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Gases II

Difusión Hemato-gaseosa: leyes que


la regulan.
Cámaras hiperbáricas: Uso médico

Integrantes:

Tamayo Barrera Katia Esperanza

Mazuelos Weyrauch Paula Arianna Renée


I.Introducción

La difusión alveolo-capilar conocida como hematosis es de gran importancia,


sin ella el oxígeno ambiental no llegaría a las células del cuerpo y no se produciría
la glucólisis aeróbica que le proporciona energía a las distintas células del cuerpo.
Para comprender la difusión alveolo-capilar hay que conocer primero las distintas
leyes que regulan los gases, como estas se aplican al oxígeno y dióxido de carbono
y los mecanismos de transporte y difusión. Así como algunas patologías y las
nuevas terapias con oxígeno hiperbárico.

A.Difusión (concepto)

La difusión es el proceso mediante el cual moléculas gaseosas pasan desde


áreas de elevada concentración a áreas de baja concentración como consecuencia
de su energía a través de aberturas pequeñas, tales como paredes porosas, etc.

B.Fisiología del sistema respiratorio

Las vías respiratorias son las que permiten el proceso de respiración.

• Fosas nasales: por donde ingresa el aire al cuerpo. Son dos conductos o
cavidades separadas por el tabique nasal y están situadas encima de la boca.

• Faringe, laringe y tráquea: la faringe constituye el primer tramo del tuvo por
donde pasa el aire. A continuación se encuentra la laringe, que es el órgano
de fonación y está integrada por varios cartílagos. La tráquea mide unos doce
centímetros de longitud. Representa la ultima porción de el tubo de las vías
respiratorias. Se ubica delante del esófago. En su interior tiene una mucosa
que la tapiza.

• Bronquios: en la quinta vertebra toráxica la tráquea se bifurca en dos ramas


para dar origen a los bronquios, los cuales penetran en cada uno de los
pulmones mediante el hilio pulmonar. Al entrar a los pulmones se van
dividiendo en bronquios mas pequeños y a medida que se dividen tiene
distintos nombres.los primeros son los bronquios lobulares. Estos se siguen
dividiendo hasta llegar a los bronquiolos, que son mas pequeños y finos, al
final terminan en una zona dilatada que son los alveolos.los que se
encuentran separados por el tabique interalveolar donde se circulan los
capilares sanguinios.

• Pulmones: tienen forma de cono con sus bases apoyadas en el diafragma.


Una de las caras pulmonares es aplanada y la otra es convexa. El pulmón
derecho esta formado por tres lóbulos, el superior el medio y el inferior, que
se encuentran separados por dos endiduras llamadas Cisura horizontal o
menor y la Cisura oblicua o mayor. Este pulmón posee mayor volumen que el
izquierdo. A su vez, el pulmón izquierdo esta formado por dos lóbulos el
superior y el inferior, que se encuentran separados por la única Cisura
oblicua o mayor. Este pulmón presenta además la llamada Escotadura
cardiaca donde se encuentra ubicado parte del corazón. Los pulmones se
encuentran envueltos por un saco de doble membrana denominada Pleura.
La parte mas pegada al pulmón se llama pleura visceral y a la que esta por
fuera se le llama pleura parietal. Entre ellas hay una cavidad, que es la
cavidad pleural, la que se encuentra ocupada por una cantidad del líquido
pleural, el cual se encarga de lubricar, es decir, facilitar el desplazamiento
entre las dos membranas en los movimientos respiratorios.

1.Surfactante pulmonar

En la estructura alveolar podemos observar la presencia de una sustancia


que recubre el epitelio interno del pulmón. Dicha sustancia se denomina surfactante
pulmonar. Esta compuesta por una mezcla de fosfolipidos entre los cuales destacan
el dipalmitoil-leticina. Es secretada por unas células llamadas neumocitos tipo II. Su
producción comienza entre las semanas 24 y 28 del embarazo.

El surfactante presenta propiedades tensioactivas, las cuales ayudan a


mantener al alveolo estable, evitan el colapso en la espiración y estabilizan el
tamaño alveolar entre otras cosas.

Para que el pulmón pueda funcionar correcta y normalmente va a depender


del suministro constante de este fosfolípido. La inadecuada secreción de este
surfactante puede originar patologías. Una de ellas recibe el nombre enfermedad
hialina o síndrome de dificultad respiratoria se da en prematuros.

El efecto que produce sobre la tensión superficial obedece la ley de Laplace,


la cual propone que la presión transalveolar necesaria para mantener expandido a
los alveolos es directamente proporcional a la tención a la pared alveolar.
Matemáticamente se enuncia así:

P = 2T/R

Donde:

P= presión

T= tensión superficial

R= diámetro alveolar

2.Circulación sanguínea

Describe el recorrido de la sangre a través del cuerpo con la función de


transportar nutrientes, oxigeno, hormonas y recoger desechos metabólicos para
luego eliminarlos del organismo.

Hay dos tipos de circulación. La circulación menor o pulmonar y la circulación


mayor.

• Circulación pulmonar: la sangre va del corazón a los pulmones donde se


oxigena y descarga el anhídrido carbónico. Parte del ventrículo derecho hacia
los pulmones. La sangre venosa va a través de las arterias pulmonares y
vuelve a la aurícula izquierda a través de dos venas pulmonares.

• Circulación mayor: la sangre recorre todo el cuerpo antes de retornar al


corazón. Se inicia en el ventrículo izquierdo pasa por la arteria aorta y va
hacia el cuerpo para su oxigenación.

II.Difusión hemato-gaseosa

A.Leyes que regulan la difusión gaseosa

1.Ley de Graham
“A temperatura y presión constantes la velocidad de difusión de diversos
gases varía en razón inversa de las raíces cuadradas de sus densidades o masas
moleculares”

2.Ley de Henry (Ley de la solubilidad de los gases)

Esta ley enuncia que la solubilidad de un gas en el agua es directamente


proporcional a su presión, también hay que considerar como otro factor al
coeficiente de solubilidad de cada gas.

Vd = P.k.Vt

Vd = volumen disuelto del gas

P = presión

K = coeficiente de solubilidad

Vt = volumen total del H2O

3.Ley de Fick

Esta ley nos dice que la velocidad de difusión de un gas en el cuerpo humano
a nivel de pulmón depende de varios factores. Primero de la diferencia de presión
que es directamente proporcional a la velocidad de difusión (P), el área de difusión
del pulmón, es decir el área de los alveolos(A),la distancia de difusión , que hace
referencial al grosor de la membrana alveolo capilar(d),el coeficiente de solubilidad
que es directamente proporcional a la velocidad de difusión (s), la raíz cuadrada del
peso molecular que es inversamente proporcional(m) y la temperatura absoluta.

D= (Pf-Pi)AST/dm

B.Difusión alveolo-capilar y en los tejidos


Una vez comprendidas las principales leyes de gases que intervienen en la
difusión, hay que conocer los factores que influyen en la velocidad de esta difusión
gaseosa.

• Grosor de la membrana

A pesar de que es sumamente delgada, la membrana respiratoria consta de


varias capas. En primer lugar esta una capa de líquido que contiene la sustancia
surfactante, seguida por el epitelio alveolar, una membrana basal, un espacio
intersticial entre el epitelio alveolar y la membrana capilar, una membrana basal del
capilar y finalmente la membrana del endotelio capilar. El grosor final de esta
barrera hematogaseosa es de tan sólo 0,6µm, llegando hasta los 0,2µm en algunas
zonas.

• Área superficial de la membrana

El área total de la membrana respiratoria es de aproximadamente 70m2 en un


hombre adulto. La cantidad total de sangre presente en los capilares en cada
instante es aproximadamente entre 60-140ml. Si se imaginara una habitación de
esas dimensiones con tan poca cantidad de líquido, es posible imaginar la gran área
de contacto que va a haber. Además el diámetro medio de los capilares pulmonares
es de aproximadamente 5µm. Esto quiere decir, que los eritrocitos van a pasar
relativamente comprimidos a través de ellos. Esto produce que los gases no tengan
que atravesar cantidades significativas de plasma para llegar de los alveolos al
eritrocito o viceversa.

• Coeficiente de difusión del gas en la sustancia de la membrana

La solubilidad de cada gas dividida entre la raíz cuadrada de su peso molecular


proporciona el coeficiente de difusión del gas. Se asume que el coeficiente del
oxígeno es 1 y en base a él se calculan los demás coeficientes. Así en la siguiente
tabla podemos apreciar los principales coeficientes.

Oxígeno 1
Dióxido de 2
carbono 0,3

Monóxido de 0
carbono ,81

Nitrógeno 0
,95

Estos coeficientes determinaran la velocidad relativa a la cual se difunde


cada gas. Se puede resaltar que es casi 20 veces más fácil difundir dióxido de
carbono que oxígeno.

• La diferencia de presión parcial entre los dos lados de la membrana

Quizás este es el punto que más influye en la difusión hemato-gaseosa. Es


debido a esta gran diferencia de presiones que los gases pasan de un lado de la
membrana al otro, de mayor a menor concentración. Para comprender mejor como
influyen la siguiente gráfica muestra las presiones parciales del oxígeno y el dióxido
de carbono a lo largo del sistema circulatorio.
Como se puede apreciar en la gráfica, la difusión en los tejidos también se
produce por una diferencia de presiones. Las arterias dejan oxígeno en la sangre y
las venas recogen el dióxido de carbono producido como residuo metabólico. La
difusión del oxígeno dependerá de las necesidades de la célula, mientras que el
dióxido al tener una mayor solubilidad se difundirá con gran facilidad.

C.Limitaciones de la difusión y perfusión

El movimiento de un eritrocito a lo largo del capilar en contacto con el alveolo


toma aproximadamente tres cuartos de segundo. Es un tiempo muy corto en el cual
se tiene que captar la mayor cantidad de oxígeno posible y eliminar el dióxido de
carbono. Pero existen ciertas limitaciones para los distintos tipos de gases. Para
explicar estas limitaciones es necesario comprender el concepto de difusión y
perfusión y algunos gases que funcionan con estas reglas.

La difusión pasiva es el paso de una mayor concentración a una menor


concentración sin gasto de energía. La perfusión en cambio tiene que ver con el
flujo sanguíneo, con la cantidad de sangre que va a pasar por el capilar en un
determinado momento. Para comprender mejor centrémonos en esos tres cuartos
de segundo que le demora al eritrocito cruzar el alveolo.
El gas se va a difundir de un lado a otro de la membrana hasta que las
presiones parciales se igualen. Una vez que esto suceda, el capilar va a estar
saturado y ya no se van a poder difundir más moléculas gaseosas.

Tomemos el caso del monóxido de carbono, un gras producido durante la


combustión incompleta que tiene gran afinidad por la hemoglobina. Recordando la
ley de Henry, al tener una gran afinidad este gas casi no aumenta la presión parcial
de la sangre, pudiendo ser captado en grandes cantidades por la célula. Entonces la
cantidad máxima de monóxido de carbono difundido va a depender no de la
cantidad de sangre disponible sino de la barrera hematogaseosa. Es por esto que se
dice que es una limitación por difusión.

Por otro lado el óxido nitroso no se puede combinar con la hemoglobina. Es


por esto que rápidamente aumenta la presión parcial de la sangre. No recorrido ni
un décimo de la distancia cuando se satura. En este caso el gas captado va a
depender del flujo sanguíneo y no de la barrera hematogaseosa. Es por esto que se
conoce como limitación por perfusión.

En el caso del oxígeno, este también posee una afinidad por la hemoglobina,
pero no es tan grande como la del monóxido de carbono. Recién cuando el eritrocito
haya recorrido la tercera parte de la distancia se va a producir la saturación. Esta
limitación también es por perfusión. Es por esto que si aumentamos el flujo
sanguíneo podemos aumentar la captación de oxígeno. No olvidemos que la reserva
de difusión del pulmón es enorme.

III.Transporte de gases

A.Transporte de oxígeno

El oxigeno es transportado por la sangre de dos maneras:

1. Oxigeno disuelto
2. Oxigeno combinado con la hemoglobina
1.Oxígeno disuelto

Casi el 3% de oxígeno circula disuelto en el agua del plasma y de las células,


esto se debe a su bajo coeficiente de solubilidad. Este fenómeno se produce por la
dificultad que el oxígeno presenta en el momento de interactuar con las moléculas
de agua debido a su naturaleza apolar. Este proceso obedece la ley de Henry, ya
que un gas se difunde con mayor rapidez mientras más soluble sea. Al no ser
soluble en el plasma, sólo una pequeña cantidad opta por este método de
transporte. El oxígeno es transportado desde el pulmón hasta los tejidos donde es
utilizado en las distintas vías metabólicas.

2.Transporte en hemoglobina

Para llevar a cabo este transporte es necesaria la presencia de una proteína


llamada hemoglobina, la cual esta conformada por una parte proteica y cuatro
grupos hemo los cuales estén formados por un átomo de hierro unido a un anillo
porfirínico. Por lo tanto según lo expuesto cada molécula de hemoglobina puede
transportar cuatro moléculas de oxigeno.

El oxigeno se combina de forma y reversible con el átomo de hierro para su


transporte debido a la alta afinidad que presenta este ion por el O2, entonces se
forma la oxihemoglobina

O2 + Hb ↔ HbO2

Cuando se eleva la presión del O2 en la sangre se produce una completa


saturación de la hemoglobina esto se da en el caso de los capilares pulmonares (el
O2 se une a la hemoglobina). Mientras que si es reducida disminuye la saturación
como en el caso de los capilares titulares (el O2 se libera de la hemoglobina).

B.Transporte de dióxido de carbono

El CO2 también usa la sangre como medio de transporte. Cuando este


compuesto se ha formado en las células (consecuencia del metabolismo) las
abandona por difusión a la sangre venosa y esta la lleva a los pulmones. Existen
tres maneras de transportarlo:

1. CO2disuelto.
2. En forma de bicarbonato.
3. Combinado con proteínas como compuestos carbamínicos.

1.Disuelto en el plasma

Este fenómeno es el que establece la presión parcial de CO 2 en la sangre,


puesto que hace referencia a la cantidad parcial que viaja a través del torrente
sanguíneo.

Parte del anhídrido carbónico generado en los tejidos por consecuencia del
metabolismo se disuelve en el plasma y tan solo entre el 7% y 10% se transporta
hasta el pulmón. Allí si la presión del CO2 resulta baja sale de la solución por los
capilares a los alveolos para ser expulsadas por la espiración.

2.Transporte del CO2 en forma de ion bicarbonato

El anhídrido carbónico de la sangre reacciona con el agua para formar acido


carbónico. Esta reacción seria demasiado lenta si no existiera en el interior de los
eritrocitos una enzima llamada anhidrasa carbónica, que cataliza dicha reacción y la
hace posible en fracción de segundos. En el plasma este proceso es insignificante
puesto que no hay dicha enzima y se da demasiado lenta.

CO2 + H2O ↔ H2CO3

Después en otra fracción de segundo, el H2CO3 se disocia en ion hidrogenoide e ion


bicarbonato

H2CO3 ↔ H+ + HCO3+
El ion bicarbonato difunde hacia el exterior, pero el H+ no puede hacerlo con
facilidad porque la membrana de eritrocitos es relativamente impermeable a
cationes, por lo tanto para que se mantenga la electroneutralidad, se difunden
iones Cl- hacia el interior del glóbulo rojo desde el plasma siguiendo el llamado
equilibrio de Gibbs-Donnan.

3.Transporte del CO2 en compuestos carbamínicos

En los tejidos el anhídrido carbónico reacciona con las moléculas de


aminoácidos terminales de las proteínas sanguíneas y forman compuestos
carbónicos. La proteína mas importante es la globina que forma parte de la
hemoglobina, entonces se forma la carbaminohemoglobina.

HbNH2 + CO2 ↔ HbNHCOOH

Esta reacción se produce rápidamente.

IV.Anomalías

Hipoxia

La hipoxia es producida cuando una parte del cuerpo o el cuerpo completo no


posee suficiente oxígeno para realizar sus funciones. Este trastorno se produce
generalmente a grandes alturas o cuando se realiza mucho esfuerzo físico.

A alturas mayores que las del nivel del mar la presión atmosférica disminuye,
disminuyendo así la presión parcial de cada gas. Si por ejemplo, antes teníamos
100mmHg de PO2 en los alveolos, a una mayor altura tendremos una presión parcial
de 60mmHg. La presión dentro de la sangre tiene que mantenerse constante a
40mmHg. Lo que varía es la diferencia de presiones. Al nivel del mar tenemos una
diferencia de presiones de 60mmHg aproximadamente, mientras que sobre el nivel
del mar esta diferencia de presiones disminuiría a 20mmHg. Resumiendo, el capilar
se va a saturar con mayor rapidez y no va a poder absorber el suficiente oxígeno, es
una limitación por perfusión. Es por esto que las personas que viven en altura,
tienen mayor cantidad de eritrocitos.

Algo similar sucede cuando se realiza un esfuerzo físico intenso y no se tiene


la resistencia adecuada. En este caso la circulación es más rápida, pero la cantidad
de eritrocitos no varía. Es por esto que los eritrocitos tienen menos tiempo para
realizar la absorción de oxígeno. Se produciría también una limitación por perfusión.

V.Cámaras hiperbáricas

A.Historia y principios

Las cámaras hiperbáricas son utilizadas y conocidas desde el siglo XVII. Al


principio con un poco de escepticismo por parte de los científicos pero luego ya
comprobados algunos de sus beneficios fue ganando popularidad. La marina
utilizaba estas máquinas para sus buzos, en enfermedades ocacionadas por
descompresión. También se utilizaban en la minería, cuando se producían
intoxicaciones por CO o falta de oxígeno.

El funcionamiento de la cámara hiperbárica es relativamente simple. Es un


ambiente con aire comprimido, donde la presión del oxígeno es mayor que en el
exterior. Esta presión suele ser aproximadamente 1,4atm. Este aire se administra
mediante una mascarilla oronasal, intubación endotraqueal o en una cámara
pequeña para oxigenar el cuerpo entero.

Los principios por los cuales actúa la cámara hiperbárica ya son conocidos.
Utilizando la ley de Boyle-Mariotte, que señala que al disminuir el volumen del gas
se aumenta su presión, estas cámaras consiguen la presión requerida por cada
paciente. La ley de Henry por otro lado señala que si elevamos la presión aumenta
la solubilidad de un gas en los tejidos. Esto explica por que en un ambiente con
mayor presión se produce una hiperoxigenación.
B.Beneficios

El oxígeno hiperbárico genera varios efectos positivos:

• Previene la liberación de proteasas y radicales libres que causan


vasoconstricción y daño celular.

• Estimulan al fibroblasto, promoviendo la producción de colágeno y su


migración.

• Aumenta la actividad fagocitaria de los leucocitos.

• Corrige los cuadros hipóxicos donde hay poca permeabilidad vascular.

• Genera una vasoconstricción sólo en los tejidos sanos (Efecto Robin-Hood),


reduciendo así en un 15-30% el flujo arteriolar mejorando la microregulación
y reduciendo el edema sin afectar el flujo sanguíneo en las venas.

• Promueve la remodelación ósea, favoreciendo la actividad de los osteoblastos


y osteoclastos.

• También posee efectos antimicrobacterianos, ya que muchas bacterias al ser


anaeróbicas no resisten el exceso de oxígeno.

• Posee efectos hemorreológicos, aumentando la plasticidad del eritrocito.

Pero también tiene algunos efectos colaterales, por lo que es necesario realizar
un diagnóstico adecuado antes de someterse a este tipo de tratamiento. Aunque no
es común se han presentado casos de intoxicación por exceso de oxígeno a nivel
del sistema nervioso central y ansiedad por confinamiento, también conocida como
claustrofobia.

C.Utilidad de la terapia hiperbárica

• Intoxicación por CO: En casos de intoxicación por monóxido de carbono la


terapia hiperbárica ayuda a desplazar el CO unido a la hemoglobina,
dejándola libre para que esta pueda transportar oxígeno y dióxido de
carbono. Suele revertir los efectos agudos, por lo que es el tratamiento de
elección en casos severos.
• Enfermedades descompresivas: Este tipo de enfermedades afecta
generalmente a los buzos, que al subir rápidamente a la superficie respirando
aire comprimido se forman burbujas de gas en la sangre y tejidos por la alta
presión de nitrógeno. Personas que ascienden a más de 5500m sobre el nivel
del mal también pueden presentar este tipo de problemas.

• Cicatrización: En casos de mala cicatrización por insuficiencia arterial,


muñones de amputación y pie de atleta la terapia es altamente efectiva. Las
heridas que tienen tendencia a estar sometidas a hipoxia local tienen mayor
riesgo de infectarse, por lo que esta terapia al aumentar el oxígeno en el
tejido, al mejorar la circulación, ayuda a cicatrizar estas heridas y aumenta la
destrucción de algunas bacterias comunes.

• Quemaduras de más del 20% y de segundo grado: El tratamiento hiperbárico


disminuye el edema, ya que produce una vasoconstricción hiperóxica
incrementando la generación de colágeno y matando ciertas bacterias
anaeróbicas. El tiempo de curación en promedio se reduce.

A pesar de que en los casos mencionados y en otros más se ha comprobado que


la terapia hiperbárica es beneficiosa, se recomienda que esta terapia vaya
acompañada de medicamentos cuando estos son necesarios y otro tipo de
tratamientos. Sólo en casos de descompresión e intoxicación severa por monóxido
de carbono esta terapia no necesita un respaldo.

D.Accidentes ocurridos

Las cámaras hiperbáricas son cada vez más conocidas y utilizadas en el Perú.
Lamentablemente, a pesar de que hay organismos que se encargan de su
regularización, las normas que rigen su correcto uso no son respetadas. Es
necesario que personal calificado defina el tratamiento adecuado y conozca el
funcionamiento de la cámara.

En Lima hay legalmente nueve centros que realizan terapias hiperbáricas.


Pero sus costos son muy altos, por lo que la mayoría de personas opta por un centro
ilegal. Incluso hay spas y centros de belleza que utilizan indiscriminadamente estas
terapias atribuyéndoles ciertas cualidades milagrosas que estas no poseen.
Es por esto que en Lima ya se produjo el primer accidente. En febrero de
2006 una de las cámaras del centro de Hiperbárica del Perú explotó ocasionando la
muerte de un señor que se encontraba dentro recibiendo tratamiento. El centro
afirmó que el accidente se produjo por que el paciente ingresó con un objeto de
metal, pero las autoridades sospechan que se trató de una negligencia. La presión
en la cámara era excesiva y esta no resistió. Este es el accidente número 13
producido en el mundo.

VI.Conclusiones

Después de haber realizado todo este estudio llegamos a la conclusión que el


proceso de respiración esta íntimamente relacionado con otros sistemas que hacen
posible este mecanismo de respiración, complementándolo y permitiéndonos
realizar diversas actividades.

Es necesario comprender las leyes de los gases para así entender como estos
se trasladan de una célula a otra o a una cavidad dentro del cuerpo humano. No
hay que olvidar que las leyes físicas también valen para nuestro cuerpo. Gran parte
de la difusión hematogaseosa se realiza por la diferencia de presiones entre los
capilares tisulares y el capilar alveolar.

Las terapias hiperbáricas han demostrado ser útiles en muchas patologías,


pero no hay que olvidar que siempre es recomendable combinar esta terapia con un
tratamiento farmacológico y cumplir con las normas de la organización que regula
el uso de estas cámaras para evitar accidentes.

VII.Fuentes de información

• Audesirk, Teresa & Gerald. Biología, la vida en la Tierra. Editorial Prentice Hall.
4ta edición. 1997, Mexico

• Basmajian, John V. Anatomía. Nueva editorial interamericana. 6ta edición.


1972, México
• Del Castillo Guillén M. & Linares Girela D. Bases biológicas y fisiológicas del
movimiento humano. Editorial médica panamericana. 2002, España

• Ganong, William F. Fisiología médica. Editorial El Manual Moderno. 17a


edición. 2000, México

• Guyton & Hall. Tratado de fisiología médica. Editorial Elsevier. 11a edición.
2006, España

• Tresguerres, J.A.F. Fisiología Humana. Editorial Mc Graw-Hill. 2da edición.


2000, España

• West, John B. Fisiología respiratoria. Editorial médica panamericana. 7a


edición. 2005, Argentina

• Autor: Dr. Antonio Viqueira Camaño


http://medspain.com/n3_feb99/camhiperbaricas.html

• http://www.rpp.com.pe/portada/nacional/21383_1.php

• http://www.invertia.com/noticias/noticia.asp?idnoticia=1460008

• http://www.peru21.com/P21Impreso/Html/2006-02-08/Ciudad0452481.html

• http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/folia/Vol13_N3_2002/terapia_oxigeno.h
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• http://bomberosdelmundo.bligoo.com/content/view/52961/Explota_Camara_Hi
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• http://www.iqb.es/cbasicos/fisio/cap01/cap1_2.htm

• http://www.udc.es/dep/medicina/neurocom_arch/software/respiratorio_2.ppt#
311.47diapositiva47

• http://web.archive.org./web/20040228172020/personales.ya.com/erfact/circm
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• http://cnts.salud.gob.mx/diplomados/usoclinico/parte_01/seccion_02/sec02_0
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• http://cnts.salud.gob.mx/diplomados/usoclinico/parte_01/seccion_02/sec02_0
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