| il a VIRREY sous @, No. 60766734 INCAPACIDAD Pagina! Fecha y Hora: 27 Oct 2021, ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: Salud Total EPS. Chdigo: EPSOO2 DATOS DEL PACIENTE Tipe Documents. Cedula de Clodadania Documenta: 1019104991 Nombre: CARLOS EDUARDO PAEZ CASTIBLANCO Fecha de Nacimiento: 27 Dic 1994 Direceibn: CL 127C 914 23 Teléfono: 0 Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota Teléfono Celular: 3144613159 Email: CARLOS. PAEZCOUNIAGUSTINIANA.EDU.CO DATOS DE LA TRANSACCION ‘Tipo: AMBULATORIA Regimen motivo: Fecha Vencimiento: Diagnéstico: 07.2 ‘Nap Anterior: 02075-2151835149 Ubicacién de! Paciente: Urgencias No. Solicitud: Enfermedad General Origen de! ser DETALLE FRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA TA LIQUIDACION CORRESPONDIENTE Dias de incapacidad: 3 Fecha inicio incapacidad: 27 Oct 2021 PR - 1824542 Fecha final incapacidad: 29 Oct 2021 TRFORMACTON DEL PRESCRIPTOR Tambre: Daniel Afonso Caneino Borbon Tera i, Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS “Teléfono Celular Ips que Prescribe: VS UBC CALLE 98. se oTelefono: 4854555, Direccién: (Bogota) CR 49 98 A 18 OBSERVACIONES: FETE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL, ‘9OL0 PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVIC! cots para echo el carta a Very “ia Bogott Subsidiado. Informacion 485 18 51 - Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 218)