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LO QUE ESTA EN COLOR, POR LO GENERAL ES EDITABLE.

HC CONTROL
PRIMER CONTROL
PACIENTE LACTANTE MASCULINO 9 DÍAS DE EDAD, ES TRAÍDO POR SU MADRE PARA PRIMER
CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO, REFIERE ANTECEDENTES NATALES, PARTO INSTITUCIONAL EN CS
LOS ROSALES, PARTO VAGINAL, APGAR: 9-10, TALLA: 50 CM, PESO: 3400 GRAMOS, EG: 39.5
SEMANAS. AL MOMENTO MADRE REFIERE QUE PACIENTE SE ENCUENTRA BIEN, PRESENTA BUEN
REFLEJO DE SUCCIÓN, ACTIVO REACTIVO AL MANEJO, NECESIDADES FISIOLÓGICAS CONSERVADAS,
BUEN ESTADO GENERAL.

PACIENTE LACTANTE MASCULINO 9 DIAS DE EDAD, ES TRAIDO POR SU MADRE PARA PRIMER
CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO, REFIERE ANTECEDENTES NATALES, PARTO INSTITUCIONAL EN
HOSPITAL CUBA CENTER, PARTO POR CESAREA POR MACROSOMIA FETAL REFIERE MADRE, APGAR: 8-
9, TALLA: 47 CM, PESO: 3845 GRAMOS, EG: 38 SEMANAS. AL MOMENTO MADRE REFIERE QUE
PACIENTE SE ENCUENTRA BIEN, PRESENTA BUEN REFLEJO DE SUCCION, ACTIVO REACTIVO AL
MANEJO, NECESIDADES FISIOLOGICAS CONSERVADAS, BUEN ESTADO GENERAL.

PACIENTE LACTANTE MASCULINO 9 DIAS DE EDAD, ES TRAIDO POR SU MADRE PARA PRIMER
CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO, REFIERE ANTECEDENTES NATALES, PARTO INSTITUCIONAL EN
HOSPITAL SANTO DOMINGO, PARTO POR CESAREA POR CUP EN # 2 REFIERE MADRE, APGAR: 8-10,
TALLA: 50 CM, PESO: 2745 GRAMOS, EG: 39.2 SEMANAS. AL MOMENTO MADRE REFIERE QUE
PACIENTE SE ENCUENTRA BIEN, PRESENTA BUEN REFLEJO DE SUCCION, ACTIVO REACTIVO AL
MANEJO, NECESIDADES FISIOLOGICAS CONSERVADAS, BUEN ESTADO GENERAL

EXAMEN FISICO

ACTIVO, REACTIVO Y ALERTA, BUEN ESTADO GENERAL, NORMOCEFALO, FONTANELAS

NORMOTENSAS, OJOS SIMETRICOS, CUELLO SIN ADENOPATIAS, RUIDOS PULMONARES Y CARDÍACOS
CONSERVADO, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, PRESENCIA DE RHHSS, REFLEJOS CONSERVADOS,
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS.

EVOLUCION

MEDIDAS GENERALES, ASEO DIARIO, VACUNACIÓN SEGÚN ESQUEMA MSP, ESTIMULACIÓN

TEMPRANA, SEGUIMIENTO SUBSECUENTE, SE INDICA SIGNOS DE ALARMA, ASESORÍA EN LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA, ALIMENTAR CADA 2 HORAS, CITA PARA EL PRÓXIMO MES.

CONTROL NIÑO SANO MENORES DE 5 AÑOS

PACIENTE ES TRAÍDO POR SU MADRE PARA CONTROL DE NIÑO SANO. MADRE REFIERE QUE EL/LA
PACIENTE SE ENCUENTRA BIEN, SE OBSERVA BUEN ESTADO GENERAL EN BUENAS CONDICIONES.

PACIENTE ACUDE PARA CONTROL DE NIÑO SANO, PRESENTA BUEN ESTADO GENERAL, MEDIDAS
ANTROPOMETRICAS ACORDE A EDAD Y REFIERE SENTIRSE BIEN.
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PACIENTE ACUDE PARA CONTROL Y COMENTA QUE VINO A CONSULTA PORQUE REQUIERE
CERTIFICADO DE PRESENTACIÓN QUE LE PIDEN EN LA ESCUELA, PRESENTA BUEN ESTADO GENERAL
Y REFIERE SENTIRSE BIEN.

EXAMEN FISICO
ACTIVO, REACTIVO Y ALERTA, BUEN ESTADO GENERAL, NORMOCEFALO, OJOS SIMETRICOS, CUELLO
SIN ADENOPATIAS, RUIDOS PULMONARES Y CARDÍACOS CONSERVADO, ABDOMEN BLANDO Y
DEPRESIBLE, PRESENCIA DE RHHSS, REFLEJOS CONSERVADOS, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS.

BUEN ESTADO GENERAL, NORMOCEFALO, OJOS SIMETRICOS, CUELLO SIN ADENOPATIAS, RUIDOS
PULMONARES Y CARDÍACOS CONSERVADO, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE NOL DOLOROSO A LA
PALPACION RHA CONSERVADOS, REFLEJOS CONSERVADOS, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, ORIENTADO
EN TIENMPO ESPACIO Y PERSONA

EVOLUCION

MEDIDAS GENERALES, ASEO DIARIO, VACUNACIÓN SEGÚN ESQUEMA MSP, ESTIMULACIÓN

TEMPRANA, SEGUIMIENTO SUBSECUENTE, SE INDICA SIGNOS DE ALARMA, ASESORÍA EN LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA, CITA PARA EL PRÓXIMO MES

MEDIDAS GENERALES, ASEO ADECUADO, ASESORIA EN ALIMENTACON SALUDABLE, ACTIVIDAD

FISICA CONSTANTE, ESTIMUOLACION PARA LA EDAD, ASESORIA EN ASEO DE LAS MANOS, CONTROL
EN UN MES

MEDIDAS GENERALES, ASEO DIARIO, VACUNACIÓN SEGÚN ESQUEMA MSP, ESTIMULACIÓN

TEMPRANA, SEGUIMIENTO SUBSECUENTE, ASESORÍA EN ALIMENTACION COMPLEMENTARIA,
VITAMINA A CADA 6 MESES, ENTREGA DE MICRONUTRIENTES EN POLVO, SE INDICA SIGNOS DE
ALARMA, CITA PARA DESPUÉS DE 2 MESES

CONTROL ADULTOS
MOTIVO DE CONSULTA

PACIENTE FEMENINO/ MASCULINO DE 00 AÑOS, APP: HTA (LOSARTAN 100 MG QD +

AMLODIPINO DE 10 MG QD) ACUDE PARA CONTROL DE ENFERMEDAD CRONICA + RETIRO DE
MEDICACION, REFIERE SENTIRSE BIEN, SE OBSERVA BUEN ESTADO GENERAL

PACIENTE DE 00 AÑOS CON APP: HTA (LOSARTAN DE 100MG QD AM) + DM II (INSULINA NPH 30
UI AM 20 UI PM Y METFORMINA 500 MG VO ALMUERZO), ACUDE AL RETIRO DE MEDICACIÓN. SE
OBSERVA BUEN ESTADO GENERAL, PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN.

REVISIÓN DE EXÁMENES

PACIENTE APP: NO REFIERE, ACUDE POR CONTROL, SE OBSERVA BUEN ESTADO GENERAL,
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES. SE ENVIAN EXAMENES DE CONTROL LOS CUALES SE
ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES/ALTERADOS EN GLUCOSA: 200 MG/DL,
EL RESTO DE LOS VALORES DENTRO DE LA NORMALIDAD.
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PACIENTE ACUDE POR REVISION DE EXAMENES, LOS CUALES SE ENCUENTRAN REGISTRADOS EN

EL PRAS: GLICEMIA ALTA + HIPERLIPIDEMIA MIXTA, EL RESTO DE LOS VALORES DENTRO DE LA
NORMALIDAD.

PACIENTE APP: HTA (LOSARTAN 100 MG VO QD, AMLODIPINO 10 MG VO QD), ACUDE A

CONTROL MEDICO MENSUAL + REVISION DE EXAMENES.

EXAMEN FISICO

PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL CABEZA:

CONJUNTIVAS ROSADAS, PUPILAS ISOCÓRICAS FOTO-REACTIVAS, NO ADENOPATÍAS, MUCOSAS
ORALES HÚMEDAS, CUELLO: NO ADENOPATÍAS, TÓRAX: CORAZÓN RÍTMICO, PULMONES BUENA
ENTRADA DE AIRE, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS, ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, RHA
PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA CONSERVADA.

- CABEZA: NORMOCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS, MUCOSAS HIDRATADAS. - CUELLO: NO SE

EVIDENCIAN ADENOPATIAS - TORAX: SIMETRICO, CSPS: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,
NO SE AUSCULTAN RUIDOS ACOMPAÑANTES, RSCS: RITMICOS NO SE AUSCULTAN SOPLOS -
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, RUIDOS HIDROAEREOS CONSERVADOS. - EXTREMIDADES:
SIMÉTRICOS, NO EDEMAS.

EVOLUCION

MEDIDAS GENERALES, CONTROLES PERIÓDICOS, ABUNDANTES LÍQUIDOS, PREVENCIÓN DE

ACCIDENTES Y CAÍDAS, ASESORÍA DE NUTRICIÓN: DIETA RICA EN FRUTAS Y VEGETALES,
EJERCICIO FÍSICO 30MIN DIARIOS POR 5 DÍAS A LA SEMANA EVITAR ACCIDENTES EN EL HOGAR,
CHARLA DE SIGNOS DE ALARMA, CHARLA SOBRE IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANOS,
INGERIR AGUA HERVIDA, HIGIENE PERSONAL.

SE LE INDICA SIGNOS DE ALARMA, CONTROLES PERIODICOS, ABUNDANTES LÍQUIDOS,

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y CAÍDAS, ASESORÍA DE NUTRICIÓN: DIETA RICA EN FRUTAS Y
VEGETALES, EJERCICIO FÍSICO: CAMINATA ½ HORA DIARIA/ TODOS LOS DÍAS, ACTIVIDAD FÍSICA
30MIN DIARIOS POR 5 DÍAS A LA SEMANA EVITAR ACCIDENTES EN EL HOGAR, CHARLA DE
SIGNOS DE ALARMA, CHARLA PROFILÁCTICA DE DENGUE, Z SE LE INDICA SIGNOS DE ALARMA,
CONTROLES PERIODICOS, ABUNDANTES LÍQUIDOS, PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y CAÍDAS,
ASESORÍA DE NUTRICIÓN: DIETA RICA EN FRUTAS Y VEGETALE SE LE INDICA SIGNOS DE ALARMA,
CONTROLES PERIODICOS, ABUNDANTES LÍQUIDOS, PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y CAÍDAS,
ASESORÍA DE NUTRICIÓN: DIETA RICA EN FRUTAS Y VEGETALES, EJERCICIO FÍSICO: CAMINATA ½
HORA DIARIA/ TODOS LOS DÍAS, ACTIVIDAD FÍSICA 30MIN DIARIOS POR 5 DÍAS A LA SEMANA
EVITAR ACCIDENTES EN EL HOGAR, CHARLA DE SIGNOS DE ALARMA, CHARLA PROFILÁCTICA DE
DENGUE, ZIKA, CHIKUNGUNYA, CONSEJERÍA COVID 19 CHARLA SOBRE IMPORTANCIA DEL
LAVADO DE MANOS, INGERIR AGUA HERVIDA, HIGIENE PERSONAL.

PACT DE 52 AÑOS CON APP DE HTA Y DM2 QUE ACUDE A CONTROL MANIFIESTA QUE SE HA SENTIDO
BIEN TOMA LOSARTAN DE 100 MG VOQD Y METFORMINA MAS GLIBLENCLAMIDA 5 MG VO QD, PERO
SE HA SENTIDO MARIADO ULTIMAMENTE, SE LE ENVIA EXÁMENES DE LABORATORIO Y CONTROL EN
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UN MES, SE LE INDICA SIGNOS DE ALARMA, CONTROLES PERIODIOCOS, ABUNDANTES LÍQUIDOS,

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y CAÍDAS, ASESORÍA DE NUTRICIÓN: DIETA RICA EN FRUTAS Y
VEGETALES, EJERCICIO FÍSICO: CAMINATA ½ HORA DIARIA/ TODOS LOS DÍAS, ACTIVIDAD FÍSICA 30MIN
DIARIOS POR 5 DÍAS A LA SEMANA EVITAR ACCIDENTES EN EL HOGAR, CHARLA DE SIGNOS DE
ALARMA, CHARLA PROFILÁCTICA DE DENGUE, ZIKA, CHIKUNGUNYA, CONSEJERÍA COVID 19 CHARLA
SOBRE IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANOS, INGERIR AGUA HERVIDA, HIGIENE PERSONAL

PLAN: 1. MEDIDAS GENERALES 2. ASEO DIARIO 3. CONSEJERÍA NUTRICIONAL 4. ACTIVIDAD FÍSICA 5. SE

EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA 6. CITA SUBSECUENTE 7. COMUNICAR NOVEDADES. 8. SE ENVIAN
EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENES

(ESTRATEGIA HEARTS) RCV: 2% BAJO RIESGO, FG: 90 ML/MIN RANGO NORMAL. PLAN: 1. MEDIDAS
GENERALES 2. ASEO DIARIO 3. CONSEJERÍA NUTRICIONAL 4. ACTIVIDAD FÍSICA 5. SE EXPLICAN SIGNOS
DE ALARMA 6. CITA SUBSECUENTE 7. COMUNICAR NOVEDADES. 8. SE ENVIAN EXAMENES DE
LABORATORIO + EKG + RX STANDAR DE TORAX

SE ENVÍAN A HACER EXÁMENES BHC, GLUCOSA EN AYUNAS Y POST PANDRIAL, UREA, CREATININA,
COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, TRIGLICERIDOS.

SE REGISTRA MEDICACIÓN EN EVOLUCIÓN PORQUE EL PRAS NO PERMITE REGISTRAR YA QUE SE

ENCUENTRA EN MANTENIMIENTO

CONTROL PRENATAL
PRIMER CONTROL
PACIENTE GESTANTE DE 32 AÑOS, ACUDE A PRIMER CONTROL PRENATAL, OCUPACIÓN: AMA DE
CASA, NIVEL DE INSTRUCCIÓN: 2DO BACHILLERATO, ETNIA: MESTIZA, RELIGION: NO TIENE, ESTADO
CIVIL: UNION LIBRE, LUGAR DE NACIMIENTO: SANTO DOMINGO, LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL:
COOP LOS ALPES, REFERENCIA DE DOMICILIO: FRENTE AL UPC, CASA DE CERCO GRIS COLOR BLANCO,
CALLA IQUITUS, TIPO DE SANGRE: O RH POSITIVO, SEGURO: NO, NUMERO CELULAR: 0900000000,
TELEFONO DE CONTACTO: 0900000000, APP: NO REFIERE, APQ; APENDICECTOMIA HACE 9 AÑOS,
CESAREA 1 HACE 17 AÑOS, CESAREA 2 HACE 12 AÑOS, APF: ABUELO MATERNO DM2 Y HTA, ALERGIAS:
CISTALGINA, AGO: G3, P0, C2, A1, FUM: DESCONOCE, FUP: 24/06/2010, MENARQUIA: 12 AÑOS,
TELARQUIA: 9 AÑOS, PUBARQUIA: 9 AÑOS, CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES, EDAD DE INICIO DE
VIDA SEXUAL: 14 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: 2, MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR:
NO. PAP TEST: HACE 1 AÑO, AL MOMENTO REFIERE DOLOR ABDOMINAL EN HIPOGASTRIO DE LEVE
INTENSIDAD, DISURIA, TENESMO VESICAL, POLAQUIURIA, NO SECRECIONES NO PERDIDAS
TRANSVAGINALES, BUEN ESTADO GENERAL, ACUDE CON RESULTADO DE PRUEBA BHCG CULITATIVA
POSITIVA. SE ENVIA A REALIZAR EXAMENES DE LABORATORIO DE 1 TRIMESTRE + ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL. SE REALIZA PRUEBA DE VIH NEGATIVA, VDRL: NO REACTIVO.

MULTÍPARA CON PIG 7 AÑOS, ACUDE A CONTROL DE EMBARAZO. AL MOMENTO DE LA CONSULTA

LÚCIDA, CONSCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, REFIERE
VÓMITO ESPORÁDICOS DESDE HACE 3 DÍAS. CURSA 14 SG POR ECO DEL 16/09/2022 (13.4 SG).
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EXAMEN FISICO

ABDOMEN CON UTERO GESTANTE, FETO UNICO VIVO, PRESENTACION INDETERMINADA,

MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, AFU 21 CM, FCF: 143 LPM, ACTIVIDAD UTERINA AUSENTE.

DIAGNOSTICO:

Z348 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES

Z340 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL

EVOLUCION

1. MEDIDAS GENERALES 2. ASEO DIARIO 3. CONSEJERÍA NUTRICIONAL 4. ACTIVIDAD FÍSICA 5, SE

EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA 6. CITA SUBSECUENTE 7. COMUNICAR NOVEDADES 8. SE ENVÍA
EXÁMENES DE CONTROL (LABORATORIO Y ECOGRAFÍA)

PACIENTE FEMENINA DE 24 AÑOS MOTIVO CONSULTA CONTROL PRENATAL ENFERMEDAD ACTUAL

ACUDE A CONSULTA PARA REALIZAR CONTROL MENSUAL EXAMEN FÍSICO: CONSCIENTE ORIENTADA
CABEZA: NORMOCEFALICA, CARA: ROSADA BOCA: MUCOSA ORAL HIDRATADAS, OROFARINGE NO
CONGESTIVA CUELLO: NO PRESENCIA DE ADENOPATIAS TORAX: SIMÉTRICO, MAMAS MEDIANAS SIN
MASAS, PIEL Y PEZÓN NORMAL, CARDIOPULMONAR NORMAL ABDOMEN: GLOBOSO, ALTURA
UTERINA NO PALPABLE. GENITALES VULVA Y VAGINA NORMAL PRESENCIA DE FLUJO VAGINAL ESCASO
EXTREMIDADES : SIMÉTRICO , NO EDEMA INDICACIONES CONTROL PRENATAL MENSUAL , ACTIVIDAD
FÍSICA RELATIVA, CONSEJERÍA NUTRICIONAL, ABUNDANTE LIQUIDO, ASEO GENITAL BID,
EXAMINACION MAMARIA , RECOMENDACIÓN PARA LA LACTANCIA MATERNA, PREPARACIÓN PARA EL
PARTO Y EDUCACIÓN ANTENATAL, PLAN DE PARTO Y TRANSPORTE , INTERCONSULTA
ODONTOLOGÍA, EDUCACIÓN SIGNOS DE ALARMA DURANTE EL EMBARAZO, INFORMACIÓN DE ZIKA-
DENGUE , APLICACIÓN DE AMPOLLA ANTITETANICA , HIERRO + ÁCIDO FOLICO 1TAB QD AM, CITA EN 1
MES

CONTROL POSTPARTO
PCTE DE 21 AÑOS ACUDE A LA CONSULTA POR CONTROL POSTPARTO, FECHA DEL PARTO 1/3/23 EN
CS LOS ROSALES AL MOMENTO SE OBSERVA BUEN ESTADO GENERAL, ÚTERO CONTRAÍDO POR
DEBAJO DE LA CICATRIZ UMBILICAL NO SANGRADOS VAGINALES DESDE HACE 1 DIA. PACIENTE
REFIERE SENTIRSE BIEN.

EXAMEN FISICO

PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL CABEZA:

CONJUNTIVAS ROSADAS, PUPILAS ISOCÓRICAS FOTO-REACTIVAS, NO ADENOPATÍAS, MUCOSAS
ORALES HÚMEDAS, CUELLO: NO ADENOPATÍAS, TÓRAX: CORAZÓN RÍTMICO, PULMONES BUENA
ENTRADA DE AIRE, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS, ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, RHA
PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA CONSERVADA.

DIAGNOSTICO
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Z392 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA

Z3002 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCIÓN. PRESCRIPCIÓN INICIAL,

ANTICONCEPTIVOS ORALES SÓLO PROGESTERONA.

Z391 ATENCION Y EXAMEN DE MADRE EN PERIODO DE LACTANCIA

Z3911 Amenorrea de la lactancia (MELA)

EVOLUCION

1. MEDIDAS GENERALES 2. ASEO DIARIO 3. CONSEJERÍA NUTRICIONAL 4. ACTIVIDAD FÍSICA 5, SE

EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA 6. CITA SUBSECUENTE 7. COMUNICAR NOVEDADES. 8. HIERRO MÁS
ÁCIDO FÓLICO CADA DÍA POR 3 MESES. 9. LEVONORGESTREL 0.03 MG. 10. EXÁMENES DE CONTROL
+ TAMIZAJE VIH POSTPARTO.

EXTRAMURAL
CENTROS EDUCATIVOS
SALUD ESCOLAR

PACIENTE ATENDIDO EN EXTRAMURAL POR CONTROL EN SU UNIDAD EDUCATIVA, SE OBSERVA BUEN

ESTADO GENERAL.

CDI - CNH

PACIENTE ATENDIDO EN EXTRAMURAL POR CONTROL EN CID TEJIENDO EL FUTURO, PRESENTA BUEN
ESTADO GENERAL. PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES.

ALERTA, BUEN ESTADO GENERAL, NORMOCEFALO, OJOS SIMETRICOS, CUELLO SIN ADENOPATIAS,
RUIDOS PULMONARES Y CARDÍACOS CONSERVADO, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, PRESENCIA
DE RHHSS, REFLEJOS CONSERVADOS, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS.

BUEN ESTADO GENERAL ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, NORMOCEFALO, OJOS

SIMETRICOS, NARIZ FOSAS NASALES PERMEABLES, BOCA MUCOSAS ORALES HUMEDAS OROFARINGE
ERITEMATOSA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO CORAZON
R1 Y R2 NORMOFONETICOS SINCRONICOS CON EL PULSO, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA
CONSERVADOS, EXTREMIDADES SIMETRICAS MOVILES SIN PRESENCIA DE EDEMA

1. MEDIDAS GENERALES 2. ASEO DIARIO 3. CONSEJERÍA NUTRICIONAL 4. CONTROL SUBSECUENTE 5.

CHARLA DE LAVADO DE MANOS 6. HERVIR AGUA ANTES DE TOMAR 8. SE ENTREGA VITAMINA A 9. SE
ENTREGA MICRONUTRIENTES EN POLVO 10. SE ENTREGA HIERRO 20 GOTAS PASANDO 1 DIA. 11.
SULFATO DE ZINC 20 GOTAS PASANDO 1 DÍA.
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VISITA DOMICILIARIA
MOTIVO

PACIENTE QUE FUE ATENDIDO EN SU DOMICILIO POR CONTROL

PACIENTE FEMENINO/ MASCULINO DE 00 AÑOS, APP: HTA (LOSARTAN 100 MG QD +

AMLODIPINO DE 10 MG QD) FUE ATENDIDO EN SU DOMICILIO PARA CONTROL DE ENFERMEDAD
CRONICA + RETIRO DE MEDICACION, REFIERE SENTIRSE BIEN, SE OBSERVA BUEN ESTADO
GENERAL.

EXAMEN FISICO

PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL CABEZA:

MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, PUPILAS ISOCÓRICAS FOTO-REACTIVAS
OROFARINGE NO CONGESTIVA, NO ADENOPATÍAS, MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, CUELLO: NO
ADENOPATÍAS, TÓRAX: CORAZÓN RÍTMICO, PULMONES BUENA ENTRADA DE AIRE, NO RUIDOS
SOBREAÑADIDOS, ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA CONSERVADA

EVOLUCION

SE LE INDICA SIGNOS DE ALARMA, CONTROLES PERIODICOS, PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y CAÍDAS,

ASESORÍA DE NUTRICIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA 30MIN DIARIOS POR 5 DÍAS A LA SEMANA EVITAR
ACCIDENTES EN EL HOGAR, IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANOS, INGERIR AGUA HERVIDA, HIGIENE
PERSONAL.

LABORATORIOS
BIOMETRIA HEMATICA
Serie roja
Eritrocitos: 4,7-5,9z10 /mm3 millones
Hemoglobina: 12 – 16 g/dl
Hematocritos: 32 - 53
HGM: 27 - 32
CMHB: 32 - 36
VGM: 92 - 96
VSG: 0 - 20MM/H
Plaquetas: 200 - 400
Metamielocitos: 0 - 1%
Reticulocitos: 0.5 - 2
Segmentados: 50 - 70%
En banda: 1 - 2%
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Tipo sanguíneo
Serie blanca
Leucocitos: 4,500 - 10,000/mm %
Basófilos: 0 - 1%
Neutrófilos: 53 - 70%
Monocitos: 2 - 8%
Linfocitos: 22 - 40%
Eosinófilos: 1 - 3%
Tiempo de protrombina: 11-18sg
Tiempo de tromboplastina: 30 - 50sg
Tiempo de coagulación: 12 min
Tiempo de sangrado: 3 - 8 min

GLOBULOS BLANCOS: 7.62 K/µL

NEUTROFILOS %:51.2 %

LINFOCITOS%: 36.9 %

MONOCITOS%:4.1 %

EOSINOFILOS%: 7.5 %

BASOFILOS%: 0.3 %

NEUTROFILOS # :3.9 K/µL

LINFOCITOS #:2.81 K/µL

MONOCITOS #:0.31 K/µL

EOSINÓFILOS #:0.57 K/µL

BASÓFILOS #:0.02 K/µL

SERIE BLANCA

RECUENTO DE G. ROJOS: 4.37 M/µL

HEMOGLOBINA: 11.20 g/dL

HEMATOCRITO: 34.1 %

VOL. CORPUSCULAR MEDIO: 77.9 fl

HGB. CORPUSCULAR MEDIA: 25.60 pg

CONC. HGB. CORPUSCULAR MEDIA: 32.8 g/dL

RDW-CV: 47.6 %

RDW-SD:47.20 [37 - 51]

PLAQUETAS: 378 K/µL

V. PLAQUETARIO MEDIO: 7.6 fL

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PDW: 15.4 [9.0 - 17]

PCT: 0.289 %

BIOQUIMICA
GLUCOSA BASAL 138.81 MG/DL (70.00 - 106.00)

GLUCOSA 2H PP 172.46 MG/DL (< 140.00)

CREATININA 1.23 MG/DL (0.60 - 1.20)

UREA 39.8 MG/DL (17.1 - 49.3)

ACIDO URICO 6.31 MG/DL (2.60 - 6.20)

COLESTEROL TOTAL 198.21 MG/DL (HASTA 200)

TRIGLICERIDOS 159.03 MG/DL (HASTA 150)

TGO 17 UL (0- 31)

TGP 18.4 UL (0-32)

EGO
FISICO

COLOR: AMARILLO

ASPECTO: TURBIO

DENSIDAD:

P H: 7

QUIMICO

LEUCOCITOS: 500 Ul

NITRITOS: NEGATIVO

PROTEINAS: NEGATIVO

CUERPOS CETONICOS: NEGATIVOS

UROBILINOGENO: NORMAL

BILIRRUBINAS

SANGRE: 25 ERY/UL

HEMOGLOBINA: NEGATIVO

MICROSCOPIO

PIOCITOS: 8 -1 0 POR CAMPO

CELULAS EPITELIALES: 2 A 3 X CAMPO

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LEUCOCITOS: 45 - 50 X CAMPO

PIOCITOS CAMPO LLENO

HEMATIES: 10 - 20 X CAMPO

BACTERIAS: ++

FILAMENTO MUCOSO: NO

COPROPARASITARIO
COLOR: CAFE

ASPECTO: HETEROGENEO

CONSISTENCIA: BLANDA

FLORA BACTERIANA: NORMAL

LEVADURAS +

PARASITOLOGIA

QUISTE DE AMEBA HISTOLYTICA (+)

ECOGRAFIA
ECOGRAFIA OBSTETRICA
ECOGRAFÍA PARTICULAR (RX DIGITAL - ECOSONORAFIA 3D-4D SANTO DOMINGO): FETO ÚNICO
CEFÁLICO IZQUIERDO, CON CIRCULAR DE CORDÓN UMBILICAL MOVIMIENTOS Y LATIDOS PRESENTES,
LIQUIDO AMNIOTICO EN CANTIDAD ADECUADA, PLACENTA PSTERIOR GRDO I/III DBP: 87 MM CC. 321
MM CA 305 MM FEMUR 65 MM FCF 154 LPM PESO 2448 GRAMOS ( 5 LIBRAS, 6 ONZAS) +/- 357
GRAMOS, PLEXOS COROIDEOS NORMALES, CONDUCTO NEURAL NORMAL, PRESENCIA DE ESTOMAGO
Y VEGIJA, SEXO MASCULINO ID EMBARAZO DE 34 SEMANAS 6 DIAS +/+ 1 SEMANA FPP: 13/12/2022