de responsabilidad La existencia de múltiples marcos ope-
dades, ponen en práctica estrategias sobre la salud de una jurisdicción más rativos, estatales y locales hace más
para la prevención de enfermedades y pequeña que un estado”. La relación de compleja la tarea de evaluar los sistemas
mantienen las estadísticas nacionales. un organismo público local con el orga- de salud pública.
Además, los CDC se ocupan de la pre- nismo de salud pública a nivel estatal
vención de la transmisión internacional varía de un estado a otro. En general, los El Programa Nacional de Normas de De-
de enfermedades, los servicios de vacu- sistemas de salud pública estatales se or- sempeño en Salud Pública (NPHPSP)
nación nacionales, la seguridad en el ganizan en un marco centralizado, des- fue creado en 1997 para establecer su ex-
lugar de trabajo y la prevención de en- centralizado, compartido o mixto según celencia en la práctica. Los organismos
fermedades ambientales. se expone a continuación: de salud pública estatales y locales no se

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evalúan independientemente en el Pro- El objetivo general del NPHPSP es me- • El mejoramiento del sistema de sa-
grama Nacional de Normas de Desem- jorar la práctica de la salud pública pro- lud pública es la meta principal y,
peño en Salud Pública; más bien, la efi- porcionando liderazgo en la investiga- como tal, una propuesta de normas
cacia del sistema de salud pública se ción, el desarrollo y la ejecución de mínimas es inaceptable. Las normas
evalúa para determinar si las funciones normas de desempeño óptimas sobre mínimas crean potencialmente un
esenciales de salud pública se prestan una base científica, y científicas. Los ob- techo para el desempeño con pocos
adecuadamente. Un “sistema de salud jetivos específicos del NPHPSP son: 1) incentivos para avanzar más allá de
pública es una red compleja de personas, mejorar la calidad y el desempeño de los este umbral.
sistemas y organizaciones que trabajan en sistemas de salud pública, 2) aumentar
los niveles nacional, estatal y local. El sis- la responsabilización, y 3) desarrollar • Las normas de salud pública se apli-
tema de salud pública se diferencia de adicionalmente la base científica para can a todas las comunidades.
otras partes del sistema de atención de la práctica de la salud pública. Esas me-
salud en dos aspectos clave: su acento tas se alcanzan, en parte, por medio de • Las normas de desempeño deben
fundamental en prevenir las enfermeda- encuestas sistemáticas a nivel nacional usarse no sólo para medir la capaci-
des y la discapacidad, y su énfasis en la sobre los sistemas de salud pública y dad de salud pública sino también
salud de todas las poblaciones”. Se debe abordando las brechas en la prestación como una herramienta para lograr el
considerar que los sistemas de salud pú- de servicios. La Oficina del Programa consenso sobre el papel y la función
blica locales son subunidades de los siste- de Práctica de Salud Pública de los de la salud pública.
mas de salud del estado y, en consecuen- CDC gestiona el NPHPSP en colabora-
cia, los sistemas de salud pública del ción con organizaciones de salud pú- • Las normas de desempeño reflejan
estado son las subunidades del sistema de blica nacionales. las funciones de los organismos de
salud nacional. Conjuntamente, los siste- salud pública como esenciales, pero
mas de salud nacionales, estatales y loca- inadecuadas para tratar las necesida-
les aseguran la prestación de los servicios 2. Evaluación de des integrales de salud pública. El
esenciales de salud pública y las condi- la salud pública sintagma “sistema local de salud pú-
ciones de vida conducentes para cuidar la blica” es un término que describe la
salud. 2.1 Marco teórico constelación de organizaciones e in-
dividuos que ayudan a alcanzar las
Los asociados del Programa Nacional de El sistema de salud pública incluye en- metas de salud pública dentro de las
Normas de Desempeño en Salud Pú- tidades públicas, privadas y voluntarias, comunidades. Un concepto similar se
blica son: la Asociación Estadounidense así como personas y asociaciones infor- emplea para describir el sistema esta-
de Salud Pública, la Asociación de Fun- males que contribuyen a la prestación tal de salud pública donde la distin-
cionarios de Salud de Estados y Terri- de servicios esenciales de salud pública. ción primaria radica en el sitio exacto
torios, la Asociación Nacional de Fun- La medición del desempeño de los siste- de la acción. La meta no es reducir
cionarios de Salud de Condados y mas de salud pública sigue los princi- al mínimo la función de las organiza-
Ciudades, la Asociación Nacional de pios establecidos para el Programa Na- ciones de salud pública del gobierno
Juntas Locales de Salud, la Fundación cional de Normas de Desempeño en oficial, sino más bien promover la in-
de Salud Pública y los Centros de Con- Salud Pública con miras a facilitar la re- clusión de otras organizaciones que
trol y Prevención de Enfermedades. Los copilación de datos comparables de los contribuyen a la práctica de salud
asociados académicos que representan a distintos sistemas de salud pública, a pública.
la Asociación de Escuelas de Salud Pú- nivel local estatal y local. Los principios
blica también efectuaron considerables orientadores del Programa Nacional de 2.2 Metodología de evaluación
contribuciones. En junio de 1999, los Normas de Desempeño en Salud Pú-
CDC y las organizaciones de salud pú- blica son: Las encuestas sobre Normas de Desem-
blica nacionales presentaron al público peño de Salud Pública Nacionales son
el primer conjunto de borradores sobre • Las normas de desempeño incluyen autoevaluaciones voluntarias de los sis-
las normas de desempeño. medidas de proceso y de resultado. temas de salud pública estatales y loca-

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les, y de las juntas de salud locales. La reúnen para llenar las encuestas del El Programa Nacional de Normas de
recopilación de datos se realizó durante NPHPSP. Desempeño en Salud Pública es una ac-
la fase inicial del NPHPSP mediante tividad en curso que seguirá evolucio-
encuestas impresas. Una vez perfeccio- Durante el proceso de recopilación de nando con el transcurso del tiempo. En
nados el contenido y el formato, en datos, los CDC y la Oficina del Pro- último término, el análisis y la notifica-
abril de 1999 se realizó una encuesta del grama de Práctica de Salud Pública pro- ción de datos se automatizarán plena-
sistema de salud pública local a través porcionan asistencia técnica para res- mente. El personal de los CDC y el de
de la web. Cuando los entrevistados con- ponder a las preguntas sobre las las organizaciones de salud pública na-
tactaron a los CDC para llenar una en- encuestas y resolver los problemas que cionales efectúan visitas al sitio al tér-
cuesta del NPHPSP, se les asignó un surgen con la entrada y presentación de mino de cada recopilación de datos para
número de identificación de usuario datos. Las encuestas del NPHPSP basa- revisar los resultados y responder a las
para permitir el acceso a los instrumen- das en la web no pueden someterse a preguntas. Con la ejecución total del
tos facilitados en la web. análisis a menos que se responda cada NPHPSP en 2002, las visitas se efectua-
pregunta. La información se registra en rán según permitan los recursos federa-
El Programa Nacional de Normas de la base de datos de los CDC hasta que les. Los resultados de las encuestas de
Desempeño en Salud Pública es un foro se completen los datos de cada una de Normas de Desempeño de Salud Pú-
destinado a los organismos de salud las diez funciones esenciales. La incor- blica Nacionales definen el estado de la
pública para que actúen como cataliza- poración de datos en la web es el mé- salud pública en los Estados Unidos.
dores y facilitadores con miras al mejo- todo que ha sido diseñado; sin em-
ramiento de la salud pública. Los orga- bargo, las encuestas impresas están
nismos estatales y locales asumen un disponibles si la tecnología no permite 2.3 Instrumentos
papel primordial en la organización de la presentación electrónica de datos. de evaluación
la recopilación de datos. Dentro del de-
partamento de salud estatal se designa a El análisis de datos genera tanto pun- Los CDC y las organizaciones de salud
un enlace para facilitar el proceso de re- tuaciones cuantitativas para cada Fun- pública nacionales crearon tres instru-
copilación de datos. Los CDC y las or- ción Esencial de Salud Pública (FESP), mentos de evaluación complementarios
ganizaciones de salud pública naciona- como los indicadores y las medidas para el NPHPSP:
les se coordinan con los enlaces estatales pertinentes que se deberán asignar. La
para organizar las conferencias regiona- obtención de datos, su análisis y la pro- 1. El instrumento local de evaluación
les de orientación y desarrollar un cro- ducción de informes se realizan utili- del desempeño del sistema de salud
nograma para la recopilación, análisis y zando programas informáticos de análi- pública (instrumento local)
notificación de datos. sis estadístico. Los informes resumidos
incluyen puntuaciones cuantitativas y
2. El instrumento estatal de evaluación
Los datos de la encuesta se recopilan en un análisis descriptivo de los puntos
del desempeño del sistema de salud
los niveles estatal y local. Los organis- fuertes, los puntos débiles, las oportu-
pública (instrumento estatal)
mos de salud pública del nivel local nidades y las amenazas. Las puntuacio-
se clasifican en las categorías siguientes: nes numéricas se calculan para propor-
de condado, de ciudad, de ciudad-con- cionar un mecanismo que permita 3. El instrumento local de evaluación
dado, municipal o de multicondado/ comparar los sistemas de salud pública del desempeño de la gobernanza de
distrital/regional. El tipo más común de similares a través de la nación. Las pun- salud pública (instrumento de go-
organismo público local es el que se en- tuaciones menores de 0,80 indican las bernanza)
cuentra en el nivel de condado. Así se posibilidades de mejoramiento o reduc-
han realizado encuestas específicas a los ción de las brechas en la prestación de Los instrumentos de evaluación están
sistemas de salud pública estatales, así servicios. A los entrevistados se les re- diseñados para que los sistemas de salud
como a las juntas de salud local. En con- miten informes impresos que ilustran pública realicen autoanálisis volunta-
diciones ideales, los representantes del los datos en histogramas, cuadros y re- rios, es así como, los sistemas de salud
sistema de salud pública estatal o local se súmenes narrativos. pública del Estado administran el ins-

242
trumento estatal para obtener un análi- atributos de cada función esencial. por el Programa Nacional de Normas
sis de los puntos fuertes, los puntos dé- Cada indicador posee una norma mo- de Desempeño en Salud Pública.
biles, las oportunidades y las amenazas. delo de desempeño correspondiente.
Del mismo modo, el instrumento local Para iniciar el proceso de recopilación
está diseñado para la evaluación local de Las normas de desempeño representan el de datos, el oficial de salud estatal de-
los sistemas de salud pública. En ambos dictamen pericial en cuanto a las accio- signa a un enlace estatal. El enlace y los
casos, el Estado o el organismo de salud nes y las capacidades que son necesarias CDC estatales organizan una reunión
pública local convoca a otros miembros cumplir para optimizar la eficacia del sis- regional de un día para los miembros de
del sistema de salud pública para reali- tema de salud pública. Cada norma mo- los sistemas de salud pública estatales y
zar en forma conjunta una evaluación delo está seguida de una serie de pregun- locales. Las reuniones regionales se pla-
integral. Hay que tomar en cuenta que tas que sirven de medidas de desempeño. nifican de modo que la participación se
los órganos directivos de salud pública, En el cuadro 2 se muestra un ejemplo de efectúe con arreglo a las regiones del
como las juntas locales de salud, confor- una función esencial con un indicador, Departamento de Salud y Servicios So-
man a los sistemas locales de salud pú- norma modelo y medidas. ciales (véase figura 1). Los asistentes a la
blica. Otra encuesta, el instrumento de reunión se orientan de acuerdo con los
gobernanza, ha sido diseñado específi- 2.4 Recopilación de datos conceptos fundamentales del NPHPSP,
camente para evaluar la efectividad de como el marco del sistema de salud
organización de los cuerpos directivos En el Programa de Desempeño de Salud pública y el proceso de recolección de
de salud pública. Pública Nacional existen tres estrategias datos. Después de la reunión regional,
para la recopilación de datos: el enlace y los CDC estatales establecen
Cada instrumento de evaluación se di- un cronograma para el acopio y análisis
vide en diez secciones, cada una de las • Recopilación de datos nacional: Los de datos. Los CDC proporcionan asis-
cuales se corresponde con una Función CDC pueden recopilar sistemática- tencia técnica para facilitar la realiza-
Esencial de Salud Pública. El cuadro 1 mente los datos para evaluar y vigilar ción de las encuestas durante la fase em-
presenta un esquema del formato de la el desarrollo de la infraestructura de pírica del proceso.
encuesta. Los títulos de las FESP están salud pública en toda la nación. En
seguidos de una breve descripción de su este caso, la participación es prescrita Para obtener datos fidedignos que repre-
alcance. En el nivel siguiente, un má- por los protocolos de investigación. sentan el estado de los sistemas de salud
ximo de cuatro indicadores describe los pública, los organismos estatales y loca-
• Movilización para la acción mediante les convocan al personal y a los repre-
la planificación y asociación (MAPP): sentantes de otras organizaciones de
El MAPP es una herramienta de pla- salud pública. En este foro, los represen-
Cuadro 1 Esquema nificación estratégica principalmente tantes del sistema de salud pública de-
de la encuesta del
creada mediante un convenio coope- sarrollan respuestas consensuadas a las
Programa Nacional de
rativo entre la Asociación Nacional preguntas de la encuesta. La realización
Normas de Desempeño en
Salud Pública de la Ciudad y los Funcionarios de de encuestas en el estado o el nivel local
Salud del Condado y los CDC. El puede requerir varias reuniones. El
Nivel I: Función esencial de salud instrumento local es una de cuatro tiempo dedicado a la recopilación de
pública (FESP)
evaluaciones en el proceso de planifi- datos depende de los sistemas de salud
Nivel II: Indicador
Nivel III: Norma de desempeño
cación estratégica de MAPP para las pública, pues éstos varían a través de la
modelo comunidades. nación. En general, el instrumento local
Nivel IV: Pregunta troncal (medida) requiere 24 horas para la orientación, las
Nivel V: Submedida de primer • Autoevaluación de sistemas de salud reuniones de consenso, la recopilación
escalón
Nivel VI: Submedida de segundo
pública: Los sistemas de salud pública de datos y la presentación. Completar
escalón y las juntas de salud locales pueden los instrumentos del estado requiere 15
Nivel VII: Submedida de tercer escalón recopilar voluntariamente los datos horas, mientras que el instrumento de
mediante las encuestas desarrolladas gobernanza requiere 6 horas. La entrada

243
des de mejoramiento de los sistemas de
Cuadro 2 Ejemplo ilustrativo de función esencial de salud salud pública.
pública con un indicador, norma modelo y medidas

FESP 10: Investigación en salud pública 2.5 Ensayo sobre el terreno


Para el sistema de salud pública local (SSPL) esta funión incluye:
• Una gama continua de soluciones innovadoras a los problemas de salud que varían
El primer borrador del instrumento
desde los esfuerzos prácticos basados en la experiencia de campo para fomentar el local se presentó a la comunidad de
cambio en la práctica de la salud pública, hasta los esfuerzos más académicos para salud pública en junio de 1999. Desde
promover nuevas direcciones en la investigación científica.
• Los enlaces con instituciones de enseñanza superior e investigación.
entonces, principalmente como resul-
• La capacidad de efectuar análisis de políticas sanitarias y epidemiológicas oportunos tado de los estudios de validez y los en-
y realizar investigaciones sobre los sistemas de salud. sayos sobre el terreno, se revisaron sus-
Indicador 10.1: Fomento de la innovación
tancialmente los instrumentos estatales,
Norma modelo para los sistemas de salud pública locales:
locales y de gobernanza. El instrumento
local ha experimentado la puesta a
Las organizaciones comprendidas en el sistema de salud pública local fomentan la in-
novación para fortalecer la práctica de la salud pública. La innovación incluye esfuerzos prueba más rigurosa. La figura 2 ilustra
prácticos basados en la experiencia de campo para fomentar el cambio en la práctica de los sistemas de salud pública estatales y
la salud pública así como los esfuerzos académicos para promover nuevas orientacio-
nes en la investigación científica.
locales que han participado en el Pro-
grama Nacional de Normas de Desem-
Para ello, las organizaciones comprendidas en el SSPL deben: peño en Salud Pública. Los datos de
• Permitirle al personal identificar las soluciones nuevas para los problemas de salud esos sistemas de salud pública estatales y
en la comunidad proporcionándole el tiempo y los recursos necesarios para dirigir las
pruebas piloto o realizar los experimentos para determinar la factibilidad de ejecutar locales no son fácilmente comparables
nuevas ideas. ya que, con el transcurso del tiempo, se
• Proponer a las organizaciones de investigación uno o más temas de salud pública emplearon versiones múltiples de los
para su inclusión en su temario de investigaciones. instrumentos y los sistemas de salud pú-
• Investigar y vigilar mejor la información sobre la práctica de otros organismos y blica difieren por tipos de jurisdicción,
organizaciones del nivel local, estatal y nacional.
órganos directivos, población servida,
• Promover la participación comunitaria en el desarrollo y realización de investigacio-
nes (por ejemplo, identificando prioridades de investigación, diseñando estudios y
composición de la fuerza de trabajo, y
preparando comunicaciones relacionadas para el público en general). niveles y origen de los fondos.
Sírvase responder a las siguientes preguntas relacionadas con el Indicador 10.1:
Hawai, Minnesota y Misisipí completa-
Medidas ilustrativas ron el instrumento estatal como parte
10.1.1 ¿Alientan las organizaciones del SSPL al personal para que desarrolle solucio- del ensayo sobre el terreno de 2000 del
nes nuevas a los problemas de salud en la comunidad?
En ese caso,
Programa Nacional de Normas de De-
sempeño en Salud Pública. Posterior-
10.1.1.1 ¿Proporcionan las organizaciones del SSPL tiempo o recursos al per-
sonal para guiar las pruebas piloto o realizar los experimentos para mente, el Servicio de Salud para Pobla-
determinar las soluciones nuevas? ciones Indígenas en Nuevo México
10.1.1.2 ¿Han identificado las organizaciones del SSPL obstáculos para ejecu- también completó el instrumento estatal
tar las soluciones innovadoras a los problemas de salud dentro de la
comunidad?
para evaluar la prestación de servicios de
salud pública. En Nueva York, Minne-
10.1.1.3 ¿Llevan a la práctica las organizaciones del SSPL las innovaciones
que se consideran con grandes probabilidades de conducir a una sota, Misisipí, Hawai y San Diego (Cali-
mejor práctica de la salud pública? fornia), los organismos locales participa-
ron en el ensayo sobre el terreno del
instrumento local utilizando la versión
y puntuación de los datos a través de la para el desempeño general y se calculan 5b. En Massachusetts se ensayó el ins-
web facilitan el análisis de los datos y la también las puntuaciones para cada sub- trumento de gobernanza.
divulgación de los resultados. Una vez división del instrumento. En los infor-
recopilada la información, se asigna una mes resumen se facilitan observaciones Los ensayos sobre el terreno se concibie-
puntuación de desempeño cuantitativo cualitativas para destacar las posibilida- ron para evaluar la idoneidad de la pre-
244
Figura 1 Mapa regional del Departamento de Salud y Servicios Sociales

I
BOSTON
SEATTLE

II
X NEW YORK

V
VIII PHILA.

CHICAGO

IX VII III D.C.

DENVER
SAN KANSAS CITY
FRANCISCO

ATLANTA

IV
VI DALLAS

paración efectuada para la recopilación terreno se efectuaron una serie de reco- tigadores llegaron a la conclusión de que
de datos, la eficiencia de su proceso de mendaciones para mejorar este proceso. existen pruebas que apoyan los datos ge-
recopilación, el formato de la encuesta y nerados por la autoevaluación usando el
la validez de su contenido. De especial Diversos organismos de salud pública instrumento local.
interés para los CDC y los asociados na- estatales y locales se autodesignaron para
cionales de salud pública fue la factibili- evaluar la utilidad de las normas de de- 2.6 Limitaciones de los datos
dad de convocar a los representantes de sempeño preliminares. Cabe señalar que
los sistemas de salud pública estatales y en la fase de ensayo previo del desarrollo La metodología más frecuentemente
locales para colaborar y completar los de encuestas, los funcionarios de salud empleada para la recopilación de da-
instrumentos de la encuesta. El objetivo que representaban a los organismos esta- tos en la investigación son los cuestio-
del análisis de datos era elaborar la me- tales y locales llenaron las encuestas e narios autoadministrados. En el Pro-
todología para vigilar y promover el me- hicieron recomendaciones para mejorar- grama Nacional de Normas de Desem-
joramiento de los sistemas de salud pú- las, así como para perfeccionar el pro- peño en Salud Pública la recopilación
blica a lo largo del tiempo. Fue así como ceso de recopilación de datos. Para de datos se realiza mediante encuestas
se formularon preguntas de evaluación evaluar la validez de las respuestas, la autoadministradas.
para valorar la utilidad de los resultados Universidad de Kentucky desplegó un
generados por los instrumentos de en- equipo de investigadores que realizó un Aunque se emplea de manera amplia,
cuesta del NPHPSP, como consecuen- estudio retrospectivo de los indicadores este enfoque de acopio de datos implica
cia de la experiencia del ensayo sobre el de desempeño seleccionados. Los inves- ventajas y desventajas. Así es como la
245
Figura 2 Participación de los sistemas de salud pública estatales y locales en el Programa
Nacional de Normas de Desempeño en Salud Pública

Legend
Instrumento Estatal y Local Completado.
Instrumento Estatal Completado
Instrumento Estatal y Local en Desarrollo
Instrumento Local completado
Instrumento Local Completado por Movilización para la Acción y por Asociación y planificación

eficacia en función de los costos y la ad- Las tasas de respuesta son también menos También se introduce cierta aleatorie-
ministración simplificada son los bene- predecibles con las encuestas autoadmi- dad cuando los entrevistados calculan la
ficios obvios. Todo esto deriva del uso nistradas. La experiencia del ensayo sobre capacidad sobre la base de la experiencia
de encuestas a través de la web en el el terreno de la encuesta del Programa con el programa, la documentación ac-
Programa Nacional de Normas de De- Nacional de Normas de Desempeño en tual y la pericia colectiva de los repre-
sempeño en Salud Pública amplía la ca- Salud Pública puso de manifiesto que la sentantes del sistema de salud pública.
pacidad de los CDC y sus organizacio- tasa de alfabetismo, los obstáculos idio- Los errores de muestreo no aleatorios
nes asociadas para producir una base de máticos y el enunciado de las preguntas también pueden surgir de las preguntas
datos nacional que permite describir la influyeron en los resultados. Las posibles de difícil interpretación, la falta de res-
capacidad y las limitaciones de los siste- respuestas a la pregunta del nivel de puesta, las respuestas parciales o la in-
mas de salud pública existentes. desempeño se limitan a: “Alto”, “Medio formación incorrecta. Los instrumentos
alto”, “Medio bajo” o “Bajo”. Las res- de encuesta en el Programa Nacional de
La desventaja de la evaluación volunta- puestas limitadas a esas cuatro opciones Normas de Desempeño en Salud Pú-
ria es que, en conjunto, los entrevista- sin comentarios aclaratorios o datos blica se completan en el lugar y se remi-
dos autodesignados pueden formar cuantitativos para apoyarlas introducen ten electrónicamente.
muestras de conveniencia no represen- un elevado grado de parcialidad.
tativas de la nación. El marco del ensayo Los datos de la encuesta no se procesan
sobre el terreno de la encuesta se limitó Todos los resultados de la encuesta están a menos que se hayan respondido todas
a una muestra de conveniencia de los sujetos a errores no atribuibles al mues- las preguntas. Esta medida de calidad li-
estados participantes en el ensayo. Esa treo, aleatorios y no aleatorios. Los erro- mita los errores de muestreo no aleato-
muestra quizá no sea representativa de res aleatorios no atribuibles al muestreo rios. La tolerancia de respuestas parcia-
la nación; por consiguiente, los resulta- son producto de las diversas interpreta- les, por el contrario, contribuye a errores
dos no pueden generalizarse. ciones a las preguntas de la encuesta. que no son de muestreo.
246
El error de medición puede ser generado
Gráfica 1 Perfil del estado A respecto de las puntuaciones por el formato de la encuesta (autoeva-
de la FESP para los organismos del nivel local
luación) y la administración no sistemá-
Estado A: (n = 81) tica de la encuesta en el nivel local. Al-
gunos entrevistados en el ensayo sobre el
1.0 terreno informaron que habían comple-
tado los instrumentos sin la participa-
0.8 ción de otros representantes del sistema
de salud pública. El análisis adicional de
0.6 fiabilidad y validez se justifica para ase-
gurar que las puntuaciones de desem-
0.4 peño representen la capacidad real de los
sistemas de salud pública para prestar las
0.2
funciones esenciales de salud pública.

0.0
2.7 Revisión del formato
y los procedimientos
ESS1 ESS2 ESS3 ESS4 ESS5 ESS6 ESS7 ESS8 ESS9 ESS10
La autoevaluación del “sistema de salud
Servicios Esenciales de Salud Pública (SESP)
pública” demostró ser un nuevo con-
cepto para muchos organismos locales;
los entrevistados formularon sistemáti-
camente observaciones indicando que la
Gráfica 2 Perfil del estado B respecto de las puntuaciones información adicional sobre los compo-
de la FESP para los organismos del nivel local nentes del sistema facilitaría el proceso
de recopilación de datos. Por otra parte,
Estado B: (n = 8)
también expresaron su interés en esta-
1.0 blecer otra sección separada dentro de
los instrumentos que produciría una
0.8 evaluación del organismo además del
análisis del sistema. Por consiguiente,
los instrumentos actuales se concentran
0.6
en el sistema; sin embargo, cada indica-
dor es seguido ahora por dos preguntas
0.4
de Likert para evaluar la percepción de
los entrevistados acerca de las aportacio-
0.2
nes del sistema de salud pública y la
contribución directa de los organismos
0.0 de salud pública.

ESS1 ESS2 ESS3 ESS4 ESS5 ESS6 ESS7 ESS8 ESS9 ESS10
Los organismos de salud pública convo-
Servicios Esenciales de Salud Pública (SESP) caron a los representantes del sistema de
salud pública para completar los instru-
mentos estatales y locales. En muchos
Se analizaron los datos de la encuesta no- cial. Los datos presentados en las gráficas casos, los participantes informaron que
minal mediante estadísticas descriptivas 1, 2 y 3 se obtuvieron tabulando una no contaban con tiempo suficiente para
y se calcularon las puntuaciones de ten- puntuación promedio para los indicado- obtener la colaboración de asociados del
dencia central para cada función esen- res que apoyan cada función esencial. sistema. La retroalimentación sobre las
247
ble la naturaleza subjetiva de las pregun-
Gráfica 3 Perfil del estado C respecto de las puntuaciones tas. También señalaron sistemática-
de la FESP para los organismos del nivel local
mente la necesidad de explicar la termi-
Estado C: (n = 42) nología usada en los instrumentos de
evaluación. Para mejorar su validez se
1.0 prepararon un glosario exhaustivo y una
sección de referencias. Los instrumentos
0.8 estatales, locales y de gobernanza fueron
reorganizados después del ensayo sobre
0.6 el terreno para reducir la subjetividad y
mejorar la validez nominal. Además, las
0.4 normas modelo se simplificaron y se re-
sumieron en afirmaciones de carácter re-
0.2
levante que tienen correspondencia con
preguntas troncales.
0.0
Se revisaron los informes para “retener
ESS1 ESS2 ESS3 ESS4 ESS5 ESS6 ESS7 ESS8 ESS9 ESS10
la información en los datos” propor-
cionando indicadores para mejorar el
Servicios Esenciales de Salud Pública (SESP)
desempeño.

Inicialmente, había tres respuestas posi-


formas de evaluación indica claramente que fuera completado por las diversas bles para evaluar el nivel de desempeño
que los entrevistados también necesita- divisiones dentro del organismo, y otros en las preguntas de la encuesta del
ban más tiempo para las actividades incorporaron unas pocas organizaciones NPHPSP: “Alto”, “Medio” o “Bajo”. La
de orientación. Como resultado de esos clave. Se requiere trabajar más para ayu- retroalimentación de la evaluación in-
hallazgos, el tiempo requerido para exa- dar a los organismos estatales y locales dicó que la categoría “medio” era de-
minar, completar y presentar el instru- en el análisis de los interesados directos masiado amplia. Los entrevistados que-
mento local se calculó entre 8 y 24 y en el uso de técnicas eficaces para in- daron confundidos por esa categoría
horas. El tiempo fijado para completar volucrar a los asociados del sistema de intermedia ofrecida como una alterna-
los instrumentos estatales y de gober- salud pública. Los participantes opina- tiva de respuesta. Para aclarar las res-
nanza también se aumentó como resul- ron que los instrumentos de evaluación puestas posibles, se revisaron los instru-
tado de la retroalimentación coherente requieren mucho tiempo y trabajo, pero mentos de evaluación con la finalidad
de los participantes estatales y locales en estuvieron de acuerdo en que los resul- de incluir cuatro posibilidades de res-
el ensayo sobre el terreno. Muchas de tados del proceso serían beneficiosos puesta con cuartiles numéricos asigna-
estas observaciones son similares a las para la evaluación y las actividades de dos a cada categoría, según se muestra
recibidas durante la evaluación del ejer- planificación estratégica generales. La en el cuadro siguiente:
cicio en América Latina y el Caribe. mayoría de los entrevistados concorda-
ron en que los instrumentos deben ser Con respecto de la eficiencia del pro-
La viabilidad de convocar a los represen- completados en colaboración con otros ceso de recopilación de datos, los parti-
tantes de los sistemas estatales y locales representantes del sistema de salud pú- cipantes en el ensayo sobre el terreno
de salud pública para obtener su colabo- blica, no de manera independiente de que llenaron la encuesta instalada en la
ración y completar los instrumentos de otros organismos de salud pública. web promovieron su uso continuo. Los
la encuesta, resultó un reto en casi todos participantes se sintieron satisfechos
los casos. Se emplearon diversos méto- Los entrevistados en el ensayo sobre el con la disponibilidad de asistencia téc-
dos para generar respuestas. Algunos or- terreno estuvieron de acuerdo en que los nica a través de una línea telefónica de
ganismos locales completaron todo el instrumentos de encuesta eran útiles, consulta directa establecida para el
instrumento, otros lo dividieron para pero recomendaron reducir en lo posi- apoyo de los ensayos sobre el terreno.
248
8 y 9. El Comité Consultivo de los Ser-
Cuadro 3 Respuestas posibles en el instrumento vicios de Salud de la Comunidad del
de evaluación
Estado de Minnesota planificó usar la
Respuesta Descripción información sobre normas de desem-
“Alto” Dentro del sistema de salud pública local se cumple más del 75%
peño para analizar ulteriormente las
de la actividad descrita en la pregunta. estrategias de política para abordar las
“Medio alto” Dentro del sistema de salud pública local se cumple más del 50%, brechas, centrarse en el desarrollo del
pero no más del 75%, de la actividad descrita en la pregunta.
personal y la planificación estratégica
“Medio bajo” Dentro del sistema de salud pública local se cumple más del 25%,
pero no más del 50 %, de la actividad descrita en la pregunta directa.
“Bajo” Dentro del sistema de salud pública local se cumple menos del 25%
de la actividad descrita en la pregunta. El estado de Misisipí usó las normas de
desempeño para instruir a su Órgano de
Revisión de la Expiración de Programas
3. Utilización de datos ria. Los entrevistados que completaron acerca de la salud pública y su función.
el instrumento local recomendaron fir- Asimismo, empleó los datos de la eva-
3.1 Experiencias estatales memente compartir los resultados con luación para apoyar el desarrollo de un
los oficiales designados, con las juntas proyecto sobre bonos para el aumento
El estado de Texas se ha comprometido de salud locales y con otros organismos de las emisiones de capital. El proyecto
activamente en el desarrollo del Pro- dentro del sistema de salud pública. de ley se presentó ante la legislatura del
grama Nacional de Normas de Desem- Estado para mejorar los sistemas de in-
peño en Salud Pública. Para ello, ha uti- En Minnesota, teniendo en cuenta las formación y los sistemas de laboratorio
lizado las Normas de Desempeño de limitaciones de los datos, los resultados de salud pública. Los datos sobre nor-
Salud Pública Nacionales como una de las Normas de Desempeño de Salud mas de desempeño también se emplea-
plantilla para esbozar las preguntas de la Pública Nacionales se compartieron con ron para desarrollar peticiones de sub-
encuesta que fueran pertinentes para sus el Departamento de Estado de Salud y venciones para estudiar el bioterrorismo
sistemas de salud pública estatales y lo- con los asociados de salud pública loca- y la salud ambiental. El estado halló que
cales. Finalmente creó una versión pro- les para iniciar la discusión sobre las po- los datos sobre normas de desempeño
pia específica del instrumento local con sibilidades de desarrollar la fuerza de eran útiles para la planificación estraté-
miras a mejorar los preparativos de los trabajo y mejorar la tecnología y los mé- gica a nivel estatal. Esos datos se em-
organismos locales de salud pública todos de evaluación. En Minnesota se plean para familiarizar a los nuevos fun-
para responder a las amenazas y las utilizaron las normas modelo para apo- cionarios de salud con las posibilidades
emergencias de salud pública. Además, yar y mejorar el sistema estatal en la para el mejoramiento de la infraestruc-
en la septuagésima sexta legislatura del prestación de servicios de salud comu- tura de salud pública.1
estado de Texas se aprobó el proyecto de nitarios. Las normas modelo proporcio-
ley 1444, que incorpora las funciones naron un marco para la exposición a 3.2 Análisis de brechas
esenciales de salud pública en el código nivel estatal del mejoramiento de la del nivel local
de salud y seguridad del estado. salud pública y para fortalecer la asocia-
ción entre los organismos estatales y lo- En el verano de 2000, en los CDC se
Los organismos estatales y locales que cales. Los participantes en la evaluación examinaron y resumieron los resultados
participaron en el ensayo sobre el te- de Minnesota apuntaron que los patro- de la evaluación y los formularios de
rreno se propusieron usar los resultados nes seguidos en los datos también po- evaluación de los entrevistados de varios
para la planificación estratégica, para la drían emplearse potencialmente para estados. Las gráficas 1, 2 y 3 ilustran la
solicitud de subvenciones con miras a identificar los puntos fuertes y las nece- distribución de las puntuaciones de de-
identificar las necesidades, para justificar sidades estatales y regionales en cuanto sempeño del ensayo sobre el terreno
un mayor financiamiento para ampliar a aumento de la capacidad. Se señaló
la fuerza laboral, y para exponer la nece- que las puntuaciones de desempeño 1 Kaye W. Bender, RN, PhD, FAAN, oficial
sidad de fondos para desarrollar planes fueron sistemáticamente bajas en todo adjunto de salud del estado (comunicación
de mejoramiento de la salud comunita- el estado para las funciones esenciales 1, personal).
249
para tres estados y 131 sistemas de salud
Gráfica 4 Distribución de las puntuaciones del desempeño de pública locales.
la FESP del estado A
1,0 Las puntuaciones generales variaron de
0,9
0,77
0.40 a 0.62 con el 1.00 como desem-
0,8
peño óptimo. Las gráficas 1, 2 y 3 son
0,7 0,64
0,6
0,60 diagramas de cajas con el recorrido de
0,5 0,44 las puntuaciones posibles en el eje verti-
0,39
0,4 0,35 0,37 cal y los factores de interés y las funcio-
0,28
0,3 0,24 0,22 nes esenciales de salud pública en el eje
0,2 horizontal. Cada figura contiene diez
0,1 diagramas de cajas y cada uno repre-
0,0
SSE1 SSE2 SSE3 SSE4 SSE5 SSE6 SSE7 SSE8 SSE9 SSE10
senta una función esencial. El diagrama
de cajas identifica la mediana, un cuartil
SSE 1 Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.
SSE 2 Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y los riesgos para la salud en la comunidad.
inferior (el percentil 25º) y un cuartil
SSE 3 Informar, educar y facultar a las personas acerca de los temas de salud. superior, (el percentil 75o). Además, se
SSE 4 Movilizar a las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud.
SSE 5 Elaborar las políticas y los planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria.
calculó un recorrido intercuartil (la dife-
SSE 6 Hacer cumplir las leyes y los reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad. rencia entre el cuartil superior e inferior,
SSE 7 Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisión de la
atención de salud cuando no se dispone de ella de otro modo.
ó IC) como se muestra a continuación:
SSE 8 Asegurar una fuerza laboral de asistencia pública e individual competente.
SSE 9 Evaluación de la eficacia, la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud personales y basados en
la población. (I1) Cuartil inferior 1 = cuartil inferior
SSE 10 Investigación de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras a los problemas de salud. – 1.5  IC

(I2) Cuartil inferior 2 = cuartil inferior


– 3.0  IC
Gráfica 5 Distribución de las puntuaciones del desempeño de
la FESP del estado B (S1) Cuartil superior 1 = cuartil supe-
1,0 rior – 1.5  IC
0,9 0,87
0,79
0,8 (S2) Cuartil superior 2 = cuartil supe-
0,69 0,70
0,7 0,65
0,61 rior – 3.0  IC
0,6 0,52
0,5 0,45 0,42
0,4 0,37 En las gráficas 1, 2 y 3 se traza una línea
0,3 del cuartil inferior al punto más pe-
0,2 queño que es mayor que I1. Del mismo
0,1 modo, la línea del cuartil superior al
0,0 máximo se trazó al punto más grande,
SSE1 SSE2 SSE3 SSE4 SSE5 SSE6 SSE7 SSE8 SSE9 SSE10
más pequeño que S1. Los puntos entre
SSE 1 Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad. I1 e I2 o S1 y S2 están dibujados como
SSE 2 Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y los riesgos para la salud en la comunidad.
SSE 3 Informar, educar y facultar a las personas acerca de los temas de salud. pequeños círculos. Los puntos menores
SSE 4 Movilizar a las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud. que I2 o mayores que S2 se dibujan
SSE 5 Elaborar las políticas y los planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria.
SSE 6 Hacer cumplir las leyes y los reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad.
como círculos grandes.
SSE 7 Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisión de la
atención de salud cuando no se dispone de ella de otro modo.
SSE 8 Asegurar una fuerza laboral de asistencia pública e individual competente. Los resultados del ensayo sobre el te-
SSE 9 Evaluación de la eficacia, la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud personales y basados en
la población.
rreno pusieron de manifiesto una gran
SSE 10 Investigación de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras a los problemas de salud. variación entre los estados y en las cate-
gorías. El estado A representa un marco

250
En el cuadro 4 se proporcionan los per-
Gráfica 6 Distribución de las puntuaciones del desempeño de files estatales abreviados. Se ofrecen los
la FESP del estado C
factores que repercuten sobre la salud
1,0 pública, como la densidad de población,
0,9 la distribución demográfica metropoli-
0,8 0,72
0,67 tana/no metropolitana, el producto in-
0,7 0,61 0,61
0,54
0,59 terno bruto, los gastos de atención de
0,6 0,51 0,51
0,5
salud y el porcentaje de personas por de-
0,42
0,4 0,36 bajo del umbral de pobreza, para carac-
0,3 terizar a cada estado.
0,2
0,1 Sin calcular los coeficientes de correla-
0,0 ción, se puede observar una relación evi-
SSE1 SSE2 SSE3 SSE4 SSE5 SSE6 SSE7 SSE8 SSE9 SSE10
dente entre las puntuaciones del desem-
SSE 1 Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.
SSE 2 Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y los riesgos para la salud en la comunidad.
peño, la población predominantemente
SSE 3 Informar, educar y facultar a las personas acerca de los temas de salud. metropolitana, el producto interno
SSE 4 Movilizar a las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud.
SSE 5 Elaborar las políticas y los planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria.
bruto y los gastos de atención de salud.
SSE 6 Hacer cumplir las leyes y los reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad. La densidad de población es casi cons-
SSE 7 Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisión de la
atención de salud cuando no se dispone de ella de otro modo.
tante, con 60,3 personas por milla cua-
SSE 8 Asegurar una fuerza laboral de asistencia pública e individual competente. drada para el estado A y 61,8 para el
SSE 9 Evaluación de la eficacia, la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud personales y basados en
la población. estado C. La puntuación general del de-
SSE 10 Investigación de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras a los problemas de salud. sempeño para el estado A (0.44) es ape-
nas algo superior a la mitad de la norma
0.80. El estado A es principalmente no
centralizado del sistema de salud pública terreno para esos estados cayeron siste- metropolitano, con un producto interno
local-estatal y el estado C se organiza en máticamente debajo de la norma de bruto unos gastos de atención individual
un marco compartido. En el estado B, el 0.80. Entre la puntuación más alta y inferiores, pero con tasas de pobreza
departamento de salud estatal sirve al más baja de la función esencial existe un mayores que el estado C (véase cuadro
nivel local de una manera similar pero intervalo de 65 (0.22-estado A, FESP 9; 5). El estado C tiene una puntuación
no equivalente a un sistema centrali- 0.87-estado B, FESP 6). Las posibilida- general del desempeño sustancialmente
zado. En las gráficas 1, 2 y 3 se propor- des para el mejoramiento son más fácil- mayor (0.60). Los gastos del estado C
cionaron las puntuaciones promedio mente evidentes en algunas áreas; sin para la atención individual son dos veces
por función esencial al nivel local para embargo, esta gran variación en las pun- superiores a los del estado A. El estado C
131 sistemas de salud pública locales. tuaciones indica los riesgos potenciales también tiene un producto interno
Con la excepción de la FESP 6 (estado para la salud pública en cada categoría bruto que duplica al del estado A y sus
B), las puntuaciones del ensayo sobre el de prestación de servicios. tasas de pobreza son dos veces más bajas.

Cuadro 4 Perfiles abreviados de los estados1

NPHPSP Densidad No Producto Gastos por Población debajo


Promedio de Metropolitana metropolitana bruto del asistencia del nivel de pobreza
general población % % estado * individual** %
Estado A 0,44 60,3 34,0 64,0 62,2 8,882 16,1
Estado B 0,56 188,6 72,3 27,7 39,7 4,658 10,9
Estado C 0,60 61,8 70,4 29,6 161,4 20,313 7,2
1 Oficina del Censo de los Estados Unidos, Resumen Estadístico de 2001 de los Estados Unidos. * En miles de millones ** En millones

251
Cuadro 5 Comparación de los perfiles estatales1

NPHPSP Densidad No Producto Gastos por Población debajo


Promedio de Metropolitana metropolitana bruto del asistencia del nivel de pobreza
general población % % estado * individual** %
Estado A 0,44 60,3 34,0 64,0 62,2 8,882 16,1
Estado C 0,60 61,8 70,4 29,6 161,4 20,313 7,2
1 Oficina del Censo de los Estados Unidos, Resumen Estadístico de 2001 de los Estados Unidos. * En miles de millones ** En millones

Las puntuaciones del estado A cayeron estados la calificó con una puntuación comunidades. La gran variación obser-
sistemáticamente por debajo de 0.50 superior a 0.60, con un intervalo de 12. vada entre los estados en esa función
para siete de las diez funciones esenciales Las puntuaciones medias fueron 0.77, esencial puede correlacionarse con el
de salud pública. Las puntuaciones del 0.79 y 0.67 respectivamente para los es- porcentaje de personas por debajo del
estado C fueron uniformemente mayo- tados A, B y C. Globalmente, el estado umbral de pobreza o la insuficiente dis-
res que 0.50 para 8 de las diez funciones. A puntuó mejor la FESP 2. ponibilidad de recursos para la educa-
Estos datos indican que los gastos de ción sanitaria. El estado A tenía el
atención de salud y el producto interno Las preguntas de la encuesta relativas a mayor porcentaje de personas por de-
bruto pueden influir sobre la capacidad la FESP 3 se concibieron para evaluar la bajo del 16.1% del umbral de pobreza y
de desempeño en salud pública y, en capacidad del sistema de salud pública presentaba la mortalidad infantil más
último término, sobre los resultados de para informar, instruir y facultar a las alta. El estado A también tuvo la pun-
salud como la mortalidad infantil. La
mortalidad infantil en el estado A en
1998 fue 10.1 y en el estado C hubo 5.9 Cuadro 6 Servicios esenciales de salud pública
defunciones por 1.000 nacidos vivos.
Servicio esencial #1: Vigilancia del estado de salud para identificar los
problemas de salud de la comunidad
Las puntuaciones se acercaron mucho
Servicio esencial #2: Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y
en la FESP 1 (gráficas 4, 5 y 6), con un
riesgos para la salud en la comunidad
intervalo de 10. Para la FESP 1, los tres
estados recibieron puntuaciones simila- Servicio esencial #3: Informar, educar y facultar a las personas sobre los
temas de salud
res de 0.35, 0.45 y 0.42. El primer filtro
en los NPHSPS, la función esencial, se- Servicio esencial #4: Movilización de las asociaciones de la comunidad para
identificar y resolver los problemas de salud
ñala a estos estados como orientados
hacia una mejor metodología para la Servicio esencial #5: Elaboración de las políticas y planes que apoyan los
evaluación de las comunidades y la vigi- esfuerzos de salud individual y comunitaria

lancia sanitaria. Los tres indicadores Servicio esencial #6: Asegurar el cumplimiento de las leyes y reglamentos
para la FESP 1 (perfil de salud de la co- que protegen la salud y garantizan la seguridad
munidad basado en la población, acceso
Servicio esencial #7: Vincular a las personas con los servicios de salud
y uso de tecnología actual, manteni- personales necesarios y asegurar la provisión de la
miento de registros de salud de la po- atención de salud cuando no se dispone de ella de
otro modo
blación), aportan detalles adicionales
para el análisis de brechas relacionadas Servicio esencial #8: Garantizar una fuerza laboral de asistencia pública e
individual competente
con la vigilancia del estado de salud.
Servicio esencial #9: Evaluación de la eficacia, la accesibilidad y calidad de los
Puesto que la vigilancia es un viejo prin- servicios de salud personales y basados en la población

cipio de la práctica de la salud pública, Servicio esencial #10: Investigación de nuevas apreciaciones y soluciones
es previsible que la FESP 2 obtenga innovadoras para los problemas de salud
puntuaciones altas. Cada uno de los tres
252
tuación más baja (0.44) en la FESP 3, disponibilidad de recursos para los es- las puntuaciones de los estados variaron
mientras que los estados B y C registra- fuerzos de salud individual y comunita- de 0.37 a 0.53, con un intervalo de 15.
ron puntuaciones de 0.61 y 0.65, res- ria. Los datos proporcionados en el cua- La evaluación de la fuerza de trabajo
pectivamente. Los niveles de pobreza dro 4 ilustran el clima del presupuesto es un proceso que muchos sistemas de
para los estados B y C fueron sustan- para estos estados en cuanto al producto salud pública locales deben añadir al
cialmente más bajos, 10.9 y 7.2, respec- interno bruto y los gastos de la atención proceso de otorgar credenciales y licen-
tivamente. La mortalidad infantil fue individual. La investigación adicional ciamiento para asegurar la competencia
también más baja en los estados B (5.9) en esta área con un conjunto más grande de la fuerza laboral.
y C (6.9). de datos puede confirmar la hipótesis de
que existe una correlación directa entre La evaluación fue uno de los componen-
La variación más amplia entre los tres esos gastos y la capacidad organizativa tes más débiles de la prestación de servi-
estados se observó para la FESP 4, mo- para ejecutar las FESP. cios en esta muestra de estados. Todos
vilización de asociaciones comunitarias. ellos puntuaron la FESP 9 por debajo de
Con un intervalo de 33, las puntuacio- La mayoría de los sistemas de salud pú- 0.40. Las estrategias que son específicas
nes descendieron entre 0.28 y 0.61. El blica han afinado sus aptitudes en la ob- de una organización pueden no tener
desarrollo de asociaciones es un agre- servancia del cumplimiento y en la pres- éxito por sí solas para hacer frente a las
gado reciente al gestalt de intereses de tación de servicios directos (FESP 6). El amenazas de salud pública, las infeccio-
salud pública que puede remontarse a la estado B (0.87) y el estado C (0.72) pre- nes emergentes o el bioterrorismo. Los
Grecia antigua. La salud pública tiene sentaron una puntuación alta en esa fun- sistemas de salud pública deben colabo-
gran experiencia en vincular las condi- ción esencial. La puntuación del desem- rar para evaluar la influencia combinada
ciones ambientales con las enfermeda- peño para el estado A fue algo inferior de esos problemas sobre la salud de la
des y una experiencia contradictoria en (0.64). Como las áreas de desempeño comunidad. La evaluación eficaz de los
el desarrollo de asociaciones para ejecu- máximo no se reflejan estado a estado al programas es un modo sistemático de
tar las FESP. nivel local, cabe la posibilidad de que la mejorar las acciones de salud pública in-
salud pública no esté manteniendo los cluyendo procedimientos que sean úti-
La FESP 5 se centra en el desarrollo de beneficios del éxito pasado. El mejora- les, factibles, éticos y precisos.
políticas y planes para apoyar los esfuer- miento continuo de la calidad centrado
zos de salud individuales y comunita- en la prestación de funciones esenciales La investigación no es una función tradi-
rios. Las puntuaciones también variaron de salud pública al nivel local sigue cional para los sistemas de salud pública
ampliamente, de 0.24 para el estado A siendo una prioridad nacional para ase- locales. Además de la salud ambiental, la
a 0.54 para el estado C. Las puntuacio- gurar la acción de salud pública eficaz. medicina preventiva, la epidemiología y
nes sumamente bajas para esta función el control de enfermedades, los sistemas
esencial señalan las posibilidades de La FESP 7 presentó puntuaciones varia- de salud pública locales tienen la respon-
mejorar la planificación estratégica en das dentro de un intervalo de 0.08. Las sabilidad primaria de la atención médica
mayor provecho de la salud comunita- puntuaciones para los estados A, B y C directa, el fomento de la sensibilización,
ria. El análisis de brechas proporcio- fueron de 0.60, 0.69 y 0.61, respectiva- la salud escolar, la respuesta a situaciones
nado por el NPHPSP está destinado a mente. Una función reconocida de los de crisis, la planificación familiar, la
complementar, no a reemplazar, los sistemas de salud pública es actuar en atención a los pobres, la atención odon-
esfuerzos locales para llevar a cabo las calidad de “red de seguridad” dispensa- tológica, el otorgamiento de licenciatu-
evaluaciones de salud comunitaria y ela- dora de atención de salud directa para ras y certificaciones, la atención de salud
borar los planes de mejoramiento de la las personas sin acceso a la asistencia. mental y la asistencia domiciliaria. A me-
salud comunitaria. Ambos son críticos Las puntuaciones correspondientes a la nudo, la fuerza de trabajo se ve forzada a
con respecto a establecer asociaciones FESP 7 ponen de manifiesto una capa- prestar esos servicios con un presupuesto
efectivas a nivel de todo el sistema para cidad concordante en los tres estados. limitado. Los sistemas de salud pública
abordar cuestiones que obtengan resul- locales vinculados estrechamente a insti-
tados de salud deficientes. El producto El desarrollo de la fuerza de trabajo es tuciones académicas tienen mayor pro-
interno bruto y los gastos de la atención una competencia incipiente para los sis- babilidad de ocuparse de las actividades
de salud individual pueden limitar la temas de salud pública. En la FESP 8, de investigación.
253
El estado A, con el 64% de la población de salud de la comunidad para evaluar proporciona un marco coherente para
radicada en zonas no metropolitanas, su capacidad combinada de ejecutar las evaluar el desempeño de los sistemas de
obtuvo una puntuación más baja en la funciones esenciales. Como resultado de salud pública y los órganos directivos,
FESP 10 (0.36). La mayoría de los resi- ello, el NPHPSP incorporará ejemplos como las juntas de salud locales.
dentes del estado B (72.3%) y el estado de casos de todo el país en el módulo de
C (70.4%) vive en zonas metropolita- orientación para la puesta en práctica del Aunque los organismos de salud pública
nas. Los estados B y C puntuaron con programa. El análisis de brechas para los estatales y locales toman la delantera en
0.70 y 0.59 la FESP 10, respectiva- sitios donde se hicieron los ensayos sobre el proceso de recopilación de datos, sir-
mente. La correlación entre ruralidad y el terreno necesitó reforzarse con reco- ven sólo de catalizadores para iniciar la
la capacidad para participar en la inves- mendaciones específicas para mejorar participación de los asociados del sis-
tigación amerita un futuro análisis. el desempeño en cada función esencial. tema. La responsabilidad de la interpre-
Se han identificado recursos impresos y tación de datos y de la aplicación de re-
El NPHPSP es un programa de ámbito electrónicos para facilitar recomendacio- sultados recae enteramente sobre los
nacional dirigido a identificar los ele- nes específicas con miras a abordar las sistemas de salud pública estatales y lo-
mentos de la infraestructura de salud brechas que pueden aparecer en la ejecu- cales en toda la nación. La ejecución
pública que carecen de capacidad y re- ción de las funciones esenciales. Tam- completa del Programa Nacional de
cursos adecuados. La información gene- bién se consideró prioritario un compo- Normas de Desempeño en Salud Pú-
rada por el proceso de evaluación está nente de evaluación más fuerte para blica facilitará el desarrollo de una
concebida para su uso por los responsa- todas las fases de ejecución (orientación, fuerza de trabajo de salud pública capa-
bles de adoptar decisiones para crear sis- administración de encuestas y análisis de citada, el desarrollo de sistemas sólidos
temas de tecnología de la información datos). Por último, se ha puesto en eje- de datos e información, y de departa-
sólidos con miras a compartir datos, de- cución un proceso de evaluación formal mentos de salud y laboratorios eficaces.
sarrollar la fuerza de trabajo de salud pú- con intervalos periódicos de análisis de
blica y mejorar la capacidad de organiza- datos para identificar obstáculos a la ex- Los CDC y sus organizaciones de salud
ción. Estos son los elementos esenciales celencia en la evaluación de los sistemas pública nacionales asociadas se propo-
de la infraestructura de salud pública. de salud pública. nen ejecutar el Programa Nacional de
Normas de Desempeño en Salud Pú-
4. Enseñanzas adquiridas 5. Conclusiones blica en 2002. El sistema de recopilación
de datos nacional permitirá a los líderes
La experiencia del ensayo sobre el te- El propósito del Programa Nacional de de la salud pública vigilar las tendencias
rreno del NPHPSP aportó muchas en- Normas de Desempeño en Salud Pú- a lo largo del tiempo mientras los Esta-
señanzas. Entre las prioridades definidas blica es proporcionar el enfoque y dos Unidos se esfuerzan por alcanzar los
por medio de la experiencia figura la orientación para el desarrollo proactivo, objetivos de salud nacionales señalados
necesidad de: más que reactivo, del sistema de salud en Healthy People 2010.
pública. La evaluación del desempeño
• identificar ejemplos de casos de siste- es un paso en un proceso de planifica- Bibliografía
mas de salud pública estatales y loca- ción estratégica integral para los siste-
les con un desempeño satisfactorio; mas de salud pública. “Sin indicadores 1. Institute of Medicine. The future of
del desempeño uniformes y compara- public health. Washington, D.C: Natio-
nal Academy Press; 1988.
• efectuar análisis de brechas detalla- ciones sistemáticas, la salud pública ca-
dos, y rece de puntos de referencia útiles para 2. Harrell JA, Baker EL. The essential ser-
vices of public health. Leadership in
las mejoras”. El Programa Nacional
Public Health 1994; 3(3):27–31.
• establecer mecanismos de evaluación de Normas de Desempeño en Salud
mejorados. Pública indica los puntos de referencia 3. Hajat A, Brown C, Fraser M. Local pub-
lic health infrastructure: a chartbook.
para el mejoramiento de la salud pú- Washington, DC: National Association
Los participantes encontraron dificulta- blica en conformidad con las funciones of City and County Health Officials;
des con la idea de reunirse con asociados esenciales de salud pública. El NPHPSP 2001.

254
4. Department of Health and Human Ser- Thousand Oaks, CA: SAGE Publica- tional Capacity Workgroup. The public
vices. HHS: what we do. 2002; [5 pan- tions; 1995. health performance assessment field test:
tallas]. Disponible en: http://www.hhs. Minnesota’s experience and recommen-
11. Local Public Health System Performance
gov/news/press/2002pres/profile.html. dations. St. Paul, MN: Minnesota De-
Assessment Instrument. 2001; [78 panta-
Consulta realizada el 7 de mayo de partment of Health; 2001. p.15.
llas]. Disponible en: http://www. astho.
2002.
org/phiip/pdf/pmlocal.pdf. Consulta rea- 17. U.S. Census Bureau 2001 Statistical
5. Leiyu S, Singh DA. Delivering health care lizada el 7 de junio de 2002. Abstract of the United States-Vital Sta-
in America, a systems approach. 2a. edi- tistics, 2001; [110 pantallas]. Disponi-
12. State Public Health System Performance
ción. Gaithersburg, MD; 2001. p. 5–6. ble en: http://www.census.gov/prod/
Assessment Instrument. 2001; [110
2002pubs/01statab/vitstat.pdf. Con-
6. Pickett G, Hanlon JJ. Public health ad- pantallas]. Disponible en: http://www.
sulta realizada el 7 de junio de 2002.
ministration and practice. 9a. edición. astho.org/phiip/pdf/pmstate.pdf. Con-
St. Louis, MO: Times Mirror/Mosby sulta realizada el 7 de junio de 2002. 18. U.S. Census Bureau 2001 Statistical
College Publishing; 1990. p. 104–105. Abstract of the United States-Popula-
13. Local Public Health Governance Perfor-
tion, 2001; [56 pantallas]. Disponible
7. Department of Health and Human Ser- mance Assessment Instrument. 2001;
en: http://www.census.gov/prod/2002
vices. Public health’s infrastructure: a [82 pantallas]. Disponible en: http://
pubs/01statab/vitstat.pdf. Consulta rea-
status report. Atlanta, GA: Centers for www.nalboh.org/perfstds/govfinal.pdf.
lizada el 7 de junio de 2002.
Disease Control and Prevention; 2000. Consulta realizada el 7 de junio de 2002.
p. 4. 19. Milstein RL, Wetterhall SF. Framework
14. A strategic approach to community
for program evaluation in public health.
8. Turnock B. Public health, what it is and health improvement: mobilizing for ac-
Atlanta, GA: Centers for Disease Con-
how it works. 2a. edición. Gaithersburg, tion through planning and partnership.
trol and Prevention; 1999.
MD: Aspen Publications; 2001. p. 338. Washington, DC: National Association
of City and County Health Officials; 20. Healthy People 2010. 2000; [25 panta-
9. Halverson P. Performance measurement
2001. llas]. Disponible en: http://www. health.
and performance standards: old wine in
gov/healthypeople/Document/word/
new bottles. J Public Health Manage- 15. Cleveland, WS. Visualizing Data. Sum-
volume2123phi.doc. Consulta realizada
ment Practice, 2000 Sep; 6(5): vi–ix. mit, NJ: Hobart Press; 1993. p. 5.
el 12 de junio de 2002.
10. Bouroque LB, Fielder EP. How to con- 16. State Community Health Services Advi-
duct self-administered and mail surveys. sory Committee, Assessing Organiza-

255