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INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

Dr. Patricio Rossi Diaz –Muñoz


Servicio Medicina
Unidad de Pacientes Criticos
Hospital San José
Funciones del aparato
respiratorio

•Intercambio de gases
• Regulacion de pH
• Regulacion de temperatura
• Metabolismo de sustancias (ECA, PGE )
2

• Excrecion de mediadores (Bradicinina)


Definiciones
• HIPOXIA: aporte de O2 inadecuado a uno o
mas tejidos u organo.
–Aporte reducido
–Demandas aumentadas
• HIPOXEMIA: valores de PaO2 menores de 80
mmHg o el 10% menos del VN
estimado por edad.
PaO2 = 91 – (0,3 x edad)
PaO2 normales a nivel del mar
y respirando aire ambiente (FiO2 0,2096)

mmHg kPa
Adultos y niños
Normal 90-95 12-12,3
Valor aceptable > 80 10,6
Hipoxemia < 80 10,6
Recién nacidos
Rango aceptado 50-70 5,3-9,3
Ancianos
Valores aceptables
70 años > 70 9,3
80 años > 60 8
Definiciones

HIPERCAPNIA: Valores de PaCO2 mayores de


49 mm Hg.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

DEFINICION.
Incapacidad significativa del aparato respiratorio
para realizar el intercambio gaseoso adecuado
para las demandas del organismo
Es definida por una PaO2 menor de 60 mm Hg.
con o sin una PaCO2 mayor de 49 mm Hg.
Respirando aire a nivel del mar y en reposo en
muestra de sangre arterial.
Excluye:Hipercarbia compensatoria de alcalosis metabolica e hipoxemia
causada por shunt intracardiaco
¿Por qué se eligió 60 mm.Hg.?
Funcion ultima es la:
DO2= IC (Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2)
SATURACION DE LA HEMOGLOBINA
CONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENO

CaO2= Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2


Disociacion variable
Transporte de oxigeno
D02 = GC (Hb x Sat02 x 1,34 +0,003 x Pa02)

• Desplazamiento a la derecha se produce en:


aumento del DPG, PCO2 y Tº ,disminucion
pH
• Desplazamiento a la izquierda se produce
en: intoxicacion por monoxido de carbono y
disminucion DPG (GR guardados)
Presión parcial de Oxígeno arterial
(PaO2)
Depende de varios factores:

• PAO2
• Gradiente Alveolo-arterial
• Edad
• Posición Corporal
PAO2
PAO2 = (Pb - PH2O) x FiO2 – (PaCO2/CR)

Pb = Presion barometrica
PH2O= Presion de agua PiO2
FiO2 = Fraccion inspirada de O2

PaCO2= Presion arterial de CO2


CR= Coeficiente respiratorio
PRESIÓN PARCIAL DE GASES EN
AIRE ATMOSFÉRICO, TRAQUEAL Y ALVEOLAR
(mmhg)

PO2 PCO2 PN2 PH2O


Aire ambiental 159,1 0,30 600,6 0,0
(seco, nivel del mar)*
Aire ambiental 149,6 0,29 565,1 0,0
(seco, Santiago,
PB = 715 mmhg)*
Aire traqueal 139,8 0,26 527,9 47,0
(saturado H20, 37'C,
Santiago)
Gas alveolar 90 40 528 47
(saturado H20, 37'C,
Santiago)
La composición porcentual del aire atmosférico seco es igual a cualquier
presión barométrica: 02 = 20,94%, N2 = 79,03 y C02 0,03%.
Gradiente alveolo arterial
Gradiente Alveolo- arterial ( DAa )
= PA02 - Pa02

Depende de edad y Fi02

Para Fi02 =0,21


DAa = 2,5 + (0,21 x edad)
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
• Según el gas cuyo intercambio este alterado:
1.- Insuficiencia respiratoria Parcial
Hipoxémica
Tipo I

2.- Insuficiencia respiratoria Global


Hipercápnica
Tipo II
CLASIFICACIÓN
• Según la presencia o no de compensación:
Aguda
Crónica
Clasificación de las Insuficiencias Respiratorias
Insuficiencia. Parcial Insuficiencia global
AGUDA CRONICA AGUDA CRONICA
pH N N
Pa02 NO NO
PaC02

BE N N
CLASIFICACIÓN
CEREBRO VIA AÉREA INFERIOR Y PULMON
Accidentes vasculares Asma bronquial
Traumatismos cerebrales Bronquitis
Sobredosis de fármacos EPOC
Síndrome de distrés respiratorio
MÉDULA ESPINAL/ Neumonías
NEUROMUSCULAR Hemorragias alveolares
Miastenia gravis
Poliomielitis
Guillain-Barré CIRCULACIÓN PULMONAR
Traumatismos y tumores medulares Embolia Pulmonar

PARED TORACICA CORAZÓN


Tórax volante Insuficiencia cardíaca congestiva
Xifoescoliosis Valvulopatías

VIA AÉREA SUPERIOR


Parálisis de cuerdas vocales
Estenosis traqueal
Laringoespasmo
Unidad alveolo capilar normal
Mecanismos Fisiopatológicos.
1.- Disminución de la presión de O2 en el aire
inspirado.
2.- Hipoventilación alveolar.
3.- Alteración de la difusión.
4.- Alteración de la relación ventilación-
perfusión.
5.- Presencia de Shunt
Disminución de la presión de O2 en el
aire inspirado
PA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR

• Altura o gases pesados.


• de la Pº barométrica Pº parcial de O2 amb.
• PAO2 PaO2
• Diferencia A-a permanece normal.
Hipoventilación alveolar
• Es la incapacidad de mantener una VA adecuada
con la consiguiente acumulacion de PCO2

• Pa CO2 = K x VCO2 / VA

• VA = Ve - Vd.
donde Ve = volumen minuto espirado
Vd = volumen minuto espacio muerto
• Gradiente alveolo-arterial es normal
HIPOVENTILACION ALVEOLAR
Hipoventilacion alveolar
Hipoventilación alveolar
A.) Disminución del Ve (Volumen espirado)
Alteraciones del S.N.C.
Inadecuada transmisión de impulsos nerviosos.
Alteración de la musculatura respiratoria.
Afección pleural y obstrucción de la via aerea alta.

B.) Aumento del Vd (Espacio muerto)


Enfisema
Alteraciones intrinsecas de via aerea
Ley de Fick
Difusion de Gases
O2
P2

CO2
A
P1 A⋅ D
V gas =
& ( P1 − P2 )
T
T
Alteración de la difusión
1.- Disminución de la superficie de contacto.
2.- Disminución del volumen capilar.

Diagnostico:
Gasometria arterial reposo ejercicio
Estudios de difusion: CO respiracion unica
ALTERACIONES EN LA DIFUSION
ALVEOLO CAPILAR
Alteración de la relación
ventilación - perfusión.
• Causa mas frecuente de hipoxemia.
• V/Q no es homogénea en el pulmón.
• V/Q mayor en vértices.

• Aumenta la diferencia A-a.


• PaCO2 normal mientras logra compensar.
DISTRIBUCION DE V/Q EN PULMON
Deadspace Units

Hgb 100% Sat

Hgb 100% Sat

Normal Units
Alteraciones de la relacion V/Q
ESPACIO MUERTO
RESPUESTA A O2 SEGUN V/Q
Shunt
• Diferencia A-a. Esta aumentada.

• PaCO2 cae por la hiperventilación.

• Aporte de O2 al 100% Incrementa poco la


oxemia de estos pacientes.
Shunt
• Sangre alcanza torrente sistémico sin pasar
por zonas ventiladas.

• Más frecuente es extrapulmonar.


– Defectos cardiovasculares congénitos.
– CIA, CIV, Ductus arterioso.
• Intrapulmonar: Fistulas arterio-venosas
pulmonares.
shunt

Qs = C´c – Ca
Qt C´c – Cv

C´c = Contenido Capilar de O2


Ca = Contenido arterial de O2
Cv = Contenido venoso mixto de O2
SHUNT
Unidades con shunt

Sangre mezclada

Unidades normales
Respuesta al O2 segun Shunt
FISIOPATOLOGIA DE LAS HIPOXEMIAS

Causas P a O2 P a CO2 ( A-a ) O2* Ventilación Respuesta


O2 al 100%

Hipoventilación Disminuida Aumentada Normal No responde


Disminuida
alveolar

Alteraciones de Disminuida Disminuida Aumentada Aumentada si


la difusión
alveolocapilar

Desequilibrio Disminuida Disminuida Aumentada si


en las / aumentada Aumentada
relaciones V/Q

Shunt Disminuida Disminuida Aumentada no


Aumentada
intrapulmonar
GASOMETRIA Y
SATUROMETRIA

•INDICACIONES
•FUENTES DE ERROR
•COMPLICACIONES
Manifestaciones Clinicas
• Derivan de la hipoxemia y la hipercapnia.

• Mecanismos de compensación muy


eficientes.

• La anamnesis no sustituye la gasometria


Manifestaciones Clinicas
• Manifestaciones de la Hipoxemia:
Disnea: Constante.
Generalmente antecede a la
alteración de los gases.

Taquicardia:
Bastante constante.
Muy inespecífica.
Manifestaciones Clinicas
Taquipnea
PaO2 menor de 50 mm. Hg.
También es muy precoz.
Inespecífica.
Respiracion paradojal
Cianosis:
Hb. Reducida mayor a 5 g/100 ml.
Poco fiable.
Poliglobulia o anemia la alteran.
Manifestaciones Clinicas
• Hematológicas:
Aumento de la producción de globulos
rojos.

• Neurológicas.
Diversas desde la confusión hasta el
sindrome convulsivo.
Manifestaciones Clinicas
Manifestaciones de la hipercapnia.

Tolerancia relacionada con la rapidez de


instalación.
• Sudoración profusa.
• Cefalea.
• Irritabilidad y desorientación.
• Narcosis por CO2
Hypoxemia Analysis
Step 1
Is PACO2 > 40 mmHg yes Pure
AND
a/A > 0.74 or (A-a) < 20 mmHg Hypoventilation

No

Choose between:
Shunt
Diffusion Abnormality
V/Q Mismatching

Continue
Hypoxemia Analysis
Step 2
Can No True
Hypoxemia be eliminated
by 100% O2 Shunt

Yes

Choose between:
Diffusion Abnormality
V/Q Mismatching

Continue
Hypoxemia Analysis
Step 3
yes Diffusion Normal
Is the DLCO
must be
Normal
? V/Q Mismatching

No

Can’t choose between:


Diffusion Abnormality
V/Q Mismatching
or Combination