SEÑOR NOTARIO:

…………….. y……………, titulares de las cédulas de ciudadanía

números: ………………….. guión ……… y ……………….guión …….
respectivamente, de nacionalidad ecuatoriana, domiciliados en la ciudad
de ………………., en la Calle ………… N° ………, Bario ………..,
Parroquia …………., de ocupación ………… y …………..
respectivamente, casados entre sí, , ante usted comparecemos y
comedidamente solicitamos:
Que, mediante ACTA NOTARIAL, Usted señor Notario deje constancia
de la manifestación de nuestra voluntad para que nuestra hija menor de
edad que responde a los nombres de: ……………., pueda salir fuera del
país en compañía su abuela materna señora ………………., portadora de
la cédula de ciudadanía número ……….. guión ……..;, con destino a la
República de ………………., en viaje turismo, específicamente al Estado
de ……….., ciudad de ………. y se alojará en la vivienda de su tía
………… cuya dirección es: ……………., con teléfono
…………………………………...
El tiempo aproximado de duración del viaje es de ……… días.
También manifiéstanos a Usted Señor Notario, que el viaje lo realizará de
no presentarse algún imprevisto el día ……. de …….. de dos mil
………………., en la Compañía de Aviación ….. o cualquier otro vuelo
disponible, por lo que todos y cada uno de los gastos tanto de transporte,
así como los de permanencia de nuestra hija se encuentran cubiertos en su
totalidad, con el fin de que aquellos no constituyan una carga para el país
en el cual permanecerá.
Adjuntamos a la presente los siguientes documentos:
1.-) Fotocopias de nuestras cédulas de identidad y papeletas de votación; y
2.-) Fotocopia de las cédula de nuestra hija.
Comparemos ante su Autoridad, con el fin de dar cumplimiento a lo
establecido en los Artículos 109 y 110 del Código de la Niñez y la
Adolescencia.
De todo lo actuado se dejará constancia en el índice Especial de
Autorizaciones de Salida de Menores y se notificará al Ministerio de
Relaciones Exteriores y Movilidad Humana.
En caso de ser necesario, notificaciones las recibiremos en el casillero
Judicial N° ……. del Palacio de Justicia de ……….. o en la Oficina …..
del Edificio ……….. ubicado en la avenida ……. N ……, perteneciente a
nuestro patrocinador Ab……………….

Firmo conjuntamente con nuestro Abogado patrocinador.

………………….. …………………….

Ab. ………………………..
Mat. ..-………-…. CNJ.