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Medición del desempeño


de las Funciones Esenciales
de Salud Pública
8 Lógica de la medición del
desempeño de las FESP

Existe consenso en que los procesos de tervenciones y debates donde se sitúa la La evaluación del desempeño de los sis-
modernización del Estado y de reforma medición del desempeño de las FESP temas de salud deberá estar vinculada a
en el sector han puesto de manifiesto la por parte de las autoridades nacionales. la adopción de decisiones políticas, so-
importancia de la evaluación del desem- ciales y de gerencia por parte del sistema
peño de los sistemas sociales y, en espe- 1. Medición y mejora del de salud y no ser concebida como un
cial, de los sistemas de salud, se requiere desempeño de los sistemas simple ejercicio académico. De igual
revelar con mayor precisión en qué me- de salud manera, deberá estar también vinculada
dida cumplen con sus objetivos y con a la definición de los cambios deseados
su razón de ser, para cubrir la necesidad Las consultas regionales realizadas en la que están contenidos en los programas
de hacerlos más transparentes y útiles Región de las Américas sobre la evalua- actuales de reforma del sector de la
a la hora de rendir cuentas ante la po- ción del desempeño de los sistemas de salud, así como a la posibilidad real de
blación, particularmente en lo que se salud, llevaron consigo una acción con- llevar a la práctica dichos cambios.
refiere a la asignación, utilización y certada destinada a orientar el debate
aprovechamiento de los recursos que la hacia el futuro y a contribuir al desarro- Tanto en un nivel nacional como inter-
sociedad destina al cumplimiento de llo de una definición clara de la evalua- nacional, los criterios para evaluar el
objetivos sociales y de políticas públicas, ción del desempeño, y de la importancia desempeño de los sistemas de salud así
en donde destacan las de salud. de la fiabilidad, y utilidad de los datos como los indicadores utilizados para
obtenidos para los países participantes. ello deberán establecerse por consenso.
En este contexto, se han llevado a cabo Como resultado de dichas consultas se De no ser así, la polémica sobre los cri-
distintas actuaciones y debates sobre el extrajeron algunas consideraciones rele- terios y los indicadores tenderá a empa-
sentido, objeto, proceso y utilización de vantes, que se resumen a continuación.1 ñar los resultados de la evaluación y su
la medición del desempeño de los siste- posible uso por los responsables políti-
mas de salud en los últimos años. En la cos y otras partes interesadas.
Región de las Américas, sobresale la rea- 1 Organización Panamericana de la Salud.
lización de una serie de consultas en las Evaluación y mejora del desempeño de los
Del mismo modo, la evaluación del de-
que los países participantes deliberaron sistemas de salud en la Región de las Améri- sempeño deberá visualizarse como “la
sobre el tema. Es en el marco de esas in- cas. Washington, DC: OPS/OMS; 2001. evaluación cuantitativa y cualitativa que
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pone de manifiesto el grado de éxito objetivos finales del sistema, es decir, de Así, la opinión manifestada durante
obtenido en los objetivos y metas”, y so- la mejora de la salud y de la calidad de las consultas ha sido que la evaluación
bre todo constituye una referencia pros- vida de los individuos y las sociedades, del desempeño de los sistemas de salud
pectiva que permitirá operacionalizar y que son, en definitiva, la razón de la deberá incluir una amplia gama de áreas
medir sucesivamente los logros de polí- existencia y del funcionamiento del y niveles de intervención, en lugar de
ticas y acciones de mejora continua de mismo. Esto plantea también el debate equiparar directamente el término de-
los sistemas. sobre la relación entre los límites del sis- sempeño con el concepto de eficacia.
tema de salud y la rendición de cuentas Esto permitirá que los usuarios de la
Mejorar la salud es la meta máxima que sobre su desempeño por parte de la so- evaluación del desempeño puedan con-
aspiran alcanzar las sociedades, por ciedad y la autoridad sanitaria. siderar si se está progresando hacia unos
medio de sus sistemas de salud, mientras objetivos específicos y si se están em-
que la prestación de servicios individua- Del mismo modo, a diferencia de la prendiendo las acciones adecuadas para
les y colectivos, al igual que las acciones comparación entre el desempeño del facilitar la consecución de estas metas.
intersectoriales, son sólo una forma de sistema de salud de un país consigo
mejorar la salud de la población. mismo a lo largo del tiempo, el poder El valor de esta actividad radica en la ca-
comparar el desempeño de los sistemas pacidad de identificar las áreas proble-
Sin embargo, no hay que perder de vista de salud entre los distintos países se ve máticas que pueden requerir una aten-
que los factores vinculados a la situa- como algo deseable, aunque difícil de ción especial, así como de encontrar
ción socioeconómica, al ambiente, a la llevar a cabo debido a razones técnicas y mejores formas de poner en práctica el
genética y al comportamiento colectivo políticas. Así pues, para que sirva de es- sistema, que puedan servir de modelo.
e individual tienen una influencia po- tímulo a la formulación de políticas de De esta forma, la evaluación del desem-
derosa sobre la salud. Por tanto, es ne- salud en los países participantes, los tér- peño podría ser también un instru-
cesario mejorar el conocimiento sobre minos de la comparación —el marco mento para la reglamentación y para la
la forma y la proporción en que esos conceptual, las variables que lo hacen asignación de recursos.
factores interactúan, sobre cómo influ- operativo y los indicadores de medi-
yen en el estado de salud de los indivi- ción— deberán ser objeto de consenso Asimismo, se consideró importante de-
duos y de las poblaciones, y sobre cómo entre los países en donde tendrá lugar la finir unos procedimientos para medir el
contribuyen a alcanzar la meta funda- comparación. desempeño de la función de rectoría de
mental del sistema de salud, por encima las autoridades sanitarias, teniendo en
del desempeño exclusivo del sistema En este sentido, para replantear y mejo- cuenta las funciones asumidas en la ma-
como tal. rar la evaluación del desempeño de los yoría de los países en los niveles central,
sistemas de salud se consideró apro- intermedio y local del gobierno.
Todo lo anterior pone también de ma- piado proponer un marco que tuviera
nifiesto la importancia de prestar una en consideración cuatro componentes: Por ello, la medición del desempeño de
particular atención a los objetivos inter- los insumos y los recursos, las funcio- las funciones esenciales de la salud pú-
medios de los sistemas, es decir, a lo que nes, los resultados u objetivos interme- blica, tal como se ha hecho en la Región
los sistemas realmente hacen y podrían dios, y los objetivos finales del sistema. de las Américas, pone de manifiesto el
hacer mejor, y no centrar la evaluación potencial de un instrumento capaz de
del desempeño solamente en objetivos Igualmente, la evaluación del desem- evaluar las posibilidades institucionales
finales que muchas veces quedan aisla- peño deberá incorporar los diferentes ni- de las autoridades sanitarias. En primer
dos del proceso y demasiado lejanos, o veles del análisis, es decir, nacional, in- lugar, mide un área específica dentro de
sea, en lo que los sistemas deberían termedio y local, así como las diferentes la función de rectoría del sistema de
hacer. No obstante, la evaluación del funciones de los sistemas y además tener salud. También puede ser utilizada para
funcionamiento y del desempeño en re- en cuenta a varios receptores potencia- la mejora continua del ejercicio de la
lación con los objetivos intermedios les: políticos con poder de decisión, salud pública y para reorientar la asig-
siempre deberá estar en función de los otros actores interesados, el público, etc. nación de recursos hacia determinadas

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intervenciones en salud pública; y lo sanitaria, en sus diferentes niveles de in- Asimismo, es necesario para asegurar su
hace a través de un proceso participa- tervención, pueda ejercer de forma óp- implantación y su desarrollo de acuerdo
tivo y transparente dentro de cada país tima las funciones que le competen. con los mismos principios. Por este mo-
en que se hace una autoevaluación del tivo, la medición precisa de las carencias
desempeño de la autoridad sanitaria Esta medición resulta aún más perti- actuales es muy importante para los go-
con relación a las 11 funciones esencia- nente en períodos como el actual, mar- biernos y para los organismos de coope-
les de la salud pública. Por último, hay cado por el afán de reformar los sistemas ración técnica y financiera implicados
que tener en cuenta que los resultados de salud con el fin de adecuarlos más en la salud.
no se reducen a un indicador global y a la satisfacción de las necesidades de
que tampoco están orientados al desa- salud del momento. En estos procesos, Un interés que está presente actual-
rrollo de una medida que sirva de resu- la salud pública desempeña un papel mente en todos los procesos de reforma
men para comparar países entre sí. primordial, ya que es en su ámbito de es el de la introducción de una concien-
actuación donde se da la posibilidad de cia de evaluación de resultados, deriva-
lograr una mayor equidad en el acceso y dos del uso de elementos relacionados y
2. Finalidad de la utilización de servicios para el disfrute de recursos en aumento, que se destinan
medición de las FESP de mejores condiciones de salud. al cuidado de la salud de la población.
en los países de la Región El instrumento de medición propuesto
de las Américas Dado que actualmente la mayoría de por la Iniciativa “La salud pública en las
los países de la Región de las Américas Américas” se orienta fundamentalmente
Como ya se ha subrayado, las reformas toman decisiones respecto al destino de a la medición del desempeño de las au-
del sector se enfrentan al desafío de for- los recursos dirigidos al apoyo de los toridades sanitarias en materia de salud
talecer la función de rectoría de las au- procesos de reforma, el contar con diag- pública y, como resultado de su aplica-
toridades sanitarias y una parte impor- nósticos precisos de las áreas de mayores ción, se cuenta con un diagnóstico que
tante de ese papel rector consiste en carencias en materia de desarrollo de no sólo representa una imagen estática
vigilar el cumplimiento de las FESP que la salud pública resulta muy valioso a del estado actual que presentan las
competen al Estado en sus niveles cen- la hora de orientar y movilizar los recur- FESP, sino que permite un análisis di-
tral, intermedio y local. Para ello se hace sos de inversión dirigidos a su fortaleci- námico de los resultados que se obtie-
fundamental mejorar el ejercicio de la miento, tal como lo reconocen ahora nen en la actualidad y abre una perspec-
salud pública y de sus instrumentos con organismos financieros internacionales, tiva de su posibilidad de desarrollo a
el fin de valorar su estado actual y las como es el caso del Banco Mundial.2 futuro si se invierte en el cierre de las
áreas en las que debe ser fortalecida. desviaciones en las vías de recursos, ca-
Como ya se ha señalado, la fortaleza en pacidades, procedimientos y resultados
La medición del desempeño de las materia de salud pública es un sustento que se han detectado.
FESP en el nivel de las autoridades sa- fundamental del ejercicio de la autori-
nitarias de los países de la región está dad sanitaria, que resulta imprescindi- La variedad y heterogeneidad de funcio-
destinada a permitir a los ministerios o ble para definir las políticas de salud nes y responsabilidades que correspon-
secretarías de salud la identificación de de forma coherente con los principios den a la salud pública hace de ella una
los factores críticos que deben ser teni- inspiradores de los sistemas de salud, práctica social que, a menudo, se puede
dos en cuenta para desarrollar planes o por ejemplo, la igualdad, la eficacia y la equiparar con el conjunto de funciones
estrategias de fortalecimiento de la in- respuesta a las expectativas ciudadanas. y actividades propias de un sistema de
fraestructura institucional de la salud salud.
pública, entendida como el conjunto de
recursos humanos, elementos de inteli- 2
De manera resumida se puede decir que
The World Bank. Public Health and World
gencia, información y planeación, así Bank Operations. Washington, D.C.: The
el propósito de la medición del desem-
como formas de gestión y recursos ma- Human Development Network: Health, Nu- peño es identificar las fortalezas y las de-
teriales necesarios para que la autoridad trition, and Population Series; 2002. bilidades en el ejercicio de las funciones

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de la autoridad sanitaria que son esen- más de una función, con intereses dis- una separación nítida entre las respon-
ciales y necesarias para desarrollar la tintos, en la función más relacionada sabilidades propias de la salud pública
práctica de la salud pública, de modo con aquélla. Parece evidente que la rea- en la conducción de servicios dirigidos
que permitan un diagnóstico operativo lidad del ejercicio cotidiano de la salud a la prevención de enfermedades y a la
de las áreas de actuación institucional pública no permite separar de manera promoción de la salud en grupos de po-
que requieren mayor apoyo y desarrollo, absoluta, ni siquiera en el trabajo de una blación definidos, y las que tienen que
contrarestando amenazas y capitali- misma persona, el momento en que está ver con la organización de servicios diri-
zando áreas de oportunidad. El objetivo cumpliendo con una u otra función. gidos a la atención curativa individual.
del desarrollo de la medición propuesta
y realizada es fortalecer la infraestruc- Es importante referirse aquí a la confu- Los intereses en esta materia son, sin
tura de la salud pública, entendida en su sión frecuente que existe entre la fun- duda, diferentes. Es patrimonio esencial
sentido más amplio, con el fin de in- ción del Estado en materia de salud, de la salud pública, dedicarse a la pri-
cluir las capacidades humanas, materia- ejercida normalmente por el ministerio mera de las funciones arriba señaladas,
les y de organización necesarias para el de salud o su equivalente como autori- al ser la única que lo hace con profun-
buen desempeño de su ejercicio, tal dad sanitaria, y la responsabilidad del didad y en forma sistemática. En lo que
como se analiza en los capítulos 6 y 7. mismo como responsable y garante del respecta a la segunda, sus responsabili-
buen desarrollo de las FESP. Si bien el dades esenciales apuntan más a la preo-
Para avanzar hacia este objetivo resultó Estado desempeña un papel indelegable cupación por el acceso equitativo a los
importante que la decisión de medir se en la cesión directa o en la garantía del servicios, por la garantía de su calidad y
apoyara en el desarrollo de un instru- cumplimento con las FESP, éstas solo por la incorporación de la perspectiva
mento de medición que permitiera rea- representan una fracción de las respon- de la salud pública en las políticas na-
lizar un análisis de la situación de cada sabilidades estatales en el ámbito de la cionales de salud. Esto no impide que
país, así como de las subregiones y del salud. Es una fracción muy importante, los responsables de la salud se formen
conjunto de toda la Región de las Amé- sin duda, cuyo adecuado cumplimiento para gestionar servicios individuales de
ricas. Se trata de un instrumento que, no sólo resulta fundamental para au- salud. Por el contrario, resulta deseable
sin duda, puede seguir perfeccionán- mentar los niveles de salud y la calidad que lo hagan, precisamente para incor-
dose hasta alcanzar un grado óptimo de vida de la población, sino que es a su porar la visión de la salud pública al
razonable que permita su utilización sis- vez un requisito necesario para dar una funcionamiento de tales organizaciones.
temática en los distintos niveles en los mayor credibilidad a la responsabilidad Sin embargo, esta última actividad uti-
que se desarrolla la salud pública en la que el Estado tiene en materia de recto- liza disciplinas que trascienden la prác-
Región. ría, reglamentación, modulación de la tica social que se ha convenido en lla-
financiación, supervisión y ampliación mar salud pública.
El conjunto de indicadores, variables y de la cobertura de la seguridad social en
medidas, de la manera en que se han de- lo relativo a la salud y a otras materias. El concepto habitual de la salud pública
finido en el instrumento, está sujeto a como sinónimo de la labor realizada en
errores y, obviamente, no puede preten- Para aclararlo con un ejemplo, un orga- el campo de la atención de servicios de
der satisfacer todos y cada uno de los nismo de salud pública que no cuente salud, contribuye a un reparto de las
puntos de vista que existen en el mundo con un sistema de vigilancia de la salud responsabilidades sobre ámbitos dife-
de la salud pública sobre el tema. Por mínimamente completo y fiable, difícil- rentes de esta última actividad y puede
ejemplo, decisiones como la inclusión mente podrá aspirar a ser creído cuando conducir a un uso poco eficaz de los re-
de la atribución del poder o del estí- decide o actúa asignando capital finan- cursos de salud. Para contribuir a evitar
mulo de la intersectorialidad en las fun- ciero a los distintos componentes o sec- este riesgo, se han establecido la medi-
ciones de promoción o participación so- tores que componen el sistema de salud. ción de las funciones esenciales de la
cial implican un cierto grado de acuerdo salud pública y la evaluación del desem-
arbitrario, por lo que resulta imposible También es necesario referirse a la difi- peño de los ministerios y organismos de
evitar la repetición de áreas propias de cultad que entraña el establecimiento de salud pública.

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Con el fin de avanzar hacia el objetivo de salud pública; por el contrario, es un dición de acuerdo con el ejercicio des-
fortalecer la capacidad institucional de la proceso de autoevaluación y de revisión centralizado de la autoridad propia de
autoridad sanitaria nacional con respecto interna que permita a la vez mejorar y cada una de los organismos implicados.
a la salud pública, es importante que la optimizar los esquemas de apoyo y ase- En el caso de los países unitarios el ejer-
decisión de medir el desempeño de las soría para que el país mejore el ejercicio cicio obedecerá a sus formas de orga-
FESP esté apoyada por el desarrollo de de las Funciones Esenciales de Salud nización y procesos de distribución de
aquellos programas que pueden ser eje- Pública. Como impulso a la cobertura competencias en el ejercicio de la ASN.
cutados con el fin de asegurar las mejo- de estas necesidades, se cuenta con el
ras constantes de la infraestructura y del mandato del Consejo Directivo, de ahí Por último, la definición de las FESP y
ejercicio en los diversos niveles de la ca- que la OPS debió encargarse de facilitar la medición de su grado de desempeño
pacidad institucional en donde se desa- la aplicación del mismo instrumento en la Región son fundamentales para
rrollan las acciones de salud pública en la en todos los países de la Región de las fortalecer la educación sobre salud pú-
Región de las Américas. Américas, lo que ha puesto de relieve la blica en las Américas, una actividad cuya
disponibilidad de un diagnóstico de crisis actual tiene mucho que ver con la
La definición y medición del desem- áreas de debilidad y fortaleza en el con- falta de una definición más precisa de su
peño de las FESP se concibe como una junto de los países participantes, que se labor. Al definir esta tarea se contribuye
forma de contribuir al desarrollo institu- detallará en el capítulo siguiente. también con este esfuerzo de medición,
cional del ejercicio de la salud pública y aunque su sentido no sea estrictamente
de mejorar el diálogo y la corresponden- Así pues, la finalidad de esta medición es el de definir el ámbito de actuación de la
cia entre la salud pública y las otras dis- presentar una autoevaluación de los paí- salud pública en cuanto disciplina o in-
ciplinas relacionadas con la salud. Es ses en distintos momentos que permita terdisciplina académica. En este sentido,
más, la mejor definición de lo que es la comparación consigo mismos en el unos acuerdos recientes de la Asociación
esencial debe ayudar a mejorar la calidad análisis de la evolución de la salud pú- Latinoamericana de Educación en Salud
de los servicios y llevar a una definición blica en las Américas. Tal como lo señaló Pública (ALAESP) respaldan el desarro-
más detallada de las responsabilidades el Comité Ejecutivo de la OPS,3 el obje- llo de la iniciativa, que consideran que
institucionales presentes en la realiza- tivo que persigue el instrumento no se tendrá un aporte importante para el de-
ción de estas intervenciones. La buena conseguirá a menos que esta medición se sarrollo de la docencia y la investigación
disposición de la salud pública a rendir realice en forma sistemática y periódica, en salud pública.
cuentas de su desempeño a los ciudada- de tal manera que el instrumento se use
nos debería comenzar también por las de manera continua y permanente. Con La medición de las FESP, entendidas
áreas de las que es exclusivamente res- este fin, tanto este ejercicio de medición como capacidades y competencias de la
ponsable, es decir, las propias FESP. Asi- como los que se realicen en el futuro se autoridad sanitaria nacional necesarias
mismo, la legitimidad de la autoridad en harán en estrecha colaboración entre los para mejorar el ejercicio de la salud pú-
salud pública y su capacidad de convo- países participantes y la OPS. blica, tiene el propósito de:
car a otros sectores relacionados con la
salud se incrementarán gracias a una El instrumento ofrece un marco común 1) Contribuir a mejorar la calidad del
medición más precisa de la esencia de su para la medición del desempeño de las ejercicio de la salud pública a través
trabajo y su contribución al bienestar y FESP, aplicable a todos los países, que del fortalecimiento de algunas áreas
desarrollo social. respeta la estructura organizativa del de desempeño críticas en la ASN.
sistema de salud propio de cada país.
Por otro lado, la medición no pretende, Así, en países de estructura federal, por 2) Estimular la rendición de cuentas en
en ningún caso, servir de método de ejemplo, será necesario orientar la me- el ejercicio de la salud pública, pro-
evaluación externa de la gestión de los moviendo el compromiso por parte
ministerios o ministros de salud, ni con- de la ASN de llevar a cabo progra-
cluir con una clasificación de los países 3126ª Sesión del Comité Ejecutivo de la mas públicos para el fortalecimiento
de acuerdo con su compromiso con la OPS, junio del 2000. de las FESP.

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3) Impulsar el desarrollo de la salud de la ASN, que incluye infraestruc- cripción tanto del propio instrumento
pública basada en la situación real, tura, desarrollo tecnológico, desa- de medición —en donde se especifican
mejorando la calidad y el contenido rrollo de los recursos humanos, dis- la definición, los estándares de desem-
de la información de utilidad para ponibilidad de recursos financieros, peño y la propia descripción del instru-
los responsables de las decisiones re- insumos, etc. mento en sus alcances y limitaciones,
lacionadas con las políticas de salud. incluyendo las partes que lo confor-
Para cumplir los propósitos menciona- man—, como el proceso de medición
4) Fortalecer la infraestructura de la dos se requieren asumir los criterios y en si, en donde se pormenorizan los tra-
salud pública en su concepción más especificaciones considerados en el di- bajos preparatorios y los ejercicios de
amplia de inversión para el desarro- seño y desarrollo del instrumento, los aplicación, capítulos 9 y 10.
llo de las capacidades institucionales mismos que serán detallados en la des-

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