Carùpano, ___ de _________ de ______.

Ciudadana:
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Presidente ____________
_____________________
Su Despacho.-

Un saludo cordial, revolucionario, antiimperialista y profundamente Chavista de mi parte.

Muy respetuosamente me dirijo a usted en esta oportunidad, para solicitar interponga de sus
buenos oficios que dignamente gestiona y representa en esta Institución; en el sentido de
brindarme su valiosa colaboración con
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__________; quien es una paciente con ______________________________; para realizarse
____________________________________________________________; Por presentar un
diagnóstico de ______________________________.

Agradezco de antemano la atención que a bien le prestará a la presente solicitud, tomando en

cuenta la Gran Calidad Humana que le caracteriza y de la cual tengo conocimiento. Sin más que
referenciar me despido.

Atentamente,

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CI.: V-________________
Telf.: ____________________

Anexo: Copias y Soportes