Fox 20088 POLIZA DE ASISTENCIA MEDICA SOLICITUD DE BENEFICIOS - REEMBOLSO PARA SER UTILIZADO EN TODO TIPO DE ATENCION (REEMBOLSO/CREDITO/EMERGENCIAS) PARA EVITAR DEMORAS EN LA TRAMITACION COMPLETE LA INSORMAGION SOLICITADA NOTA: Para el reembolso de Gastos Medicos es necesario que se proporcione toda la informacié requerida en esta Solicitud, y ademas adjunta facturas valoradas en original y copia (a nombre de Alianza Seguros S.A. NIT. 1020351029) recetas/ordenes y resultados de examenes, examenes anatomicos- patl6gico, pruebas, etc. En caso de cirugia cualquier documentacion relacionada con el caso. a“ 41, INFORME DEL PACIENTE ‘Apellido Paterno Apeliido Materno ‘Nombres ) ‘Sirvase colocar el nimero de Teléfono del Titular para cualquier consutta adicional - Teléfont........ vane = ws Es el paciente: Titular] cényuge [] 0 1 Otros ede [ates] sexes ascuito [] emer [] PARA SER LLENADO POR EL TITULAR ASEGURADO ‘Apeldo Paterno pada Wea Nombres Fecha inicio Seguro Poza Céigo Asegurado Codigo Contratante Y ante oars Se a oats Pa ir eeu) ) (Pan Talon del Contra Sino S Fecha de ocutrencia. eo EN CASO DE ACCIDENTE como Donde. Girar el Cheque a nombre de: (Adjuntar carta de autorizacion del Titular) ) Importe Presentado Focta Prasontacion + Ceritico que las respuesta y declaraciones que anteceden, asi como la facturas que se adjuntan son verficadas y ajustadas a la realidad, autorizo la Clinica asi como a os médics tratantes para que se suministren a Alanza Compafia de Saguras y Reaseguros S.A. E.N.A,cualquer informacion, datos de archivos médico, cexémenes de laboratori, et. dispenséndolos dl secreto profesional + La entrega de este formulario no podrainterpretarse como aceptacion de responsabilidades por parte de la Compania, Cualquer error, simulacion o fraude ‘or parte el asequrado privard a este y sus familiares de todo derecha a indemnizacon, + Entendiendo que la Compatia de Seguros se reserva el derecho de aplazar la liqudacidn de este reclamo hasta la obtencién de todos los elementos necesarios ‘ara la aucitora de a misma y por cualquier demora en el pago de mis primas, “FIRMA DEL TITULAR. ‘SELLO V FIRMA DEL CONTRATANTE 2. EN CASO DE TRATAMIENTOS AMBULATORIOS (SIN HOSPITALIZACION) Para ser lenadointegramente por el Médico Tetante DATOS DEL TRATANTE ‘pal Paterno ‘plido Materno Wombres Qué sintomas yo signos presenta el pacionto? ~ GOMPLETAR EL REVERSOTiempo de evolucidn de la dotencia enna ‘Udesde cudndo conoce la dolencia el paciente? Diagnéstica (En letra de Imprenta) = Medicamentos indicados. a aes Fecha de consulta (1) @ * {ORDENO USTED INTERCONSULTA CON ALGUN ESPECIALISTA” En caso afirmatvo dca. Nombre del Médico .. so Espacialdad - z ne é Natio ‘ZORDENG USTED EXAMENES ‘COMPLEMENTARIOS? En. ‘caso afirmativo indcar Require el pacenecontinvar tratamiento SiC] Nol] Qué tipo de tratamiento Observaciones sca — re : NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO ‘apoio Paterno ‘Apalido Materno Wombres ) FIRMA'Y SELLO DEL MEDICO NS REGISTRO 3. PARA CASOS HOSPITALARIOS Doberd ser llenado por el médico trtante 3.1 Antes de la Hospitalizacion Diagnéstico Presuntivo - 2 Focha en que se diagnostico por primera Vez... eneereaabetit Fecha de internacion vows Dias aproximadamente de internacion s 2 Se practicard Cirugia siL] Nol] duetipo ...... " i Tratamiento médico previsto Clinica .. s a Médico - pm i NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO TRATANTE (er ‘pelido Materno Nombres Taleono < sncunne NT: dl Medico ie Ne de Registro 2 3.2 Informe Final de la Hospitalizacién Deberd ser llenado por el médico tratante o a clinica Diagnéstico (En letra de imprenta), A sarod Fecha de ingreso Fecha de sald (at) sain Tratamiento dado Observaciones, - - eo = NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO TRATANTE ‘apelid Paterno ‘Apelio Matern Nombres ) NP de Registro dl Médico Tatante an? Teléfono NIT: del Médico Tratante Firma y Seio del " ADJUNTAR: Resultados de todo examen realizado durant la hospitalizacion y detalar cualquier concepto que se facture. Incl lista de materiales y/o medicinas utlizadas.