casodtinica elitr Panamé 201241 (25-32 Choque séptico por Pseudomonas aeruginosa en paciente con Varicela. Presentacién de Caso Clinico ‘Autores: | Dr. Carlos Rios* Dra Elizabeth Castafio"™* Recibido para publicacién: 11 julio de 2011 Dr. Chi Pin Chung*** ‘Aceptado para publicacién: 02 mayo de 2012 Resumen Paciente masculino de 3 meses de edad que presenta clinica sugestiva de varicela,inicialmente tratada de forma ambulatoria con anthistaminicos y antibloticoterapia. Ante empeoramiento cl specha de cuadro séptico, se decide hospitalario, A pesar del manejo adecuado fallece, aislindose en hemocuivo y cultivo de heridas Pseudomonas aeruginosa Palabras claves: Varcels, Pseudomonas aeruginosa, sepsis. Abstract case of a male patient, 3 months old with, whe presented clinical manifestations suggestive of chickenpox. Initially treated fon an outpatient basis with antihistamines and antibiotics. Faced with worsening clinical suspicion of sepsis, hospital admission is decided. Despite agpropriate management dies and Pseudomonas aeruginosa isolated in blood cultures and wound secretion culture, Keyword: hickenpox, Pseudomonas aeruginosa, sepsis. * Pediata. Hospital del Nite Panarns * PeclataInfectéloga, Servicio de Inectologia, Hospital del Niko, anams ** Residente de Ped ata, Hospital del Ni, Panam, Republica de Panams. CCotrea electénico:chungchipinahotmallcom 25Paciente masculine de 3 meses de edad quien inicié cuadro clinico de 5 dias de evolucién caracterizado por aparicién de lesionas vesiculares generalizada, fiebe © initabilidad. Consulté por 3 dias consecutivos al cuarto de urgencia del Hospital Regional Nicolis Solano, donde por su buena condicién clinica los médicos decidieron tratamiento ambulatorio con acetaminofén, antihistaminicos,calamina y antibiético (cefalexina), sin mejoria, por lo cual deciden hospitalizar en la ultima consulta. A su ingreso se le inicié tratamiento con hidratacién y antibiéticos_intravenosos (ceftriaxona y amikacina}. Cursé con deterioro de su condicién general, progresién de las lesiones cuténeas y una ‘biometria hematica con hemoglobina de 89g/cL y 28,000, plaquetas, por lo cval deciden trasladarlo (24h después de su ingreso} al Hospital del Nifo, en el hospital de referencianno se realizaron pruebas de fase aguda, Antecedentes Con esquema de vacunacién completa para su edad {segin lo establecido por el Programa Ampliado de Inmunizaciones 2010}. Antecedente de 3 hospitalizaciones previa, una por ictericia en etapa neonatal y 2 por cuadro de bronguiolitis al mes de vida, Sin antecedentes familiares consignados. No contamos con datos epidemiologicas de hermanos o familiares afectadas con varicela, Examen Fisico Talla= 59cm, Peso=7Kg, PC=A1cm, Pa=80/30 mm/Hg, 130%, Fr=60xT=38.0C $02=9255 Ala exploracién se encontré en piel lesiones eritematosas papulares, maculares, vesiculares y costras generalzadas, asociado a edema facial lesiones de equimosis en dpicenasal, muslo, pabellén y regién pre-auricular zquierda, palidez de tegumentos, lenado capilar de 3 segundos y mucosas secas, La radiografia de térax fue normal Manejo Se admitié al cubiculo de aislamiento de sala de mecicina, se da/6 en ayuno, con oxigeno por escafancra con flujo de 6L/min y FiO2 al 60%, Recibid 2 cargas de Lactato Ringer a 20mI/KG, posteriormente se manejé los liquidos totales a 180mVKg/aa_con solucién de DY/SS al 0.45% y 2meq de KCL edit Panam 2012:41 (1) 25.382 por cada 100 ml de soluci6n con poca mejoria de la presi6n arterial, no se anota presién arterial post carga, sin embargo, se decide iniciar goteo de dopamina a 1omcg/Kg/min Se le inicié antibioticoterapia con Oxacilina SOma/Kg c/6h +Clindamicina 10ma/Kg c/6h + Gentamicina a Sme/Ka/da + Fusidato de sodio gid y aciclovir 10mg/Kg_céh (previa consulta a infectolog'a) Evolucién Luego de 5 horas intrahospitalarias el paciente continvo con deterioto clinico, aumento del trabajo. respiratorio, exiensién de las lesiones tipo equimosis en cid, nariz y muslo izquierdo, se _mantuvo la hipotensién (Pa=83/34) 2 peser del goteo de dopamina, disminucién de la saturacién de Oxigeno a 88%, disminucidn del Ca2+ en 06 mg/al., allaimina en 03 g/l. y anemia moderada (con hematocrito, 20 26 39%), Recibié transfusiin de 100cc de glébulos rojos ‘empacados, bolos de gluconato de calcio a S0meq/Ka/6h,, infusion de albumina a O5/Kg y se iniclé goteo de adrenalin a 0 0Smcg/Kg/min y se aumento el FiO2 a 100%. A las 10 horas intrahospitalarias el paciente cursé con edema generalizado y lesiones compatibles con ectima gangrenoso en muslo izquietdo, asociado 2 cliguria y elevacién de creatinina (alla pre-renal), por lo que se inicié tratamiento con furosemida en bolos a Img/kKg «/6h, Se intuba y se inicia ventilacién mecanica y sedacién con fentanilo a Smeg/Ka/h por la presencia de periodos de desaturacién, clanosis, lenado capilar mayor de 3 segundos, pulbos débiles y deterioro del estado neurolégico. A las 1Shoras intrahospitalarias el paciente cursa con choque refractario a pesar del aumento de infusién de inotpicos y fallece, El hemoculiva y cultivo de secrecién de lesiones dels piel reportaron crecimiento de Pseudomonas aeruginosa sensiole a amikacina, ceftazidima, 10g/all Heto = 30%); correccién de Ia hipoglicemia y/o hipocakcemia; agregar hidrocortisona si se sospecha de insuficiencia suprartenat mejoramiento del inotropisme con: dopamina sila presién es normal {y considerar uso de mikinone, nitroprusiato y dobutamina de persist la mala perfusién), noradrenalin si a peesar la reanimacién de liquide hay mala presin arterial bala (choque caliente), si la presién es baja con mala perfusién (Choque fifo) se debe Iniciar infusion de adrenalina o dobutamina + novadrenalina > Prevencién Lavacuna frente ala varcela ha demosrado alta efcacia en la prevencién primaria de la enfermedad. Existen dos presentaciones: Varlrix,indicada en adultos y adolescentes Sans (13 afos)seronegativos para el WZ, y Variax indicada a pattirde 12 meses. En palses como estados unidos donde se ha instaurado fa vacuna en el esquema normal de vacunacién fencia de un 80% ‘en comparacién con el periodo previoa lavacunacion.*” Datos similares se encuentra en Espafa donde antes de colocarse la vacua dentro del esquema reaular(@ 2 afos de introducise al ‘esquema),se ha presentado una disminucion de 650 casos por cada 100,000 habitantes a 400 casos por cada 100,000 habitantes?” En panamé la vacuna para varicela no se encuentra incluida dentro del programa ampliad de inmunizacién.* En elcaso de Is prevencién de les infecciones nor Pseudomonas se ha encontrado una disminucién en le ‘aeruginasa es fundamental el contral de las fuentes inanimadas y los ambientes himedos y evitar el contacto en pacientes para ‘que no haya intercamibio de cepas.* Conclusions La varicela es una infeccién frecuente en Ia infancia y generalmente benigna, originada por el virus varicela-z6ster La Invasién por Pseudomonas geruginosa ocurre generalmente en pacientes inmunosuprimidos atvavesando les heridas, causando una lesién caracteristica de este germen denominada ectima gangrenosa, la cual puede evolucionar a septicemia, Pedr Panarss 201241 (25-52 I caso presentado se trata de un paciente con inmadurez del sistema inmunolégico por su corta edad (3 meses), con antecedente de haspitalizaciones previas por infecciones respirtorias lo que sugiere puede tener algin tipo de inrmunosupresin, la cual no fue estudiada: acerés, acudhé en varias ocaslones al cuarto de urgencias de un hospital del segundo nivel, lo cual debié orientar a los médlcos tratantes hacia un proceso infeccioso que requeria mayor estudlos, sobre todo considerando su corta edad, por lo cual consideramos requeria hospitalizacién desde su primera consulta En nuestra opinién, independiente mente de la causa de defuncién de este oaciente, consideramos se debe prestar mayor atencién a los casos de lactantes, sobre todo si se encuentran en sus primeros meses de vida, ya que el sistema inmunaligico se encuentra en desarrollo y pueden complicarse répidamente por un proceso infeccioso. En caso ser necesario, hospitalizar e Iniciar oportunamente el tratamiento con aciclovir (antes de 48 horas) y en caso de sospecha de sobreinfeccién, agregar antibiéticos para los gétmenes asociadas con mayor frecuencia. En este caso, el ectima gangrenoso fue una evidencia que se debié considerar para cuir contra P. aeruginosa, Elingreso de la vacuna contra varicela. en el esquema nacional peda contribuir enarmemente a la prevencién de casos complicados por varcela, esto se ha demostrado en todos los palses donde se ha incluido la misma, En el caso presentado, por su edad no ra candidato a vacunacién por varicela, pero la vacunacién cen familiares cercanos puede evitar infeccién en niios pequefos. Referencias 1, Sdezlorens, X Infeccién por Virus Varicella ~Zostr, Infectologla Prictica para el Pediatra. Editora Sibauste, SA, Panama 2001. p. 121 2, Myers M, Stanberry L. Virus de la Varicela-zoster. Behrman Rkliegman R, Jenson Hi, Editores. Nelson Tratado de Pediatrfa 61a ed, Vol 1, McGraw Interamericana, México, 2001 1067-72, 3. Prego 1, Bello ODufort G, Leonardls D Sehabiague G. Shock séptico por Pseudomonas aeruginosa adguirido en la ‘comunidad asociado a neutropenia, en un paciente previamente sano, Ach Pediatr Urug 2006, 772}: 144-148 4, EcuRed. Enciclopedia cubana.Varicela. & de junio del 2011 citado del 12 de junio del 2011. disponible en: hetp//wunvecured culindexphpVarcela 303” caro cinco Conese 5, Edlencia. Chtado el 12 de junio de 2011, Disponible en hutp//e-ciencia comvrecursos/encidlopeda/Varicela 6, Macias M, Rodriguez MSaltgeral. Vacuna contva la Varicela, programa de actualizacién continua en pedidtra, inmmunizaciones. Parte & Libto 5, Itesstemas. México, 1985. 1. 41-43, htp//webcache googleusercontent com search?o= cache: bSDq\ZIRIU: wwwdrscopecom’ privados! pac! pedlatva/ pbiS/ varicelahtml+ epidemiolog% C3%ADa+ de+ varicela tentestados +unidasked=aahl-esBct=clnkgsource= wwwgooglecom 2. Rule. Preudomana aeruginosa: aportacién al conacimiento de su estructura y de los mecanismo que contriowyen a su resistencia_a los antimicrobianas. (Tesis Doctoral. Barcelona: Universidad de Barcelona; noviembre de 2007. Disponible en: hutpu!Awwytesisented nevbitstream/handle/10803/2521/LR MTESISpdtsequen 8, acal J Caracterzaci6n Biaquimica y Molecular del Sistema de Dos Componentes TODS/TODT de Pseudomona putida. DOTTIE. {Tesis Doctoral, Grenada: Universidad de Granade; 2008. Disponible en: hitos/diglbuqugres/ bitstream’ 10481/ 1838/1/1736721 9paf 9. Marin M, Messner C, Sewvare 1 Varicella Prevention in the United States: A Review of Successes and Challenges, Pedlaties 2008, 1222744, Disponible en: htlo//pediatricsaappublicationsorg/ ccontent/122/3/e744,ullpdf+himl 10. Siez-LorensX. de Suman O,de Mor6sD,RubioM, Complicacones. ¥ costos asociados a la vaicela en nifos inmunocompetentes, Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health, 2002, 12(2)711-116 Valeika 5. The Epidemiology of Varicella Under a Two-Dose Vaccination Strategy: Results of a Mathematical Transmission Model With 2 Novel Strategy of Sensitivity Analysis. (Tess Doctoral North Carolina: School of Public Heath. Chapel Hill 2008. Disponible en: http//oradworksumicomy/3318734,pd 12. Hemandez ©. Infecto, Revisin de Temas: Varicela Uruguay Consutado el 12 de junio de 2011, Disponisle en hit /hverwinfectoeduuy/evisontemastema2Natcelatemahim \ered Schechner V, Nabe V, Kaye K, Leshno M, Giladi M, et al Grarr-Negative Bacteremia upon Hospital Admission: When Should Pseudomonas aeruginosa Be Suspected?, Clinical Infectius Deseases, New to Oxferd Journals. 2008, p. 580-585 14.Lebeque ¥Morris H, Calis N. Infecciones nosocomiales: incidencia de la Pseudomonas aeruginosaRev cubana med 2006; 45(1)p0-0 15. Hospitaldel Nito. Departamento de Estadistica. Consultado el 11 de julio del 2011. 1 1 Pedr Panam 201241 ():25-52 16. Gershon A Varicella-Zoster Virus Infections Pediatrics in Review 2008; 25:56 17. Whitley R- Infecciones por el Virus de la Varicela-zéster. Braunwald £, Fauci A, Kasper D, Hauser 5, Longo D. Ealtores. Harrison, Principio de Medicina Interna. 1S: ed, Val 1 McGraw-Hill teramericana, México 2001, 21305407, 18.081 C, Pollack, M. Infecciones Producidas por Especies de Pseudomonas y Microorganismos Relacionados, Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D. Editores. Harrison, Principio de Medicina Interna, 15t2 ed. Vol 1. McGraw-Hill Interamericana, México. 2001. .1138-46. 19, Bakimore R. Pseuclomonas, Burkholdea y Stenctrophomonas Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Nelson Tratado de Pediatria, Téta ed. Vol 1. McGraw+Hill Interamericans. México. 2001.9.947-43, 20. Charles F Muele E Sampedto J, Arce R Burak A. Manfestaciones rcas dermatologicas cferentesde enfermedad causadas por el virus varicela zester en dos hermanos. Medigraphiccom. Val Octubre 2003p 232 Dsiponible en hitov/ \wwrwemedigraphiccon pals/actmed/ amm-2008/ am034t pdf Martinez A, Pérez J, Pérez M. Pseudomonas. Microbiologia y Parastologia Médica Vol. Cap 23, Ciencias Médicas. Cuba 2001 303-312 22 Vaga L, Ferméndez P, Llorens D. Reconocimiento del Shock Soporte Vital Azanzado Pedlarico. American Heatt Assocation. Prous Science, 2008. p. 73-75, 23, PerezR Serrano 0. Protocols de Infeccioso Manejo nical de sepsisshockséptico pediétrico. @oletin de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castila y Leén. Bol, Ped. 2006; 46(Supl 1): 107-112, 24 Mesaros N, Nordmann P Plésiat ®, RousseL-Delvallez M, Van Fldere J, Glupczynskl ¥, et al. Pseudomonas aeruginosa: resistance and therapeutic options at the turn of the new millennium, Clinical Microbiology and Infection. Volumen 13, Amtiul 6, Junio de 2007, Disponible en hetpy//onlineloraryileycom/dov/10.1111/)1468-0681 2007.0 ee full 25. Whitley R, Virus de Varicel Zéster. Enfermedades Infeccosas, Principios y Prctica, 6ta ed. Elsevier 2006 p. 1781-8, 26, Pérez J, de OfiaM, Concepcin G, Mendoza J. diagndstico de Iaboratorio de las infecciones por herpesvirus 1995 Procedimientos en Microbiologie Clinica. Recomendaciones de la Sociedad Espaficla de Enfermedades Infecciosas y lologia Clinica, Revisade el 25 de junio del 2011 Disprile en hito//Awwaw.seimc.org/ documentos! protocolosy rmicrobiologia/ capshim 2