CAPTULO 13

PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA RESPIRATORIO

MISERICORDIA GARCA HERNNDEZ Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica. Universidad de Barcelona

CAPITULO 13

PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA RESPIRATORIO 1. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
Con el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se conoce una situacin de larga evolucin, en la que se produce un aumento de la resistencia al flujo areo al nivel de bronquios o bronquiolos, resultante d una bronquitis crnica, enfisema o asma, o a cualquiera de ellos. La instauracin de la EPOC suele deberse a una bronquitis que se inicia antes de los 60 aos y que, despus de una larga evolucin, aboca en un enfisema obstructivo. La EPOC es una enfermedad progresiva que vara segn los individuos dependiendo de las exposiciones ambientales, historia familiar, enfermedades respiratorias en la infancia y hbito de fumar. En el anciano la sintomatologa se presenta con la mayor evidencia. Los sntomas base de la EPOC son disnea y tos. La disnea est causada por el aumento de trabajo de la respiracin, y la tos se debe a un aumento de las secreciones bronquiales combinadas con una prdida de los mecanismos normales de limpieza. La presencia de un torax en tonel con aumento del dimetro anteroposterior sugiere la presencia de EPOC avanzada con la consiguiente hiperinsuflacin. En estados avanzados de la enfermedad, puede haber signos de prdida de peso, desplazamiento inferior del hgado, hiperpnea y taquicardia de pequeos esfuerzos y un diafragma bajo, plano y relativamente inmvil. Los ruidos cardacos pueden ser distantes y puede aparecer cianosis. La complicacin ms frecuente es la infeccin broncopulmonar. Estas infecciones contribuyen a una cantidad importante de las exacerbaciones. A medida que avanza la enfermedad se puede desarrollar hipoxemia, insuficiencia cardaca congestiva, infecciones de las vas respiratorias altas, neumona, malnutricin y depresin. Algunas de las complicaciones ms graves estn producidas por la intensa hipoxia. Los sntomas de hipoxemia incluyen aumento de la frecuencia cardaca, aumento de la frecuencia respiratoria y acrocianosis. La presencia crnica de hipoxemia puede conducir a hipertensin pulmonar y finalmente a insuficiencia cardaca derecha Cor pulmonale. El rgimen del tratamiento medicamentoso para la EPOC depende de los sntomas, los resultados de las pruebas funcionales respiratorias y los hallazgos de la gasometra arterial. El tratamiento se centra en educacin, medicacin, terapia respiratoria, condicionamiento fsico y rehabilitacin, reeducacin de la respiracin y la ayuda prestada al anciano para reducir la ansiedad a travs del empleo de estrategias de adaptacin positivas.

1.1.

BRONQUITIS CRNICA

Afeccin por la produccin crnica o excesiva de secrecin mucosa en las vas areas. Se manifiesta por tos productiva. Desde el punto de vista anatmico hay hipertrofia e hiperplasia de las glndulas mucosas y engrosamiento de la pared bronquial. El resultado final es una reduccin en el dimetro interno de la va area, que crea obstruccin al flujo de aire. Las caractersticas distintivas en la sintomatologa del anciano con EPOC con predominio de bronquitis crnica son: Edad de inicio 50-60 aos Sntoma principal: tos Esputo copioso Infecciones respiratorias frecuentes Ruidos respiratorios estertores Cor pulmonale crnico comn Hipoxemia crnica intensa Hipercapnia crnica comn Radiografa torcica normal o fibrosis

1.2.

ENFISEMA

Se define como un proceso pulmonar irreversible caracterizado por un ensanchamiento permanente del espacio areo distal al bronquiolo terminal, acompaado por destruccin de sus paredes, y sin sntomas evidentes de fibrosis. El sntoma ms comn entre los pacientes con enfisema es la disnea de esfuerzo. Las categoras de agrandamiento del espacio areo comprenden el agrandamiento simple y el enfisema. El problema ms comn del agrandamiento simple del espacio areo observado en el anciano es una afeccin denominada pulmn envejecido. Aproximadamente la mitad de la poblacin mayor de 70 aos de edad desarrolla el pulmn envejecido. A pesar de la asociacin implcita con el envejecimiento no se sabe si la edad s por s sola un factor, o s es a la edad combinada con factores ambientales lo que produce los cambios enfisematosos. Las caractersticas en la sintomatologa del anciano con EPOC con predominio de enfisema son: Edad de inicio 55-75 aos. Sntoma principal: disnea Esputo escaso Tos ocasional Infecciones respiratorias ocasionales Ruidos respiratorios disminuidos Cor pulmonale crnico infrecuente Hipoxemia crnica leve o moderada. Hipercapnia crnica infrecuente.

Radiografa normal o aplanamiento del diafragma con hiperinsuflacin.

2. NEUMONA
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar producido sobre todo por causas infecciosas. El agente infeccioso est con frecuencia en el tracto respiratorio. El desarrollo de la neumona debe atribuirse por tanto a una alteracin de la resistencia natural. El declive de la competencia inmunolgica en el envejecimiento explicara por qu sigue siendo, a pesar de los mltiples antibiticos, un problema amenazante para la vida del anciano. La neumona es una de las principales causas de muerte en este sector de la poblacin. Es una de las complicaciones ms frecuentes en los que padecen EPOC, en especial de las neumonas bacterianas y virales. Los ancianos con insuficiencia cardaca, neoplasia pulmonar e infecciones respiratorias altas frecuentes son ms susceptibles de contraer neumona neumoccica. La causa inmediata de aparicin de neumona se atribuye a la aspiracin pulmonar de la flora orofarngea durante el sueo, tambin puede haber aspiraciones por un deterioro de la deglucin o una disminucin del reflejo tusgeno especialmente durante la alimentacin oral o por sonda. Los sntomas de neumona tienen una presentacin atpica en los ancianos. Las caractersticas clsicas de dolor torcico pleurtico, tos, esputos sanguinolentos y purulentos no son habituales, predomina la confusin txica, anorexia y aparece pronto la deshidratacin. La fiebre alta, sntoma habitual en los pacientes jvenes, no lo es en los ancianos porque su temperatura normal es de 36C o inferior y se puede considerar fiebre 37,5C. Las medidas preventivas para evitar infecciones respiratorias incluyen la nutricin e hidratacin adecuadas y el ejercicio. La malnutricin aumenta la susceptibilidad de infeccin. La ingesta adecuada de lquidos es vital para todas las funciones corporales, especialmente para mantener las secreciones respiratorias fluidas para que la expectoracin sea ms eficaz. El ejercicio es una estrategia importante para mantener la salud respiratoria, mejora la absorcin de oxgeno y la permeabilidad de la va area se hace ms eficaz. Adems de estas medidas es necesaria la vacunacin antiinfluenzia o vacuna antigripal, que es aconsejable a toda la poblacin anciana y en particular a los ancianos con EPOC, problemas cardacos o cualquier enfermedad crnica. Sin embargo la vacuna S pnemoniae est todava bajo investigacin porque las reacciones adversas son importantes y slo es aconsejable en estados avanzados de EPOC; es decir hay que sopesar las ventajas que puede producir sobre las reacciones adversas.

3. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A ANCIANOS CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS

A continuacin se abordan los diagnsticos de enfermera ms frecuentes en los problemas respiratorios. 3.1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

En los ancianos con POC se da una reduccin del calibre de las vas areas por la inflamacin e hiperplasia de las glndulas mucoserosas en la mucosa bronquial. En estos enfermos se da una cierta tendencia al broncoespasmo, por el que atrapan grandes volmenes de aire que limitan el flujo areo. Aparece, adems, una destruccin de los espacios alveolares. La alteracin de la funcin respiratoria se hace patente puesto que el paciente experimenta una sensacin subjetiva de dificultad respiratoria, disnea, y una alteracin en el intercambio de gases entre los pulmones y el sistema vascular. Hay que valorar: . El ritmo y la frecuencia cardaca y respiratoria. . Coloracin de la piel y mucosas. . Los valores gasomtricos. . Los hbitos de vida: el ejercicio fsico, el reposo, la alimentacin. El objetivo del cuidado es favorecer la oxigenacin y el intercambio gaseoso. El resultado esperado es la disminucin de la sobredemanda de oxgeno evitando los esfuerzos excesivos. 3.2. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS

El anciano presenta cierta dificultad para eliminar secreciones ya que la degeneracin de la mucosa bronquial y su requerimiento de clulas califormes determinan una hiposecrecin con la consiguiente acumulacin seromucosa, cuya eliminacin se ve dificultada por la disminucin de la capacidad tusgena y expectorativa que acompaa el envejecimiento. Hay que valorar: . Ruidos respiratorios: ruidos bronquiales disminuidos, roncus, estertores, sibilancias. . Presencia y tipo de tos: irritativa, productiva, crnica. . Expectoracin: cantidad, viscosidad y color. . Deshidratacin. El objetivo del cuidado es mejorar la limpieza de las vas areas. El resultado esperado es mejora en la permeabilidad de la va area. 3.3. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

La alteracin en el intercambio de gases hace que se reduzca el aporte de oxgeno necesario para el normal funcionamiento muscular y, por otra parte, que se produzca una acumulacin de CO2 con la consecuente somnolencia. Ello hace que el anciano carezca de 5

la energa, la seguridad y la vitalidad necesarias para desarrollar cualquier actividad. De hecho, la falta de una aportacin adecuada de oxgeno, y su sensacin subjetiva, puede significar que cualquier pequeo esfuerzo resulte muy costoso para el anciano y puede provocarle una crisis disnica. El anciano, consciente de ello, tiende a evitar acciones y situaciones que le agraven su dificultad respiratoria. Todo ello hace que reduzca al mnimo su actividad y tenga tendencia a desatender su cuidado personal, presentando un aspecto descuidado (sin afeitar, despeinado, sucio, sin vestir, con signos de malnutricin) y todos los efectos asociados a la inmovilidad: estreimiento, infecciones, contracciones musculares... Hay que valorar: . Cambios significativos en los signos vitales en respuesta a la actividad. . Estado musculoesqueltico: masa y tono muscular. . Estado nutricional. . Interferencia en las actividades de la vida diaria: higiene y arreglo personal, reduccin de contactos sociales. . Estado mental: irritabilidad, incapacidad para concentrarse, disminucin de los centros de inters. El objetivo del cuidado es adecuar el potencial energtico a las actividades de la vida diaria. El resultado esperado es que el anciano efecte las actividades segn su tolerancia. 3.4. ALTERACIN DEL PATRN DEL SUEO

El modelo habitual de reposo-sueo, tanto cualitativo como cuantitativo, puede verse alterado en el anciano con EPOC debido a la sintomatologa que lo acompaa. La dificultad respiratoria, que puede exacerbarse a cualquier hora, hace que el anciano deba adoptar una postura compensatoria, la posicin de tres puntos ( sentado, con una mano en cada rodilla e inclinado hacia adelante), lo que dificulta el decbito necesario para un sueo y reposo reparadores. Los accesos de tos, la agitacin y la irritabilidad que acompaan esta afeccin son un obstculo para la conciliacin del sueo. Hay que valorar: . Patrn habitual de sueo: hora de acostarse y de levantarse. . Cambios del patrn del sueo: qu factores los producen. . Posiciones que favorecen el sueo. El objetivo del cuidado es mejorar la calidad del descanso. El resultado esperado es una mayor satisfaccin con el descanso obtenido durante las horas de sueo. 3.5. ANSIEDAD

El anciano puede expresar sentimientos de inquietud, ya que experimenta la sensacin de falta de aire como una amenaza vital. Los accesos frecuentes de tos, la expectoracin

consecuente y la adopcin obligada de una postura compensatoria influyen en el equilibrio emocional de la persona afectada. Adems, estos achaques son a menudo reprochados por las personas con quien convive. En cualquier residencia, los compaeros hacen sentir su rechazo frente a frecuentes secreciones y esputos. Este rechazo desestabiliza la vida de relacin y genera un sentimiento que se manifiesta con ansiedad. La expresin de esta ansiedad suele evidenciarse como irritabilidad, intransigencia, actitud crtica y activacin del sistema autnomo. Hay que valorar: . Respuesta fsica a la ansiedad: sudacin, taquicardia, taquipnea. . Respuesta emocional a la ansiedad: culpa, vergenza, clera, resentimiento, sensacin de soledad. . Respuesta social: aislamiento, introversin, conducta exigente o agresiva. . Grado de interferencia en las actividades de la vida diaria. El objetivo del cuidado es disminuir la ansiedad. El resultado esperado es que identifique las formas ms eficaces para hacer frente a la ansiedad. 3.6. ALTERACIN DE LA NUTRICIN

Las personas ancianas estn predispuestas a los problemas nutricionales debido a los cambios en sus hbitos alimentarios. Los pacientes con enfisema aumentan el riesgo de malnutricin a medida que avanza la enfermedad. Puesto que puede disminuir su nivel de actividad, sus requerimientos de alimentos se reducen, lo que comporta el riesgo de no seguir una dieta equilibrada. Algunos medicamentos pueden ser causa de disminucin del apetito. Tambin puede influir en la malnutricin el hecho que tengan dificultad para desplazarse para adquirir alimentos. Deben preverse los cambios en los hbitos alimenticios en pacientes disnecos o fatigados. Finalmente, las preferencias alimentarias pueden dictar unos hbitos de alimentacin en el anciano que no sean adecuados, aunque en las instituciones es posible que sus preferencias no se satisfagan. Hay que valorar: . Antropometra: peso, talla y grosor del pliegue cutneo. . Capacidad para procurarse alimentos. . Conducta en relacin a la comida. . Limitaciones e incapacidades. . Estado anmico. El objetivo del cuidado es asegurar un aporte adecuado de nutrientes. El resultado esperado es que el anciano adecue la ingesta calrica y de nutrientes a sus necesidades metablicas.

4. TERAPIAS EN LA EPOC

Se comentan aqu las terapias en las que la enfermera desempea un papel importante tanto en su aplicacin como en la de educar al paciente y/o la familia en su uso. 4.1. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

En los pacientes con EPOC las secreciones pulmonares son un reto para mantener la higiene de la vida area. Las causas de acumulacin de stas son una mala hidratacin, dificultades para toser y la disposicin y caracterstica del esputo, de ah la importancia de realizar maniobras externas para poder movilizar las secreciones y aumentar el rendimiento respiratorio. Las maniobras ms utilizadas son: Drenaje postural Es til para expulsar secreciones mediante el uso de la gravedad. Se consigue variando la postura del paciente de forma que permita el drenaje de los diferentes segmentos pulmonares. A veces se da una mala tolerancia al drenaje postural, sobre todo en pacientes con enfermedad avanzada, en estos casos se valorar el realizar el drenaje postural o no. Si el paciente tiene un volumen de expectoracin inferior a 30 ml. Por da, el drenaje no es til e incluso puede resultar peligroso. La tos ayudar a la expectoracin del moco, se debe ensear a los pacientes a que tosan en posicin erecta, se les puede ayudar a toser ensendoles a hacer una espiracin mxima seguida de tos al final de cada espiracin. Las tcnicas de percusin y vibracin pueden ser tiles para conseguir el desprendimiento de moco de la pared bronquial, est contraindicado si hay hemoptisis o broncoespasmo. Es necesario mantener una hidratacin adecuada para asegurar secreciones lo bastante fluidas para ser expectoradas. Ejercicios respiratorios Los ejercicios servirn para disminuir la disnea y aumentar el rendimiento respiratorio mediante la correcta utilizacin del diafragma. Los ejercicios ms habituales son: . Respirar con los labios fruncidos aumenta el volumen de aire, lo que supone una disminucin de la frecuencia respiratoria y una mejora de la hipoxemia y de la disnea. . Inclinar el tronco hacia adelante aumenta la eficacia de los movimientos del diafragma y disminuye la utilizacin de los msculos respiratorios accesorios. . Respirar de forma lenta pero profunda disminuye el trabajo respiratorio y mejora la ventilacin-perfusin. . Comprimir rtmicamente el trax favorece la respiracin y la eliminacin de secreciones. 4.2. BRONCODILATADORES

Aunque son varios los frmacos que se utilizan en el tratamiento del EPOC, segn la fase de la enfermedad, los broncodilatadores son los ms usuales. Estos causan una respuesta 8

por su accin sobre los receptores alfa y beta del sistema nervioso simptico. Los agentes que estimulan estos receptores causan vasoconstriccin bronquial y son tiles como descongestivos mucosos bronquiales. En el anciano, el riesgo de efectos secundarios de los broncodilatadors es superior al que se da en los jvenes debido a los cambios farmacocinticos relacionados con la edad y a la presencia de otros problemas crnicos frecuentes en la vejez. Por ello, deben buscarse los que tengan menos efectos secundarios sistmicos. El deterioro de la funcin motora, la disminucin del rango de movimiento en las manos, pueden dificultar el uso eficaz del dispositivo por parte de los ancianos. Algunos de los efectos secundarios son: taquicardia, temblor, insomnio, arritmias, convulsiones, toxicidad digestiva... Los broncodilatadores se administran generalmente por aerosolizacin o nebulizacin durante 10 minutos o en forma de bolo. Se dispone de una serie de dispositivos para la liberacin del medicamento o para aumentar la liberacin del dosificador. Es necesario usar correctamente el inhalador porque el medicamento liberado alcanza slo los pulmones en un porcentaje muy bajo. La tcnica que se recomienda es: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Agitar el inhalador. Hacer una espiracin completa Colocar el inhalador en la boca y cerrar los labios. Accionarlo. Inhalar lentamente. Intentar contener la respiracin 5-8 segundos. Espirar lentamente. Repetir una segunda inhalacin despus de unos 30-45 segundos.

Es muy importante instruir al paciente sobre el uso correcto de los inhaladores. 4.3. OXIGENOTERAPIA

Los pacientes con exacerbacin aguda de la EPOC requieren con frecuencia la administracin de oxgeno para mantener una saturacin adecuada de la oxihemoglobina. En los casos de hipoxemia crnica, la necesidad de oxgeno puede ser habitual y se ha demostrado que la oxigenoterapia domiciliaria aumenta la supervivencia al tiempo que reduce los periodos de hospitalizacin y proporciona una mayor tolerancia al ejercicio. La oxigenoterapia a domicilio est indicada en pacientes que presentan un PO2 est entre 55-60 mm Hg tambin estar indicado instaurarla si existen complicaciones como poliglobulia. Cor pulmonale crnico, insuficiencia cardaca o arritmias. Siempre que se vaya a instaurar oxgeno en domicilio, se debe valorar que no exista infeccin respiratoria, reagudizacin del proceso o insuficiencia cardaca durante un mnimo de 30 das y con tratamiento farmacolgico correcto. Una vez instaurada debe mantenerse por medio ao, se evaluar y si los criterios persisten se indicar de forma definitiva. Es condicin indispensable dejar de fumar. El uso de 9

oxigenoterapia permanente debe ser mayor de 15 horas al da, y si es posible mejor las 24 horas. Debe administrarse el flujo de oxigeno mnimo para situar la PO2 entre 55-60 mm Hg. Al prescribirse oxgeno en domicilio, para ayudar al paciente y/o a su familia, la enfermera debe valorar: La actitud hacia el oxgeno, el conocimiento del equipo y el conocimiento de las indicaciones de uso. Las fuentes para la oxigenoterapia domiciliaria son: . Presurizadores Oxgeno en forma gaseosa, tiene que ser almacenado en balas muy pesadas. Su duracin es de unos 3 das si se usa de forma continuada. Las ventajas de su utilizacin son: que libera oxgeno puro, es silencioso y barato. Los inconvenientes son: es necesario reponerlo frecuentemente, impiden la deambulacin fuera del domicilio y su manejo resulta difcil. . Concentradores Son compresores elctricos que tomas aire atmosfrico, separan el oxgeno y lo concentran. Sus ventajas son: no precisa reemplazamiento, permite medir el grado de cumplimiento y es barato. Los inconvenientes son: es ruidoso, sufre frecuentes averas y no alcanza oxgeno puro. . Oxgeno lquido La licuefaccin del oxgeno permite almacenar ms cantidad en un menor volumen que el que correspondera al oxgeno gaseoso. Las ventajas son: libera oxgeno puro, es silencioso y permite desplazamientos fuera del domicilio. Los inconvenientes son: es caro y necesita recambios frecuentes. El suministro de oxgeno domiciliario se realiza mediante gafas nasales o con dispositivos conservadores de oxgeno; excepto en climas muy secos no es necesario aadir humidificador. RECOMENDACIONES PRCTICAS . Insista en la necesidad de vacunar de antiinfluenzia a toda la poblacin anciana y en especial a los que padecen EPOC. . Valore los signos de ansiedad y acte sobre ellos porque pueden producir un desequilibrio emocional en el anciano. . Ensee el uso de ejercicios respiratorios para mejorar el drenaje de secreciones y aumentar el rendimiento respiratorio.

10

. Conozca los efectos secundarios de los broncodilatadores, as como su uso correcto, y explquelos a los ancianos y/o a su familia. . Elija la fuente de oxgeno en domicilio segn las necesidades del anciano, valore los pros y los contra de uno y otro sistema.

11