{REPOBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA — Gp serous tr DECANATO DE EDUCACION AVANZADA At OFICINA DELEGADA DE CONTROL DE ESTUDIOS 26,34 | | REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA | 1 UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL are O wa | | Op SIMON RODRIGUEZ POT PTAs DECANATO DE POSTG! CONTROL DE ESTUDIOS I O1 COMPROBANTE DE INSCRIFCION POST-GRADO » 21G, 94 ‘APELLIDOS TV NOMBRES, 123006/© |Hhorwsk +loces Hlo/a Elang | nom Tl Hassan 27 poctorapo [J “Post-poctorapo LJ] EDEL POST ORADS | Hhesraa £ Cigneias Aominisfyald> Gerenen eet won Valen wa OW ae t f cau tL ESPECIALIZACION FRAY SEL | REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA [No. ‘COMPROBANTE DE PAGO. 4 UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL CONTROL DE ESTUDIOS COMPROBANTE DE PRE.INSCRIPCION POST-GRADO ~~ SIMON RODRIGUEZ we 1122,0/20 py Decanaro De PosTaRADO » 216 —— an ELDOSY RO [23006 1® HE Sesto Flores. Paga EMEA rnin eg pe ESPECIALIZACION [—]__MAESTRIA POST-DOCTORADO [=] HOMBRE DE TORO Te Ke teres fabrucncttet) won Beroncra eam cA Luca Ya euevo~ row JQ, (0, 22 | —mwaysaro— ap/jaeg/2007OFICINA DELEGADA DE CONTROL DE ESTUDIOS [| REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMON RODRIGUEZ iy DECANATO DE EDUCACION AVANZADA INFORMACION GENERAL Lea cuidadosamente toda la planilla antes de llenarla. Anexe y enumere los documentos que servirin para ratificar la informacién que suministre en esa planilla. El Historial Profesional debe prepararlo de acuerdo con los numerales de esta planilla, Escriba su nombre y firme en cada hoja, HISTORIAL PROFESIONAL PARA LA EVALUACION DE CREDENCIALES Datos Personales del Aspirante: 1. Apellidots) HARTINSK: PlotEs Nombre(s) Hoa ElEus 2. Cédula de Identidad: V_‘“E n_12 300618 3. Profesion_ Jie. EdvCAaip) =nleGos 0 CES Ce 4. Ocupacién/Trabajo Actual _" D0 CENTE 5. Direcciones uated Tels def Tuy, Esfido Hera ada. Habinciin_ 35 a Blucngadh, GullEc CASA 10 35-36, 6 Teléfono Oficina (W2Y Y/4/3F F. Habitaciin_ OVZY %0/ 6991OFICINA DELEGADA DE CONTROL DE ESTUDIOS Historial Profesional para la Evaluacién de Credenciales Aspirante these lina rh (Lens $1016, Firm Bi 1. Estudio de Pregrad Preemie Ceneca, en 0. ke ol Especialidad: Institueidn: WES: 0 Ny leo ae. atio: 2005 a, Seiiale promedio de calificaciones (en la escalade 1a20)__Y , 25 b. Posicién obtenida respecto a la media del grupo Anexe y enumere fotocopia del Titulo y enumere fotocopia de las notas certificadas. OP ee rrcmneroerer UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMON RODRIGUEZ DECANATO DE EDUCACION AVANZADA Il. Estudio de Post-Grado (afines al area de la Maestria) Especialidad: Institucién. Anexe y enumere fotocopia del titulo Obtuvo Titulo: SI NO. Ill, Estudios no conducentes a Titulo Académico (ampliacién, _actualizacién, perfeccionamiento y programas de entrenamiento) afines al dea de la Maestria Curso: Horas: Institucién: Ai Anexe y enumere fotocopia del Soporte. Curso: Horas: Institucién: Aiio: Anexe y enumere fotocopia del Soporte. Curso: Institucién: Anexe y enumere fotocopia del Soporte.GP eencpremem cream, UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMON RODRIGUEZ. DECANATO DE EDUCACION AVANZADA Ee ae IV. Curso: ee e Horas: Institucién: Ato: Anexe y enumere fotocopia del Soporte. Horas: Curso: ae ‘Afio; Institucién: __ Anexe y enumere fotocopia del Soporte. Experiencia Profesional en el area de la Maestria Aiios de experiencia profesional e De2a4aios + Mas de 4 afios. Actividades cumplidas (especifique): . Anexe y enumere fotocopia del soporte. Aspirante: Firmasaponin ova oak leanne eevee as ped a w A230 20 SR tenes tae? PARA USO DE LA INSTITUCION INFORM COMITE DE ADMISION AL ROST-GRABO, ‘NO MRES DE LOS MEMIROS DEL CONTE: FMS 2 Es ‘ + LUGAR DE LA ENTREVISTA recHa nscrircion acerrapa 7} am inscrirctonnecHazapa [7] pas RESPONSABLE CONTROL DE ESTUDIO REGISTROY CONTROL ae aaae POST.GRADO. PROG, C, ESTUDIOSNC neers RECERCION FECHA the FECHA__/_/. FecHA__/__. FecHA__/_. FIRMA SELLO FIRMA IRMA RMA ap/jaeg/2007