Seale: j i Anexo 1 Consentimiento informado representante Institucién de salud Yo. rime —Rohonio Parry pint — identificado (a) con C.C. 0 7 S314464 'de peorama ; manifiesto que he sido informado (2), por el/ia estudiantes del Programa de Psicologia del curso “Accién Psicosocial y Salud” de la Universidad Abierta y a Distancia “UNAD"; sobre mi participacién en el ejercicio de la Actividad: el cual consist en la aplicacién de una Entrevista, con fines académicos. Asi mismo, he sido informado (a), que la aplicacién de dicha entrevista no tienen ningtn riesgo, y no hay respuestas buenas o malas. Del mismo modo, sera confidencial al omitir mi nombre y rostro. De acuerdo a lo expuesto de forma escrita y verbal me considero informado (a), manifiesto que he entendido lo expuesto anteriormente y acepto, deseo participar de manera voluntaria en este ejercicio académico. Nombre y Firma del participante: Te 10 Pan tos Nombre y Firma Psicélogo/a en formacién: E Reco tlena alunoz ¢ Eporne Fecha: IQ [2| 22.