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La función de rectoría en salud

2 y el fortalecimiento institucional
de las autoridades sanitarias
nacionales y subnacionales

1. El escenario Regional la luz de los cambios generales en los El avance de la descentralización del Es-
equilibrios entre Estado, Mercado y So- tado y del sector, así como el surgi-
La reforma del Estado y la descentrali- ciedad Civil. Ello se expresa en la ten- miento de nuevos actores sectoriales pú-
zación de la vida política, económica y dencia a la separación de funciones del blicos y privados, están determinando
social de los países, han vuelto priorita- sistema: rectoría, financiamiento, asegu- que la provisión de servicios, sobre todo
ria, en la Región de las Américas, la re- ramiento compra y provisión de servi- los que tienen que ver con la atención a
definición de los roles institucionales al cios, así como en su adjudicación, según las personas, tiendan a dejar de ser una
interior del sector de la salud, a fin de el caso de cada país, a uno o múltiples responsabilidad directa de los ministe-
garantizar el pleno ejercicio de la auto- actores y/o agencias públicas o privadas. rios nacionales de salud. De modo simi-
ridad sanitaria y de fortalecer el papel Tales circunstancias demandan, en con- lar acontece con la provisión de servicios
rector del Estado en el desempeño del secuencia, una profundización de la ca- de salud pública y la ejecución de accio-
sistema de salud y en los procesos de re- pacidad institucional de conducción, re- nes de regulación sanitaria, en donde las
forma sectorial.1 gulación y desarrollo de las funciones instancias intermedias del Estado, y a
esenciales de salud pública por parte de veces las locales, han asumido la respon-
Las responsabilidades fundamentales la autoridad sanitaria. sabilidad de dichas atribuciones, en gra-
del Estado en materia de salud experi- dos variables, según la redistribución de
mentan transformaciones importantes a Los ministerios nacionales de salud de competencias y de reordenación territo-
los países de las Américas se enfrentan rial que el país haya definido.
1 hoy a nuevas realidades de la organiza-
OPS/OMS. La rectoría de los ministerios
de salud en los procesos de reforma sectorial ción sectorial, agudizadas por los proce- En la medida en que muchos procesos
documento CD 40/13. XL Reunión del sos de reforma del sector salud que se de reforma del sector en los países de la
Consejo Directivo de la Organización Pan- están produciendo. De ello surge la ne- Región han ido avanzando en la separa-
americana de la Salud, XLIX Reunión del cesidad de definir, con agilidad y pronti- ción de funciones sectoriales, se han ido
Comité Regional de la Organización Mun-
dial de la Salud, Seción del 23 de julio de
tud, las mejores formas de fortalecer sus desagregando institucionalmente las ac-
1997, Tema 5.2 del Programa Provisional, capacidades para ejercer el nuevo papel ciones de rectoría, financiamiento, ase-
Washington, D.C., Septiembre de 1997. rector sectorial que les corresponde. guramiento, compra y provisión de ser-

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vicios. Sin embargo, aún predominan las o nula efectividad y con tendencia al América Latina y el Caribe, es de alta
situaciones en que las cinco funciones crecimiento; la calidad de los servicios volatilidad económica y social, de res-
están concentradas en una sola institu- es limitada y la satisfacción de los usua- quebrajamiento de la gobernabilidad y
ción, o en un pequeño conjunto de ins- rios es percibida como insuficiente. Hay de crecimiento pasmoso de la pobreza y
tituciones que adolece de problemas de problemas emergentes como el SIDA, y de la iniquidad. Ello hace necesario el
segmentación de la población, en razón otros reemergentes como la tuberculo- plantearse, mas que nunca, la necesidad
de su inserción laboral y de su capacidad sis, el cólera, la malaria y el dengue, y se de que los cambios que se introduzcan
contributiva, con el consiguiente es- incrementan las patologías crónicas y de en los sectores sociales, entre ellos el de
quema diferencial de coberturas de ase- la población de edad avanzada que de- la salud, contribuyan a la construcción
guramiento y provisión de servicios. mandan y requieren una atención más de sociedades incluyentes de todos sus
compleja y frecuente que consume un ciudadanos y no a la profundización de
A esta situación se suman otros impor- volumen considerable de recursos. Las la exclusión de la marginación y de la
tantes factores que se vienen arrastrando poblaciones comienzan a tener mayores falta de protección social incluida la pro-
desde mucho tiempo atrás. Los servicios expectativas sobre los servicios de salud. tección en salud.
de salud no han logrado alcanzar un Demandan mayor calidad y uso de tec-
grado de desarrollo armónico, equita- nologías novedosas de alto costo. Todo En el umbral del nuevo milenio los paí-
tivo, de calidad y eficiente. Hay falta ello genera la necesidad de que el Es- ses de la Región enfrentan un enorme
de coordinación, duplicaciones y vacíos, tado ejerza funciones de regulación, desafío de proporciones crecientes: ga-
principalmente de cobertura de los ser- control y vigilancia sobre estos aspectos rantizar a todos sus ciudadanos un
vicios personales y no personales en las y no siempre esta dotado de la organi- grado básico de protección social en ma-
áreas rurales y en la población marginal zación institucional, la masa critica de teria de salud que contribuya a eliminar
de las grandes ciudades. recursos humanos y los recursos finan- las desigualdades en el acceso a servicios
cieros necesarios para poder hacerlo. básicos de calidad para todas las perso-
La exclusión en salud y el otro lado de nas y que proporcione a los grupos so-
la moneda, la falta de protección social La región muestra hoy un incremento de ciales hasta ahora excluidos la oportu-
en salud alcanzan vastas proporciones la población que se combina con el es- nidad de recibir atención integral con
en el continente. El sector salud en mu- tancamiento del crecimiento econó- miras a la satisfacción de sus necesidades
chos de los países de la Región no ha mico, el aumento del desempleo, el cre- y demandas de salud, sin que su capaci-
sido capaz de dar una cobertura total e cimiento de la economía informal, el dad de pago sea un factor restrictivo.
integral a todos los ciudadanos. La exis- recrudecimiento de la pobreza en térmi-
tencia de grupos postergados, sin acceso nos absolutos y relativos y la profundiza- Ante estos desafíos resulta imperativo
a los servicios básicos de salud, se pre- ción de las disparidades en la distribu- fortalecer el papel rector de los ministe-
senta en prácticamente todos los países. ción del ingreso. Todo ello lleva a que el rios nacionales de salud al interior del
Al mismo tiempo existen, en los centros problema de la exclusión económica, so- sector, así como el liderazgo del sector
urbanos, servicios de alta calidad, de cial, étnica y cultural adquiera propor- en su conjunto para abogar por la salud
muy alto costo, con limitada accesibili- ciones cada vez más serias. Por su parte, y negociar con otros sectores. Se nece-
dad para la mayoría de la población. los mecanismos existentes de protección sita un liderazgo que permita mantener
social en salud que tendrían que garanti- rumbos firmes en pro de la salud de las
Otras características importantes agra- zar a la población una serie de prestacio- personas en el medio de los procesos de
van la situación: las instituciones del nes en virtud de medidas de carácter pú- reforma sectorial.
sector presentan un bajo grado de efi- blico, ya sea por la vía de los ministerios
ciencia; la capacidad de gerencia ado- de salud o a través de la instituciones de A este proceso de fortalecimiento de la
lece de debilidades estructurales que seguridad social, resultan insuficientes capacidad rectora del sector salud, lo
plantean la imperiosa necesidad de un para dar respuesta a los nuevos proble- debe guiar, en última instancia, el pro-
mayor grado de desarrollo institucional mas que se presentan en este ámbito. pósito de reducir las iniquidades en las
en materia de gestión sanitaria; los cos- condiciones de salud en el marco de un
tos de la atención son altos, muchas La situación que viven hoy muchos paí- desarrollo humano integral y sostenible
veces asociados a intervenciones de baja ses de la Región, especialmente en y de abatir las desigualdades injustas
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tanto en lo concerniente al acceso a los
servicios personales y no personales de Figura 1 Las tareas de la rectoría sectorial por parte de la
autoridad sanitaria
salud como en la carga financiera que
supone el poder acceder a ellos. Modulación de la
Conducción
financiación de la
atención en salud
2. Las tareas que
conforman el ejercicio Regulación Autoridad Sanitaria Vigilancia del
de la rectoría sectorial por aseguramiento

parte de las autoridades


sanitarias
Ejecución de las Armonización
funciones esenciales de la provision
Los aspectos señalados en la sección an- de salud pública de servicios
terior plantean claramente la necesidad
de redimensionar y adecuar la respon-
sabilidad y funcionamiento de la auto- esas tareas en una sola institución que las petencias, para las cuales las institucio-
ridad sanitaria, especialmente de los lleve a cabo, como solía suceder en el pa- nes necesitan fortalecer y muchas veces
ministerios nacionales de salud, para sado, sino más bien a crear mecanismos adecuar su funcionamiento, su estruc-
fortalecer su capacidad rectora, defi- institucionales diversos, complementa- tura organizacional y el perfil profesio-
niendo las competencias sustantivas que rios, que de manera especializada y por nal de su personal directivo, técnico y
le son propias e indelegables. separado lleven a cabo las atribuciones administrativo.
diferenciadas.
Ello supone desarrollar la capacidad ins- 2.1 Conducción sectorial
titucional en materia de conducción de Pueden adoptarse diversas clasificacio-
las acciones sectoriales, de regulación y nes de dichas tareas, las cuales siempre La conducción de la acción sectorial
fiscalización de bienes y servicios relacio- estarán sujetas a agrupamientos distintos consiste en la capacidad de los entes rec-
nados con la salud, de aplicación de las y a lecturas alternativas. Lo que conti- tores de formular, organizar y dirigir
funciones esenciales de salud pública, de nuación se plantea es una de las muchas la ejecución de la política nacional de
modulación del financiamiento, de vigi- maneras de establecer una taxonomía de salud mediante procesos de definición
lancia del aseguramiento, de supervisión tareas de la rectoría sectorial en la que se de objetivos viables y metas factibles, de
de la compra y de armonización de las agrupa el quehacer en este campo en seis elaboración y puesta en marcha de pla-
condiciones de provisión de servicios, grandes apartados (figura No. 1). nes estratégicos que articulen los diver-
para garantizar el acceso universal y sos esfuerzos, tanto de las instituciones
equitativo a la atención a la salud con Cabe aclarar que según el peso que tenga públicas y privadas del sector como de
criterios de calidad. la responsabilidad pública en salud, otros actores sociales, del establecimiento
según el grado de descentralización de de mecanismos participativos y cons-
La evolución que ha experimentado la las acciones sectoriales, y en razón de trucción de consensos y de la moviliza-
organización de los sistemas de salud y las características de la separación estruc- ción de los recursos necesarios para lle-
la naturaleza del quehacer del sector tural de atribuciones que asuma la orga- var a cabo las acciones planteadas.
salud, así como la conciencia creciente nización institucional en cada país, co-
de la importancia del papel que juegan rresponderá al ministerio nacional de Para poder cumplir con esos cometidos,
otros sectores en el mejor estado de salud un mayor o menor espectro de los ministerios nacionales de salud ne-
salud de las personas, ha ido caracteri- competencias. cesitan desarrollar y/o fortalecer su ca-
zando, cada vez más claramente, una pacidad institucional para las siguientes
serie de tareas fundamentales, bien dife- Algunas veces se trata de atribuciones acciones:
renciadas, cuyo conjunto constituye la previamente existentes en la práctica o
acción rectora sectorial. Hay una ten- definidas en códigos, leyes o reglamen- a) Análisis de la situación en salud y
dencia creciente a no concentrar todas tos. Otras veces se trata de nuevas com- sus determinantes, con énfasis en la
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identificación de las iniquidades en g) Dirección, concertación y/o movi- b) Análisis, regulación sanitaria y fis-
las condiciones de salud y en el ac- lización de recursos y actores secto- calización de mercados básicos rela-
ceso a los servicios así como en el riales y de otros sectores que ejercen cionados con la salud, tales como
impacto sobre las demandas y ne- influencia en la formulación de po- seguros públicos y privados de
cesidades actuales y futuras de la líticas nacional de salud y en el de- salud, insumos para la producción
población; sarrollo de acciones en favor de la de servicios (como son los medica-
salud; mentos, los equipos y los dispositi-
b) Evaluación periódica del funciona- vos médicos), tecnologías sanitarias,
miento sectorial, de la operación de h) Abogacía en favor de la salud; comunicación social relacionada
sus instituciones y del desempeño con bienes y servicios que guardan
del sistema, muy especialmente en i) Aliento de la participación social en relación con la salud, bienes de con-
lo concerniente al seguimiento y salud; sumo que tienen relación con la
evaluación de los efectos y la diná- salud así como las condiciones sani-
mica de los procesos de reforma j) Coordinación de los aportes técni- tarias de establecimientos públicos
sectorial; cos, económicos y de políticas que y del ambiente;
puedan brindar los organismos
multilaterales y bilaterales dedica- c) Análisis, regulación técnica y fisca-
c) Desarrollo de métodos y procedi-
dos a la cooperación técnica y/o fi- lización de la prestación de servi-
mientos para el establecimiento de
nanciera en salud a la formulación cios de salud, de la certificación y
prioridades en materia de proble-
e implementaron de políticas y es- del ejercicio de las profesiones de
mas de salud, poblaciones vulne-
trategias nacionales de salud; salud, así como de los programas de
rables, programas e intervenciones,
formación y educación continua en
con base en criterios de efectividad,
k) Participación política y técnica en ciencias de la salud;
costo y externalidades positivas;
los organismos e instancias de coor-
dinación política e integración eco- d) Establecimiento de normas básicas
d) Formulación, análisis, adecuación y nómica, regional y subregional, que y formas pautadas de atención a la
evaluación tanto de las políticas pú- sean de interés para el sector salud, salud; desarrollo de programas de
blicas que influyen sobre la salud con el propósito de promover un garantía de calidad; formulación y
como de las políticas sectoriales; mejor tratamiento de los intereses aplicación de marcos de acredita-
de la salud de la población y del sec- ción, certificación y licenciamiento
e) Construcción de consensos nacio- tor salud en estos foros y ámbitos de instituciones prestadoras de ser-
nales sobre el desarrollo estratégico políticos. vicios; y evaluación de tecnologías
del sector tendientes hacia la cons- en salud.
trucción de políticas de Estado en 2.2 Regulación sectorial
materia de salud; Buena parte de dichas tareas se ejercen
En lo que respecta a las tareas de regula- en alguna medida, pero requieren ser
f ) Establecimiento de objetivos sani- ción sectorial que forman parte del ejer- perfeccionadas y amplificadas para al-
tarios nacionales y subnacionales, cicio de la función rectora se cuentan las canzar plenamente los objetivos de velar
tanto relacionados con procesos siguientes: de modo eficaz por el bien publico en
como con resultados en salud, que salud. Por otra parte, las estructuras ins-
sirvan de base para articular la ac- a) Desarrollo y perfeccionamiento de titucionales no cuentan siempre con el
ción de los diferentes actores públi- la legislación nacional de salud, así pleno desarrollo de las capacidades ni
cos y privados del sector y para tra- como su necesaria armonización con la adecuada dotación de recursos
zar directrices a los esfuerzos de con la legislación de salud de los que permita una plena ejecución de las
mejoramiento de la practica de la países participantes en los procesos modalidades de regulación y fiscaliza-
salud publica; de integración regional; ción arriba señaladas.

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2.3 Desarrollo de las forzamiento de la infraestructura que la algunos países de la Región, de los segu-
funciones esenciales de salud hace posible. ros privados de salud, y de algunas mo-
pública propias de la dalidades de servicios prepagados que se
autoridad sanitaria 2.4 Tareas en materia sufragan con recursos propios de los be-
de financiamiento sectorial neficiarios, y/o de sus empleadores, al
Si hay un ámbito de actuación en la rec- menos en lo relativo a algunas cobertu-
toría sectorial que no puede ser sos- La separación estructural de funciones ras que complementan los planes obli-
layado es el del ejercicio de las FESP sectoriales que caracteriza a los procesos gatorios que establece el Estado.
propias de la autoridad sanitaria, sobre de reforma del sector en la Región mues-
todo de aquellas que tienen altas exter- tra, en el aspecto del financiamiento, tres La combinación de estos tres elementos,
nalidades positivas sobre la salud de las grandes tendencias. en aquellos países que han dado pasos
personas y/o que constituyen bienes pú- para superar la segmentación del asegu-
blicos en materia sanitaria. La primera tiene que ver con la creación ramiento y la provisión de servicios a
de fondos nacionales autónomos separa- que dan lugar los esquemas de financia-
El ejercicio de la capacidad rectora en dos de los ministerios de salud, que con- miento diferenciados (servicios públicos
salud incluye tareas sustantivas e indele- centran: las aportaciones públicas pro- no ligados a contribuciones específicas,
gables por parte de la autoridad sanita- cedentes de los impuestos generales; las seguros contributivos de salud de carác-
ria, sea esta nacional o subnacional. Esta tributaciones específicas para propósitos ter obligatorio del tipo de los seguros
de salud, cuando estas existen; y, las sociales, las mutuales o las obras socia-
obligación es primordial para el queha-
aportaciones de trabajadores y/o emplea- les, y esquemas privados de seguro de
cer de los ministerios de salud como ór-
dores, cuando se han dado los pasos para salud o de prestación de servicios prepa-
gano responsable, dentro de la estruc-
fusionar los regímenes contributivos de gada), plantean nuevos retos y atribu-
tura del Estado, de velar por el bienestar
seguridad social en salud a las asignacio- ciones a los ministerios de salud en lo
público en materia de salud. Esta res-
nes generales del Estado para este propó- concerniente a la ordenación del finan-
ponsabilidad puede ser delegada o com-
sito. Esto puede estar ligado tanto a un ciamiento sectorial.
partida por varios niveles e instituciones
esquema único de aseguramiento de ca-
dentro del aparato del Estado, pero la
rácter público como a esquemas múlti- Esta evolución del financiamiento sec-
misión fundamental de los ministerios
ples de aseguramiento que pueden adop- torial hace que recaiga sobre el minis-
nacionales de salud es asegurar que estas
tar modalidades públicas y privadas, sean terio de salud la responsabilidad de:
funciones sean cumplidas de la forma
estas competitivas o complementarias. a) establecer las políticas necesarias para
más efectiva posible.
garantizar que las diversas modalidades
La segunda se refiere al incremento de la de financiamiento tengan la comple-
No se entra en mayor detalle en este proporción del financiamiento sectorial mentariedad necesaria para permitir el
apartado ya que el grueso de este libro, público que proviene de las instancias acceso equitativo a los servicios de salud
en sus partes subsiguientes, esta dedi- intermedias y locales del Estado, proce- de calidad para todos los habitantes; b)
cado a los fundamentos conceptuales y dentes de recaudaciones tributarias pro- modular y corregir las desviaciones que
metodológicos que ha llevado a definir pias de cada una de estos niveles de la pueda experimentar el financiamiento
un consenso regional en torno a once administración pública y/o de los recur- sectorial, y c) desarrollar una capacidad
funciones esenciales de salud publica sos del situado fiscal nacional, que les de vigilancia del proceso de financia-
propias del quehacer de la autoridad sa- son transferidos en bloque por las ad- miento sectorial.
nitaria nacional, a la medición del de- ministraciones centrales y que se desti-
sempeño de las mismas en cuarenta y un nan a acciones en salud. 2.5 Responsabilidades en
países y territorios de la Región y a las materia de aseguramiento
lecciones que de ello se desprenden para La tercera está relacionada con la cre-
emprender acciones de fortalecimiento ciente participación en la composición Los países de la Región están inmersos
de la practica de la salud publica y de re- del financiamiento sectorial global en en intensos procesos de cambio de la or-

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ganización institucional del sector de la perativa para encontrar respuestas com- requieren ampliar su espectro de capaci-
salud, de las modalidades de organiza- plementarias a la protección social en dades de modo tal que resulte posible:
ción para la prestación de servicios y de salud que hoy se ofrece mediante los es-
los esquemas para su financiamiento, a fuerzos de intervenciones del Estado y de a) Definir los contenidos de los planes
los que se ha dado en denominar proce- los distintos mecanismos de seguridad garantizados de cobertura básica,
sos de reforma sectorial en salud. Hay social en salud, los cuales desafortunada- que tengan carácter obligatorio para
un espacio de oportunidad que se abre mente no llegan a todos los ciudadanos. aquellos ciudadanos amparados bajo
en la puesta en marcha de estas agendas el o los esquemas de seguridad so-
de cambio que puede permitir avanzar Dependiendo del grado de desarrollo de cial en salud que sean de responsa-
en la construcción del acceso equitativo la seguridad social en salud en cada país bilidad pública;
a la atención de la salud. Pero para ello (y no solo del número o la cobertura de
es necesario consolidar la cobertura los seguros sociales) existe o no una res- b) Vigilar el cumplimiento de dichos
efectiva de los grupos excluidos, parti- ponsabilidad del Estado de tutelar la planes de cobertura, tanto por enti-
cularmente de los pertenecientes al sec- prestación de un conjunto de prestacio- dades públicas como por parte de
tor informal de la economía y a los gru- nes o plan garantizado de cobertura de las entidades privadas de asegura-
pos marginados por razones culturales servicios de salud para todos los habi- miento y/o provisión de servicios
étnicas y/o geográficas. tantes, o para ciertos grupos especiales (directamente o a través de superin-
de la población (pobres, ancianos, etc.). tendencias u organismos similares),
Parte importante de estos procesos de Ello genera, cuando está presente, una garantizando que ningún beneficia-
cambio sectorial en salud está referida a atribución, habitualmente correspon- rio de los planes obligatorios de se-
las reformas del alcance y de las modali- diente a los ministerios de salud, o a guridad social en salud sea excluido
dades de la seguridad social en salud. alguno de sus organismos desconcentra- de los esquemas de aseguramiento
Esta dimensión del cambio sectorial no dos, de actuar como ente garante del por situaciones de riesgos etáreos o
siempre ha permitido alcanzar a los gru- aseguramiento que haya sido definido. de patologías preexistentes;
pos de la población más desfavorecidos. Para tal fin es necesario contar con los
Por ello, se presenta una oportunidad mecanismos que hagan posible en la c) Desarrollar cuando se trate de mo-
muy grande de dar un giro de timón en práctica la observancia de un mandato dalidades de aseguramiento público
este campo si se avanza en el diseño, la social, muchas veces contenido en las la capacidad de compra de servicios
puesta en marcha y la evaluación de me- propias constituciones nacionales. públicos y/o privados de atención a
canismos innovadores de ampliación de las personas mediante fórmulas de
la cobertura de la seguridad social en Un segundo elemento que influye en la pago agregadas, de manera que se
salud, dirigidos hacia los grupos que no configuración de esta dimensión de la pueda dar cumplimiento a los con-
están insertos en el sector formal de la rectoría sectorial es el que tiene que ver juntos de prestaciones o planes ga-
economía ni tienen capacidad contribu- con el que los proveedores de los servi- rantizados de cobertura contenidos
tiva para afiliarse a los regímenes habi- cios contenidos en los planes obligato- en los esquemas de seguridad social
tuales de la seguridad social en salud. rios de cobertura sean prestadores pú- en salud que estén vigentes.
blicos, prestadores privados o una mezcla
Se torna necesario apelar a nuevas fór- de ambos. Estos tres aspectos relacionados con
mulas que se apoyen en mayor grado en el ejercicio de la rectoría en materia de
el capital social de los grupos excluidos, En razón de lo anterior, los ministerios aseguramiento suelen estar poco desa-
que se dirijan a racionalizar la regresivi- de salud de aquellos países en los que rrollados en los ministerios de salud
dad del gasto de bolsillo en salud que este grado de separación de funciones de los países de la Región, o en sus ór-
hoy supone una mayor carga financiera está en marcha o ha sido consolidado, ganos territoriales desconcentrados, lo
para los hogares y para las personas más tienen necesariamente que desarrollar el cual plantea una particular necesidad de
desfavorecidas, que aprovechen mecanis- andamiaje institucional que requiere el intensificar las acciones que permita su
mos comunitarios de organización coo- desempeño de esta tarea. En este sentido avance y consolidación.

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2.6 Tareas en cuanto a El ejercicio de la rectoría plantea por servicios personales y no personales
provisión de servicios consiguiente el desafío de poder orques- que estén descentralizados o des-
tar adecuadamente a los múltiples pres- concentrados. Es importante que
La provisión de servicios de salud es, tadores públicos y privados a fin de que esto ocurra con base en criterios de
posiblemente, la función del sistema de su capacidad instalada sea aprovechada necesidad, desempeño e impacto.
salud que ha experimentado los cam- de manera racional y complementaria y Para ello pueden ser utilizadas las
bios más pronunciados, en las últimas de establecer condiciones básicas de ca- transferencias directas del ministe-
dos décadas, en los países de la Región. lidad de los servicios que permitan a los rio de salud o la asignación de re-
Esto ha ocurrido como consecuencia de usuarios tener un grado razonable de cursos por parte de los ministerios
dos fenómenos que han acontecido de garantía de los servicios que reciben. de economía, finanzas o hacienda
manera concomitante. Por un lado, con base en definición de criterios
como consecuencia de los procesos de bien definidos;
descentralización y/o desconcentración 3. El desarrollo institucional
de las acciones del sector, particular- de las autoridades sanitarias b) Armonizar los planes de acción y los
mente de aquellas que están referidas a nacionales y subnacionales modelos de gestión de los distintos
la provisión de servicios de salud pú- para el ejercicio de la función organismos públicos descentraliza-
blica y de atención a las personas. Por rectora dos o desconcentrados de provisión
otra parte, a causa de la participación de servicios de salud en el país;
creciente del sector privado en la pres- De la revisión de tareas que se hace en la
tación de servicios de atención a las sección anterior se desprenden múltiples c) Definir los contenidos de los servi-
personas, ya sea para instrumentar los desafíos. Hay una considerable falta de cios básicos de salud pública que
planes garantizados de cobertura los se- adecuación entre las nuevas funciones son responsabilidad del Estado y
guros públicos o los seguros sociales en que atañen a los ministerios nacionales y definir con criterios de comple-
salud, o bien para responder a los es- las estructuras, competencias y perfiles mentariedad la distribución de
quemas de aseguramiento privado o de profesionales con los que cuentan estos competencias y recursos entre los
compra de servicios por pago directo organismos. Lo que esta disponible co- distintos ámbitos de la gestión pú-
del bolsillo. rresponde mucho más a las funciones blica (central, intermedio y local)
que hoy desempañan las instancias in- que deben asumirlos;
Los ministerios de salud estaban habi- termedias, locales o regionales que se
tuados a administrar directamente, con ocupan de gestionar la provisión de ser- d) Brindar cooperación técnica a los
mayor o menor grado de desconcentra- vicios personales y no personales y de entes descentralizados o desconcen-
ción, la prestación de acciones de salud llevar a cabo algunas funciones de auto- trados de provisión de servicios para
pública y de atención a las personas a ridad sanitaria. garantizar un proceso fluido en la
través de los establecimientos hospitala- transferencia de competencias, así
rios y ambulatorios de su propia red de Ante estas tendencias descentralizado- como el desarrollo de las capacida-
servicios. Actualmente, los ministerios ras, desconcentradoras o privatizadoras, des institucionales requeridas para la
están delegando o han delegado ya esa que hoy caracterizan a la organización plena ejecución de sus atribuciones;
responsabilidad en virtud de que dichas del sector, los ministerios de salud nece-
competencias han sido parcial o total- sitan desempeñar un conjunto de nue- e) Definir mecanismos redistributivos
mente transferidas a los niveles interme- vas tareas que pueden resumirse como del gasto corriente y del gasto de in-
dios (estados, departamentos o provin- sigue: versión, a fin de compensar las ini-
cias) y/o locales (municipios o cantones) quidades que puedan ser generadas
del Estado, o a organismos descentrali- a) Definir los criterios de asignación por los procesos descentralizadores;
zados regionales de carácter autárquico de recursos que deben ser adjudica-
que se ocupan exclusivamente de la pro- dos a los organismos y/o estableci- f ) Establecer mecanismos de contrato
visión de servicios. mientos públicos de provisión de o de compromisos de gestión de

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servicios que sirvan de base para la plejo que requiere de una voluntad clara sectoriales como en la abogacía ante
asignación de recursos frente a una de actuación, respaldada por los manda- otros sectores para involucrarlos en el
serie de medidas de desempeño ex- tos y los poderes públicos. quehacer de la mejora de la salud. Hoy
presadas tanto en término de pro- por hoy tiene que pensarse como un li-
cesos como de resultados. La rectoría en materia de salud precisa derazgo compartido entre los diferentes
de una construcción imaginativa por niveles de Estado que tienen responsabi-
Lo anterior sitúa a los ministerios nacio- parte del Estado, en profundo dialogo lidad sobre la salud, sobre todo en países
nales de salud como armonizadores de la con la Sociedad Civil, que se traduzca federales o en anfictionías de comunida-
gestión de los distintos organismos pú- en medidas concretas que ayuden a des autónomas. Mas y más se trata de
blicos descentralizados o desconcentra- darle direccionalidad a la marcha del pactos sanitarios de Estado cuyo corre-
dos de prestación de servicios y no como sector y a corregir las imperfecciones de lato tiene que ser la ordenación territo-
administradores directos de la provisión los sistemas de salud; que permitan al- rial y coordinación de competencias de
de servicios, lo cual demanda el desarro- canzar los objetivos fundamentales de las autoridades sanitarias locales, inter-
llo acelerado de nuevas capacidades ins- proteger y mejorar la salud de las perso- medias y centrales tanto de jure como
titucionales para tal efecto. nas y que garanticen el acceso equitativo de facto.
a los servicios de salud sin que la capa-
Se requiere, además diseñar e implantar cidad de pago sea un factor restrictivo. La segunda reflexión tiene que ver con
transformaciones ambiciosas y comple- el hecho de que no es concebible una
tas de las estructuras y funciones de los Todo esto necesita de una buena orga- rectoría neutra. Detrás del acto de regir,
ministerios de salud, a fin de adaptar la nización que muchas veces entraña una de dirigir los esfuerzos del sector y de
capacidad técnica y la experiencia acu- profunda reingeniería de los actuales conducir las acciones de salud constru-
mulada de sus funcionarios, en todos Ministerios nacionales de Salud y un yendo consensos entre el Estado y la
los niveles, a las nuevas demandas y rea- adecuado financiamiento del nivel de Sociedad Civil, hay valores sociales que
lidades. Es sobre la base de un análisis esfuerzo necesario para cumplir, a caba- trazan el rumbo. Estos valores no son
de los productos y de los procesos que lidad, las tareas fundamentales que han individuales sino públicos y colectivos;
los ministerios de salud de los países sido descritas en el apartado anterior. tienen que ver con lo que la sociedad
podrán iniciar y llevar adelante la trans- demanda de los poderes públicos legiti-
formación de la función rectora en Muchas veces se da por sentado que mados y constituidos. En este sentido
salud que demanda la reforma sectorial. todo este quehacer existe o tiene que y sobre todo en el marco de las profun-
existir sin reparar en que, detrás de ello, das iniquidades sociales y económicas
Pero para encabezar las acciones desti- tiene que haber una capacidad de orga- que caracterizan a nuestro continente,
nadas a gestionar la mejora de la salud, nización, una masa critica de recursos es muy difícil pensar en una rectoría
y convertirse en plenos adalides de la humanos formados para tal efecto y un sanitaria eficaz que no se proponga con-
suma de las competencias de las autori- conjunto de recursos financieros y de tribuir a mejorar la cohesión social, que
dades sanitarias nacionales y subnacio- infraestructura de salud publica que lo no se fije como meta la reducción de las
nales, los ministerios de salud necesitan hagan posible. iniquidades en el acceso a la atención a
consolidar su capacidad institucional la salud, en las cargas financieras que
para ejercer la función rectora de ma- Finalmente, cabe plantearse un par de tienen que sobrellevar las personas para
nera efectiva. reflexiones con relación al ejercicio de acceder a los servicios y en las condicio-
la rectoría por parte de las autoridades nes de salud de los habitantes. Es muy
Esto no es solamente un tema de gober- sanitarias. difícil concebir un ejercicio de la recto-
nabilidad sanitaria, aunque ello tenga ría que no tenga una función redistri-
que tomarse en cuenta para entender La primera se refiere al hecho de que la butiva, anclada en la solidaridad, diri-
la economía política de ejercicio de la rectoría moderna en salud no es única- gida a combatir la pobreza y encaminada
rectoría sectorial y hasta cierto punto mente un desarrollo de liderazgo del a alcanzar las metas de desarrollo del
para desarrollarla. Es un asunto com- Ministerio de Salud tanto en los asuntos milenio.

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