alah O\y 17a" DESCRIPTIVA, TOPOGRAFICA Y FUNCIONAL A. Bouchet J. Cuilleret Peace aay Be panamericana aor os profesores ALAIN BOUCHET y JACQUES CUILLERET EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA se enorgullece de presentar en castellano esta Anatomia en la cual el espiritu clasico de la escuela francesa, con su precision y deta- llismo, se ve enriquecido con un nuevo enfoque que la torna, a la vez, moderna y dinamica. No en vano uno de los autores, el profesor Bouchet, sucedié en la catedra de Anatomia de la Facultad de Medicina Alexis Carrel de Lyon, en 1971, al profesor Michel Latarjet Una obra de esta indole requiere, para ser didactica, un texto agil y senaladamente grafico. La presente Anatomia reune estas dos condiciones, necesarias para que el estudiante aprenda y recuerde, Cada se- cuencia lleva, junto a la representacion grafica, la expiicacion correspondiente y, en aso necesario, las radiogratias, arteriogra~ fias, endoscopias, linfogratias, centellogra- mas, etc., respectivos. Se utiliza, asi, el mejor sistema para visualizar y retener, actividades indispensables en el aprendiza- je de la topografia anatomica. Para que esta doble exposicion didactica texto y figura~ se mantenga, una misma ilustra- cion se repite cuantas veces los distintos abordajes lo requieran, lo que contribuye a su fijacion y evita la dispersi6n conceptual de las remisiones, Con su reconocida experiencia en la cate- dra, los autores han elaborado una Anato- mia que, ademas de cumnplir con su funcion primordial de ensefiar, constituye un aliado inseparable para los encargados de impar- tir esa misma ensenianza. La obra ha sido dividida en ocho tomos, de acuerdo con las grandes areas anatomicas enfocadas, de modo que el estudiante po- dra adquirirla a medida que le sea necesa- fia y, a su vez, el posgraduado tendra a su aleance el tema de su especialidad, 0 toda la obra si desea tener en su biblioteca la Anatomia de consulta, indispensable para refrescar conocimientos y aclarar las dudas que el ejercicio de su profesion le plantee. JUNIN 831 - BUENOS AIRESANATOMIA descriptiva, topografica y funcionalAlain Bouchet Profesor Titular de Anatomia de la Facultad de Medicina ‘Alexis Carrel de Lyon. ‘Sucesor del Profesor Michel tit doe 197 descriptiva, topografica Jacques Cuilleret y funcional Profesor de Anatomia de la Facultad de Medicina ‘de Saint-Evenne, Francia Cadera - Muslo - Rodilla Pierna - Garganta del pie - Pie Junin 831 - Buenos Aires México - Caracas - So Paulo - MadridCadera 7 1 Huesos y articulacién de la cadera 9 2 Regidn glitea 33 3. Regién inguinocrural 47 = 4 Regién obturatriz 70 Musio 85 5 Regién anterior del muslo 87 6 Regién posterior del muslo 109 q Rodilla 119 5 7 Huesos y articulaciones de la rodilla 121 4 8 Regidn rotuiana 143 9 Hueco popliteo 151 Pierna 167 10 Region anterior de la pierna 169 11 Regién posterior de la piema 183 Region de la garganta del pie 203 . 12. Huesos y articulaciones de la garganta del pie 205 13. Regién anterior de la garganta del pie 217 i 14 Regién posterior de la garganta del pio 228 7 Pie 235 A 15. Huesos y articulaciones del pie 237 4 16 Regidn dorsal del pie 258 q 17 Planta del pie 265 a 18 Dedos del pie 281 19 Inervacién del miembro inferior 287 a indice analitico 295Ala gran movilidad del miembro superior, érgano del tacto y de la prensién, se contraponen la resistencia y la solidez del miembro inferior, cuya funcién es la de sostener y mover el cuerpo. Sin embargo, entre uno y otto aparece una evidente homologia. a) El plano anterior (0 ventral) del miembro superior corresponde al plano posterior (0 dorsal) del miembro inferior. Ambos poseen caras de flexion, con articulaciones y grupos musculares similares; los dos estan provistos de una piel fina, movil y lampinia. b) Ala inversa, el plano posterior del miembro superior corresponde al plano anterior del miembro inferior, con caras de extension provistas de una piel espesa, rugosa en torno de las articulaciones y mas o menos recubierta de pelos. La longitud del miembro inferior se mide desde la espina iliaca anterosupe- rior a la punta del maléolo interno: alcanza una dimension media de 85 cm en el hombre y de 78 en la mujer. La desigualdad de los miembros inferiores trae consigo importantes modifi caciones en la posicién erguida y dificultades en la locomocién. Pero si la asimetria no excede de 4 om, es compensada por una inclinacién de la pelvis. En un sujeto visto de frente, en posicién de firme, los miembros inferiores deben normalmente estar en contacto en cinco lugares: talones, maléolos internos, pantorrillas, rodillas y parte alta de los musios. Las dimensiones trasversales alcanzan su maximo en el nacimiento de los muslos y en las naigas; disminuyen progresivamente hasta la rodilla, aumentan un Poco a nivel de la pantorrilla y disminuyen de nuevo hasta la garganta del pie, donde no sobresale sino el relieve de los maléoios. En anatomia topografica se divide al miembro inferior en seis segmentos: cadera, muslo, rodilla, pierna, garganta del pie y pie. Es curioso hacer notar, a este respecto, que el habla popular usual ha elegido utilizar la palabra “brazo”, parte proximal de! miembro superior. para designar al miembro toracico entero, y la palabra “pierna”, parte distal de! miembro inferior, Para designar a la totalidad del miembro abdominal.Cadera Region de transicién en- tre el tronco y el miembro inferior, la region de la ca- dera comprende todas. las partes blandas que rodean la articulacion del extremo superior del fémur con el hueso coxal 0 iliaco. Sus limites superficiales estan representados: — arriba, por la cresta il aca, prominencia ésea faci mente perceptible bajo los tegumentos, y, mas hacia adelante, por el pliegue in- guinal, que la separa de la regi6n anterolateral del ab- domen; — abajo y atras, por el pliegue gliteo que la separa de la cara posterior del mus- lo, por el pliegue genitocru- ral por dentro que la separa del periné y por una linea horizontal que une estos dos reparos cutdneos en zando la cara anterior del muslo; — atrds, por el borde ex terno del sacro y del céccix, marcadamente oblicuos ha- cia abajo y adentro. Centrada en el plano os teoarticular formado por la cara exopelviana del hueso coxal y por el extremo supe- rior del fémur, la region de la cadera comprende en realidad tres regiones dis- tintas: — region gltitea atras y afuera; — regién por inguinocrural delante; region obturatriz por entro y abajo:Huesos y articulacién de la cadera PLAN Huesos HUESO COXAL 0 ILIA co MORFOLOGKY Cara exopélvica — Cotilo — Fosa ilfaca externa — Agujero obturador Cara endopélvica Borde superior Borde anterior Borde posterior Borde inferior Angurteere Ra, Y DEsannOLLO Arquitectura Desarrollo EXTREMO SUPERIOR DEL FEMUR ‘yonronocis Cabeza Cuello Trocdnter mayor Trocdnter menor Cuello quirtirgico sngurtecrt na Y DESARROLLO Arquitectura - Desarrollo Articulacién coxofemoral sereneices awricvtanes Cabeza femoral Cavidad cotiloidea Rodete cotiloideo MEDIOS DE UNION Capsula Ligamentos SINoviat YASCULAREZACION INERVACION RELACIONES ovnestos El soporte osteoarticular de la regién de la cadera esta formado por la cara ex- terna, exopelviana, del hue- so coxal y por el extremo su- perior del fémur; estas dos piezas éseas estan unidas por la cépsula y los ligamen- tos de la articulacién coxo- femoral. demis, el hueso coxal o ilfaco esta unido: — por una parte, hacia adelante, sobre la linea me- dia, a su homélogo del lado opuesto, por intermedio de la sinfisis pubiana, que sera studiada con la regién pu- bica; — por otra parte, hacia atras y adentro, a la parte superior de la columna sa- crococeigea, cuyo borde ex- terno forma el limite inter- no y posterior de la regién de la cadera; la articulacion sacroiliaca y el sacro forman en realidad parte de la re- gién sacrococcigea y serén estudiados con ésta.Fig coral 10 2 HUESOS Hueso coxal (os coxae) MORFOLOGIA ET hueso coxal o ilfaco, que forma por sisolo la cintura pélvica, es un hueso plano constituido por la reunion de tres piezas 6seas primitivas: el ilion por arriba, es isquion por abajo y atnis y el pubis por delante. De forma aproximadamente cuadrilitera, estrechado en su parte media, presenta a primera vista dos partes de aspecto muy diferente; — una parte superior ancha y aplanada, dispuesta en un plano sensiblemente sagital: es el ala ilfaca (ala ossis ili); — una parte inferior, menos extensa, horadada por un ancho cio 0 agujero obturador (foramen obturatum), constittida por el i el pubis y las dos ramas dseas que los unen, y dispuesta en un plano trasversal. Estas dos partes se retinen en la parte media, estrechada, del hueso, que presenta a este nivel una vasta cavidad articular hemisférica: el cotilo o cavidad cotiloidea (acetabulum). La diferencia de orientacién de la parte ilfaca y de la parte isquiopiibica del hueso coxal le confiere, en el conjunto, una forma helicoidal (fig. 1). Es habitual describir en el hueso coxal dos caras y cuatro bordes. Cara externa 0 exopélvica Forma el soporte 6seo principal de la region de la cadera y se la puede subdividir en tres partes distintas: — una parte media, articular: el cotilo; — una parte superior correspondiente a la cara externa del ala ilfaca: es la F.LE. 6sea; — una parte inferior correspondiente al agujero obturador y a los elementos dseos que lo rodean. Cotilo (acetabulum). Es una vasta cavidagl hemisférica excavada en la parte media de'la cara exopélvica del hueso coxal, en el punto de reunién de las tres piezas dseas primitivas, y se articula con la cabeza femoral. De un didmetro de 45 a 60 mm y una profundidad de 25 a 30 mm en el adulto, mucho menos excavada en el nifio, en el cual no engloba sino una pequeiia parte de la cabeza del fémur, el cotilo se orienta hacia afuera, abajo y adelante (figs. 2 y 3). Esta limitado por un reborde éseo circular bien mareado: la ceja cotiloidea. Muy desarrollada atras y arriba, donde forma para la cabeza femoral un verdadero techo dseo, el techo del cotilo, es, por el contrario, més débil en su parte anterior. Presenta tres escotaduras, vestigios de la soldadura a su nivel de las tres piezas éseas primitivas: la escotadura iliopaibica adelante, poco marcada, la escotadura ilioisquidtica atris, igualmente poco acentuada, y la escotadura isquioptbica, abajo, por el contrario muy neta, verdadera interrupcién del reborde cotiloideo encima del agujero obturador. En estado fresco esta convertida en un orificio osteofibroso por la insercién en sus bordes del ligamento tras- verso del acetibulo. La cavidad del cotilo propiamente dicho comprende dos partes bie diferenciadas — una parte central, no articular, rugosa, de forma de cuadrilétero: ¢s el trasfondo del cotilo (fossa acetabuli), que se prolonga hacia abajo hasta la escotadura isquioptibica; — una parte periférica, articular, lisa, revestida de cartilago en estado fresco, en forma de medialuna (facies lunata) cuyos dos cuerpos convergen hacia la escotadura isquiopabica. Situado en contacto con el borde anterior del hueso coxal, sobre el que se apoya, el cotilo est separado hacia atris del borde posterior delhueso y de la espina cidtica por una superficie ésea convexa: la super ficie retrocotiloidea. Hacia arriba, en su unién con el ala ilfaca, la ceja cotiloidea esté surcada por un canaliculo: el canal subcotiloideo, por donde trascurre el tendon reflejo del recto anterior. Fosa iliaca externa (facies glutea). Formada por el ala iliaca que se inclina sobre el cotilo a la manera de un vasto tejado dseo, limitada hacia arriba por el borde superior del hueso, o cresta ilfaca, hacia adelante por la parte superior del borde anterior, hacia atris por el borde posterior, dirigida en un plano casi sagital, la fosa iliaca externa mira hacia abajo, atras y afuera. Mas extendida en altura en su parte anterior, es, en st conjunto, convexa en sentido anteroposterior y eéncava en sentido vertical. Esté marcada por dos lineas curvas rugosas, las Iineas semicir- culares anterior y posterior (linea glutea) que, partiendo del vértice de la escotadura cidtica mayor (a nivel del borde posterior) se dirigen divergentes hacia los dos extremos anterior y posterior de la crestailfaca. Dichas meas semicirculares delimitan tres campos de inserci6n musct- lar para los tres misculos ghiiteos: uno, anterior, el mas extenso, para el gliteo menor; el campo central, de extensién mis reducida, ‘para el gliiteo mediano, y el tercero, ef mas pequefio, para el gliteo mayor (fig. 4 Fig. 3. Hueso coral, vist anterior 1 Cresta lige spine loca _anterosuperior. Fesa iliaca externa Expine ilioca anteroinferior. Eminancia iiopectines. Covided cotilordea, Trasfondo de! ocetdbulo. Canal subcotiloideo, Tuberosided isquictica Espine del pubis, Rome illopsbien, Fig. 4. Vista externa del hueso coxol Gon sus interconae muscu lores. 1 Insorcién del dorsal ancho en lo cesta ica 2 Insercion del gliteo mediono por delonte de lo linea sem Greulor posterior 3 InsereiSn del gliteo mayor por tras de lo lines semicircular posterior 4 Expina citica @ insercién de ligemento.socrocitieo manor 5 Insercion del gemino superior 6 Insereion del gémino inferior. 7 Insercion del semimembranoeo. 8 Insereion de! semitendinoso. insercion del biceps crural 10 lInsercién del cuadrado cure ion del_aductor moyor. dol obturadorexterne, 13 Insercion del reco interno, 14 Insercion del aduetor mediane. 15 Insercisn ‘del recto mayor del ‘abdomen. 16 Insercion del pectineo. 17 Insereién ‘del ligament. iio femoral 1B Insercion de! tendinreflejo del 19 Insercion del endén directo del 20 inserccn del rortori, 21. Insercibn del tensor de lo fascia 22 Insercién deta. foscio lot. 23 Intercion del oblicuo moyor iFig. 5. Visto endopelviana del hueso cox con sus inserciones mruseviores. 1 Trosvero del abdomen 2 Inseriones del or. 3 Inverion del sororia. 4 lnseretén del psoas mener 5 Inverciones del elevosor del 6 Inverciones del tosverso pro fUnde del ering 7 Invertonet del miso squior 8 inserclones del rosverso super eel dol pornd 9 Insercionee dal obturador in 10 Inserciones del gémio inferior. 11 Inverclones del elevedar” del 12 Invereién del ligamenta seer 13 invercones del obturador in 14 Insercin de la moto socrlum tor 15 Insorciones del toners. 16 lnserclones del euodrodo lum ber 12 Aguiero obturador y su marco dseo. Por debajo de la cavidad cotiloidea, el hueso coxal presenta un amplio orificio: el agujero obtura- dor (foramen obturatum). Limitado por el cuerpo del pubis, la rama iliopdbica, la escotadura isquiopiibica, el isquion y la rama isquiopi- bica, colmado en gran parte en estado fresco por la membrana obturatriz, este agujero constituye el soporte esquelético de la regién obturatriz y seri eshidiado de manera mas detallada con esta xiltima. Cara interna 0 endopélvica del hueso coxal No forma parte de la regién de la eadera y sera descrita con la pelvis. Recordemos solamente que esti dividida en su parte media por una cresta 6sea muy neta, la linea innominada, en dos partes distintas: arriba, Ja fosa iliaca interna que da insercién al misculo iliaco y presenta en su parte posterior la superficie auricular, articulada con el Sacro; y abajo, el agujero obturador y la superficie cuadrilétera que da insercién al miusculo obturador interno. Borde superior Grueso y rugoso, forma la cresta ilfaca (crista iliaca). Describe una curva en forma de “S” itilica convexa por fuera en su parte anterior y convexa por dentro en su parte posterior. Presta insercién por su vertiente superior a los mtisculos anchos del abdomen, por Ia parte posterior de su labio externo al mtisculo ghtiteo mayor y presenta en la unin de su tercio medio un abultamiento importante: la tuberosidad del gltiteo mediano o eminentia glutealis, donde se fijan este miisculo y la cinta de Maissiat. La protuberancia de la cresta iliaca, ficilmente perceptible a la palpacién, forma el limite superior de la regién de la cadera y su punto ids elevado se sitia a la altura de la apofisis espinosa de la 4* vertebra lumbar. Sus dos extremos estin marcados por otras tantas prominencias 6seas importantes: la espina iliaca anterosuperior por delante, y la espina iliaca posterosuperior por detras. Borde anterior Se extiende desde la espina ilfaca anterosuperior hasta el pubis, se dirige primeramente hacia abajo, hasta llegar a nivel del cotilo, y después en forma oblicua y brusca hacia adelante y adentro. Este borde presenta sucesivamente: — la prominencia voluminosa de la espina iliaca anterosuperior, que da insercién al arco crural, al sartorio y al tensor de la fascia lata; — una pequefia escotadura por donde pasa el nervio femorocuti- neo;Fig. 6. Hueto coro, vista ontero 6 Coviaad cotioia 7 Trestondo del acetabula, 1 Cresta iioca 8 Concl subcotiloideo 2 Espina. ilioca_anterosuperior. 9 Tuberesidad isquidtia, 3 Foto slice externa 10 Espina del pubis 4 spina iiaca anteroinferior 11 Rome iiopubiane 55 Emirencioiiopectinea, — una prominencia relativamente poco marcada: la espina iliaca anteroinferior, en la que se fija el miisculo recto anterior; Hiacoy UM# amplia escotadura por donde se desliza el misculo psous — una superficie lisa y regular: la superficie pectinea; — un tubéreulo redondeado: la espina del pubis, reparo 6seo constante e importante que da insercién al arco crural; — por tiltimo, a nivel del borde superior del pubis, una faceta de insercidn para el misculo recto mayor del abdomen (figs. 6 y 7): Borde posterior Muy accidentado, tiene como caracteristica esencial ser sumamente. recortado (figs. 7 y 8). De direccién vertical muy pronunciada, presenta sucesivamente de arriba a abajo: — una emineneia voluminosa: la espina iliaca posterosuperior, que presta insercion a os ligamentos de la articlacion stcrolliaea'y al igamento sacrociatico mayor; — una escotadura interespinosa; = la prominencia de la espina iliaca posteroinferior; — una amplia escotadura redondeada: la escotadura cifitica mayor, que permite comunicar vastamente la regién gliitea con la cavidad pélvica. Su parte superior esta marcada a menudo por un pequeno tubérculo: el tubérculo del piramidal de Morestin; — una eminencia triangular y cortante: la espina cidtica, que da insercién al ligamento sacrociitico menor y al miisculo gémino Superior; — una segunda escotadura mucho menos acentuada: la escotadura ciatica menor, cuyo borde interior presta insercién al gémino interior; — por ailtimo, la voluminosa tuberosidad isquidtica, que da inser- cién al cuadrado crural, a los isquiotibiales y al miisculo aductor mayor. Borde inferior Se extiende del cuerpo del pubis a la tuberosidad isquistica, trazando una curva de concavidad posterointema marcada sobre todo adelante, y forma por su borde endopélvico el limite del estrecho inferior de la pelvis; presta insercién por su cara exopélvica a los miisculos aductores (figs. 7 y 8). Fig. 7. Visto externo del hueso ‘onol con sus ineerciongs muscu loves. 1 Ingerci del dorsal oncho en a creta iliac, 2 Insercion del. gliteo mediono or delante ela linea sem: ireular posterioe 3 Insercion del gluteo mayor por detras de la linea semicircular 4 Espina cidtice © insercibn del ligomento.soerocistiea manor 5 Insercion del gémino superior 6 Insercion del gemino inferior. 7 Insercion del semimembronoto. 8 Insercion del semitandinoso, 9 Insercion del biceps crural 10 insercion det cvadrado crural 11 Insercién del aductor moyor. 12 Insercén del obturadorextemmo, 12 Insercién del recto interno, 14 Insercion del aductor mediano, 15 Insercion del recto mayor del abdomen 16 Insercion de! pectineo. 17 Insercién del ligamenta life moral 1B Insercién del. tendén reflejo 19 Insercion del tendén directo del 20 Insercgn del sartori, 21 Insorcon del tensor de lo fascia late, 22 Insercién de lo foscia Iota 23 Insereion del ablicve. moyor Fig. 8. Visto endopelviana del borde posterior el hueso. coxal 13Fig. 8 bis. Arquitectura del hueso coral (sogin Lotorjet y Gollois 1y 2 Trobécvlasiliocas 3 ‘espolén innominado. 44 Zona nevtro 55 Trobéculos socrocotloideos. 6 Trabécuias cotloidoos 7 Abonica de sustentacisn 8 Fosciulo ariforme de Galloisy Bosguere 9 Dictsis femoral 10 Foscevlos squisticos. 11 Foscivlos sotroiaquicticos, 12 Foscivlo socrocotioides, 18 Espolén ciaico, Fig. 9. Desarrollo éseo del exte mo superior del femur y del hueso corel 1 ao: punto de osificacién cefé Tica del mur. Elion aparece separado del pubis del is Quion por el canlago ‘en Y. 5 ion: punto de osficaién-del froesnter moyor ‘desarrollo de los puntos txfolio y troconteriono, 10 afer: punto de osficacién del Trocanter menor 13 afer lo epifiss superior alean 20 su completo desarrollo, pero los wocénteres no se oldoran @ lo distiss hasta lor 16 0 18 fos, y la cabeza del femur no fe soldaré al cuella sino entre los 18 y los 20 os, 14 ARQUITECTURA ¥ OSIFICACION DEL HUESO COXAL Arquitectura ‘Como todo hueso plano, el coxal esti formado por dos laminas de hueso compacto entre las cuales se interpone una capa de hueso esponjoso. Las trabéculas de hueso esponjoso se apoyan en dos espesa- mientos de la capa compacta situados en las inmediaciones del cotilo, uno cerca de la linea innominada (espolén innominado) y la otra cerca de la escotadura cidtica mayor (espolén ciético). Un primer sistema de trabéculas esponjosas se dispone en ojivas en el ala ilfaca: es el sistema superior, que no interviene en el apoyo de la cadera. Los dos sistemas restantes, por el contrario, siguen las lineas de fuerza: — el sistema cotiloideo se apoya en los espolones compactos y sus trabéculas se dirigen hacia el cotilo; — el sistema isquidtico se apoya en el espolén isquistico y sus trabéculas descienden verticalmente hacia la tuberosidad isquiatica. El conjunto de estos dos tiltimos sistemas forma tramas entrecruzadas en ojivas invertidas que se extienden desde la superficie auricular hasta el cotilo y el isquion, trasmitiendo asf las fuerzas recogidas por la columna vertebral, sea al cotilo, en la posicién erguida, o bien al isquion, en la posicién sentada (fig. 8 bis.) Desarrollo y osificacion El hueso coxal se desarfolla a partir de tres puntos primitivos y de un ntimero variable de puntos complementarios (fig. 9). Cada uno de los tres puntos primitivos corresponde a una de las tres itivas que constituyen el hueso coxal: ! punto ilfaco aparece a los 3 meses de vida intrauterina y forma el ala iliaca y el techo del cotilo; — el punto isquitico aparece un poco més tarde y forma el cuerpo del isquion y la mitad posterior de la rama isquiopibica; — el punto piibico aparece en el curso del 5° mes de la vida intrauterina; forma el cuerpo del pubis y la mitad anterior del contorno del agujero obturador. 1 ao BafosEn el momento del nacimiento, los tres puntos primitivos estan separados a nivel del cotilo por un cartilago en forma de Y; ademis, elcontorno del agujero obturador no se halla enteramente osificado. La soldadura de los puntos piibico e isquidtico a nivel de la rama isquio- puibica se realiza hacia los 6 afios de edad. La soldadura completa de las, tres piezas dseas y la desaparicién del cartflago en Y no se producen hasta los 13 afos. Los puntos complementarios son variables en nimero. Los més constantes son: — el punto de la cresta ilfaca, que se suelda hacia los 16 aiios; — el punto cotiloideo anterior, que forma la totalidad de la parte anterior del cotilo y la eminencia iliopectinea; — elo los puntos cotiloideos posteriores, que aparecen hacia los 10 afos y se sueldan a los 16; — el punto de la tuberosidad isquidtica soldado hacia los 15 aiios; — el punto de la espina cistica; — el punto de la espina del pubis; estos dos tiltimos puntos se sueldan hacia los 20 afios. Extremo superior del fémur Comprende cuatro partes: la cabeza, el cuello, el trocanter mayor y el trocanter menor. MORFOLOGIA — Cabeza del fémur (caput femoris). Destinada a articularse con el cotilo, representa las dos terceras partes de una esfera de 20 a 25 mm de radio. Su contomno no es rigurosamente circular, sino que aparece més extensa de adelante atris. Esta revestida de una capa de cartilago hialino, mas espeso en la parte superior, y presenta en su parte posterior e interna una depresién rugosa: la fosita del ligamento redondo (fovea capitis), donde se inserta este ligamento. La cabeza femoral esti orientada hacia arriba, afuera y un poco adelante, orientacin que le es conferida por el cuello anatémico que le sirve de soporte (figs. 10 y 11). Fig. 10 bi Vista posterior del femur derecho 1 Fosita del ligamento redendo 2 Cabeza del femur 3 Cuello del femur, 4 Trocénter menox 10 Linea interso de trifurcacién 11 Linea media. de. Wifureaién, 12 Linea externa de tifurcaién 13 Trocdinter mayor. Fig. 10. Vista anterior del femur derecho. 1 Trocdnter mayor. 2 Cuello quirirgico del. fémur 8 Trocanter mener, 9 Cuello anctémico del fémur 10 Cobez0 del fémur isFig. 1A, — Cuello femoral (collum femoris). El cuello anatémico del fé- mur, que une la cabeza femoral al macizo trocanteriano, tiene forma cilindrica, achatado en sentido anteroposterior. De 35 a 45 mm de largo y 20 a 30 mm de alto, esté inclinado sobre el eje de la disfisis a la vez en sentido trasversal y en sentido anteroposterior. Su eje forma, en efecto, con el de la disfisis, un déngulo de inclinacién de 130° y un angulo de teroversién o de declinacién abierto por dentro y adelante de alrededor de 25°. El valor de estos angulos puede ser modificado por ciertas condiciones patolégicas congénitas 0 adquiridas. El cierre del Angulo de inclinacién constituye la coxa vara, y su abertura exagerada, la coxa valg: La cara anterior del cuello femoral, convexa y enteramente lisa, est limitada hacia afuera por la linea intertrocanteriana anterior, que da insercién a la capsula. La cara posterior, igualmente convexa, orientada ligeramente hacia abajo y limitada por fuera por la cresta intertrocante- viana posterior donde se inserta el masculo cuadrado crural, s6lo estdre- vestida por la capsula en sus 2/3 internos. El borde superior, muy corto, se extiende horizontalmente desde la cabeza femoral al trocdnter mayor. El borde inferior, mas largo y muy oblicuo hacia abajo y afuera, aleanza progresivamente la parte superior de la disfisis y forma una de las races del trocinter menor El extremo interno del cuello femoral, en el que abundan los orificios vasculares, se ensancha en la proximidad de la cabeza. El extre- mo extemo se confunde con el trocdnter mayor. 1 del femur que muertra el éngulo de ion entree ee del cuello y los on lo fotogratia. Fig. 110Fig. 13. Ingerciones del borde ‘externa del posterior del femur derecho, 1 Mosculo glitea mediano, 1 Misculo gliteo mediane, 2 Mixculo gliteo menor. 2 Mircule evadrado err 3 Misculo vasto externa, 3 Misculo proosilioco. 7 Ligamento iliofemoral — Trocénter mayor (trochanter major). Es una voluminosa eminen- cia ésea de forma aproximadamente cuadrilitera situada inmediatamen- te por fuera del cuello femoral, al cual desborda netamente hacia arriba. La cara externa, superficial, ficilmente perceptible bajo los tegu- mentos, es ligeramente convexa. Esti cruzada por una cresta rugosa oblicua hacia abajo y adelante: la cresta del ghiteo mediano. De una parte y de otra de esta cresta se extienden, en estado fresco, dos bolsas serosas: la del ghiteo mediano, arriba, y la del ghiiteo mayor, abajo. La cara interna se confunde con la parte externa del cuello, excepto por arriba y atris, donde se destaca de éste y presenta una cavidad profunda: fa cavidad digital, donde vienen a insertarse el obturador externo, el obturador interno y los miisculos géminos pelvianos. El borde superior, netamente diferenciado, presenta una faceta ovalada para la insercién del piramidal. El borde posterior, que se prolonga hacia abajo por la linea intertrocanteriana posterior, presta insercién al cuadrado crural. El borde anterior, muy grueso, da insercion al ghiteo menor. El borde inferior se confunde por abajo con la parte superior de la diafisis y presenta una cresta rugosa para la insercién del vasto externo, cresta que constituye un punto de referencia clisico en cirugia (figs. 12, 13 y 14), — Trocanter menor (trochanter minor). Es un tubérculo notoria- mente cénico situado en la parte superior e interna del borde inferior del cuello femoral y que presta insercién al tendén del misculo psoas iliaco. Esta formado por la convergencia a su nivel de tres raices: el borde inferior del cuello, la linea intertrocanteriana posterior y la cresta del pectineo. — Cuello quirirgico. Es una zona de transicién que une el conjunto del macizo trocanteriano a la parte superior de la difisis. Fig lonterior del femur derecho, 14, Inserciones de la care 1 Misculo piromidal de la pelvis 2 Miseula gluteo menor 3 Musculo vosto externa, 7 Mosculo vaste interno, 8 Ligomento pubotemoral 9 Ligomento lioferorl 17Fig. 15. Rodiogrotio de frente del fexliemo superior del femur. Com parese con las figuras I y 17. 18 ARQUITECTURA Y DESARROLLO _ Arquitectura: Destinada a trasmitir el peso del cuerpo al miembro inferior en la marcha y la posicién erguida, la extremidad superior del femur esta formada por una limina de 'tejido 6seo compacto que envuelve una masa de tejido esponjoso cuyas trabéculas se ordenan segtin las hi is de fuerza (figs. 15, 16 y 17). Las fuerzas de presién son recibidas por las dos kiminas corticales compactas diafisarias intema y externa, que se engruesan considera- blemente a nivel del cuello quirirgico. ‘La Lamina interna se prolonga adelgazindose en la parte inferior del cuello, del cual forma el arbotante inferior. De esta limina, a nivel del trocnter menor, nace una prolongacion compacta que asciende perpendicularmente en el tejido esponjoso: del cuello: el espolon de Merckel. ‘A partir de las dos zonas de apoyo constituidas por estas dos laminas compactas nacen tres sistemas de trabéculas esponjosas que se irradian en la epifisis superior: ‘de la lamina externa nace un sistema de trabéculas oblicuas por arriba y adentro, dirigidas hacia la cabeza femoral: es el haz cefilico 0 haz arciforme de Gallios y Bosquette; — de la limina interna nacen dos sistemas distintos: uno, dirigido hacia arriba y afuera a la parte superior del trocanter mayor, constituye el haz trocanteriano; éste se entrecruza con el haz arciforme para integrar tuna ojiva cuya clave de boveda esti situada en la unin del cuello femoral y el trocanter; el otro haz se dirige oblicuamente hacia arriba y adentro hacia el polo superior de la cabeza del fémur; constituye el abanico de sustentacién de Delbet, cuya parte mas baja y mas'posterior corresponde al espolén de Merckel. Este conjunto de trabéculas se ve completado por un sistema accesorio nacido de la lamina compacta que forma la parte superior del cuello; de esta lamina supracervical nacen, en efecto, dos tipos de trabéculas 6seas: unas que se dirigen hacia el trocénter y otras hacia la parte media de la cabeza, donde se entrecruzan con las trabéculas arciformes para formar el nicleo central de la cabeza femoral. Existe de ese modo entre el abanico de sustentacién, el haz trocanteriano y la kimina supracervical, un punto débil, sede electiva de las fracturas transcervicales del cuello femoral. En el anciano, la osteo- porosis de la ojiva explica la posibilidad y la frecuencia de las fracturas cervicotrocanterianas, cuyo cariicter habitualmente dentado se explica por la penetracién del espolén de Merckel en el tejido esponjoso subcervical. Fig. 16, Arguitectura del extremo superior del fémur 1 Fascieula tracanteriano 2 Fasciculo oriforme 2 Lamina cortical chafsaria ex Conducto medvlar Trocénter menor. Lémina conical difisaria in Arbotonte inferior del cvello, Abanico de sustentacion Nucleo central de la cobezo, formado por el cruce de! fos ciculo cetalico surgido dela Cortical externa con el abanico ie sustentocion 10 LSminacompactosupracervical 11 Trocsnter mayor.Osificacién y desarrollo El punto diafisario primitivo, aparecido en el curso del segundo mes de la vida intrauterina, forma todo el cuello, que esti ya osificado en el momento del nacimiento. El nucleo cefillico, que aparece entre los 6 meses y el afio de edad, tiene primeramente un aspecto radiolégico circular y mis tarde el de un hemisferio achatado en su parte inferior, comenzando a delinearse el perfil éseo definitivo hacia la edad de 5 afios. Este micleo cefilico se proyeeta normalmente en una radiografa frontal pox debajo de la rama \orizontal del cartilago en Y cotiloidea, por dentro del reborde del techo del cotilo. Es importante conocer esta posicién para diagnosticar las luxaciones congénitas antes de la edad de la marcha. El nticleo cefilico y el extremo superointemo del cuello estin separados por un cartilago de conjuncién oblicuo en 45° sobre una vista de frente, cartilago cuya situaciOn intraarticular explica que la osteomielitis aguda del extremo superior del fémur se traduzca de inmediato por una artritis aguda, La soldadura del cartilago de conjuncién se realiza entre los 18 y los 20 afios. Existen, ademas, dos puntos complementarios para los trocénteres: el punto del trocdnter mayor, que aparece entre los 3 y los 6 afios y se suelda a la diafisis entre los '16 y los 18 aftos, y el punto del trocanter menor, que aparece hacia la edad de 10 afios y se suelda igualmente entre los 16 y los 18 (fig. 18). Vote Sofos 8 ofr 17. Conte frontal del extrema superior del femur Fig. 18, Desorrollo éeeo del extre mmo superior del fémur y del hhueso eoxal unto de osficacin cof Teo del Farr Eilon est6 soparode del pubis Y¥ del isquion por el cartilogs any. ‘fos: punto de osificacién del trocanter mayor. ‘for: desorrallo de los puntos efalico y toconteriono, ‘fos: punto de crificociin da ‘fio: Io epifise superior oleon: 20 40 deorolio completo pera los Wocénteres no se soldoren © la didfisis sino entre los 16 7 los 18 ofos, y Io cabeza del femur no. eoldord al cuella haste los 18 6.20 for 19Fig. 19. Extremo superior del robre el husso seco 20 ARTICULACION COXOFEMORAL (art. coxae) Une la cintura pelviana al miembro inferior, al cual transr peso del cuerpo en la posicién erguida y en la marcha; la articulacién coxofemoral es una enartrosis casi perfecta, a la vez sdlida y movil, profundamente situada bajo espesas masas musculares. SUPERFICIES ARTICULARES Estin representadas por la cabeza femoral y por la cavidad cotiloi- dea del hueso coxal, agrandada por un rodete fibrocartilaginoso perifé- rico (figs. 19 y 20) — Cabeza femoral. Representa los 2/3 de una esfera de 20 a 5 mm de didmetro, que mira hacia arriba, adentro y un poco adelante, orientacién determinada por la del cuello anatémico que la une a fa diatisis y al macizo trocanteriano. Presenta en su parte posteroinferior una fosita rugosa para la insercién del ligamento redondo. A excepeidn de esta fosita que, como se verd mas adelante, es extraarticular, la cabeza femoral esti enteramente revestida de una capa de cartilago hialino, cuyo espesor varia entre 1 y 3 mm y aleanza su maximo a nivel del polo superior — Cotilo. Es una amplia cavidad de forma hemisférica situada en la cara externa del hueso coxal, en el punto de reunién de los tres huesos primitivos, por debajo de la fosa iliaca externa, por encima y detris del agujero obturador. Esté limitada por un reborde 6seo, la ceja cotiloidea, muy desarrollada por detras, saliente por arriba y menos marcada por delante, la cual presenta tres escotaduras de las que s6lo la mas inferior, la escotadura isquioptibica, es verdaderamente neta, La parte central, la més profunda, del cotilo, desprovista de cartilago, tiene una situacién extraarticular. Constituye el trasfondo del cotilo; dé forma cuadrilitera, este trasfondo est ocupado por un rodete adiposo y presta inserci6n al ligamento redondo. La parte periférica del cotilo, la tinica verdadera- mente articular, presenta la forma de una media luna cuyos dos cuernos van a reunirse a nivel de la escotadura isquioptbica. Esta medialuna articular esti, en estado fresco, recubierta por una capa de cartilago hialino cuyo espesor alcanza el maximo en la periferia. En su conjunto, la cavidad cotiloidea esti orientada hacia afuera, abajo y un poco adelante; envuelve completamente la cabeza femoral, pero se ve, en todo caso, agrandada por un fbrocartilago periferico: el rodete cot loideo.Fig. 20. Esqueme radiolégico de Jar ariculacion de la codera. de recha. A la i2quierda, de frente. A Te derecho, de pert spina lioca posterainferior Hoes ilico, Espina iliace onteroinferor. Cea cotiloiden, Trasfondo de la covided cot: loides. 6 Cabeza del fémur 7 Trocénter mayor 8 Ramo iliopubiona 9 Fosita digtal. 10 Cuello. anatémico del fémur 11 Aguiere obturado, 12 Tuberosided isquistica, 13 Linea interrocanteriana ante 14 Trocanter menor. 15 spina citica 21Fig. 21. Anrogratio de lo cadera detec en un nfo afecado de luxacién congénita, Nétess el este chomiento correspondiente ol Him: 22 — Rodete cotiloideo (labrum acetabulare). Es un anillo fibrocarti- laginoso fijado al contorno del cotilo. De forma triangular al corte, presenta una cara basal adherente a la ceja cotiloidea en toda su extensiOn; rellena las escotaduras ilioptibica ¢ ilioisquiitica, pero pasa a manera de puente por encima de la escotadura isquioptbica; el rodete recibe a este nivel el nombre de ligamento trasverso del acetabulo; éste trasforma la escotadura isquiopibica en un orificio osteofibroso, el orificio isquiopubico, que hace comunicar el trasfondo cotiloideo con la region obturatriz y da paso a los vasos destinados al ligamento redondo. La cara externa del rodete, convexa, se adhiere a la cdpsula; la cara interna, ligeramente céncava, lisa, contintia insensiblemente la superfi- cie articular del cotilo. El rodete cotiloideo constituye no sélo una parte de las superficies articulares de la articulacién coxofemoral, sino que representa también uno de sus principales medios de unién; envolvien- do el contomo de la cabeza femoral, se basta por si solo para mantenerla en su lugar dentro del cotilo (figs. 21, 22 y 23). MEDIOS DE UNION Comprenden una cépsula y ligamentos. — CAPSULA. Es un manguito fibroso fijado, por una parte, al contomo de la cavidad cotiloidea, y por otra, al cuello femoral. Inserciones — Por dentro, la cdpsula se fija al contomo de la ceja cotiloidea y a la cara externa del rodete. A nivel de la escotadura isquioptibica, se adhiere al borde libre del ligamento trasverso del acetibulo, dejando libre el orificio osteofibroso isquiopibico. En la parte posterior de la articulacién, la capsula prolonga sus inserciones a la superficie ésea retrocotiloidea, hasta la cercania de la escotadura cidtica mayor. Por arriba y adelante, se desdobla en dos hojas que se fijan en los dos bordes del canal supracotiloideo y forman de ese modo un tinel osteofibroso por donde pasa el tendén reflejo del misculo recto anterior.