__________, ____ del mes de ____ del año ______

Ref: AUTORIZACIÓN DE SALIDA DE LA CIUDAD DEL MENOR DE EDAD

Mediante la presente AUTORIZO LA SALIDA DE LA CIUDAD de mi hijo (a) s

Identificado con Rc TI N°

De conformidad con lo establecido con la ley 1098 del 08 de noviembre de 2006 “código
de conformidad de la infancia y adolescencia “, en su artículo 110, parágrafo 1
manifestando sobre el menor de edad.

1 Lugar de destino del menor

2 Propósito del viaje del menor
3 Fecha de salida de la ciudad
4 Fecha de regreso o entrada a la ciudad del menor
5.Nombre del hotel en que se hospedará el menor
6 Nombre y apellido y N° de documento de identificación de quien sale con el menor.

Otorgantes

Nombre apellidos completos y N° De C.C

C.C C.C

Huella Huella