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5 Prácticas sociales

y salud pública

1. Cultura, capital social tos positivos son ampliados cuando ciedad funciona y da respuesta a las
y prácticas sociales son ejecutadas, conscientemente, con necesidades de sus miembros; éste es
ese propósito. La salud es así parte de también el mecanismo principal de
El concepto de salud pública no hace la vida cotidiana de la población, renovación y creación social que de-
referencia solamente a la salud de la tanto individualmente como en grupo termina la forma, la capacidad de au-
población, sino también a la salud ge- y resultado de sus acciones e interac- togeneración y el carácter sostenible
nerada por la población. En efecto, la ciones en la sociedad. de las sociedades. Cuando los valores
sociedad, entendida como la pobla- hegemónicos privilegian la vida y lle-
ción organizada, es el principal actor Las acciones e interacciones sociales van al establecimiento de condicio-
de la salud pública y tiene, en última son, habitualmente, expresiones de nes, situaciones y comportamientos
instancia, la responsabilidad de los los valores, costumbres, creencias y que favorecen la salud, la salud pú-
medios colectivos de protección de la normas incorporados en la sociedad o blica se fortalece y mejora. De ahí que
salud de sus miembros, incluidas las en los grupos sociales, que rigen las las sociedades más solidarias, con
actuaciones del Estado, como su prin- actitudes y los comportamientos de mayor disposición para la sociabilidad
cipal instrumento institucionalizado. sus miembros. Además de orientar y y la asociación, con niveles más altos
Sin embargo, el papel de las poblacio- condicionar el comportamiento de los de confianza entre sus miembros y
nes en la salud pública no lo llevan a individuos a través del sistema de pre- organizaciones, y por tanto con un
cabo en la sociedad solamente las or- mios y sanciones explícitos o implíci- mayor nivel de cooperación, mues-
ganizaciones formales. Es también re- tos, tales valores y normas definen tran una tendencia a ampliar los espa-
sultado de actuaciones e interacciones también la estructura de la organiza- cios públicos dentro de la actividad
sociales, formalmente organizadas o ción y las relaciones de la sociedad social, favorecen el desarrollo del espí-
no, que repercuten positiva o negati- hacia fuera de ella y también dentro ritu cívico y de valoración de los bie-
vamente, directa o indirectamente, en de ella misma. En otras palabras, los nes comunes y, por consiguiente, pro-
la salud. Para su eficacia no exigen una valores institucionalizados configuran pician el desarrollo de los recursos
intención o una finalidad definidas organizaciones sociales y redes de rela- humanos, la protección del ambiente
con relación a la salud, pero sus efec- ciones por medio de las cuales la so- mediante el uso racional de los recur-

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sos naturales y una mejor utilización génicas1— se orientarán a la optimi- de un fuerte capital social que tiene
del capital artificial, tanto financiero zación del uso del potencial de desa- como base una cultura propia posi-
como tecnológico. Son sociedades en rrollo, en forma sostenible y para el tiva. En la práctica, esta visión utó-
las que el desarrollo humano sosteni- beneficio de todos. La afirmación de pica es casi imposible en los países
ble tiene mayores probabilidades de los valores básicos de solidaridad y periféricos, en los que es mayor la
producirse con más equidad, bienes- responsabilidad sociales contribuirá a tendencia hacia la heteronomía que
tar y salud de todos. la estabilidad y a la reducción de la hacia la autonomía cultural. El capital
incertidumbre, estimulará la creativi- social es débil, e incluso, presenta ma-
Al conjunto de esos valores positivos dad y, entre otros, reducirá los costos nifestaciones negativas. Los valores
convertidos en instituciones sociales y de transacción, condiciones esenciales básicos de confianza, solidaridad y
que se manifiestan en forma de orga- para el incremento de la producción espíritu cívico están solapados; el
nizaciones sociales activas y en redes en mercados regulados y con alguna cuerpo social se desintegra, aumentan
de relaciones es a lo que el pensa- responsabilidad social. El equilibrio y la incertidumbre y la inseguridad, al
miento actual sobre el desarrollo ha la complementación entre sociedad, paso que instituciones fundamentales
llamado capital social, de importancia Estado y mercado se darán con la pri- como la familia y la religión se debili-
cada vez más reconocida como funda- macía de la primera, que será la refe- tan y las organizaciones sociales y
mental para el propio desarrollo. El rencia y finalidad de todo el proceso. políticas pierden legitimidad y credi-
capital social se construye sobre las bilidad. La modernidad actual está
bases de la cultura, que consiste en va- La democracia, expandida hasta las comprometiendo así las posibilidades
lores o instituciones y otros productos formas de vida cotidianas y puesta de del desarrollo necesario, precisamente
culturales como las creencias, las artes manifiesto mediante la participación por no considerar la importancia del
o el idioma que definen la identidad ciudadana permanente y sustentada capital social y de la cultura.
de los pueblos y naciones y sustentan por un pleno estado de derecho, es el
la cohesión, la estabilidad y el cambio régimen político necesario en esta si- En la salud pública, la cultura y el ca-
deseado de la sociedad, condiciones tuación; las representaciones políticas pital social son aún más importantes,
esenciales para el dinamismo y el sos- y los gobiernos, legitimados como ex- puesto que además de los efectos de su
tenimiento del desarrollo integral. presión auténtica de la voluntad popu- importancia general y del desarrollo
lar, se mantienen fieles a los mandatos consiguiente, repercuten directamente
En teoría, el capital social y la cultura y expectativas de las poblaciones, bajo en la salud, al favorecer el desarrollo de
definen los procesos sociales de deci- el control social permanente y efectivo condiciones y comportamientos que
sión y, por consiguiente, la orienta- ejercido por mecanismos e instrumen- reducen los riesgos para la misma, au-
ción y las características del desarro- tos múltiples y convergentes. La con- mentan el potencial de salud de las
llo. Una sociedad bien estructurada, fianza provista por la conciencia de su personas y las poblaciones y la capaci-
con un elevado nivel de capital social propia identidad, la solidaridad entre dad y eficacia de la respuesta social a
y con una fuerte identidad cultural, sus miembros y la adquisición de un las necesidades sanitarias. Promover el
tendrá la cohesión necesaria para defi- proyecto de futuro confieren a la so- desarrollo de esas condiciones favora-
nir sus necesidades y las formas de sa- ciedad la disposición y capacidad para bles y de los comportamientos saluda-
tisfacerlas, para lograr un consenso en la realización de los cambios necesa- bles y salugénicos consiguientes cons-
forma autónoma y mediante pactos rios que la renueven y le den un carác- tituye la esencia de la salud pública.
sociales efectivos sobre los proyectos ter sostenible. Hay suficiente evidencia, experiencias
de desarrollo propios y, además, para y análisis para demostrar el modo en
controlar la distribución y el ejercicio Esta visión resumida sirve sólo para que algunas comunidades o poblacio-
del poder político, incluido especial- resaltar el posible proceso beneficioso nes, con recursos materiales similares,
mente el de su instrumento principal: difieren con relación a las condiciones
el Estado. Las políticas públicas gene- de salud en función de sus culturas y,
radas en esas circunstancias —que se- 1El neologismo salugénico es utilizado aquí sobre todo, de los valores, creencias,
rían necesariamente saludables y salu- para designar la capacidad de generar salud. instituciones, organizaciones y proce-

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sos sociales específicos. No analizare- mismo o la inercia de la cultura y del esa conjunción viene aumentado por
mos aquí esa evidencia o ejemplos, capital social acumulados. En defini- la existencia de poderosos intereses
pues basta con mantener la afirmación tiva, es lo que realmente define la convergentes, circunstancias políticas
de que la salud pública depende fuer- salud pública posible en una sociedad. favorables y liderazgos apropiados.
temente del capital social, constituido
sobre las bases de la cultura. Las inter- En otras palabras, los valores social- El capital social, del mismo modo que
venciones técnicas, sin duda muy mente sancionados en la cultura esta- el capital humano y físico, puede ser
valiosas, ofrecen oportunidades y so- blecen las pautas para la comprensión producido y acumulado, y es además
luciones específicas, cuyo aprovecha- y construcción de la realidad y orien- productivo en el sentido económico.
miento y eficacia completos dependen tan o determinan el comportamiento La producción del capital social, sin
del modo en que la sociedad las uti- de los individuos y de los grupos so- embargo, es sobre todo indirecta y se
liza. La integridad y el carácter soste- ciales. En esencia, definen la formas expresa, normalmente, en externali-
nible de la salud pública sólo se alcan- en que las sociedades y sus compo- dades de uso y en propiedad públicas,
zan cuando la población incorpora nentes actúan esforzándose por satis- tales como la reducción genérica de
dentro de sus prácticas habituales las facer las necesidades de todos y cada los costos de producción, el conoci-
medidas de protección de la salud uno de sus miembros, incluido en lo miento compartido, la confianza, el
como componente permanente, in- relativo a la formación de las institu- asociacionismo y la cooperación. El
cluido el uso adecuado de la atención, ciones, organizaciones y relaciones so- capital social se convierte así en un
mediante intervenciones basadas en la ciales y a los modos generales de su bien público y su producción tiende a
ciencia y la técnica. operación a través del capital social. A ser espontánea en el seno de la socie-
este conjunto de hechos y actuaciones dad, fruto de la interacción social, de
La cultura es una amalgama de valo- socialmente reconocidos y ejecutados la imitación o de la continuidad cul-
res, tradiciones, costumbres, creencias por las sociedades, ya sea colectiva o tural, por medio de la socialización.
y normas sociales acumulados a lo individualmente, pero siempre con Sus plazos de formación son lentos
largo de la historia, que nos permite significado público, es a lo que hemos pero su existencia y efectos tienden a
enfrentarnos a la realidad, interpre- venido llamando prácticas sociales. Se ser duraderos.
tarla y actuar sobre ella; se trata de la trata, pues, en otras palabras, de la
perspectiva con la que miramos la manifestación evidente de la cultura y Desde otra perspectiva, el capital social
vida y participamos en ella. La cultura el capital social en acción; compren- tiene gran importancia para la gober-
también son los productos permanen- den todos los aspectos de la vida en nabilidad y el desempeño social de los
tes de su aplicación a lo largo de la sociedad y sirven a los diferentes fines gobiernos, como lo demostró R. Put-
historia incorporados al acervo con de su existencia, incluido al de mejo- man2 en su amplio estudio del proceso
que vivimos el presente y construimos rar la salud de las poblaciones. de regionalización en Italia. En mu-
el futuro. El capital social, a su vez, es chos sentidos el capital social se con-
la capacidad establecida de actuación, Como ya lo hemos constatado, la funde con la noción de ciudadanía,
construida sobre la base de la cultura; salud pública tiene su realización condición indispensable para conse-
es una estructura hecha de valores ca- plena cuando sus propósitos y prácti- guir una democracia y un estado de de-
pitales, instituciones, organizaciones y cas son aceptados por la sociedad e recho plenos. Se opone, por otro lado,
relaciones, que configuran la natura- incorporados a las prácticas sociales. a las corrupciones del poder político
leza y la capacidad de acción de las so- Como destacamos en el capítulo 3, —clientelismo, caudillismo, etc.— y a
ciedades. Es esa forma de acción so- la conjunción de valores positivos la subordinación del Estado a los inte-
cial la que confiere a la cultura y al para la salud e institucionalizados por reses privados, mientras que promueve
capital social sentido y finalidad para la sociedad y la disponibilidad de co-
la población. Es esa acción social, ma- nocimientos y tecnologías social- 2 Putman, R. Comunidade e Democracia —
nifestada por medio de prácticas que mente eficaces han sido, histórica- a experiência da Itália moderna. Rio de Ja-
caracterizan los procesos sociales, lo mente, la fuerza motriz del avance en neiro: Editora Fundação Getúlio Vargas;
que realmente demuestra el dina- la salud pública. Además, el efecto de 1996.

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la renovación y legitimación sociales • Desarrollo y fortalecimiento de una la paz, la solidaridad y la participación
de la representatividad y la responsabi- cultura de la vida y de la salud. democrática. Una cultura de la vida
lización de organizaciones públicas y no es la negación del yo, pero exige la
de autoridades gubernamentales. El • Atención a las necesidades y de- conciencia del otro, del mismo modo
capital social, sin embargo, puede ser mandas de salud. que la proyección del yo en la existen-
usado negativamente, como ocurre cia del otro es necesaria para la protec-
con el capital humano cuando se em- • Desarrollo de entornos saludables y ción del desarrollo de la vida dentro
plea para la opresión y la tortura, o con control de riesgos y daños a la salud de la comunidad. Esto abre el camino
el capital físico cuando se dedica a pro- colectiva. al reconocimiento de la unidad de la
ducir armas o drogas ilícitas. Asi- vida y de la interdependencia de todas
mismo, los valores y normas negativos • Desarrollo de la ciudadanía, y de la las formas de vida, en que la muerte es
pueden promover el conflicto innece- capacidad de participación y con- sólo una contingencia de la necesidad
sario, la violencia y la destrucción. trol sociales. biológica o una imposición de la su-
pervivencia, supeditada a la manuten-
Estas reflexiones teóricas iniciales tie- Los cuatro grupos y los fines que los ción de las especies. Con ese entendi-
nen la finalidad de facilitar la com- definen se corresponden también con miento es con el que se construye la
prensión de las dos secciones siguien- una posible clasificación de los retos estructura de la convivencia pacífica
tes, en las que se intenta desarrollar la de la salud pública en la actualidad y basada en la colaboración entre todos
cuestión de las prácticas sociales en re- en el futuro inmediato. los miembros de la sociedad.
lación con la salud y la salud pública.
Las diversas prácticas dentro de cada La cultura de la vida está asociada a la
2. Las prácticas sociales grupo y entre los grupos se comple- calidad de vida e intenta siempre me-
mentan y refuerzan continuamente, jorarla, al igual que el bienestar indivi-
y la salud
diluyendo los límites entre sí. Más dual, de los grupos y de toda la pobla-
Dada la naturaleza de la salud, las aún, una misma práctica social puede ción. En este sentido, la cultura de la
prácticas sociales que le afectan son servir a más de una finalidad, aunque vida exige un verdadero desarrollo hu-
múltiples y abarcan el amplio campo se incluirá en el grupo cuya finalidad mano que tiene, al final, los mismos
de sus factores condicionantes y de- sea la principal de la práctica corres- objetivos. La calidad de vida y el bie-
terminantes y de su atención especí- pondiente. nestar determinan, de muchas mane-
fica; no son, por tanto, únicamente ras, la salud, y, al mismo tiempo, están
las prácticas específicas de salud las 2.1 Desarrollo y fortalecimiento conformados por ella. En efecto, la
que interesa identificar. Por otro lado, de una cultura de la vida salud, en la acepción más amplia dada
no cabe en el ámbito y espacio de este y de la salud por la OMS, se confunde con el bie-
documento una investigación exhaus- nestar y es indispensable para la cali-
tiva de todas las prácticas sociales de Las prácticas incluidas en este grupo dad de vida y el desarrollo social.
interés para la salud y, por ello, nos li- tienen como propósito convertir la
mitamos a establecer una agrupación vida y la salud en valores fundamenta- Una cultura de la vida es necesaria-
de las prácticas sociales pertinentes les, en derechos y responsabilidades mente también una cultura de la
para la salud en campos de acción am- del ser humano dentro de la sociedad. salud, que se convierte así en la princi-
plios, definidos en función de los Una cultura de la vida es garantía del pal condición para la protección y la
grandes fines generales que expresen carácter sostenible y del desarrollo de calidad de la vida. Así pues, no se trata
los esfuerzos de la sociedad dirigidos a la sociedad que la mantiene. La cul- solamente de sobrevivir, sino de vivir
mejorar la salud de las poblaciones. tura de la vida contiene los valores una vida plena y saludable. La cultura
esenciales para la convivencia, el res- de la salud añade otros valores a la cul-
Así pues, se proponen cuatro grupos peto mutuo y la cooperación entre los tura de la vida vinculados a la promo-
de prácticas sociales de acuerdo con actores sociales; es, además, la fuente ción y a la protección de la salud, a su
sus finalidades principales: de algunos valores relacionados, como recuperación cuando está perdida o

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afectada y a la eliminación o disminu- les y, más aún, le aseguran a la vida hu- puesta en marcha, o sea, se ocupa de
ción de cualquier discapacidad. Una mana un carácter trascendental, que la demanda social y de una oferta de
cultura de la salud es, por su parte, está más allá de simples resultados de servicios en respuesta a los problemas,
fundamento permanente y básico para procesos biológicos y que, por tanto, necesidades y demandas de atención.
el desarrollo pleno de la salud pública. está por encima del valor de las cosas En la confluencia de esos dos tipos de
materiales. La transmisión de este con- acciones están las prácticas de auto-
Además de su importancia para la es- cepto, por una cuestión de fe y de prin- cuidado, de la demanda y usos de los
tructura y el funcionamiento de las so- cipios éticos o de simple creencia en un servicios organizados de salud y, en
ciedades y para la salud de las pobla- destino especial de la humanidad, es general, las formas en que la sociedad
ciones, una cultura de la vida y de la esencial para el fortalecimiento de una conforma y usa los sistemas de salud y
salud se corresponde con los más altos cultura de la vida y de la salud. de atención de salud.
dictados éticos reconocidos universal-
mente. El derecho a la protección de la La cultura de la vida es la expresión Las prácticas de este grupo se derivan,
vida y a la salud está incluido entre los más esencial del humanismo, es el en- en gran medida, de las prácticas de
derechos humanos fundamentales y cuentro de la fe, de las creencias y de otros grupos. La forma de compren-
universales y es reconocido como el la esperanza en el futuro de la huma- der la salud y de reconocer la enfer-
primero de todos los derechos. Des- nidad. En este contexto, los agentes medad o la necesidad de atención, así
graciadamente, la realidad sigue lejos de la salud pública no son solamente como la demanda hacia la atención,
de reflejar ese reconocimiento y la vida instrumentos que aportan soluciones incluido el autocuidado, vienen deter-
humana, desde la perspectiva econó- técnicas; deben ser, sobre todo, trans- minados principalmente por la cul-
mica y política, tiene valores diferentes misores de valores y de esperanza, co- tura de la vida y de la salud; las ma-
según la situación nacional o social; constructores y hasta quijotes, de pro- neras de enfermar resultan de las
asimismo, la vida de mucha gente, a yectos destinados a proteger y mejorar condiciones de vida, de los ambientes
veces de la mayoría, tiene muy poco la vida. y de los riesgos en que y con que se
valor. La actual negación práctica de la vive. Así pues, las necesidades, la per-
cultura de la vida y de la salud no debe Las prácticas sociales de y para una cepción y las demandas son, funda-
ser, sin embargo, impedimento para cultura de la vida y de la salud prece- mentalmente, resultado de los modos
su defensa y promoción, sino más bien den y sirven de origen y base a los y condiciones de vida. Por otro lado,
un estímulo. otros grupos de prácticas, a la vez que aun cuando la amplitud de los siste-
son inspiradoras de las otras prácticas mas de salud y, específicamente, la
Una cultura de la vida y de la salud re- que las complementan y refuerzan. oferta de servicios de atención de
quiere, además de valores y creencias salud resulten de decisiones de natu-
positivas, instituciones, organizaciones 2.2 Atención a las necesidades raleza científico-técnica y se deriven
y relaciones sociales apropiadas, o sea y demandas de salud de la racionalidad en el uso de los re-
un capital social adecuado, que se ma- cursos disponibles, la utilización de
nifestarán por medio de prácticas Este grupo contiene las prácticas so- esos servicios depende fuertemente de
sociales e individuales saludables y sa- ciales específicas y necesarias para la la cultura. Más aún, la misma racio-
lugénicas. Entre las instituciones que atención de la salud. Contempla la nalidad científico-técnica y, particu-
pueden favorecer una cultura de la vida forma en que la sociedad y sus miem- larmente, la racionalidad en lo que
y de la salud destacan, entre otras, par- bros reconocen los problemas de respecta a la asignación de recursos,
ticularmente la familia, la religión, la salud y las necesidades de atención, lo especialmente los públicos, es también
educación en general y otros mecanis- que constituye las bases para la de- de naturaleza política y, por tanto, de-
mos de socialización. Esas organizacio- manda de servicios de salud, incluidos pende de la distribución y el uso del
nes desempeñan un papel fundamen- los más informales o alternativos. poder en la sociedad y de los valores
tal. En particular, son portadoras de los Comprende también los esfuerzos que rigen su ejercicio; o sea, depende
valores que sustentan la vida y la salud para la creación de servicios de aten- de la capacidad social de participar y
como derechos humanos fundamenta- ción de salud, su organización y controlar el poder político y, por ex-

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tensión, de aplicación de las decisio- mente importantes las que se refieren Las prácticas sociales de este grupo,
nes adoptadas y los recursos asigna- a la salud ambiental y las que se desti- aunque ejercidas con fines de salud,
dos. Eso incluye también, en muchos nan a satisfacer las necesidades esen- son de interés intersectorial, lo que re-
aspectos, el control sobre el funciona- ciales de vida de las poblaciones, fuerza, en el seno mismo de la socie-
miento de los mercados en materia como la producción de bienes y ser- dad, el carácter multi e intersectorial
de salud y la generación de demandas vicios, su distribución, su uso y su del proceso de producción de salud,
espontáneas. complemento: la generación y distri- especialmente en su dimensión colec-
bución de los ingresos, así como los tiva de salud pública.
Estas observaciones no pretenden mecanismos de protección social o,
quitar importancia a las prácticas en otras palabras, el modelo y el dina- En este grupo de prácticas sociales, de-
sociales específicas en el campo de la mismo del proceso de desarrollo. sempeñan un papel fundamental los
atención de salud, que son realmente mecanismos de aculturación y sociali-
vitales para la salud pública. Su im- Este grupo de prácticas se encuentra en zación, especialmente la educación y
portancia, sin embargo, está relacio- la confluencia de los otros tres: la cul- la comunicación social, las organiza-
nada con su dependencia de los otros tura de la vida contiene una cultura ciones vinculadas a la producción y al
grupos de prácticas, sin lo que su positiva hacia el medio natural y social, trabajo, las redes que configuran mo-
comprensión y, en definitiva, su con- y sus valores exigen que los niveles vimientos sociales y de solidaridad y,
sideración dentro de la salud pública de equidad y solidaridad social básicos lógicamente, las instituciones del Es-
quedarían seriamente perjudicadas. sean satisfechos en cada sociedad, con tado, especialmente a través de las po-
el fin de evitar los estados de necesidad líticas públicas. En realidad, el papel y
2.3 Desarrollo de entornos extremos. O sea, el bienestar colectivo la responsabilidad del Estado, como
saludables y control de riesgos es la principal razón de ser de las socie- propulsor y garantizador fundamental
y daños a la salud colectiva dades y de sus instituciones, especial- de esas prácticas, son todavía más im-
mente del Estado, y esto se transforma portantes y decisivos que en los otros
El origen de las sociedades está en la en una cuestión política fundamental, grupos.
necesidad de la protección colectiva dependiente de la distribución, de las
de la vida con miras a la supervivencia relaciones y del ejercicio del poder po- Las prácticas de ese grupo son ejerci-
de sus miembros. Esta motivación lítico, y cuya solución se da en la exis- das, casi siempre, con relación a los
permanece todavía vigente en las so- tencia de una efectiva ciudadanía, en la bienes —o males— de naturaleza pú-
ciedades actuales, y más aún, cuanto vigencia de una verdadera democracia blica, lo que las hace particularmente
más fuerte y estructurada es la cultura y del estado de derecho. Finalmente, pertinentes al campo de la salud pú-
de la vida. La consecuencia y el cum- una demanda manifiesta de las necesi- blica; muchas de estas cuestiones,
plimiento de este principio son lo que dades de salud que reciba la máxima como la disminución de la capa de
lleva a la protección colectiva de la atención y la mejor respuesta posible es ozono, el efecto invernadero, la con-
salud, que requiere entornos no agre- parte esencial de las condiciones de taminación de los océanos, la conser-
sivos y condiciones de vida favorables. vida y de un entorno saludable. Ade- vación de las especies, los desechos
más, las prácticas sociales relativas a la contaminantes, la paz y la seguridad
En efecto, todas las prácticas sociales atención de salud comparten con este mundial, el consumo de drogas, el te-
que conducen a la mejora de las con- grupo de prácticas la finalidad del con- rrorismo internacional, la equidad en
diciones de vida y a la protección del trol de riesgos y daños a la salud: la re- el comercio mundial, etc., son bienes
medio, las actuaciones de y en la so- ducción de riesgos y daños gracias al o males públicos mundiales, cuyo tra-
ciedad, que modifican los factores desarrollo de entornos saludables re- tamiento exige una gran cooperación
condicionantes y los factores determi- sulta complementada con la actuación entre los países y un auténtico control
nantes externos de la salud, deben ser de protección específica sobre la salud internacional, o sea, requiere la exis-
tenidas en cuentas al analizar la salud de la atención personal, ambiental o tencia de unas prácticas sociales salu-
y la salud pública. Son particular- colectiva. dables de ámbito universal.

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2.4 Desarrollo de ciudadanía El desarrollo de la ciudadanía se basa profunda, en la gestión pública, desde
y de la capacidad en la capacitación por medio del co- la aprobación de políticas, planes, etc.,
de participación nocimiento y en la experiencia que hasta la gerencia de servicios, con de-
aporta el aprender las cosas haciéndo- mandas, contribuciones y exigencias
Este grupo de prácticas es fundamen- las; es también consecuencia de la he- de transparencia y de control que li-
tal para las estrategias sociales endóge- rencia cultural que configura el marco mitan las desviaciones indeseables y
nas o interpuestas a las sociedades, del aprendizaje social; y es la existen- socialmente perjudiciales. En el úl-
constituyen el motor principal de la cia de mecanismos efectivos de par- timo análisis, el desarrollo de la ciu-
sociedad en movimiento y aportan di- ticipación dentro de la organización dadanía y de la capacidad de partici-
namismo al proceso de creación y de- social y del Estado, que traducen la pación es condición para la plena
sarrollo de las instituciones y organiza- ciudadanía en hechos, al tiempo que realización de la democracia y la total
ciones a través de las cuales esta misma favorecen su desarrollo. vigencia del estado de derecho que, a
sociedad opera. Además, y especial- su vez, garantizan la cohesión y la es-
mente, le permiten ejercer su dominio En este proceso, tienen una significa- tabilidad sociales, y crean posibilida-
y control sobre ellas, incluso para evi- tiva importancia los mecanismos de des reales para un verdadero desarrollo
tar que algunos grupos particulares se información y educación y las institu- humano.
apropien de ellas, con lo que se reduci- ciones comunitarias de participación
ría o eliminaría su carácter social. directa. El intercambio con el poder En la salud y, sobre todo, en la salud
político formal es también indispensa- pública, la ciudadanía y la participa-
Una ciudadanía eficaz, consciente y ble en ambos sentidos: hacia la socie- ción social constituyen la base para
participativa es el fundamento de la dad civil, como canalizador de deman- la realización máxima de sus obje-
democracia real y del poder creador o das que fortalecen la participación tivos y para la garantía de su carácter
regenerador de una sociedad. En rea- estableciendo cauces para su mayor sostenible.
lidad, la participación ciudadana con- eficacia, y hacia la representación polí-
cede a la sociedad la ampliación de un tica y el gobierno, como legitimador 3. Desarrollo de prácticas
poder de afirmación cultural, a la vez de procesos, autoridades y decisiones. sociales saludables
que le aporta la instrumentación de Pero la ciudadanía y la participación
los valores por medio de instituciones ciudadana van más allá, son la fuente Las prácticas sociales son el resultado
fuertes y organizaciones eficaces; mo- permanente de creación y ampliación del proceso social y, al mismo tiempo,
dula la distribución y el ejercicio del del capital social necesario para au- una de sus manifestaciones, lo que im-
poder, manteniendo al Estado fiel a mentar la productividad, la estabilidad plica que son, simultáneamente, ins-
sus compromisos sociales. Se puede y la previsibilidad necesarias para el trumento de consolidación de la cul-
decir que la ciudadanía, a través de la buen funcionamiento de los merca- tura y de su cambio o renovación. El
participación, es el hecho que marca dos, al tiempo que constituyen tam- lento proceso repetitivo y evolutivo de
la diferencia hacia un desarrollo inte- bién una reglamentación automática la historia puesto de manifiesto en las
gral que incorpora necesariamente a de su operación que corrige muchas prácticas sociales concretas genera
la salud pública, o a la salud en gene- de sus deficiencias; a su vez, el mer- también los estímulos, la necesidad y
ral, en sus dimensiones colectiva e in- cado puede ser un instrumento de los cambios de valores, normas, creen-
dividual. La ciudadanía es así expre- educación permanente de la ciudada- cias e instituciones que marcan la
sión y factor de la cultura y del capital nía en lo relacionado con la racionali- pauta de las mismas prácticas. Se trata
social; es el fermento que conduce a dad económica, para las decisiones de un proceso básicamente endógeno
prácticas sociales saludables y salugé- que tienen que ver con el consumo e a la sociedad, en el que el cambio
nicas. Si la cultura es la base y el capi- inversión. puede, sin embargo, ser inducido y
tal social es la estructura productiva, acelerado por factores inicialmente ex-
la ciudadanía es el motor de las prác- La ciudadanía y la participación reper- ternos hasta llegar a situaciones de
ticas sociales saludables. cuten también, de manera extensa y rupturas culturales o incluso de revo-

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lución cultural. En realidad no se de esa cultura mundializada, la exis- neficio de todos. No se pretende el ais-
construyen prácticas sociales, sino ele- tencia de una red de instituciones y lamiento y el mantenimiento cultural;
mentos de la cultura y del capital so- organizaciones sociales amplia, com- al contrario, se trata de utilizar el estí-
cial que las producirán. Así pues, las pleja y estable ha suavizado el impacto mulo externo de la interacción entre
prácticas sociales son la acción misma de la ruptura cultural, garantizando la culturas para impulsar los procesos
hecha posible por el capital social den- estabilidad suficiente para la propia endógenos y autóctonos de cambio y,
tro de un contexto cultural. Sin em- regeneración social y la formación de por tanto, socialmente legítimos. El
bargo, los cambios en la cultura y en el los nuevos valores y normas requeri- equilibrio adecuado entre autonomía
capital social se manifiestan a través de dos. En cambio, en las sociedades pe- y heteronomía dará como resultado
la acción social, es decir, de las prácti- riféricas, la ruptura sin sustitutos y sin sociedades con un carácter más soste-
cas sociales. De este modo se completa un fuerte capital social establecido con nible y mayor capacidad de autogene-
la unidad, conceptual y práctica, de frecuencia implica una pérdida de re- ración, dentro de una cultura y un ca-
esta trinidad. ferentes éticos propios, que se mani- pital social que produzcan prácticas
fiestan en el aumento de la incerti- sociales saludables y salugénicas.
En otras palabras, la cultura y el capi- dumbre, de la inseguridad, de la
tal social que sirven de base y estruc- corrupción en todos los sentidos y de En los cuatro grupos mencionados,
turan las prácticas sociales pueden ser la violencia en todas sus formas. Las las prácticas específicas pueden ser
objeto de una construcción o una des- sociedades, en esos casos, son menos ejercidas por grupos organizados o
trucción deliberadas, lo que dará ori- solidarias, en el sentido de compartir por individuos que reproduzcan mo-
gen a nuevas prácticas que, a su vez, fines y valores comunes a pesar del flo- delos socialmente establecidos. Pero
modificarán la cultura y el capital recimiento reciente de tantas organi- lo importante para la salud pública es
social. En la actualidad, una cultura zaciones sociales, ya que la velocidad la presencia de un significado colec-
mundializada, al servicio de una vi- de descomposición es mayor que los tivo, incluso en las actuaciones indi-
sión del mundo basada en los merca- esfuerzos de desarrollo o manteni- viduales repetidas y agregadas. La
dos, se viene imponiendo sobre las miento. Por consiguiente, las prácticas vinculación del ámbito poblacional
culturas nacionales y las modifica en sociales resultantes de este proceso de las prácticas sociales con el de las
aspectos fundamentales. En efecto, la son, con frecuencia, no saludables y la prácticas individuales concede una di-
fuerza de las técnicas modernas de co- formación del capital social no acom- mensión social a la agregación y a la
municación, especialmente la merca- paña a las necesidades del desarrollo organización de prácticas individuales
dotecnia y los efectos de demostración necesario y en ciertos momentos o si- y justifica la actuación individual o de
e imitación, vienen universalizando tuaciones presenta un balance nega- grupos para la promoción de prácticas
los patrones de consumo y de organi- tivo. De este modo, la salud pública sociales saludables y su contribución a
zación social de modo que se están experimenta un desarrollo mucho la salud pública.
cambiando las expectativas y los com- menor del que sería posible.
portamientos hacia un hedonismo El proceso de construcción y desarro-
materialista, el individualismo exage- Sin embargo, los mecanismos que se llo de las prácticas sociales puede ser
rado, la competencia destructiva y la utilizan para esta degradación cultural analizado en las siguientes fases, siem-
cosificación de la vida humana. Los pueden usarse para la afirmación de pre presentes en las sociedades, y que
resultados negativos de este fenómeno los valores de una cultura de la vida y se suceden y complementan perma-
son la marginación o exclusión de los de la salud, para la construcción de nentemente: a) la construcción, acu-
débiles, la postergación de valores condiciones y situaciones que, afir- mulación o afirmación de valores y de
como la solidaridad y la cooperación, mando la identidad cultural de las po- los conocimientos y contenidos ope-
la relegación de instituciones funda- blaciones, inspiren la confianza nece- rativos que los sustentan y a través de
mentales como la familia y la religión, saria para la realización del capital los que se manifiesta; b) la formación
y la erosión del significado de lo pú- social en la solidaridad y la coopera- de instituciones y organizaciones, de
blico o de lo social. En las sociedades ción, para que a su vez sustenten un los actores que aplican los valores y el
estructuralmente más maduras, cuna verdadero desarrollo humano en be- conocimiento y de las relaciones que

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se establecen entre ellos, desde las más cultura, a un grupo o a una comuni- existen prácticas divergentes y conflic-
simples hasta las más complejas; c) la dad —el ser— como base para la par- tivas. Lo que importa es la posibilidad
movilización de los esfuerzos dentro y ticipación —el hacer—, que se trans- de establecer cursos de actuación via-
por medio de las prácticas sociales forma en el fin principal de todo el bles para la realización de fines ma-
propiamente dichas; y d) el refuerzo, proceso. La ciudadanía sólo se com- yoritariamente aceptados por la so-
la expansión, la renovación y el cam- pleta en la participación, al compartir ciedad y conformados por prácticas
bio de todo el proceso. valores, derechos y deberes, y proyec- virtuosas, socialmente hegemónicas.
tos de actuación para la construcción La salud pública puede, y debe, apro-
Esta visión del proceso de construc- del futuro, o sea, para la transforma- vechar el elevado consenso de valor
ción de las prácticas sociales expresa la ción de la realidad. existente en materia de salud y de la
importancia de la conjunción de valo- vida para participar en el esfuerzo, ne-
res, conocimientos e instituciones que Lo anterior no implica una situación cesariamente intersectorial, de impul-
intervienen en su desarrollo, y su im- de ideas y pensamientos únicos; al sar el desarrollo de las condiciones
portancia para la salud pública. La contrario, se trata de potenciar la plu- que produzcan prácticas sociales salu-
educación, en todas sus formas, como ralidad por medio de la homogeneiza- dables. En ese sentido, los actores per-
estrategia de formación para la ciu- ción de derechos, deberes y posibili- sonales, que son los profesionales de
dadanía es uno de los principales ins- dades, para que cada actor pueda la salud pública, deben ser también, y
trumentos impulsores del proceso; o participar en la formulación y ejecu- especialmente, mensajeros y promo-
mejor dicho, un instrumento que per- ción de proyectos comunes mante- tores del cambio cultural y de la for-
mite la transferencia de información niendo, por otro lado, propuestas pro- mación del capital social que llevan a
que capacita y que debe ser comple- pias específicas individuales o del las prácticas sociales saludables y salu-
mentada con la creación de los meca- grupo. Desarrollar la ciudadanía en génicas, o sea, al desarrollo de la ciu-
nismos para su uso efectivo. El cuarto realidades sociales no ideales implica dadanía y de la capacidad de partici-
grupo de prácticas, el del desarrollo de así, normalmente, un propósito de pación. Esta es, sin duda, la misión
la ciudadanía y de la capacidad de cambio, de transformación y, por con- más importante que tienen dentro de
participación social, pasa a ser así la siguiente, las prácticas sociales que re- la salud pública.
principal estrategia para la promoción sultan tienen también esa finalidad. Por
de las prácticas sociales deseadas. otro lado, desarrollar la ciudadanía y su El proceso es simultáneamente diná-
capacidad de participación es construir mico, gracias a la evolución continua
La construcción de la ciudadanía es, y acumular capital social positivo; es de la sociedad, y suficientemente esta-
en esencia, un proceso de adquisición crear, al mismo tiempo, mecanismos, ble, gracias a los valores de sustenta-
de poder y de las condiciones para su socialmente endógenos, para corregir ción, lo que permite desarrollar estrate-
ejercicio efectivo. Se trata, por tanto, las distorsiones o problemas de las ac- gias en plazos razonables. En todo esto,
de un proceso fundamentalmente po- tuaciones sociales y colectivas: el opor- y especialmente para la salud pública,
lítico en el que hay que estar prepa- tunismo negativo que se manifiesta a se vuelve a insistir en el papel funda-
rado para la selección consciente de través del aprovechamiento personal o mental del Estado como principal ins-
proyectos propios pero compartidos y, de grupos cerrados, el corporativismo y titución social. A pesar del carácter bá-
por consiguiente, con un cierto poten- las prácticas políticas anticuadas, como sicamente endógeno del proceso, el
cial transformador. Según la defini- el clientelismo o el nepotismo, la pasi- Estado puede estimularlo e impulsarlo
ción de Savater,3 es “la capacidad de vidad y la corrupción. mediante el reconocimiento de su im-
hacer, más que simplemente de ser”. portancia, incluso para la gobernabili-
O, en otras palabras, de afirmar la pro- Lógicamente, las prácticas sociales no dad, la educación en todos sus niveles,
pia identidad y la pertenencia a una presentan una uniformidad consis- la información pública formativa y la
tente entre sí, ni siempre son portado- creación de mecanismos instituciona-
ras de propósitos comunes y virtuo- les adecuados que además de hacer
3Savater, F. “Elegir la Política”, Letras Libres, sos, así que en la gran complejidad y efectiva la participación, permitan
España, 2002. diversidad de los procesos sociales co- también recompensarla con resultados

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y beneficios concretos; quizás el más versity of Texas Medical Branch; 2000. Milbrath LW. Envisioning a sustainable
importante de los papeles específicos Pp. 251–255. society — Learning our way out. State
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puedan o no deban ser delegadas, o de Nov. 1998. Prats J. Gobernabilidad, globalización: los
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sociedad la potestad sobre el mismo
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tal al control social ejercido por la ciu- dade — Leituras básicas de sociologia llo: la larga marcha a través de las insti-
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dadanía. Esto, llevado a la salud pú- campus.uoc.es, Barcelona; 1999.
Edição; 1972.
blica, significa darle su expresión más
Fukuyama F. Social Capital and Civil So- Putman RD. Comunidade e democracia —
amplia y más efectiva a la hora de
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compartir la responsabilidad con su Janeiro: Editora Fundação Getúlio Var-
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