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PRIMER JUZGADO DE POLICIA LOCAL

VITACURA

SEÑOR
JUEZ DEL PRIMER JUZGADO DE POLICIA LOCAL
DE VITACURA
PRESENTE

FECHA: ………………………………………………
PROCESO ROL N° ……………………………………………………… AÑO……………………………………………….
NOMBRE…………………………………………………………………………………………………………………………….
RUT…………………………………………………………………………………………………………………………………….
DOMICILIO………………………………………………………………………………………………………………………….
COMUNA…………………………………………………………………………………………………………………………….

TELEFONO Y/O CELULAR ……………………………………………………………………………………………………

MAIL……………………………………………………………………………………………………………………………………
RESPETUOSAMENTE VENGO EN SOLICITAR A US., LO SIGUIENTE Y/O ADJUNTAR LOS
SIGUIENTES DOCUMENTOS:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

SALUDA ATENTAMENTE A US.

…………………………………………………………….
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