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PA RT E I I

Renovación conceptual
de la salud pública
3 Orígenes y escenarios
actuales

1. La salud y la salud ha sido la aceptación de la dualidad y la taban las posibilidades de intervención


pública en la historia unión entre el espíritu, alma o mente y específica, mientras que la medicina se
el cuerpo; otro, también de suma im- constituyó en campo de conocimiento y
El temor a la muerte o las amenazas a la portancia, es la noción de la relación en una profesión. La prevención va ad-
vida se encuentran en el origen mismo entre la salud del individuo y la de la co- quiriendo mayor relevancia por la aso-
de la sociedad; así pues, era la necesidad munidad social a la que pertenece. ciación de la enfermedad con la impu-
de defensa y de protección de los reza o suciedad y surge la higiene como
miembros de la tribu frente a las múlti- La introducción de la agricultura esta- primera manifestación organizada de
ples amenazas la fuerza que los mante- bleció nuevas bases materiales y de or- protección de la salud. La importancia
nía unidos. En un mundo sin conoci- ganización social que revolucionaron la del medio ambiente en la salud y la en-
mientos científicos, las enfermedades se salud colectiva: el suministro más se- fermedad empezaba a ser reconocida, lo
explicaban como castigos de los dioses y guro de alimentos y la mejor protección que dio origen a la teoría miasmática de
de los espíritus por pecados individuales contra los factores ambientales tuvie- la enfermedad, complementada por la
o colectivos y la salud era considerada ron, sin duda, un impacto espectacular interpretación humoral del funciona-
como una gracia o recompensa ante un en el estado de salud con respecto a la miento corporal. La salud individual y
comportamiento virtuoso. era preagrícola. colectiva se fortaleció a través de una
cierta asimilación con la belleza, el arte
La prevención se logra con la virtud, y Según iba aumentando el conocimiento y el cuidado al físico.
la cura con la magia. Esa etapa mágica sobre la naturaleza, se incrementaban
y mítica dio origen a muchas creencias también las posibilidades de explicación Se trata de un modelo de desarrollo ya
y valores relativos a la salud que perdu- racionales y de las intervenciones sanita- presente en las sociedades prehistóricas
raron, con algunos cambios, durante rias científicas. La fe se iba enriqueciendo y que aparece en los registros históricos
generaciones, siglos y milenios, y que con la razón y la filosofía empezaba a de diferentes civilizaciones.
todavía en la actualidad son significati- convertirse en cultivo del conocimiento.
vos y, a veces, fundamentales. Uno de En las inscripciones etruscas, al princi-
estos conceptos heredados y que ha te- La salud y la enfermedad iban adqui- pio de los registros históricos (5000/
nido mayor repercusión en la sociedad riendo explicaciones naturales y aumen- 6000 a.C.), ya aparece la práctica de
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curar como una actividad social signifi- giosa de cortar o mutilar los cadáveres, sobre el que Hipócrates (460–380 a.C.)
cativa; el Código de Hamurabi (3000 lo que impidió el desarrollo de los cono- y sus colaboradores construyen el mila-
a.C.) cita a los médicos y en el antiguo cimientos sobre anatomía y patología. gro de la Colección Hipocrática (Corpus
Egipto la medicina adquiere una posi- Hipocratium) sobre medicina y salud.
ción definida y una proyección social Sin embargo, es en Grecia donde ocurre La importancia dada a la observación y a
propia, aunque vinculada y regulada una verdadera revolución del conoci- la lógica en el diagnóstico y en la tera-
por la religión. Inhotep (2980–2900 miento, que abarca también a la salud. A péutica es más que fundamento de se-
a.C.) es el primer médico comprobado partir de la herencia babilónica y egipcia, miología y de investigación de remedios,
históricamente (18 siglos antes de Escu- y quizás también de China y la India, la es también el origen de la epidemiología
lapio) y los papiros Eberson E. Smith civilización helénica establece las bases y del estudio de la salud pública. En
son los primeros tratados médicos co- para una transición de la magia a la cien- efecto, el texto sobre aire, aguas y lugares
nocidos (el primero, una lista de reme- cia. Con el casi mito de Esculapio (hacia trata sobre la ecología humana y la rela-
dios y rezos, y el segundo, un tratado de 1200 a.C.), dios de la medicina y tam- ción entre la salud y las condiciones de
cirugía). La salud ya no es exclusiva- bién médico, se iniciará ese cambio con vida y conduce a la visión del paciente
mente magia. Los sistemas de alimenta- respecto a la salud. Los templos son tam- integral en su medio; también en este
ción (silos y distribución) y la preocu- bién casas de salud donde además de por texto se usan los términos epidemion y
pación por el medio ambiente y por el la fe, se ayuda a obtener la curación por endemeion para hacer referencia a la pre-
cuerpo en la sociedad egipcia de enton- medio de dietas, baños y ejercicios que sencia de las enfermedades en la comu-
ces pueden ser también vistos como me- adquieren, a veces, el carácter de preven- nidad. La cultura helénica se expande
didas de salud pública. tivos. Se aprovechan las oportunidades con Alejandro Magno y es incorporada a
de observación y se empieza a hacer uso, la civilización grecorromana. La Escuela
En Oriente, FU Nsi (China, alrededor aunque de forma embrionaria, de la acu- de Medicina de Alejandría (300 a.C.) es
de 2950 a.C.) es contemporáneo de In- mulación de conocimientos. Es, sin em- un producto y un participante en ese
hotep. El Nei Ching, canon de medicina bargo, en los siglos V y IV a.C. cuando proceso, en el que ya se da importancia
interna, del emperador amarillo, Huang las condiciones de mayor libertad de a las ciencias básicas de la medicina; He-
Ti (siglo XXVII a.C.), es también de la pensamiento e institucionales crean el rófilo en anatomía y Erasístrato en fisio-
misma época que los papiros egipcios. clima para el salto cualitativo dado por la logía son buenos ejemplos.
El yin y el yang, la teoría cósmica de los filosofía. Empédocles (siglo V a.C.) com-
contrarios que se complementan y que plementa la teoría de los cuatro elemen- La contribución más específica de la
aparecen de forma proporcional en el tos esenciales del universo (agua, fuego, Grecia antigua a la salud pública es,
cuerpo humano generando equilibrios aire y tierra) con la teoría de los humores sobre todo, en el campo de la higiene y
—salud— y desequilibrios —enferme- en el organismo humano. La contribu- en la cultura física del cuerpo humano;
dades— es un primer intento de expli- ción mayestática de las escuelas filosófi- salud y belleza se confunden entre sí y se
cación general y universal, no estricta- cas (Sócrates, Platón, etc.) culmina con relacionan con la higiene, el bienestar y
mente religiosa. la obra de Aristóteles, que también era la potencia física.
biólogo, y cubre casi todas las áreas del
Los vedas (India, hacia 2000 a.C.), es- conocimiento y establece las característi- Roma se hace sucesora de Grecia. La
pecialmente en el sistema de medicina cas esenciales del conocimiento cientí- medicina se expande y se afirma con ex-
Ayurveda, reciben de Dhanvantari, dios fico y los instrumentos intelectuales y ponentes como Aulo Celso (30 d.C.),
de la medicina, la interpretación y las básicos de su producción y validación Asclepíades (120 d.C., opuesto a la teo-
intervenciones mágicas sobre la salud, (Organon); y contribuyen también al en- ría humoral) y Galeno (160 d.C.), el
aunque también recogen el reconoci- tendimiento del mundo natural y del prototipo del médico tradicional. La
miento de síntomas y signos de las en- hombre (física y metafísica) y de su com- contribución de Roma es todavía más
fermedades y los remedios para curarlos portamiento (ética). importante en el campo de la salud pú-
(especialmente en los ervas). Tanto en blica, que hasta entonces no se diferen-
China y como en la India el respeto por Es en el edificio maravilloso de esta ex- ciaba de la medicina y no era más que
los difuntos incluía la prohibición reli- plosión de creatividad del genio humano una expresión eventual de ésta, sobre

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todo en caso de calamidades, y practi- pública perdió su recién adquirida iden- ción de las sociedades agrarias, conse-
cada por los mismos actores. Roma da a tidad y la medicina se quedó estancada guida gracias a la industrialización. El
la salud pública un contenido diferen- y hasta retrocedió para ser practicada impacto sobre la salud fue impresio-
ciado de la medicina: abastecimiento en el aislamiento de algunos monaste- nante y múltiple.
colectivo de agua, saneamiento, higiene rios, o realizada por practicantes vigila-
y limpieza urbanas, baños públicos, hos- dos y de clase social inferior. Los efectos adversos de la miseria en los
pitales y asistencia pública a los enfer- tugurios urbanos o en las minas, origi-
mos son aspectos estratégicos estableci- El progreso se producirá bajo el libera- nados durante la etapa inicial de la in-
dos con el propósito de proteger la salud lismo relativo del islamismo, que cuenta dustrialización, fueron recompensados
de la población. En muchas ocasiones, con nombres como Avicena en el campo ampliamente con los avances políticos
además, llegaron a formar parte de la de la química y con la creación de mo- relacionados y con los progresos en el
normativa jurídica, se crearon institu- dernos hospitales públicos. Asimismo, conocimiento.
ciones específicas para su desarrollo y se producen avances en Oriente: en la
casi siempre estuvieron integrados como India, en el periodo brahamanístico En efecto, en el plano social, los extremos
prácticas sociales. (800 a.C.–1000 d.C.), se elaboran los del nuevo régimen productivo fueron ali-
tratados Carata, Samhita y Susruta, que cientes importantes para el surgimiento
En cada experiencia histórica de la anti- reinterpretan la teoría humoral incorpo- del socialismo real, de la democracia so-
güedad, la salud estuvo siempre asociada rando el espíritu y avanzan en una tera- cial y de los estados de bienestar y, por
a valores aceptados por las sociedades y péutica dietética y medicinal; en China, ende, de las modificaciones en el capita-
sustentados por instituciones que se en- se desarrollan materiales médicos, la mo- lismo y en el perfeccionamiento de la de-
cargaban de representarlos, así como al xibustión y la acupuntura y ya, para el mocracia representativa y del estado de
conocimiento existente para explicar e final del periodo, en el siglo XVI se pu- derecho. Condujeron también a la com-
intervenir en la vida. El progreso, que blica la gran farmacopea. Sin embargo, prensión de las relaciones entre la salud y
resultaba del predominio de los valores en Occidente hubo también progresos las condiciones de vida. Por otro lado, la
positivos y de las instituciones sociales en relación con las calamidades u otras expansión de las fuerzas productivas
correspondientes, de su capacidad de ac- situaciones críticas. Son ejemplos el có- alentó una revolución científica que está
tuación —conocimiento y medios— y digo de los leprosos del III Concilio todavía desarrollándose, generando una
de los liderazgos eficaces, se aceleraba en Lateranense (1179) y la introducción producción de conocimientos y tecnolo-
situaciones de cambio global. Así, fue de la cuarentena durante la epidemia de gías cada vez mayor.
relativamente lento en el antiguo Egipto peste negra del siglo XIV, a pesar de la
y en las civilizaciones orientales y acele- vigencia de la teoría miasmática. El advenimiento de la microbiología re-
rado, históricamente, en las civilizacio- forzó los postulados de la higiene, susti-
nes griega y grecorromana. El Renacimiento y el mercantilismo, tuyó la teoría de los miasmas, estableció
que revolucionaron la creación en las una relación causal directa entre enfer-
En los trece siglos que siguen al siglo II artes y “globalizaron” el mundo, altera- medad y agente —la etiología—y, a la
d.C., el predominio de valores que sos- ron el orden social y crearon las bases vez que se producían los descubrimien-
tenían la conformidad y limitaban la de una nueva revolución cultural y, con- tos en las ciencias físicas, abrió el ca-
creatividad restringió el desarrollo de la secuentemente, científica y productiva mino para el control específico de las
salud. En el mundo occidental, el dog- para la humanidad. La reposición o el enfermedades transmisibles y para el
matismo religioso volvió a tener el con- fortalecimiento de valores como la razón desarrollo de la medicina. Comenzaba
trol de las fuerzas sociales, llenando los y la libertad, captados por el ilumi- así una nueva era para la medicina y la
vacíos de la decadencia y restringiendo nismo, el positivismo y, posteriormente, salud pública.
la libertad: la magia volvió a predomi- el utilitarismo y el liberalismo, rompie-
nar sobre la ciencia, la providencia sobre ron muchas de las ataduras que tenía Sin embargo, ha sido en los tres últimos
la actuación, la salvación del alma indi- la creación humana y condujeron a un siglos (XVIII, XIX y XX ) cuando se han
vidual sobre el cuidado del cuerpo y la nuevo orden social que favoreció la ex- producido los cambios más revolucio-
preocupación por la población. La salud pansión del conocimiento y la urbaniza- narios, como culminación de este pro-

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greso iniciado siglos atrás. La heca- manifestaciones supraestructurales res- internacional en materia de salud. En
tombe de la peste negra de 1348 obligó ponden a las transformaciones acelera- efecto, los dos primeros congresos sanita-
a la aceptación de las causas naturales das en el modo de producción, me- rios internacionales se celebran en París
para la enfermedad y llevó a la intro- diante las que se afirman los principios (en 1851 y 1859) y son seguidos por
ducción de los sistemas de vigilancia y de de la propiedad privada de los medios de otros, hasta llegar al establecimiento de
la cuarentena, con lo que la salud pú- producción y las bases de la economía de la Oficina de Higiene y Salud Pública,
blica empieza a readquirir su identidad, mercado y de la industrialización, que se en 1907. En la Región de las Américas
que todavía tardará en afirmarse. En el complementan con regímenes políticos las dos primeras convenciones sanitarias
siglo XVII, G. Fracastoro, al demostrar liberal-democráticos. El contexto ideo- internacionales entre Argentina, Brasil y
el contagio, crea las condiciones para el lógico y la base productiva estimulan a la Uruguay se celebraron en Montevideo
debate sobre la idea de la prevención. El creatividad, al conflicto y al cambio. en 1873 y 1884, respectivamente, mien-
final del siglo XVIII viene con la pri- tras que la tercera tuvo lugar en Rio de
mera vacuna —de la viruela, Jenner, En efecto, el siglo siguiente, el XIX, con- Janeiro, en 1887. Esas reuniones prece-
1779— y con el carácter precursor del tinúa y extiende el proceso de transfor- dieron a la primera Conferencia Sanita-
genial Joham Peter Frank y su método mación del anterior y la salud experi- ria Panamericana (Washington, D. C.
para una política médica completa en el menta una verdadera revolución. La 1902), en la que se estableció la Oficina
que propone que los gobiernos deben medicina científica se reafirma con la Sanitaria Panamericana.
ser responsables de la salud de sus pue- experimentación (Claude Bernard) y
blos. La sistematización exhaustiva que la microbiología (Pasteur y Koch). En El siglo XX es el clímax de este proceso
realizó sirvió como base para la reforma Inglaterra, la Comisión para la Ley de los de transformación en aceleración perma-
llevada a cabo por Bismarck en 1884, Pobres —Poor Law Commision— pre- nente. Las contradicciones del capita-
que se constituyó en uno de los para- senta su informe en 1838, que modifica lismo dominante engendraron procesos
digmas de la organización de los servi- la vieja ley isabelina de 1601. Asimismo, de contraposición en el socialismo —as-
cios de salud. En la misma época, en se crea el Instituto de Salud Pública, ini- censión, guerra fría y fracaso— y de
Francia, el Dr. Guillotin (1792) propo- ciativa seguida por otros países europeos crisis económicas y bélicas que convul-
nía con éxito en la Convención Nacio- en la segunda mitad del siglo. Los siste- sionaron el mundo. Se afirman progresi-
nal la creación de un comité de salubri- mas de atención de salud son organiza- vamente las ideas de pueblo y de socie-
dad. Unas décadas antes, en 1748, se dos sobre bases institucionales más sóli- dad civil como correspondiente social de
aprobó, en Suecia, la primera ley sobre das y la salud pública adquiere un estatus los derechos humanos, la ciudadanía y el
la obligatoriedad de la compilación de definitivo; al mismo tiempo surgieron Estado democrático de derecho. La de-
información sanitaria, seguida por ini- modelos de organización de servicios de mocracia representativa liberal se afirma
ciativas similares en otros países. La me- salud y seguridad social que orientaron como régimen político, dominante y
jora de la información, la vinculación los sistemas de asistencia durante mu- legitimador del modo de producción ba-
de la salud con el estado social de las chas décadas hasta la actualidad (modelo sado en el mercado y en la iniciativa par-
personas (Virchow, Villermé, Chadwick Bismarck). ticular. La productividad y la producción
y otros) y los avances científicos, en mi- se multiplican, movidas por la tecnología
crobiología, por ejemplo, expanden el El siglo termina con una explosión de y nuevas formas de organización. La ri-
alcance y los métodos de la investiga- avances en el conocimiento de las enfer- queza, sin embargo, se concentra y las
ción epidemiológica permitiendo así al- medades transmisibles (tuberculosis, pa- desigualdades sociales, entre y dentro de
canzar progresos aún más rápidos en ludismo, fiebre amarilla, etc.) que, junto las naciones, se acentúan.
materia de salud pública. con la necesidad de reducir los riesgos
sanitarios para el comercio internacional El fin del colonialismo a la antigua
En una perspectiva general, la Revolu- y para la élite nacional, dan origen a usanza multiplica el número de países
ción Francesa y la revolución americana intervenciones contra enfermedades es- independientes y periféricos a la hora del
transforman la concepción política del pecíficas, así como a mejoras del sanea- ejercicio del control del poder mundial.
mundo y la democracia regresa como miento y la higiene, que, por otro lado, Los mecanismos internacionales de de-
idea y forma deseable de gobierno. Esas exponen la necesidad de la cooperación bates y la resolución de conflictos me-

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diante pactos y organizaciones alejaron mente ha quedado relegada y presenta Salud Pública, en 1912, a partir del Ser-
las probabilidades de una guerra que lle- omisiones vergonzosas, como las obser- vicio del Hospital de la Marina.
vara a la destrucción mundial, aunque vadas en el ciclo de reformas sectoriales
se mantiene un gran número de conflic- inspiradas en los principios del Acuerdo La Primera Guerra Mundial no llega a
tos de baja intensidad. La producción de Washington realizadas en numerosos interrumpir este proceso, sino que más
científica y tecnológica es motor y con- países en las dos últimas décadas. En el bien ofrece oportunidades para el desa-
secuencia de todo el proceso y abre posi- balance global, a pesar de los éxitos, la rrollo de medidas y de conocimientos.
bilidades a veces impensadas de satisfa- distancia entre lo posible —no el ideal— En estas primeras décadas se refuerza la
cer y crear necesidades, al tiempo que y lo realizado ha aumentado y esa brecha vinculación entre la disminución de la
plantea importantes interrogantes éticos se materializa en forma de sufrimiento, pobreza y la mejora sanitaria y tiene
y sociales. En correspondencia con la discapacidad y muertes evitables que lugar la creación de las primeras Escue-
concentración de la riqueza y el poder, conforman la enorme y vergonzosa las de Salud Pública (Johns Hopkins,
el conocimiento es también concen- deuda social en salud que todavía suma, Harvard, etc.), iniciativa que se repro-
trado y selectivo, y la ruptura y la en la región de las Américas, alrededor duce en América Latina (Sao Paulo, Ve-
homogeneización de la cultura chocan de un millón de muertes anuales injusti- nezuela, Chile, México, etc.). La salud
con la multiplicidad étnico-cultural del ficables y evitables, y millones de años de pública cierra con ello su ciclo de desa-
mundo. vida perdidos. rrollo institucional creando mecanismos
de reproducción autónoma de conoci-
Para la salud y la salud pública, el siglo En efecto, la historia de la salud pública miento, técnicas y recursos humanos.
XX ha venido cargado de éxitos sensa- en el siglo XX está llena de altibajos, es- Algunas organizaciones no guberna-
cionales pero también de dolorosos fra- pecialmente en la región de las Améri- mentales empiezan a actuar en el campo
casos. Catapultada por los avances cien- cas, que es ahora el principal objetivo de de la salud pública, incluso en el ámbito
tíficos, por el predominio de los valores nuestro análisis. Las tres primeras déca- internacional; entre ellas destaca por su
positivos y por marcos institucionales y das fueron una continuación del movi- carácter pionero la Fundación Rockefe-
de recursos más eficaces, la atención a la miento del final del siglo XIX en el ller. La Asociación Americana de Salud
salud se ha multiplicado, a la vez que se que la expansión del comercio y de la Pública (APHA), fundada en 1872, es
ha hecho más compleja y eficaz. El nivel capacidad de intervención con el desa- seguida por otras organizaciones pro-
de salud de las poblaciones ha aumen- rrollo de la etiología, impulsaron los es- fesionales o científicas con preocupa-
tado rápidamente en todo el mundo y fuerzos de saneamiento, higienización y ciones específicas (tuberculosis, cáncer,
hemos podido celebrar victorias memo- control de enfermedades, especialmente etc.). En América Latina comienzan a
rables en el combate contra enfermeda- el paludismo, el cólera y la fiebre amari- ser creados los ministerios de sanidad (o
des como la viruela y la poliomielitis. lla, que afectaban seriamente a los flujos de salud) y las instituciones públicas de
Sin embargo, se encuentran enormes de- comerciales y migratorios. Con este fin seguridad social, proceso que continúa
sigualdades sociales en el nivel de salud, se alcanzaron éxitos significativos, como hasta la década de los años 50.
en la exposición a riesgos y en el acceso la construcción del Canal de Panamá
a la asistencia necesaria posible. (1914), el saneamiento de los principa- La Revolución Rusa (1918) y la llegada
les puertos y la erradicación de la fiebre del socialismo real de estado modifican
Los sistemas de atención a la salud se amarilla en La Habana y en Rio de Ja- la realidad política e ideológica mundial
amplían y se hacen más complejos. Su neiro. Institucionalmente, se produjo e introduce un factor que será muy im-
organización adquiere puntos de referen- una importante evolución en los Estados portante en la evolución política en lo
cia más diversificados como los modelos Unidos, donde, en la segunda mitad del que queda del siglo XX.
del socialismo estatal de Beveridge y, más siglo XX, a partir del Informe Shattuck
recientemente, diversas innovaciones y en Massachusetts, se crearon servicios de Los mayores fracasos de la salud pública
combinaciones. La salud pública, en salud pública en los estados, con lo que en esa fase fueron la limitación de su
consecuencia, ha avanzado mucho, pero se modificaba la casi exclusiva responsa- práctica a las condiciones sanitarias, y
ha fallado también; ha alcanzado impor- bilidad local que predominaba hasta en- de higiene y al control de enfermedades
tancia y prestigio a veces, pero igual- tonces y se crea el Servicio Federal de transmisibles, a pesar del concepto ya

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avanzado de las dimensiones sociales de un periodo de reanimación del paname- crónicas mientras todavía presenta inci-
la salud, y su restringida cobertura, es- ricanismo y de la cooperación regional, dencias altas de enfermedades transmisi-
pecialmente en América Latina. especialmente después de la fase crítica bles y carenciales. Las escuelas e insti-
de la reconstrucción de Europa. tutos de salud pública aumentan en
La década de los años treinta trae el sur- número y se articulan para el intercam-
gimiento del nazismo y del fascismo, América Latina experimenta un creci- bio y la cooperación.
con sus agresiones a los derechos huma- miento prolongado, expande su proceso
nos, su intolerancia y su agresividad co- de industrialización y el papel del Es- La Organización Panamericana de Salud
lonialista, lo que le llevó a su confronta- tado en la economía; la planificación del (OPS) experimenta un continuado pro-
ción con las potencias centrales en la desarrollo se pone de moda. Al mismo ceso de crecimiento y atención de su ám-
Segunda Guerra Mundial. El decenio tiempo, los regímenes de facto sustitu- bito de actuación. Al final del período, la
empieza también con la recesión mun- yen a las democracias incipientes, esti- propuesta de salud para todos y la de la
dial de los años treinta (Estados Unidos, mulados por la lucha en contra del co- atención primaria de salud como estrate-
1929) que renueva el pensamiento eco- munismo, una tendencia agudizada por gia principal aumentan las expectativas
nómico para hacer frente a la crisis, in- la Revolución Cubana. En Los Estados de salud pública; sin embargo, la visión
cluyendo una ampliación del papel Unidos, la fecundidad de la población estratégica de transformación de la pro-
de los estados, y expone la necesidad de está en aumento (es el momento cono- puesta es minimizada por el énfasis exa-
una nueva situación institucional que cido como baby boom) y hay una gran gerado en el primer nivel de atención y el
mejore la estabilidad financiera, lo que expansión de los programas públicos de potencial transformador de la propuesta
dará origen a la creación de las institu- atención a la salud; se consolida la orga- no es llevado a cabo plenamente.
ciones de Bretton Woods al finalizar la nización de los servicios públicos de
guerra. La década de los años cuarenta salud (nuevos NIH, CDC, EPA, FDA, La década de los años setenta termina
está marcada por la guerra y, con su etc.) y la transición epidemiológica se con los síntomas de agotamiento de los
final, por la creación de las Naciones completa. En América Latina se conso- factores dinámicos de crecimiento del
Unidas y de la Organización Mundial lida una fuerte expansión de la oferta de periodo anterior, lo que conduce a la cri-
de la Salud (OMS), así como por un servicios personales de atención de salud sis de la deuda externa en América Latina
renacimiento del humanismo. Durante con una reorganización significativa de y luego a la década perdida para el creci-
ese periodo, las ciencias experimentan los sistemas sanitarios. La salud pública miento económico, lo años ochenta. Los
un crecimiento acentuado y la produc- consolida la ampliación de sus objetivos, Estados Unidos y el Canadá viven tam-
ción económica acelera su diversifica- aunque se mantiene en segundo plano bién un periodo de turbulencia econó-
ción —de organización y de produc- entre las prioridades de los gobiernos; mica (años setenta y ochenta) con altas
tos— que continuará durante todo el sus logros más reconocidos tienen lugar tasas de inflación, reducción de las tasas
siglo y proporcionará profundas modifi- todavía en el control de las enfermeda- de inversión y de crecimiento de la pro-
caciones en las pautas de consumo, en la des transmisibles y en el saneamiento ducción y de la oferta de empleo, y
manera de vivir y en las expectativas de básico, como son la iniciativa fracasada con síntomas evidentes de insatisfacción
la población. La salud pública continúa de erradicación del paludismo, la erradi- entre algunos sectores de la población
su desarrollo pero, al mismo tiempo, se cación de la viruela y la expansión de la estadounidense, como los problemas de
acentúa su condición de subordinación cobertura del abastecimiento de agua y integración racial y la guerra de Viet
en relación a la atención médica. de la eliminación de excretas y desechos. Nam. El fracaso del comunismo en la
La población latinoamericana alcanza el Unión Soviética y en otros países con-
El periodo de los años 50 y 60 empezó ápice de su crecimiento natural, gracias duce progresivamente a la reducción de
bajo los auspicios de los sentimientos de a la reducción de la mortalidad con el las tensiones de la guerra fría, cuyo fin
paz y solidaridad tras la hecatombe y la mantenimiento de altas tasas de fecun- simbólico fue la caída del muro de Ber-
barbarie de la guerra, que luego fueron didad, y se acelera el proceso de urbani- lín. En América Latina, la salud sufre los
sustituidos o modificados por ideologis- zación. La región empieza a convivir efectos de la crisis económica con reduc-
mos de la guerra fría. Fue, sin embargo, con el aumento de las enfermedades ciones de recursos y los efectos negativos

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de las injusticias sociales (concentración transcurre en el contexto del nuevo pro- final del siglo son superados, en la prác-
de riqueza y desigualdades injustas y ceso de mundialización y del progresivo tica, por la etiología específica y su con-
evitables que el crecimiento anterior no consenso sobre la necesidad de reconsi- trol. En términos prácticos, las nuevas
había mitigado de forma significativa). derar y revisar o superar el Consenso de intervenciones en materia de salud pú-
La violencia política es crítica en algunas Washington y muchas de sus consecuen- blica, estuvieron, como en el pasado,
zonas y la violencia común está en au- cias, lo que será tratado en el apartado centradas en la definición de reglas y en
mento. La salud pública adquiere una siguiente de este capítulo. la vigilancia de su imposición y fiscaliza-
nueva dimensión: la paz. Las dimensio- ción. El siglo XX empieza bajo la in-
nes sociales de la salud son enfatizadas y En los últimos tres siglos (XVIII, XIX y fluencia de los mismos paradigmas con
sus relaciones positivas con el desarrollo XX), además de recuperar su identidad, predominio de la preocupación sanitaria
son puestas en evidencia. Muchos otros la salud pública experimentó profundas y del control específico de algunas enfer-
actores se preocupan por la salud y por la modificaciones de sus bases conceptuales medades. La preocupación por la socie-
cooperación internacional en materia de y de su puesta en práctica. En el siglo dad y por la organización y gestión de los
salud, entre los que destacan los bancos XVIII, el siglo de las luces, la profusión sistemas de servicios adquiere fortaleza
internacionales de desarrollo —Banco de ideas provenientes del iluminismo, en los conceptos para progresar todavía
Mundial y Banco Interamericano— y el utilitarismo y el liberalismo que tuvie- más después de la Segunda Guerra Mun-
las denominadas organizaciones no gu- ron tanta influencia en la política (Re- dial. Más adelante en este capítulo se de-
bernamentales, incluidas las asociaciones volución Francesa, naturaleza y organi- batirán los retos actuales y futuros de la
civiles. zación del Estado, código napoleónico, salud pública y, en el capítulo 4, las bases
democracia representativa y capitalismo, conceptuales renovadas con el fin de lo-
El fracaso del socialismo real y la crisis de entre otras transformaciones de la socie- grar una práctica real más eficaz.
los años ochenta estimulan una vuelta al dad) llegaron a la salud pública con un
liberalismo, —conocido como neolibe- retraso considerable. Los mecanismos En resumen, en los últimos siglos, la
ralismo—, cuyos principios básicos gene- que llevan las ideas generales a la práctica conjunción de valores, aunque sólo par-
rales están reflejados en el llamado con- de la salud pública fueron desarrollados cialmente recuperados del humanismo
senso de Washington. Ello da origen a la lentamente, tanto en lo referente al co- y de la solidaridad, con la expansión del
promoción de una serie de reformas sec- nocimiento, como a las técnicas y a las conocimiento y la organización institu-
toriales en salud, simultáneas y/o com- instituciones. La salud pública quedó cional de lo público, ha empujado a la
plementarias de otras, en la economía y restringida a la teoría miasmática y, en su salud y a la salud pública a un proceso
en el Estado, que no se preocupan práctica, a actuaciones limitadas de hi- de cambio aún más acelerado que ha
mucho por la salud pública; al contrario, giene y de control de las epidemias. La llevado a éxitos espectaculares. Al final
en algunos casos, la ya endeble infraes- Revolución Industrial y el proceso de ur- del siglo pasado y a comienzos del pre-
tructura institucional de salud pública banización que le siguió contribuyeron a sente, el control de enfermedades endé-
es marginada aún más. Sin embargo, se apresurar el cambio. El siglo XIX llega, micas fue perseguido bajo el estímulo
dan algunos éxitos, como la ampliación en efecto, con una visión ampliada de la adicional de los intereses comerciales y
de las coberturas de algunos servicios, la salud en sus relaciones con las condicio- del afán de las élites por la protección,
erradicación de la poliomielitis, la parti- nes sociales, que debilita la hegemonía lo que implicaba un gran esfuerzo de sa-
cipación de la salud en la lucha por la de la teoría de los miasmas, finalmente neamiento ambiental y de control de vec-
paz y la consideración de la participación desechada con las comprobaciones de los tores, según el modelo sanitario.
social en el contexto de la redemocrati- agentes etiológicos microbianos. Los pa-
zación de los países bajo regímenes tota- radigmas principales de la salud pública La medicina adquirió bases científicas
litarios del período anterior, el énfasis en son hasta la mitad del siglo la dimensión más sólidas y eficaces y la atención mé-
la promoción de la salud y el creciente social, especialmente las condiciones de dica se expandió rápidamente, en gran
reconocimiento real de la importancia vida y de trabajo, y las consiguientes re- medida por la valoración del trabajo, el
de la salud para el desarrollo humano formas sociales y de organización institu- poder de reivindicación de los trabajado-
sostenible. La última década del siglo cional —el Estado y los seguros— que al res y el crecimiento de los regímenes de

23
la seguridad social. Esa expansión acercó incorporados en las prácticas socia- para la salud y la salud pública: La mun-
la atención médica a la salud pública, en- les, con la expansión de los conoci- dialización y sus manifestaciones; los
tendida ésta también como proceso de mientos y sus aplicaciones y con la procesos políticos; el medio ambiente y
organización de la atención a la salud, construcción de una infraestructura la población, y el desarrollo necesario.
cuyos costos y complejidad crecientes institucional pública que favorezca
implican una necesaria dimensión colec- el sinergismo entre ellos. 2.1 La mundialización y sus
tiva. Sin embargo, las contradicciones manifestaciones
e injusticias persistieron y hasta fueron 4. La coincidencia de intereses política-
ampliadas en el proceso. El Estado creó mente significativos (económicos, de La nueva mundialización o globaliza-
y fortaleció sus organizaciones de salud grupos, etc.) en etapas de expansión ción económica se sitúa en sustitución
que recibieron, no obstante, asistencia y/o de cambio del proceso social de de la bipolaridad geopolítica y de la con-
muy diferenciada entre los países y a lo producción y liderazgo adecuado au- frontación ideológica presente en los
largo del tiempo. El progreso científico mentan el poder de la conjunción años de la guerra fría. Como forma de
proveyó más y mejores instrumentos de anteriormente señalada. expresión victoriosa se impone absoluta
intervención que se concentraron, sin como camino indiscutible de un nuevo
embargo, en la atención individual. Las En las secciones siguientes se describen, orden internacional, y como doctrina
organizaciones internacionales se dedica- con más detalle, algunos componentes única para la organización de la produc-
ron a la salud de forma creciente, inclu- fundamentales para la salud dentro del ción, imponiendo la liberalización de los
yendo más recientemente las institucio- contexto actual de comienzos del siglo mercados en todos los ámbitos a escala
nes financieras mundiales y regionales. XXI y los desafíos a los que se enfrenta planetaria. Las ventajas y las promesas
La comprensión de la salud fue cada la salud pública en la actualidad y en el de la adhesión a los principios y directri-
vez más integral y amplia, y desbordó futuro. ces del Consenso de Washington habla-
las fronteras de la atención médica y aun ban de una nueva era de progreso mun-
las del llamado sector salud. Aunque las 2. El contexto actual dial, cuyos frutos serían compartidos
prácticas institucionalizadas no reflejen por todos. Esas promesas parecían sóli-
adecuadamente ese conocimiento, espe- Nunca como en la actualidad, los diver- damente sustentadas por una racionali-
cialmente en el mundo en vías de desa- sos componentes de la vida social estu- dad macroeconómica que, por otro
rrollo, se cuenta con las condiciones ne- vieron tan interrelacionados. Esta inter- lado, no admitía negaciones o reparos,
cesarias para evaluar dichas prácticas y conexión se da en todos los aspectos de ya que serían tenidos como desviaciones
los conceptos que ellas implican en rela- la vida humana y aumenta con el desa- de la buena conducta y serían castigados
ción con las nuevas realidades. rrollo de las sociedades nacionales y de la con el rigor de la exclusión del orden es-
sociedad mundial. Una visión de totali- tablecido. Las promesas no han sido
De esta visión resumida de la salud dad es cada vez más necesaria para en- cumplidas o lo han sido en forma di-
y la salud pública en la historia se tender las partes en esa especie de unici- versa, en general en detrimento de los
pueden destacar algunas conclusiones dad de lo universal o abstracto, y de lo países en vías de desarrollo. Después de
fundamentales: particular o concreto. Determinada y quince años de ajustes y reformas, la ma-
explicada también en este contexto o yoría de estos países en América Latina
1. El carácter social e históricamente contextos, el caso de la salud no es una y, en general, en el mundo parece estar
construido de la salud y de la salud excepción. Entre las varias miradas hacia en peor situación relativa, y, en algunos
pública. esos contextos, la nuestra se dirigirá, en casos absoluta, que la que tenían antes.
este documento, de forma intencionada- La mundialización, sin embargo, se ha
2. Su naturaleza acumulativa y de cam- mente selectiva, a los cuatro conjuntos manifestado en todas las dimensiones de
bio en el devenir de la historia. de fenómenos siguientes, interrelaciona- la vida, creando situaciones y condicio-
dos pero diferenciables, que creemos nes nuevas que se presentan de forma
3. El progreso en salud se hace por la que reflejan la inmensa complejidad de permanente o, por lo menos, con pers-
conjunción de valores socialmente la realidad actual y sus implicaciones pectivas de larga duración.

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A continuación se presentan algunos as- b) Información y cultura un hedonismo materialista, cuyos mode-
pectos que son particularmente impor- los están más allá de las posibilidades de
tantes para las condiciones de vida y de Uno de los instrumentos fundamentales las sociedades pobres. La desestructu-
salud, y que afectan particularmente a de la mundialización, en la modernidad y ración cultural y las expectativas insa-
América Latina y a los países del Caribe. en la posmodernidad, es la enorme ex- tisfechas son factores importantes en la
pansión de la información y de la comu- génesis o en el estímulo de conductas
a) Ciencia y técnica nicación, incluidos los medios de trans- socialmente desestabilizadoras: la agre-
porte. En realidad, la economía moderna sión a si mismo y a los otros, la descon-
La mundialización se apoya en avances y toda la vida actual son posibles gracias a fianza y el abuso, entre otras. En una es-
científicos y tecnológicos sin preceden- la extraordinaria capacidad de adminis- cala colectiva, la sustitución de valores
tes. La productividad y la competitivi- trar la información: recopilarla, proce- virtuosos, tales como la solidaridad y la
dad se basan fundamentalmente en esos sarla, usarla y difundirla con diferentes cooperación, por intereses particulares o
avances, incluyendo las mejoras de ges- propósitos y en diversas circunstancias. de grupo contribuye a la corrupción y a
tión que, por otro lado, han reducido la Las realidades virtuales son hoy paralelas la dominación y marginación de los dé-
importancia de las ventajas comparati- a las realidades fácticas y, con frecuencia biles, o sea, la libertad sin control de los
vas tradicionales basadas en recursos na- cada vez mayor, llegan a sustituirlas. La poderosos implica la negación de la justi-
turales y mano de obra barata, puesto multiplicación del capital financiero cia y de los derechos humanos funda-
que el insumo estratégico principal es el debido a la velocidad de su circulación mentales para muchos. El riesgo de frac-
conocimiento y la tecnología o la infor- universal y la ampliación de los mercados turas sociales ha motivado el desarrollo
mación. Este hecho estimula aun más la por la comercialización de las expectati- de las ciencias de la conducta que ofrecen
concentración selectiva de la investiga- vas y de representaciones de activos rea- herramientas de análisis e intervención
ción y el desarrollo tecnológico hacia la les, derivativos y futuros, y por las tran- más potentes en esa área.
solución de los problemas de los países sacciones en Internet, constituyen la
centrales, hacia las preferencias del mer- esencia misma de la mundialización ac- Por otro lado, y tal como ocurre en rela-
cado y hacia los temas que proporcionan tual. La fuerza de ese proceso llega a todos ción a otros campos de la ciencia y de la
un mayor potencial de rentabilidad, así los sectores de la sociedad humana y, por técnica, la Información puede ser tam-
como favorece el refuerzo de la protec- tanto, tienen efecto en la cultura, en los bién el más poderoso instrumento de
ción de la propiedad del conocimiento. valores y en las prácticas que la confor- liberación y de progreso individual y so-
Esto hace que el acceso a la tecnología y man. Los valores que son de utilidad para cial; puede facilitar la capacitación indi-
a los productos y servicios resultantes sea los mercados son difundidos universal- vidual y colectiva, la formación de ciu-
más difícil para los países pobres, lo que mente, lo que provoca rupturas culturales dadanía y la participación y el control
aumenta su dependencia del exterior, y favorece una cierta homogeneización de sociales de lo público, que son condicio-
todo ello sancionado en los acuerdos las culturas. Se trata de un proceso de una nes para la profundización y la expan-
multilaterales. Sin embargo, la ciencia y importancia decisiva, aunque todavía no sión de la democracia y el fortaleci-
la técnica son también promesas de re- está siendo valorado suficientemente. miento del estado de derecho. Puede así
dención social si se ponen al servicio del ser utilizada para la valoración de la di-
desarrollo humano y de los valores que En efecto, la explosión de información y versidad cultural y de la identidad de
lo sustentan. Así pues, para la salud son de propaganda han extendido los hábitos las naciones, indispensables para la cons-
factores cruciales del progreso que deben de consumo, las expectativas y los com- trucción de futuros propios, integrados
ser utilizados de forma ética y social- portamientos requeridos por los merca- en un proyecto común de una humani-
mente correcta. Para la salud pública, el dos. Ello está acelerando una ruptura cul- dad solidaria y justa.
conocimiento y la técnica constituyen tural de grandes proporciones, con la
elementos esenciales para su desarrollo, destrucción o sustitución de valores y la c) Mercado, Estado y sociedad
ya que amplían su capacidad de inter- reducción de la diversidad y de la identi-
vención y su eficacia cuando son apro- dad culturales. El resultado es la pérdida De acuerdo con los principios del nuevo
piados y utilizados adecuadamente. de parámetros morales y éticos en aras de orden mundializado, la secuencia en

25
que aparecen mencionadas las tres ins- más significativa: se reconoce, progresi- o se ha hecho con muchas limitaciones.
tancias en el título de la presente sección vamente, que un sistema de valores po- En muchos casos, al contrario, la capaci-
se corresponde con su preeminencia. El sitivos, expresados en las relaciones y dad del Estado en esas áreas ha sido de-
mercado se afirma, a pesar de sus even- prácticas sociales organizadas y apoyadas bilitada por la desvaloración y desmora-
tuales imperfecciones, y tiene las virtu- en instituciones eficaces y sólidas —el lización del servicio público, la falta de
des suficientes para dar todas las res- capital social— es fundamental para la estímulo a los funcionarios, el aumento
puestas necesarias. El papel del Estado expansión y solidez de los mercados y de la incertidumbre y la disminución de
es el de facilitar la actividad del mer- del proceso de desarrollo. los recursos. Es interesante destacar que
cado, creando las condiciones favorables el discurso de un Estado sin participa-
para su funcionamiento pleno y abste- Además, la gestión de bienes, cuya ge- ción en la actividad de producción, que
niéndose de intervenir excepto cuando neración, uso, beneficios y producción la iniciativa privada del mercado realiza
sea en su favor o en situaciones muy es- son regionales o mundiales, los llama- mejor, no se aplica a la intervención fi-
pecificas. Y la sociedad es el sustrato dos bienes públicos globales (conoci- nanciera: a pesar de los recursos de las
para que el mercado y el Estado existan miento, paz, algunos recursos naturales, privatizaciones y el aumento de la carga
y se justifiquen, y por ello debe organi- reglas y normas internacionales, aspec- tributaria, el endeudamiento público se
zarse y actuar consecuentemente, con la tos de salud, etc.), exige la cooperación multiplicó en la mayoría de los países y
esperanza de que al final la alianza mer- internacional, prácticamente imposible el servicio de la deuda redujo de forma
cado/Estado sea también socialmente sin la participación de gobiernos capa- muy importante el poder de asignación
beneficiosa. Los límites evidentes y los ces. Las grandes instancias sociales men- de recursos para las acciones sociales
fracasos del modelo liberal —o neolibe- cionadas en el título son puestas así, además de comprometer el futuro de la
ral— extremo han llevado, sin embargo, como mínimo, en condiciones de igual- economía, especialmente a causa de la
al reconocimiento de que algunas de sus dad y se abre la posibilidad de su rearti- dependencia externa.
características deben ser modificadas. culación correcta: la primacía de la so-
ciedad servida por su instrumento o Otra dimensión, quizás más importante
Un Estado fuerte para una regulación institución mayor (el Estado) y por el que la reducción del carácter público del
equilibrada reduce la inestabilidad exa- principal mecanismo o forma de pro- Estado, es la reducción de su influencia
gerada y la incertidumbre y los efectos ducción (el mercado). como factor de cohesión social y de ele-
destructivos indeseados de la competen- mento mantenedor de una identidad
cia y de los intereses privados sin con- Sin embargo, los términos de este de- nacional. Sometido a las reglas de la
trol; además, el Estado debe ser capaz de bate se encuentran todavía en una fase interdependencia multilateral y en una
cumplir efectivamente las llamadas fun- fundamentalmente teórica. En la prác- situación de inferioridad, el Estado, en
ciones de Estado (defensa, seguridad tica mayoritaria prevalece aun la con- los países periféricos, renuncia muchas
pública, justicia, etc.), proveer los estí- cepción liberal —o neoliberal— más veces a la soberanía de defender los inte-
mulos convenientes para la iniciativa pura, con algunas limitaciones casuales. reses de su propia nación. La reforma
privada y crear las condiciones para la del Estado que asegure el interés pú-
atención de necesidades sociales com- En efecto, la reforma del Estado, por blico, la democracia, la justicia y la iden-
plejas, que conllevan grandes incerti- ejemplo, quedó, en general, reducida a tidad nacional y, por lo tanto, resista a la
dumbres y externalidades en las que los la privatización de empresas y de la pres- corrupción y a su propia privatización y
mecanismos de mercado presentan se- tación de servicios, realizada muchas sea capaz de garantizar las condiciones
rias imperfecciones, tales como la edu- veces con el propósito inmediato de de libertad de iniciativa y la estabilidad
cación y la salud. Esto contribuye a la conseguir recursos fiscales adicionales de los mercados, aún no ha sido conse-
estabilidad, la legitimación del régimen para subsidiar el capital financiero, me- guida en la mayoría de los países.
político, las mejoras en la distribución y diante el servicio de la deuda y las ga-
en el ejercicio del poder y el fortaleci- rantías de contratos. La reorientación d) Iniquidades e injusticias
miento del mismo mercado y, en conse- del Estado hacia las llamadas funciones
cuencia, a la sostenibilidad del proceso. propias, incluyendo las sociales, y la Las inequidades entre países y dentro de
Pero la revisión debe ir más lejos y ser salud entre ellas, no se ha llevado a cabo los países en desarrollo están aumen-

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tando de forma visible. Los efectos distri- las áreas, desde la forma de gobernar del comercio a escala mundial con el fin
butivos iniciales de las políticas exitosas hasta en la administración de programas de aprovechar las oportunidades pro-
de estabilización son contrarrestados con y unidades productoras de los servicios ductivas en todas partes y aumentar la
creces por la injusticia social de las políti- sociales. La innegable contribución que producción haciendo más equitativa la
cas macroeconómícas recesivas y que pri- los instrumentos de la gestión privada y distribución de los beneficios y prote-
vilegian el capital. Según Wolfensohn,1 empresarial pueden dar a la administra- giendo el patrimonio natural común
sin tener en cuenta a China, por lo ción pública es entendida como el susti- ahora y con vistas a futuro, con respecto
menos aumentó en cien millones el nú- tuto o la solución universal para todos a la diversidad esencial de culturas. En
mero de pobres en el mundo en los úl- los casos. En los gobiernos, la indefini- definitiva, una sola humanidad con di-
timos diez años (de 1991 a 2001). El ción de las funciones públicas y privadas ferentes culturas y maneras complemen-
crecimiento insuficiente o la recesión alcanza a la adopción no crítica de mé- tarias de ser y de vivir.
aumentan el desempleo y reducen la re- todos de gestión y a una promiscuidad
muneración del trabajo; con la disminu- de intereses y actores con resultados casi En cambio, la mundialización actual,
ción de los ingresos, aumentan la po- siempre desastrosos: corrupción, privati- predominantemente financiera y co-
breza relativa (y, a veces, la absoluta) y las zación de lo público, debilitamiento ins- mercial, no está contribuyendo a este
necesidades y demandas de servicios pú- titucional, insensibilidad social e inefi- fin, sino que más bien parece estar en-
blicos, incluidos los de salud, justamente cacia. La aplicación dogmática de los sanchando las brechas y las divisiones.
cuando la capacidad pública de respuesta principios del mercado en la organiza- Los flujos del capital se orientan por
está disminuida. La pobreza, la desigual- ción de los sistemas de atención a la medio de intereses inmediatos de alta
dad y la exclusión social amenazan a la salud ha tenido como resultado expe- rentabilidad, a veces con efectos funes-
estabilidad del nuevo orden y adquieren, riencias costosas y socialmente dolorosas tos en las economías débiles de la perife-
en consecuencia, prioridad en el dis- en la región de las Américas y, en gene- ria y en las costumbres y prácticas socia-
curso, lo que aumenta las posibilidades ral, en todo el mundo. Las reformas sec- les y de gobierno. El comercio se rige
de un cambio con orientación social y toriales promovidas en muchos de los por medio de reglas asimétricas y de
rostro humano. Las desigualdades socia- países latinoamericanos en las últimas doble aplicación: se liberalizan las tran-
les entre países son, en su mayor parte, décadas padecen las consecuencias de sacciones de bienes en los que los países
injustas y evitables, impuestas sobre seg- esa orientación, tales como las distorsio- ricos tienen ventajas comparativas, es
mentos importantes de la población. nes en los objetivos de salud, los subsi- decir, en los sectores de la industria y los
Esas desigualdades no sólo son condena- dios socialmente perversos, el aumento servicios, y se protege o restringe las de
bles éticamente como una agresión a los de la desigualdad y de los costos sociales aquellos en que los países pobres pueden
derechos humanos, sino que además im- reales y, como consecuencia, la disminu- competir con algún éxito (agricultura y
ponen severas restricciones a las posibili- ción de la eficacia social de los sistemas minería). En ambos casos el resultado
dades de expansión de la producción y de de salud. En dichas reformas, la salud es, normalmente, un aumento de la ex-
todo el desarrollo; las malas condiciones pública ha quedado marginada o com- posición y la debilidad externas de los
de vida de los que las sufren constituyen pletamente olvidada. países pobres y, en consecuencia, el au-
causas primarias y principales de riesgos y mento de su dependencia y la reducción
problemas de salud y de salud pública. f ) Oportunidades perdidas de sus posibilidades de desarrollo.

e) Modelos e instrumentos No hay humanista que no sueñe con La cooperación internacional padece
de organización y gestión una humanidad unida en la que las además distorsiones serias. En los foros
oportunidades de realización del ser hu- internacionales abundan las promesas y
La mundialización se hace evidente mano sean accesibles para todos y sus compromisos que sólo se cumplen en
también en la forma de actuar en todas derechos fundamentales sean ejercidos parte, generalmente de acuerdo con la
universalmente. La mundialización, así conveniencia o la coyuntura de los paí-
1 Presidente del Banco Mundial; prólogo a entendida, sería un objetivo que debe ses centrales. Los flujos de las transferen-
Calidad del crecimiento. OPS; 2002. (Publi- ser perseguido. Ello incluye, sin duda, la cias o ayudas voluntarias de los gobier-
cación. científica y técnica nº 584) intensificación de los flujos de capital y nos centrales son, en la mayoría de los

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casos, una fracción de lo prometido (0,3 Todos estos aspectos afectan, además, comunidades afianzan la posibilidad de
frente al 0,7 del PIB, como promedio) y negativamente el desarrollo de la salud y expansión y profundización de la demo-
parecen estar disminuyendo. Y lo que es de la salud pública. Persiste aún, en mu- cracia y la ampliación de la legitimidad
peor, el proteccionismo selectivo en los chos casos, la creencia dogmática de que de la representación y de las institucio-
países ricos causa perjuicios a los pobres el mercado es la vía central para la orga- nes políticas.
por medio de la reducción de ingresos nización de los sistemas de salud en
del orden de cien a ciento cincuenta todas las situaciones y de que el Estado Sin embargo, hay indicios preocupantes
mil millones de dólares de los EE. UU. sólo debe intervenir cuando el mercado de que el proceso político está siendo
anuales, cantidades mucho mayores —de fracasa o no se interesa. Esa creencia, mi- afectado por las distorsiones de los mo-
dos a tres veces— que el volumen de nimizadora de las deficiencias del mer- delos y prácticas vigentes:
los recursos de cooperación que, ade- cado en salud y de la necesidad de la in-
más, están sujetos a condicionamientos tervención pública, pone en peligro las • El totalitarismo, inherente al ideolo-
diversos.2 ventajas indiscutibles de los mecanismos gismo de mercado, como suele acon-
del mercado para la prestación de mu- tecer con los ideologismos, no es con-
El uso de bienes públicos globales, en chos bienes y servicios de salud y como trolado por la doctrina del liberalismo
particular los ambientales, implica una complemento correctivo de la actuación ni por la democracia representativa
distribución regresiva de costos y riesgos pública, aunque siempre bajo su direc- —el régimen político que legitima el
en contra de la población mundial que ción, regulación y seguimiento. capitalismo—, y subordina el proceso
se encuentra en situación de pobreza. político a la racionalidad económica
2.2 Los procesos políticos y, con frecuencia, a los intereses parti-
Esas y otras manifestaciones, producto culares que la representan. Esa inver-
de la asimetría del poder en el escenario Los fenómenos comentados en el apar- sión o subversión de jerarquía entre
mundial, están significando la pérdida tado anterior tienen también su reflejo los dos campos es facilitada por la de-
de muchas oportunidades para la reduc- en el plano político. La gran convergen- sestructuración cultural y el predomi-
ción de la pobreza, para el favoreci- cia y complementación entre libera- nio de los intereses sobre los valores.
miento de un desarrollo auténtico, para lismo económico y democracia liberal La corrupción, como resultado natu-
el fortalecimiento de la democracia y representativa es la mayor fortaleza de ral, afecta no sólo a la política, sino
del respeto a los derechos humanos, en ambos procesos. En las dos últimas dé- también a la gestión.
fin, para la realización de un mundo en cadas, casi todos los países de América
el que toda la humanidad viva en con- Latina y el Caribe reafirmaron, regre- • Al mismo tiempo, aumenta la brecha
diciones de paz, libertad y seguridad. saron a o adquirieron un régimen de- o el déficit de legitimidad del proceso
mocrático representativo, abriendo así político en la medida en que no hay
En síntesis, el proceso ha ignorado la cauces de movilización y participación correspondencia entre los que deci-
importancia del capital social y del ca- indispensables para un progreso social den y los que son afectados por las
pital humano en los países pobres, la efectivo y para la afirmación del estado decisiones. En esas circunstancias, las
fuerza de la cultura, de las instituciones de derecho en la región. El crecimiento instituciones, las autoridades y sus de-
estables y de los recursos humanos ade- de lo público no estatal 3 se aceleró y la cisiones, pierden la confianza de la
cuados para un desarrollo integral y sos- presencia de agentes sociales nuevos y ciudadanía al mismo tiempo que difi-
tenible. Todo ello genera inestabilidad, actuales se acentuó. La multiplicidad de cultan su desarrollo. El poder político
incertidumbre, temor y desconfianza, foros, mecanismos e iniciativas de parti- se concentra más y se distancia de la
exactamente lo contrario de lo reque- cipación directa de la sociedad y de las sociedad y de sus necesidades reales.
rido para las decisiones de inversión y
un buen funcionamiento del mercado. • En algunos países, los partidos políti-
3Se entiende por público no estatal a las or- cos son meras agrupaciones circuns-
ganizaciones de la sociedad civil con finali-
dad social sin ánimo de lucro ni de defensa tanciales de intereses personales o de
2Alonso, J.A. “Sin respuestas de Monterrey”. de intereses personales o de grupos especiales grupos reunidos apenas por conve-
Madrid: El País; 22/03/02. privados. niencia, que no se orientan por pro-

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gramas o principios y tienen una rela- • Todo esto es mucho más preocupante emisión de gases con efecto invernadero,
ción de clientelismo con la población. porque sin duda, la normalidad y la tiene su ratificación menoscabada por
La ilegitimidad social de sus prácticas fortaleza de la democracia y del estado la retirada de los Estados Unidos, el
contamina todo el proceso político, de derecho son fundamentales para la principal país emisor. Sin embargo, la
corrompiendo la representatividad de libertad económica socialmente res- propuesta de considerar los aspectos glo-
los representantes, que, en numerosas ponsable y para la salud, particular- bales de las agresiones y soluciones am-
ocasiones, compran literalmente sus mente la salud pública. bientales como males o bienes públicos
mandatos para defender sus propios globales o regionales tiene mucha fuerza
intereses. 2.3 El medio ambiente conceptual y un enorme potencial para
y la población influir en las políticas multilaterales de
• Hay una percepción popular creciente desarrollo y en la cooperación interna-
de que las instituciones y el Estado La importancia del medio ambiente para cional; esto requiere, sin embargo, un
están al servicio de unos pocos y de un la salud es fundamental y así ha sido re- extenso desarrollo instrumental y una re-
orden que favorece demasiado los in- conocido desde la antigüedad. Al mismo organización institucional, que la comu-
tereses del capital y que sigue las direc- tiempo, las condiciones ambientales han nidad internacional no ha demostrado
trices del mercado, en detrimento de sido objetivos prioritarios e incontesta- ningún entusiasmo en realizar. De todo
la sociedad y de la nación. Esa percep- bles de la salud pública. En las últimas ello resulta que el medio ambiente con-
ción incluye a la administración de la décadas, se ha demostrado la importancia tinuará siendo una fuente principal de
justicia, lo que pone en peligro la de- del medio ambiente para el desarrollo riesgos para la salud y una preocupación
mocracia y el estado de derecho y hay sostenible y para las soluciones de natu- importante para la salud pública, tam-
muchos hechos que lo demuestran. raleza mundial o regional de muchos bién a escala internacional.
problemas ambientales. El tema se ha de-
• En el plano internacional, la interde- batido en varios congresos internaciona- La población es el referente central de la
pendencia opera, frecuentemente, de les (Oslo, 1968 y Río de Janeiro, 1992) salud pública y, por tanto, las caracterís-
forma asimétrica, en contra de los paí- y se han aprobado recomendaciones y ticas demográficas asumen una impor-
ses débiles, especialmente en los foros hasta un detallado plan de actuación tancia fundamental para su puesta en
económicos. La renuncia obligada o (Programa 21 de Río de Janeiro) para la práctica. En la región de las Américas,
necesaria a la autonomía nacional no protección universal del medio ambiente. con diferentes grados y ritmos, se está
viene suficientemente acompañada completando la transición demográfica
por mecanismos internacionales justos En el nivel nacional ha habido avances hacia la última fase, la de baja fecundi-
y eficaces que compensen las desven- en la prestación de servicios básicos y ge- dad y baja mortalidad. En consecuen-
tajas de los más débiles. El desequili- nerales. En cambio, en relación a la con- cia, el ritmo de crecimiento vegetativo
brio de poder refuerza las influencias, taminación del aire, el agua y la tierra, y está disminuyendo, aunque es todavía
muchas veces dirigidas, de las empre- al uso racional y la protección de recur- alto en algunos países. La población
sas internacionales y del capital finan- sos de la biosfera y a los problemas urba- total de la región en el año 2001 se esti-
ciero. Esto es un punto especialmente nos, el progreso ha sido menor y en mu- maba en 841.254.000, de los que
importante en un mundo unipolar en chos casos se observan retrocesos. Los 317.195.000 pertenecen a la América
el que las decisiones unilaterales del riesgos para la salud continúan siendo de habla inglesa y 524.099.000 se dis-
país hegemónico, de difícil predicción numerosos y muy importantes y acaban tribuyen por América Latina y el Ca-
porque son tomadas frecuentemente convirtiéndose en preocupaciones prio- ribe. Aún con tasas de crecimiento na-
en función de intereses y coyunturas ritarias para la salud pública. En el plano tural más bajas y en descenso, en 2020
nacionales o bajo el manto incontesta- internacional, la falta de actuación es habrá 174 millones de habitantes más
ble de la seguridad nacional, afectan a frustrante; diez años después de la Con- en la región: 52.600.000 en la América
todos; la inexistencia de normas equi- ferencia de Río de Janeiro, el principal angloparlante y 121.400.000 en Lati-
tativas de aplicación universal au- instrumento desarrollado para la puesta noamérica y el Caribe.4 Esa población
menta la inseguridad de los débiles y, en marcha del Programa 21, el Protocolo 4Enciclopedia Británica, Book of the Year,
en consecuencia, de todos. de Kyoto para un control limitado de la 2002.

29
adicional es, en el caso de Latinoamé- situaciones anteriores, lo que se requiere Todo ello debe hacerse bajo el principio
rica, de más del 50% de la población es el establecimiento de equilibrios ne- básico de la preeminencia de la socie-
total de 1950. La población regional es cesarios que permitan no sólo el floreci- dad, a cuyo servicio se complementan
ya mayoritariamente urbana (>80%) y miento de la capacidad creadora de los virtuosamente el Estado y el mercado.
lo será todavía más en el futuro; con re- individuos y empresas, sino también su
lación a las necesidades y demandas de justa contribución al progreso social, en 3. La salud y la salud
servicios de salud, la población rural del una complementación sinérgica posible pública en el mundo
pasado prácticamente desaparecerá. Sin e indispensable. El desarrollo del capital actual
embargo, quizás el cambio demográfico social es una condición fundamental
más significativo sea el envejecimiento para ello y la salud es uno de sus instru- El cambio en el marco económico, cul-
acelerado de la población latinoameri- mentos, un componente esencial y una tural y político coincide con cambios
cana y, por extensión, de toda la región. consecuencia deseable. Los cinco prin- en otros condicionantes externos de la
El efecto combinado de la disminución cipios rectores del desarrollo necesario salud y en los sistemas específicos de
de la fecundidad y el aumento de la es- son: un objetivo centrado en el bienes- atención a la salud, y en consecuencia, en
peranza de vida está invirtiendo la pro- tar y la seguridad humanos, la concen- los problemas y en el estado de salud de
porción de jóvenes y viejos y de acti- tración equilibrada en todos los activos las poblaciones. A pesar de los progresos
vos e inactivos en la población regional. —físico y financiero, humano, social y espectaculares observados en las últimas
La pirámide del pasado reciente se natural—; la equidad en la distribución décadas, en los indicadores usuales de
transforma rápidamente y va adqui- de los beneficios, incluida su perspec- salud, la situación es considerada insatis-
riendo forma de pera: al cabo de una ge- tiva intergeneracional; la participación, factoria en la mayoría de los países de la
neración la proporción de los mayores y un marco institucional para la puesta región, plantea desafíos antiguos y nue-
de 60 años sobrepasará el 15% de la po- en marcha de esos principios con garan- vos e incluso algunos renovados. En
blación total, y superará el 25% en la tías de gobernabilidad. efecto, en los países de la región hay
mitad del presente siglo. Por otro lado, una brecha alarmante entre lo que se ha
la fecundidad en descenso y la disminu- La búsqueda de un nuevo concepto del hecho y lo que se puede hacer con los
ción proporcional de mujeres en edad Estado, de sus funciones y responsabili- recursos disponibles en los niveles de de-
fértil llevarán a tasas de reproducción dades, y su relación con la sociedad civil sarrollo alcanzados: la mortalidad injusti-
inferiores al mínimo necesario para y el mercado, son tareas fundamentales ficada y evitable, por ejemplo, excede to-
mantener la población, lo que ya ocurre destinadas al fortalecimiento del estado davía al millón de defunciones anuales.
en algunos países europeos y asiáticos. de derecho, a la distribución de la justi- Por otro lado, los sistemas de servicios de
El impacto de esta nueva revolución de- cia, a la seguridad y a la expansión y salud presentan varias insuficiencias y
mográfica será profundo y afectará a profundización de la democracia, espe- deficiencias, reforzadas por un contexto
todos los ámbitos de la sociedad hu- cialmente en lo que se refiere a garanti- muchas veces más adverso que favorable.
mana; en efecto, es un rasgo significa- zar los niveles de justicia social y equi-
tivo de la nueva sociedad, que ya está dad éticamente deseables y necesarios En consecuencia, los desafíos para la
siendo creada y constituye uno de los para un verdadero desarrollo humano. salud pública son múltiples y amplios,
principales desafíos para la salud pú- En este sentido, la retórica consensual están en sus factores condicionantes ex-
blica y, en general, para los sistemas de debe ser expresada en políticas públicas ternos del contexto, en los sistemas de
seguridad social. e instrumentos de actuación eficaces atención a la salud, en los riesgos y daños
para ejecutarlas cabalmente en los países y en el estado de salud de las poblaciones.
2.4 El desarrollo necesario de la región y en todo el mundo y que
se verán reflejadas en un desarrollo que 3.1 Desafíos en el contexto
La reacción de las sociedades en contra asocie el crecimiento económico indis-
del dogmatismo o el fundamentalismo pensable en condiciones de estabilidad, Cada uno de los temas debatidos en la
liberal de mercado está aumentando y con un desarrollo social adecuado y en sección anterior conlleva riesgos, proble-
es acogida incluso por actores y autores condiciones de sostenibilidad social y mas u oportunidades para la salud pú-
insospechados. No se trata del regreso a ambiental. blica. En general, los determinantes de

30
contexto de la salud tienen dimensiones público estatal, lo público no estatal y lo Todos esos desafíos están, al fin y al
colectivas y son, por lo tanto, objetos in- privado, y la capacitación del Estado cabo, vinculados al desafío mayor de la
soslayables de la salud pública. La pro- para el cumplimento de sus funciones, integración de la salud en un verdadero
puesta general de insertar efectivamente en especial las de rectoría sectorial, que desarrollo humano sostenible para todos
a la salud en el proceso de desarrollo, en incluye la regulación de todo el sistema, los pueblos y países, en el que necesaria-
todas sus dimensiones, y la intervención la modulación de la financiación, el ase- mente la salud sea, de forma simultánea,
intersectorial que de ello resulta, es la es- guramiento de la atención, las Funcio- componente y finalidad, y pase a ser así
trategia central para responder a los de- nes Esenciales de Salud Pública (FESP) uno de sus principales indicadores.
safíos que vienen del contexto. Ello im- de salud pública y la organización y ges-
plica también la ampliación del campo tión en lo pertinente a la generación Es tiempo también de modificar mu-
de la salud pública, desde la preocupa- de recursos, del conocimiento, y de la chas de las reformas sectoriales vigentes
ción por los aspectos específicos de la información. para que respondan mejor a esos desa-
etiología de las enfermedades y los daños fíos; y eso es también, por si mismo, un
a la salud, hasta los mecanismos genera- Es también importante la definición de desafío importante para la salud pú-
les de producción de la salud o de los lo que es salud pública en los sistemas blica. El cuadro 1 resume las limitacio-
riesgos que la afectan. En los capítulos de salud y de atención a la salud y de sus nes de los procesos vigentes y los ejes
siguientes se abordará con más detalles mecanismos de actuación, tema central deseables de una nueva generación de
esos asuntos, sin la preocupación, toda- del capítulo siguiente de este documento. reformas.
vía, de examinarlos categóricamente.
Otro desafío relativo al sistema de salud 3.3 Estado de salud
3.2 Desafíos relativos a los es el de la utilización de las posibilida-
sistemas de salud des ofrecidas por la ciencia y por la téc- Como consecuencia de los cambios en
nica de tal forma que se aproveche al sus determinantes, la salud de la pobla-
La organización, las políticas y estrate- máximo la capacidad de solución de los ción en la región de las Américas se en-
gias, la conducción, la financiación, el problemas en cada situación, aunque cuentra en diferentes etapas de la transi-
aprovisionamiento y la gestión de los subordinados a los principios éticos de ción epidemiológica. En muchos países,
sistemas de atención a la salud constitu- respeto a la dignidad del ser humano y las enfermedades infecciosas y las enfer-
yen aspectos de interés público y, por lo a sus derechos fundamentales. medades características de situaciones
tanto, son desafíos también para la salud de pobreza todavía son problemas
pública. El carácter público exige que Los desafíos éticos van bastante más allá considerables, mientras aumenta la im-
se constituyan sistemas de salud social- de los planteados en el campo de la portancia de las enfermedades crónico-
mente eficaces —capaces de producir ciencia y de la técnica, desde la investi- degenerativas que son las que predomi-
salud— y que generen satisfacción so- gación básica hasta la aplicación del co- nan en otros países. A ello se agregan
cial, bajo la orientación de principios es- nocimiento y de la tecnología, y están problemas más recientes, como el sida,
tructuralmente básicos, ética, política y presentes en todos los procesos y mo- problemas resurgentes, como la tubercu-
racionalmente establecidos. Entre esos mentos de la atención a la salud. E in- losis, y los grandes y crecientes riesgos de
principios se pueden destacar como con- cluso antes, en los procesos de decisión la violencia, del abuso de drogas y de la
sensuales en América Latina y en el Ca- que elaboran políticas públicas y otras agresión ambiental. Los daños indivi-
ribe (y se puede decir que en toda la re- normas que afectan a la salud. Van to- duales repetidos adquieren dimensiones
gión) la igualdad para la universalidad davía más allá y están presentes en las colectivas y acaban reduciendo las dife-
de la atención, la participación social, conductas y relaciones de las personas y rencias entre la asistencia individual y la
una financiación solidaria, la eficiencia y grupos de la sociedad, en la medida que colectiva, o mejor dicho, poniendo de
la descentralización. las prácticas sociales correspondientes manifiesto el potencial colectivo, por
afectan a la salud. Las consideraciones acumulación, de la asistencia individual.
Un aspecto particularmente significa- éticas, en resumen, ponen de manifiesto
tivo es la definición adecuada de las la vigencia de los valores humanísticos Por otro lado, el avance de la ciencia y
funciones y de las relaciones entre lo que sustentan a la salud pública. de la tecnología provee más y mejores

31
la reorientación de los sistemas de
Cuadro 1 Las reformas del sector de la salud atención y de promoción de la salud;
Limitaciones de los procesos de reforma
• Las motivaciones están centradas en factores económicos. b) El trabajo que se está realizando en
• La equidad y la salud pública quedan relegadas a un segundo plano. los Estados Unidos, especialmente el
• La calidad de la asistencia y redefinición de los modelos de atención son marginales.
estudio sobre el futuro de la salud
Ejes de una nueva generación de reformas centradas en la salud de las poblaciones pública llevado a cabo por el Insti-
1. Ampliación de la protección social en salud y asegurar el acceso universal y la igualdad.
tuto Nacional de Medicina y el pro-
2. Financiación solidaria y eficiente.
3. Calidad y eficacia de la asistencia. yecto de los Centros para el Control
4. Promoción de la salud como criterio central del modelo de asistencia integral. y Prevención de Enfermedades5 para
5. Fortalecimiento de la salud pública en la reorganización de los sistemas de salud.
6. Fortalecimiento de la función rectora de la autoridad sanitaria. la evaluación del desempeño de los
7. Desarrollo de los recursos humanos. servicios esenciales de salud pública,
8. Participación y control sociales.
que han servido de base para el de-
sarrollo del componente metodoló-
gico de la SPA con miras a la evalua-
ción del desempeño de las FESP.
instrumentos de intervención y nuevas vos, dentro y fuera del sector salud, para
formas y posibilidades para su uso; se mejorar la salud de las poblaciones. c) El estudio Delphi, coordinado por la
avanza, desde la prevención y el diag- OMS, sobre las funciones esenciales
nóstico, el tratamiento y el control de La revisión de los conceptos de salud de la salud pública, y
las enfermedades, a la promoción de la pública, su vinculación con las prácticas
salud y a la predicción de riesgos y, pos- sociales significativas para la salud y la d) Los debates promovidos por la OPS/
teriormente, al condicionamiento eficaz. identificación de sus funciones esencia- OMS en los primeros años de la dé-
En efecto, el eje principal de la salud se les y de los instrumentos para realizarlas cada de 1990, iniciativa que se re-
orienta hacia la promoción, criterio de son los aspectos de este ejercicio que tomó en 1998 y que dio origen al
progresiva relevancia en la organización se analizarán en los capítulos 4 a 7 de proyecto actual en el que ha tenido
y gestión de la atención a la salud y de esta parte II del libro y que serán estu- un papel muy importante la Asocia-
los sistemas correspondientes, así como diados con más profundidad y detalle ción de Escuelas de Salud Pública
de la salud pública. en cuanto a sus características operativas (ALAESP).
en las partes III y IV.

3.4 La necesidad de La Iniciativa construye su propuesta


3.5 Iniciativas recientes sobre la base de esos esfuerzos y expe-
(re)definiciones
riencias antecesoras o concomitantes y
“La salud pública en las Américas” no es
se beneficia del abundante y creciente
La salud pública convencional se ha la única iniciativa en este esfuerzo. Otras
debate, así como de la producción sobre
vuelto insuficiente para enfrentarse a muchas iniciativas, con intenciones si-
el desarrollo necesario, la promoción de
los desafíos mencionados. Sin duda, el milares, se han desarrollado en los últi-
control de enfermedades y el reconoci- la salud, la equidad y la lucha contra la
mos años y algunas varias están actual-
miento y producción de bienes públicos pobreza, especialmente de los acuerdos
mente en ejecución, lo que demuestra
o de gran externalidad y la realización de expuestos en declaraciones o resolucio-
que la necesidad de esta revisión es ge-
actividades reconocidas como responsa- nes de la comunidad internacional y de
neralizada. Sin embargo, citaremos sólo
bilidades del Estado continúan siendo sus principales organismos.
aquellas iniciativas que han inspirado
una parte importante del quehacer de la o adoptado más directamente las ideas
salud pública; estratégicamente, deben que queremos analizar:
incluso conformar la plataforma a partir 5NPHPSP: National Public Health Perfor-
de la cual se promueva su ampliación a) La experiencia del Canadá con la mance Standards Program. CDC, Atlanta,
hasta abarcar a otros aspectos significati- formulación de políticas de salud y EE.UU.

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