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7 Marco de actuación para el

mejoramiento de la práctica
de la salud pública

En este capítulo se presentan los princi- entre los grupos, lo que obliga a una vi- a los prácticos con cierta soberbia y
pales aspectos de las intervenciones des- sión de conjunto e integral en lo que res- hasta con desprecio. En general, los que
tinadas a mejorar la práctica de la salud pecta al diseño de estrategias de acción se comportan de este modo saben que
pública de acuerdo con los conceptos eficaces. Para responder a ello, el análisis no tienen razón, pues conocen la inter-
adoptados y la estrategia operativa de las de los grupos se hará de forma secuen- dependencia entre la teoría y la práctica,
FESP. Aunque se pretende abarcar los cial, con la intención de reproducir la entre los conceptos y la acción. En
aspectos más significativos dentro de la realidad de la forma más aproximada efecto, la teoría que no conduce a la
práctica de la salud pública, la exposición posible, aunque implicará alguna recu- práctica es estéril y toda práctica es, por
que se hace a continuación es más con- rrencia inevitable o deseada. En el úl- su parte, manifestación de una repre-
ceptual que operativa. Se identificacan y timo apartado se hará una presentación sentación conceptual de la realidad. Es
caracterizan los factores que son impor- resumida e integral de todo el capítulo, posible que los conceptos que justifican
tantes para una buena práctica de la o sea, del proceso necesario para el desa- una práctica no estén explicitados o,
salud pública, sin la preocupación de la rrollo de la práctica de la salud pública. incluso, que no sean percibidos por
instrumentación necesaria para su aplica- quienes actúan de acuerdo con una ex-
ción. En las Partes III y IV del libro se 1. Conceptos y práctica periencia no analizada o por la mera
profundizará en la caracterización opera- aplicación de unos procedimientos y ru-
tiva y en las especificaciones de aplica- Desgraciadamente todavía son frecuen- tinas definidos por otros. Sin embargo,
ción de algunos de estos factores. tes en el campo social, manifestaciones un ejercicio realizado en esas condicio-
que ponen en evidencia una falsa anti- nes puede ser efectivo si las condiciones
La amplitud y multiplicidad de los as- nomia entre la teoría y la práctica. Mu- de la experiencia previa y de las normas
pectos que deben ser tenidos en cuenta chos de los que se consideran prácticos establecidas se cumplen, pero no con-
aconsejan su agrupación y un trata- y pragmáticos rechazan la teoría y a los tiene los elementos de autoevaluación
miento de grupo dentro de las secciones teóricos, a quienes consideran alienados y adecuación a situaciones diferentes o
que los identificarán. Se reconoce, sin de la realidad y a quienes califican como cambiantes y, a la larga, perderá su efi-
embargo, la complementariedad de los académicos o soñadores. Y por otro lado, cacia, si es que alguna vez la tuvo. La
componentes tanto de cada grupo como algunos de los llamados teóricos miran práctica, especialmente en el ámbito so-

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cial y, en particular, en la salud pública, diante la tecnología y la organización de guen. Se trata, en esencia, de la capaci-
pone a prueba y a la vez valida la teoría la producción; o sea, las demandas reales dad de conocer adecuadamente la reali-
y, lo que es más importante, constituye insatisfechas o potenciales actúan como dad y de intervenir sobre ella, o sea, de
el mecanismo más eficaz para su perfec- estímulos para la transformación del co- disponer de información e inteligencia
cionamiento y ampliación. nocimiento básico en las formas de pro- y de los medios de intervención, es
ducir los bienes correspondientes me- decir, los recursos reales, especialmente
Una situación similar puede producirse diante la tecnología, y para fomentar la humanos, y de buena organización y ca-
con un discurso diferente: la negación iniciativa de organizar la producción de pacidad de gestión.
del concepto por razones ideológicas. esos bienes y ofrecerlos en el mercado a
Esto ocurre, frecuentemente, en el ám- los posibles demandantes. Por otro lado, La práctica de la salud pública está fuer-
bito de la salud, especialmente con rela- las políticas públicas promueven o inhi- temente influenciada por la cultura en
ción a sus factores sociales. Resulta difí- ben el proceso mediante incentivos fis- que se desarrolla. La dimensión valora-
cil negar la determinación social de la cales, crédito, asistencia técnica, capaci- tiva es un factor importante para la apli-
salud y de la salud pública, pero cuando tación, etc. Sin embargo, en el campo de cación de los instrumentos técnicos. Las
se analizan los impactos negativos de los la salud pública el proceso es muy dife- características de los procesos sociales, in-
modelos económicos o de los procesos rente: una parte importante del conoci- cluidos los económicos y políticos, deter-
políticos que producen políticas públicas miento teórico es producto del análisis minan las posibilidades y las oportuni-
no saludables, es frecuente que aparezca de la realidad y de la experiencia y, por dades de intervención. Por otro lado, la
el argumento de que la salud pública lo menos parcialmente, ya tiene mani- disponibilidad de recursos y su calidad
debe limitarse a sus propios fundamen- festaciones en la práctica. Así pues, se también definen las posibilidades de ac-
tos científicos, entendidos éstos como trata, principalmente, de recabar este co- tuación. De todo esto resulta la necesi-
los provistos por las ciencias biológicas e nocimiento, de darle mayor consistencia dad de la consideración de los aspectos
instrumentales (epidemiología, estadís- y mejor organización y de ampliar su coyunturales de intervención inmediata
tica) y no inmiscuirse en la política y la aplicación. Los bienes en cuestión son y los estructurales del contexto y de la
economía. El riesgo de ello es que sirva generalmente bienes públicos o de gran naturaleza de la propia práctica de salud
de justificación a la falta de acción social mérito social, con grandes externalida- pública. Así pues, la práctica es siempre
bajo el disfraz de un cientificismo bio- des y que no pueden ser apropiados in- específica a una situación concreta nacio-
médico supuestamente neutral que, al dividualmente, lo que conlleva una in- nal o internacional. Sin embargo, esto no
fin y al cabo, está motivado ideológica- suficiencia de la demanda y, por lo niega la validez general del conocimiento
mente. En las sociedades avanzadas que tanto, un aprovisionamiento precario y hasta la posibilidad de generalización
han satisfecho sus necesidades sociales por parte del mercado, lo que exige, en del uso de algunos instrumentos operati-
más básicas, esta posición tiene efectos definitiva, una responsabilidad funda- vos, siempre y cuando cuenten con una
negativos pero mitigados por la poca ne- mental del Estado. evaluación de las diferencias y variacio-
cesidad de cambios sociales profundos; nes a fin de realizar las adaptaciones im-
en cambio, en las sociedades en las que Así pues, las FESP son responsabilidad prescindibles. La posibilidad de generali-
esos cambios son indispensables para el fundamental de la ASN, desde la gene- zación es una ventaja muy significativa
desarrollo de la salud pública, sus conse- ración del conocimiento, el desarrollo para el progreso, por el uso que puede
cuencias son lamentables. A modo de de la tecnología y su cumplimiento ade- tener en comparaciones, apoyos mutuos,
resumen, una base conceptual sólida y cuado a través de la organización de su aprendizaje y desarrollos compartidos,
bien definida, que oriente y fundamente producción. De la misma manera, la etc. De ese modo, el proceso de desarro-
la acción en la práctica y que sea validada transición de los conceptos a la acción llo de la práctica de la salud pública se
y perfeccionada por ella, constituye un es un proceso fundamentalmente insti- basa en una pertenencia nacional abierta
punto de partida imprescindible para el tucional. Los requisitos esenciales para a la cooperación y al progreso compar-
desarrollo de la salud pública. la realización de ese proceso son, por lo tido internacionalmente.
tanto, la capacidad institucional para
La transición de la teoría a la práctica en realizarlo, cuya construcción y ejercicio En el capítulo 6 se definió la estrategia
la producción de bienes se realiza me- serán discutidos en las secciones que si- funcional básica para el desarrollo de la

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salud pública, es decir, la ejecución de La conducción es la función central de salud pública y toda la rectoría y el de-
las FESP bajo la responsabilidad de la la rectoría. Conducir significa llevar el sempeño global del sistema de la salud
autoridad sanitaria nacional. Esa estra- sistema de la salud de una situación quedan también menoscabados.
tegia está justificada, no sólo como cate- dada, considerada insatisfactoria, a una
goría manejable en el campo de la salud situación futura mejor, establecida como La rectoría debe reconocer y adoptar a
pública, sino también por su potencial el objetivo a alcanzar. La conducción la salud pública como eje de la conduc-
para alcanzar el desarrollo integral de la implica, según esta visión, una evalua- ción, lo que conlleva el cumplimiento
salud de la población. La práctica de la ción de la situación existente y la defini- de las FESP como su principal instru-
salud pública por medio del desarrollo ción de la situación establecida como mento. Ello abarca el diseño de los mo-
de las FESP es el mejor camino para al- meta —la visión de lo deseado y posi- delos de atención, en el aseguramiento y
canzar prácticas sociales saludables y sa- ble— conformada por los objetivos de la garantía de calidad de la asistencia, la
lugénicas. De esta manera, la puesta en salud. De ello se deriva el diseño, la im- organización de los sistemas de servicios
práctica de los conceptos de la salud pú- plantación y la ejecución de las estrate- y la evaluación del desempeño del sis-
blica se plasma en el ejercicio adecuado gias para la realización del cambio pro- tema de la salud. La conducción es, por
de las FESP y el eje operativo es la eva- puesto. En el ejercicio de la rectoría, la consiguiente, una condición previa para
luación de su desempeño para el desa- conducción modula las demás dimen- una buena práctica de la salud pública
rrollo de la capacidad institucional de la siones de la acción, incluso las FESP. que, a su vez, se beneficia de ella.
ASN. Esto lleva al cumplimiento óp- La conducción es el eje del proceso de
timo de las acciones que conforman las toma de decisiones. Es en la conducción 3. Aspectos sistémicos
FESP, incluida la movilización de los donde se manifiestan, con mayor pre- y específicos de las FESP
otros actores del Estado y de la sociedad sencia, las dimensiones política e inter-
civil. sectorial de la salud, del sistema de la En el capítulo anterior, al analizar el
salud y de la salud pública. concepto de función esencial de salud
2. La conducción como pública, se hizo una diferenciación entre
condición previa Es en la conducción donde se constru- funciones sistémicas o estructurales y
yen las alianzas y los apoyos para la funciones específicas o programáticas, y
Como hemos visto en el capítulo 4, la puesta en práctica de la visión y de los se establecieron las relaciones entre las
salud pública forma parte del sistema de objetivos propuestos, donde se definen dos categorías, representándolas gráfica-
la salud, y las FESP son una de las di- y organizan las tareas de movilización mente. Esta diferenciación es de gran
mensiones de la función de rectoría y cooperación, donde debe residir la utilidad para la mejora de la práctica
ejercida por la ASN. Las FESP están re- mayor capacidad de liderazgo y pro- de la salud pública y para el estable-
lacionadas con todas las dimensiones de moción. Es en ella donde se definen y cimiento de prioridades al interior de
la rectoría, que se mencionan en el ca- articulan las estrategias generales de ac- las FESP. Si las FESP incluyen todas las
pítulo 2, complementándolas en rela- tuación, se conforman y negocian las intervenciones significativas de carácter
ción con los objetivos que se refieren a políticas sectoriales y se definen las ca- sistémico que definen la capacidad esen-
la salud de la población. En este sen- racterísticas de los procesos de planifica- cial de actuación de la salud pública, y
tido, las FESP además de ser compo- ción, organización y gestión. Es tam- esas intervenciones son llevadas a cabo
nentes de la rectoría y del sistema de la bién en la conducción donde se decide de manera adecuada, la práctica en los
salud, son referentes generales e instru- sobre las condiciones generales que lle- diversos campos de acción específicos o
mentos de intervención presentes en ven a una buena ejecución de los pro- programáticos será muy satisfactoria.
todas las actuaciones que contribuyan a gramas y actividades dentro del sistema
mejorar la salud de las poblaciones. La de salud: la organización institucional, La práctica de la salud pública requiere
rectoría del sistema de la salud debería las condiciones de financiación, la asig- de una adecuada selección y definición
orientarse, en primer lugar, por el obje- nación de responsabilidades y recursos y de las FESP. Las funciones definidas
tivo fundamental: la salud de la pobla- la vigilancia y la evaluación de todo el permitiren elegir los mejores compo-
ción, y para ello, las FESP pueden ser el proceso. Sin una conducción eficaz no nentes que las conforman y los indica-
mejor instrumento. es posible, en consecuencia, una buena dores más adecuados para la construc-

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ción de un instrumento de medición de 4. Complementariedad en salud pública) y 10 (investigación en
su desempeño. El diagnóstico del de- y desarrollo integral salud pública) son ejemplos de funcio-
sempeño de las FESP, se hace con rela- de las FESP nes sistémicas que apoyan o comple-
ción al grado cumplimiento de estánda- mentan a las demás y que constituyen
res óptimos, consensuados para toda la Debido a que su objetivo fundamental áreas de capacidades comunes a todas
Región, que permitiren la identificación es la salud de la población, la salud pú- las actuaciones de la salud pública. Las
de las diferencias entre la situación exis- blica exige una visión integral. Por otro FESP 3 (promoción de la salud) y 4
tente, lo posible y lo deseable.1 lado, por su complejidad y la variedad de (participación de los ciudadanos en
objetivos o campos de acción, requiere salud), requieren la contribución de al-
A partir de ese diagnóstico se tendrán una visión analítica. Los resultados de la gunas de las otras pero sobre todo, cam-
identificadas las debilidades o deficien- acción global de la salud pública se ma- bian las condiciones operativas de todo
cias que deben corregirse y las fortalezas nifiestan en los productos específicos de el sistema de la salud, ampliando el im-
que deben ser consolidadas. Las estrate- sus partes y en la contribución a la salud pacto de las acciones específicas. La
gias y los programas de actuación resul- de la población que resulta del conjunto FESP 6 (fortalecimiento de la capacidad
tantes estarán centrados en las FESP y que puede ser mucho mayor que la institucional de reglamentación y fiscali-
como capacidad de actuación y como mera suma de los resultados parciales zación en materia de salud pública), es
base para mejorar la intervención en los cuando hay un objetivo común. instrumental y básica para garantizar el
campos de acción específicos de los pro- funcionamiento adecuado de todo el
gramas de salud pública. En un mo- Las FESP, comparten esas características sistema de la salud en sus dimensiones
mento posterior, se evalúan las situacio- de individualidad y de complementa- colectivas o de salud pública, a la vez
nes particulares de los programas y se riedad entre sí. Cada FESP tiene una que necesita de la aportación de las otras
definen las medidas de corrección o for- identidad funcional propia, y procesos FESP para su cumplimiento. Por otro
talecimiento necesarias. Se promueve, específicos que generan productos y re- lado, las FESP 2 (vigilancia de la salud
asímismo, la profundización del conoci- sultados particulares. Pero al mismo pública, investigación y control de ries-
miento en relación con algunos aspectos tiempo, comparten recursos comunes y gos y daños en salud pública), 7 (evalua-
que permiten ampliar la capacidad de se complementan entre sí. Ello conlleva ción y promoción del acceso equitativo
actuación en relación con las prácticas también una cuestión de eficacia: el uso a los servicios de salud necesarios) y 9
sociales dentro de la salud pública. de los recursos compartidos y el aprove- (garantía y mejoramiento de la calidad
chamiento óptimo de las oportunidades de los servicios de salud individuales y
Las intervenciones para la mejora del de la sinergia aumentan el beneficio al- colectivos), directamente vinculadas a
desempeño de las FESP conllevan ac- canzado en relación con el costo, por los objetivos finales de la salud pública,
ciones específicas para cada una de ellas, cada unidad de costo que se añade. El también se sirven de las otras FESP para
pero deben privilegiar aspectos comu- balance óptimo entre la especificidad de su desempeño. Por último, la FESP 11,
nes a algunas o a todas ellas. Esos aspec- cada función y la integración más eficaz de reducción del impacto de las emer-
tos comunes aparecerán como rasgos de los aspectos comunes constituye así gencias y desastres en salud, sirve de
frecuentes en el diagnóstico de situación una regla de oro para la administración ejemplo de una función más específica,
y generalmente manifiestan deficiencias de las FESP. En este sentido, la identifi- identificada con un campo de actuación
de la infraestructura general de la salud cación de las FESP que se ha hecho concreto pero que requiere el apoyo de
pública que afectan a varias o a todas las (Capítulo 6) búsca avanzar en dirección las FESP más sistémicas para el desarro-
funciones esenciales. Esta cuestión se hacia ese equilibrio. llo institucional que le es propio.
aborda en los apartados que siguen.
Las FESP 1 (seguimiento, evaluación y Los ejemplos mencionados resaltan la
análisis de la situación de la salud), 5 interrelación entre las FESP por una
(desarrollo de políticas y capacidad ins- parte, y otras áreas de intervención en los
1 Véase la Parte III para más detalles sobre el
titucional para la planificación y gestión sistemas de salud. El enfoque específico,
instrumento y el proceso de medición del de- en materia de salud pública), 8 (desarro- conlleva riesgos significativos de duplica-
sempeño de las FESP. llo de recursos humanos y capacitación ción injustificada de esfuerzos y, en con-

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secuencia, de disminución de la eficacia Funcionalmente, sus elementos consti- bajo sustantivo de la salud pública. No
por reducción de la sinergía posible. tutivos fundamentales son los siguientes: son manuales pero sí parámetros fun-
damentales para su elaboración. La
En este sentido, la estrategia que sirve • La información, que implica la exis- distinción entre procesos administra-
para alcanzar el equilibrio más ade- tencia de sistemas de información ade- tivos y científico-técnicos es impor-
cuado entre especificidad e integración cuados y la capacidad de transformarla tante para la mejora de la práctica de
de las FESP es el desarrollo de la infra- en inteligencia para la acción. En el la salud pública porque singulariza la
estructura común de la salud pública y apartado 6 de este capítulo se profun- labor científico-técnica diferencián-
su articulación con las otras funciones dizará el análisis de este aspecto. dola de la gestión o administración, lo
de la rectoría y con los recursos y actua- que permite un mejor tratamiento de
ciones del sistema de salud que están re- • Los recursos humanos calificados y su especificidad en la construcción de
lacionados. De esta manera, la estrategia con condiciones de trabajo satisfacto- sus bases estructurales.
principal para el desarrollo de la salud rias. En el apartado 8 se ampliará la
pública y de su práctica forma parte discusión de este punto y en el capí- Los tres elementos funcionales anterio-
también de las estrategias para el forta- tulo 15 de la Parte IV del libro el res operan sobre la base de recursos físi-
lecimiento de la rectoría en materia de tema se presenta en su detalle. cos indispensables y de servicios esen-
salud y para el perfeccionamiento del ciales de apoyo o auxiliares Los servicios
sistema de salud. En otras palabras, la • La organización, como el elemento ar- de apoyo o auxiliares abarcan los labo-
mejora de la práctica de la salud pú- ticulador de los recursos, que les con- ratorios de salud pública y las unidades
blica, o el desarrollo integral de la salud fiere unidad funcional y hace posible, especiales de investigación y de capaci-
pública, tiene también como propósito la acción de salud pública. La organi- tación. Los laboratorios de la salud pú-
servir al desarrollo de la rectoría como zación, como infraestructura, define blica, son estructurales para las FESP,
eje del perfeccionamiento del sistema de las características institucionales de la e indispensables para su buen desem-
salud y definición en términos del au- salud pública y, específicamente, las peño. En algunos casos, las unidades
mento de eficacia y satisfacción sociales. relativas al cumplimiento de las FESP. especiales de investigación y de capaci-
Al cumplir este propósito, la salud pú- Comprende las bases jurídicas de la tación pueden ser cruciales para el
blica se fortalece y amplía también su salud pública, o sea, de la ASN con desarrollo global de la salud pública y se
eficacia en la consecución de su objetivo relación a la salud pública, sus atribu- comportan como elementos estructura-
fundamental, la salud de la población. ciones y responsabilidades, la asigna- les de importancia.
ción de estas atribuciones y responsa-
5. Infraestructura de la bilidades a los elementos y niveles de La infraestructura funcional requiere es-
salud pública y desarrollo la organización y los mecanismos y pacios e instrumentos físicos tales como
de la capacidad de acción procesos de responsabilización y eva- equipos y locales de trabajo para su ope-
luación, entre otros. La organización ración. Ello es tanto más necesario
La infraestructura de la salud pública es define, en suma, cómo se organiza la cuanto más rezagadas estén las funcio-
el conjunto de medios articulados y re- infraestructura y cómo puede ser ges- nes de salud pública. Los ejemplos más
cursos estables para la realización de ac- tionada para producir las acciones de evidentes de ello son los sistemas de
tividades en este campo. En sentido am- salud pública. La organización com- computación y comunicación para la
plio, es la base permanente de recursos prende también los procesos técnicos administración de la información, las
organizados para la acción y define la fundamentales que modelan la acción instalaciones y equipos de laboratorio y
capacidad de la ASN para el cumpli- científico-técnica específica de la salud los establecimientos y equipos para las
miento de las FESP. La infraestructura pública en la ejecución de sus funcio- funciones de gestión y la labor del per-
es, por lo tanto, la base sobre la cual se nes esenciales y los procesos básicos sonal de salud pública. En muchos paí-
promueve el desarrollo de la capacidad administrativos o de gestión. Los pro- ses estos requisitos no existen o son su-
institucional en materia de salud pú- cesos técnicos fundamentales son las mamente precarios. El desarrollo de la
blica y se desarrollan condiciones para normas técnicas o criterios técnicos salud pública y de su práctica exige dis-
mejorar su práctica. generales y básicos que orientan el tra- poner de estos equipos e instrumentos

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físicos por lo menos en un nivel esencial mismos agentes, especialmente en el conducción, tiene naturaleza política y
que habrá que definir en cada caso. nivel básico. De la misma forma, las es un ejercicio del poder institucional.
FESP se superponen a las funciones de En el ámbito nacional, esas decisiones
De acuerdo con la base conceptual la rectoría, las complementan pero de- tendrán más fuerza y capacidad de sos-
adoptada, el capital social positivo que penden decisivamente de la función de tenerse si son asumidas por el gobierno
produzca unas prácticas sociales saluda- conducción. Por último, algunas accio- y, sobre todo, si se transforman en fun-
bles y salugénicas y se manifieste tam- nes importantes de la salud pública, in- ción de Estado. Con ello se fortalecen
bién en la participación ciudadana en la cluso de carácter sistémico, como la re- no sólo las decisiones, sino toda la salud
salud es, sin duda, otro elemento de in- gulación, el control de riesgos y daños y pública al conferirsele mayor relevancia
fraestructura, en este caso de naturaleza desarrollo de recursos humanos, depen- a la ASN, y con ella acrecentar su auto-
social, que se corresponde y comple- den de la intervención de otros sectores ridad para el ejercicio de la función de
menta con la infraestructura institucio- o son realizadas por ellos. Por este mo- rectoría del sistema de salud. Una vez
nal de la que nos ocupamos ahora. En el tivo, la actuación intersectorial es tam- adoptada la decisión política, el proceso
apartado 12 se aborda este tema. bién una forma de ampliar la capacidad de su aplicación pasa a ser principal-
de acción de la salud pública y significa mente una cuestión de gestión con
Lo principal de la articulación entre los un área de oportunidad para ampliar o menor contenido político. Será, en todo
conceptos y la práctica en la salud pú- fortalecer su propia infraestructura. caso, un proceso complejo y lento, que
blica se hace por medio de la capacidad siempre dependerá de los atributos vir-
institucional de intervención, determi- El diagnóstico de la situación y, espe- tuosos de una buena conducción secto-
nada por la infraestructura, o por la ca- cialmente, la evaluación del desempeño rial y del uso que se hace de ella.
pacidad social de actuación positiva, de- de las FESP deberá servir para identifi-
terminada por el capital social, que se car las debilidades de la infraestructura 6. La información
gesta en la cultura y se manifiesta en las institucional de la salud pública, lo que y la inteligencia
prácticas sociales saludables y en la par- permitirá intervenciones diseñadas es- en la salud pública
ticipación ciudadana. La creación o el pecíficamente para corregirlas. La utili-
fortalecimiento de las infraestructuras zación combinada de los hallazgos de la La información es el insumo general
institucional y social de la salud pública evaluación del desempeño de las FESP más integrado a la infraestructura de la
son, por lo tanto, las condiciones prin- con la comprensión conceptual reno- salud pública. Es también un insumo
cipales y el factor fundamental para al- vada de la salud pública permitirá la indispensable, ya que no existe una
canzar una práctica eficaz. preparación de estrategias y planes cuya buena práctica de la salud pública sin
ejecución, redunda en el fortaleci- información o con una información
La infraestructura institucional de la miento necesario de la infraestructura y ineficaz o insuficiente. Se puede afirmar
salud pública es específica pero su ac- el desarrollo de la capacidad institucio- que la mejora de la práctica de la salud
tuación quedaría muy limitada si estu- nal de intervención en la salud pública, pública depende de la información dis-
viera restringida a la capacidad que se de acuerdo con las posibilidades y las ponible y es tan buena como la calidad
ha constituido de manera natural en su necesidades de cada situación. Más aún, de esa información.
decurso como campo de acción. Por el desafío es articular la capacidad insti-
tanto, la ASN debe utilizar la capacidad tucional con la contribución de la socie- La información requerida para una
de otras áreas del sistema de lsalud y de dad. El capítulo 13 de la Parte IV trata buena práctica de la salud pública es
otros sectores, especialmente de los in- este aspecto con más detenimiento. muy variada y se relaciona con múlti-
cluidos en la propia rectoría y en la pres- ples aspectos, tales como los objetos y
tación de atención, para ampliar la ca- En esencia, el proceso de fortaleci- campos de la salud pública, su contexto
pacidad de acción en materia de salud miento de la infraestructura y del desa- y factores determinantes externo. Esto
pública. De hecho, en un extremo del rrollo consecuente de la capacidad insti- conlleva varios procesos de acopio, aná-
sistema de atención, las acciones de tucional de actuación es el resultado de lisis y uso. Para obtener una visión sin-
salud pública están integradas en la asis- decisiones tomadas en el ámbito de la tética de todo el complejo proceso de
tencia y con frecuencia las ejercen los rectoría por medio de su función de administración de la información, se

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pueden construir matrices de relación El concepto de información utilizado específicos. Para la información más am-
entre las distintas categorías de la infor- aquí es bastante amplio, ya que abarca plia, la salud pública se articulará con los
mación, los campos de los objetos prin- la información objetiva, cuantificable y sistemas correspondientes para tener ac-
cipales de observación y las FESP. fundamentada científicamente, y la in- ceso a la información necesaria. El crite-
formación cualitativa con fundamentos rio rector para las decisiones a este res-
Las categorías de uso sugeridas tienen formales menos rigurosos. Se refiere pecto consiste en buscar el equilibrio
una gran significación estratégica puesto preferentemente a hechos observados y más adecuado entre especificidad e inte-
que definen no sólo el uso o la finalidad, registrados objetivamente, pero tam- gración en la rectoría y en el sistema de
sino también y al mismo tiempo, sus bién a las percepciones y opiniones de salud. Lo ideal sería la concepción de un
usuarios. Hay una variedad de objetos actores fiables. Afortunadamente, exis- sistema de información de salud que
entre los que se incluyen tanto los obje- ten técnicas para analizar y minimizar fuera de naturaleza integral, pero con
tos específicos de la salud pública como las imprecisiones, variaciones y errores, componentes especializados en función
las funciones esenciales, los riesgos y lo que permite llegar a conclusiones fia- de la naturaleza de la información que
daños en la salud, los recursos humanos, bles o aceptables para las acciones co- debe ser producida y de su uso principal,
y, por otro lado, los objetos más amplios, rrespondientes. Por ejemplo, para la además de contar con una base de uso
con información de uso exclusivo de la medición y la evaluación del desem- común. En un sistema así, la salud pú-
salud pública y de uso común con otras peño de las FESP en los países se ha di- blica y las FESP tendrían un compo-
funciones de la rectoría y del sistema de señado y utilizado con éxito un instru- nente especializado, con las dimensiones
salud. En general, el uso sirve de guía a la mento basado en las opiniones de adecuadas para sus especificidades indis-
selección de los objetos. A partir de este grupos de expertos conocedores de la si- pensables, poniendo la información ge-
ejercicio simple e imaginario, resulta evi- tuación. Cabe mencionar aquí las limi- nerada a disposición del sistema común
dente que la práctica de la salud pública taciones de las pruebas o las observacio- en unos formatos previamente acorda-
y de las FESP requiere información sobre nes en el campo de la salud pública y dos, y accediendo a la base común y a
los objetos específicos de la salud pública, reiterar asimismo la importancia de la otros componentes especializados para
así como información más general, no evidencia cualitativa, incluso debido a la obtención de datos e información ne-
específica de la salud pública, pero indis- las limitaciones de la discrecionalidad cesaria que pueda ser manejada en for-
pensable para su capacidad de actuación. de variables importantes que deben matos de manejo práctico.
considerarse. Sin embargo, es necesario
Sin embargo, no es suficiente disponer reafirmar que es deseable fundamentar En cualquier caso, la capacidad de aná-
de información; es indispensable que la inteligencia en salud pública en prue- lisis para usos específicos y para formar
ésta sea de calidad satisfactoria, que sea bas científicamente incontestables y, la propia inteligencia requerida, debe
oportuna y que sea procesada adecuada- por lo tanto, la necesidad de un esfuerzo ser siempre propia, aunque no cerrada y
mente para generar inteligencia. Los me- permanente para ampliar la disponibili- exclusiva. Una precaución que debe te-
canismos y procesos para evaluar y ga- dad de esas pruebas. nerse con relación a la información y
rantizar la calidad de la información son que se olvida con frecuencia es la de no
tan importantes o más que los sistemas Hechas estas consideraciones queda por exagerar ni en el volumen ni en la varie-
de recopilación, transmisión y procesa- responder la cuestión de la pertenencia dad de los datos y la información, de
miento primarios. La inteligencia es el de los sistemas de información en la forma que no llegue a superar la capaci-
parámetro para medir la utilización y el salud pública: “¿Son propios o compar- dad de uso, lo que en ese caso implica-
valor de uso de la información. El cono- tidos?” Parece que no puede haber dudas ría, además del despilfarro de recursos,
cimiento de los objetos y de las situacio- de que la respuesta es: “Ambos”. Para la el riesgo de distorsiones serias en todo el
nes es la primera parte de la inteligencia información que afecta específicamente proceso y la posibilidad de perjudicar
en salud pública que propicia o comple- a los objetos propios de la salud pública seriamente, la creación de inteligencia.
menta la capacidad de elegir; significa la habrá sistemas también propios de in-
capacidad de realizar o promover la eje- formación que pueden llegar, en su es- La información en materia de salud pú-
cución de las acciones más efectivas en pecificidad, al ámbito particular de cada blica tiene confirmada su utilidad y se
función de los objetivos determinados. FESP, en el caso de componentes muy transforma en inteligencia completa

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cuando sirve para la formulación de pla- Tanto la salud pública como la atención El objetivo último de un sistema de
nes y políticas, para un proceso de pla- individual son parte integrante del sis- salud consiste en mejorar la salud de la
nificación adecuado y para una gestión tema de salud y comparten las respon- población y hacer que la atención que
eficaz y eficiente, incluida la evaluación sabilidades de contribuir a la realización presta genere satisfacción social. Ambos
con amplitud y profundidad suficien- de sus objetivos. Por otro lado, la salud objetivos —la eficacia anteriormente
tes. No nos detendremos, sin embargo, pública contiene actividades de aten- destacada y la satisfacción social— tie-
aquí en esos aspectos,2 aunque sean ción personal de salud y actúa por nen una significación colectiva, se refie-
esenciales para la mejora de la práctica medio de ellas, diluyendo así la distin- ren a la salud de las poblaciones y son,
de la salud pública. ción entre los campos. En el caso de la por tanto, los objetivos de la salud pú-
atención al ambiente, la distinción de- blica. La visión de la salud pública debe
Por último, el diagnóstico inicial de si- saparece puesto que la intervención ser, por consiguiente, el criterio princi-
tuación de las FESP a través de la medi- sobre el ambiente tiene siempre una pal para la conformación, rectoría, y
ción y la evaluación de su desempeño, connotación de salud pública, indepen- gestión de los sistemas de salud. Así
constituye también un punto de partida dientemente de que sea ejercida dentro pues, es dentro de esta perspectiva
para la administración de la informa- o fuera del sector salud, bajo la respon- como se pueden definir, con propiedad,
ción en la salud pública. Los indicado- sabilidad o no de la ASN. En este sen- los objetivos globales de salud, así como
res de desempeño son guías excelentes tido, la salud ambiental, es un campo de la organización deseable del sistema.
para la identificación de la información actuación de la salud pública debido a la
necesaria y el ejercicio de aplicación del naturaleza de los servicios que produce Los instrumentos de actuación de la
instrumento de medición revela los va- y al alcance que su cobertura tiene en la salud pública, fundamentalmente pues-
cíos de información existentes, las defi- población. tos de manifiesto en las FESP, sirven
ciencias de la información disponible e también para alcanzar ese objetivo así
incluso, en algunos casos, la existencia Las cuestiones principales para la prác- como para el cumplimiento de los prin-
de información inútil o no utilizable; tica de la salud pública, y de las FESP cipios estructuradores de la atención in-
revela asimismo las debilidades y forta- en particular, son básicamente las de de- dividual de la salud. La equidad y la
lezas de la infraestructura de salud en finición de responsabilidades institucio- universalidad de la atención son objeti-
ese aspecto. A partir de este conoci- nales y su consiguiente articulación. vos de la FESP 7; la calidad de la aten-
miento será posible diseñar intervencio- ción y, en consecuencia, su eficacia y la
nes correctoras o de fortalecimiento, y Ya se ha hecho mencionado anterior- generación de satisfacción, lo son de la
promover estrategias de ampliación, es- mente a las relaciones de la salud pública FESP 9 y los modelos de atención que
tructuración y perfeccionamiento de los con la atención a las personas en todos deben basarse en la precedencia de la
sistemas correspondientes. los niveles de su prestación pero espe- promoción de la salud y de la preven-
cialmente en la atención primaria. Se ha ción, de las FESP 2 y 3. La salud pú-
hablado de los sistemas de apoyo comu- blica y las FESP, como ya se ha desta-
7. La práctica de la salud nes, y la complementariedad de la infor- cado anteriormente, son instrumentos
pública y los servicios mación. Todas esas conexiones tienen de la ASN para el ejercicio de la rectoría
de atención de salud una gran importancia para la práctica de del sistema de salud, especialmente de
la salud pública y para el desempeño de su conducción. Más allá del ámbito es-
No hay que olvidar las estrechas relacio-
las FESP. En esta ocasión cabe subrayar pecífico de la atención propiamente
nes de complementariedad que existen
la influencia de salud pública en la orga- dicha, la salud pública, es fundamental
entre las acciones de la salud pública y
nización y en el funcionamiento del sis- para la promoción de la participación
las de atención individual de salud, que
tema de atención a las personas y del sis- ciudadana en materia de salud (FESP
se manifiestan de formas múltiples.
tema de la salud. Ello puede ser el factor 4): no sólo para la protección de la salud
principal para la orientación de las re- y el uso adecuado de los servicios de
formas sectoriales de salud y, al mismo atención por parte de la población, sino
2 Ver el capítulo 13 de la Parte IV para más tiempo es de gran importancia para la también para el ejercicio del control
información a ese respecto. mejora de la práctica de la salud pública. sobre las acciones públicas y para la pro-

80
moción de las demandas sociales de po- ción individual en los sistemas de salud; zan a toda la población. El ámbito de ac-
líticas públicas saludables. contribuyen decisivamente a la adecua- tuación abarca los riesgos y daños espe-
ción, calidad y eficacia social de la aten- cíficos de la salud, sus causas directas y
El menosprecio de la importancia de la ción y se benefician de las oportunida- sus determinantes generales; las respues-
salud pública en la organización y el des que ella crea incluyendo la gestión tas sociales e instrumentales para aten-
funcionamiento de los sistemas de aten- de sus recursos para ampliar el campo der las necesidades colectivas de salud;
ción y de servicios de salud es quizás, la de acción, mejorando consecuentemente los sistemas de salud; las prácticas socia-
causa principal de la baja eficacia social la eficacia de las acciones de salud pú- les; los procesos políticos y de gestión,
de los sistemas de salud, de los niveles blica, sin que esto signifique ninguna entre otros, todos ellos aspectos múlti-
bajos de satisfacción de la población pérdida o debilitamiento de las recipro- ples, interrelacionados y cambiantes que
con respecto a la atención recibida y de cidades indispensables. tienen efecto sobre la salud de la pobla-
los fracasos de algunas reformas secto- ción. Están combinando siempre las di-
riales realizadas en los últimos dos dece- 8. Recursos humanos 3 versas formas de saber y la información,
nios. Por ello el desarrollo de una nueva así como aplicando y renovando los ins-
generación de reformas en la que esa de- Los recursos humanos constituyen un trumentos de su utilización para la solu-
ficiencia sea corregida se torna funda- factor fundamental y esencial para la ción de los problemas de salud pública.
mental. No se trata de reducir la impor- práctica de la salud pública, y es uno de Por ello, debido a la variedad de las ca-
tancia de la atención individual a la los pilares de su infraestructura; en rea- pacidades necesarias para hacer frente a
salud ya que da respuesta a necesidades lidad, la práctica de la salud pública es la complejidad, y diversidad de los obje-
sentidas y demandas urgentes de las fundamentalmente el producto de las tos de su acción, el trabajo en salud pú-
personas. Esa atención estará siempre prácticas del personal que trabaja en blica, basado en la administración del
en el centro de las prioridades de la salud pública. No obstante, la fuerza de conocimiento, es fundamentalmente un
salud, incluso como respuesta específica trabajo de salud pública es uno de los trabajo de equipo de carácter interprofe-
al reconocimiento de un derecho hu- recursos más descuidados y menos valo- sional, en el sentido de que necesita las
mano fundamental: la recuperación de rados dentro del sector de la salud en las aportaciones específicas de muchas pro-
la salud perdida. Lo que se debe buscar Américas, lo que se corresponde con el fesiones o disciplinas. Así pues, el tra-
en cambio, es la organización de la pres- menosprecio al que se enfrenta la propia bajo en la salud pública no sólo tiene ob-
tación de esa atención de acuerdo con salud pública. Es más, ni siquiera existe, jetivos de carácter colectivo, sino que es
criterios de eficacia social, para sacar el en la mayoría de los países, una caracte- colectivo en sí mismo. Por otro lado, los
máximo partido de su contribución a la rización de los trabajadores de la salud trabajadores de la salud pública son, si-
mejora de la salud de la población. La pública que pudiera dar origen a un tra- multáneamente, trabajadores del cono-
práctica de la salud pública, desde ese tamiento diferenciado de su desarrollo y cimiento y creadores de conocimiento o
punto de vista, adquiere dimensiones de su gestión. de formas de su aplicación como parte
más amplias y más significativas social- de su acción colectiva.
mente, al situarla en el centro de las De acuerdo con las características del
decisiones y actuaciones de la rectoría campo, los objetos de la salud pública y Las características mencionadas amplían
sectorial y de las características funda- la naturaleza de sus acciones y relacio- la necesidad de contar con profesiones
mentales de los sistemas de salud. nes, la fuerza de trabajo de la salud pú- de origen diverso en la composición de
blica tiene características diferenciales la fuerza de trabajo de salud pública.
En resumen, la salud pública, y las dentro del sistema de salud. Al ocuparse Aunque se continúa suponiendo que las
FESP en particular, nunca deben ser de las dimensiones colectivas de la salud, llamadas profesiones básicas de salud, y
vistas de forma aislada con respecto a la los profesionales de la salud pública ac- en particular la medicina, ofrecen venta-
atención individual de salud, incluida la túan con conocimientos múltiples y con jas para la formación de los trabajadores
atención médica, y en antagonismo con instrumentos de intervención que alcan- de la salud pública debido a su forma-
ella. Al contrario, la salud pública y las ción biomédica, ésta ya no es una ven-
FESP coexisten articuladamente en sus 3Ver capítulo 15 en la Parte IV para una ex- taja generalizable o una condición in-
conceptos y en sus prácticas con la aten- posición más extensa y completa del tema. dispensable, ya que en determinados

81
campos de actuación o para algunas los trabajadores de salud pública son los numerosos conflictos de intereses que
FESP puede haber otras profesiones que algo más que agentes técnicos encarga- surgen. Estos hechos condicionan una
tengan una mayor idoneidad. dos de la aplicación de sus conocimien- gestión especial del personal que trabaja
tos, son mensajeros del comunicado so- en salud pública, lo que implica nuevas
Sin embargo, lo que se confirma es que cial de la salud pública, promotores categorías laborales y carreras propias, in-
la formación específica en materia de de las prácticas sociales saludables y de centivos que equilibren las ventajas indi-
salud pública se superpone, como una la participación de todos en la tarea viduales en función de los méritos y estí-
especialización, a las profesiones de otros común de mejorar la salud y el bienes- mulos colectivos, para que se promuevan
orígenes para llegar a constituir una tar de la población. simultáneamente el desempeño personal
fuerza de trabajo específica de salud pú- y el trabajo en equipo; así como procesos
blica, creando así lo que podemos consi- La formación en salud pública debe res- de evaluación bien estructurados y con-
derar un grupo de profesionales orgáni- ponder, por tanto, a estas características diciones generales de trabajo compati-
cos, dedicados al ejercicio de la salud de sus trabajadores, de sus recursos hu- bles con las características de las inter-
pública en sus diversas manifestaciones. manos, por lo que una de sus tareas venciones en la salud pública.
Esa variedad de manifestaciones, que principales es la de enseñar a aprender
exige la especialización profesional para de forma autónoma y permanente. Si En resumen, la buena práctica de la
los diferentes campos de actuación de la se consigue este objetivo, estará asegu- salud pública depende de una atención
salud pública, exige también una acción rada también la educación permanente prioritaria y una consideración ade-
de agregación e integración permanente necesaria gracias al acceso a la informa- cuada de los recursos humanos que la
que, a su vez, requiere atributos especia- ción capacitante y a la creación de opor- ejecutan.
les con el fin de evitar la dispersión y la tunidades y de ambientes de reflexión
disgregación debido a una división exa- colectiva, que multipliquen la habilidad
El instrumento usado para la medición
gerada de la salud pública en comparti- individual de aprender y la capacidad
y la evaluación del desempeño de las
mentos operativos y en especialidades. conjunta de crear y producir. Hay que
FESP en la Región de las Américas ha
considerar también que, por todo lo
incluido indicadores sobre la disponibi-
La salud pública no está, sin embargo, mencionado, en la salud pública, la in-
lidad de los recursos humanos clave para
restringida al trabajo de sus profesiona- teligencia emocional, el sentido de la
cada una de las funciones esenciales,
les orgánicos o de sus trabajadores espe- ética social y la capacidad de trabajar en
además del empleado para el diagnós-
cíficos. Habida cuenta de que su prác- equipo son, con frecuencia, cualidades
tico de la situación de la FESP 8 (desa-
tica se proyecta en el trabajo de otros más importantes que una capacidad téc-
rrollo de recursos humanos y capacita-
ámbitos de la salud, en especial en la nica muy depurada que funcione en
ción en salud pública). Los resultados de
atención a las personas y al ambiente, e forma aislada.
este ejercicio inicial pueden servir para
incluso en el trabajo de otros sectores, se
avanzar en la materia y como refuerzo
puede hablar de una fuerza de trabajo Los trabajadores de salud pública tratan
significativo al trabajo que está reali-
asociada, que debe ser objeto de una fundamentalmente con bienes de natu-
zando actualmente la OPS, en apoyo a
formación y un apoyo para cumplir de raleza pública o de gran mérito social, y
los países.
forma satisfactoria las actividades de por tanto realizan una actividad muy
salud pública que le son encomendadas. poco reconocida en el mercado laboral.
En efecto, una de las habilidades o com- La organización y la gestión de la fuerza 9. Salud pública, FESP
petencias de los trabajadores propios de de trabajo de salud pública son, de este y programas
la salud pública es crear la sensibilidad y modo, una cuestión eminentemente pú-
el conocimiento de que la salud pública blica, una responsabilidad del Estado. En La práctica de la salud pública y de las
es una responsabilidad de todos, tanto general, el trabajo en salud pública exige FESP y su organización exigen una de-
de profesionales de la salud en general, de los profesionales orgánicos, una dedi- limitación bastante precisa de cada una
como de los trabajadores en actividades cación integral debido a la naturaleza de de las FESP, con el fin de hacer posible
relacionadas, así como, en definitiva, de las funciones, a la limitación de las opor- la identificación de los productos, de las
todos los ciudadanos. En este sentido, tunidades que existen en el mercado y a actividades correspondientes, de los re-

82
cursos necesarios y de la forma de orga- • La práctica específica de las FESP costos. El ejercicio realizado por otras
nizarlos, para llevar a cabo el proceso de consideradas individualmente y en instituciones queda incorporado al fun-
producción. Con esto será posible esti- conjunto, que son el núcleo estructu- cionamiento de esas instituciones, y la
mar los gastos y costos, así como definir ral de la salud pública. regulación y fiscalización llevadas a cabo
la financiación y el presupuesto necesa- por la ASN como parte de las FESP co-
rios y la gestión de los mismos.4 • La práctica realizada en campos de ac- rrespondientes. El proceso de organi-
tuación específicos, generalmente es- zación funcional de la salud pública
En casi todos los países de la Región de tructurada en forma de programas de abarca a las FESP y a los programas de
las Américas, las FESP no están agluti- salud pública, como los de salud am- salud pública específicos. Estos consti-
nadas organizativamente. Sus conteni- biental, vigilancia sanitaria, control tuyen, por lo tanto, los ámbitos de la
dos, o algunos de ellos, están mezclados de enfermedades (SIDA, tuberculosis, gestión de la salud pública.
con otras actividades y en diferentes ór- malaria) entre otros. Los resultados
ganos o instituciones con poca articula- de la salud pública se consiguen por Con relación a los programas existe una
ción o sin conexión alguna entre ellos. medio de la ejecución de programas, definición de objetivos y de productos
No obstante, existe una precisión algo que son definidos como un conjunto para realizarlos, una identificación sufi-
mejor en la definición de algunos pro- de recursos organizados para la reali- ciente de las actividades y procesos para
gramas típicos de la salud pública, que zación de actividades determinadas su producción, así como de los recursos
están también dispersos en la organiza- con el fin de alcanzar objetivos defini- requeridos. Es fácil asignar responsabili-
ción institucional del sector de la salud dos. Algunos de esos programas o par- dades, establecer mecanismos de segui-
o fuera de él. En cualquier caso, la tarea tes de ellos integran una FESP, como miento y evaluación, determinar costos
de reorganización que se necesita para el programa de preparativos contra y gastos, y preparar presupuestos especí-
darles identidad y unidad funcionales a desastres, con relación a la FESP 11, ficos, de modo que ya son conocidos
las FESP es compleja y difícil. Es posible el de vigilancia sanitaria o el de vigi- o reconocibles los requisitos para una
que en algunos casos quizás se consiga lancia epidemiológica y la FESP 2, el buena práctica o una buena gestión. Sin
solamente una identificación funcional de promoción de la salud y la FESP 3, embargo, con relación a las FESP, la si-
sin unidad operativa, o sea, sin una or- y el de información en salud y la tuación es bastante más complicada para
ganización estructural propia para cada FESP 1, etc. aquellas que no se corresponden con
una de las FESP, o, en el mejor de los programas o que no están organizadas
casos, una estructura virtual de carácter • La práctica incorporada en otras aten- como unidades funcionales bien defini-
provisional. De cualquier manera, será ciones de la salud, particularmente, das: en primer lugar es necesario cons-
indispensable llevar a cabo el proceso de en la atención a las personas de carác- truir esa unidad para que el proceso
identificación y delimitación funcional ter individual en el nivel básico. pueda realizarse y, como ya se ha men-
para que sea posible mejorar el desem- cionado anteriormente, no se trata de
peño. En este sentido, se puede afirmar • La práctica de la salud pública reali- una tarea fácil y menos si se suma a ello
que aunque el instrumento de medición zada por otras instituciones pero su- la necesidad o conveniencia de contar
y evaluación, y su aplicación han con- jeta a la regulación y fiscalización por con una infraestructura común a dos o
seguido avances, todavía queda mucho parte de la ASN. más FESP.
por hacer.
La pertenencia a una estructura u orga- En la práctica de la salud pública,
La práctica de la salud pública en la ins- nización forma parte de la definición de uno de los aspectos cruciales que deben
titución rectora del sistema de salud los dos últimos, con lo que la práctica desarrollarse es el que respecta a su orga-
(ministerio o secretaría de salud) puede incorporada a la atención individual nización y gestión, para lo que las ideas
ser estudiado en cuatro componentes permanece así, como una parte de la contenidas en este libro no son sino el
distintos con significación estructural: gestión de los servicios respectivos. Por comienzo de un largo proceso que irá
consiguiente se cuentan en las FESP co- perfeccionandose con la experiencia. Sin
4Véase el capítulo 14 en la Parte IV para más rrespondientes solamente las activida- embargo, parece evidente que la organi-
detalles. des de apoyo, así como sus respectivos zación y gestión de la salud pública y de

83
Cuadro 1 Organización de la salud pública en el sistema de salud

Limite de la Rectoría
  Sentido de las relaciones

RECTORÍA
S. Pública / FESP OTRAS FUNCIONES
Programas5 FESP 6 C A R F

1 2 N F1 FN A B C N
         
      

    


Infraestructura Común
    

SISTEMA DE SALUD

las FESP deben ser incluidas en la orga- ción rectora. Lo anterior no obsta para públicos que pueden ser pagados por los
nización y gestión de la rectoría, bajo el que algunas FESP puedan ser organiza- usuarios de forma obligatoria: tarifas,
control de la ASN, con las articulaciones das en forma de programas. tasas, multas, como el caso de los servi-
y relaciones necesarias con otras áreas cios de saneamiento básico y limpieza
del sistema de la salud, con otros secto- 10. Financiación, urbana y los de fiscalización del cumpli-
res y con los mecanismos de participa- intersectorialidad miento de la regulación de bienes de
ción ciudadana. El cuadro 1 que aparece y viabilidad política mercado. Aparte de esto, la mayoría de
a continuación intenta representar esa las acciones de salud pública por medio
situación con relación al sistema de la Estas tres grandes áreas de acción son de las FESP son responsabilidad del Es-
salud y a su rectoría. En ella se ilustran decisivas para el desarrollo de la salud tado y los intentos de recuperación de
las múltiples relaciones que existen entre pública y de su práctica. No hay práctica costos son inefectivos porque es difícil y
las FESP, los programas específicos de sin recursos reales que la cumplan y no costoso excluir a alguien de los benefi-
salud pública y otras funciones no tipifi- hay recursos reales sin financiación. Las cios y la exclusión afectaría a la eficacia
cadas. Como puede apreciarse la rectoría soluciones de los problemas de la salud de la intervención. Por otro lado, existe
enmarca tanto a las FESP como a otras pública conllevan, casi siempre, algún también la posibilidad de la financia-
funciones, quedando en el ámbito de grado de intervención de otros sectores, ción externa mediante préstamos o do-
prestación social o colectiva a la formu- sin el que la eficacia de la salud pública naciones, que puede sustituir o comple-
lación y aplicación de los programas de estará en peligro y no se podrá realizar, mentar los recursos del Estado en
salud pública que pueden estar incorpo- lo que es inviable políticamente. algunos casos concretos, pero ésta es
rados fuera de la égida directa de la fun- una alternativa que debe ser ponderada
La financiación en materia de salud a fin de no poner a reisgo la sustenibili-
5 Los programas específicos, no correspon- pública consiste, fundamentalmente, en dad futura de los esfuerzos. En todo
dientes a una FESP, son instrumentos de la asignación de recursos, puesto que su caso la presencia del Estado es siempre
prestación de servicios y como tales no se fuente es normalmente el presupuesto determinante, incluso en los casos de la
consideran parte de la función global de rec-
público, especialmente en el caso de las privatización de la prestación de los ser-
toría.
6 F1 y FN pueden ser organizadas como pro- FESP. Existen excepciones, como la fi- vicios públicos, como, por ejemplo el
gramas. nanciación de la prestación de servicios saneamiento básico, ya que es el Estado

84
el que determina y aprueba la estructura cuenta las restricciones impuestas por la tereses que afectan a las condiciones de
de las tarifas, la regulación y fiscaliza- rigidez de los recursos reales. La ASN, vida de las poblaciones. Sin embargo, esa
ción de la calidad y aspectos de la pres- en el ejercicio de la rectoría sectorial, importancia en la retórica y en la opi-
tación de los servicios. debe liderar los esfuerzos para conseguir nión pública no se manifiesta en hechos;
un aumento de la asignación de los re- ni siquiera dentro del sector de la salud o
La financiación de la salud pública y de cursos destinados al sector, sobre todo entre las autoridades sanitarias, lo que
las FESP es, en definitiva, una decisión de los destinados específicamente a las constituye un obstáculo importante a la
del gobierno. Existe la impresión ge- funciones de salud pública. Se trata de hora de hacer políticamente viables las
neralizada de que las FESP y la salud un proceso eminentemente político, fa- acciones de salud pública.
pública están financiadas insuficiente- cilitado por los argumentos técnicos de
mente en la Región de las Américas. Los apoyo a la propuesta y de lo que trata- La viabilidad de las estrategias y los
estudios disponibles, pocos o incomple- remos en los apartados siguientes. planes de fortalecimiento de la salud
tos, indican un gasto en las actuaciones pública y la mejora de su práctica con-
cubiertas por las FESP que es inferior al La acción intersectorial puede ser pro- lleva la realización de una estrategia po-
1% del gasto público en salud; cuando movida y realizada en todos los niveles lítica que incluye actividades directas,
se añade a esto el gasto de los programas del sistema de la salud, y se facilita su así como la creación de condiciones fa-
específicos de salud pública o de aten- labor cuando la función de rectoría y el vorables articuladas entre sí. Para este
ción a la población, el porcentaje au- liderazgo sectorial de la salud la adoptan objetivo, hay que convencer primero a
menta, pero continua siendo muy pe- como estrategia preferente. Además, la ASN para que asuma el liderazgo y
queño. En realidad, podemos afirmar existen aspectos más generales, como conduzca el proceso. A partir de ahí se
que no se conoce con precisión la situa- la articulación de estrategias y políticas requiere construir y demostrar una ima-
ción, puesto que las actividades básicas sectoriales, las condiciones instituciona- gen de eficacia y eficiencia, y desarrollar
(FESP) no están individualizadas y tam- les comunes, etc., que tienen que ser tra- la capacidad de conseguir apoyos en las
poco se conocen sus costos exactos. tados en el ámbito nacional. La promo- instituciones concretando liderazgos
Como se dijo en el apartado anterior, se ción de la intersectorialidad necesaria en políticos, tanto en el entorno de la so-
trata de una labor que todavía tiene que salud pública es así una responsabilidad ciedad civil, como en los poderes del Es-
llevarse a cabo7 por lo que la estimación también de la rectoría, especialmente en tado. Los instrumentos estratégicos para
de las necesidades de financiación es to- lo que respecta al ejercicio de su función conseguirlo dependen de las situaciones
davía, por consiguiente, un ejercicio de de conducción. La salud pública desem- concretas, pero los siguientes al parecer
aproximación. Quizás se pueda trabajar peña un papel fundamental para ello, tienen una aplicación universal:
inicialmente tomando como base los como la identificación de los aspectos en
costos normalizados ajustados a la es- los que se requiere la intersectorialidad y • Información sobre los procesos de de-
tructura de precios locales para una esti- la indicación de las formas para hacerla cisión y sobre los actores significati-
mación más exacta de las necesidades de efectiva; también puede servir de apoyo vos participantes y el desarrollo de la
financiación. En el ámbito de las atri- al proceso de negociación y para elabo- capacidad de utilizar esa información
buciones de la ASN se recomienda una rar propuestas de acciones compartidas inteligentemente.
nueva reasignación de los recursos dis- o complementarias y estimular y apoyar
ponibles a la nueva organización que se las iniciativas de los niveles locales o • Calidad técnica superior en la elabo-
adopte, por lo menos en lo relativo al infranacionales. ración de propuestas y proyectos, rea-
gasto actual de las actividades de las lizada con la participación construc-
FESP. Queda también la posibilidad de La salud pública, al igual que la salud en tiva más amplia posible pero sin
aumentar la prioridad de la salud pú- general, goza de un alto nivel de con- perjuicio de la calidad y la oportuni-
blica y de las FESP, asignándoles incluso senso en cuanto a la aceptación de los va- dad de los productos, para que se
recursos de otras áreas, teniendo en lores que la sustentan y de los objetivos saque el máximo provecho de la iden-
que pretende lograr. Alcanza también tificación de los actores de significa-
7 En el capítulo 14, Parte IV, se ofrecen pues- una valoración muy alta en la opinión ción política con el proceso y en los
tas metodológicas para hacerlo. pública entre los muchos problemas e in- productos.

85
• Capacidad de negociación y cons- institucionales que aseguran su buena estructura de salud pública y de la ca-
trucción de alianzas significativas. práctica. pacidad de actuación institucional.

• Demostración de eficacia y eficiencia 11. Cooperación • La articulación de esta estrategia con


en la ejecución, de forma que los re- internacional el desarrollo de la capacidad de recto-
sultados y beneficios sean percibidos ría y con la rectificación de los proce-
y reconocidos. La cooperación internacional puede sos de reforma sectorial en marcha.
cumplir un papel vital en el desarrollo
del ejercicio de salud pública y de las • La construcción de alianzas entre las
• La construcción de relaciones de con-
FESP en la Región de las Américas. organizaciones internacionales de co-
fianza y de solidaridad que permitan
Desde la formalización y promoción de operación, incluyendo especialmente
la cooperación y el apoyo, lo cual
ideas, hasta el desarrollo de conceptos e a los bancos de desarrollo, así como
implica transparencia, dedicación y
instrumentos de aplicación, al apoyo a con los organismos bilaterales, sobre
productividad.
los países y a la cooperación entre ellos, una base de proyectos comunes o
existe un espacio amplio para una coope- compatibles a partir de posiciones in-
• Y lo que quizás sea más importante, la ración eficaz. El reconocimiento de la ternas consolidadas dentro de cada
capacidad de movilización social y de contribución de la salud pública, a la me- organización.
construcción de condiciones de parti- jora de la salud y del desarrollo encuen-
cipación efectiva de la población que tra en la actualidad un ambiente favora- • Las labores de promoción, dentro de
adoptará la propuesta de la salud pú- ble en el ámbito internacional. El rescate cada país, para que se apropien de la
blica como suya y demandará el apoyo progresivo de las funciones esenciales del Iniciativa, la hagan viable y la extien-
político formal de sus representantes. Estado, la libertad relativa con relación a dan hacia todas sus dimensiones in-
la presión de la demanda de atención tersectoriales, así como a las prácticas
Como se ve, la construcción de viabili- médica y las insuficiencias de iniciativas sociales y de participación, son un re-
dad es un proceso político servido y con- anteriores, imponen la consideración de quisito fundamental e imprescindible
solidado por aspectos técnicos y sociales estrategias de cooperación sectorial que para su desarrollo.
generales. Se trata también de un pro- contemplen a la salud pública como
ceso permanente, pues su propósito un componente importante. La inicia- La combinación de buenas ideas y de
principal no es la aprobación de una tiva “La salud pública en las Américas” instrumentos de aplicación idóneos para
propuesta o documento, sino el desarro- llega así en un momento adecuado. implantarlas con cooperación técnica
llo de la salud pública y de su práctica de calidad y de financiación suplemen-
con la creación sostenible y siempre re- Las estrategias de cooperación tienen que taria bien orientada y conveniente, tiene
novable —y reconstruida si es necesa- contemplar todos los aspectos y las opor- grandes posibilidades de éxito, que pue-
rio— de las condiciones estructurales tunidades existentes, así como ajustarse den verse aumentadas gracias a la pro-
para su desempeño pleno, en particular a las situaciones nacionales. Algunos as- moción y al apoyo de la cooperación
las de carácter institucional, incluida su pectos podrían, sin embargo, ocupar un entre los países, aprovechando sus forta-
base jurídica. También es permanente papel fundamental en este proceso: lezas y complementariedades e intensifi-
porque las condiciones en que se ejerce cando el intercambio de información y
y los actores pertinentes están en cons- • El perfeccionamiento y la ampliación el apoyo mutuo, especialmente entre los
tante evolución y cambio. Exige, ade- progresiva de la estrategia operativa grupos subregionales. También es de
más, una capacidad formal y lógica, pero de las FESP, que incluyen la mejora utilidad aprovecharse de los temas rela-
también una sensibilidad especial de la de los instrumentos para la profun- cionados con la salud pública y que sean
variedad y mutabilidad de las motivacio- dización del conocimiento de la si- prioritarios en la agenda internacional.
nes y los comportamientos humanos. tuación y para la corrección de las El debate sobre los bienes públicos
Es, por todo eso, la más interesante de las deficiencias detectadas, enfatizando mundiales y la cooperación internacio-
dimensiones de la salud y de la salud pú- su delimitación y caracterización fun- nal, por ejemplo, es de gran interés para
blica, y la más noble de las capacidades cional y el fortalecimiento de la infra- la promoción de la salud pública, que de

86
por sí es indudablemente un ámbito de Estado. Esto no quita o disminuye la las demandas colectivas y consolidar
trabajo con bienes públicos; el análisis responsabilidad y la acción del Estado, los valores de confianza, solidaridad y
de la cuestión en el plano internacional sino que las califica y las orienta, dándo- cooperación, ampliando así el capital
refuerza la importancia de la salud pú- les una verdadera dimensión social al social generador de prácticas salugéni-
blica como campo de cooperación y re- convertirlas en instrumentos reales al ser- cas y capaz de facilitar proyectos de
fuerza también la importancia de los vicio de la población. El ejercicio de la transformación y progreso. Sin organi-
bienes públicos como responsabilidad salud pública y de las FESP en particu- zación no hay voluntad social y parti-
del Estado en los países, y por extensión, lar, se agranda en su campo de acción, cipación social eficaces.
de la salud pública. La prioridad mani- sus propósitos y su trascendencia social.
festada en el incremento de recursos de Sin duda, la ejecución de las FESP en la • No basta, sin embargo, con capacitar y
cooperación concedida actualmente al perspectiva de las prácticas sociales au- organizar. Es necesario crear mecanis-
control de enfermedades prevenibles, par- mentará su eficacia como estrategia pre- mos institucionales para la participa-
ticularmente al SIDA, la tuberculosis y el ferente de salud pública. ción que vinculen las instituciones
paludismo, crea oportunidades para real- públicas de salud pública y de salud a
zar la importancia capital de la salud pú- Las consideraciones hechas en el capí- la sociedad organizada y participante.
blica en el control de esas enfermedades y tulo 5 y complementadas en el 6 ofre- Los mecanismos específicos de partici-
por extensión en toda la salud. cen una aproximación al concepto de pación en salud deben estar articula-
prácticas sociales y a su aplicación en la dos con otras formas de participación
En síntesis, la cooperación internacio- salud pública, pero nos encontramos tanto en otros sectores como de carác-
nal puede tener una influencia decisiva sólo al principio de la comprensión del ter general y deben contar con atribu-
en el desarrollo de la práctica de salud proceso y comenzando también a ex- ciones reales en el proceso de toma de
pública en la Región de las Américas. plorar su potencial para el ejercicio de la decisiones, lo que implica un cambio
salud pública. No obstante, hay aspec- sustantivo de los modelos de gestión,
12. Hacia prácticas tos o modos de intervención que ya para abrirlos al proceso participativo y
sociales salugénicas están disponibles para la puesta en fun- al mismo tiempo beneficiarse de su
cionamiento del proceso desde la acción potencial productivo. Los mecanismos
La salud pública alcanza su plenitud institucional de la salud pública: de participación deben ser representa-
cuando pasa a ser propiedad de las per- tivos de la diversidad de la sociedad
sonas, las comunidades y la población y • La capacitación y el aumento del po- y conformarse y operar democrática-
cuando queda incorporada a las prácti- der de la población para la participa- mente, con capacidad para reconocer
cas sociales, o sea, manifestada en prác- ción puede ser acelerado por medio de y procesar los intereses diversos y las
ticas y actitudes sociales saludables y la información y de la organización, en opiniones representadas y para mini-
salugénicas. Por tanto, la estrategia ope- lo que las instituciones de la salud pue- mizar las distorsiones corporativas y
rativa de las FESP tiene también ese pro- den desempeñar un papel muy impor- resistirse a las manipulaciones, de todo
pósito y es el camino idóneo para reali- tante. La salud y la salud pública, gra- tipo, para someterlos a los intereses de
zarlo. Cada FESP, en su práctica, aporta cias al consenso valorativo de que grupos, partidos, autoridades o ideo-
algo a ese propósito, que es fundamental gozan, tienen una aceptación social in- logías. El proceso de promover la par-
para las FESP 3 (promoción de la salud) negable, que sirve de plataforma ven- ticipación es complejo, lento y mu-
y 4 (participación de los ciudadanos en tajosa para la comunicación social y la chas veces frustrante, pero por otro
la salud). Por medio de ellas, la acción transferencia de información y el co- lado, tiene un potencial que va más
institucional se proyecta en la capacita- nocimiento capacitantes; sirven tam- allá de la salud, hacia la construcción
ción y el aumento del poder de la pobla- bién como punto de partida para el es- de un futuro de mayor bienestar, de li-
ción para su participación en salud y en tímulo y el apoyo a los procesos de bertad y de verdadera democracia.
la salud pública, en el ejercicio de su de- organización social, especialmente en
recho y de sus responsabilidades como las comunidades, que se puede utilizar • La participación social tiene costos, de
su principal actor, al tiempo que ejerce para sumar voluntades y acciones, am- los que el menor y más fácil de solven-
también el control de las actuaciones del pliar las relaciones sociales, manifiestar tar es el costo institucional de promo-

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ción y apoyo. El costo de la población, medio, los cauces propios de transmi- importancia y la naturaleza de la acción
en tiempo, expectativas frustradas, sión de las demandas sociales hasta el para la incorporación de la salud en las
desengaños, etc., es el precio social Estado con la fuerza suficiente para prácticas sociales, así como de la promo-
pagado por adelantado que requiere obtener respuestas. ción de la generación de prácticas socia-
compensaciones en lo que respecta a les salugénicas; indica también la com-
las respuestas y resultados que gratifi- • La información y la comunicación plejidad del proceso y los caminos
quen y recompensen el esfuerzo reali- son el insumo principal y el instru- disponibles para llevarlo a cabo, ha-
zado. En efecto, el proceso de partici- mento de acción más potente en ese ciendo hincapié en el desarrollo del capi-
pación no es sostenible si los actores y campo. En este sentido, destacan dos tal social por medio de la construcción
la población no reconocen su utilidad. tipos de información particularmente de la ciudadanía y de la capacidad social
indispensables: de participación, para lo que la informa-
• La promoción de la participación y ción capacitante, la comunicación eficaz,
de la formación de la ciudadanía • La información capacitante que la promoción de la organización social y
como estrategia para la generación de contribuye a la formación de la ciu- la creación de mecanismos eficaces de
prácticas sociales saludables en salud dadanía y prepara a los individuos, participación son los instrumentos prin-
pública, es parte de un proceso más las familias y las comunidades para cipales de intervención. La considera-
amplio, tanto como en materia de el cuidado de su propia salud y del ción de las prácticas sociales califica y po-
salud general. En efecto, la ciudada- medio en el que viven, para hacer el tencia el ejercicio de la salud pública y de
nía es un atributo integral que tiene uso más adecuado de los servicios las FESP, a la vez que introduce posibili-
manifestaciones específicas en los di- de atención disponibles, para el con- dades extraordinarias de progreso que,
versos campos de la actividad hu- trol de la actuación pública y para más allá de la salud, contribuirán al de-
mana, por lo que no puede estar li- participar en la elaboración y rea- sarrollo humano sostenible.
mitado a uno de esos campos. Si bien lización de proyectos compartidos
la salud pública debe tener la respon- de vida y salud. 13. Colofón
sabilidad, por medio de sus funciones
esenciales, de promover el proceso en • La información sobre la actividad Los aspectos comentados en los aparta-
lo relativo a la salud, esa labor, para institucional que haga transparente dos anteriores son elementos que deben
ser realmente eficaz, debe estar com- la actuación pública y que permita tenerse en cuenta a la hora de construir
binada con una actitud, voluntad e el control social y una mayor ga- una estrategia para la mejora de la prác-
intervención decidida por parte del rantía para que no existan desvia- tica de la salud pública. Constituyen,
Estado, en la que se involucre a todos ciones o distorsiones de las funcio- como el título del capítulo lo indica, un
los sectores o, por lo menos, aquellos nes públicas. marco para la actuación dirigida a esa
con mayor potencial al respecto (edu- finalidad.
cación, trabajo, desarrollo social, mi- • La comunicación que transmite la in-
nisterio público, etc.). Por otro lado, formación y, por lo tanto, la hace real, El proceso empieza con el reconoci-
en esencia, como proceso de aumento utiliza todos los medios, desde la co- miento de la importancia de la salud pú-
del poder de la población, es decir la municación personal específica en el blica y de la necesidad de mejorar su
transferencia o creación de poder, el momento de la atención, hasta los práctica. Esto debe manifestarse en la de-
desarrollo de la ciudadanía y de la medios de comunicación de masas, cisión firme de la ASN de adoptar la es-
participación social es de naturaleza poniendo énfasis en los de mayor al- trategia de las FESP para el desarrollo de
política, o sea, cambia la distribución cance e impacto en cada situación y la salud pública y transformarlas en ins-
y el ejercicio del poder en la sociedad. ajustando el formato de los mensajes trumento fundamental dentro del ejerci-
Por este motivo, los mecanismos de al público que se pretende alcanzar. cio de la rectoría del sistema de la salud.
participación social deben estar com- Esa decisión implica el uso de sus atribu-
binados con el proceso político for- El resumen que se ha ofrecido en los ciones de conducción, principalmente,
mal y encontrar, a través de este apartados anteriores da una idea de la con la finalidad de crear las condiciones

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para el desarrollo de la salud pública y el de la capacitación institucional. El ciclo nagement Practice, 6 (5), 93–102, 2000,
mejor cumplimiento y desempeño de las se completa con la definición de la or- Aspen Publishers, Inc., 2002.
FESP y su utilización en la conducción ganización funcional para la gestión y Claeson M. et al. Public Health and World
de todo el sistema de salud. ejecución, incluida la asignación de res- Bank operations, Washington, D.C. Banco
ponsabilidades y de recursos, tales como Mundial; febrero de 2002.
El paso siguiente es conocer la situa- la financiación y el presupuesto, así Leppo K. Strengthening capacities for policy
ción, lo que se puede conseguir, en una como los mecanismos y procesos de se- development and strategic management in
primera aproximación, por medio de la guimiento y evaluación. El proceso in- national health system, Ginebra: OMS;
medición y evaluación del desempeño cluye también, simultánea y permanen- 2001.
de las FESP que indicará, especial- temente, la acción política para hacer Macedo C. Desarrollo de la capacidad de
mente, las debilidades y fortalezas de la viable la promoción de la acción inter- conducción sectorial en salud. Washing-
infraestructura existente y de su funcio- sectorial. Asimismo contempla la incor- ton, D.C. Serie Organización y gestión
namiento. La información recabada poración de la cooperación internacio- de sistemas y servicios de salud 6, OPS;
orientará la preparación de intervencio- nal para su dinamización y expansión. 1998.
nes dirigidas al componente fundamen- Macedo C. Modelo de gestión y eficacia de
tal de la estrategia: la construcción de la Desde el punto de vista estratégico, es las reformas de salud en América Latina.
capacidad institucional de acción por importante también incorporar desde el En: Solimano, G. Isaacs, S. De la reforma
medio del desarrollo y el fortaleci- principio la perspectiva de las prácticas para unos a la reforma para todos. San-
miento de la infraestructura de salud sociales, ampliando al máximo el campo tiago, Chile: Editorial Sudamericana;
pública y de sus componentes: informa- 2002.
de acción de las FESP 3 y 4 y marcando
ción y estrategia, recursos humanos, el rumbo del desarrollo futuro. Milen A. What do we know about capacity
organización y procesos básicos, y ser- building? An overview of existing knowl-
vicios esenciales de apoyo. Eso exige Con todo lo anterior se habrá puesto en edge and good practice. OMS, Ginebra;
la profundización del diagnóstico, am- 2001.
marcha un proceso de desarrollo de la
pliándolo a otros aspectos, como la in- salud pública, a partir de las FESP, que OPS. Desafíos para la educación en salud pú-
vestigación de actores relevantes, costos producirá la mejora progresiva y soste- blica. La reforma sectorial y las funciones
y gastos, etc. La propuesta resultante nible de su práctica y el aumento de su esenciales de la salud pública. Washing-
tiene carácter integral: el conjunto de ton, D.C.; 2000.
contribución a la mejora de la salud de
las FESP y la infraestructura común de la población y del desempeño de todo el OPS. Educación en salud pública: nuevas
la salud pública, y sus aplicaciones en sistema de salud. perspectivas para las Américas. Washing-
los campos de acción específicos me- ton, D.C.; 2000.
diante los programas, las relaciones en
la rectoría y en el sistema de la salud, los
Bibliografía US Department of Health and Human
Services. Public Health Infraesctructure:
requisitos intersectoriales, etc., pero Atchison C. et al. “The Quest for an Accu- En: Healthy People – 2010 objectives.
tendrá como eje articulador y favorece- rate Accounting of Public Health Expen- Washington, D.C.; 1998. (Informe preli-
dor el desarrollo de la infraestructura y ditures”, En Journal of Public Health Ma- minar).

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