26 Abuso fisico y sexual en adultos La violencia es un asunto de gran interés en la salud piiblica de Estados Unidos. La rmayoria de estadounidenses resultarin victimas de un delito con violencia a lo largo de su vida. Ademis del nimero de victimas mortales, la violencia genera un ‘importante gravemen en términos de costes médicos, incapacidad y secvelas psiquistricas Las agresiones se pueden contemplar en el contexto de dos variables: la primera arate a 1a persona agredida, y la segunda al lugar en que ocurre la agresién. De acuerdo con estos parmetios, las agiesiones se pueden clasificar en distintas categorias, y la mis comin es la de los delitos con violencia (agresiones simples y a ‘mano armada, robos), las violaciones, la violencia doméstica, la violencia en el lugar de trabajo y la tortura. La informacién sobre la prevalencia de los diferentes tipos de agresiones suele obienerse de dos sistemas de recopilacién de datos: 1) el Uniform Crime Report (UCR) dz la Federal Bureau of Investigation (FBI), que recopila informacién sobre las denuncias de delitos en los servicios de seguridad locales, y 2) la Bureau of Justice Stotistics’ National Grime Victimization Survey (NCVS), que ‘genera célculos sobre la probabilidad de ser victima de los diferentes tipos de agresiones, DELITO CON VIOLENCIA Se considera delito con violencia o crimen violento el asesinato y el homicidio Antencionado, 1a violacién con fuerza, el robo y la agresién a mano armada. Estas categorias excluyen 1a agresi6n simple, que se define como un ataque en el que no se uusan armas y en el que la victima no sufre datos graves. También son agresiones simples el acaso, la intimidacién, la coaccién o las novatadas, Prevalencia En 2011, el UCR informé de la comisién de mis de 1,2 millones de delitos con violencia en Estados Unidos. De ellos, las agresiones a mano armada suponfan unos 750 000, y los robos, unos 350 000. Las tendencias durante un periodo de 10 afios ‘muestran una disminucion del 16% en los delitos con violencia desde 2002. La agresiGn a mano armada fue el més denunciado (62%), seguida por el robo (29%), la violacién con fuerza (7%) y el asesinato (1%). En 2011, se usaron armas de fuego en €1 21% de las agresiones a mano armada y en el 41% de los robos. 1799ud - + 1800 of 3333 | @) | fS Factores de riesgo El género y la edad tienen un papel may importante en les indices de riesgo para cualquier tipo de agresién. Los hombres entre los 15 y los 34 afos tienen una mayor ‘probabilidad de ser agredidos que las mujeres, y la probabilidad de ser agredidos por esconocidos es 11 veces mayer que lade serio por in conocido. Las investigaciones ‘han indicado que la raza también es un factor relovante; los afroamericanos presentan tun mayor riesgo de ser victimas de la violencia y una tasa de mortalidad 4 0 5 veces iis alta que los blancos con el mismo rango de edad en agresiones a mano armada. La NCVS comprods que tanto hombres como mujeres de hogares con ingresos inferiores a 15 000 délares anuales tenian el doble de prohabilidades de suirr un robo, y 1,5 veces mayor de una agresién fisica. Carecer de domicilio fio también ha demostrado ser un factor cada vez ms presente en las agresiones fisicas. Por tltimo, numerosos estudios revelan que el abuso Ge sustancias esté ligado al aumento del riesgo de converts en victimes. VIOLACION La violacién se define como la coacciéa mediante la fuerza para que la vietima ‘mantenga releciones sexuales contra su voluntad y consentimiento, por lo general la penewaciOn vaginal, aungue la penewacidn anal y la felaciéa también son actos de violacién. La definict6n legal de vielacién varia entre los estados y paises. Algunos estados en Estados Unidos la definen de forma estricta, y otros describen cualquier delito sexual como diferentes grados de conducta sexual inapropiada 0 agresin sexual. La violacién puede darse entre parejas casadas y entre personas del mismo sexo. Actos forzados de felacién o peneteciGn anal, aunque a menudo se dan de forma simultdnea a la violacién, se consideran legalmente sodamia. En algunos estados, se ha mocificado la definicion de violacidn y se ha susticuido cl término persona por mujer. En la mayoria de los estados, la violact6n masculina so define legalmente como sodomia, Al igual que otros delitos con violencia, la agresin sexual est disminuyendo; aun esi, cada 2 min alguien en Estados Unidos sufre una agresidn sexual. Aunque gran parte de la poblaciGn cree en el estereotipo de que el culpable es un desconocido, las investigaciones han revelado que solo alrededor det 126% de todas las violaciones son cometidas por un desconoci¢o. Prevalencia Por desgracia, resulta dificil obtener estadisticas exactas debido a que se denuncian y se reconocen menos casos de los que se dan. La red Rape, Abuse and Incest National Network (RAINN) calcula que més de lz mitad de violaciones no se denuncien. ‘Aunque en Estados Unidos el niimero de viclaciones ha cafdo desde 1993, en la actualidad la media de violaclones y agresiones sexuales es de 207 754 al ano. La RAINN calcula que 1 de cada 6 mujeres y 1 de cada 33 hombres estadounidenses son victimas de ogresin sexual. ‘Ademas de los casos que no se denuncian, en muchas violeciones la victime a9 Jas reconoce como tales y las considera agresiones en téeminos mds benévolos, como ‘un malentendido, aunque e! suceso coincida con la definicién legal de violacién. Las 1800Investigaciones han revelado que este porcentaje es sustancial: més del S0% de las agresiones sexuales no son percibidas como tales y no se denuncian, También se ha observado que las victimas que no reconocen la violacién suelen creen que esta implica a dos desconocidos y un gran uso de la fuerza, en contraposicién a la de las que reconocen haber sido agredidas sexualmente, Las esiadisticas muestran que 1a mayoria de los hombres que cometen una Violacién tienen entre 25 y 44 afios de edad; el 51% son blancos y tienden a violar a vietimas blancas, el 47% son negros y tienden a violar a victimas negras, y el 2% pertenece al resto de razas. El alcohol esta presente en e! 34% de las violaciones con fuerza, La violacién homosexual es mucho mis frecuente entre hombres que entre mujeres y se da més en instituciones cerradas, como cérceles w hospitales de maxima seguridad. Factores de riesgo Aunque las victimas de violacién y agresién sexual suelen ser mujeres, se calcula que més del 10% son hombres, Ademds, 1a mayoria de los expertos creen que e porcentaje de hombres que no denuncian es mayor que el de mujeres. En cualquier aso, las mujeres jévenes presentan un riesgo cuatro veces mayor de ser victimas de una agresién sexual que cualquier otro grupo. Las personas violadas pueden ser de cualquier edad: se han denunciado casos desde bebés de 15 meses hasta ancianos de 82 ailos. Sin embargo, e! 80% de todas las victimas de violacién son menores de 30 alos, y las estadisticas del Bureau de Justice muestran que las mujeres entre los 18 y los 24 afios de edad presentan el mayor riesgo, Haber sido victima de abusos durante Ja infancia las agresiones previas aumentan la probabilidad de futuras agresiones de todos los tipos. La mayoria de las violaciones son premeditadas; alrededor de la mitad son cometidas por desconocidos y la otra mitad por hombres conocidos, en distinto grado, porlas victimas, La Violence Against Women Act («Ley de la violencia contra la mujer») ha tenido un papel importante en la disminucién de las violaciones y otros tipos de violencia (tabla 26-1).Titik ac ay ema pt em dt pl ie i nti an o Mee ut scence mr no endnotes ie Serra ee, Tonto appeal ee nnd pings neni akon ected ascents Se hese ee igi itn peeves coerce Recerca Sa eat ered entity gcse tN + Papa some sea tetera EE eetate SS stent nest er rng instar rn a “nace tn pe een ats ee et = “unsere natin tact wee "Sica tmunia gehocteast tach el nckon hein bona soot a aT ego ——= * pelt pnbr nen sipecewvecenaest ccm enn omen + Con rnc ssa cen bm dl pp an cee re ee Sr nS pea ‘rang ep mrt conn Adam Sane et eae pet tee ntti ecanarnmtmen anton re PE sitneirianl ahecpapr ee UNE Se eee ear ti pe thn dagingh So eeeaicn se Sgt Sa prec i dinote ee eee eee (oii ir itera Cant Rada ey a inapesateenpes ceases aan a one rnp pa Waa Perpetradores En general, la violacidn se considera un delito de poder y agresién, no ce sexualidad. Los violadores masculinos pueden clasificarse en diferentes grupos: los sidicos sexuales, a los que les excita el dolor de las victimas; los predadotes explotadores, que usan 2 sus victimas como objeics para su satisfaccién de forma impulsive; los hhombres incapaces, que creen que ninguna mujer se acostari con ellos por su propia ‘voluntad y estén obsesionades con fantasias sexuales, y los hombres para quienes la violacidn es una expresién desviada de ira y de rabia. EL. 7% de todas las violaciones son perpetradas por parientes cercanos a la victima, y el 10% implican a miés de un agresor. A menudo aparece acompafiada por otro delito. Los violadores siempre amenazan a las victimas, con los puis, con un cuchillo o con una pistole, y con frecuencia tambiéa les cousan daios de forma no sexual, Puede que las vitimas sean sgolpeadas, heridas y asesinadas. En los. casos de violacidn de un varén 0 de un homosexual, la dinimica es idéntica a la de la violacién heterosexual. El delito permite al violador descargar suagresividad y engrandecerse a si mismo, La victima también suele ser menos corpulenta que su agresor, es percibida siempre como un ser pasivo y poco varonil (mas débil) y es utilizada como un objeto. El violador de un hombre puede ser heterosexual, bisexual u homosexual, El acto més frecuente es la penetracién anal, y le sigue la felacién. COACCION SEXUAL La coaccién sexual es un término utilizado para los incidentes en los que una persona domina a otra por la fuerza o la obliga a realizar el acto sexual. ACOSO El acoso se define como un patrén de conducta de hostigamiento o intimidacién combinado con la amenaza de hacer dato. En 1990, el estado de California aprobé la primera ley contra el acoso, que ahora ya esta prohibido en la mayoria de los estados, ‘aunque algunos no permiten intervenir salvo que se produzca un acto de violencia, En los estadios con leyes sobre el acoso, la persona puede ser arrestada a partir de un patrén de acoso, y ser acusada de una falta o de un delito. Algunos acosadores persisten en su conducta a lo largo de aft y otros tinicamente durante a unas meses. El juez puede ordenar que estas personas se sometan a asesoramiento psicolégico. La ‘mejor forma de disuadirlos de sus actos consiste en denunciarlos a las autoridades. La mayoria de los acosadores son varones, aunque las mujeres que acosan son igual de propensas a atacar a sus victimas con violencia. ACOSO SEXUAL EI acoso sexual comprende las insinuaciones sexuales, las solicitudes de favores sexuales y la conducta verbal o fisica de naturaleza sexual que resultan desagradables ‘ono son bien recibidas por la victima. En mas del 95% de los casos, el perpetraclor es varén y la victima, una mujer. Cuando el acasado es un hombre, casi siempre el acosador también es un varén, El acoso de una mujer a un hombre es rarisima. Las vvictimas de un acoso reaccionan ante él de dlistintas maneras: algunas se culpan a si mismas y se deprimen; otras sufren ansiedad o rabia, En general, el acoso es més ‘comin en el lugar de trabajo, y muchas organizacianes han elaborado procedimientos para afrontar el problema. Sin embargo, con demasiada frecuencia, la victima no desea formular una queja por temor a las represalias, a ser humillata, acusada cle mentir (lo cual es sumamente raro) o, en iltimo término, ser despedida. Las tipos de conducta relacionados con el acoso sexual son muy variados. Incluyen, entre otras, el lenguaje soez, la solicitud de favores sexuales, las bromas sexuales, mirar fijamente 0 «comerse» con los ojos a alguien y dar masajes. Con el fin de disminuir el acoso, las empresas pueden distribuir material educativo. Los empleadores estan obligados a investigar cualquier queja que se presente, que suele remitirse a la Equal Employment Opportunity Commission («Comisién para la igualdad de oportunidades laborales»). Las respuestas de la comisién varian destie una advertencia por escrito al ofensor hasta su despido. 1803 booksmedicos.orgVIOLENCIA DOMESTICA La violencia doméstica (también conocida como maltrato conyugal) se define como la agresi6n fisica en el hogar en la que un cényuge es repetidamente agredido por el ‘otro. Se calcula que 1 de cada 4 familias sufren maltrato conyugal en Estados Unidos. A menudo Is violencia daméstica se diferencia en dos categorias: el «maltrata de alta gravedad», en el que se imcluyen las amenazas o los dafios con un arma, las quemaduras, el estrangulamiento, los golpes o las patadas, que tengan como ‘consecuencia la rotura de huesos o las heridas internas o en la cabeza; y el amaltrato de baja gravedads, en el que se incluyen las bofetadas, los gollpes o las patadas que no produzcan lesiones, pero también los hematomas, los cartes menores y los esguinces. Por desgracia, la violencia doméstica no acaba cuando una mujer queda ‘embarazada, De hecho, las autoridades sanitarias han identificado el embarazo como un periodo de alto riesgo para las palizas; entre un 15% y un 25% de las mujeres vembarazadas sufren maltrato fisico durante el embarazo, que 2 menudo da lugar a malformaciones congénitas. Ademés, las mujeres embarazadas presentan una mayor ‘probabilidad de fallecer asesinadas que por ninguna otra causa. Se ha informado de casos de mujeres que maltratan a sus maridos. Estos manifiestan que temen quedar en ridiculo si exponen el problema; tienen miedo de sser acusados, a su vez, de agresién, y a menudo son incapaces de abandonar su situacién por problemas econémicos. El abuso hacia el marido también se ha descrito ‘en matrimonios en los que un hombre fragil, de edad avanzada, se casa con una mujer mucho mas joven. Prevalencia Las cifras estimadas de prevalencia de Ia violencia doméstica en Estados Unidos varian notablemente; muchos estudios incluyen el maltrato psicalégico y emocional. Las cifras estimadas a nivel mundial informan de que 1 de cada 3 mujeres ha ‘experimentado alguna forma de maltrato fisico a sexual perpetracio par el campaftero con el que convive. Un estudio basado en varias cansultas de medicina intema revelé ‘que aproximadamente el. 6% de las mujeres habia experimentado violencia doméstica durante el afio previo a la visita, y puso de manifiesta que de todas las mujeres que sufren maltrato en la actualidad, en el 49% es de alta gravedad y en el 51%, de baja gravedad, Factores de riesgo La violencia doméstica se da en familias de todo origen racial y credo religioso, y en todos los estratas socioeconémicos. Cualquier persona que mantenga una relacién intima podria estar en situacién de riesgo. Se observa con mas frecuencia en familias ‘con problemas de abuso de sustancias, en particular de alcohol y de crack. Otro factor de riesgo son los antecedentes de abusos durante la infancia: alrededor del 50% de las mujeres que reciben palizas crecieron en hogares violentos y su raga mas comin es la dependencia; los hombres maltratadores también tienen una alta probabilidad de proceder de hagares violentas en los que fueron testigos de palizas a las esposas 0 ellos mismos fueron victimas de maltrato infantil. 1804 booksmedicos.oraTama 262 “arta de coma del me THATANaINTO GE Ls IETS BELA VOEAGA DONISTICA KASADO IN LAS ALTAS DE DNGNOSTICD iadtiuewro be Lucas tndIC socom ot Luana pout TASH 5 aaa ete a aa spe a ai aoe egress Bape Med th chia ates asa tongs gcse es tke sia only pct Bape Wile an Pe i rg ea cnn ve tind in ine he lrg ne ne he ae Peet yeoman ade ps caccnclay nhac cine sansa fie cn is ct ena kein an ie ih en pean Uk tihtod al ait lar oe lalabch lc chard td (SILA PACHENTE RESPONDE QUE SM SE ACONSEAN ESTOS PASO: 1. iar» gta he ‘spt hr {Cleese report (oat gaurd ps 2 eta ens pa fanea sat 3 peep we {el ime tana cane a ten mp te stented on ps a de rc dana ye mit F te sy te net mi pn + hietta i gerry Ferepiy Shute 1 Henn si eo ean ate ct Eee gta me ner pe ten Sas mora pe oth ae = eer tees carl ela ae in oeeseai ene * Moat ea dela im einen a nl pd Ere tent enter iim teeneeeh cues eene nae Taha ass mh ne enc sans Such ga lg Np poe anna 2 Doe oes ge pr Ras acetone tae “ Pe eee ee fern cee Tmt re mmc re hm pens + Latino err ap rn ona dee ne pp pane Arwen i emi gel ear he 1 Pere rata ya st rar ewan eet earache ioe mc erat eam Sa renee lo ae elec uc lianas ts oman ro nc awn ase epg paca nan de an pa escarole i de Si i ine a Yo ADO ME Femctalpaorelpeie ecb cya ipectfneensr aang tran tr Bf crn pts ott eaA NGEATEEONOE aE OEE TARR latansatn aps eps saan ferme apna on geaieamyo SRS Se Te ia ty denen rte Fees etn etnlompechyn ali Secedensesumeree Suieencas eee a om Feces ears eve re SO _ piesa ao sa Eon ta iatne ie her meee altos o caes ate tem oa ew etree ties een pee ie tease aaa eee ee ean eye esa = pr ae ae Eo me grag coon nrg sass seas cent Mamet ocean dacasipecian spear e ome en ee re eae ane eee eee ae ae ee ae ne arma See ee sees ane tact eee mine bs Pee fad ah eee ee ee eee te eae ee ea enor ee gree Se ee ee eee ee ee Se No Sa oath Laesposa corre un gran riesgo cuando abandona al cényuge agresor: el riesgo de que la mate es un 75% mayor que si se queda. El estado de Nueva York elaboré una tarjeta de consulta del médico para poner sobre aviso y orientar a los tacultativos respecio a la violencia doméstica (tabla 26-2). Perpetradores ‘Los perpetradores de violencia doméstica proceden de todas las razas y niveles socioeconémicos. Sin embargo, haber sido victima de maltratos o testigo del maltrato en el hogar aumenta el riesgo de que una persona se convierta en un maltratador. El ‘abuso del alcohol suele estar relacionado con la mayoria de los delites. El propio acto ‘de maltrato puede potenciarlo; una vez. que un hombre ha dado una paliza a su majer, es probable que vuelva a hacerlo, De muchos maltratadores se menciona que son encantadores en piblico, pero crueles con sus allegados. Los maridos abusadores tienden a ser inmoduros, dependientes e inseguros, y a sentirse profundamente incompetentes. La agresién consiste en una conducta intimidatoria disefiada para humillar a la esposa y elevar su baja autoestima. Los ‘marides impacientes, impulsivos y abusedores desplazan fisicamente hacia sus ‘mujeres la agresividad que les provocan los demés. Es mas probable que se produzca el maltrato cuando el hombre se siente amenazado 0 frustrado en el hogar, el trabajo ‘con sus compaferos. La dinémica incluye la identificacién con un agresor (padre, jefe), un comportamiento de prueba (zseguir conmigo, independientemente de cima la trate2), deseos distorsionados de expresar la virilidad y deshumanizacién de la ‘mujer. Como en la violaci6n, la agresién se considera permisible en tanto que la -nujer se contempla como una propiedad. Cuando la mujer maltratada intenta abandonar a su marido, a menudo este se 1806vuelve doblemente intimidante y le amenaza con «cargérsela ». La simacin se complica si la mujer tiene hijos pequefios que cuidar. El marido pone en marcha una campafia consciente para aislar a su mujer y hacer que se sienta despreciable. Algunos hombres se muestran arrepentidos y culpables después de un episodio de conducta violenta y, en consecuencia, se vuelven particularmemte carifiosos. Si este comportamiento da esperanzas a la mujer, continuard a su lado, hasta que aparece el prdximo ¢ inevitable ciclo de violencia, VIOLENCIA EN EL LUGAR DE TRABAJO Los actos de violencia en el trabajo pueden consistir en agresiones simples, a mano armada, robos, violaciones/abusos sexuales y homicidios. Prevalencia La violencia en el lugar de trabajo supone aproximadamente el 15% de todos los delitos violentos que se dan en Estados Unidos. Segin la NCVS, en 2009 se cometieron alrededor de S72 000 actos de violencia contra personas en su lugar de trabajo, y més de 500 homicidios relacionados con el trabajo. Aproximadamente el 7896 de tas agresiones en ef lugar de trabajo no conllevaron el uso de armas, y en el 80% de los homicidios se emplearon armas de fuego, Con algunas variaciones, los delitos violentos en el lugar de trabajo han disminuido alrededor de un 35% desde 2002 Factores de riesgo EI género y la raza son importantes factores de riesgo en relacién con la violencia en el lugar de trabajo. El indice de violencia en el lugar de trabajo contra las mujeres ha disminuido aproximadamente un 43% desde 2002, y contra los hombres un 30%. Alrededor de dos terceras partes de las agresiones en el lugar de trabajo (incluida Ta violacién y la agresién sexual) se cometen contra hombres. Los indices de delitos en el lugar de trabajo son mas altos entre las personas de raza blanca que en otras razas. Un componente importante de la violencia en el lugar de trabajo es la relacién entre el riesgo de violencia y el tipo de ocupacién. La NCVS revelé que los agentes de policia presentan el riesgo mas alto de convertirse en victimas (78%) y constituyen el 9% de todas las agresiones en el lugar de trabajo. Otras profesiones con alto riesgo son las de guardia de seguridad (65%), funcionario de prisiones (33%), camarero (80%), docente en centros de formacién profesional u ocupacional (65%o), vigilante de centros de salud mental (38%e), empleado de gasolinera (30%) y profesional de Ia salud mental (17%o). Perpetradores Existen varias caracteristicas diferenciadoras entre los agresores, de las que el género es la més pronunciada. De las denuncias de Las victimas se desprende que el 80% de todas los delitos con violencia en el ugar de trabajo los cometen hombres, con independencia del género de la victima. Los agresores son de raza blanca en la mayoria de los casos, seguidos por los de raza negra, y la mayoria de los ataques son 1807interraciales. A diferencia de la violencia doméstica, la violencia en el lugar de trabajo la cometen con mayor frecuencia personas desconocidas a conocidos ocasionales que personas con las que se tiene una relacién cercana, Los campos de la salud menial y la ensefanza son los inicos en los que los ataques ocurren con mas frecuencia a manos de un agresor conocido que de un desconocido. SECUELAS DE LA VIOLENCIA ¥ LAS AGRESIONES Las victimas de la violencia pueden mostrar reacciones de distintos tipos, pera son similares a las provocadas por otras tipos de traumas, Ademés, la gravedad de las secuelas varia de un individuo a otro, Sin embargo, numerosos estudios demuestran que muchas de las personas que experimentan la violencia presentan un deteriora de la salud fisica y mental, Io que da lugar a un mayor uso de los servicios sanitarios, Las secuelas que se manifiestan de forma mas comin después de una agresién sexual en las mujeres son los trastomos de estrés postraumatico (TEPT), los trastornos del estaclo de dnimo, el abuso de sustancias, los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos sexuales. Uno de los factores de proteccién para la mejora en Ia evolucién del TEPT es el apoyo social. Por otro lado, la falta de apoyo social y la percepci6n de ser tratacio de forma diferente pueden ser bastante perjudiciales para la victima, e incrementar los sintomas del TEPT.. La violencia doméstica se ha asociado a depresin, ansiedad, baja autoestima, abuso de sustancias, disfuncién sexual, trastome de la funcién gastrointestinal, cefaleas, dolores crénicos y multiples sintomas somaticas. Los sintomas fisicos asociados con el abuso actual incluyen pérdida del apetito, hematomas frecuentes 0 graves, pesadillas, secrecién vaginal, atracones de comida 0 vémitos provocadas, diarrea, fractura de huesas, esguinces 0 cortes graves, dolores en la zona pélvica 0 genital, desmayos, dolores abdominales, dolores de pecho, cefaleas frecuentes o graves, problemas al orinar, dolor toricico, problemas para dormir, dificultades respiratorias y estrefimiento. Muchos estudios han demostrado que en las vietimas de violencia doméstica se producen intentos de suicidio con mayor frecuencia que en las que no han sufrido actas de violen El abuso de sustancias parece ser un factor significativo para ambos, la victima y el agresor. Se trata tanto de un factor de riesgo para el abuso como una consecuencia dea, La relacién entre el abuso infantil y el abuso en adultos es compleja. El abuso infantil es un factor de riesgo para €] abuso como adulto y aumenta las secuelas, tanto fisicas como mentales, del abuso en adultos. Las victimas de agresiones sexuales 0 violencia doméstica de mayor edad y sin antecedentes de abuso infantil presentan menos sintomas. TRATAMIENTO Evaluacién inicial Muchas victimas de agresiones acucen al médico en un primer momento para el tratamiento de las heridas. En los servicios de urgencias, a menudo se trata a los 1808pacientes par sus lesiones sin que se reconozca o se mencione la agresién, Es muy importante considerar cualquier tipo de lesién como una posible marca de la agresién, El paciente en un primer momento puede responder de forma evasiva al preguntarle por la causa de lesiones que parezcan relacionadas con una agresién, lo que puede complicarse por la necesidad de llevar a cabo tareas especificas (estuche para pruebas. de violacién sexual, documentacién fotogrifica, informacién sobre cuestiones legales) que requieran que el paciente describa y reviva la agresi6n reciente. Results esencial establecer una buena relacién con el paciente mientras se lleva a cabo una evaluaci6n exhaustiva. Para facilitar el proceso, es importante reducir los niveles de estrés y ansiedad de la victima relacionados con la explicacién del suceso. Es recomendable explicar al paciente el proceso de evaluaci6n inicial antes de empezar. Tener en cuenta su opinién para marcar el ritmo del proceso es preferible a que el paciente sienta que no tiene ningtin control sobre ¢l. El delito pudo haber ocurrido en tuna ocasién en la que el paciente no tuvo el control de la situacién, por lo que una sensacién similar durante Ia entrevista inicial puede dar lugar a que se desencadenen respuestas trauméticas 0 de ansiedad. Por tiltimo, el médico deberia tener muy en cuenta las respuestas na verbales del paciente que pudiesen reflejar su malestar, y evar a cabo fa entrevista en consecuencia. Por otro lado, cuando un paciente revela ser victima de violencia doméstica, deberia quedar reflejado en su historia, tanto para su Seguimiento como para un posible uso futuro como documentacién legal. Seguridad Después de una agresién, es imperativo practicar a la victima una evaluacién. relacionada con su seguridad. El paciente debe ser evaluado ante la posibilidad de ideaciones suicidas u homicidas que estén relacionadas con ta reciente agresiGn, y tener en cuenta la seguridad del paciente frente a una nueva agresién, sobre todo en comtextos em los que el perpetrador es una persona querida o cercana. Por titimo, se deberd practicar al paciente una exploracién en busca de sintomas psicolégicos graves que pudieran acarrearle problemas de salud personal, como el empeoramiento agudo del estado de animo o la inestabilidad emocional, los compartamientos autodestructivos, los sintomas disociativos y la psicosis. Si la evaluacién muestra que alguna de estas dreas no permite garantizar la seguridad del paciente, debe disefarse un plan de actuacién que garantice su seguridad fisica y proporcionarle un lugar donde dormir, recuperarse y comer. Hospitalizacion En caso de que no pueda garantizarse la seguridad del paciente, seré necesaria ta hospitalizacién de la victima de Ia agresién. Los indicadores mas comunes para proceder a la hospitatizacién son: 1) lesiones médicas graves; 2) tendencias suicidas w homicidas; 3) sintomas disociatives o psicéticos; 4) inestabilidad del estado de dnimo alteracién afectiva; 5) coneluctas autodestructivas, y 6) amenaza seria y continuada a la vida @ el bienestar del paciente, Si la victima es ingresada en el hospital, debera evarse a cabo un plan de tratamiento multidisciplinar individualizado. La seguridad, la terapia de entomo, la estabilizacién del estado de énimo y Ia evaluacién de la medicacién son las primeras modalidades de tratamiento que Se proporcionan en el ano _ __hospital, y reflejan la naturaleza de corta estancia de la mayoria de los centros psiquiatricos. Al ser probable que la victima de la agresiém necesite un tratamiento més largo que el que puede proporciondrsele en un hospital, es fundamental la coordinacién en la transicién de paciente interno a externo, asi como el estudio de todas las cuestiones psiquidtricas, médicas y sociales antes de proceder a dar el alta. ‘Cuestiones legales El médico que evalie a la victima de una agresin debe cumplir can los requisites de ddenuncia obligatoria vigentes en el pais en el que desarrolle su labor. La denuncia de Jos casas de maltrato infantil, a personas con discapacidad mental y a personas de edad avanzada es obligada en Estados Unidos. En los casos de agresiones derivadas de episodios de violencia doméstica, fos estados mo suelen requerir la denuncia obligatoria, pero muchos exigen a los médicos que denuncien las lesiones graves debidas a actos de delitos con violencia. Por lo tanto, una lesién derivada de un episodio de violencia doméstica, a veces puede considerarse una situacién de enuncia obligatoria de facto. Psicoterapia Una vez que se ha garantizado la seguridad del paciente y se ha completado la evaluacién inicial, pueden iniciarse una serie de intervenciones psicolégicas. Los enfoques cognitivo-conductuales son las técnicas sobre las que mas se ha investigado y que han demostrado su eficacia. La terapia de exposicin es una variante de la iterapia cognitivo-conductual que ha demostrado su utilidad para que las victimas procesen emocionalmente la agresién mediante la disminuciém del miedo a recuerdos © estimulos relacionados con el suceso. La literatura cientifica ofrece pruebas de que una breve terapia cognitivo-conductal temprana podria acelerar la recuperacién de victimas con un TEPT agudo. La desensibilizacién y el reprocesamiento por movimientos oculares son tratamientos alternativos para el procesamiento de las memorias angustiosas. A estas psicoterapias individuales se pueden afadir la psicoterapia de grupo, Ia arteterapia, la terapia de danza y de movimiento, la musicoterapia y las estrategias orientadas al cuerpo, si muestran ser beneficiosas para el paciente. ‘Tratamiento psicofarmacolégico Aunque no es recomendable Ia medicacién en el tratamiento agudo de tadas las victimas de agresién, en algunas circunstancias puede ser beneficioso. El clinico podré optar por prescribir medicamentos a un paciente que presente una ansiedad que le incapacita, una agresiviead extrema hacia si mismo 0 hacia los dems, o episodios de disociacidn o psicosis inmediatamente posteriores a la agresion. La seguridad del paciente y de quienes lo rodean ayudar a decidir si es necesaria una intervencién farmacolégica. La mayoria de Ios tratamientos farmacologicos se inician mucho después de la trastomos absesivo-compulsivos o psicosis. Aunque la medicaciGn puede ser ttil para el contral de los sintomas, no deberia considerarse un sustituto de la psicoterapia, 1810 booksmedicos.org