PROCESO: GESTION HUMANA Código:

Versión: 01

FORMATO PARA INSPECCIONES DE SEGURIDAD DE VEHICULOS Vigencia:

Página 1 de 1

Fecha Inspección: 17 agosto de 2023 Persona que inspecciona

Cargo de quien inspecciona: Periodicidad Trimestral

Vehiculo CAMIONETA MODELO 2015 Placa: DBK-137 Kilometraje 116000

EXISTE ESTADO VALORACIÓN
ITEM CARACTERÍSTICA A INSPECCIONAR
SI NO N/A Bueno Regular Malo A B C
1. SISTEMA DE LUCES, INCLUIR REMOLQUE
1 Estacionamiento x x X
2 Luces bajas x x X
3 Luces altas x x X
4 Freno (debe incluir tercera luz) x x X
5 Marcha atrás x x X
6 Direccional derecho x x X
7 Direccional izquierdo x x X
8 Luz emergencia x x X
2. SISTEMA DE FRENOS
9 De mano x x X
10 Pedal x x X
11 Otras x
3. LLANTAS
12 Delantera derecha x x X
13 Delantera Izquierda x x X
14 Trasera derecha x x X
15 Trasera izquierda x x X
16 Repuesto x x X
17 Otros x X
4. niveles / motor
18 Aceite motor x x X
19 Agua radiador x x X
20 Liquido frenos x x X
21 Correas x x X
22 Agua bateria x x X
5. ACCESORIOS Y DOCUMENTOS
23 Extintor x x X
24 Botiquin x x X
25 Gato x x X
26 Llave de rudas x x X
27 Triangulos x x X
28 Limpia parabrisas x x X
29 Herramientas x x X
30 Cinturon de seguridad x x X
31 Espejos laterales x x X
32 Bocina reroceso x x X
33 Antena x x X
34 Permiso de circulacion x x X
35 Revision tecnica x x X
36 Seguro obligatorio x x X
6. ESTADO GENERALY REMOLQUE
37 Techo x x X
38 Capot x x X
39 Puerta x x X
40 Vidrios x x X
41 Guardabarros x x X
42 Limpieza x x X
 Medidas de intervencion
A Inmediata Firma de quien inspecciona: ______________________________________
B Pronta
C Posterios