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Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Licenciatura en Psicologa Clnica I Lic.

Carlos Rafael Yllescas Mijangos


Documento 4a

Partes de la historia clnica Malos testigos son los ojos y los odos para los hombres que tienen almas brbaras. Herclito, frag. 111 La historia clnica: conceptos bsicos De su necesidad La Historia Clnica (HC) es necesaria como instrumento psicolgico, adems de ser de utilidad en la investigacin, la estadstica, la docencia y la administracin. Cuando se habla de Historia se suponen cuatro momentos tericos distintos: 1) La recoleccin de material (datos). 2) Su seleccin significativa. 3) Su interpretacin. 4) La conclusin. Pero estos pasos no se realizan anrquicamente, sino que son orientados por una idea rectora del tema o asunto a esclarecer.(1) Cuando indagamos en la historia de una persona que padece, lo que buscamos son los hechos y vivencias de su biografa, anteriores y actuales. Esos hechos, entornados por el conocimiento terico que aplicamos, nos permiten extraer una informacin que da un sentido (que tiene cierto encadenamiento lgico) y que nos lleva a entender o comprender su sufrimiento y/o enfermedad. Es decir, se requiere de una observacin orientada hacia un objetivo (la extraccin de datos significativos), lo que implica: 1) Conocimiento terico y prctico sobre el tema. 2) Eliminacin de datos superfluos. 3) Una postura crtica del investigador que lo lleve a ir despejando las incgnitas hasta obtener una coherencia en el cuadro individual que est analizando. No se trata en consecuencia de la mera recoleccin de datos porque s, ni tampoco del apego frreo a esquemas prehechos, sino de la plasticidad de ir adaptando los datos de la observacin nueva (la informacin) del caso individual a nuestro conocimiento ya adquirido, y a su vez, en un camino bidireccional, de ir ajustando lo asimilado a la nueva informacin. Desde luego que la habilidad para realizar una determinada HC requiere un tiempo de aprendizaje terico prctico:

La lectura de los textos ayuda, pero no es suficiente. El "estar" con pacientes termina por convertirnos slo en "prcticos". Es la sabia amalgama entre estos dos factores, ms nuestras propias vivencias (que tien de manera nica todos nuestros actos), lo que nos va a dar como resultante, si la mezcla es buena, un criterio correcto. La HC se escribe siempre para otro. Por lo tanto se debe hacer de forma tal que al que la lea se le representen, lo ms aproximadamente posible, las observaciones esenciales del caso, de manera tal que pueda sacar sus propias conclusiones. Quedan desde ya descartadas las anotaciones tipo telegrama as como las "noveladas". La letra ininteligible tiene el mismo valor que la pgina en blanco, y es una falta al respeto. La HC es un instrumento del que se valen varias personas: el mdico, el psiclogo, el asistente social, el forense, el juez, el enfermero, el personal de estadstica y el de administracin, los mdicos de otras especialidades en las interconsultas o estudios, el investigador, el docente, el estudiante, etctera, hasta el anatomopatlogo y el historiador. Sirva esta enumeracin para que por s sola hable de la importancia de la HC y de la claridad con que debe ser redactada. Utilidad. La HC permite la recoleccin y valoracin de datos que fundamentan el diagnstico. Dan idea de una posible evolucin (pronstico), orientan a una teraputica y a los estudios necesarios y permiten que se realice el seguimiento del caso. Adems consigna una evolucin que implica la confirmacin o cambio tanto del diagnstico como de la teraputica implementada. El objetivo de la HC es dejar documentada la prctica profesional ejercida en un paciente. Partes Constitutivas de la Historia Clnica Ordenaremos la HC en cinco partes: 1) Identificacin e informacin legal y social. 2) Informacin psicolgica, asimismo informacin de otras especialidades. 3) Programacin teraputica. 4) Evolucin. 5) Pre-externacin y externacin. 1) Identificacin e informacin legal y social: Su objetivo es la correcta identificacin del paciente y sus familiares y todo lo relacionado con los requisitos legales. a) Identificacin: nombre, apellido, documento, edad, etctera. b) Identificacin de los familiares: dem anterior. c) Certificado de Internacin. d) Juzgado, juez, secretario del Juzgado, direccin, telfono, todo lo relacionado con las comunicaciones del Juzgado. e) Nmero de registro de la HC para la estadstica.

f) Informacin econmico-social: ingresos, trabajo, vivienda, etctera. 2) Informacin mdico psicolgica: Su objetivo es el diagnstico preciso. a) Antecedentes personales: clnicos y psiquitricos. b) Antecedentes familiares: clnicos y psiquitricos, informacin gentica. c) Enfermedad actual: - Entrevista inicial: libre y semiestructurada. - Usos de escalas psiquitricas. - Sntomas hasta el presente. - Examen psiquitrico sistematizado. - Conclusiones y diagnstico presuntivo. d) Psicodiagnstico. e) Diagnsticos diferenciales. f) Exmenes complementarios. g) Interconsultas mdicas (clnicas, quirrgicas, etctera). h) Ateneos (asociaciones). 3) Programacin teraputica: Su objetivo es la remisin de sntomas, disminucin del ndice de peligrosidad y externacin. a) Tratamiento farmacolgico. b) Tratamientos biolgicos. c) Psicoterapia: individual, grupal. d) Control clnico y diettico. e) Teraputica familiar: diagrama de visitas y salidas, estudio de la familia. f) Laborterapia: taller, musicoterapia, tareas especficas, juegos. 4) Evolucin: Su objetivo es el seguimiento de los resultados obtenidos con la Programacin Teraputica, sus ajustes y conclusiones. 5) Pre-externacin y externacin: Su objetivo es la diagramacin y la valoracin de las salidas. Conclusin final Se prepara el alta del paciente, que incluye un resumen completo desde el cuadro inicial, el diagnstico presuntivo, la programacin teraputica, sus resultados, las modificaciones al diagnstico inicial, diagnstico final, pronstico, recomendaciones para la etapa ambulatoria, derivacin a Consultorios Externos, Hospital de Da, etctera. Bibliografa 1. Luis Patio, La Psiquiatra Clnica, Salvat.