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Nombre:__________________________________________________ Edad: ______ F.

Nac: ________________
Actividad/Objetivo:___________________________________________________________________________
Fecha aplicación: ___________
Facilitadores No
Logrado
Estímulos Logrado

1.
2.
3.
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6.
7.
8.
9.
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Total

Rendimiento

Nombre:__________________________________________________ Edad: ______ F.Nac: ________________


Actividad/Objetivo:___________________________________________________________________________
Fecha aplicación: ___________
Facilitadores No
Logrado
Estímulos Logrado

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4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total

Rendimiento

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