Solicitud de Contratación de Cuentas

ä1o. svcvr>I: 01253 s<»oaI: TIJUANA INDAABIN Boøidlio Sucursal:

Aîellia ratemo: GALLEGOS Apellldo Materro: LEYVA Nombre(s): MAYRA JHAYLIM acłu Naciøiento: 20042007
ratio: 0000000057496535 Inteøra«te IO: 057496535 Entidad federaŁva de Nacimiento: Û0
Direzión: ¢alle/Numero/Colonia: AVENIDA ALüJANDRO HUMBOLDT 0 | wclo••Iiaaa: Mexicana sé«ero: M
g £stado: 02 BAJA CALIFORNIA dcildla / Munlciplo / Poblaõón: 004 TIJUANA ¢óõgo f'ortaI: 22427 Telëfono:
Safe: 412 País de Nacimiento: 412
Tlpo de Idesti5cación: Súmero de Identifiración• CUftP: M070d20MBCLWA8 ¢orreo electróniœ: •'•-•
e.r.c.: GALM070420 Ocupau+n y Origen de la› 8ecurso›: PROGKAMA B£¢AS DE tDIJ¢ÅCIÓN MEDIA SUPEIOR

Apellido Palermo: one Mt 3 Cameo electidnico:

Nunero Cuena: 1633932403 ^“’^' 166027016339324038

auceTauww:
EICLIENTE estă äe aaierdo en œntzatar el producto æferido en ate apartado. SI NO
EICŁIEffTŁ, en este act0 maniłiesta ęue ha n¢ibid0 a etisfdŒİón !a(s) Taqeta(s) de Débito que se Sefialan a c0ntlnuaÓó0, asl tom0 d ll0s) NúfneF0(s) de Ideritifie¢ión Peo0nal,
asociado(s) ala misma.

8úræm deTar¡eu: 5515072711071551

Ągradeœrë a ustedes tomen nota que es mi deseo que a partir de ata fedia, quede(n| daignado(s) como benefîoarto(sj del presents contrato tsmo para el can se falledmlento del
susoIto(t) emo pz‹a bs be«efIdos tpare¡adœ, e«tre egos sesuros y uso de b ttrłeta de dčŁlto, a k(s) ł›erson¥(s) mencbrnda(s) a œmb«æIón se Indlæn:

AUTORMACIONES
t. AUT0eIZACION EB TERMI#0S DE M KEY FEDERAL Dt Tell ł'An£lgGA Y A¢OS0 A M IKFORMAOóN pUBtIM GUBEeMM£KfAŁ: fior la gresente exgresamente avtorizo a 8ANC0
DEL BI£NESTAR gara que: (i) durante el tiempo que se mantenga vlgente nuestra rdaôdn jurfdica, mis datas personales, induyendo los datas de ldentifiœción, de contacts del suxrlto(a),
guedan ser tratadas, œmunicados, transferidos, manejados y dlfundidos para la asesorła, œntratación, œloedón, ameøiallzaôón y operación be seryicios y prodwtos finanõeros y seguros,
ofrecimiento de otros productos y seryidos yinculados a los ofrecidos por BAftto D£Ł BlENE5TAh con sujetos obŁgados de la Łey Federal de Acceso a la Información Públiœ Gubemamental y
con parôculares. Per b que en ningún momenØ se entenderã violación ala protecclón de datas en térmlnos de los citados ordmamientos Regales, reglamentos Y las disposiciones
aplicables.
SI NOT ”
2. o i io R o : Avtoñzo a BAdco DEŁ eiEłłrSrAR, a utiŁ‹ar gan fires publiõtanos, indu\endo la œme<iaIkadón de otros grodixtos o seMcios, l•
infomación contenida en esta Soliótud a en otros documeritos que se derived de la tramitaôón de la misma a de cualquler rdaclón que mantenga con 8ANtO DEŁ BlEłłESTAR, asl tomo z
poporcionar dicha infomación y docume aóón a cualguier emprea con la que BAłtCO DEŁ 8lEhE5TA8, terga alguna rdaóónde negocios. La qresente autorizaõón podră ievocatse mediant‹
soliõtud par esoito en cualquiø Sucur de BAł/CO DEŁ 8IENMTA8.

MAYRA JHAYLIM GALLEGOS LEWA

KOMBRET FIRMA OEL CŁIEKTŁ

Con su firma, el CŁI£ł/TE aœpta los térmlnos y condlciones del comrato de adhesł6n. El œntiato, erãtula Infomativa y sus anexos se encontrarän a ëis ci deICtlE#T£ en las
ventanlllas de sucursales de BANCO DEL BI£NESTA8. Łas caracterloicas dd contrato tambiän se qodrăn ensvltar en www. ob.mx ancodelb” esta

MAYRA JHAYLIM GALLEGOS LEYVA

TC22621
CMERTE