KETERANGAN TEMPAT IDENTIT

No
Kuesioner Hari/
Nama Puskesma Nama Tanggal
Provinsi Kab/Kota Nama
Sekolah s Petugas (DD/MM/
YYY)

1 SDN 006 Kaltim Paser Siti Sarah Siti Sarah 9/25/2023 Amelia
2 Andik Aji Saputra
3 Arumi Hidayati
4 Asti Ananta
5 Aulia Rahmah
6 Bima Aditia Pamungkas
7 Fahrizal Raditya
8 Muhammad Akhri Maulidi
9 Muhammad Riski
10 Muhammad Rohimin
11 Resti Anggraeni
12 Reysa Junita
13 Rijal Azmi Mubarok
14 Siti Salfina
15 Yelis

16
Andra Maulit Pidiansyah

17 Annur Sabil Apriliano

19

Candra

20 Fatimah Azzahra Dhananjaya

21 Gadis Silvana
22 M.Dhaniel Zhuliansyah Alfaro
23 Muhamad Fahrul Bakkri
24 Muhammad Rabbiansah
25 Muhammad Zaelani
26 Nisti Aninda
27 NOVITA SARI
28 Pandu Ahmad Mujahiddin
29 Randy Aditya
30 Rendi Yanur
31 Risal

32 Rindiyansyah
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
 FORMULIR OF
KUESIONER SKRINING MEROKOK ANAK

IDENTITAS RESPONDEN

Apakah
Jenjang Tanggal Lahir Jenis
NIK Kelas Umur Kamu
Sekolah (DD/MM/YYYY) Kelamin
merokok?

6401105209110001 SD 6 9/12/2011 12 P 4
6401101803120001 SD 6 3/18/2012 11 L 4
6401106509110001 SD 6 9/25/2011 12 P 4
6401105606110001 SD 6 6/16/2011 12 P 3
6311016110110003 SD 6 10/21/2011 11 P 4
6401102907120002 SD 6 7/29/2012 11 L 4
6401102510110001 SD 6 8/25/2011 12 L 4
6401102302120001 SD 6 2/23/2012 11 L 4
6401061704110003 SD 6 12 L 3
6401101606120001 SD 6 6/16/2012 11 L 3
6401055106120001 SD 6 6/11/2012 11 P 3
6401105306120001 SD 6 6/13/2012 11 P 3
6401052508120001 SD 6 11 L 3
6401105808110001 SD 6 8/18/2011 12 P 4
SD 6 14 L 2

SD 5 11 L 3
6401102001130001

6401011304120001 SD 5 L 3
SD 5 12 L 2

6401101505120001

6401104704130001 SD 5 4/7/2013 10 P 4
6401064607110002 SD 5 7/6/2011 12 P 4
6401100611120002 SD 5 11 L 4
6401100509120001 SD 5 9/5/2012 P 3
6401100605120001 SD 5 2/25/2013 L 3
6401100711100002 SD 5 L 3
6401105001130001 SD 5 P 4
6308046611120001 SD 5 11/26/2012 P 4
6401050302130001 SD 5 10 L 3
6309061110130003 SD 5 L 3
6401100612110001 SD 5 25 L 4
SD 5 L 1

SD 5 10/25/2013 10 L 4
 FORMULIR OFFLINE
SKRINING MEROKOK ANAK SEKOLAH (USIA 10 - 18 TAHUN)

PERILAKU MEROKOK

Jumlah rokok dihisap

Per hari Per minggu

Jenis rokok apa yang digunakan (JIKA Usia mulai merokok (btg/hari) (btg/mgg)
Alasan mulai merokok
JAWABAN 1 DAN 2) (DIISI HANYA ANGKA SAJA) DIISI JIKA
DIISI JIKA
MEROKOK
MEROKOK
KADANG-
SETIAP HARI
KADANG

Rokok Konvensional, rokok, 8 th Ikut ikutan teman, 1 batang

kretek, tingwe, dll pengaruh keluarga, 1 hari
Menghilangkan stress

Rokok Konvensional, rokok, 11 th Terpaksa oleh teman 1/2

kretek, tingwe, dll dan/Lingkungan batang/h
ari
Rokok Konvensional, rokok, 11 ikut ikutan teman, 1
kretek, tingwe, dll
 PENGETAHUAN TENTANG ROKOK DAN DAMPAK
KONSUMSINYA

Lama merokok

Pernah Ada
Mengetahu Orang
Cara Ingin Alasan melihat anggota
Minggu Bulan Tahun i dampak yang
(DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA mendapatk berhenti berhenti orang keluarga
buruk merokok di
MEROKOK < MEROKOK < MEROKOK an rokok merokok merokok
merokok
merokok di
sekolah
yang
1 BULAN) 1 TAHUN) >= 1 TAHUN) sekolah merokok

Tidak Ya Guru Tidak

Ya Ya Guru Tidak
Ya Ya Guru Tidak
Tidak Ya Guru Ya
Ya Ya Guru Ya
Ya Ya Guru Ya
Ya Ya Guru Ya
Ya Ya Guru Ya
Ya Ya Guru Ya
Tidak Ya Teman Ya
Tidak Ya Guru Ya
Tidak Ya Guru Ya
Ya Ya Guru Ya
Ya Ya Guru Ya
5 th Beli Ya Kondisi Tidak Ya Teman Ya
batangan, kesehata
beli n
bungkusa
n, dpat Ya Tidak Ya

Ya Ya Guru Tidak
2 th Dapat ya disaranka Tidak Ya Teman Ya
dari n orang
teman tua/guru/
teman

Ya Tidak Teman Ya
Ya Tidak Teman Ya
 Tidak Tidak Ya
Ya Ya Guru Tidak
Ya Ya Guru Tidak
Tidak Ya Guru Ya
Ya Tidak Teman Ya
Ya Tidak Teman Ya
Tidak Ya Guru Ya
Tidak Ya Teman Tidak
Tidak Tidak Ya
1 Dapat Ya Kondisi Ya Tidak Ya
dari kesehata
teman n

Tidak Ya Teman Ya
 PEMERIKSAAN
OKOK DAN DAMPAK
KADAR CO
YA
PERNAPASAN

Teman
Diperiksa
dekat Kadar CO
kadar CO
banyak pernapasa
pernapasa
yang n
n
merokok

Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Ya
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Ya
Ya Ya

Ya

Tidak Ya
Ya Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya Ya
Ya Ya
Tidak
Tidak
Ya Tidak
Ya
Tidak
Ya

Ya