Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Fistula Urinaria Paper
Fistula Urinaria Paper
PALABRAS CLAVE:
Fístulas urinarias. Fístulas uro-ginecológicas. Fístulas uro-digestivas. Fístulas uro-entéricas. Fístulas uro-arteriales. Fístulas uro-vasculares.
Fístulas uro-cutáneas. Fístula vésico-vaginal. Fístula vésico-uterina. Fístula urétero-vaginal. Fístula uretro-vaginal. Fístula uretro-cutánea.
Fístula vésico-entérica.
KEY WORDS:
Urinary fistulas. Uro-ginecologicals fistulas. Uro-digestive fistulas. Entero-urinary fistulas. Uro-arterial fistulas. Uro-vasculars fistulas. Uro-cutaneous fistulas.
Vesicovaginal fistula. Vesicouterine fistulas. Uretherovaginal fistula. Urethrovaginal fistula. Uretherocutaneous fistula. Enterovesical fistula.
RESUMEN
Las fístulas urinarias constituyen una patología poco frecuente en nuestra práctica diaria, si
excluimos las vésico-vaginales. Se necesita, sin embargo, conocerlas para diagnosticarlas y tra-
tarlas adecuadamente. De una forma bastante resumida ponemos al día el manejo de las fístu-
las uro-vasculares, urocutáneas, urodigestivas y uro-ginecológicas, repasando igualmente su
etiología.
ABSTRACT
The urinary fistulas are not a frequent problem in our urological rutinary work, being the
vesicovaginal ones the most common. However, it will be neccessary to know them to be able to
diagnose and treat them in the best way. In this article we clasificate the different urinary fistu-
las (uro-gynecologicals, uro-vasculars, uro-cutaneous and entero-urinarys), explaining the posi-
ble etiologies and the correct management.
776
FÍSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DÍA
En los primeros, el trauma obstétrico es la prin- puede hacerse evidente después del procedimien-
cipal causa de esta patología, fundamentalmente to quirúrgico, lo habitual es que tenga lugar entre
asociado a partos traumáticos y en menor medida el 7º y 14º día del post-operatorio por necrosis
a secciones durante cesáreas y roturas uterinas. parietal.
En un porcentaje no desdeñable de pacientes (8%) Hay que considerar la posibilidad de que exista
pueden coexistir fístulas rectovaginales o desga- un extravasado de orina en aquellos pacientes con
rros perineales de tercer grado concomitantes2. una evolución tórpida después de una cirugía pél-
La mejora de la asistencia al parto en los paí- vica, sobre todo si presentan dolor hipogástrico
ses desarrollados ha permitido reducir el origen inusual, íleo paralítico, síndrome irritativo miccio-
obstétrico de las fístulas vésico-vaginales siendo nal o hematuria.
en la actualidad la iatrogenia quirúrgica, en espe- El signo clásico es la incontinencia, habitual-
cial la cirugía ginecológica la causa más frecuen- mente total, aunque en función del tamaño del ori-
te de estas fístulas3,4. De ésta, la histerectomía, ficio podremos encontrar la pérdida total de la
abdominal o vaginal, se asocia con el 75% de las orina por vagina en fístulas grandes o la coexis-
fístulas génito-urinarias, identificándose como tencia de un patrón miccional e incluso inconti-
factores predisponentes la cirugía uterina previa, nencia parcial en fístulas pequeñas6.
incluida la cesárea, la endometriosis y la radiote- Las fístulas relacionadas con radiación pueden
rapia pélvica5. desarrollarse varios meses o años después del tra-
Las anomalías congénitas, las infecciones, los tamiento y deben considerarse como cáncer reci-
cuerpos extraños y los tumores pélvicos local- divante hasta que una biopsia de la zona afecta
mente avanzados son responsables de la mayoría desestime esta opción1.
de las fístulas no iatrogénicas1 (Tabla I).
Diagnóstico
TABLA I Como en cualquier otro paciente la evaluación
ETIOLOGÍA DE LA FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL1 debe basarse en una historia clínica exhaustiva.
El conocimiento de los antecedentes personales
Congénita
(antecedentes quirúrgicos, endometriosis, radio-
Adquirida
terapia...), el diagnóstico que motivó la cirugía, la
Iatrogénica extensión de la misma y las medicaciones recibi-
Histerectomía das (ej. corticoides) pueden influir en el trata-
Cirugía de la incontinencia
miento ofertado.
La exploración pélvica y los pasos diagnósticos
Colporrafía anterior
que se deben tomar se organizan para confirmar
Laparoscopia pélvica que la secreción acuosa de la vagina es orina,
Biopsias ginecológicas determinar que la pérdida de orina no se debe a
Lesión por radiación incontinencia a través de la uretra sino a una
comunicación anómala entre el tracto urinario
No iatrogénica
inferior y la vagina, y la localización del punto
Carcinoma pélvico avanzado
exacto de la fístula entre estos dos órganos1.
Parto traumático El diagnóstico diferencial de la pérdida de orina
Infecciosa-tuberculosa por la vagina incluye la incontinencia por disfun-
Cuerpos extraños (vaginales o vesicales)
ción vesical o uretral, ectopia ureteral, fístula ure-
trovaginal y fístula urinaria uterina. Asímismo se
debe tener en cuenta la posibilidad de drenaje
vaginal de líquido peritoneal, una comunicación
Clínica y presentación anormal con una trompa de Falopio, infección
En nuestro medio, la mayoría de las pacientes vaginal o un absceso pélvico7.
debutan con la emisión continua de orina por la Se puede confirmar que la secreción obtenida
vagina después de una cirugía pélvica. Aunque es orina mediante la medición de urea y creati-
777
A. ALLONA ALMAGRO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ, P. PÉREZ SANZ, Y COLS.
778
FÍSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DÍA
779
A. ALLONA ALMAGRO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ, P. PÉREZ SANZ, Y COLS.
780
FÍSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DÍA
cularización, asociando el uso de colgajos pedicu- Así pues, vamos a encontrar desde el punto de
lados en aquellos casos en los que existan dudas vista clínico tres situaciones: incontinencia urina-
sobre la integridad de los tejidos. ria, la más frecuente (50-85%), hematuria cíclica
La mayoría de las reparaciones se abordan por asociada a amenorrea y una combinación de las
vía vaginal realizando un colgajo de pared vagi- anteriores. La asociación de cesárea previa, ame-
nal anterior en U invertida, un cierre en dos pla- norrea y hematuria cíclica en ausencia de incon-
nos del trayecto fistuloso y la interposición de col- tinencia se describe como el síndrome patogno-
gajos pediculados, siendo el más ampliamente mónico de fístula vésico-uterina y se ha denomi-
utilizado el graso labial (Martius), en caso nece- nado Síndrome de Youssef24.
sario. En caso de grandes defectos uretrales El diagnóstico es habitualmente sugerido por
puede ser necesaria la reconstrucción uretral. La la historia clínica. La exploración ginecológica
técnica más ampliamente utilizada es la pro- permite identificar una pared vaginal íntegra que
puesta por Blaivas20 utilizando un colgajo vagi- descarta la existencia de una fístula vésico-vagi-
nal tubulizado cubierto por un colgajo labial nal así como comprobar que no existe una incon-
pediculado. tinencia de esfuerzo asociada. En ocasiones se
Los abordajes abdominales y combinados se puede identificar la evacuación de orina por el
reservan para aquellos casos de grandes defectos orifico cervical con el esfuerzo o la eliminación por
que afecten cuello y trígono y que necesiten reim- éste de colorantes infundidos en la vejiga. La cis-
plantación ureteral. Habitualmente incorporan un tografía miccional secuenciada y las placas tar-
colgajo vesical de pared anterior21 o posterior22, días de la urografía intravenosa pueden demos-
permitiendo la interposición de colgajos como el trar el paso de contraste a la cavidad uterina,
omento o recto anterior. pero el valor de la urografía reside en la identifi-
cación de una lesión ureteral asociada. La cis-
Fístulas úterovesicales toscopia rara vez permite identificar el orificio fis-
La existencia de una comunicación adquirida tuloso, pero cuando lo hace éste suele ser medial
entre el útero y la vejiga es una entidad poco fre- y supratrigonal. Su uso permite descartar la exis-
cuente que es habitualmente resultado de una tencia de una endometriosis vesical. Pero la téc-
complicación obstétrica. Suponen aproximada- nica que ofrece más rentabilidad diagnóstica es
mente el 3% de las fístulas urogenitales y en más la histerosalpingografía, sobre todo en proyeccio-
de la mitad de los casos ocurren tras una cesárea, nes laterales, mostrando en muchas ocasiones el
aunque también pueden ser resultado de trabajos trayecto fistuloso y la repleción vesical antes de
de parto laboriosos, asociados o no al uso de fór- opacificarse el cuerpo uterino23.
ceps, y a roturas uterinas23. Rara vez pueden pro- En su evolución, aunque es poco frecuente, se
ducirse por intervenciones ginecológicas vía vagi- puede producir el cierre espontáneo tras la recu-
nal, como legrados o amputaciones cervicales, peración del tono uterino. El tratamiento conser-
traumatismos, infecciones asociadas a dispositi- vador reside en el drenaje vesical y en el trata-
vos intrauterinos, en el contexto de neoplasias miento hormonal que suprima los ciclos mens-
uterina o tras radioterapia pélvica19. truales durante 6 meses25. Se ha propuesto aso-
Su manifestación clínica va a venir condicio- ciar la electrocoagulación del orificio fistuloso26.
nada por la longitud y dirección del trayecto fis- Cuando fracasa el abordaje conservador o
tuloso, sobre todo con su relación con el istmo ute- como abordaje inicial, es el tratamiento quirúrgi-
rino. Una fístula ístmica es una fístula de un único co el que ofrece una mejor garantía de éxito. Se ha
sentido úterovesical con amenorrea y hematuria recomendado, aunque no es obligada, una espera
cíclica, la continencia urinaria es perfecta por la de 3 meses para lograr la resolución de la infla-
tonicidad del istmo que es superior a la del detru- mación y asegurar una involución uterina ade-
sor. Una fístula localizada debajo del istmo va a cuada24. El abordaje preferido es el abdominal,
condicionar la existencia de pérdidas urinarias, extraperitoneal transvesical o transperitoneo vesi-
aisladas o asociadas a un doble sentido de circu- cal, con el desdoblamiento uterino, la identifica-
lación de orina y sangre23. ción del trayecto fistuloso, la sutura del orificio del
781
A. ALLONA ALMAGRO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ, P. PÉREZ SANZ, Y COLS.
útero en un plano y de la vejiga en dos y, si es nece- compresión de la cabeza fetal sobre el marco pél-
saria, la interposición de epiplon, peritoneo o liga- vico y suelen asociarse a grandes defectos tisula-
mento ancho. En pacientes menopáusicas o con res que abarcan el suelo de la vejiga e incluso a la
deseos genésicos cumplidos, se puede realizar de uretra. En nuestro medio, aunque infrecuentes,
forma simultánea una histerectomía19,23,27. pueden producirse tras una cesárea. En este caso
la lesión puede localizarse en el trígono, en caso
Fístulas uréterovaginales de incisiones verticales, o ser lateral, en caso de
La relación del uréter pelviano con el aparato secciones transversales segmentarias35.
genital femenino hace que en ocasiones sea lesio- Los mecanismos de la lesión ureteral pueden
nado durante procedimientos pélvicos y retroperi- 36
ser :
toneales. Una de las manifestaciones de esta – Ligadura del uréter, total o parcial; es el meca-
situación es el desarrollo de una fístula urétero- nismo de lesión más frecuente.
vaginal, la comunicación anómala entre el uréter – Acodamiento o angulación del uréter, produci-
y la vagina, con la consiguiente incontinencia total do por bridas cicatriciales o puntos de tracción, pro-
e independiente de los aumentos de la presión duciendo generalmente una obstrucción parcial.
intra-abdominal. – Laceración o sección del uréter.
La incidencia global de lesión ureteral secun- – Aplastamiento ureteral, habitualmente por
daria a cirugía pélvica oscila entre el 0,5 y el 1%28. atrapamiento del mismo durante maniobras
La cirugía ginecológica es responsable de la mayor hemostáticas, dependiendo sus manifestaciones
parte de éstas con una incidencia aproximada de del tiempo y de la extensión del traumatismo.
1,6%29, localizándose la mayor parte de las lesio- – Devascularización y necrosis secundaria del
nes a la altura del ligamento infundibulopélvico, uréter, situación que suele pasar inadvertida
de la arteria uterina y de los ángulos de la vagi- durante la cirugía y que tardará 1-2 semanas en
na30. Globalmente la histerectomía simple repre- ponerse de manifiesto.
senta aproximadamente la causa del 60% de las – Avulsión ureteral, habitualmente como resul-
lesiones, no existiendo claras diferencias entre la tado de abordajes endourológicos, aunque tam-
vía vaginal y la abdominal (0,02-0,04) aunque bién se puede producir por tracciones indebidas,
parece existir un mayor riesgo en el abordaje lapa- lesiones con el separador,...
roscópico (1,35-1,9%)31,32. Pero la incidencia esti- – Compresión extrínseca.
mada de lesión ureteral puede suponer hasta un Independientemente del mecanismo de la
10% en caso de cirugía radical, aunque en oca- lesión, se produce habitualmente una solución de
siones se trata de resecciones deliberadas por continuidad en la pared del uréter con extravasa-
englobamiento del uréter por crecimiento del ción de orina, pudiéndose formar una colección o
tumor33. Otros procedimientos ginecológicos de abrirse camino la orina hacia la vagina (fístula
riesgo son la cirugía anexial, los procedimientos vésico-vaginal), la cavidad peritoneal, el útero (fís-
para tratamiento de la incontinencia y la cirugía tula urétero-uterina), el intestino (fístula urétero-
vaginal anterior. intestinal) o incluso hacia la piel (fístula urétero-
Con menor frecuencia los procedimientos uro- cutánea). Se produce localmente una gran reac-
lógicos (ureteroscopia, ureterolitotomía, colposus- ción local que a largo plazo causará la estenosis
pensiones...), digestivos (colectomía, resección del uréter37.
abdóminoperineal, apendicectomía), vasculares
(by-pass aortobifemoral, cirugía del aneurisma Clínica y diagnóstico
abdominal) y ortopédicos34 pueden asociarse a El mecanismo de la lesión va a determinar el
lesiones ureterales. complejo de signos y síntomas de la fístula uréte-
Las fístulas uréterovaginales pueden ser el rovaginal, habitualmente de forma inespecífica y
resultado también de traumatismos obstétricos. tardía38.
En países en vías de desarrollo son resultado de En caso de lesiones ureterales directas nos
partos laboriosos o de una asistencia deficiente encontraremos con fugas de orina, que se pueden
que producen una lesión isquémica debida a la exteriorizar por la herida quirúrgica, o por el dre-
782
FÍSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DÍA
naje, la vagina o el periné, asociadas o no a mic- La pielografía retrógrada juega un papel fun-
ciones normales. El débito puede ser precedido damental en el diagnóstico y en la planificación del
por dolor de variable intensidad en la hemipelvis tratamiento. Permite estudiar la integridad vesical
afecta y en ocasiones se puede palpar la masa cau- y delimitar la anatomía del segmento ureteral dis-
sada por la acumulación de orina (urinoma), clí- tal. En caso de anulación funcional de la unidad
nica que desaparece de forma brusca al drenarse renal se debe recurrir a la pielografía anterógrada
por la vagina e instaurarse la fístula18. para definir la anatomía ureteral proximal y ase-
Cuando se produce el atrapamiento y la lesión gurar el correcto drenaje de la misma. El papel de
del uréter por presión, se instaura en el postopera- la pielografía retrógrada se ve reforzado por la
torio inmediato un cuadro sintomático que puede posibilidad de cateterizar el uréter afecto, hecho
comprender dolor secundario a la obstrucción del que de lograrse se convierte en una maniobra tera-
tracto urinario superior, nauseas, vómitos, disten- péutica39.
sión abdominal, íleo paralítico, fiebre y deterioro del La ecografía, aunque tiene un papel limitado en
estado general... hasta que se instaura la fístula, el estudio de las fístulas urinarias, puede en un
habitualmente en el 5º - 18º día post-quirúrgico. post-operatorio tórpido demostrar la existencia de
En caso de lesiones por devascularización, el inicio hidronefrosis o de colecciones que aconsejen la
suele ser insidioso, debutando a los 10-14 días tras realización de otras pruebas.
un post-operatorio normal18,38. Por último, la tomografía axial computerizada
El signo clásico de la fístula uréterovaginal con- y la resonancia nuclear magnética permiten iden-
siste en la pérdida de orina por la vagina con la tificar las anomalías responsables, definir la rela-
consiguiente incontinencia, habitualmente total, ción anatómica entre el órgano afecto y la fístu-
con coexistencia de un patrón miccional normal; la, y proporcionar reconstrucciones tridimensio-
a no ser que nos encontremos con una lesión bila- nales e imágenes multiplanares que constituyen
teral, que se manifestará como una anuria obs- una ayuda en la planificación de la estrategia
tructiva o como una incontinencia total y ausen- terapéutica.
cia de micciones.
La exploración pélvica y los pasos diagnósticos, Tratamiento
como en el caso de las fístulas vésico-vaginales, se El reconocimiento intraoperatorio de una
dirigen a demostrar que la secreción acuosa pro- lesión accidental del uréter es raro, siendo evi-
veniente de la vagina es orina. Los niveles de pro- dente en el 20-30% de los casos. En caso de sos-
ductos nitrogenados son varias veces superiores y pecha, la administración intravenosa de índigo-
a los del plasma y fluidos linfáticos1. Esta prueba carmín puede facilitar la localización de la lesión
se puede complementar con el uso de colorantes y su reparación40.
intravenosos (índigo-carmín) e intravesicales. Aunque clásicamente se ha considerado que la
Una vez constatada la existencia de una fístu- colocación profiláctica preoperatoria de catéteres
la génito-urinaria los pasos diagnósticos se diri- ureterales disminuiría la incidencia de lesiones
gen a constatar el funcionamiento de ambas uni- ureterales, los estudios sugieren que no existen
dades renales, la integridad del tracto urinario diferencias estadísticamente significativas con su
superior, la lateralidad, el nivel y el tamaño de la uso41, y que la meticulosidad en la técnica qui-
lesión, y la presencia de lesiones asociadas18. rúrgica, identificando y disecando las estructuras
La urografía intravenosa, a pesar de los avan- del tracto urinario durante la cirugía, es el mejor
ces de los métodos diagnósticos por imagen, sigue modo de evitar lesiones del tracto urinario29.
siendo la técnica de elección para la visualización Las lesiones producidas por aplastamiento
del tracto urinario, aportando datos anatómicos y deberían ser manejadas mediante la colocación de
funcionales (cualitativos) de las unidades renales. un catéter ureteral doble J por al menos 10 días.
Proporciona datos sobre la función renal homo y En caso de que el segmento ligado mostrase sig-
contralateral, y en un 90% demostrará la existen- nos de isquemia o de tratarse de una lesión ure-
cia de dilatación proximal a la lesión y en ocasio- teral directa es preferible la resección, espatula-
nes el trayecto fistuloso. ción y anastomosis de los extremos ureterales
783
A. ALLONA ALMAGRO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ, P. PÉREZ SANZ, Y COLS.
sobre un catéter ureteral42, aunque en lesiones sión de los segmentos proximal y distal a la zona
extensas o por avulsión puede ser necesaria la del defecto. Este proceso también reduce el tiem-
reimplantación (ureteroneocistostomía), ya direc- po de cicatrización facilitando el cierre de los teji-
ta, sobre una vejiga psoica o en un colgajo vesical dos blandos adyacentes45. Así se han comunica-
(Boari). do tasas de éxito en el tratamiento de fístulas
El uso de catéteres ureterales, aunque discuti- seleccionadas tratadas mediante NPC con o sin
ble en otros procedimientos ureterales, en estas cateterismo del 73%.
circunstancias puede ser esencial para una En fístulas de elevado volumen, en las que el
correcta cicatrización, ya que va a permitir una tratamiento conservador ha sido ineficaz y en
adecuada alineación de la anastomosis, deriva la aquellas pacientes demasiado enfermas como
orina, evitando su extravasado, y alivia la obs- para resistir una intervención más radical, puede
trucción producida por el edema postoperatorio43, ser adecuada la oclusión temporal o permanente
pero la elección de un catéter de un grosor exce- del uréter utilizando diferentes sistemas como
sivo puede comprometer la vascularización urete- balones desprendibles, adhesivos tisulares, elec-
ral y conducir a la formación de estenosis. trocauterio,... técnicas que implican un drenaje
El empleo de métodos endourológicos en una urinario externo permanente. Con estas técnicas
fístula urinaria requiere paciencia, ya que el cierre se ha mejorado la calidad de vida en pacientes no
completo puede tardar varios meses. En casos en candidatas a procedimientos quirúrgicos no con-
los que el uréter no es seccionado por completo, vencionales, aunque la dilatación progresiva del
sino acodado por la manipulación quirúrgica o uréter puede facilitar la migración del tapón y la
las suturas adyacentes, las técnicas endouroló- reinstauración de la fístula46.
gicas pueden proporcionar el tratamiento defini- En aquellos pacientes que no son candidatos
tivo44. a las técnicas endourológicas o cuando éstas han
La colocación de un drenaje urinario externo fracasado, los procedimientos quirúrgicos abier-
mejora el estado post-quirúrgico agudo del pacien- tos son la norma. La reparación de la lesión en
te y permite el estudio de la anatomía del uréter ausencia de infección o mal estado del paciente
lesionado y ayuda a seleccionar el método de repa- debería realizarse de forma ideal en el post-ope-
ración más adecuado, por lo que es en muchas ratorio inmediato. El uréter debe ser liberado con
ocasiones el primer paso terapéutico. cuidado, conservándose la adventicia y los vasos
Una vez diagnosticada la fístula, si la lesión ureterales, evitando una disección excesiva para
es incompleta, se debe realizar un intento de prevenir el compromiso vascular. La presencia de
cateterismo retrógrado y colocación de un caté- tejido periureteral facilitará el deslizamiento del
ter ureteral doble J. A veces sólo se consigue uréter con el peristaltismo. Para reducir el riesgo
colocar un catéter ureteral simple, pero éste de fibrosis y estenosis postoperatorias, la anas-
puede ser el primer escalón para luego colocar el tomosis entre mucosas debe ser estanca, sin ten-
doble J en un segundo intento. Si el paso no es sión y usando suturas finas reabsorbibles 43
posible, el acceso anterógrado mediante nefros- (Tabla II).
tomía percutánea puede permitir el cateterismo
anterógrado. TABLA II
La colocación de una fijación mediante un caté- DEFECTOS URETERALES QUE SE PUEDEN SALVAR
CON DIFERENTES TÉCNICAS RECONSTRUCTIVAS43
ter a través de la zona de pérdida de orina produ-
ce abundantes beneficios, acelera el cierre del 2-3 cm Ureteroureterostomía
defecto ureteral por el epitelio transicional, redu-
4-5 cm Ureteroneocistostomía
ce la salida de orina a través del defecto y propor-
ciona una zona fija que impide la estenosis duran- 6-10 cm Ureteroneocistostomía + vejiga psoica
te el proceso de cicatrización. Si la fístula se aso-
12-15 cm Ureteroneocistostomía + colgajo vesical
cia a un urinoma de gran tamaño, es obligado el (Boari)
drenaje de la colección antes de la canalización del
5-8 cm Descenso renal
defecto ureteral, con objeto de reducir la distor-
784
FÍSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DÍA
785
A. ALLONA ALMAGRO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ, P. PÉREZ SANZ, Y COLS.
seguiría como causa el cateterismo crónico, pues Estas incluyen la ureteropielografía con oclusión
produciría una necrosis por presión que contri- por balón, la retirada del catéter ureteral sobre
buiría a la degeneración de la pared ureteral, ya una guía, la arteriografía selectiva y la manipula-
comprometida por los factores previos, y a la for- ción de la pared ureteral con el objeto de movili-
mación de la fístula. En el momento actual la pato- zar el trombo oclusor4,5,8,9. Al realizar estas manio-
logía predisponente la componen la patología arte- bras hay que estar preparado para manejar un
rial, los procedimientos quirúrgicos y la irradia- sangrado masivo, mediante la recolocación del
ción previa. catéter ureteral o el inflado de un catéter balón,
En el 38% de los pacientes existe patología vas- aunque a veces habrá que intervenir quirúrgica-
cular en forma de aneurisma vascular o cirugía mente de urgencia4.
vascular. La enfermedad arteriosclerótica se aso- Las fístulas urétero-arteriales se han asociado
cia a inflamación y fibrosis local y el uréter, loca- clásicamente a elevada mortalidad, situación que
lizado en la proximidad de estos procesos, puede se ha atribuido al retraso en el diagnóstico y en el
ser atrapado y obstruido. El traumatismo pulsátil tratamiento. La mejora de las técnicas diagnósti-
crónico sobre un uréter fibroso y rígido puede pro- cas ha permitido reducir la mortalidad del 64% al
ducir necrosis de la pared y la fístula posterior. Por 31%5,9. La importancia de un correcto diagnósti-
otro lado, durante la cirugía vascular, se puede co es fundamental, pues la mortalidad en los
alterar la vascularización del uréter, sobre todo pacientes sometidos a exploración quirúrgica sin
durante los procesos de reparación y colocación diagnóstico preciso fue del 54%, cifra que se redu-
de prótesis vasculares. El uréter también puede ce al 8% en aquellos que contaron con un correc-
verse atrapado por la reacción inflamatoria y sufrir to diagnóstico preoperatorio4.
necrosis por presión5. Las opciones de tratamiento quirúrgico emplea-
Se encuentran antecedentes quirúrgicos uro- das incluyen la ligadura primaria, la reparación
lógicos y pélvicos previos en el 68% de los casos5,6, vascular o la ligadura con bypass3. El manejo del
en su mayoría procedimientos de derivación uri- componente vascular está condicionado por la
naria asociados a radioterapia y cateterismo ure- existencia de infección local, la calidad de los teji-
teral crónico, aunque también se han vistos casos dos, en ocasiones radiados, la permeabilidad vas-
asociados a ureterolitotomía, a colocación de dre- cular distal y la existencia de circulación colateral
najes y a apendicectomía7. viable5.
La clínica es habitualmente insidiosa, oscilan- La embolización proximal y distal puede mane-
do entre la hematuria microscópica o intermiten- jar de forma permanente la fístula evitando la mor-
te y la hematuria masiva. La duración de la hema- bilidad asociada a la exploración quirúrgica9 y
turia intermitente variaba entre 3 días y 3 sema- evita la manipulación del componente ureteral.
nas antes de que se produjese la hematuria masi- Este procedimiento asociado a la reconstrucción
va5, y esto se debe presumiblemente a la obstruc- vascular extra-anatómica del miembro inferior es
ción de la comunicación por un trombo mural, actualmente el tratamiento recomendado, aunque
provocando que la urografía y la angiografía no se desconoce la tasa real de éxito de este procedi-
sean capaces de demostrar la fístula8. miento. La reparación vascular extra-anatómica
Debido a su rareza, esta fístula no suele ser evita la isquemia del miembro inferior pero no está
considerada en el diagnóstico diferencial de la exenta de problemas y puede ser origen de trom-
hematuria, lo que retrasa el diagnóstico correcto. bosis, isquemia distal por bajo flujo de la fuente e
Éste es difícil no sólo por su bajo índice de sos- infección tisular en el trayecto del injerto4.
pecha sino por la escasa rentabilidad diagnóstica El uso de prótesis endovasculares abrió una
de las pruebas convencionales. Así, la pielografía, prometedora vía terapéutica, ofreciendo como
anterógrada y retrógrada, y la arteriografía, son los ventaja la oclusión de la fístula con mantenimien-
tests más sensibles, con una rentabilidad del 45 y to de la permeabilidad del vaso afecto, obviando la
41% respectivamente9. Para mejorar la rentabili- necesidad de revascularización. Esta técnica evita
dad diagnóstica se han diseñado maniobras de la manipulación del uréter, obviando una posible
provocación dirigidas para provocar la hemorragia. resección del mismo, así como la lesión de otras
786
FÍSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DÍA
787
A. ALLONA ALMAGRO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ, P. PÉREZ SANZ, Y COLS.
cua la orina infectada, aunque en ocasiones puede sión tisular en la reparación, debutando al retirar
cursar de forma asintomática4. En caso de pione- el catéter uretral20. Las fístulas asociadas a este-
frosis o pielonefritis xantogranulomatosa no es nosis inflamatorias se desarrollan habitualmente
infrecuente encontrar ocupación y efecto masa en en múltiples trayectos por la existencia de presio-
el lado afecto. nes miccionales elevadas y de orinas infectadas.
En pacientes sometidos a cirugía, la fístula se En casos extremos se puede originar un periné en
manifiesta en forma de débito de orina a través de regadera (watering can perineum)20,26.
la herida o por el tubo de drenaje, situación que En el estudio de las fístulas uretrales, la ure-
suele ser indicativa de necrosis parenquimatosa trografía retrógrada y la uretroscopia permiten
extensa o de obstrucción urinaria distal. identificar la localización anatómica de la fístula y
Las fístulas vesicocutáneas congénitas debu- la presencia, número y longitud de las estenosis
tan como pérdidas de orina por el ombligo, mien- asociadas. La resonancia nuclear magnética apor-
tras que en aquellas adquiridas, a la fuga de orina ta información sobre detalles anatómicos de la ure-
habrán de sumarse las manifestaciones propias tra y tejidos periuretrales que no aportan las técni-
del proceso mórbido acompañante. cas antes citadas. Permite identificar anomalías
La radiografía simple de abdomen puede alertar génito-urinarias complejas, la presencia de infla-
sobre la existencia de gas en el riñón o en el uréter mación, abscesos o sinus periuretrales y, en caso
en pacientes no sometidos a manipulación (signo de de lesiones traumáticas, la extensión de la lesión,
Kent o neumonefrosis). La urografía intravenosa así como anticipar posibles complicaciones27.
puede demostrar la existencia del trayecto fistuloso
que parte del riñón o del uréter, o poner en eviden- Tratamiento
cia un riñón no funcionante por lo que puede ser En el tratamiento de las fístulas renocutáneas,
necesaria la realización de una pielografía, anteró- los factores que condicionan la estrategia tera-
grada y/o retrógrada, para delimitar la anatomía del péutica son la funcionalidad de la unidad renal
tracto urinario superior e identificar la fístula. afecta, la etiología y la patología asociada.
En fístulas vesicales, la cistografía miccional En muchas ocasiones se pueden tratar con
secuenciada y la urografía intravenosa pueden, buenos resultados con derivación urinaria, y en
indirectamente, sugerir la presencia de inflama- casos necesarios asociando fijación ureteral. La
ción con irregularidades o defectos de repleción lesión de la pelvis renal o ureteral secundaria a
causados por edema mucoso, y, ocasionalmente, manipulaciones en el momento de la NLPC se
demostrar el trayecto fistuloso. La cistoscopia suele cerrar a las 48 horas siempre que se haya
puede confirmar el diagnóstico en la mayoría de establecido un drenaje urinario externo adecua-
los casos y permite la toma selectiva de muestras do. Si la fístula se asocia a una colección de gran
para estudio anatomopatológico. tamaño, su evacuación permite reducir la distor-
La tomografía axial computerizada y la reso- sión anatómica del tracto urinario superior y el
nancia nuclear magnética son las técnicas más tiempo de cicatrización, facilitando el cierre de los
sensibles para detectar las fístulas, identificar las tejidos blandos adyacentes. El drenaje externo se
anomalías responsables y definir la relación ana- mantiene hasta que se confirma el cierre de la fís-
tómica entre el órgano afecto y la fístula. La capa- tula mediante estudios con contraste; en este
cidad de estas técnicas de proporcionar recons- momento se realiza la conversión al drenaje inter-
trucciones tridimensionales e imágenes multipla- no hasta que se complete la cicatrización28.
nares constituye una ayuda en la planificación de Hasta en el 20% de las exploraciones quirúrgi-
la estrategia terapéutica. cas de las fístulas renocutáneas se produce la exé-
Las fístulas uretrocutáneas pueden drenar a resis de la unidad renal afecta. En su mayor parte
través de la piel del pene o del periné26 y su evo- se trata de fístulas espontáneas en las que se cons-
lución va a depender de la presencia o no de este- tata la escasa viabilidad de la unidad renal afec-
nosis uretrales asociadas. Las fístulas post-qui- ta, como en el caso de las asociadas a pielonefri-
rúrgicas son resultado de un defecto en la cicatri- tis xantogranulomatosa y a litiasis con obstruc-
zación secundario a hematoma, infección o ten- ción crónica.
788
FÍSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DÍA
La reconstrucción quirúrgica comprende el suele estar infectada y sustituida por tejido de gra-
mantenimiento de la funcionalidad renal, la solu- nulación, sinus y fístulas que impiden la creación
ción de la causa subyacente, el desbridamiento del de colgajos. Las estenosis además suelen ser lar-
tejido no viable, la interposición de tejido bien vas- gas, tortuosas, y asociadas a una extensa espon-
cularizado y el establecimiento de un drenaje uri- giofibrosis potencialmente infectada. El tratamien-
nario adecuado, externo-interno de forma habitual. to debe ser por tanto individualizado, requiriéndo-
El tratamiento de las fístulas ureterales y vesi- se derivación urinaria suprapúbica, desbridamien-
cales ya ha sido ampliamente expuesto en otros to cutáneo amplio y múltiples uretrotomías26.
capítulos de la revisión, sin embargo se han des-
crito casos tratados con pegamento cianoacrílico FÍSTULAS URINARIAS AL TRACTO
y mediante cistorrafia transuretral con buenos DIGESTIVO
resultados en pacientes seleccionados29,30. La fístula urodigestiva indica una comunica-
En el tratamiento de las fístulas uretrocutáneas ción anómala entre las dos superficies epiteliales
hay que tener en cuenta su origen y localización. de ambos sistemas1.
Las fístulas congénitas de la uretra anterior pue-
den manifestarse como un defecto aislado o como Tracto superior o nefrointestinales
un defecto tipo hipospadias. En caso de que exis- Las fístulas entre la vía excretora alta y el apa-
ta un desarrollo normal de la uretra distal y del rato digestivo se establecen, en orden decreciente
cuerpo esponjoso podemos considerarlo un defec- de frecuencia, a colon ascendente y/o descenden-
to aislado. Si existe un defecto de la uretra distal te, duodeno, estómago e intestino delgado2-4.
o cuerpo esponjoso asociado a corda ventral o Aunque la etiología más frecuente era secun-
hipospadias se recomienda considerar la fístula daria a complicaciones asociadas a tuberculosis
como un hipospadias17. génito-urinaria, en la actualidad existe una mayor
La mayoría de las fístulas uretrocutáneas en incidencia en relación con abcesos perirrenales en
nuestro medio son resultado de los diferentes pro- el seno de la litiasis renal complicada (pionefro-
cedimientos reconstructivos del hipospadias. En sis, piocáliz). Más raramente aparecen fístulas
estos casos se recomienda el cierre en dos o tres secundarias a traumatismos, pseudoquiste de
planos, interponiendo un colgajo cutáneo en caso páncreas, etc.
necesario, con una tasa de éxito que oscila entre el Al ser clínicamente tortuosas, su diagnóstico se
71-92%. En caso de fracaso se deben utilizar col- suele realizar tras advertir en UIV y/o pielografía
gajos de tejido libre sin cambios cicatriciales, como retrógrada la existencia de fuga de contraste hacia
el dartos y la túnica vaginal31,32. Se está estudian- el tracto intestinal, casi siempre en pacientes con
do en modelos animales la trasposición de submu- fiebre de origen desconocido o con antecedentes
cosa intestinal, y los datos iniciales sugieren que de litiasis.
proporciona un molde sobre el que el tejido se El manejo conservador suele tener poco éxito,
puede remodelar o regenerar, pudiendo reducir el precisándose intervenir quirúrgicamente el foco
riesgo de formación de fístulas uretrocutáneas des- de origen de la fístula. Si existe una gran altera-
pués de la cirugía uretral33. El material de sutura ción de la función renal y es severa la lesión, la
utilizado en la reparación es también un factor a nefrectomía simple y el cierre en un tiempo del
considerar, y las suturas con un tiempo de absor- intestino suele ser eficaz. En casos de buena fun-
ción corto-medio son las que proporcionan los ción renal y en monorrenos, la cirugía conserva-
mejores resultados en la cirugía uretral34. dora con extracción de la litiasis, colocación de
Las fístulas uretrocutáneas espontáneas sue- derivación urinaria tipo Nefrostomía y el cierre del
len ser resultado de estenosis uretrales inflama- defecto intestinal y/o colectomía segmentaria, es
torias de larga evolución. Las estenosis se locali- la indicada.
zan con más frecuencia en la uretra bulbar y pue-
den asociarse a divertículos y cálculos. En estos Vésico-intestinales
pacientes la uretroplastia suele ser impracticable Son las más frecuentes. Atendiendo a su ori-
porque la piel local, incluyendo escroto y periné, gen podemos clasificarlas en5:
789
A. ALLONA ALMAGRO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ, P. PÉREZ SANZ, Y COLS.
790
FÍSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DÍA
791
A. ALLONA ALMAGRO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ, P. PÉREZ SANZ, Y COLS.
792
FÍSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DÍA
15. TANCER ML.: Observations on prevention and 25. THANOS A, PLAVAKIS AJ, POUILIAS I, DAVILLA N.:
management of vesicovaginal fistulas after total hys- Vesicouterine fistuli. Urology 1986; 28: 426-428.
terectomy. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 501-506. 26. BUSCKMAN MB, SIMBA S.: Vesicouterine fistula: a
16. KURSH E, MORSE R, RESNICK M et al.: Prevention rare complication of cesarean section. Obstet
of the development of a vesicovaginal fistula. Surg Gynecol 1983; 62: 645.
Gyn Obst 1988; 166 (5): 409-412. 27. ILOABACHE GC, NJOUKUO.: Vesicouterine fistula.
17. LEACH GE, TROCKMAN BA.: Surgery for fistulas Br J Urol 1985; 57: 438-439.
and diverticulum. Campbell´s Urology. Ed Saunders 28. FRANKE JJ, SMITH JA.: Surgery of the ureter.
1998; 37. Campbell´s urology. Ed Saunders 1998; 98.
18. HILTON P.: Urodynamic findings in patients with 29. GILMOUR DT, DWYER PL, CAREY MP.: Lower uri-
urogenital fistulae. Br J Urol 1998 apr; 81 (4): 530- nary tract injury during gynecologic surgery and its
542. detection by intraoperative cystoscopy. Obstet
19. VOLKMER BG, KUEFER R, NESSLUER T, LOEF- Gynecol 1999 nov; 94 (5 Pt 2): 883-889.
FLER M, GOTTFRIED HW.: Colour Doppler ultra- 30. CRUISANK SH.: Avoiding ureteral unjury during
sound in vesicovaginal fistulas. Ultrasound Med Biol total vaginal histerectomy. South Med J 1985; 78:
2000 jun; 26 (5): 771-775. 1447-1450.
10. ARROWSMITH SD.: Genitourinay reconstruction in 31. HAARKI-SIREN P, SJOBER J, TIITINEN A.: Urinary
obstetric fistulas. J Urol 1994; 152: 403-406. tract injuries after hysterectomy. Obstet Gynecol
11. WEIN AJ, MALLORY TR, CAPINIELLO VL et al.: 1998; 92: 113-118.
Repair of vesicovaginal fistula by a suprapubic 32. LIU CY, REICH H.: Complications of total laparos-
transvesicle approach. Surg Gynecol Obstet 1980; copic hysterectomy un 518 cases. Gynaecol Endosc
150: 57-60. 1994; 3: 203-208.
12. ZIMMERN PE, HADLEY HR, STASKIN DR et al.: 33. ROLFF.: (citado por 31).
Genitourinary fistulae: vaginal approach for repair 34. Khastgir J, Arya M, Patel HRH, Shah PJR.: Ureteral
of vesicovaginal fistulae. Urol Clin N Am 1985; 12 (2): injury during radical orthopedic surgery. J Urol
361-367. 2001; 195: 900.
13. MOUDONI S, NOURI M, KOTANI A et al.: Les fistu- 35. GÓMEZ VEGAS A, SILMI MOYANO A, RESEL ESTE-
las vesicovaginales obstetricales. A propos de 114 VEZ L.: Lesiones yatrógenas del uréter de origen
cas. Prog Urol 2001 feb; 11 (1): 103-108. ginecológico. Clínicas Urológicas Complutense 1998;
14. SÁNCHEZ MERINO J, GILLAIN MAQUIEIVA C, 6: 321-337.
PARRA MUNTANER L et al.: Reparación transvesi- 36. CHRISTOPHER K, PAYNE MD.: Ureteral injuries in
cal de fístulas vésicovaginales no complicadas. the female: fistulas and obstruction. Female Urology
Actas-Urol Esp 2000 feb; 24 (2): 185-189. Raz. Ed Saunders 1996; 507.
15. RANGNEKAR NP, IMDAD ALI N, KAUL SA et al.: J 37. HIGGINS CC.: Ureteral injuries: ethiopatogenesis.
Am Coll Surg 2000 sep; 191 (3): 259-263. Prophylaxis, diagnosis and treatment. JAMA 1962;
16. NESRALLAH LJ, SRONGI M, GITTES RF.: The 182: 225.
O'Connor technique: the gold standard for supratri- 38. WANG AC.: Ureteral injuries in obstetric and gyne-
gonal vesicovaginal fistula repair. J Urol 1999 febr; cological procedures. Int Urogynecol J Pelvic Floor
161 (2): 566-568. Dysfunct 1997; 8: 58.
17. LAUGKILDE NC, PLESS TK, LUNDBECK F et al.: 39. SINGH I, NABI G, KUMAR R, HEMAL AK.:
Surgical repair of vesicovaginal fistula- a ten year Endourologic management of obstetrical ureterou-
retrospective study. Scand J Urol Nephrol 1999 apr; terine fistula. J Endourol 2001 dec; 15 (10): 985-
33 (2): 100-103. 988.
18. GALMÉS BELMONTE I, ALLONA ALMAGRO A, 40. PEARSE HD, BARRY JM, FUCHS EF.: Intraoperative
FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ E.: Cirugía uroginecoló- consultation of the ureter. Urol Clin North Am 1985;
gica. Tema monográfico LXIV Congreso Nacional de 12: 423.
Urología. Asociación Española de Urología, 1999. 41. KUNO K, MENZIN A, KAUDER HH, SISON C, GAL
19. ALONSO GORREA M y cols.: Fístulas uréterovagi- D.: Prophylactic ureteral cathetization in gynecolo-
nales. Citado por 18. gic surgery. Urology 1998 dec; 52 (6): 1004-1008.
20. BLAIVAS JG.: Vaginal flap urethral reconstruction: 42. HINMAN F.: Principles of ureteral reconstruction.
an alternative to the bladder flap neourethra. J Urol Atlas of urologic surgery: Ed Saunders 1998; 785.
1989; 141: 542-545. 43. FRANKE JJ, SMITH JR.: Surgery of the ureter:
21. LEADBETTER GW Jr.: Surgical correction of total Campbell´s Urology. Ed Saunders 1998; 3062.
urinary incontinence. J Urol 1964; 91: 261. 44. DYERS RB, ASSIMOS DG, REGAN JD.:
22. TANAGHO EA.: Bladder neck reconstruction for Actualización en urorradiología intervencionista.
total urinary incontinence: 10 year of experience. J Clin Urol N Am 1997; (3): 715-746.
Urol 1981; 125: 321-326. 45. LANG EK.: Non surgical treatment of ureteral fistu-
23. BENCHEKROUN A, LACHKAR A, SOUMANA A et al.: las. Seminars in Interventional Radiology 1987; 4:
Les fistules vesico-uterines. A propos de 30 cas. Ann 79-89.
Urol 1999; 33 (2): 75-79. 46. SCHILD HH, GUNTER R, THELEN M.: Transrenal
24. GÓMEZ VEGAS A, BLÁZQUEZ IZQUIERDO J, SILMI ureteral oclusion: results and problems. J Vascular
MOYANO A.: Aspectos generales, clínica y diagnós- Inter Radiol 1994; 5: 321-325.
tico de las fístulas ginecológicas. Bases terapéuticas. 47. DRESGRANDCHAMPS F, GRIFFITH DP.: The prost-
Clínicas Urológicas de la Complutense 1998; 6. hetic ureter. J Endourol 2000 feb; 14 (1): 63-77.
793
A. ALLONA ALMAGRO, J.L. SANZ MIGUELÁÑEZ, P. PÉREZ SANZ, Y COLS.
48. DRESGRANDCHAMPS F.: Biomaterials in functio- 18. MOTIWALA HG.: Spontaneous nephrocutaneous
nal reconstruction. Curr Opin Urol 2000 may; 10 (3): fistula: a rare complication of reflux nephropaty. Int
201-206. Urol Nephrol 1997; 29 (4): 411-414.
49. ATALA A.: Ingeniería tisular en la cirugía urológica. 19. NISHIYAMA T, TERUNUMA M, SUGAHARA S, YAHA-
Urol Clin North Am 1998; (1): 43-45. TA K.: Spontaneous rigth ureterocutaneous fistula
complicated by spontaneous rupture of the urinary
FÍSTULAS URÉTEROVASCULARES bladder. Int Urol Nephrol 1995; 27 (3): 275-278.
1. DYKE CM, FORTENBERRY F, KATZ PG, SOBEL M.: 10. MCKAY H.: Vesicovaginal and vesicocutaneous fis-
Arterial-ureteral fistula: case study with review of publis- tulas: transurethral suture cystorrhaphy as new clo-
hed reports. Ann Vas Surg 1991 may; 5 (3): 282-285. sure technique. J Urol 1997; 157: 1513-1516.
2. BERGQVIST D, PARSSON H, SHERIF A.: Arterioure- 11. MCDERMOTT JP, PALMER JM, STONE AR.:
teral fistula- a systematic review. Eur J Vasc Endovas Vesicocutaneous fistula secundary to bladder insta-
Surg 2001 sep; 22 (3): 191-196. bility. Br J Urol 1990; 66: 430.
3. FEUER DS et al.: Endovascular management of ure- 12. CHUANG YC, CHANCELLOR MB, YU TJ.: 31 year
teroarterial fistula. J Vasc Surg 1999 dec; 30 (6): old bladder diverticulocutaneous fistula with a giant
1146-1149. stone as a complication of pelvic fracture. Tech Urol
4. KERNSDB, DARCY MD, BAUMAN DS, ALLEN BT.: 2001 dec; 7 (4): 302-304.
Autologous vein covered stent for the endovascular 13. PENNING SR, COHEN B, TEWARI D et al.: Preg-
management of an iliac artery-ureteral fistula: case nancy complicated by vesical calculus and vesico-
report and review of the literature. J Vasc Surg 1996 cutaneous fistula. Am J Obstet Gynecol 1997 mar;
oct; 24 (4): 680-686. 176 (3): 728-729.
5. BATTER SJ, MCGOVERN FJ, CAMBRIA RP.: 14. GALLMETZER J, GOZZI C, HERMS.: Vesicocuta-
Ureteroarterial fistula: case report and review of lite- neous fistula 23 years after hip arthroplasty. A case
rature. Urology 1996; 48 (3): 481-489. report. Urol Int 1999; 62 (3): 180-182.
6. CHANTADA ABAL V, GÓMEZ VEIGA F, SOUSA 15. LAU KO, CHENG C.: A case report- delayed vesico-
ESCANDON A et al.: Comon iliac artery-ureteral fis- cutaneous fistula after radiation therapy for advan-
tula: a case report and literature review. Arch Esp Urol ced vulvar cancer. Ann Acad Med Singapore 1998;
27 (5): 705-706.
1993 nov; 46 (9): 843-846.
16. REINBERG Y, CHELIMSKY G, GONZALEZ R.:
7. VERDUCH M, BEAMUD GÓMEZ A, ESTORELL
Urethral atresia and Prune Belly. Report of 6 cases.
MORAGUES F et al.: Post appendicectomy arterio-
Br J Urol 1993; 72 (1): 112-114.
ureteral fistula. Acta Urol Esp 1980; 4: 331-334.
17. CALDAMONE AA, CHEN SC, ELDER JS et al.:
8. QUILLIN SP, DARCY MD, PICUS D.: Angiografic eva-
Congenital anterior urethrocutaneous fistula. J Urol
luation and therapy of ureteroarterial fistulas. AJR
1999 oct; 162 (4 1999 oct, 162 (4)): 1430-1432.
1994 april; 162: 873-877.
18. ISLAM MK.: Congenital penile urethrocutaneous fis-
9. VANDERSTEEN DR, SAXON RR, FUCHS E et al.:
tula. Indian J Pediatrics 2001 aug; 68 (8): 785-786.
Diagnosis and management of ureteroiliac artery fis- 19. WAGNER JR, CARR MC, BAUER SB et al.:
tula: value of provocative arteriography followedby Congenital posterior urethral perineral fistulae: a
common iliac artery embolization and extraanatomic unique form of urethral duplication. Urology 1996
arterial bypass grafting. J Urol 1997; 158: 754-758. aug; 48 (2): 277-280.
20. JORDAN GH et al.: Surgery of penis and urethra.
FÍSTULAS URETROCUTÁNEAS Campbell´s Urology 1988: 3316-3394.
1. GIL MARTÍNEZ F et al.: Aspectos generales de las fís- 21. FAHAL AH, SHARIF AR, SHEIK HE et al.: Internal
tulas. Fístulas del aparato génito-urinario. Clínicas fistula formation: and unusual complication of
Urológicas de la Complutense 1998; 6: 10-18. mycetoma. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996 sept-oct;
2. COLLADO et al.: Renocutaneous fistulae: a rare com- 90 (5): 550-552.
plication of extracorporeal shock wave lithotripsy. Int 22. WANG CN, HUNG CH, CHIANG CP.: Recent expe-
Urol Nephrol 1999; 31 (1): 31-34. rience of penile fracture. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za
3. SRINIVASAN A, MOWAD JJ.: Pyelocutaneous fistula Zhi 1995 dec; 11 (12): 645-649.
after SWL of pyelonephritic kidney: case report. J 23. STEFANI S, SAVOCANA G, CIAMPALINI S et al.:
Endourol 1998 feb; 12 (1): 13-14. Urethrocutaneous fistula as a severe complication
4. LAUTIN R, GERARD PS, FUCKSBRUNER M.: of treatment of priapism. BJU Int 2001 oct; 88 (6):
Asymptomatic calculous pyelonephritis with cutane- 642-643.
ous-renal-bronco-pleural fistula. Urology 1996 dec; 24. TASH JA, EID JF.: Urethrocutaneous fistula due to
48 (6): 928-929. a retained ring of condom. Urology 2000 sep 1; 56
5. WESSEM V, BRUMMELEN NH, LANGE JF.: (3): 508.
Cutaneous nephrocolonic fistula as a consecuence of 25. BALAKRISHNAN C, MALARAUI S, EMANUELE JA.:
a kidney stone. South Med J 2000 sep; 93 (9): 933- Traumatic urethral fistula in patient with burns. J
935. Urol Care Rahabil 1998 jan-feb; 19 (1 Pt 1): 57-58.
6. BIYANI CS, TORRELLA F et al.: Xantogranulomatous 26. SHARFI AR, ELARABI YE.: The watering can peri-
pyelonephritis with bilateral nephrocutaneous fistu- neum: presentation and management. Br J Urol
lae. Urol Int 1997; 59 (1): 46-47. 1997 dec; 80 (6): 933-936.
7. YADAR SP, USHA S, POOKAM G, ASHWANI DK.: 27. RUY J, KIM B.: MR imaging of the male and female
Reno-colo-cutaneous fistula. A case report. Scand J urethra. Radiographics 2001 sept-oct; 21 (5): 1169-
Urol Nephrol 1997 aug; 31 (4): 411-412. 1185.
794
FÍSTULAS URINARIAS: PUESTA AL DÍA
28. DYERS RB, ASSIMOS DG, REGAN JD.: Actualización 3. ARAGONA F.: Iatrogenic reno-jejunal fistula. Int Urol
en urorradiología intervencionista. Clin Urol N Am Nephrol 1999; 31 (1): 35-38.
1997; 3: 715-746. 4. MANGANIOTIS A.: Urologic complication of Crohn´s
29. BARDARI F, D'URSO L, MOUTO G.: Conservative disease. Sur Clin North Am 2001; 81 (1): 197-215.
treatment of iatrogenic urinary fistulas: the value of 5. ELMAJIAIAN DA.: Técnicas quirúrgicas para repara-
cyanoacrylic glue. Urology 2001 dec; 58 (6): 1046- ción de fístulas rectourinarias. AUA update 2001; 1
1048. (4): 41-47.
30. MCKAY HA.: Vesicovaginal and vesicocutaneous fis- 6. LABS JD, SARR MG, FISHMAN EK, SIEGELMAN SS,
tulas: transurethral suture cystorrhaphy as new clo- CAMERON JL.: Complications of acute diverticulitis
sure technique. J Urol 1997; 158 (4): 1513-1516. of the colon: Improved early diagnosis with
31. SHANKAR KR, LOSTY PD, HOPPER M et al.: Computerized Tomography. The Am J Surg 1988;
Outcome of hypospadias fistula repair. BJU Int 2002 155: 331-335.
jan; 89 (1): 103-105. 7. METZGER H et al.: Fistule sigmoïo-urétérale. A pro-
32. HAYASHI Y, MOGAMI M, KOJIMA Y et al.: Results of pos d´un cas exceptionnel. Annales de Chirurgiee
closure of urethrocutaneous fistula after hypospa- 1999; 53 (5): 447-448.
dias repair. Int J Urol 1998 mar; 5 (2): 167-169. 8. CAPARROS J, SOLÉ BALCELLS F.: Intestinal fistulas
33. GROSSKLAUS DJ, SHAPPELL SB, ADAMS MC et al.: in urology. In: Libertino J.A. ed Reconstructive uro-
Small intestinal submucosa as a urethral coverage logic surgery. Saint Louis: Mosby 1998: 141-150.
layer. J Urol 2001 aug; 166 (2): 636-639. 9. SHACKLEY D et al.: The staged management of com-
34. DISANDRO M, PALMER JM.: Stricture incidence plex enterourinary fistulae. BJU International 2000;
related to suture material in hypospadias surgery. J 86 (6): 624-629.
Pediatr Surg 1996 jul; 31 (7): 881-884.
Dr. A. Allona Almagro
FÍSTULAS URODIGESTIVAS
Servicio de Urología.
1. ALEXANDER WILLIAMS J, IRVING M.: Intestinal fís-
tulas. Bristol: Wright, P.S.G. 1982: 230. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
2. CAPARRÓS SORIOL J, SOLÉ BALCELLS F.: Fístulas Ctra. de Colmenar Viejo, km. 9,100
Intestinales en Urología. Fístulas del Aparato Génito- 28034 Madrid
urinario. Clínicas Urológicas de la Complutense 1998;
6: 183-208. Servicio de Publicaciones UCM. Madrid. Trabajo recibido el 17 de diciembre 2002)
795