AUTORIZACIÓN ESQUEMA DE VACUNACION SALUD ESCOLAR

AÑO LECTIVO 2023-2024

Yo……………………………………………………………………………………………representante del
niñ @...................................................................................de…………. bá sica, paralelo………. de……..añ os
perteneciente a la Institució n Educativa………………………………………………………. Me permito
indicar que tengo conocimiento y autorizo, a los profesionales del MINISTERIO DE SALUD
PÚ BLICA, procedan a la intervenció n con el esquema de vacunació n de acuerdo al siguiente
detalle:
Fecha de Nacimiento del menor:_________________________________________
Nú mero de cédula del menor:____________________________________________
VACUNACION ESCOLAR:

AUTORIZO
EDAD VACUNAS SI NO

COVID 19 (OCTUBRE NOVIEMBRE)

( INICIO Y CONTINUIDAD DE
ESQUEMA DEBEN TENER 2 DOSIS Y
LA 3 DOSIS QUE DEBEN RECIBIR EN
3 AÑOS HASTA 17 ESTA CAMPAÑA)
AÑOS 11 MESES 29
DIAS

INFLUENZA (NOVIEMBRE-ENERO)

6 MESES HASTA LOS 7 (INICIO DE ESQUEMA DESDE LOS 6

AÑOS 11 MESES Y 29 MESES HASTA LOS 11 MESES
DIAS. RECIBEN DOS DOSIS)

FIRMA DEL REPRESENTANTE………………………………………..

Nº DE CÉDULA……………………………

Dirección: Av. Juan León Mera N 26-38 y Santa María Código postal: 170146 / Quito Ecuador
Teléfonos: 593-23931-020 – www.salud.gob.ec