Psiquiatria Forense

PSIQUIATRÍA
FORENSE
Ginés Llorca Ramón
ISBN: 84-613-4841-1
Depósito Legal: AS.5065-2009
Edita: Solo Soluciones, S.L. Ps. San Miguel 36, 37185 Villamayor, Salamanca. 923 30 56 20.
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ÍNDICE
CAPÍTULO 1
LA PSIQUIATRÍA FORENSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
2. CONCEPTO DE PSIQUIATRÍA FORENSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
3. DISTINTOS ENFOQUES Y ESCUELAS PSIQUIÁTRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
4. RELACIÓN ENTRE LA PSIQUIATRÍA Y EL DERECHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
5. RELACIÓN ENTRE LA PSIQUIATRÍA Y LA CRIMINOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . .28
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
CAPÍTULO 2
LA ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
1. BASES DEL COMPORTAMIENTO HUMANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
2. COMPORTAMIENTO NORMAL Y ANORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
3. LA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . .37
4. ENFERMEDAD MENTAL Y DELITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
CAPÍTULO 3
EVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
1. EVALUACIÓN EN PSIQUIATRÍA FORENSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
2. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
3. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

4. EVALUACIÓN COGNITIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
5. EVALUACIÓN PRONÓSTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
CAPÍTULO 4
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES . . . . . . . . . . . . . . . .55
1. INTRODUCCIÓN GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
2. EVOLUCIÓN: ENFERMEDAD AGUDA Y CRÓNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
3. MODELOS DE NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
CAPÍTULO 5
PSICOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
1. INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
2. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
3. PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
4 PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
5. PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
CAPÍTULO 6
PSICOPATOLOGÍA II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
1. EL PENSAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
2. PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

3. PSICOPATOLOGÍA DE LA PSICOMOTRICIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
4. PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
5. PSICOPATOLOGÍA DE LA VOLUNTAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
CAPÍTULO 7
DEMENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
1. CUADROS CLÍNICOS ASOCIADOS A PROCESOS ORGÁNICOS . . . . . . . . . . . . .93
2. DELIRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
3. DEMENCIAS. TIPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
4. TRASTORNOS AMNÉSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
5. OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
6. TUMORACIONES DE LOCALIZACIÓN CEREBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
7. OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDADES MÉDICAS . . .101
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
CAPÍTULO 8
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS I . . . . . . . . . . . . . . . .105
1. CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . .107
2. CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINÓGENOS . . . . . . . . . . . . . . . . .110
5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

6. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA CAFEÍNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
CAPÍTULO 9
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS II . . . . . . . . . . . . . . . .117
1. TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
2. TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAÍNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
6. TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPIÁCEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
7. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNÓTICOS O

ANSIOLÍTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
CAPÍTULO 10
ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
1. ESQUIZOFRENIA. TIPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
3. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
CAPÍTULO 11
TRASTORNO DELIRANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
1. TRASTORNO DELIRANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

2. TRASTORNO PSICÓTICO BREVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
3. TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
4. TRASTORNO PSICÓTICO SECUNDARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
CAPÍTULO 12
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
2. EPISODIOS AFECTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

2.1. Episodio depresivo mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
2.2. Episodio maníaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
2.3. Episodio mixto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
2.4. Episodio hipomaníaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
3. TRASTORNOS AFECTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156

3.1. Trastorno depresivo mayor, episodio único . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
3.2. Trastorno depresivo mayor, recidivante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
3.3. Trastorno distímico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
3.4. Trastorno depresivo no especificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
3.5. Trastorno bipolar I, episodio maníaco único . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
3.6. Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco . . . . . . . . .159
3.7. Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco . . . . . . . . . . . . .160
3.8. Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto . . . . . . . . . . . . . . .160
3.9. Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo . . . . . . . . . . . .160
3.10. Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado . . . . . .161
3.11. Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes
con episodios hipomaníacos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
3.12. Trastorno ciclotímico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
CAPÍTULO 13
LA AGRESIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
1. VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
2. TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS A LA AGRESIVIDAD . . . . . . . . . . . . .169
3. ENFERMEDAD MENTAL Y AGRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
4. SUICIDIO. FORMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
5. VIOLENCIA, ENFERMEDAD MENTAL Y LEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
CAPÍTULO 14
TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL . . . . . . . . . . . . . .179
1. LA SEXUALIDAD HUMANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
2. TRASTORNOS SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
3. PARAFILIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
4. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186
5. PSICOPATOLOGÍA SEXUAL Y GRADO DE PELIGROSIDAD . . . . . . . . . . . . . . .186
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
CAPÍTULO 15
TRASTORNOS DE ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
1. LA ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
3. AGORAFOBIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
4. FOBIA ESPECÍFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

5. FOBIA SOCIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
6. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
7. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
8. TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
9. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
10. TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA . . . . . . . . .198
11. TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . .198
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
CAPÍTULO 16
TRASTORNOS SOMATOMORFOS, FACTICIOS Y DISOCIATIVOS . . . . . . .201
1. TRASTORNOS SOMATOMORFOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203

1.1. Trastorno de somatización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
1.2. Trastorno de conversión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
1.3. Hipocondría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
1.4. Trastorno dismórfico corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
1.5. Trastorno por dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
2. TRASTORNO FACTICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211
3. TRASTORNOS DISOCIATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

3.1. Amnesia disociativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
3.2. Fuga disociativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
3.3. Trastorno de identidad disociativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
3.4. Trastorno de despersonalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
CAPÍTULO 17
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
1. TRASTORNO DE PERSONALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
2. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DEL CLÚSTER A . . . . . . . . . . . . . . . . .224

2.1. Trastorno paranoide de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
2.2. Trastorno esquizoide de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
2.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
CAPÍTULO 18
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
1. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL CLÚSTER B . . . . . . . . . . . . . . . .233

1.1. Trastorno histriónico de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
1.2. Trastorno narcisista de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
1.3. Trastorno límite de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
1.4. Trastorno antisocial de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL CLÚSTER C . . . . . . . . . . . . . . . .241

2.1. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad . . . . . . . . . . . . .241
2.2. Trastorno de la personalidad por evitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
2.3. Trastorno de la personalidad por dependencia . . . . . . . . . . . . . . . .243
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
CAPÍTULO 19
TRASTORNOS EN LA INFANCIA I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
2. RETRASO MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
3. TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251

3.1. Trastorno de la lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
3.2. Trastorno del cálculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
3.3. Trastorno de la expresión escrita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
4. TRASTORNOS DE LAS HABILIDADES MOTORAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
5. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253

5.1. Trastorno del lenguaje expresivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
5.2. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo . . . . . . . . . . . . . .253
5.3. Trastorno fonológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
5.4. Tartamudeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
6. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO . . . . . . . . . . . . . . . . . .255

6.1. Trastorno autista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
6.2. Trastorno de Rett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
6.3. Trastorno desintegrativo infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
6.4. Trastorno de Asperger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260
CAPÍTULO 20
TRASTORNOS EN LA INFANCIA II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
1. TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y COMPORTAMIENTO

PERTURBADOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
1.1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . . .263
1.2. Trastorno disocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
1.3. Trastorno negativista desafiante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266
2. TRASTORNOS DE LA INGESTIÓN Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA . . . . .267

2.1. Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268
2.2. Trastorno por rumiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268
3. TRASTORNOS DE TICS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268

3.1. Trastorno de la Tourette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268
3.2. Trastorno de tics motores o vocales crónicos . . . . . . . . . . . . . . . . .269
3.3. Trastorno de tics transitorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
4. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270

4.1. Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270
4.2. Enuresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270
5. OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA O LA ADOLESCENCIA . . . . . . . . . .271

5.1. Ansiedad por separación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271
5.2. Mutismo selectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
5.3. Trastorno reactivo de la vinculación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273
5.4. Trastorno de movimientos estereotipados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
CAPÍTULO 21
PSICOGERIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
1. PSICOGERIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
2. TRASTORNOS COGNITIVOS. DEMENCIAS. DELIRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . .280
3. TRASTORNOS AFECTIVOS EN LOS ANCIANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4. PSEUDODEMENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282
5. TRASTORNOS DELIRANTES. PRIMARIOS. SECUNDARIOS . . . . . . . . . . . . . . .283
6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284
7. TRASTORNOS ADAPTATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286
CAPÍTULO 22
PSIQUIATRÍA Y DELITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
1. IMPUTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD PENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289

2. TRATAMIENTO PENAL DEL ENFERMO MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292
3. CÓDIGO PENAL, ENAJENACIÓN Y TRASTORNO MENTAL . . . . . . . . . . . . . .293
4. EL MITO DE LA PELIGROSIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300
PRÁCTICAS
PRÁCTICA 1. El informe psiquiátrico: generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301
PRÁCTICA 2. Estudio de un caso de disfunción sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
PRÁCTICA 3. Estudio médico en un proceso judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . .333
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335

AUTORES POR ORDEN DE APARICIÓN
· Prof. Dr. D. Ginés Llorca Ramón

Catedrático de Psiquiatría
· Dª Concepción Pérez Sánchez

Psicóloga
· Dra. Dª Mª Ángeles Díez Sánchez

Prof. Titular de Psicología Médica
· D. Abelardo Periañez Martín

Licenciado en Derecho
· Dª Victoria Redondo Vega

Becaria
· Dª Mª Ángeles Guerro Prado

Psicóloga
· D. Ginés Llorca Díez

Psicólogo
· Dra. Dª Gloria Mª Bueno Carrera

Profª Ayudante Dr. Psiquiatría
· Dra. Dª Blanca V. Navarro Pacheco

Psiquiatra
· D. Juan Giráldez Jiménez

Psicólogo
· Dª Tatiana Schwarnsee Rueda

Psicóloga
Capítulo 1
LA PSIQUIATRÍA FORENSE
Prof. Dr. D. Ginés Llorca Ramón

Dª Concepción Pérez Sánchez
Psiquiatría Forense - Capítulo 1
1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA

Una de las finalidades de la Psiquiatría es conocer cómo funciona el psiquismo
humano cuando se encuentra en condiciones de enfermedad, y para ello,
naturalmente, debe partir del conocimiento exhaustivo que caracteriza al ser
humano en condiciones de salud. Estos dos estados mentales, el de salud y el de
enfermedad, modifican el comportamiento de las personas de modo que las
reacciones ante las diversas situaciones que se presentan en el desarrollo vital
pueden ser muy diferentes en cada uno de los estados.
Precisamente por esta razón, nace la Psiquiatría Legal y Forense que, como
Ciencia auxiliar del Derecho y de la Justicia, presta sus conocimientos para que
las normas en vigor y los litigios tengan siempre en cuenta a la persona, y más
específicamente su psiquismo. Ello hace que la rigidez que inicialmente debe
presidir lo establecido en materia jurídica, deba dar paso a cierta flexibilidad en
función de las características del psiquismo de una persona en un momento
concreto. Pero, además, los problemas ligados a la Psiquiatría han abandonado
el reducto clínico para penetrar en prácticamente todos los ámbitos de la sociedad.
Esto se explica porque el bienestar psíquico, que junto al físico y social confor-
man el concepto global de salud, no puede separarse de ninguna de las actividades
que desarrolla el individuo.
Por todas estas razones, es preciso que todos los profesionales que se encargan
de la aplicación de la justicia adquieran conocimientos más sólidos y, por ello,
los objetivos para el estudio de la asignatura, son:
Objetivo General: El alumno adquirirá los conocimientos básicos para identi-

ficar y analizar los elementos constitutivos del campo de la Psiquiatría Forense
en sus diferentes ámbitos jurídicos de aplicación.
Objetivos específicos: El estudiante de Criminología deberá adquirir conocimien-

tos, habilidades y destrezas para:
1. Integrar en su práctica los factores biológicos, psicológicos y sociocul-

turales necesarios para la comprensión de los trastornos mentales y de las
intervenciones terapéuticas apropiadas.
19
CIENCIAS DE LA SEGURIDAD. UNIVERSIDAD DE SALAMANCA
2. Evaluar críticamente las limitaciones y progresos de la Psiquiatría

Forense contemporánea.
3. Reconocer las propias capacidades en el ejercicio profesional, en general,

y ante un caso individual, en particular.
4. Ser capaz de trabajar en equipo con otros profesionales de la salud,

con amplia y suficiente formación en el planteamiento de los diferentes
trastornos psiquiátricos.
2. CONCEPTO DE PSIQUIATRÍA FORENSE

La Psiquiatría Forense es una subespecialidad psiquiátrica que incluye el
estudio clínico y científico de las múltiples áreas en las que se interrelacionan
cuestiones legales y de salud mental.
Entre los temas más frecuentes que se suelen tratar en la Psiquiatría Forense
se destacan: la violencia, la competencia psíquica para ser imputado de un deli-
to, el daño psíquico, la responsabilidad profesional en el área de la salud mental,
la custodia y régimen de visitas en conflictos matrimoniales que involucran a los
hijos, el abuso sexual, la confidencialidad en la relación profesional, la interna-
ción involuntaria, la coerción en la relación terapéutica, el tratamiento y la
prevención de la delincuencia, la legislación en salud mental y la ética aplicada,
entre otros.
El psiquiatra forense es un especialista en Psiquiatría, que ha logrado espe-

cial conocimiento a través de entrenamiento y experiencia en ese área especifica.
Su trabajo profesional puede incluir actividades periciales, clínicas, educacionales,
directivas y de investigación. La tarea puede desenvolverse en el ámbito
privado o en instituciones tales como: hospitales, penitenciarías y ámbitos
policiales, entre otras.
La Psiquiatría Forense se enfrenta a menudo con tareas muy difíciles tales

como la determinación del estado mental de un acusado en el momento de los
hechos, máxime cuando ha transcurrido algún tiempo desde su ocurrencia, pero
es aún más compleja la labor cuando se trata de determinar el estado mental de
una persona en el momento de su muerte.
20
No obstante, la vida psíquica del ser humano deja huellas de una u otra
forma en documentos, obras de arte, espacios habitados a lo largo de su exis-
tencia, en la propia vida de otras personas, y una vez fallecido, un estudioso de
estos asuntos es capaz de identificar las huellas subjetivas grabadas en su código
y decodificarlas con el perfil del occiso, sus conflictos y su dinámica interior. El
lograr establecer el estado mental de la víctima de homicidio en el momento de
su muerte nos coloca en posibilidad de definir si se encontraba en estado de
indefensión y, de resultar esto demostrado pericialmente, pudiera variar la
tipificación delictiva de homicidio (homicidio simple) en asesinato (homicidio
calificado), puesto que el autor del hecho habría actuado contra una persona
psicológica y jurídicamente indefensa.
En ese caso, el examen psicológico pudiera devenir en elemento clave para

agravar la situación del victimario y elevar el marco sancionador, pero también
pudiera constituir un atenuante si se demuestra que se trataba de una víctima
provocadora que precipitó su propia victimización llevando al autor a un estado
de desorganización psicológica, que determinó o, al menos, influyó en el paso
al acto homicida.
3. DISTINTOS ENFOQUES Y ESCUELAS PSIQUIÁTRICAS

A lo largo de la historia las enfermedades mentales, al igual que el resto de
las enfermedades pero en mayor medida que éstas, han sido terreno de la magia
y de la religión, cuestionándose continuamente su condición misma de enferme-
dades, ya sea atribuyéndoles un origen diabólico en los tiempos antiguos, o un
origen netamente social en la más reciente antipsiquiatría. La historia de la
Psiquiatría es pues, la historia del conocimiento científico y las dificultades que
ha tenido que atravesar, y que atraviesa aún.
La Psiquiatría alcanzó su máximo desarrollo durante el siglo XX, con las

clasificaciones internacionales de las enfermedades, la utilización de diferentes
psicoterapias y con la aparición de la psicofarmacología.
Se puede destacar a Emil Kraepelin (1856-1926), uno de los más influyentes

psiquiatras alemanes del siglo XX. Fue un estudioso de sus pacientes hospitali-
21
zados, elaborando un sistema de psiquiatría descriptiva que todavía se emplea

para clasificar los trastornos mentales de acuerdo a la conducta que presentan
los pacientes y por la evolución del cuadro clínico. En la sexta edición de su
Psiquiatría (1899), diferenció claramente entre la psicosis maniaco-depresiva, de
buen pronóstico, y la demencia precoz, que evoluciona hacia el deterioro,
dividiendo esta última en tres tipos: hebefrenia, catatonía y paranoia.
El suizo Eugen Bleuler (1857-1939), en su libro Demencia precoz o el grupo

de las esquizofrenias (1911), afirmó que, como no todos los casos de demencia
precoz evolucionan hacia la demencia, era más apropiado usar el término “esqui-
zofrenia”. Mencionó cuatro síntomas fundamentales en esta enfermedad: autismo,
ambivalencia, alteraciones en la asociación y afectividad.
El alemán Karl Jaspers (1883-1969), escribió Psicopatología general (1913),

donde realiza un estudio fenomenológico exhaustivo de la mente humana.
Influyó notablemente en la psicopatología y en la psicoterapia en general.
Kretschmer (1888-1964), nacido también en Alemania, describió dos tipos cor-

porales: leptosómico y pícnico, los cuales vinculó con la esquizofrenia y la psicosis
maniaco-depresiva, respectivamente.
Adolf Meyer (1866-1950), figura dominante de la psiquiatría norteamericana,

desarrolló un concepto psicobiológico de la psiquiatría, que integraba aspectos
biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos
mentales. Es el autor de Psicobiología: una ciencia del hombre (1957).
Kurt Schneider (1887-1967), autor de Psicopatología clínica (1959),

implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y Jaspers,
respectivamente. Dividió los síntomas de la esquizofrenia en primarios (conocidos
ahora como schneiderianos) y secundarios.
El Psicoanálisis
El médico-neurólogo austriaco Sigmund Freud (1856-1939), es el creador del
psicoanálisis, estudió inicialmente con Charcot en la Salpêtrière y junto con
Joseph Breuer, empleó la hipnosis para el tratamiento de pacientes histéricas.
Más adelante abandonó la hipnosis por el método de las “asociaciones libres”.
22
En sus Estudios sobre la histeria, Freíd relacionó esta enfermedad con problemas
sexuales. En 1896 creó el término “psicoanálisis” para referirse a su técnica de
asociaciones libres e interpretación de sueños con el propósito de traer a la
conciencia los recuerdos traumáticos del pasado almacenados en el inconsciente.
Estos recuerdos se manifiestan normalmente a través de los actos fallidos y los
sueños, y patológicamente, mediante los síntomas neuróticos. Si bien el
concepto de inconsciente existía desde el siglo XVII, Freud fue el primero en
utilizarlos para investigar y tratar enfermedades mentales. En su obra La
interpretación de los sueños (1900), sostuvo que los sueños “representan un
trabajo psíquico normal lleno de sentido”. En sus Tres ensayos para una teoría
de la sexualidad (1905), describió cuatro fases del desarrollo sexual: oral, anal,
fálica y de latencia, explicando las distintas alteraciones mentales en torno a
fijaciones o regresiones a estas fases. En El ego y el id (1923) cambió su mode-
lo topográfico de consciente e inconsciente, por un modelo estructural, que
comprendía el Yo (ego), el Superyó (superego) y el Ello (id).
Sus teorías, inicialmente rechazadas por “escandalosas”, se difundieron y

alcanzaron una enorme influencia en la cultura occidental del siglo XX, influencia
que ha declinado en las últimas décadas por los cuestionamientos que se han
hecho a su metodología.
El austriaco Alfred Adler (1870-1937), fue el primer psicoanalista en diferen-

ciarse delas ideas de Freud, fundando la escuela de psicología individual. Acuñó
las expresiones “estilo de vida” y “complejo de inferioridad”.
El suizo Carl Gustav Jung (1875-1961), fue otro de los discípulos de Freud que
rompió con él, pues consideraba que la sexualidad infantil no era más que una
de las muchas influencias que daban forma a la personalidad. Después de sepa-
rarse de Freud, fundó la escuela de psicología analítica, donde elaboró nuevos
enfoques psicoterapéuticos. Jung distinguió el “inconsciente personal”, que
contiene experiencias propias del individuo, del “inconsciente colectivo”, que
almacena recuerdos de los antecedentes ancestrales organizados alrededor de
imágenes que denominó “arquetipos”.
Otros seguidores del psicoanálisis fueron: Karen Horney (1885-1952), alemana,

se opuso al complejo de castración propuesto por Freud, postulando la primacía
23
de los factores sociales en la neurosis; Otto Rank (1884-1939), austriaco, rompió

con Freud y formuló su teoría de los efectos de la experiencia del nacimiento
sobre el desarrollo mental; Leo Kanner (1894-1981), austriaco, describió el
autismo infantil; Anna Freud (1895-1982), hija de Sigmund Freud, y Melanie Klein
(1882-1960), crearon dos formas distintas de aplicar el psicoanálisis en niños;
Erik H. Erikson (1902-1994), describió cuatro etapas psicosexuales del desarrollo;
Harry Snack Sullivan (1892-1949), norteamericano, autor de la teoría interperso-
nal de la psiquiatría; Donald Winnicott (1896-1971), observó que el sujeto
desarrolla vínculos profundos hacia objetos transicionales; Jacques Lacan (1901-
1981), francés, destacó el lenguaje y la necesidad de hacer contacto con el periodo
preverbal del inconsciente; Heinz Kohut (1913-1981), austriaco, fundó la psicología
del self; James Masterson (1926) y Otto Kernberg (1928), formularon concepciones
para los trastornos limítrofe y narcisista de la personalidad.
Conductismo
El ruso Ivan Pavlov (1849-1936), en sus experimentos sobre conducta aprendida
y no aprendida, consiguió que perros entrenados experimentaran salivación
(estímulo condicionado) al oír el sonido de una campana (estímulo incondicionado)
después que éste fuera presentado repetidamente con alimento (estímulo incon-
dicionado), que normalmente produce salivación (estímulo incondicionado) en el
animal.
El norteamericano John B. Watson (1878-1958), influido por los experimentos

de Pavlov, indujo fobia a una rata blanca en un niño de un año de edad (“el
pequeño Albert”), al asociar la presencia del animal con un ruido intenso. Luego
el niño generalizó su temor hacia otros objetos peludos blancos.
Otros autores importantes son: B.F. Skinner (1904-1990), norteamericano,

empleó el denominado condicionamiento operante, que sostiene que la
conducta es una función de sus consecuencias (reforzadores); Joseph Wolpe
(1915), creador de la terapia de inhibición recíproca; y Aaron Beck (1921),
norteamericano, fundador de la psicoterapia cognoscitiva, que considera que
las cogniciones tienen un rol causal en la conducta, y no es sólo consecuencia
de condicionamientos.
24
Otras psicoterapias
La Psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), responsa-
biliza al paciente de sus sentimientos y evolución; la terapia gestáltica de Fritz
Perl (1893-1970) busca el alivio terapéutico de una experiencia dolorosa para el
tratamiento de la neurosis; el análisis transaccional de Eric Berne (1910-1970)
postula que los padres crean un libreto de vida en la primera infancia que
conforma e inhibe la vida del sujeto, por lo que la terapia busca descifrar ese
guión.
Las clasificaciones internaciones en psiquiatría

La CIE: El Primer Congreso Internacional de Estadística realizado en Bruselas
en 1853 encargó al inglés William Farr y al italiano Marc d’Espine preparar una
“nomenclatura uniforme de causas de mortalidad aplicables a todos los países”.
Más adelante, el francés Jacques Bertillon construyó la Primera Clasificación
Internacional de Causas de Mortalidad, que fue adoptada en el Congreso
Internacional de Estadística de 1893. Desde entonces, la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE) se revisó cada diez años, aproximadamente.
La primera revisión (CIE-1) se llevó a cabo en París en 1900, la CIE-5 (1938), en
su sección VI denominada Enfermedades del sistema nervioso y órganos de los
sentidos, incluyó cuatro subcategorías de enfermedades mentales: deficiencia
mental, esquizofrenia, psicosis maniacodepresiva y otras. La OMS, creada en
1948, asumió la revisión de la CIE-6, cubriendo morbilidad además de mortali-
dad, apareciendo en la sección V: Trastornos mentales, psiconeuróticos y de
personalidad. Las siguientes ediciones: CIE-7 (1955), CIE-8 (1965), CIE-9 (1978) y
CIE-10 (1992), fueron incorporando nuevas categorías diagnósticas, de acuerdo
con los avances de la psiquiatría.
El DSM. El Comité de Nomenclatura y Estadística de la Asociación Psiquiátrica

Americana (fundada en 1844), publicó en 1952 la primera edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM-I). Desde entonces se
han publicado otras cinco: DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-III-R (1987),
DSM-IV (1994) y DSM-IV-TR (2000). El DSM-IV intenta ser compatible con la
CIE-10.
25
La psicofarmacología y otros tratamientos psiquiátricos

La aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución en el
campo de la Psiquiatría, llegando a convertirse en parte imprescindible del
tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, los
trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos
de ansiedad. Actualmente existe una gran variedad de psicofármacos, buscándose
cada vez mayor eficacia y selectividad de acción, con menos efectos colaterales:
Antipsicóticos: en 1952 los psiquiatras franceses Jean Delay (1907-1987) y Pierre
Deniker (1917-1998) demostraron las propiedades antipsicóticas de la clorproma-
zina, fármaco del grupo de las fenotiazinas, que significó el primer tratamiento
realmente efectivo contra la esquizofrenia. En los siguientes años aparecieron
nuevos antipsicóticos fenotiazínicos y de otros grupos. En 1960 se sintetizó la
clozapina, el primero de los denominados antipsicóticos atípicos.
Antidepresivos: en 1957 el psiquiatra suizo Roland Kuhn (1912) y el psiquiatra
norteamericano Nathanial Kline (1916-1983), demostraron respectivamente los
efectos antidepresivos de la imipramina (del grupo de los tricíclicos) y de la
fenelzina (del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa). En 1987 se
introdujo la fluoxetina, el primer inhibidor selectivo de la recaptación de la
serotonina.
Ansiolíticos: al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con

propiedades sedantes, la aparición del fenobarbital en 1912, dio lugar a la sínte-
sis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957
se sintetizó el clordiazepóxido, que fue la primera de 3000 benzodiazepinas, de
las cuales se comercializaron 35. Durante la década de los ‘60, los barbitúricos
fueron desplazados por las benzodiazepinas.
El Litio: fue en 1949 que el psiquiatra australiano John Cade (1912-1980)

describió los efectos del litio para el tratamiento de pacientes maniacos, pero
debido a los temores que despertaba este elemento por su toxicidad, no es
hasta 1970 cuando la FDA aprobó su uso en los Estados Unidos.
26
4. RELACIÓN ENTRE LA PSIQUIATRÍA Y EL DERECHO

La Declaración de Derechos Humanos en la Salud Mental articula los siguien-
tes principios:
A. No se le dará tratamiento psiquiátrico o psicológico a ninguna perso-

na en contra de su voluntad.
B. A ninguna persona, hombre, mujer o niño, se le puede negar su liber-

tad personal por supuesta razón de salud mental, sin un juicio justo y sin
representación legal adecuada.
C. Ninguna persona será admitida o mantenida en instituciones, hospita-

les o instalaciones psiquiátricas a causa de su religión, creencias y prácti-
cas políticas o culturales.
D. Cualquier paciente tiene derecho a:
1. Ser tratado con dignidad como ser humano.
2. Las comodidades del hospital sin distinción de raza, color, sexo,

idioma, religión, opinión política, origen o condición social, por dere-
cho de nacimiento o propiedad.
3. Tener un examen físico y clínico completo por un médico general

registrado competente de su elección, para asegurar que su condición
mental no es causada por una enfermedad física, daño o defecto no
detectado y no tratada, y a buscar una segunda opinión médica de su
propia elección.
4. Tener acceso a instalaciones médicas totalmente equipadas y a

personal médico apropiadamente especializado en los hospitales, de
manera que se pueda llevar a cabo un examen físico y clínico
competente.
5. Escoger el tipo o clase de terapia a ser empleada, y el derecho para

discutir esto con un médico general, sanador o ministro de su elección.
6. Que se le aclaren todo los efectos secundarios de cualquier tratamien-

to en forma escrita y en su idioma.
27
5. RELACIÓN ENTRE LA PSIQUIATRÍA Y LA CRIMINOLOGÍA

Paradójicamente, junto con el aumento de la expectativa de vida, se produce un
aumento de las situaciones en que ésta se ve comprometida a partir de la violencia.
La violencia promueve, actualmente mayor volumen de muerte que las enferme-
dades cardiovasculares y crea circunstancias de desestabilización que afectan tanto
al medio social como a la trama psíquica de cada uno de los sujetos.
El avance de las ciencias neuropsíquicas, a partir del conocimiento de la

bioquímica cerebral, neurorreceptores y neurotransmisores; y de los mecanismos
intrapsíquicos, ha permitido una mayor comprensión de las conductas de los
seres humanos y de los conflictos vinculares. La pérdida de valores e identifica-
ciones de tipo estructural crea un desequilibrio que se manifiesta en trastornos
psíquicos con gran impacto social, como son los trastornos antisociales de la
personalidad y el abuso de sustancias psicoactivas.
Para la comprensión del fenómeno violento es necesario considerar al sujeto,

su posible patología, sus móviles, sus metas y si este hecho forma parte de su
vida habitual o es tan sólo circunstancial. Además del sujeto y su posible
patología, es imprescindible tener en cuenta la naturaleza de la acción, los
medios utilizados, la significación de lo violentado, el contexto social y las carac-
terísticas de la acción en cuanto a tiempo, lugar, modo y ocasión.
En resumen, los factores biogenéticos y los psicosociales no pueden separarse

en cuanto a su influencia en la causalidad de la conducta violenta. La agresividad
es, pues, tanto innata como adquirida, y las situaciones por las que atraviesa en
su vida familiar y social el individuo pueden regularla, canalizarla o exaltarla.
28
AUTOEVALUACIÓN
· De los siguientes nombres, quiénes son considerados los fundadores del
Psicoanálisis y del Conductismo:
a) Freud y Paulov.
b) Paulov y Lacan.
c) Lacan y Jung.
d) Adler y Paulov.
e) Jung y Adler.
· Identifique en los siguientes psicofármacos, un ansiolítico:
a) Clozapina.
b) Clorpromazina.
c) Imipramina.
d) Benzodiazepina.
e) Fluoxetina.
29
Capítulo 2
LA ENFERMEDAD MENTAL
Profª Dra. Dª Mª Ángeles Díez Sánchez

D. Abelardo Periañez Martín
1. BASES DEL COMPORTAMIENTO HUMANO: BIOLÓGICAS,

PSICOLÓGICAS Y SOCIALES
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1964) define la salud como: “un
estado de bienestar completo físico, mental y social y no solamente la ausencia
de enfermedad o dolencia”. Esta definición subraya la naturaleza biopsicosocial
de la salud y pone de manifiesto que la salud es más que la ausencia de
enfermedad.
El bienestar y la prevención son parte de nuestro sistema de valores y conti-

nuamente se nos invita a evitar aquellos hábitos que afecten negativamente
sobre la salud (dieta pobre, falta de ejercicio, consumo de alcohol y tabaco...).
Los pensamientos y sentimientos también son considerados requisitos indispensa-
bles para lograr y mantener la salud física, es lo que podríamos denominar la
integración mente-cuerpo.
Uno de los dilemas que enfrentamos en el desarrollo de la Psiquiatría es el

dualismo cartesiano: mente versus cerebro. Esto se ve incluso reflejado en la
dicotomización de las teorías que intentan abordar el entendimiento de las
funciones de la mente (neurobiológica, psicoanalítica, conductista o del aprendi-
zaje y existencial), apareciendo como facetas aisladas de un prisma incapaz de
reflejar en forma nítida e integral los fenómenos psíquicos en estudio.
La teoría general de sistemas (TGS) nos ofrece un modelo de unificación al

brindar una perspectiva sobre el entendimiento de las personas en toda su
complejidad y en interacción con el mundo en su alrededor.
La TGS postula que todas las criaturas vivientes son equipos organizados de
sistemas, definiendo estos últimos como un complejo de elementos interrelacio-
nados. Los sistemas vivientes son sistemas complejos, organizados jerárquicamente
y compuestos de diferentes niveles: célula (antes incluso, molécula, enzima,
organelo, etcétera) - órgano - sistema de órganos - organismo - grupo - organi-
zación - sociedad - sistema supranacional. Cada sistema de nivel superior posee
características que emergen sólo a ese nivel, pero estas propiedades que van
emergiendo no pueden ser completamente entendidas simplemente como una
suma de las partes que componen dicha propiedad. El enfoque de la TGS propicia
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un abordaje integral, holístico del individuo. Nos ayuda a entender ciertos aspectos
de la psicopatología individual o grupal, como por ejemplo malfuncionamiento o
desperfecto del sistema.
En 1977 surge otra teoría que apoya el abordaje integral y holístico del
individuo. Engel critica el modelo médico tradicional por sus planteamientos
reduccionistas y mecanicistas y los califica de dogmáticos. La enfermedad hasta
esa época es considerada como: un modelo unifactorial, que solo tenía en cuenta
la disfunción biológica, conceptualizada como un proceso simple y que permitía
una relación de poder obediencia del paciente. Propone el modelo biopsico-
social, para integrar estos tres grupos de elementos. Desde esta perspectiva, se
acepta que los factores determinantes de cualquier desequilibrio pueden ser de
tres tipos: biológico, psicológicos y sociales:
2. COMPORTAMIENTO NORMAL Y ANORMAL

Se considera que la conducta normal, es la capacidad que tiene un hombre
para funcionar adecuadamente como miembro de una sociedad y también como
un individuo. Las características generales de una persona normal son:
1. Tener un buen conocimiento y aceptación de sí mismo.
2. Se considera competente y exitosa.
3. Tiene un buen sentido de autonomía o independencia.
4. Percibe la realidad objetivamente.
5. Piensa con bastante racionalidad.
6. Puede establecer relaciones armoniosas y duraderas.
7. No se deja abrumar o inmovilizar por los problemas, sino que los ataja
o trata de resolverlos.
Se admiten en la actualidad dos tipos de normalidades:
1. Social: las personas mas ajustadas socialmente o con personalidad

exteriormente orientada, generalmente tienden a considerar las normas,
leyes y tradiciones, como sensatas y buenas para todas las ocasiones, ya
que no funcionan efectivamente, sino se someten a ellas.
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2. Individual: las personas mas ajustadas individualmente o con personalidad

interiormente orientada, generalmente tienden a considerar que “no hay
reglas, leyes o tradiciones que se apliquen universalmente”.
Por consiguiente, las personas con personalidad interiormente orientadas,

tienden a comportarse más en función de lo que creen o consideran, y tienden
a ser sensatas en cada ocasión.
Sin embargo, se dice que un individuo es anormal, cuando por las irregulari-
dades de su conducta sufre demasiado o es incapaz de funcionar adecuadamente
como miembro de una sociedad y como individuo. Una persona demuestra un
comportamiento anormal, cuando:
· Sus procesos mentales (atender, percibir, recordar, razonar, imaginar,

etc.), están perturbados.
· No es capaz de manejar adecuadamente sus emociones (tristezas, ansie-

dad, culpabilidad) y las tiene por demasiado tiempo y con una intensidad
que su vida se torna trastornada en su totalidad.
· Su conducta se desvía considerablemente de las normas, leyes y valores

sociales.
Los investigadores no han logrado consenso, en cuanto a la determinación

de los límites que distinguen las conductas normales y patológicas del compor-
tamiento y existen varios criterios:
1. Criterio estadístico: se define la normalidad como lo que hace la mayoría

de un conjunto de individuos o lo que está cerca del promedio de la
conducta. Teóricamente el concepto estadístico es útil, pero sin confron-
tamos los resultados empíricos de los hechos con las predicciones
estadísticas, no siempre hay consecuencias de relación.
2. Criterio psicoanalítico: la diferencia entre la conducta normal y anormal

depende de la influencia que ejerza en la vida de los seres humanos el
factor inconsciente desde la concepción freudiana, por la influencia pertur-
badora sobre el comportamiento de los seres humanos.
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3. Criterio de adaptabilidad a las normas y valores sociales: postula que la

normalidad implica acatamiento de las reglas sociales por parte de los
miembros de un gruposocial, en tanto que la anormalidad es propia de las
minorías que transgreden las disposiciones impuestas por la sociedad. Es
fácil comprobar, no obstante, que en algunas circunstancias un grado
notable de inconformidad, ejercido por las mayorías, puede ser considerado
deseable y, por lo tanto, normal.
4. Criterio idealista de la dicotomía normal–anormal: se basa en la

consideración de que los valores orientan la vida y la conducta de los
individuos, de acuerdo con lo conveniente y deseable para todos los
miembros de una colectividad.
5. Criterio evolutivo: se funda en la idea de que se producen cambios

importantes entre las diversas etapas de la vida de los individuos, hechos
que inciden directamente en la distinción de lo normal y anormal.
6. Criterio sociocultural: cada sociedad, cada clase social y cada subcultural

valoran, sancionan y emulan conductas muy distintas, de lo que se
desprende que un comportamiento inaceptable para un grupo social
puede ser deseable para otro.
7. Criterio conductual: otros indicadores útiles son la observación

meticulosa de la intensidad, frecuencia y duración de un comportamiento
indeseable y su asociación con otras inconvenientes.
Pero además, debemos tener en cuenta el concepto de comportamiento

disfuncional, como aquél comportamiento que se aparta de esa norma establecida
se dice que podría estar presentando algún problema de disfuncionabilidad. En
nuestra cultura, por ejemplo, las personas que hablan sin cesar consigo mismas,
se desnudan en público o se ríen de manera incontrolable sin ninguna razón
evidente son consideradas anormales debido a que la mayoría de las personas
no se comportan de esa manera. De igual forma un acto antisocial o una percepción
falsa de la realidad como serían las alucinaciones y delirios también se juzgan
como conductas anormales.
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Por otro lado es normal que una persona se sienta deprimida, después de
sufrir una pérdida o una decepción. Pero si la reacción es tan intensa, exagerada
y prolongada que le interfiere para funcionar de manera adecuada, es probable
que se considere como disfuncional.
En la vida cotidiana, se espera que las personas cumplan varios roles; como
estudiantes o maestros, trabajadores, padres, hijos, cónyuges, etc. Los problemas
emocionales a veces interfieren con el desempeño de estos papeles o roles. La
ineficiencia resultante en dicho rol tal vez podría ser un indicador de alguna
anormalidad. Aún cuando las personas estén sufriendo de alguna forma de
alteración en su vida, esa experiencia no siempre puede ser detectable fácilmente
en su conducta. Por eso debemos estar alerta a cualquier cambio significativo en
el comportamiento y reconocer que los problemas de drogas, las enfermedades
físicas, problemas emocionales y/o mentales pueden causar un comportamiento
disfuncional.
3. LA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD MENTAL

El concepto de conducta de enfermedad ha sido desarrollado por Mechanic,
considera que el concepto de enfermedad se refiere a modelos científicos limitados
que implican una constelación de síntomas y a los procesos patológicos que
subyacen a aquellos. Por el contrario el concepto de conducta de enfermedad,
desarrollado por él, describe “el modo en que las personas responden ante las
percepciones corporales y las condiciones bajo las cuales se encuentran para
llegar a percibirlas como anormales. Según esto, la conducta de enfermedad
incluye tanto la manera en que los individuos perciben, definen y evalúan sus
síntomas, como la respuesta a los síntomas y a su evolución a lo largo del curso
de la enfermedad, y también la forma en que ésta afecta a la conducta, a la
búsqueda de soluciones y a la respuesta al tratamiento.
Las diferencias posibles en estas percepciones, evaluación y respuestas a la

enfermedad, pueden tener repercusiones en la intensidad con que los síntomas
interfieren en la actividad diaria, en la cronicidad, y en la adecuada cooperación
del paciente en el tratamiento. Además, hay que destacar que las variables que
afectan a la conducta de enfermedad comienzan ya antes de que se efectúe una
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evaluación médica y un tratamiento (Mechanic, 1978). Mechanic señala cuatro

acepciones diferentes sobre el concepto de conducta de enfermedad:
1) como disposición u orientación estable de la persona para responder de

una manera determinada a la enfermedad;
2) como resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente;
3) modo en que se identifican, evalúan e interpretan los síntomas, incluyendo

el proceso por el que se decide el tipo de búsqueda de ayuda;
4) como respuesta ante la organización y el sistema de servicios de salud,

examinando cómo las distintas características de los servicios de asistencia
sanitaria influyen en la respuesta del paciente.
Desde una visión fenomenológica Laín Entralgo, distingue diversas vivencias

“elementales y constantes”: La invalidez, la molestia o la aflicción, la amenaza, la
succión por el cuerpo, la anomalía por la que “el enfermo se encuentra anómalo
respecto de la regularidad de su propia vida antes de enfermar y respecto de su
apariencia de los no anómalos que le rodean” y el recurso por el que “la enfer-
medad sirve en ocasiones para evadirse de los quehaceres y las responsabilidades”.
Desde una perspectiva de corte psicoanalítico Jeammet y cols., refieren que

los efectos psicológicos de la enfermedad implican, en mayor o menor medida,
una situación de debilidad y dependencia, por lo que las consecuencias psicoló-
gicas para el enfermo vendrían a ser la regresión y la depresión. La regresión
sería el mecanismo inevitable que conlleva la reacción de protección ante la
enfermedad. La regresión se caracteriza por la emergencia de un comportamiento
infantil, con reducción de intereses, egocentrismo, dependencia de los que rodean
al enfermo y diferentes formas de pensamiento mágico sobre la omnipotencia
del médico.
4. ENFERMEDAD MENTAL Y DELITO

La Federación Mundial de Salud Mental ha dejado bien claro en la Declaración
de Makuhari (1993), que la enfermedad mental no puede ser discriminatoria para
los ciudadanos y debe ser tratada de igual forma que cualquier otra enfermedad.
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El encaje en el ordenamiento jurídico español de la evaluación realizada por

el psiquiatra se recoge en la Ley de Enjuiciamiento Criminal de 17 de setiembre
de 1882, en los artículos 380 a 3831, a criterio del Juez de Instrucción durante la
elaboración del sumario/diligencias, sin que exista como en el caso de la legis-
lación argentina un reconocimiento psiquiátrico obligatorio encuadrado en su
Código Procesal Penal (Ley 23.984, sancionada el 21.8.91 y promulgada el
4.9.91), que establece el “examen mental obligatorio” en su art. 78, que dice: “El
imputado será sometido a examen mental siempre que el delito que se le atribu-
ya esté reprimido con pena no menor de diez años de prisión, o cuando fuere
sordomudo o menor de dieciocho años o mayor de setenta, o si fuera probable
la aplicación de una medida de seguridad.”
Las razones de la evaluación del estado mental en que se encuentra un acu-

sado a la hora de perpetrar un delito o un crimen, son relevantes para determinar
su imputabilidad. Así la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código
Penal, en su artículo 20 fija las entre las causas que eximen de la responsabilidad:
1. Artículo 380
Si el procesado fuera mayor de nueve años y menor de quince, el Juez recibirá información acer-
ca del criterio del mismo, y especialmente de su aptitud para apreciar la criminalidad del hecho
que hubiese dado motivo a la causa.
En esta información serán oídas las personas que puedan deponer con acierto por sus circuns-
tancias personales y por las relaciones que hayan tenido con el procesado antes y después de
haberse ejecutado el hecho. En su defecto, se nombrarán dos profesores de instrucción primaria
para que en unión del Médico forense o del que haga sus veces examinen al procesado y emi-
tan su dictamen.
Artículo 381
Si el Juez advirtiese en el procesado indicios de enajenación mental, le someterá inmediatamen-
te a la observación de los Médicos forenses en el establecimiento en que estuviese preso, o en
otro público si fuere más a propósito o estuviese en libertad.
Los Médicos darán en tal caso su informe del modo expresado en el capítulo VII de este título.
Artículo 382
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior, el Juez recibirá información acerca de la ena-
jenación mental del procesado, en la forma prevenida en el artículo 380.
Artículo 383
Si la demencia sobreviniera después de cometido el delito, concluso que sea el sumario, se
mandará archivar la causa por el Tribunal competente hasta que el procesado recobre la salud,
disponiéndose, además, respecto de éste, lo que el Código Penal, prescribe para los que ejecu-
tan el hecho en estado de demencia.
Si hubiese algún otro procesado por razón del mismo delito que no se encontrase en el caso del
anterior, continuará la causa solamente en cuanto al mismo.
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1. El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier

anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho
o actuar conforme a esa comprensión.
El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido

provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera
previsto o debido prever su comisión.
2. El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de

intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas,
estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos
análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla
o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo
la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de
tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a esa comprensión.
3. El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o

desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad...
4. El que obre impulsado por miedo insuperable…
En los supuestos de los tres primeros números se aplicarán, en su caso, las

medidas de seguridad2 previstas en este Código.
Con un tenor similar el Código Penal argentino, en su art. 34 establece lo que

llamamos las causales psiquiátricas de la inimputabilidad. Dicho artículo dice:
“No es punible: el que en el momento del hecho, ya sea por alteración morbosa
de las facultades, insuficiencia de las mismas o por un estado de inconsciencia,
error o ignorancia de hecho no imputable, no pudo comprender la criminalidad
del acto o dirigir sus acciones”.
2. Artículo 96
1. Las medidas de seguridad que se pueden imponer con arreglo a este Código son privativas y
no privativas de libertad.
2. Son medidas privativas de libertad:
1. El internamiento en centro psiquiátrico.
2. El internamiento en centro de deshabituación.
3. El internamiento en centro educativo especial.
3. Son medidas no privativas de libertad:
1. La sumisión a tratamiento externo en centros médicos o establecimientos de carácter
socio-sanitario.
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AUTOEVALUACIÓN
· De las siguientes características, cuál NO es propia de una conducta
normal:
a) Tener un buen conocimiento y aceptación de sí mismo.
b) Autoevaluarse como exitoso.
c) Considerarse competente.
d) Establecer relaciones duraderas.
e) Ser dependiente.
· Según Mechanic cuáles son las cuatro acepciones que identifican a la

conducta de enfermedad:
a) Una disposición estable de la persona para responder de una manera

determinada a la enfermedad.
b) El resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente.
c) La forma modo en que se interpretan los síntomas, y se decide el tipo

de ayuda.
d) Las respuestas ante la organización y el sistema de servicios de salud.
e) Todas son ciertas.
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Capítulo 3
EVALUACIÓN
Dra. Dª Mª Ángeles Díez Sánchez

Dª Mª Victoria Redondo Vega
1. EVALUACIÓN EN PSIQUIATRÍA FORENSE

Un proceso judicial sin pruebas es como una máquina sin energía, aunque
sepamos cuál es la verdad ello no es suficiente porque se hace necesario demos-
trarlo, tal vez estemos seguros de que una persona es una víctima y eso debería
ser suficiente para que ella fuera protegida por el Estado y pudiera impulsar toda
la acción del aparato judicial, pero tenemos que evidenciar que hubo un delito,
sustentar que hay una persona afectada en sus bienes jurídicos, y justificar que
hay una víctima a través de alguno de los medios probatorios previstos por el
estatuto procesal penal entre los que se encuentra el peritaje (Tapias Saldaña,
2002).
El peritaje debe ser practicado de manera imparcial, pero al comprender que

independientemente de si se dictamina sobre el sujeto activo o pasivo del delito,
es decir, independiente de si se es evaluado por un experto forense desde el
estado de posible víctima o agresor y al margen de las creencias o actitud
personales del perito; es un procedimiento que se realiza para descubrir la
verdad y si ello sucede siempre se estará haciendo justicia y favoreciendo a la
víctima, es decir, a quien haya padecido el delito o a quien sea inculpando
injustamente. Estos dos elementos el de establecer la verdad y hacer justicia son
parte de la triada que propone Sampedro (2.001) para que podamos vivir felices
y con dignidad, de manera que el psiquiatra o psicólogo forense ejerce un papel
fundamental en la construcción social.
Actualmente se va convirtiendo en un hecho cada vez más frecuente que el

psiquiatra sea llamado a declarar como perito en procesos legales en los que se
trata de juzgar alguna conducta que ha transgredido las normas morales. Este
hecho ha supuesto que el nivel de exigencia sobre el psiquiatra haya aumentado
ya que en este tipo de procesos se le suelen formular preguntas, independien-
temente que el trasgresor sea o no un paciente mental, relativas a la persuasión,
coerción e influencia.
Appelbaum (1988), aconseja que el psiquiatra jamás realice un examen incul-

patorio de un acusado antes de que éste cuente con un abogado y que adopte
una posición siempre neutral, limitándose a cumplir con su papel de testigo
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experto de la mejor manera posible. Además, si debe testificar sobre una

determinada información médica o de otro tipo, que no ha obtenido después de
realizar personalmente un examen del paciente, lo hará constar explícitamente
ante el Tribunal. Los pasos que el psiquiatra-perito, deberá dar son:
· Preevaluar el informe para determinar la idoneidad del perito o si

hubiere alguna circunstancia excluyente de la responsabilidad de peritar.
· Reconocer al paciente y a las personas que estime oportunas en cada

caso.
· Elaborar el informe pericial con los elementos que dispone.
· Ratificar el informe una vez entregado al juzgado.
· Defender el informe pericial ante los tribunales cuando se solicite.
Desde el punto de vista de la ética existen dos aspectos fundamentales que

todo peritaje debe cumplir y son, imparcialidad y confidencialidad:
Imparcialidad. El psiquiatra debe hacer un peritaje equilibrado, anotando

todo lo observado en el peritado. No se considera aceptable reflejar en el informe
sólo aquello que convenga.
Confidencialidad. El peritado debe estar informado de que todo lo que diga

será usado en el peritaje y no es confidencial. Si el perito es el médico del paciente,
sólo podrá revelar información privilegiada si éste lo autoriza.
Es conveniente que en la elaboración del peritaje psiquiátrico se siga un

método gracias al cual se logre la concreción y la convicción que requiere. Los
principales elementos a tener en cuenta en dicha elaboración son:
· Delimitar las cuestiones psiquiátricas y legales planteadas.
· Analizar dichas cuestiones aisladamente empleando los medios disponibles

a nuestro alcance (entrevistas clínicas, exploraciones complementarias,
informes sumariales,...)
· Relacionar los planteamientos psiquiátricos entre sí contrastándolos con

la doctrina vigente y con la experiencia, para establecer mediante análisis
inductivo los juicios de valor pertinentes.
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· Sintetizar el resultado respondiendo a las cuestiones solicitadas por el

Juez o las partes.
Se debe considerar cuidadosamente el empleo de palabras técnicas que

no sean comúnmente inteligibles, y si irremediablemente tienen que utilizarse
conviene que se definan y se cite la fuente utilizada, pero deben evitarse todo
aquello que no sea relevante para el propósito final del peritaje.
Los objetivos de un peritaje psiquiátrico varían en función del marco legisla-

tivo en que se realice, Guttmacher (1978), plantea los siguientes:
· Dar una opinión sobre si el acusado sufre o no una enfermedad mental,

y las razones que han llevado al psiquiatra a esta conclusión.
· Si se ha afirmado que el acusado padecía una enfermedad mental

claramente definida y reconocible, especificarla estableciendo sus caracte-
rísticas principales y síntomas, enfatizando su efecto sobre la capacidad
de juicio individual, conducta social y autocontrol.
· Cómo la enfermedad mental ha influido en la particular conducta del

acusado, especificando la relación entre el trastorno mental y la conducta
criminal alegada.
La formulación del peritaje, según Mc Donald (1976), se puede llevar a cabo de

la siguiente forma:
· Historia familiar y antecedentes personales.
· Hechos imputados.
· Estado mental.
· Test psicológicos.
· Test de laboratorio.
· Examen físico.
· Diagnóstico psiquiátrico.
· Responsabilidad criminal.
· Pronóstico.
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· Peligrosidad social.
· Recomendaciones psiquiátricas.
Calcedo (1982), resume la estructura del informe pericial en varios

apartados:
· En la introducción se reseñan las cuestiones propuestas al perito, autos

y documentos (datos del sumario, certificados, etc.).
· Seguidamente se expondría la relación del hecho objeto de la peritación,

la anamnesis del caso, el status mental y los datos auxiliares.
· Después, el diagnóstico y las consideraciones psiquiátrico legales.
· Finalmente las conclusiones y recomendaciones en función de la demanda

correspondiente.
2. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
La entrevista psiquiátrica sigue siendo la esencia del quehacer psiquiátrico,
para llegar a la comprensión y el conocimiento de la persona que requiere una
intervención. El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento
de comprensión mutua es lo que indica el éxito de la entrevista, por lo tanto, la
función principal del profesional es escuchar y comprender al paciente, con
objeto de poder ayudarle.
Por esta razón, el establecimiento de una buena relación médico-paciente es

un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, y
debe mantenerse en las sucesivas revisiones, ya que cuantos más conocimientos
se tengan de las enfermedades psiquiátricas, más datos relevantes pueden obte-
nerse de utilidad diagnóstica y terapéutica.
Los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:
· Obtener información sobre el padecimiento del paciente: sintomatología

actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles
causas, datos biográficos, etc.
· Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
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· Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información

sobre él mismo y la naturaleza de sus problemas.
· Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y

estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.
Existen diferentes tipos de entrevista:
a. No directiva: su objetivo es conseguir una mínima contaminación por

parte del médico, para ello se realizan el menor número de preguntas
posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de
la conversación). Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la
personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o
cuando no se va a seguir un vínculo profesional, sino que el paciente solo
consulta por algún problema concreto.
b. Estructurada o semiestructurada: se trata de realizar una evaluación

estandarizada de la psicopatología del paciente. Su objetivo primordial es
ofrecer uniformidad en la recopilación global de los datos psicopatológicos.
En la práctica habitual se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen,

sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida
puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más
en los conocimientos científicos del médico que en la realidad del paciente. Por
el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que el médico
pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el
paciente ofrece. En cualquier caso, el médico debe mantener siempre el control
de la entrevista; si en algún momento lo pierde, debe saber reconocerlo y
retomarlo con las maniobras necesarias.
La entrevista psiquiátrica pasa por una serie de fases:
a. Fase inicial: la entrevista comienza indicándole al paciente el nombre y

la especialidad (no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse
como un amigo o un médico de otra especialidad). A continuación, se
recogen los datos personales del paciente, se solicita información (verbal
o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra
consulta. A continuación se invita al paciente a que exponga el problema
que le trae a la consulta.
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b. Fase intermedia: una vez que tenemos una idea general del paciente y
su problema, se pasa a realizar una historia clínica y un examen comple-
to del paciente, a través de preguntas concretas, evitando interrogar direc-
tamente. Se evaluará, junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y
personal del paciente, datos biográficos de interés, seguidos de un exa-
men psicopatológico. A continuación, se evaluará la necesidad de realizar
pruebas complementarias y/o tests psicológicos.
c. Fase final: en esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para
formular una hipótesis de diagnóstico, y una idea de la forma de ser del
paciente, se le dará una opinión acerca de su situación, y se elabora un
plan terapéutico. Éste debe ser comunicado al paciente, dándole instruccio-
nes cuidadosas sobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o la
familia) lo ha entendido correctamente.
3. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
La evaluación psicológica completa puede ser necesaria para diagnosticar
diversos trastornos emocionales, del comportamiento o del desarrollo. La evaluación,
independientemente de la edad, se realiza sobre la base de los comportamientos
actuales, pero en relación con componentes físicos, genéticos, ambientales,
sociales, cognitivos (del pensamiento), emocionales y educacionales, que
pueden estar afectando a la conducta presentada.
La evaluación psicológica es la medida de algunos aspectos del comportamiento

humano por medio de pruebas objetivas (test), que exigen contenidos cuidado-
samente seleccionados y métodos de actuación e interpretación rigurosos. Un
test es “una situación experimental estandarizada que sirve de estímulo a un
comportamiento”. Los contenidos de estas pruebas pueden hacer referencia a
cualquier aspecto del funcionamiento psíquico, incluyendo los rasgos de perso-
nalidad, las actitudes, la inteligencia y otros aspectos de índole emocional.
En general, el test es aplicado por un profesional experto, de acuerdo

a principios éticos y profesionales. Actualmente existen una amplia gama de
pruebas, cada una de las cuales evalúa objetivos específicos, por esta razón
50
a veces es necesario la utilización de baterías de tests psicológicos. Básicamente

se utilizan dos tipos de técnicas: Técnicas Proyectivas, las cuales evocarían
cuestiones del orden subjetivo en las personas y las denominadas Psicotécnicas,
que utilizan metodología formalizada, comparable y medible (puntajes, escalas,
muestras, estandarizaciones, coeficientes).
Los tests se deben considerar como un complemento diagnóstico y no como

único elemento para evaluar, por lo tanto se recomienda la correcta elección de
una batería de tests y nunca la utilización de uno aislado.
4. EVALUACIÓN COGNITIVA
La Psicología Cognitiva se refiere a las conductas humanas como entidades
mentales, estados, procesos y disposiciones de naturaleza mental, dentro del
subparadigma del procesamiento de la información, y más concretamente del
núcleo computacionalrepresentacional de ese paradigma (Rivière,1987). Más
específicamente, la neuropsicología cognitiva se basa en la idea de que los
procesos psicológicos pueden investigarse examinando cómo se descomponen
los distintos aspectos de las capacidades mentales. La neuropsicología cognitiva
se basa en observaciones cuidadosas del comportamiento que exhiben las
personas
con lesiones cerebrales, pero también está guiada por un marco teórico, el
proporcionado por la psicología cognitiva.
En los últimos años se han desarrollado diversas técnicas muy útiles en el

diagnóstico y tratamiento neuropsicológico, la tomografía axial computarizada
(TAC), capaz de generar una imagen tridimensional del cerebro, la PET o
Tomografía por emisión de positrones y, la imagen por resonancia magnética
nuclear (RMN), más útil para identificar zonas dañadas del cerebro, también se
emplea la RMN funcional, apta para medir cambios fisiológicos en dicho órgano.
5. EVALUACIÓN PRONÓSTICA
El éxito del médico desde siempre ha ido estrechamente ligado a la exactitud
en el establecimiento del pronóstico. En nuestros días los aciertos pronósticos,
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y sobre todo los relacionados con el factor tiempo, siguen causando un gran
impacto en el entorno del enfermo.
El pronóstico científico se inicia con la medicina hipocrática que denominaban

“progignoskein” al conocimiento del pasado, el presente y el futuro del enfermo.
Actualmente el establecimiento del pronóstico sigue jugando un papel clave en
nuestra relación con el enfermo y su entorno, pero se ha impregnado de rigor
científico. La predicción es actualmente muy importante en Psiquiatría Forense,
en especial, la predicción de ocurrencia de conductas peligrosas. Este tipo de
peritación es difícil y exige ciertas condiciones del perito, como una amplia
formación médica, legal y psiquiátrica, experiencia criminológica clínica, y factores
recomendables como la paciencia, persistencia, profundidad, intuición y profe-
sionalidad para realizarla, dado que la peligrosidad no es un hecho estático sino
dinámico, susceptible de aparición, desaparición y recaída, determinada por
factores biológicos y/o psicológicos y/o sociales y no siempre predecibles.
El análisis genérico de la peligrosidad de un individuo y posibilidad de que

cometa o vuelva a cometer un acto es un criterio global donde la experiencia del
evaluador es fundamental y la no existencia de baremos certeros exige una
validación interdisciplinaria.
52
AUTOEVALUACIÓN
· Cuál de las siguientes NO es un elemento principal en la elaboración de un
peritaje psiquiátrico:
a) Delimitar las cuestiones legales planteadas.
b) Reflejar en el informe sólo aquello que convenga.
c) Analizar las cuestiones empleando los medios psiquiátricos disponibles.
d) Contrastar los planteamientos psiquiátricos para establecer los juicios

de valor pertinentes.
e) Sintetizar el resultado respondiendo a las cuestiones solicitadas por el

Juez.
· De las siguientes características cuál es atribuible a la entrevista estruc-

turada:
a) Evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente.
b) Conseguir una mínima contaminación por parte del médico.
c) Realizar el menor número de preguntas posibles.
d) Aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente.
e) Ninguna de las anteriores.
53
Capítulo 4
CLASIFICACIÓN DE LAS
ENFERMEDADES MENTALES

Dª Mª Ángeles Guerro Prado
1. INTRODUCCIÓN GENERAL
En la práctica diaria, el psiquiatra se ve obligado a diferenciar si los compor-
tamientos y pensamientos del individuo que tiene frente a sí son normales o no.
Para dicha tarea, es indispensable poseer un marco conceptual sobre lo que
entendemos por normalidad/anormalidad o enfermedad/no enfermedad (salud).
Elementos de anormalidad psíquica:

1. Sufrimiento.
2. Desadaptación.
3. Incomprensibilidad.
4. Pérdida de control.
5. Excentricidad.
6. Incomodidad para el observador.
7. Valoración de las normas sociales.
No hemos de olvidar el CONTEXTO SOCIOCULTURAL que determinará de

manera fundamental lo que pudiera ser considerado normal.
Según el criterio forense, además de la ausencia de enfermedad, la normalidad

exigiría una cierta madurez de la personalidad y una capacidad de tolerancia, de
flexibilidad y de adaptación al medio. Consistiría en valorar la conducta de acuerdo
con la imputabilidad del acto y su responsabilidad.
2. EVOLUCIÓN: ENFERMEDAD AGUDA Y CRÓNICA

La enfermedad, se presenta en unas dimensiones temporales cuyas caracterís-
ticas necesitamos conocer a fin de diagnosticar correctamente el fenómeno.
Siguiendo esta dimensión temporal, se define a continuación las distintas formas
de enfermedad en función de su curso evolutivo. No obstante, ante la complejidad
de la psique humana y su patología, hay que reiterar la flexibilidad con que
deben aplicarse.
57
2.1. Curso evolutivo Agudo

Aquella enfermedad que el sujeto siente como un paréntesis en su biografía
y no la ha incorporado con carácter más o menos definitivo a sushábitos biográ-
ficos. Las Formas Agudas de enfermedad se dividen en reversibles (Cuando
permanece la personalidad premórbida tras la resolución del episodio agudo) e
irreversibles (Cuando la personalidad premórbida queda transformada tras la
resolución del episodio agudo).
Dentro de las formas agudas reversibles están Fase, Acceso, Períodos y

Alternancia.
Fase: Alteración de la vida psíquica caracterizada por una instauración

rápida, en días o semanas. La duración tiende a la autolimitación temporal,
en semanas, meses o años. En su aparición no se encuentra un desenca-
denante exógeno, en caso de existir este, no guarda relación de sentido
con la clínica. La evolución es independiente de las vivencias externas. Esta
alteración va a condicionar todo el funcionamiento psíquico del sujeto. Las
fases suelen presentar un curso recurrente. El ejemplo prototípico son las
fases de la psicosis maníacodepresiva.
Acceso: Se caracteriza por una instauración súbita, en segundos o

minutos. La duración puede ir de minutos a horas, característica que la
diferencia de la fase. Nuevamente no se encuentra un desencadenante
exógeno. La alteración condiciona a todo el funcionamiento psíquico del
sujeto. El ejemplo clásico es el ataque epiléptico.
Periodos: Fases de similares características clínicas que tienen un patrón

de presentación cíclico. Por ejemplo, las depresiones estacionales, en las
que el paciente tiene fases depresivas en determinadas épocas, año tras
año, llegando a preveer su aparición.
Alternancia: Una misma enfermedad puede presentarse con manifesta-

ciones distintas en diferentes momentos evolutivos. El sujeto puede
presentar al facultativo síntomas somáticos, permaneciendo los psíquicos
en segundo lugar. Por ejemplo, un dolor difuso, puede ser la principal
queja de un paciente, sin embargo, investigando la historia clínica
encontramos un fondo depresivo.
58
Reacción: Respuesta aguda de la psique ante una vivencia, se caracteriza

por una instauración súbita (segundos o minutos) o rápida (días o sema-
nas). La duración es variable. Aparece como respuesta a un desencadenante
exógeno. Hay distintos tipos de reacción, podemos ver reacciones cuyo
contenido tiene relación con la vivencia, de forma que no se hubiera pro-
ducido sin ella (duelo por la muerte de un hijo) o aquellas reacciones que
sólo podemos llegar a comprender indagando en la historia personal del
sujeto (se suelen producir en las neurosis, por ejemplo, un síndrome
depresivo tras una disputa con una vecina). El segundo tipo de reacción es
aquella en que la vivencia actuaría como precipitante de una patología que
hubiera aparecido finalmente aún sin ese motivo (una fase maníaca tras un
divorcio).
Dentro de las formas agudas irreversibles está el Brote: Cuya instauración

es rápida, en días o semanas. La duración tiende a la autolimitación temporal
en semanas, meses o años. No existe un desencadenante exógeno, si hubiese
un agente estresante, éste no guarda relación de sentido con la clínica. La
diferencia entre fase y brote es que después del momento agudo, en el brote,
hay una ruptura entre la personalidad previa y la actual. El ejemplo caracterís-
tico es el brote esquizofrénico.
2.2. Curso evolutivo Crónico

Trastornos orgánicos o funcionales que obligan a una modificación del modo
de vida del paciente, y que han persistido o es probable que persistan durante
largo tiempo. Clásicamente dentro de las formas crónicas se distinguen: Proceso
y Desarrollo.
Proceso: Fenómeno que viene definido por la irrupción de algo nuevo, que
transforma la personalidad previa del sujeto y por su permanencia.
Permanencia no significa necesariamente progresión, pudiendo permanecer
un cuadro estable tras la transformación. La instauración es brusca y la
duración crónica. La afectación de la vida psíquica es global, es decir, toda
la conducta del sujeto se estructura en función de la transformación. Las
enfermedades que habitualmente siguen un curso procesual son,
típicamente, la esquizofrenia y las demencias.
59
Desarrollo: Exageración progresiva de rasgos de la personalidad del sujeto

hasta hacerse patológicos. Su instauración es insidiosa, siendo a menudo
difícil de precisar el momento de comienzo. La duración es lentamente
progresiva, pudiendo o no exacerbarse ante circunstancias externas. No
hay una ruptura de la personalidad previa. La afectación de la vida psíquica
es circunscrita a los rasgos exagerados, es decir, la alteración se configura
aislada del resto de las funciones psíquicas. Las enfermedades que
pueden tener un curso de este tipo son las neurosis y trastornos delirantes,
así como trastornos de personalidad.
3. MODELOS DE NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

En general, se entiende por clasificación cualquier procedimiento utilizado
para construir agrupaciones o categorías y para asignar entidades a dichas
categorías, en función de atributos o relaciones comunes. En concreto, en
ciencias de la salud, el proceso de asignación de un paciente a una categoría en
función de sus atributos clínicos, se denomina diagnóstico.
60
Cuando los elementos o entidades a clasificar son patologías (enfermedades,

trastornos o síndromes), se habla de nosología.
Los sistemas de clasificación para el diagnóstico psiquiátrico tienen varios

propósitos:
1. distinguir un diagnóstico psiquiátrico de otro, a fin de que los médicos

clínicos puedan brindar el tratamiento más eficaz
2. establecer un lenguaje común a todos los profesionales de la salud
3. otra de las utilidades es estadística: el hecho de que los diagnósticos

estén codificados e identificados, facilita la recolección de datos y la recu-
peración y compilación de información estadística. Si puedo ubicar a cada
persona de una población dentro de alguna categoría, puedo obtener
datos sobre dicha población, como por ejemplo conocer la cantidad de
depresivos o esquizofrénicos que hay, y en qué clases sociales o edades
predominan.
A continuación haremos referencia a los dos sistemas de clasificación y

diagnóstico de los trastornos mentales más relevantes:
· El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), que se utiliza
en EE.UU., La historia del DSM comienza en 1952, momento en el que la
American Psychiatric Association publica la primera edición (DSM-I),
actualmente en el año 2000 se publica la revisión del texto de la cuarta
edición del DSM (DSM-IV-TR). Emplea un enfoque descriptivo, que exige
comprobar la presencia de los signos y los síntomas característicos de
cada trastorno antes de efectuar el diagnóstico.
· La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas

de Salud Relacionados (CIE), utilizada en Europa. El texto de la décima
revisión (CIE-10) se aprobó en 1989 y la Organización Mundial de la Salud,
OMS, acordó su introducción a partir de enero de 1993.
En general, el sistema DSM ha conseguido una aceptación superior al siste-

ma de la OMS, tanto para el diagnóstico clínico como para la investigación
(aspectos estadísticos) y para la docencia universitaria. Una característica del
61
DSM es que es un sistema multiaxial, es decir, tiene cinco ejes de evaluación que
proporcionan información independiente para una valoración más global de cada
paciente:
· En el Eje I: se incluyen todas las enfermedades mentales y otros problemas

que pueden ser objeto de atención.
· En el Eje II: están los trastornos de personalidad y el retraso mental, ya

que por si solas no pueden considerarse una enfermedad mental.
· En el Eje III: están las enfermedades médicas que pueden influir en la

patología del paciente.
Estos tres primeros ejes son los que siempre deben codificarse. Los restantes,
IV y V, son opcionales.
· En el Eje IV: se incluyen los problemas psicosociales y ambientales. Sólo

deben registrarse aquellos de importancia en el último año, por regla
general.
· El Eje V registra la evaluación de la actividad global del sujeto en el

último año. Para ello se utiliza la escala GAF (Global Assessment of
Functioning) que debe aplicarse al momento presente y de forma opcional
a otro periodo de tiempo.
Ambos sistemas constituyen clasificaciones descriptivas y no etiológicas. Los

criterios diagnósticos específicos deben servir solamente como una guía y usarse
con juicio clínico, que puede justificar el diagnóstico de un individuo a pesar de
que sus signos y síntomas no cumplan con todos los criterios diagnósticos
(siempre que tales signos y síntomas persistan durante largo tiempo).
Para finalizar este capítulo es indispensable definir “Trastorno Mental”, según

el DSM: “Enfermedad con manifestaciones psicológicas o de comportamiento
asociadas con angustia considerable y deterioro del funcionamiento debido
a alteraciones biológicas, sociales, psicológicas, genéticas, físicas o químicas”.
62
AUTOEVALUACIÓN
· El fenómeno psíquico que irrumpe en la vida del sujeto a partir del cual se
produce una transformación permanente de su personalidad, es la definición de:
a) Fase.
b) Desarrollo.
c) Proceso.
d) Brote.
e) Periodo.
· Cuál NO es una característica de desarrollo:
a) Exageración progresiva de rasgos de la personalidad.
b) Curso lentamente progresivo.
c) Incremento patológico.
d) Momento de inicio identificable.
e) Personalidad previa.
63
Capítulo 5
PSICOPATOLOGÍA I
Dra. Mª Ángeles Díez Sánchez

D. Ginés J. Llorca Díez
1. INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA
Etimológicamente proviene del griego, “psique”: alma, “pathos”: sufrimiento,
y “logos”: es saber o conocimiento, con lo cual, la psicopatología sería “un saber
acerca del sufrimiento del alma”. Según Jaspers, de esta definición etimológica
nos interesa destacar tres cosas:
1. En primer lugar, la psicopatología no trata de cualquier sufrimiento, sino

del sufrimiento psíquico.
2. En segundo lugar, la psicopatología no trata de cualquier sufrimiento

psíquico, sino solamente de aquel que está vinculado de alguna forma con
una enfermedad o trastorno mental.
3. En tercer lugar, debemos matizar qué quiere decir exactamente “saber

acerca del sufrimiento” de un ser humano. Básicamente, esto significa tres
cosas: “saber que sufre”, “saber qué sufre”, y “saber por qué sufre”. Saber
que una persona sufre apunta a un conocimiento basado en signos obje-
tivos, observables desde fuera del sujeto. Utilizamos aquí la expresión
‘signo’ en el sentido que le da la semiología médica (y, por extensión,
también la semiología psiquiátrica), en oposición a ‘síntoma’: el signo es
objetivo, constatable por un observador externo, mientras que el síntoma
es subjetivo, sólo constatable por quien lo padece (como podría ser una
alucinación). Para averiguar “qué” sufre una persona podemos, o bien
preguntárselo o, si no lo sabe o no quiere decirlo, podemos aprehender
su vivencia, para lo cual se requiere, si no un cierto talento, por lo menos
un cierto entrenamiento. La capacidad empática es, precisamente, poder
sentir lo que el otro siente, de manera que yo puedo saber “qué” sufre el
otro sintiendo lo que está padeciendo.
El objeto de la psicopatología es el acontecer psíquico realmente consciente.

Queremos saber qué y cómo experimentan los seres humanos, queremos
conocer la dimensión de las realidades anímicas. Y no sólo el vivenciar de los
hombres (Erleben), sino que también queremos investigar las condiciones y las
causas de las que depende, las relaciones en que está y las maneras como se
expresa objetivamente” (Jaspers, 1966).
67
La psicopatología general es pues una ciencia, que se ocupa de conceptos y

reglas generales del enfermar psíquico. El psicopatólogo tiene por objetivo estu-
diar al hombre enfermo-psíquico para conocerlo, caracterizarlo y analizarlo
como hombre en general.
2. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
López-Ibor (1999), define la conciencia como la “función por la que el ser
humano se da cuenta de sí mismo y del mundo que le rodea”. Bleuler, en el siglo
XIX, la conceptualizó como el conocimiento del conocimiento propio.
Las 4 características generales de la conciencia son: Subjetividad o capacidad

de tener un lenguaje interno, privado; Unidad o capacidad de reconocerse a sí
mismo; Intencionalidad o darse cuenta de lo que se está haciendo; Temporalidad
o capacidad de reconocerse a sí mismo en el tiempo y espacio.
1. Trastornos deficitarios
Son alteraciones cuantitativas que determinan una incapacidad de orienta-
ción espacio-temporal y una insuficiente respuesta a la estimulación.
Diferenciamos, entre otros:
1. Letargia, somnolencia y sopor: dificultad para mantener el estado de

vigilia e inclinación excesiva al sueño. Fluctúa con la estimulación verbal o
física. Por ejemplo: al despertar, por influencia del alcohol o sedantes, por
fatiga excesiva...etc.
2. Obnubilación: debilitamiento de la conciencia. El pensamiento se produce

con dificultad y es incompleto, pero sin llegar a la falta de reconocimiento.
Por ejemplo: en estado de embriaguez.
3. Estupor: el sujeto sólo puede llegar a un ligero estado de alerta tras

recibir una potente estimulación. Sus verbalizaciones son incoherentes y
prácticamente ininteligibles. Existe suspensión de movimientos voluntarios
y de la mímica.
4. Coma: forma prolongada de suspensión global de la conciencia o

“ausencia total de conciencia”. El estado opuesto se denomina lucidez.
68
2. Estrechamientos del campo de la conciencia

Disociación o ruptura entre los elementos cognitivos y la conducta. Se
presentan automatismos y el sujeto refiere amnesia de lo ocurrido. Un ejemplo
son los Estados crepusculares entendidos como restricciones del campo de
conciencia con preservación de la vigilia. El sujeto está confuso (no diferencia lo
real de lo imaginado), bradipsíquico (lento en el pensamiento), presenta automa-
tismos (conductas involuntarias o sin conciencia), conductas impulsivas (carentes
de base cognitiva) y pierde el control consciente para dirigir la conducta.
3. Trastornos productivos
Aparecen fenómenos desconectados de la realidad inmediata, por ejemplo el
Onirismo o estados oniroides es una actividad psíquica automática. Henry Ey lo
define como “infiltraciones del sueño en el estado vigil”. Es frecuente que el
contenido produzca angustia, alteraciones en la psicomotricidad y del SNA
(sudoración).
4. Alteraciones expansivas
Vivencias que el sujeto percibe con una claridad anormal y una vivacidad
extraordinaria, más allá de los límites de la realidad. Jaspers (1966), las denomina
elevaciones.
3. PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN
Ruiz Vargas (1987), define la atención como una “actividad direccional
energizadota que facilita los procesos cognitivos” . Se diferencian dos clases:
voluntaria o activa, cuando la atracción la controla el sujeto, e involuntaria o
pasiva, cuando la atracción depende del estímulo.
Se clasifica en varios tipos: Generalizada o arousal; Focalizada: mantener la

atención sobre el estímulo o tarea; Sostenida: mantener la atención durante un
tiempo; Selectiva: capacidad atencional que nos permite anular distractores;
Dividida: cuando aplicamos la atención en distintas tareas.
69
1. Hipoprosexia
Disminuciones de la atención. Entre otros ejemplos de hipoprosexias, desta-
camos:
1. Ausencia mental o distraibilidad: experiencia anómala producida cuando

se depositan demasiados recursos atencionales en un estímulo o lección,
el sujeto desatiende el resto de estímulos.
2. Laguna temporal: periodo de tiempo en que falta la capacidad atencional.

Es un espacio “en blanco”.
3. Labilidad atencional: inconstancia en la capacidad atencional. Produce

oscilaciones en el rendimiento.
4. Fatigabilidad: o fácil agotamiento de la atención.
2. Aprosexia
Máxima disminución de la atención o inexistencia de la misma. Es imposible
de modificar, y es frecuente en el estupor y en el autismo.
3. Hiperprosexia
Excesiva focalización atencional. Se da en estados de hiperlucidez o supervi-
gilancia (deportes, exámenes).
4. Pseeudoaprosexia
El sujeto aparenta estar ausente pero en realidad tiene la atención conserva-
da y dirigida hacia lo que sucede a su alrededor. Frecuente en los simuladores.
5. Paraprosexia
Direcciones anómalas de la capacidad atencional. Frecuente en hipocondría-
cos y en los trastornos alimentarios.
70
4. PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA
La memoria es la indicación de que el aprendizaje ha persistido en el
tiempo. Se identifican cuatro procesos básicos: Percepción: adquisición de datos
y de experiencias (consciente o inconsciente); Codificación: clasificación del
material; Almacenamiento: depósito; Recuperación: extracción del material
desde el almacén.
Diferenciamos diversos tipos de memoria: Sensorial, Memoria a corto plazo

y Memoria a largo plazo.
Alteraciones de la memoria
1. Cuantitativas
1.1. Amnesia
Alteración por defecto. Puede ser:
· Retrógrada: los recuerdos se borran retrocediendo en el tiempo. Se

olvida desde lo más reciente a lo más antiguo (Ley de regresión de Ribot
(1884)).
· Anterógrada o de Fijación: incapacidad para recordar material nuevo a

partir de un elemento nocivo. Se acompaña de desorientación con personas
y lugares conocidos recientemente.
· Lacunar o Localizada: circunscrita a un periodo concreto. Es estática (no

progresa) y los demás recuerdos son normales.
· Global transitoria o “Ictus mnésico”: fallo brusco de todas las funciones

mnésicas que se recupera progresivamente (minutos, horas...), quedando
una laguna más o menos intensa.
· Afectiva o Psíquica: incapacidad para recordar material relacionado con

hechos o experiencias de particular significado emotivo para el sujeto. Se
subdivide en:
71
a) Psicotraumática o Fuga disociativa: se produce tras una experiencia

de gran intensidad emocional. La información queda encapsulada,
inaccesible a la conciencia (por ejemplo, tras sufrir una violación).
b) Histérica: similar a la anterior, pero el significado traumático lo da el

sujeto y está relacionado con sus conflictos.
1.2. Hipermnesia
Alteración por exceso. Su principal característica es la compulsividad (some-

timiento involuntario o innecesario a los recuerdos). Puede ser:
· Global o ecmesia: vivencia intensa de una experiencia pasada (el sujeto

se comporta como si estuviera viviéndola en ese momento)
· Intermitente: el sujeto repite mentalmente experiencias recientes.

Suele ser un síntoma obsesivo.
· Selectiva: sujetos con deficiencias importantes a nivel cognitivo que

sobresalen en un aspecto concreto de la memoria (números, matrículas de
coche...). Se trata de una codificación especial que les permite recordar de
manera prodigiosa (iditos savants).
· Memoria panorámica: repaso rápido de las partes más importantes de la

biografía del sujeto que suele darse en situaciones de gran riesgo vital.
2. Cualitativas
2.1. Distorsiones o paramnesias
Alteraciones del contenido o de la temporalidad. No todas son patológicas:
· Diamnesias: errores y falseamientos de la memoria que con frecuencia

se presentan como un intento de suplir la falta de recuerdos auténticos.
Fenómenos como “tu cara me suena” o “lo tengo en la punta de la lengua”
son la prueba de un reconocimiento sin recuerdo completo.
· Ilusión mnésica o falso recuerdo: los sujetos no diferencian si el recuerdo

es de una experiencia real, imaginado o leído. Se diferencia:
72
- Ilusión mnésica: el paciente tiene imágenes claras del falso recuerdo

a nivel perceptivo. La apersonación: es una forma particular de ilusión
mnésica en la que el enfermo se atribuye a sí mismo experiencias o
sucesos de otras personas.
- Delirio amnésico: creencia de que algo ocurrió pero sin clara

argumentación a nivel de pensamiento.
· Confabulación o fabulación: relleno consciente de un grave déficit de la

memoria reciente (el sujeto responde con lo primero que se le ocurre).
Algunas veces el contenido es cierto pero falla la ubicación correcta a nivel
temporal.
· Pseudología fantástica: tendencia a explicar las situaciones reales con

cierto aire de héroe o de víctima. Las historias son parcialmente falsas, sin
un motivo útil claro.
2.2. Trastornos de la temporalidad
· Dejá vu: el sujeto tiene la sensación de que la situación que vive ya la

había experimentando con anterioridad.
· Jamais vu: sensación de que una situación sobradamente conocida se

experimenta como si fuese novedosa. Se acompaña de sentimientos de
extrañeza ante personas y lugares bien conocidos.
5. PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN
La percepción es un proceso cognitivo constructivo, mediante el que se
interpretan los datos del exterior (exterocepción), del propio cuerpo (interocepción)
y de las articulaciones y posturales (propiocepción).
En la psicopatología de la percepción, diferenciamos entre distorsiones y

engaños:
1. Distorsiones
Existe estímulo perceptivo pero se percibe de forma alterada.
73
1.1. En la intensidad
· Hiperestesias: percepción excesiva de la intensidad de los estímulos.

· Hipoestesias: percepción disminuida de la intensidad de los estímulos.
1.2. En la cualidad
· Dismorfopsias: cuando las ditorsiones afectan a la forma de los objetos.
· Dismegalopsias: distorsiones en la percepción del tamaño. (Micropsias:

objetos disminuidos y Macropsias : objetos aumentados).
1.3. En la integración
· Escisión: el objeto se desintegra en elementos: morfolisis, cuando la

ruptura afecta solo a la forma, y metacromía si la ruptura afecta al color.
· Aglutinación: distintas cualidades sensoriales se funden en una única

percepción. La sinestesia es la audición coloreada.
2. Engaños
El estímulo perceptivo no existe en la realidad.
2.1. Ilusiones
La palabra procede de illusio que significa burla, sarcasmo. Se considera que

una ilusión es una distorsión perceptiva causada por predisposición personal,
por indefinición estimular, por indefinición de la situación en que se produce el
estímulo o por una combinación de estos factores. (Belloch y cols.,1995).
2.2. Alucinaciones
Es la alteración perceptiva más relevante en psicopatología. Esquirol (1838)

la define como la “sensación realmente percibida, sin objeto cercano al alcance
de los sentidos” y Ball (1890), como “percepción sin objeto”. Lo más importante
es que los pacientes le otorgan juicio de realidad.
2.3. Pseudoalucinaciones (pseudo = falsa)
Son similares a las alucinaciones pero sin juicio de realidad, se viven en el

espacio subjetivo interno, aunque son independientes de la voluntad.
74
AUTOEVALUACIÓN
· La disociación o ruptura entre los elementos cognitivos y la conducta, nos
define:
a) Letargia.
b) Obnubilación.
c) Estrechamiento.
d) Estupor.
e) Pseudoalucinación.
· La definición “incapacidad para recordar material relacionado con hechos

o experiencias de particular significado emotivo para el sujeto” corresponde a la
amnesia:
a) Anterógrada.
b) De Fijación.
c) Retrógrada.
d) Lacunar.
e) Afectiva.
75
Capítulo 6
PSICOPATOLOGÍA II
Dª Mª Ángeles Díez Sánchez

1. EL PENSAMIENTO
Nuestro conocimiento del mundo y de nosotros mismos se expresa a través
de las ideas; éstas se constituyen desde una vivencia de la realidad que se tra-
duce en un juicio de realidad. El pensamiento se califica normal cuando el obser-
vador puede seguir la secuencia verbal o ideacional del discurso, que respeta las
reglas fundamentales de la lógica, que tiene una cierta velocidad, con contenidos
que reflejen una adecuada conciencia de realidad y con la sensación de que el
sujeto maneja sus ideas egosintónicamente.
Kurt Schneider sugiere tres características del pensamiento normal:
a. Constancia: persistencia del pensamiento estructurado, ya sea simple

o complejo en cuanto a su contenido.
b. Organización: los contenidos del pensamiento se relacionan entre sí en

la conciencia y no se mezclan sino que se encuentran separados de forma
ordenada.
c. Continuidad: el pensamiento sigue un determinado curso que se

mantiene en el tiempo.
En la Psicopatología del pensamiento vamos a diferenciar dos grandes

grupos de trastornos: alteraciones del curso y las alteraciones del contenido.
1.1. Alteraciones del curso del pensamiento

Por exceso:
· Taquipsiquia: aumento de velocidad, con leve desconexión.
· P. Ideofugal: rápido cambio de tema, moderadamente conectado.
· Fuga de ideas: máximo discurso, pierde organización, incomprensible.
Por defecto:
· Bradipsiquia: disminución en la velocidad.
· Inhibición del pensamiento: disminución en la producción.
79
1.2. Trastorno en el contenido del pensamiento

El contenido del pensamiento se vuelve patológico cuando se rompe la unión
con la realidad, interviniendo elementos morbosos en esa divergencia que es lo
que marca la diferencia con el simple error de juicio.
López Sánchez y cols., (1996), diferencian entre:
Idea delirante: de carácter patológico, no derivada de otras manifestaciones

psicopatológicas y resistentes a la argumentación lógica.
Idea deliroide: Idea falsa de carácter patológico, derivada de otras

manifestaciones psicopatológicas, es accesible a ser rebatida.
Ideas obsesivas: el sujeto las reconoce como patológicas, procedentes de

sí mismo pero que se escapan al control de su voluntad, llegándose a una
ocupación de la esfera cognitiva, lo que unido a su carácter repetitivo
desencadena una intensa angustia.
Idea sobrevalorada: idea muy impregnada por la afectividad que rige gran
parte de la actividad del sujeto.
Para que una idea sea clasificada como delirante debe cumplir las siguientes
premisas:
1. Ser falsa.
2. Ser irrebatible a la argumentación lógica.
3. Establecerse por vía patológica, diferenciándose de las creencias ances-

trales, mágicas o religiosas.
4. No derivarse de otras manifestaciones psicopatológicas.
Las ideas delirantes en relación al contenido, entre otros, pueden ser:
a. Significación hacia sí mismo:
D. de culpa (afirmaciones con raíz en la conciencia moral).
D. hipocondríaco (significación de las vivencias de salud física y corporal).
D. nihilista (significación de la vivencia de vitalidad).
80
D. de ruina (desconfianza en obtener los recursos materiales necesarios).
D. de filiación (vivencia de pertenencia a grupo social, familiar y/o

cultural).
D. de grandeza o megalomanía (vivencia de la propia valía y capacidades).
D. místico (alteración de las vivencias con seres sobrenaturales).
D. de transformación o metamorfosis (vivencias de la identidad del yo).
D. de escisión o fragmentación (vivencias de la unidad del yo).
D. de control o de influencia (vivencias de la demarcación o límites del yo).
b. Significación hacia el entorno:
Desrealización (el entorno se ha transformado, con perplejidad).
D. de referencia (significación de los eventos ambientales).
D. de celos (significación de los eventos intrascendentes).
D. erotomaníaco (de los eventos frente a una persona del sexo opuesto).
D. de persecución (referencia de eventos ambientales agresivos).
2. PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE

Definimos el lenguaje como un sistema de signos que sirve de vehículo para
expresar vivencias, ideas, y, en definitiva, para establecer la comunicación con
otras personas. Para el funcionamiento correcto del lenguaje es necesaria la
coordinación motora de todo el aparato destinado a la fonación, así como la
integridad de las áreas cerebrales responsables del lenguaje.
Entre los trastornos del lenguaje, destacamos:
· Mutismo. Podría considerarse como la máxima expresión de alteración

del lenguaje, consistente en la ausencia del mismo, conservándose indemne
la función verbal. El sujeto no habla, pero es capaz de hablar, permane-
ciendo generalmente inmóvil, o con escasez de movimientos. Puede
aparecer mutismo en las siguientes patologías: depresiones graves (estupor
81
depresivo), cuadros psicóticos, cuadros orgánicos (estados demenciales

avanzados) o histeria, generalmente reactivo a una situación estresante.
· Taquifasia. Consiste en la producción acelerada de palabras. El sujeto

parece saltar de una palabra a otra, habla sin parar, unas veces siguiendo
un orden, y otras veces de forma incoherente. Generalmente va unido a un
hablar excesivo y compulsivo en cuyo caso hablamos de logorrea. Suele
observarse en cuadros psicóticos acompañados de gran agitación
psicomotriz, y en trastornos orgánicos.
· Bradifasia. Se trata de un enlentecimiento de la emisión de las palabras.

Se observa en melancólicos, síndromes confusionales, y, a veces, en la
esquizofrenia.
· Musitación. Consiste en el cuchicheo de palabras en voz baja sin intención

de comunicarse con otras personas. El paciente parece estar hablando
consigo mismo. Es propio de la esquizofrenia y de enfermos con deterioro
importante.
· Estereotipia verbal. Repetición frecuente de la misma sílaba, frase o palabra

en un contexto inadecuado. Se presenta en esquizofrenia, epilepsia
y demencias orgánicas.
· Verbigeración. Se trata de una forma de repetición automática de frases

o palabras escasamente comprensibles en el curso de un lenguaje
verborreico. Propio de la agitación catatónica y de otros trastornos
esquizofrénicos.
· Ecolalia. Trastorno que consiste en la repetición de palabras y frases emi-

tidas por el interlocutor como si fuera su eco. Propia de esquizofrénicos,
estados catatónicos, demencias y oligofrenias.
· Neologismos. Son palabras nuevas inventadas por el paciente, o bien

palabras normales a las que les atribuye un significado especial.
· Paralogismos. El paciente utiliza palabras del vocabulario habitual, pero

atribuye a una palabra normal un significado peculiar y propio, del todo
ajeno al real.
82
· Parasintaxis y paragramatismos. Consiste en el uso de frases incompletas,

palabras entrecortadas, monosílabos, expresiones complicadas o alteración
del orden de las palabras que da lugar a un lenguaje incoherente, ilógico
e incomprensible. Este trastorno del lenguaje en su forma más severa se
encuentra en un tipo de esquizofrenia denominada esquizoafasia.
3. PSICOPATOLOGÍA DE LA PSICOMOTRICIDAD
La actividad motora es la actitud, el reposo y el movimiento del individuo
actuante. El ser humano se expresa (estado de ánimo, conciencia a cerca de sí
mismo...) y nos da información objetiva (estado de conciencia, orientación...) a
través de la mímica, los gestos, la actitud y los movimientos aislados o combinados.
La motilidad puede estar aumentada en numerosos cuadros psíquicos y se

habla de forma genérica de hipercinesia. Si se analiza cualitativamente esta
hipercinesia se diferencian los siguientes cuadros:
· Inquietud psicomotriz: Estado de hiperactividad psíquica y motora

donde las acciones no están ordenadas ni dirigidas hacia la consecución
de un fin determinado. Es la expresión de un desasosiego interno (ansie-
dad), no hay una forma de expresión consciente. Suele aparecer en los
trastornos de ansiedad, siendo muy importante hacer el diagnóstico
diferencial con la acatisia.
· Agitación psicomotriz: Es una forma mayor de inquietud psicomotriz en

la que los pacientes realizan los movimientos de una manera desorganizada,
pareciendo carecer de objetivos: tempestad de movimientos (rápida suce-
sión de movimientos, gestos e impulsos). Existe un potencial agresivo
hacia sí mismo y/o hacia los demás, por lo que la agitación psicomotriz es
una de las urgencias psiquiátricas más clásicas.
· Acatisia: Situación en la que el paciente presenta una incapacidad para

permanecer quieto acompañada de una sensación subjetiva de intranqui-
lidad a nivel corporal sin sensación de angustia. La necesidad imperiosa
de movimiento le lleva a cambiar de lugar y de postura, a levantarse y
sentarse repetidamente, a cruzar y extender las piernas… por lo que la
acatisia se conoce también como “síndrome de las piernas inquietas”.
83
· Tics: Son movimientos anormales, simples, repetitivos, carentes de sentido,

cuya aparición el paciente puede retrasar en el tiempo (este control
voluntario genera desazón e inquietud que van aumentando hasta que se
repite el tic). Es raro que se involucre musculatura por debajo de los
hombros. Aparecen frecuentemente los siguientes patrones: parpadeos,
carraspeos, movimientos de cuello y gestos de boca y frente.
Es posible encontrar en cuadros psiquiátricos una disminución llamativa de

la psicomotricidad del sujeto hablándose de forma genérica de hipocinesia.
Cuando se analizan los distintos trastornos posibles podemos diferenciar distintos
grados de hipocinesia:
· Inhibición: Defecto en la energía necesaria para poner en marcha los

movimientos. Al paciente le cuesta trabajo moverse, andar, hablar... Suele
ir acompañada de una dificultad en la expresividad del lenguaje y gestos
hablándose entonces de hipomimia. Este estado es característico de
cuadros depresivos.
· Estupor: Lo consideramos como un cuadro mayor de hipocinesia caracteriza-

do por la ausencia absoluta de movimiento asociado a la falta de lenguaje
(mutismo), sin que exista alteración de la conciencia. A veces se detecta
una disminución de la actividad psíquica junto con un descenso del nivel
de conciencia, pero nos interesa ver aquellos trastornos en los que la
conciencia está lúcida con un origen más psíquico que orgánico.
Generalmente encontramos al paciente con un déficit o ausencia completa de

movimientos voluntarios, permaneciendo con el rostro inexpresivo, sin respuesta
a estímulos externos o con movimientos semiautomáticos súbitos. Aunque en
apariencia el paciente denote frialdad e indiferencia suele encontrarse una gran
ansiedad, angustia y/o perplejidad. Este estado puede durar desde minutos a
semanas, y a veces se acompaña de mutismo, sitofobia (negativa a comer), y
gatismo (incontinencia de heces y orina).
· Catalepsia. Flexibilidad cérea: El fenómeno de catalepsia se caracteriza

por el mantenimiento de una postura impuesta externamente durante
largo tiempo, a veces hasta que no se le indique que cese. Hablamos de
84
flexibilidad cérea cuando al intentar que el paciente adopte una postura

impuesta pasivamente existe una pequeña tensión fácilmente superable
comportándose como si fuera de cera. Estos fenómenos son característi-
cos de la esquizofrenia catatónica.
· Manierismos: Se trata de una gesticulación exagerada, grotesca y

extravagante como forma de expresión voluntaria. Típica de cuadros
esquizofrénicos residuales en los que hay una pérdida del contenido
afectivo de los movimientos y gestos, volviéndose vacíos de contenido e
insulsos.
· Estereotipias motoras: Son movimientos de alguna parte del cuerpo,

repetitivos, descontextualizados de la situación en la que se encuentra el
sujeto. En principio podría haber existido una finalidad, pero cuando se
hace estable carece totalmente de sentido y se automatiza sin compromiso
afectivo alguno.
4. PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD
La afectividad constituye el conjunto de todos los aspectos emocionales de
la vida, el conjunto de sentimientos del individuo, y por tanto, de sensaciones
subjetivas que dirigen la conducta hacia determinados fines. Bien pudiera enten-
derse la afectividad como el modo en que el hombre vive y se siente afectado por
los sucesos vitales, es decir como “vivencia”.
Las emociones son afectos o sentimientos intensos, transitorios,

desencadenados por una percepción de un estímulo externo o interno que se
acompaña siempre de manifestaciones psicofisiológicas intensas, produciendo
un desequilibrio psíquico y somático que conduce a una respuesta en el
individuo. Puede ser una respuesta inmediata como el miedo o la cólera. Puede
ser una respuesta secundaria como expresión de un intento de recuperación del
organismo tras el gasto de las reacciones inmediatas y entonces aparecen la
fatiga, la apatía, la depresividad,...
El humor o estado de ánimo constituye un estado afectivo más estable,

duradero y de menor intensidad que las emociones. Oscila entre el placer y el
85
displacer, entre la alegría y la tristeza. El estado fundamental de ánimo sería el

afecto o humor básico dominante en el individuo, el que marca un estilo de vida.
Los estados de ánimo se clasifican en dos tipos: eutímico y distímico. Se puede
considerar que el estado de ánimo es normal cuando las variaciones del humor
no son excesivas, y es lo que se conoce como estado de ánimo eutímico y que
viene a definir un estado de tranquilidad de espíritu. Las distimias constituyen
alteraciones del estado de ánimo, como exageraciones patológicas y transitorias
del estado afectivo, bien como exaltación del estado de ánimo (alegría, euforia,
manía,...) o bien como depresión del mismo (tristeza, inhibición, ansiedad).
Los trastornos de la afectividad pueden ser cuantitativos, y si son por

exceso hablamos de la hipertimia o exaltación de la afectividad y que puede ser
placentera, displacentera o mixta. Si se produce una disminución del potencial
afectivo hablamos de hipotimia.
Dentro de los trastornos cualitativos de la afectividad podemos referirnos a:
· Acedia: en la que predomina la anestesia de los sentimientos y el vacío

vital.
· Inadecuación afectiva: existe un afecto cualitativa y cuantitativamente

inadecuado frente a determinadas situaciones y desajuste emocional a la
situación. Se produce en personas ansiosas y depresivas. Cuando es muy
acentuado se denomina incongruencia afectiva.
· Incontinencia emocional: supone una ausencia de control afectivo con

gran expresividad para pequeñas variaciones del estado de ánimo.
· Labilidad afectiva: son variaciones bruscas e intensas del estado afectivo,

que dan lugara emociones variantes de corta duración no adecuadas a la
situación.
· Ambivalencia afectiva: cuando coexisten dos impulsos opuestos hacia el

mismo objeto y al mismo tiempo (odio/amor).
· Disforia: estado de ánimo caracterizado por la presencia de malestar e

inquietud, irritabilidad y hostilidad que en su máximo grado puede condu-
cir a situaciones de agresividad y violencia. Se observa en la manía y en la
esquizofrenia, sobre todo en la paranoide.
86
· Frialdad afectiva: consiste en la falta de capacidad de respuesta afectiva

y de modulación emocional. Genera un estado de insensibilidad afectiva
en el que los estímulos no hacen mella en el individuo, permaneciendo
este impasible. Es característico de las personalidades psicopáticas y como
síntoma residual esquizofrénico.
· Anhedonia: pérdida de la capacidad de experimentar la sensación de

placer en los actos que normalmente lo producen.
Un elemento de gran importancia en Psiquiatría es la “angustia” que está en

la base de todas las neurosis y alteraciones del estado de ánimo. Esencialmente
la angustia es un “miedo sin saber a qué”.
El miedo normal es un mecanismo biológico adaptativo que ejerce un papel

defensivo ante un peligro. Mediante la alerta producida coloca al organismo de
cualquier especie animal, incluido el ser humano en condiciones de sobrevivir,
mediante la puesta a punto de las respuestas básicas de defensa: huida, ataque
o reflejo de hacerse el muerto. El enfermo con angustia nota una sensación
similar de pavor pero sin motivo justificado. En gran parte de la literatura
psiquiátrica, angustia y ansiedad aparecen como sinónimos.
En la angustia predominan sobre los síntomas psíquicos, los corporales, y,

dentro de estos, su localización preferente en el corazón, región precordial y
garganta, además de en la zona epigástrica. La ansiedad se percibe más inten-
samente a nivel psíquico, suelen ser crisis paroxísticas, en las que el enfermo
tiene sensación de muerte inminente sin nada que lo justifique. Los síntomas
tienen preferentemente una localización en aparato respiratorio, con sensación
de ahogo y falta de aire.
5. PSICOPATOLOGÍA DE LA VOLUNTAD
Dentro de las alteraciones de la voluntad están:
· Hipoabulia o abulia: consistente en una dificultad mayor o menor en llevar

a cabo el proceso volitivo (éste puede suspenderse tras la “concepción”
debido a una disminución de la energía tendencial, tras la “deliberación”
87
sin llevarse a cabo la decisión final, y consumada la “decisión” puede

suspenderse la “ejecución” del acto volitivo por agotamiento de la energía
que alimenta la acción).
· Inestabilidad volitiva: consiste en una dificultad para mantener la ejecu-

toria de lo decidido por el sujeto (debido a fatiga o inestabilidad de los
intereses).
· Ambivalencia volitiva: se manifiesta en que la “decisión” no termina de

realizarse por existir en el individuo dos tendencias contradictorias.
· Obediencia automática: el paciente ejecuta automáticamente nuestras

solicitudes y en el negativismo ocurre lo contrario.
· Actos o reacciones en cortocircuito: consisten en la actuación ciega y no

deliberada de tendencias instintivas y afectos primarios que escapan a
todo control. Distinguimos impulsos que se caracterizan por la “adquisi-
ción” como la cleptomanía o necesidad irresistible de apropiarse de algo y
la dipsomanía o necesidad irresistible de beber gran cantidad de líquido;
impulsos caracterizados por la “evasión” como la poriomanía o necesidad
irresistible de caminar; y, por último, impulsos con “destrucción” como la
piromanía o necesidad o deseo de quemar, la suicidomanía o impulsos
suicidas y la tanatomanía o impulsos homicidas. En todos los anteriores la
ejecución del acto es automática y suele ir acompañada de un sentimiento
de satisfacción, a veces de gran intensidad.
88
AUTOEVALUACIÓN
· La definición de “idea falsa de carácter patológico, derivada de otras mani-
festaciones psicopatológicas, es accesible a ser rebatida”, corresponde a la:
a) Ideas delirantes.
b) Ideas deliroides.
c) Ideas obsesivas.
d) Ideas sobrevaloradas.
e) Ideas normales.
· La estereotipia verbal se conceptualiza como:
a) Ausencia del lenguaje, conservándose indemne la función verbal.
b) Producción acelerada de palabras.
c) Enlentecimiento de la emisión de las palabras.
d) Cuchicheo de palabras en voz baja sin intención de comunicarse.
e) Repetición frecuente de la misma sílaba, frase o palabra en un contexto

inadecuado.
89
Capítulo 7
DEMENCIAS
Dra. Dª Gloria Mª Bueno Carrera

Dª Victoria Redondo Vega
1. CUADROS CLÍNICOS ASOCIADOS A PROCESOS ORGÁNICOS

Son múltiples las enfermedades médicas que pueden provocar un trastorno
cognitivo, bien sea de tipo demencia, delirium o un trastorno amnésico.
2. DELIRIUM
El delirium es un cuadro clínico frecuente que puede aparecer a cualquier
edad, pero que es más común en ancianos debido al propio proceso de envejecimien-
to a nivel cerebral, por la alta frecuencia de patología somática y por las múltiples
medicaciones que suelen tener.
Viene definido por una alteración de la conciencia, con dificultades para

centrar, mantener y dirigir la atención, junto a un cambio de las funciones
cognitivas con déficit de memoria, desorientación, alteraciones del lenguaje
y alteraciones perceptivas que se desarrollan en poco tiempo, horas o días, y que
fluctúa a lo largo del día.
La alteración de la conciencia siempre está presente, aunque de forma variable

dependiendo de la severidad del cuadro, y suele existir un empeoramiento
nocturno por la fatiga y la disminución de los estímulos. Con frecuencia los
síntomas más llamativos son las alucinaciones, sobre todo las visuales, ilusiones
y falsas percepciones, que pueden ser simples o complejas, por lo que pueden
confundir el hospital con su casa, ver a extraños como si fueran familiares, etc.
También se presentan ideas delirantes pasajeras más o menos incoherentes
y poco estructuradas.
El pensamiento es lento con dificultad para focalizarlo y formular ideas

complejas, además existe una fatiga mental. En cuanto a la conducta psicomotora
puede pasar de la adinamia a la agitación psicomotora de forma brusca e
intempestiva. En ocasiones pueden producirse conductas auto y heteroagresivas,
sin explicación aparente, motivadas por sus delirios o alucinaciones.
El ciclo sueño-vigilia también se encuentra alterado con somnolencia diurna

y despierto y agitado durante la noche.
93
Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de delirium (DSM-IV-TR)
A. Alteración de la conciencia (p.ej., disminución de la capacidad de

atención al, entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener
o dirigir la atención.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,

desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración
perceptiva que no se explique por la existencia de una demencia previa
o en desarrollo.
C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente

en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las

pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo
de una enfermedad médica.
Nota de codificación: Si el delirium está superpuesto a una demencia

vascular preexistente, indicarlo codificando: Demencia vascular, con delirium.
Nota de codificación: incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I

(p.ej.:delirium debido a encefalopatía hepática); codificar también la enfer-
medad médica del Eje III.
A nivel emocional se puede mostrar miedo, ansiedad, rabia, tristeza, apatía,

euforia más o menos insulsa, gritos, llantos. El humor es muy variable cambiando
fácilmente de la ansiedad a la irritabilidad. Estas oscilaciones varían de horas a
días, dependiendo a veces del trastorno orgánico que está provocando el cuadro.
La presencia de este cuadro indica siempre una afección cerebral, casi

siempre identificable, aunque con frecuencia la etiología es múltiple. El cuadro
clínico se debe a un funcionamiento cerebral anormal por causas eléctricas,
mecánicas o bioquímicas, con un fallo difuso del metabolismo cerebral. El
comienzo suele ser brusco, agudo y en la mayoría de los casos revierte cuando
lo hace la patología que lo provocó, aunque su presencia ensombrece el
pronóstico.
Entre las causas que lo provocan podemos encontrar fármacos (antibióticos,

antivíricos, anticonvulsionantes, antiinflamatorios, analgésicos,...), enfermedades
diversas (epilepsia, infecciones sistémicas, alteraciones cardiovasculares,
94
alteraciones endocrinas, hipoxia, enfermedades autoinmunes, enfermedades

metabólicas, etc.).
3. DEMENCIAS. TIPOS
La demencia es un trastorno cognoscitivo adquirido, producido por un
proceso orgánico que afecta al cerebro por enfermedad médica directa, por los
efectos persistentes de una sustancia o por múltiples etiologías. Es una alteración
global que incluye pérdida de memoria y de otras funciones superiores, sin
alterar la conciencia, por lo que provoca una incapacidad funcional laboral que
interfiere en las actividades sociales cotidianas. El deterioro intelectual que se
produce es tan importante que repercute en todas las actividades del individuo,
como el aseo, el vestirse o el comer. Afecta también a la capacidad para regis-
trar, almacenar y recuperar la información, al pensamiento y a la capacidad de
razonamiento, reduciéndose el flujo de ideas. Además, hay repercusiones en
algunas de las funciones siguientes: afasia, apraxia, agnosia o alteración de la
capacidad de ejecución. También se ven alterados el desarrollo normal de las
actividades sociales y laborales, el control emocional, el comportamiento social
y la motivación.
Aunque no son un trastorno exclusivo de la vejez, sí son más frecuentes en

esta etapa de la vida, ya que la edad es un factor de riesgo para padecerla,
doblándose su prevalencia cada 5 años después de los 65.
A nivel cognoscitivo se encuentran alteradas las funciones superiores como

la memoria, la orientación, el cálculo, comprensión, juicio, pensamiento abstracto,
razonamiento, capacidad de aprendizaje y alteraciones sensoriales y de la
atención. Cursa con afasia y agnosia. Al paciente le resulta muy difícil prestar
atención a más de un estímulo o cambiar el foco de esta.
En cuanto a la memoria, se ven afectadas tanto la memoria a corto como a

largo plazo, constituyendo el síntoma precoz y predominante, con dificultad
para aprender material nuevo y recordar lo ya aprendido. Se manifiesta por
olvidos de objetos y tareas, y más adelante por no recordar donde viven, su
filiación o no reconociendo a sus propios familiares. En un principio la alteración
es de la memoria inmediata y progresivamente se ve afectada la remota, con
olvido de sus datos biográficos.
95
Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer (DSM-IV-TR)
A. La presencia de los múltiples déficits cognitivos se manifiesta por:
1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva

información o recordar información aprendida previamente).
2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a) Afasia (alteración del lenguaje).
b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades

motoras, a pesar de que la función motora está intacta).
c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar

de que la función sensorial está intacta).
d) Alteración de la ejecución (p.ej., planificación, organización, secuen-

ciación y abstracción).
B. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan

un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una
merma importante del nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo

continuo.
D. Los déficits cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a ningu-

no de los siguientes factores:
1. Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficits

de memoria y cognoscitivos (p.ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad
de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia
normotensiva, tumor cerebral) .
2. Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p.ej., hipotiroi-

dismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B 1 2 y niacina, hipercalcemia,
neurosífilis, infección por VIH).
3. Enfermedades inducidas por sustancias.
E. Los déficits no aparecen exclusivamente en el curso de un delirium.
F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del

Eje I (p.ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
96
El lenguaje se mantiene bien en un principio, después va disminuyendo la

fluidez verbal, manifestado dificultades para nombrar objetos, o ser vago e
impreciso al hablar. Aunque la sintaxis puede conservarse, las frases resultan
cada vez menos complejas. También se produce una alteración del lenguaje
escrito, siendo totalmente incomprensible con la enfermedad avanzada.
La apraxia es una dificultad para realizar tareas como vestirse, bañarse,

comer, abrocharse botones, etc., aunque el comienzo suele hacerse por dificul-
tades para realizar actividades más complejas y menos básicas como comprar,
planificar actividades o llamar por teléfono.
También pueden presentar agnosias, es decir una falta de reconocimiento de

objetos, aunque la visión y la audición se mantienen en un estado aceptable.
El deterioro del pensamiento abstracto se manifiesta por incapacidad para

afrontar situaciones nuevas, operaciones abstractas o para dar los pasos adecuados
para conseguir un objetivo.
Se producen fallos de la orientación temporoespacial y en estadios más

avanzados de la autopsíquica. También existen grandes dificultades para
mantener la atención con una gran distracción y dispersión.
Son fundamentales las alteraciones perceptivas (alucinaciones), del contenido

del pensamiento (delirios) o del humor (depresión, ansiedad, disforia), presen-
tándolas un alto porcentaje de los sujetos con demencia.
La personalidad y el comportamiento pueden sufrir cambios, con exageración

de los rasgos propios. En ocasiones, se presentan accesos de violencia, actitud
agresiva o reacciones catastróficas ante mínimos contratiempos. Pueden produ-
cirse caídas, vagabundeo, conductas desinhibidas, descuido de su aspecto
personal o excesiva familiaridad con extraños. También se puede observar en
algunos casos una tendencia a recoger basura (siligomanía), aislamiento, falta de
higiene, oposicionismo y retraimiento. Además, pueden mostrarse irritables,
pasivos, suspicaces, exigentes, inquietos y convertirse en una caricatura de sí
mismos.
En los estadios avanzados el paciente puede mostrar reflejos primitivos,

temblor o agitación y dificultades para la marcha y la coordinación.
97
Tabla 3: Criterios para el diagnóstico de demencia vascular (DSM-IV-TR)
A. La presencia de los múltiples déficits cognitivos se manifiesta por:
1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva

información o recordar información aprendida previamente).
2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a) Afasia (alteración del lenguaje).
b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades

motoras, a pesar de que la función motora está intacta).
c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar

de que la función sensorial está intacta).
d) Alteración de la actividad constructiva (p.ej., planificación, organi-

zación, secuenciación y abstracción).
B. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan

un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una
merma importante del nivel previo de actividad.
C. Los signos y síntomas neurológicos (p.ej., exageración de los reflejos

tendinosos profundos, respuesta de extensión patelar, parálisis seudobulbar,
anomalías en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de
laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular
se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p.ej., infartos
múltiples que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante).
D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el trascurso de un delirium.
Al inicio del proceso se pueden distinguir dos tipo de demencia:
1. La demencia cortical, cuyo prototipo es la demencia tipo Alzheimer, que se

caracteriza por alteración de la memoria, agnosias, praxia, afasia, y alteración de
las habilidades visuespaciales y del cálculo. Alteraciones de las funciones ejecu-
tivas como el juicio, la capacidad de introspección y la abstracción y una cierta
labilidad emocional.
98
2. La demencia subcortical que se caracteriza por un enlentecimiento progre-

sivo de todos los procesos mentales. Ejemplo, la enfermedad de Parkinson.
Podemos hablar de:
· Demencia tipo Alzheimer.
· Demencia vascular (antes demencia multiinfarto).
· Demencia debida a otras enfermedades médicas.
- Demencia debida a enfermedad por VIH.
- Demencia debida a traumatismo craneal.
- Demencia debida a enfermedad de Parkinson.
- Demencia debida a enfermedad de Huntington.
- Demencia debida a enfermedad de Pick.
- Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
- Demencia debida a otras enfermedades médicas.
· Demencia persistente inducida por sustancias.
· Demencia debida a múltiples etiologías.
4. TRASTORNOS AMNÉSICOS
Los trastornos de este apartado se caracterizan por una alteración de la
memoria que puede ser debida tanto a los efectos fisiológicos de una enferme-
dad médica como a la acción persistente de sustancias (drogas, medicamentos,
tóxicos, etc.). Estos cuadros clínicamente se caracterizan por el deterioro de la
memoria, diferenciándose por su etiología y son los siguientes:
· Trastorno amnésico debido a enfermedad médica.
· Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias.
· Trastorno amnésico no especificado.
99
Los sujetos con un trastorno de estas características tienen deteriorada la

capacidad para aprender información nueva y no son capaces de recordar
acontecimientos del pasado o información aprendida previamente. Esta
alteración es de la suficiente gravedad como para provocar un deterioro acusado
de la actividad laboral o social y puede representar una merma importante del
nivel previo de actividad. Esta alteración no debe aparecer en exclusiva en el
transcurso de un delirium o una demencia.
La capacidad para recordar información nueva siempre está afectada, pero la

dificultad para recordar información aprendida previamente se presenta de
forma más variable, dependiendo de la localización y de la gravedad de la lesión
cerebral. Este déficit es más aparente en las tareas que requieren el recuerdo
espontáneo y puede ser evidente cuando el examinador proporciona estímulos
al sujeto para que los evoque después. Los déficit de memoria pueden estar
predominantemente relacionados con estímulos verbales o visuales en función
del área del cerebro afectada. En algunas formas del trastorno amnésico el sujeto
puede recordar mejor cosas muy remotas del pasado que acontecimientos más
recientes.
A menudo este trastorno viene precedido por un cuadro de confusión y

desorientación y posibles problemas de atención que sugieren un delirium. Al
inicio es frecuente la confabulación, pero esta tiende a desaparecer con el tiempo.
Puede dar lugar a desorientación temporoespacial pero es rara la autopsíquica.
Además, les suele faltar la capacidad de juicio para reconocer su déficit de
memoria, pudiendo negar la presencia del trastorno, esto puede llevarles a
realizar acusaciones a otros o incluso a la agitación. Puede haber cambios sugeren-
tes de alteración de la personalidad como apatía, falta de iniciativa, fragilidad
emocional, etc. Pueden mostrarse superficialmente amistosos y agradables, pero
su afectividad es estrecha y pobre.
5. OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS. TRASTORNO

COGNOSCITIVO NO ESPECIFICADO
Esta categoría diagnóstica se reserva para los trastornos caracterizados por
disfunciones cognitivas, posiblemente debidas a un efecto fisiológico directo de
100
una enfermedad médica, pero que no cumple los criterios para ninguno de los
trastornos citados con anterioridad.
6. TUMORACIONES DE LOCALIZACIÓN CEREBRAL

Los tumores de localización cerebral pueden causar cualquier tipo de síntoma
o síndrome psiquiátrico. Alrededor del 50% de los pacientes con un tumor
cerebral experimentan síntomas mentales en algún momento de la enfermedad.
En el 80% de los casos, los tumores se encuentran en las regiones cerebrales
frontales o límbicas, más que en parietales o temporales.
El deterioro de la cognición acompaña, a menudo, a la presencia del tumor

cerebral, independientemente de su localización. Los trastornos en la función del
lenguaje pueden ser graves, especialmente si se trata de un tumor de crecimiento
rápido. La pérdida de memoria es un síntoma frecuente en estos tumores. Los
pacientes pueden presentar el síndrome de Korsakoff, olvidando todo lo ocurrido
desde el comienzo de la enfermedad. Se pierden los recuerdos del pasado inme-
diato, conservando los antiguos, no siendo conscientes de esta pérdida de
memoria reciente. Los defectos perceptivos importantes suelen asociarse a
trastornos de conducta, especialmente cuando el paciente necesita integrar las
percepciones táctiles, auditivas o visuales. Por último, la alteración de la conciencia
también es frecuente en los estados avanzados de la enfermedad, como
consecuencia del aumento de la presión intracraneal.
7. OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDADES

MÉDICAS
En el DSM-IV se recogen una serie de trastornos caracterizados por la presencia
de síntomas mentales que se consideran que son consecuencia directa de una
enfermedad médica, son los siguientes:
· Delirium debido a enfermedad médica.
· Demencia debida a enfermedad médica.
· Trastorno amnésico debido a enfermedad médica.
101
· Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
· Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.
· Trastorno sexual debido a enfermedad médica.
· Trastornos del sueño debidos a enfermedad médica.
· Trastorno catatónico debido a enfermedad médica.
· Cambio de personalidad debido a enfermedad médica.
· Trastorno mental no especificado debido a enfermedad médica.
Existen tres criterios diagnósticos para cada uno de los trastornos mentales
debido a enfermedad médica, hay que demostrar a través de la historia clínica,
de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, que la alteración es un
efecto fisiológico directo de una enfermedad médica; la alteración no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno mental y, por último, esta alteración no
aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
102
AUTOEVALUACIÓN
· Un sujeto presenta un alto riesgo de presentar un delirium si presenta
todas las siguientes características, excepto:
a. SIDA.
b. Edad avanzada.
c. Daño cerebral.
d. Síndrome de abstinencia.
e. Privación sensorial.
· ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?.
a. La demencia tipo Alzheimer es un tipo de demencia subcortical.
b. Las demencias son enfermedades siempre irreversibles.
c. En el delirium la conciencia no se altera.
d. La pérdida de memoria en las demencias sigue la ley de Ribot (se

pierden más tarde los recuerdos más lejanos).
e. Sólo en un pequeño porcentaje de casos, los sujetos con un tumor

cerebral presentan psicopatología.
· Es cierto que...
a. La siligomanía es una tendencia a recoger basura.
b. En la amnesia se suele producir desorientación temporoespacial, pero

no autopsíquica.
c. La apraxia es una dificultad para realizar tareas y se suele ver en las

demencias.
d. El delirium se caracteriza por una alteración de la conciencia que

fluctúa a lo largo del día.
e. Todas son ciertas.
103
Capítulo 8
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SUSTANCIAS I

1. CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

Se entiende por dependencia de sustancias un patrón desadaptativo de
consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativos, expresado por tres (o más) de los siguientes criterios por un período
continuado de 12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia

para, conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente

con su consumo continuado.
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a. El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (ver

criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de
sustancias específicas).
b. Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar

los síntomas de abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante

un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o

interrumpir el consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención

de la sustancia (p.ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas
distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un pitillo tras otro)
o en la recuperación de los efectos de la sustancia.
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas

debido al consumo de la sustancia.
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de

problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen
107
causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.ej., consumo

de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada
ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).
2. CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS

Los criterios para la abstinencia son:
A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese

o reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades.
B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente

significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican

mejor por la presencia de otro trastorno mental.
3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL

Específicamente, los criterios para diagnostica un trastorno relacionado con
el Abuso de alcohol son:
A. Ingestión reciente de alcohol.
B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente

significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad
emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad
laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos
después de la ingesta de alcohol.
C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco

tiempo después del consumo de alcohol:
1. Lenguaje farfullante.
2. Incoordinación.
3. Marcha inestable.
108
4. Nistagmo.
5. Deterioro de la atención o de la memoria.
6. Estupor o coma.
D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor

por la presencia de otro trastorno mental.
Los criterios para el diagnóstico de Abstinencia de alcohol, son:
A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su

consumo prolongado y en grandes cantidades.
B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días

después de cumplirse el Criterio A:
1. Hiperactividad autonómica (p.ej., sudoración o más de 100 pulsaciones).
2. Temblor distal de las manos.
3. Insomnio.
4. Náuseas o vómitos.
5. Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones.
6. Agitación psicomotora.
7. Ansiedad.
8. Crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas).
C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente

significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras áreas
importantes de la actividad del sujeto.

Los trastornos inducidos por el consumo de alcohol, son:
· Intoxicación por alcohol.
· Abstinencia de alcohol.
109
· Delirium por intoxicación de alcohol.
· Demencia persistente inducida por alcohol.
· Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol.
· Trastorno psicótico inducido por alcohol: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
· Trastorno del estado de ánimo.
· Trastorno de ansiedad inducido por alcohol.
· Trastorno del sueño inducido por alcohol.
· Trastorno relacionado con alcohol no especificado inducido por alcohol.
4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINÓGENOS

Los criterios para el diagnóstico de la intoxicación por alucinógenos son los
siguientes:
A. Consumo reciente de un alucinógeno.
B. Cambios psicológicos y comportamentales desadaptativos clínicamente

significativos (p.ej., ansiedad o depresión marcadas, ideas de referencia,
miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio o de
la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después
del consumo del alucinógeno.
C. Cambios perceptivos que tienen lugar en un estado de alerta y vigilia

totales (p.ej., intensificación subjetiva de las percepciones, despersonali-
zación, desrealización, ilusiones, alucinaciones, sinestesias) que aparecen
durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos.
D. Dos (o más) de los siguientes signos que aparecen durante o poco

tiempo después del consumo de alucinógenos:
1. Dilatación pupilar.
2. Taquicardia.
110
3. Sudoración.
4. Palpitaciones.
5. Visión borrosa.
6. Temblores.
7. Incoordinación.
E. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor

Los criterios para el diagnóstico de trastorno perceptivo persistente por

alucinógenos (flashbacks), son:
A. Reexperimentación, después del cese del consumo de alucinógenos, de

uno o más síntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicación
por el alucinógeno (p.ej., alucinaciones geométricas, percepciones
falsas de movimiento en los campos visuales periféricos, flashes de color,
intensificación de los colores, estelas en las imágenes de objetos en
movimiento, postimágenes positivas, halos alrededor de los objetos,
macropsia y micropsia).
B. Los síntomas del Criterio A provocan malestar clínicamente significativo

o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
sujeto.
C. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica (p.ej., lesiones

anatómicas e infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., delirium, demencia,
esquizofrenia) o por alucinaciones hipnopómpicas.
Los trastornos inducidos por alucinógenos pueden ser:
· Intoxicación por alucinógenos.
· Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos.
· Delirium por intoxicación por alucinógenos.
· Trastorno psicótico inducido por alucinógenos: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
111
· Trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos.
· Trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos.
· Trastorno relacionado con alucinógenos no especificado.
5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS O SUSTAN-

CIAS DE ACCIÓN SIMILAR
Los criterios para el diagnóstico de la Intoxicación por anfetamina, son:
A. Consumo reciente de anfetamina o sustancias afines (p.ej., metilfenidato).
B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente

significativos (p.ej., euforia o embotamiento afectivo; cambios de la
sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad, tensión
o cólera; comportamiento estereotipado; deterioro de la capacidad de juicio
o de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo
después del consumo de anfetamina o sustancias afines.
C. Dos (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen durante

o poco tiempo después del consumo de anfetaminas o sustancias afines:
1. Taquicardia o bradicardia.
3. Tensión arterial aumentada o disminuida.
4. Sudoración o escalofríos.
6. Pérdida de peso demostrable.
7. Agitación o retraso psicomotores.
8. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o

arritmias cardíacas.
9. Confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma.
112
D. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican

Los criterios para el diagnóstico de Abstinencia de anfetamina, son:
A. Interrupción (o disminución) del consumo de anfetamina (o sustancias

afines) después de su consumo prolongado y en grandes cantidades.
B. Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios

fisiológicos, que aparecen horas o días después del Criterio A:
1. Fatiga.
2. Sueños vividos, desagradables.
3. Insomnio o hipersomnia.
4. Aumento del apetito.
5. Retraso o agitación psicomotores.
C. Los síntomas del Criterio B causan un malestar clínicamente significativo

o un deterioro laboral o social, o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor

Los Trastornos que pueden ser inducidos por anfetaminas son:
· Intoxicación por anfetamina.
· Intoxicación por anfetamina, con alteraciones perceptivas.
· Abstinencia de anfetamina.
· Delirium por intoxicación por anfetamina.
· Trastorno psicótico inducido por anfetamina.
· Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina.
· Trastorno del sueño inducido por anfetamina.
· Trastorno sexual inducido por anfetamina.
113
· Trastorno del estado de ánimo inducido por anfetamina.
· Trastorno relacionado con anfetamina no especificado.
6. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA CAFEÍNA

Los criterios para el diagnóstico de Intoxicación por cafeína son:
A. Consumo reciente de cafeína, normalmente más de 250 mg. (p.ej., más

de 2-3 tazas/día).
B. Cinco (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco

tiempo después del consumo de cafeína:
1. Inquietud.
2. Nerviosismo.
3. Excitación.
4. Insomnio.
5. Rubefacción facial.
6. Diuresis.
7. Alteraciones digestivas.
8. Contracciones musculares.
9. Logorrea y pensamiento acelerado.
10. Taquicardia o arritmia cardiaca.
11. Sensación de infatigabilidad.
C. Los síntomas de criterio B causan un malestar clínicamente significativo o

un deterioro laboral o social, o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.

por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., un trastorno de ansiedad).
114
Pueden ser trastornos inducidos por cafeína:
· Intoxicación por cafeína.
· Trastorno de ansiedad inducido por cafeína.
· Trastorno del sueño inducido por cafeína.
· Trastorno relacionado con cafeína no especificado.
115
AUTOEVALUACIÓN
· La necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
conseguir la intoxicación o el efecto deseado, identifica la:
a) Dependencia.
b) Tolerancia.
c) Abstinencia.
d) Abuso.
e) Consumo impulsivo.
· Cuando el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramen-

te con su consumo continuado hablamos de:
a) Dependencia.
b) Tolerancia.
c) Abstinencia.
d) Abuso.
e) Consumo impulsivo.
116
Capítulo 9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SUSTANCIAS II

1. TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS

Los Criterios que se deben tener en cuenta para el diagnóstico de Intoxicación
por Cannabis, son:
A. Consumo reciente de Cannabis.

significativos (p.ej., deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad,
sensación de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad
de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo
después del consumo de Cannabis.
C. Dos (o más) de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del
consumo de Cannabis:
1. Inyección conjuntival.
2. Aumento de apetito.
3. Sequedad de boca.
4. Taquicardia.

Nota de codificación: Codificar F12.04 si con alteraciones perceptivas.
Pueden ser Trastornos inducidos por Cannabis:
· Intoxicación por cannabis.
· Intoxicación por cannabis, con alteraciones perceptivas.
· Delirium por intoxicación por cannabis.
· Trastorno psicótico inducido por cannabis: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
· Trastorno de ansiedad inducido por cannabis.
· Trastorno relacionado con cannabis no especificado.
119
2. TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAÍNA

Los Criterios para el diagnóstico de Intoxicación por cocaína, son los siguientes:
A. Consumo reciente de cocaína.

significativos (p.ej., euforia o afectividad embotada; aumento de la
sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad; tensión
o cólera; comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de
juicio, o deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante,
o poco tiempo después, del consumo de cocaína.
C. Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o poco

tiempo después del consumo de cocaína:
1. Taquicardia o bradicardia.
3. Aumento o disminución de la tensión arterial.
4. Sudoración o escalofríos.
6. Pérdida de peso demostrable.
7. Agitación o retraso psicomotores.
8. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arrit-

mias cardíacas.
9. Confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma.
D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica si se explican mejor

Los criterios para el diagnóstico de Abstinencia de cocaína, son:
A. Interrupción (o disminución) del consumo prolongado de abundantes

cantidades de cocaína.
120
B. Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios

fisiológicos que aparecen pocas horas o días después del Criterio A:
1. Fatiga.
2. Sueños vividos y desagradables.
4. Aumento del apetito.
5. Retraso o agitación psicomotores.
C. Los síntomas del Criterio B causan un malestar clínicamente significativo

o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras áreas importantes
de la actividad del sujeto.

Los siguientes son posibles trastornos inducidos por cocaína:
· Intoxicación por cocaína.
· Intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas.
· Abstinencia de cocaína.
· Delirium por intoxicación por cocaína.
· Trastorno psicótico inducido por cocaína: con ideas delirantes, con alu-
cinaciones.
· Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína.
· Trastorno de ansiedad inducido por cocaína.
· Trastorno del sueño inducido por cocaína.
· Trastorno sexual inducido por cocaína.
· Trastorno relacionado con cocaína no especificado.
121
3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA

Los criterios para el diagnóstico de intoxicación por fenciclidina son:
A. Consumo reciente de fenciclidina (o una sustancia de acción similar).
B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente

significativos (p.ej., beligerancia, heteroagresividad, impulsividad, compor-
tamiento imprevisible, agitación psicomotora, deterioro de la capacidad de
juicio o del rendimiento laboral o social) que aparecen durante o poco
tiempo después del consumo de fenciclidina.
C. Dos (o más) de los siguientes signos que aparecen en la primera hora

después del consumo de la sustancia (o antes si es fumada, aspirada
o inyectada por vía intravenosa):
1. Nistagmo horizontal o vertical.
2. Hipertensión o taquicardia.
3. Obnubilación o disminución de la sensibilidad al dolor.
4. Ataxia.
5. Disartria.
6. Rigidez muscular.
7. Crisis convulsivas o coma.
8. Hiperacusia.

Dentro de los trastornos inducidos por fenciclidina, están:
· Intoxicación por fenciclidina.
· Intoxicación por fenciclidina, con alteraciones perceptivas.
· Delirium por intoxicación por fenciclidina.
· Trastorno psicótico inducido por fenciclidina: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
122
· Trastorno del estado de ánimo inducido por fenciclidina.
· Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina.
· Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado.
4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES

Los siguientes son los Criterios para el diagnóstico de intoxicación por inha-
lantes:
A. Consumo reciente intencionado o breve exposición a dosis altas de

inhalantes volátiles (excluyendo los gases anestésicos y los vasodilatadores
de acción corta).

significativos (beligerancia, violencia, apatía, deterioro del juicio, deterioro
de las actividades social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo
después del consumo o exposición a inhalantes volátiles.
C. Dos (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco

tiempo después del consumo o exposición a inhalantes:
1. Mareo.
2. Nistagmo.
3. Incoordinación.
6. Letargia.
7. Disminución de los reflejos.
8. Retraso psicomotor.
9. Temblores.
10. Debilidad muscular generalizada.
11. Visión borrosa o diplopía.
123
12. Estupor o coma.
13. Euforia.
D. Estos síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican

Los trastornos inducidos por inhalantes pueden ser:
· Intoxicación por inhalantes.
· Delirium por intoxicación por inhalante.
· Demencia persistente inducida por inhalantes.
· Trastorno psicótico inducido por inhalantes: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
· Trastorno del estado de ánimo inducido por inhalantes.
· Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes.
· Trastorno relacionado con inhalantes no especificado.
5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA

Sus criterios diagnósticos son:
A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.
B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida,

seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:
1. Estado de ánimo disfórico o depresivo.
2. Insomnio.
3. Irritabilidad, frustración o ira.
4. Ansiedad.
5. Dificultades de concentración.
6. Inquietud.
124
7. Disminución de la frecuencia cardíaca.
8. Aumento del apetito o del peso.
C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente signifi-

cativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la activi-
dad del individuo.

Los trastornos inducidos por nicotina:
· Abstinencia de nicotina.
· Trastorno relacionado con nicotina no especificado.
6. TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPIÁCEOS

Sus criterios diagnósticos son:
A. Consumo reciente de un opiáceo.

significativos (p.ej., euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación
o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio, o deterioro
social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo
de opiáceos.
C. Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave) y uno (o más)

de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del
consumo de opiáceos:
1. Somnolencia o coma.
D. Los síntomas no son debidos a una enfermedad médica ni se explican

125
Los criterios para el diagnóstico de Abstinencia de opiáceos son:
A. Alguna de las siguientes posibilidades:
1. interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado

(varias semanas o más) de opiáceos.
2. administración de un antagonista opiáceo después de un período de

consumo de opiáceos.
B. Tres (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen de pocos

minutos a varios días después del Criterio A:
1. Humor disfórico.
3. Dolores musculares.
4. Lagrimeo o rinorrea.
5. Dilatación pupilar, piloerección o sudoración.
6. Diarrea.
7. Bostezos.
8. Fiebre.
9. Insomnio.
C. Los síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo

o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.

Dentro de Trastornos inducidos por opiáceos, se encuentran:
· Intoxicación por opiáceos.
· Intoxicación por opiáceos, con alteraciones perceptivas.
· Abstinencia de opiáceos.
126
· Delirium por intoxicación por opiáceos.
· Trastorno psicótico inducido por opiáceos: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
· Trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos.
· Trastorno del sueño inducido por opiáceos.
· Trastorno sexual inducido por opiáceos.
· Trastorno relacionado con opiáceos no especificado.
7. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNÓTICOS O

ANSIOLÍTICOS
Tienen los siguientes criterios diagnósticos:
A. Consumo reciente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.

significativos (p.ej., comportamiento sexual inapropiado o comportamiento
agresivo, labilidad del estado de ánimo, deterioro de la capacidad de
juicio, deterioro de la actividad laboral o social) que aparecen durante o
poco tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
C. Uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco

tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos:
2. Incoordinación.
4. Nistagmo.
6. Estupor o coma.

127
Los Criterios para el diagnóstico de Abstinencia de sedantes, hipnóticos o

ansiolíticos son:
A. Interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado

de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
B. Dos (o más) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas
o días después del Criterio A:
1. Hiperactividad autonómica (p.ej., sudoración o más de 100 pulsa-

ciones).
2. Aumento del temblor de manos.
3. Insomnio.
5. Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones.
7. Ansiedad.
8. Crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas).
C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significa-

tivo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.

Los Trastornos inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos:
· Intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
· Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
· Delirium por intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
· Delirium por abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
· Demencia persistente inducida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
128
· Trastorno amnésico persistente inducido por sedantes, hipnóticos o

ansiolíticos.
· Trastorno psicótico inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos: con

ideas delirantes, con alucinaciones.
· Trastorno del estado de ánimo inducido por sedantes, hipnóticos o

ansiolíticos.
· Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
· Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
· Trastorno del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
· Trastorno relacionado con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos no especi-

ficado.
129
AUTOEVALUACIÓN
· Cuál de las siguientes sustancias puede producir tolerancia:
a) Cocaína.
b) Inhalantes.
c) Ansiolíticos.
d) Nicotina.
e) Todas.
· Cuál de las siguientes sustancias puede producir dependencia:
a) Cocaína.
b) Opiáceos.
c) Ansiolíticos.
d) Nicotina.
e) Todas.
130
Capítulo 10
ESQUIZOFRENIA

Dra. Dª Blanca V. Navarro Pacheco
1. ESQUIZOFRENIA. TIPOS
La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales que crea mayores dificul-
tades tanto por su heterogeneidad, como por su tendencia a la cronicidad y a la
recurrencia. Suele empezar al final de la adolescencia o principio de la vida adul-
ta, cuando el sujeto aún no ha sido capaz de alcanzar sus logros, de establecer
una familia, de terminar sus estudios, etc.
Es el trastorno mental más representativo de lo que popularmente se conoce

como ”locura” o, en el lenguaje jurídico hasta la última reforma del Código Penal,
“enajenación”, ya que incapacita al sujeto para valorar adecuadamente la realidad
y para gobernar rectamente su propia conducta.
Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de una serie de síntomas,

que afectan a todas las áreas del individuo. Se denominan síntomas positivos los
que afectan la percepción (alucinaciones), al pensamiento (delirios), al lenguaje
y la comunicación, y negativos, los que deterioran la motivación, la afectividad y
la atención. Los síntomas positivos suelen presentar un curso fluctuante, agra-
vándose y atenuándose e incluso desapareciendo con el tratamiento apropiado,
mientras que los negativos se van agravando conforme van transcurriendo los
años de enfermedad y tienen una respuesta peor a los tratamientos.
La sintomatología se mantienen durante un periodo de al menos un mes

(menos si se ha tratado de forma satisfactoria) aunque alteración persiste durante
al menos 6 meses.
133
Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia (DSM-IV-TR)
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos

presente durante una parte significativa de un periodo de 1 mes (o menos
si ha sido tratada con éxito):
(1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado
(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o

abulia.
B. Disfunción social laboral. Durante una parte significativa del tiempo

desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad,
como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno
mismo están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno.
C. Duración: Persisten signos continuos de alteración durante al menos

6 meses. Este periodo de 6 meses debe incluir, al menos 1 mes de síntomas
que cumplan el criterio A (o menos si ha sido tratado con éxito) y puede
incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales.
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.
A. Síntomas característicos
Estos síntomas provocan un deterioro significativo en la actividad social,
laboral e interpersonal.
La DSM-IV-TR tiene en cuenta para su diagnóstico una serie de criterios tanto

sintomáticos como temporales y de grado de disfunción.
134
1. Ideas delirantes
Las ideas delirantes son creencias erróneas, falsas, irrebatibles a toda argu-
mentación lógica y generadas por vía patológica, con absoluta conciencia de
realidad para el paciente. Su contenido puede ser muy diverso (ideas delirantes
de persecución, autorreferencia, somáticas, religiosas o extrañas, bizarras, etc.),
siendo las más frecuentes las de tipo persecutorio, donde el sujeto cree estar
siendo vigilado, perseguido engañado etc., bien a nivel físico o psíquico, por una
persona, un grupo u organización. También son muy frecuentes los delirios de
autorreferencia en los que la persona cree que ciertos gestos, libros, comentarios
de prensa, e incluso objetos, están especialmente dirigidos hacia ellos.
2. Alucinaciones
Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, aunque

son más frecuentes las auditivas, experimentadas generalmente como voces,
conocidas o no, que son percibidas claramente desde el exterior de su cabeza.
El contenido de la alucinación puede ser variable, aunque las más frecuentes son
voces que conversan entre ellas o que mantienen conversaciones sobre el
pensamiento o el comportamiento del sujeto, en otras ocasiones las voces insultan
o le ordenan lo que tiene que hacer.
3. Lenguaje desorganizado
El lenguaje desorganizado es la expresión de un pensamiento desorganizado.

El sujeto puede perder el hilo de la conversación, saltar de un tema a otro, y,
en raras ocasiones, está tan gravemente desorganizado que se torna incompren-
sible.
4. Comportamiento desorganizado
El comportamiento desorganizado se manifiesta de varias formas, desde un

comportamiento infantiloide hasta cuadros de agitación psicomotriz.
El comportamiento catatónico va desde una importante disminución de la

reactividad al entorno (estupor catatónico), a una actividad motora excesiva sin
propósito, ni estímulo (agitación catatónica).
135
5. Síntomas negativos
El aplanamiento afectivo, especialmente frecuente, se caracteriza por una

falta de respuesta en la expresión facial e inmovilidad, el contacto visual es
pobre y existe una reducción del lenguaje corporal.
La alogia (a: no, logos: habla) se manifiesta por respuestas breves y vacías.
La disminución del pensamiento se expresa mediante la disminución de la
fluidez y productividad del habla.
La abulia es una incapacidad para persistir en actividades dirigidas a un fin.
B. Disfunción sociolaboral
La esquizofrenia ocasiona una disfunción en una o más áreas de actividad
del individuo, como son las relaciones interpersonales, el trabajo, los estudios o
el cuidado de uno mismo, etc. Típicamente el funcionamiento es inferior al que
había alcanzado antes del inicio de la enfermedad, siendo raro que formen una
familia o que mantengan el trabajo durante largos periodos de tiempo. Además,
los contactos sociales que mantienen son muy limitados.
La falta de introspección es común en estos enfermos, insistiendo en que las,

alucinaciones y las ideas delirantes son reales. Es típica la ausencia de conciencia
de estar enfermos. Es frecuente que no sean capaces de disfrutar de las cosas
(anhedonia) o que se muestren decaídos o irritables.
Tipos de esquizofrenia
Los subtipos de esquizofrenia están definidos por la sintomatología predo-

minante en el momento de la evaluación:
1. Tipo paranoide: su característica principal es la presencia de ideas delirantes

o de alucinaciones auditivas, conservándose relativamente bien la capacidad
cognitiva y la afectividad.
2. Tipo desorganizado: comportamiento y lenguaje desorganizado y con una

afectividad aplanada o inapropiada.
3. Tipo catatónico: hay una marcada alteración psicomotora que puede

incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo, mutismo.
136
4. Tipo indiferenciado: se diagnostica en aquellos sujetos que cumpliendo

los criterios para la esquizofrenia no pueden ser incluidos en ninguno de los
tipos anteriores.
5. Tipo residual: se utiliza cuando ha habido uno o más episodios de esqui-

zofrenia, pero en el cuadro clínico actual no es evidente la presencia de síntomas
positivos, o estos están muy atenuados, y sí manifestaciones continuas de enfer-
medad, indicadas por la presencia de síntomas negativos.
Esquizofrenia y criminalidad
El abuso de alcohol y de sustancias es frecuente, empeorando el cumplimiento

del tratamiento, por lo que aumentan las hospitalizaciones, y una peor adapta-
ción. También poseen un alto riesgo de conducta suicida, consiguiéndolo en
torno al 10%. Presentan altas tasas de conducta violenta y criminalidad, en algu-
nos estudios hasta 5 veces superiores a los de la población sin enfermedad
mental, y habitualmente va dirigida hacia personas cercanas: familiares o veci-
nos. Esto es así porque estas personas pueden estar implicadas en los delirios:
creen que los vecinos les escuchan les controlan o les miran mal, que los fami-
liares les quieren envenenar o quieren acabar con ellos.
2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Este trastorno es idéntico a la esquizofrenia, cumpliendo los mismos criterios
que ésta con excepción de que la duración del cuadro es mayor de 1 mes (lo
diferencia del trastorno psicótico breve) y menor de 6 meses, y además no
requiere que se haya producido un deterioro en la actividad sociolaboral del sujeto.
3. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
La característica esencial del trastorno esquizoafectivo es un periodo
continuo de enfermedad durante el que se presenta, en algún momento, un
episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que
cumplen el criterio A para la esquizofrenia (dos o más de los siguientes, cada
uno de ellos presentes durante una parte significativa de un periodo de 1 mes:
137
ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catató-

nico o gravemente desorganizado y síntomas negativos).
Además, durante este mismo periodo ha habido ideas delirantes o alucina-

ciones al menos dos semanas, sin síntomas afectivos acusados.
Los síntomas afectivos tienen que estar presentes durante una parte sustancial
de la duración total de la enfermedad.
Y, por último, la sintomatología no debe poder ser atribuible a los efectos

fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica.
Pueden distinguirse dos subtipos:
1. Tipo bipolar: si han aparecido en el cuadro un episodio maníaco o

mixto.
2. Tipo depresivo: si únicamente forman parte del cuadro episodios

depresivos mayores.
Estos sujetos suelen tener una pobre actividad laboral, retraimiento social
acusado, dificultades para el cuidado de sí mismo y un aumento del riesgo de
suicidio.
138
AUTOEVALUACIÓN
· ¿Cuál de los siguientes es un síntoma negativo de la esquizofrenia?.
a. Alucinaciones auditivas.
b. Delirios de persecución.
c. Comportamiento catatónico.
d. Aplanamiento afectivo.
e. Alteración de las, relaciones interpersonales.
· La esquizofrenia paranoide se caracteriza por:
a. Comportamiento desorganizado.
b. Lenguaje desorganizado.
c. Síntomas negativos.
d. Alteración psicomotriz marcada.
e. Ideas delirantes.
· ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?.
a. Los síntomas negativos en la esquizofrenia pueden incluir aplanamiento

afectivo, alogia y abulia.
b. Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia son las visuales
c. En el trastorno esquizoafectivo se superponen la sintomatología de la

esquizofrenia y la de un trastorno afectivo.
d. El suicidio y el consumo de sustancias suelen asociarse con frecuencia

a la esquizofrenia.
e. Las ideas delirantes en la esquizofrenia pueden ser muy variadas, pero

las más frecuentes son las de persecución.
139
Capítulo 11
TRASTORNO DELIRANTE

Dra. Dª Blanca V. Navarro Pacheco
1. TRASTORNO DELIRANTE
Se caracteriza por la presencia de una o más ideas delirantes no extrañas,
aunque el concepto de extrañeza pueda ser difícil. Las ideas delirantes se califi-
can como extrañas si son claramente improbables, incomprensibles y si no derivan
de experiencias de la vida cotidiana (p.ej. la creencia de un sujeto de que un
extraño le ha quitado sus órganos internos sin dejar cicatriz). Por el contrario,
las ideas delirantes no extrañas se refieren a situaciones posibles de la vida real,
como por ejemplo, ser seguido, envenenado, amado en secreto o engañado por
el cónyuge o amante.
Estas ideas han de persistir al menos un mes, sin que existan otros signos
de esquizofrenia. Pueden presentarse alucinaciones táctiles y olfativas si están
relacionadas con la temática delirante (p.ej. la sensación de ser infestado por
insectos, asociada a delirios de infestación o la percepción de emitir algún olor
insoportable, asociada a delirios de autorreferencia).
Además la actividad psicosocial de los pacientes no se encuentra deteriorada de

forma significativa salvo por el impacto directo de las ideas delirantes.
Pueden existir varios tipos:
1. Tipo erotomaníaco: la idea delirante central es la de ser amado inten-

samente por otra persona, por lo general de un estatus social superior
(famosos, superior del trabajo, etc.). Se denomina también erotomanía o
síndrome de Clerambault. El inicio de los síntomas puede ser brusco
convirtiéndose en el foco central de la vida de la persona afectada.
2. Tipo grandiosidad: conocido también como megalomanía. Son ideas

delirantes de exagerado valor, poder, conocimiento, identidad o relación
especial con una divinidad, por lo que pueden convertirse en líderes de
algunos cultos, o con alguien de un status superior.
3. Tipo celotípico: se denomina también síndrome de Otelo. La idea

delirante es de que el compañero sexual le es infiel.
4. Tipo persecutorio: el más frecuente de todos. La idea delirante es de

que la persona o alguien muy próximo a ella, está siendo objeto de una
143
persecución, amenaza, engaño, espionaje, o está siendo envenenado,

acosado, etc.
5. Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tienen un defecto

físico o una enfermedad médica. En este caso habría que diferenciarlo de
la hipocondría y del trastorno dismórfico corporal, la diferencia reside en
la convicción que el paciente delirante tiene sobre la certeza de su posible
enfermedad. Los delirios más frecuentes hacen referencia a infecciones,
estar invadido por parásitos, o la convicción de que partes de su cuerpo
no funcionan de forma adecuada.
6. Tipo mixto: ideas delirantes de más de uno de los tipos anteriores, pero
sin un predominio claro de ninguno de ellos.
7. Tipo no especificado: se aplica cuando la temática delirante no puede

ser determinada con claridad o cuando no está descrita en los tipos
específicos.
Como consecuencia de la temática delirante se pueden producir problemas

sociales, conyugales o laborales. Además muchos de ellos reaccionan con un
estado de ánimo irritable o disfórico a sus creencias delirantes, pudiéndose
producir ataques de ira o comportamientos violentos, en especial en el tipo
persecutorio y celotípico, también pueden verse inmersos en un comportamiento
litigante o cometer diversos actos delictivos.
Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de T. Delirante (DSM-IV-TR)
A. Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes, la actividad psico-

social no está deteriorada de forma significativa, ni el comportamiento es
raro o extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas

delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de
los periodos delirantes.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.
144
2. TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

Este trastorno se caracteriza por una alteración que comporta un inicio súbito
y la presencia de al menos un síntoma psicótico positivo (ideas delirantes, aluci-
naciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado). El episodio dura al menos un día y menos de un mes, recuperando
el sujeto el nivel previo de actividad.
En este trastorno puede existir o no factores precipitantes que desencadenen

el proceso, estos factores son todos los sucesos que pueden causar a una per-
sona un gran impacto emocional, como la pérdida de un familiar cercano, o un
accidente grave.
Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de T. Psicótico breve (DSM-IV-TR)
A. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas:
(6) ideas delirantes,
(7) alucinaciones,
(8) lenguaje desorganizado,
(9) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
B. La duración del episodio es de al menos 1 día pero inferior a 1 mes, con

retorno completo al nivel premórbido de actividad.
C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con

síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no
es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a enferme-
dad médica.
3. TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO

Más conocido como Folie à deux. El trastorno se caracteriza por el desarrollo
de síntomas psicóticos durante una relación prolongada con otra persona, que
presenta síntomas similares antes de iniciarse los del paciente.
145
El trastorno suele implicar a dos personas, una dominante o inductora, que

es la que previamente padecía la sintomatología, y otra persona sumisa, que es
la que comparte los síntomas. Ocasionalmente pueden verse implicadas más
personas, incluso familias completas.
En su forma más común la persona dominante desarrolla un sistema delirante

que impone progresivamente a la otra persona, normalmente más joven. En
estos casos la separación de las personas afectadas puede suponer la mejoría o
la recuperación total del sujeto sumiso.
Es raro que los sujetos afectados por el trastorno busquen tratamiento y

suelen llamar la atención de los clínicos cuando recibe tratamiento el caso
primario.
4. TRASTORNO PSICÓTICO SECUNDARIO

La evaluación de cualquier paciente que presenta síntomas psicóticos preci-
sa considerar la posibilidad de que éstos sean secundarios a una patología médi-
ca o a la ingestión de sustancias.
Tabla 4: Criterios Diagnósticos del T. Psicótico secundario (DSM-IV-TR)
A. Alucinaciones o ideas acusadas.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de labo-

ratorio, hay pruebas de que la alteración es un efecto fisiológico directo de
una enfermedad médica.
C. La alteración no se expresa mejor por la presencia de otro trastorno

mental.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Los pacientes pueden presentar alucinaciones en una o varias modalidades

sensoriales, así por ejemplo son muy frecuentes las alucinaciones táctiles en
pacientes cocainómanos o las auditivas en los que abusan de sustancias psico-
activas, aunque también se producen en personas sordas. Las alucinaciones
visuales pueden ocurrir en personas con cataratas. El consumo de alcohol induce
146
alucinaciones de voces insultantes, amenazantes o críticas, y pueden pedir al

paciente que se haga daño a si mismo o a otros, por lo que presentan un alto
riesgo de suicidio y homicidio.
Evidentemente estos cuadros hay que diferenciarlos del delirium, que si

recordamos está claramente asociado a una disminución del nivel de conciencia.
Los delirios también pueden ser secundarios e inducidos por sustancias, sin
que se experimenten cambios en el nivel de conciencia. Los más comunes son
los de tipo persecutorio.
147
AUTOEVALUACIÓN
· ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:
a. El trastorno delirante se diferencia de la esquizofrenia en que las ideas

delirantes no son extrañas.
b. El trastorno delirante se diferencia de la esquizofrenia en que no

presentar síntomas positivos.
c. El trastorno delirante se diferencia de la esquizofrenia en la presencia

de una enfermedad médica desencadenante.
d. El trastorno delirante se diferencia de la esquizofrenia en la presencia

de un factor desencadenante.
e. Todas son ciertas.
· ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
a. En el trastorno delirante el delirio más frecuente es el de persecución.
b. El trastorno psicótico breve tiene una duración mayor de un mes.
c. El trastorno esquizofreniforme tiene una duración menor de 6 meses.
d. En estos trastornos es importante para su diagnóstico el tiempo de

evolución.
e. En la psicosis compartida suelen estar implicadas dos personas que

mantienen una estrecha relación.
· Con respecto al trastorno delirante qué es falso:
a. Se caracteriza por la presencia de delirios.
b. No suele alterarse la actividad psicosocial, salvo por el impacto de las

ideas delirantes.
c. Se inicia en edades precoces.
d. El tipo más frecuente es el persecutorio.
e. El síndrome de Clerambault es un delirio erotomaníaco.
148
Capítulo 12
TRASTORNOS DEL ESTADO
DE ÁNIMO

D. Juan Giráldez Jiménez
1. INTRODUCCIÓN
El ser humano asiste a todos los acontecimientos de su vida no de un modo
neutro, sino que todas sus vivencias tienen uno u otro colorido afectivo que las
matiza. Los afectos o afectividad confieren a esas vivencias una subjetividad
específica que, a su vez, contribuye a orientar la conducta del sujeto.
Una característica específica de los afectos es la polaridad, es decir, que los

afectos suelen situarse en diferentes ejes entre cuyos extremos aparecen un
amplio margen de estados y tendencias que van desde la máxima intensidad en
un sentido y la máxima intensidad en el otro; de ahí el concepto de polaridad.
Los ejes más característicos son:
a) PLACER DOLOR
b) ATAQUE DEFENSA
c) FILIA FOBIA
d) ATRACCIÓN REPULSIÓN
Ahora bien, a la hora de definir la afectividad nos encontramos con ciertas

dificultades por la gran disparidad de criterios existentes. Aquí nosotros elegi-
mos, siguiendo a Vallejo Ruiloba (1998), la distinción entre emociones y estados
de ánimo. Por emoción un afecto brusco y agudo que se produce por la percepción
de una percepción externa o interna y que tiene correlación somática. Las
emociones guardan, por tanto, parecido con una reacción, de ahí que no suelan
durar demasiado, y que se acompañan de reacciones fisiológicas como ponerse
rojo, palidez, sudoración, etc. Muchas de estas respuestas pueden ser objetiva-
bles y se pueden registrar con los instrumentos adecuados. Sin embargo, el estado
de ánimo o humor es un tipo de afecto es de instauración más lenta que las
emociones y surge en general de una forma cíclica. Se corresponde al concepto
psicopatológico de fase, que puede perdurar desde horas y semanas hasta
meses. Los estados de ánimo más típicos son los que oscilan en el eje
ALEGRÍA-TRISTEZA. Por tanto, si la emoción es transitoria como reacción a un

estímulo generalmente conocido, el estado de ánimo suele ser más lento y progre-
sivo en su aparición y más duradero en el tiempo. En el estado de ánimo es más
difícil encontrar la causa desencadenante, aunque a veces es explícito, como por
ejemplo en una situación de duelo tras la pérdida de un ser querido.
151
En cuanto a la psicopatología del estado de ánimo nos vamos a encontrar

que está clasificada en función de la polaridad del eje MANÍA-DEPRESIÓN, corres-
pondiendo la manía a una intensa alegría y la depresión a la intensa tristeza,
según el eje fundamental de los estados de ánimos que señalábamos en el párrafo
anterior, pudiendo existir trastornos, como ahora veremos, donde sólo predomina
uno de estos estados de ánimo (generalmente depresión) o donde se den fases
temporales de ambos tipos de afectos, de ahí su denominación de bipolares.
A continuación presentamos la clasificación de los trastornos del estado de

ánimo según la DSM-IV TR. En primer lugar esta clasificación describe los
episodios afectivos (episodio depresivo mayor, episodio maníaco, episodio mixto
y episodio hipomaníaco) que constituyen la base sobre la que se van a diagnosticar
los diversos trastornos del estado de ánimo que se exponen más tarde. Este es
el orden que seguimos también aquí. Los criterios de la mayoría de los trastornos
del estado de ánimo exigen la presencia o ausencia de los episodios afectivos
descritos en primer lugar. De tal forma que los episodios no son diagnósticos
independientes, sino que son la base de los trastornos, que sí son diagnósticos
específicos de la psicopatología del estado de ánimo.
2. EPISODIOS AFECTIVOS
2.1. Episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o más) de los síntomas de la Tabla 1 durante un
período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad
previa; uno de los síntomas debe ser 1) estado de ánimo depresivo o 2)
pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad

médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el
estado de ánimo.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro

social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
152
sustancia (p.ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica

(p.ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p.ej.,

después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante
más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicó-
ticos o enlentecimiento psicomotor.
Tabla 1: Síntomas depresivos
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día, según
lo indica el propio sujeto (p.ej., se siente triste o vacío) o la observación
realizada por otros (p.ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de
ánimo puede ser irritable.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas

o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según
refiere el propio sujeto u observan los demás).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso

(p.ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en un mes), o pérdida
o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el
fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por

los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que

pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches
o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión,

casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte),

ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio
o un plan específico para suicidarse.
153
2.2. Episodio maníaco

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persis-
tentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana
(o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres

(o más) de los síntomas de la Tabla 2 (cuatro si el estado de ánimo es sólo
irritable) y ha habido en un grado significativo.
Tabla 2: Síntomas maníacos
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p.ej., se siente descansado tras

sólo horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está

acelerado.
5. Distraibilidad (p.ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia

estímulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo

o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto

potencial para producir consecuencias graves (p.ej., enzarzarse en
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas
alocadas).
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para

provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las
relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de
prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
154
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de

una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni
a una enfermedad médica (p.ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por
un tratamiento somático antidepresivo (p.ej., un medicamento, terapéutica
electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como
trastorno bipolar I.
2.3. Episodio mixto

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un
episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante
al menos un período de 1 semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar

un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás,
o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de

una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni
a enfermedad médica (p.ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados
por un tratamiento somático antidepresivo (p.ej., un medicamento, terapéutica
trastorno bipolar I.
2.4. Episodio hipomaníaco

A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persis-
tentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días, y que
es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido

tres (o más) de los síntomas ya señalados en la tabla 2 para el episodio
maníaco (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un
grado significativo.
155
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no

es característico del sujeto cuando está asintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son obser-

vables por los demás.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro

laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas
psicóticos.
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p.ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad médica (p.ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos están claramente causados

por un tratamiento somático antidepresivo (p.ej., un medicamento, terapéutica
trastorno bipolar II.
3. TRASTORNOS AFECTIVOS
A continuación exponemos los trastornos específicos del estado de ánimo que
se consignan como diagnósticos específicos, los cuales tienen en su base alguno
de los cuatro episodios afectivos vistos en el apartado anterior. En la Tabla 3
presentamos en esquema su clasificación según la DSM-IV TR
Tabla 3: Clasificación de los trastornos afectivos
· TRASTORNOS DEPRESIVOS.
- Trastorno depresivo mayor, episodio único.
- Trastorno depresivo mayor recidivante.
- Trastorno distímico.
- Trastorno depresivo no especificado.
· TRASTORNOS BIPOLARES:
- Trastorno bipolar I, episodio maníaco único.
156
- Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco.
- Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco.
- Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto.
- Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo.
- Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado.
- Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con

episodios hipomaníacos).
- Trastorno ciclotímico.
- Trastorno bipolar no especificado.
· OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO:
- Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
- Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
- Trastorno del estado de ánimo no especificado.
3.1. Trastorno depresivo mayor, episodio único

A. Presencia de un único episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un

trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico
no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un

episodio hipomaniaco.
3.2. Trastorno depresivo mayor, recidivante

A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.
Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo
de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un
episodio depresivo mayor.
157
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presen-

cia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esqui-
zofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un

episodio hipomaníaco.
3.3. Trastorno distímico

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la
mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás,
durante al menos 2 años.
Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la

duración debe ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes

síntomas:
1. Pérdida o aumento de apetito.
3. Falta de energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la

alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante
más de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2

años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la
alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo
mayor crónico o un trastorno depresivo mayor en remisión parcial.
158
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio

hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclo-
tímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno

psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p.ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica
(p.ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro

3.4. Trastorno depresivo no especificado
3.5. Trastorno bipolar I, episodio maníaco único

A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos
mayores anteriores.
La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresión,

o como un intervalo de al menos 2 meses sin síntomas maníacos.
B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno

esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
3.6. Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco

A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un

episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo

o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
159
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por

la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a
una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante
o un trastorno psicótico no especificado.
3.7. Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco

A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio maníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor un

episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por

3.8. Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto

A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio mixto.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor,

un episodio maníaco o un episodio mixto.

3.9. Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo

A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un

episodio mixto.

160
3.10. Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado

A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios,
excepto en la duración, para un episodio maníaco (ver pág. 338), un
episodio hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un

episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo

o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por

E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los

efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento
u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p.ej., hipertiroidismo).
3.11. Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con

episodios hipomaníacos)
A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco.
C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto.
D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por

E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro

social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
161
3.12. Trastorno Ciclotímico

A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de sínto-
mas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. En los niños
y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la

persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un
tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado

ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los

niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos super-
puestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos tras-
tornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayo-
res (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el
trastorno bipolar II).
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un

trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p.ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica
(p.ej., hipertiroidismo).
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro

162
AUTOEVALUACIÓN
· La pérdida de apetito, baja autoestima y disminución de la actividad se
pueden presentar en:
a) Distimias.
b) Ciclotimia.
c) Episodio depresivo.
d) Trastorno bipolar.
e) Todas las anteriores.
· Si un paciente presenta: estado de ánimo anormalmente elevado durante 2

semanas, problemas de sueño, verborreico, con fuga de ideas y deterioro
laboral y social, podemos pensar en un trastorno:
a) Maníaco.
b) Esquizoafectivo.
c) De Asperger.
d) Depresivo Mayor.
e) Depresión unipolar.
163
Capítulo 13
LA AGRESIVIDAD

D. Juan Giráldez Jimenez
1. VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA

Frente a la escalada de violencia que observamos en los medios de comu-
nicación de masas y en la creciente inseguridad de las personas ante la even-
tualidad de un ataque por parte de antisociales, surgen las preguntas: ¿Por qué
el hombre es agresivo?, ¿Esta agresividad es innata o aprendida?
La palabra agresividad, tiene su origen en la raíz latina aggredi, que significa

avanzar, acercarse, atacar, en el sentido de tocar. Cuando la agresión se
transforma en destructiva, estamos en presencia de lo que denominamos violencia.
La violencia que se apoya en la exacerbación de los mecanismos neurobiológi-
cos de la respuesta agresiva, tiene un carácter destructivo sobre las personas y/o
los objetos y supone una profunda disfunción social. Por su parte, hostilidad
(agresividad anormal), tiene su raíz en la palabra latina “hostilis” que significa
enemigo o contrincante. Violencia viene de “violare”, violar una norma o ley.
Incluye toda relación de tipo destructivo para sí o para terceros, contando con el
medio físico como objeto de ataques posibles.
La violencia forma parte de diversos contextos. Puede generarse en forma

espontánea o finducida por diferentes circunstancias, como el abuso de tóxicos,
alcohol y drogas y los “ismos” políticos y religiosos. Puede darse, como reacción
inesperada, intempestiva, que parece responder a resortes inconscientes
escapando al control del sujeto. También puede obedecer a actos reflexivos. Es
una dimensión desintegradora.
Se han dado muchas definiciones a la agresión, en las cuales lo común sería

la noción que incorpora Buss de “una respuesta que se vuelve un estímulo nocivo
para otro organismo”; el aspecto diferencial sería la inclusión del concepto de
“intención” en el daño producido, el cual por algunos fue considerado innecesario
por su condición mentalista y no es apropiado para un análisis riguroso. El
problema es que, obviamente, muchas situaciones en las cuales un individuo
daña a otro no constituyen agresión, debido a la falta de intención. De este
modo, Geen (1976), sostiene que el concepto de agresión debe incluir tres
aspectos:
167
· la producción de un estímulo nocivo,
· el intento de dañar y
· el hecho de que el ataque tenga una probabilidad mayor a cero de ser

exitoso.
Con ello, una de las definiciones más acertadas es la de “la producción de un

estímulo nocivo de un organismo hacia otro con la intención de provocar daño
o con alguna expectativa de que el estímulo llegue a su objetivo y tenga el efecto
deseado” (Russell, 1976)
Desde la perspectiva etológica, se afirma que “un animal actúa agresivamente

cuando inflige, trata de infligir o amenaza con infligir daño a otro animal. El acto
va acompañado de síntomas de conducta reconocibles y cambios fisiológicos
definibles. La agresión puede trasladarse hacia objetos no humanos o inani-
mados”. (Ebling, 1966).
La hostilidad constituiría un concepto relacionado con la agresividad, pero

no es sinónima a ella. Sería una actitud, una “respuesta (verbal o no verbal) que
envuelve sentimientos y evaluaciones negativas de personas y acontecimientos”
(Veness, 1996).
Constituiría una respuesta bastante estable, donde se encuentra una genera-

lización tanto del estímulo como de la respuesta, de modo que las respuestas de
la víctima para apartar la hostilidad pueden exacerbarla. Una respuesta puede
ser hostil sin ser agresiva, pues no implica realización de actos.
Lolas (1991), distingue entre los conceptos de agresividad, agresión y violencia.

De acuerdo a esta perspectiva, la agresividad es un término teórico, un construc-
to que permite organizar determinadas observaciones y experiencias, que sirve
para integrar datos “objetivos” a nivel de conducta motora, fisiología y vivencia.
El término agresión se reservaría para conductas caracterizadas por su transiti-
vidad (la conducta pasa de un agresor a un agredido), su direccionalidad (siempre
la agresión tiene un objeto) y una intencionalidad (el agresor busca dañar, el
agredido busca escapar). Por último, la violencia sería la manifestación o ejercicio
inadecuado de la fuerza o poder, ya sea por la extemporaneidad o por la desme-
sura, no existiendo intencionalidad por parte del agente o del paciente de la
168
acción. De este modo, existen gestos violentos pero no agresivos(deportes

rudos) y actos agresivos pero no violentos (omisión de gestos de ayuda). La
violencia esta presente en toda nuestra vida y es difícilmente prevenible; la agre-
sividad, en cambio, requiere una intencionalidad que la hace diferente en sus
causas, aunque tal vez no en sus efectos.
2. TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS A LA AGRESIVIDAD

El término “Psicopatología de la desinhibición” procede de Gorestein y
Newman y pretende integrar en un solo concepto amplias conductas humanas,
que tienen en común síndromes de desinhibición o falta de control, como la
psicopatía, la histeria, la hiperactividad infantil, el comportamiento impulsivo,
antisocial y alcoholismo.
El término desinhibición se utilizó dándole una connotación de destrucción

de procesos inhibitorios que regulaban la tendencia a responder. La desinhibi-
ción humana; “se refiere a la conducta humana que ha sido interpretada como
haciendo de disminución de controles en tendencias de respuestas” (Aluja,
1991). Entre los trastornos caracterizados por la desinhibición, se encuentra la
impulsividad, psicopatía, personalidad antisocial en la adolescencia, la hiperacti-
vidad en la infancia y el alcoholismo. Estos síndromes se caracterizan por
presentar patrones de conducta que tienden a la obtención de gratificación
inmediata a expensas de mayor ganancia a largo plazo.
El síndrome o trastorno más representativo de la conducta desinhibida es la

psicopatía. Investigaciones hechas por Schulsinger confirman que existe un
componente genético en la psicopatía, sin embargo, otros autores afirman que
la hiperactividad puede ser el sustrato conductual de la psicopatía y el alcoholismo
primario.
Los delincuentes psicópatas presentas rasgos y características conductuales

que implican impulsividad, agresividad, búsqueda de estimulación, baja ansie-
dad y pobre socialización. Los resultados de los estudios de la personalidad del
delincuente a través de la teoría de Eysenck coinciden que en la persona antisocial
tiene rasgos entre los cuales se encuentra la excesiva necesidad de estimulación,
bajo nivel de activación cortical y niveles elevados de tolerancia al castigo.
169
El control de la agresividad depende del proceso de socialización y estos de

los procesos de condicionamiento. Se postula que los introvertidos tendrían un
mayor control de la agresión que los extrovertidos, porque el control de la agre-
sividad depende del proceso de socialización y éste, de los procesos de condi-
cionamiento y, por lo tanto, los introvertidos condicionarían más alto que los
extrovertidos. De Flores encontró que los extravertidos, al ser altos buscadores
de sensaciones y al ser las conductas agresivas un alto predictor de estimula-
ción, muestran más conductas agresivas. Estos resultados indican que la agresi-
vidad podría estar relacionada con diferencias de personalidad, como lo son los
rasgos de extroversión / introversión y el de psicoticismo.
El término conducta antisocial se ha usado para definir a una persona cuyo

comportamiento no se ha ajustado a la normativa social o moral. Desde el punto
de vista psiquiátrico, Schneider empieza a utilizar el término “personalidad
psicopática” como una entidad gnosológica e integradora. Al hablar de la
“conducta antisocial”, nos referimos a un concepto muy extenso que se da desde
los rasgos de personalidad psicopáticos.
Con respecto al concepto de psicopatía, Hare y Cox diferencian entre

psicópatas primarios, secundarios y disociales.
El psicópata primario es un individuo que presenta un encanto superficial, es

inteligente e informal, no presenta delirios ni pensamiento irracional ni tiene
síntomas de manifestaciones psiconeurótica; por otra parte, es insincero e
incapaz de presentar culpa o remordimiento, es egocéntrico en extremo e
incapaz de amar, presenta falta de juicio práctico o incapacidad de aprender de
la experiencia y tienen dificultad para seguir un plan de vida estable.
Los psicópatas secundarios serían sujetos capaces de mostrar culpa y remor-

dimiento y de establecer relaciones afectivas y su conducta estaría motivado por
problemas de índole neurótica.
Los psicópatas disociales serían individuos que presentan conductas

antisociales y que pertenecen a un mundo marginal y tienen una cultura propia.
Tendrían una personalidad “normal” y serían capaces de funcionar
adecuadamente dentro de su grupo, tendiendo lealtad y sentimiento de culpa y
de afecto. Según Blackburn, el psicópata primario sería una persona altamente
170
impulsiva, en contraposición al psicópata secundario, que se caracterizaría por

una baja sociabilidad. Según otros autores, los psicópatas secundarios
mostrarían un déficit afectivo - motivacional parecido al de los esquizofrénicos,
caracterizado por la predominancia de conducta retraída.
Con respecto a la relación entre personalidad y delincuencia, Eysenck publica

en el año 1964 un libro llamado “crimen y personalidad”, en el cual propone que
existe una relación entre la conducta delictiva y las dimensiones básicas de la
personalidad propuestas por él, las cuales tendrían una base biológica. La
teoría de Eysenck formula que la conducta antisocial sería el producto de la
influencia de variables ambientales sobre individuos con determinadas predispo-
siciones genéticas y el aprendizaje por condicionamiento clásico. Eysenck propo-
ne el concepto de “conciencia moral”, basado en la estimulación aversiva y el
condicionamiento clásico, las cuales se adquirirían por un proceso de aprendiza-
je en la infancia. El niño nace sin socializar y no respeta el derecho de los demás.
Los educadores castigan ante la presencia de conductas antinormativas; entonces,
éstas apareadas con estímulos aversivos, se condicionará negativamente. El
sujeto, al esperar el castigo, sufriría de ansiedad, lo cual evitaría la aparición de
la conducta antisocial.
La dimensión de neuroticismo también estaría relacionada con la conducta

antisocial. Según Eysenck, el neuroticismo y la ansiedad actúan como impulsos
poderosos, multiplicando los hábitos antisociales. También propone la variable
del psicoticismo, el cual sería el mecanismo causal de la psicopatía primaria.
3. ENFERMEDAD MENTAL Y AGRESIÓN

Según Kaplan y Sadock (1987), en el trastorno esquizofrénico la agresión se
da principalmente en uno de sus síndromes clínicos, que es la esquizofrenia
catatónica con excitación. La catatonia excitada es un estado de agitación psicomo-
tora extrema en la cual el individuo habla y grita continuamente. Sus producciones
verbales son muchas veces incoherentes y su conducta parece hallarse influen-
ciada más por estímulos internos que por el ambiente que lo rodea. Este estado
incluye violencia y agresión destructiva para los demás, por lo que esta excitación
puede incluso causar la tendencia a lesionarse ellos mismos.
171
La conducta agresiva puede presentarse en el esquizofrénico a través de dos

conductas específicas, que son el suicidio y el homicidio, las cuales se encuentran
en un porcentaje mayor en estos enfermos que en el resto de la población. El
análisis de estos suicidios y homicidios impredecibles lleva a la conclusión de
que el factor singular más significativos de muchos de ellos es la experiencia
traumática de rechazo. La sensibilidad patológica del esquizofrénico le hace
extraordinariamente vulnerable a todas las tensiones de la vida común. Para el
esquizofrénico el rechazo, particularmente de los miembros de su propia
familia, parece ser aún más traumático que la mayor parte de las otras preocu-
paciones.
Dentro de estos trastornos específicos de la niñez y la adolescencia se

encuentra el trastorno de la conducta de tipo agresivo. Los rasgos esenciales de
este trastorno son un fracaso en establecer un grado afectivo normal, empatía o
vínculos con los demás; una pauta de conducta antisocial agresiva, y problemas
de conducta en la escuela. El fracaso en el desarrollo de vínculos sociales se
manifiesta por la falta de relaciones sostenidas por amigos, aunque el niño
pueda mantener amistad con un compañero mucho mayor o menor que él, o
tener relaciones superficiales con otros jóvenes antisociales. El niño presenta
una falta de interés por los sentimientos, deseos y por el bienestar de los demás,
manifestados por una conducta insensible. Se encuentran ausentes los
sentimientos de culpa o remordimientos.
La conducta antisocial agresiva en el niño puede tomar la forma de intimidación,

agresión física y comportamiento cruel con los compañeros. Hacia los adultos el
niño puede verse hostil, verbalmente abusivo, impúdico, desafiante y negativis-
ta. Este niño suele ser un niño que ha experimentado un grave rechazo paterno,
a menudo alternado con una sobreprotección irreal, sobre todo contra las
consecuencias de su conducta indeseable. Estos niños no sólo han tenido una
frustración continuada, sobre todo por de sus necesidades de dependencia, sino
que no han tenido una pauta de disciplina consistente. Su conducta general es
inaceptable en casi cualquier contexto social y suele ser considerado como un
mal niño.
Generalmente, la situación familiar de este niño revela una grave discordia

matrimonial y una pauta estereotipada de hostilidad verbal y física impredecible.
172
La conducta agresiva del niño rara vez parece dirigida hacia un objetivo defini-
ble, y le proporciona escaso placer, éxito o ventaja sobre sus compañeros o
figuras de autoridad.
Existen personalidades con trastornos del control de los impulsos que se

caracterizan por:
1. Fracaso en resistir un impulso, una tendencia a llevar a cabo algún acto

que es peligroso para el individuo o para los demás. Puede existir o no
existir resistencia consciente al impulso, el acto puede o no ser predeter-
minado o planeado.
2. Situación creciente de tensión antes de cometer el acto.
3. Experiencia de placer, gratificación o alivio en el momento de llevar

a cabo el hecho.
Inmediatamente después al acto, pueden existir sentimientos de culpa

auténticos.
Uno de los trastornos de control de los impulsos es el trastorno impulsivo

intermitente. Esta categoría diagnóstica distingue a los individuos que tienen
episodios recurrentes de pérdida significativa de control de los impulsos agresi-
vos. Durante estos episodios la conducta da lugar a ataques graves o destrucción
de la propiedad y es desproporcional a los estresores psicosociales que la
desencadenan. Los signos de impulsividad se encuentran ausentes entre cada
ataque.
Se cree que un entorno desfavorable en la niñez es el principal determinante

en la aparición de este trastorno. Los factores predisponentes en la niñez son los
traumatismos perinatales, las crisis epilépticas infantiles, los traumatismos
craneales, la encefalitis y la hiperactividad. Un ambiente en la infancia en el que
exista alcoholismo, golpes, amenazas a la vida o promiscuidad es un factor
común a este trastorno. Los factores constitucionales, las primeras experiencias
del desarrollo y los estresores normales constituyen a la eficacia del aparato de
control o a la intensidad del impulso. Un factor en la génesis del trastorno sería
una anormal identificación con las figuras paternas o la naturaleza simbólica del
objeto de la violencia. Se ha constatado que una frustración o presión y hostili-
173
dad precoces son factores de vulnerabilidad. La situaciones que recuerdan ini-

cialmente estas deprivaciones, así como las personas que directa o indirectamente
suscitan la imagen del padre frustrante se convierten en el blanco de la agresividad
destructiva.
También existen tipos de personalidad caracterizados por elementos de

sadismo, masoquismo o por una combinación de ambos (sado-masoquismos)
(Kaplan y Sadock, 1987).
El sadismo consiste en el deseo de producir dolor en los demás, ya sea a

través de abusos sexuales o a través de abusos de carácter general. Según Freud,
“el sádico conjuraba el miedo de castración y sólo era capaz de alcanzar placer
sexual cuando podía hacer a los demás lo que temía que le iban a hacer a él”
(Kaplan y Sadock, 1987).
El masoquista se caracteriza por alcanzar gratificación sexual mediante el

dolor propio. Más comúnmente, el masoquista busca la humillación y el fracaso
más que el dolor físico.
Según Freud, la capacidad del masoquista para alcanzar el orgasmo se encon-

traba alterada por los sentimientos de ansiedad y culpa hacia el sexo, que son
aliviados por su propio sufrimiento y castigo.
4. SUICIDIO. FORMAS
Es la acción de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada. Significa,
pues, darse muerte a uno mismo. En relación con este comportamiento diferen-
ciamos entre:
· Suicidio frustrado: Acción de suicidio que no ha conseguido su fin,

teniendo el paciente auténtica intención de llegar a él.
· Suicidio consumado: Es el intento que ha tenido éxito bien como expre-

sión de los auténticos deseos suicidas o como una casualidad no deseada
dentro del comportamiento suicida.
· Conductas suicidas: Son las encaminadas a conseguir ese fin, consciente

o inconscientemente, o el aniquilamiento de una de sus partes.
174
· Simulación suicida: Es la acción de suicidio que no llega a su fin, por no

existir auténtica intención de llegar a él.
· Riesgo de suicidio: Es la posibilidad de que un paciente atente delibera-

damente contra su vida. Dicho riesgo se incrementa si existe la idea de
minusvalía de la vida, deseo de muerte por considerarla un descanso,
amenazas y tentativas suicidas previas.
El parasuicidio o lesión deliberada sería el conjunto de conductas donde el

sujeto de forma voluntaria e intencional se produce daño físico, cuya consecuencia
es el dolor, desfiguración o daño de alguna función y/o parte de su cuerpo, sin
la intención aparente de matarse. Incluimos en esta definición las autolacera-
ciones (como cortes en las muñecas), los autoenvenenamientos (o sobredosis
medicamentosas) y las autoquemaduras.
5. VIOLENCIA, ENFERMEDAD MENTAL Y LEY

La sociedad es poco tolerante con la conducta perturbadora del enfermo
mental.
Además, la diferenciación entre el acto antisocial y el acto causado por la

psicopatología del enfermo son, en ocasiones, difíciles de precisar, y, por tanto,
de encauzar en el sistema apropiado: el psiquiátrico-sanitario o el judicial.
Aquí se da un primer problema, derivado de la agilidad y permeabilidad de

cada uno de los dos sistemas para “resolver” la situación, pudiendo dar lugar,
según esas características, a dos tendencias contrapuestas: la psiquiatrización
de la violencia social o la criminalización de algunos enfermos mentales.
Así, por ejemplo, las restricciones para el ingreso hospitalario involuntario,

debidas a la escasez de recursos, son en ocasiones causa de la desviación de
algunos pacientes al sistema penal ante la fuerte presión de la sociedad, que exige
ser defendida de estas conductas inadaptadas (Abramson, 1972).
En este tema, las recomendaciones del Consejo de Europa sobre protección

de los enfermos mentales, señala que:
· Es necesario revisar conceptos fundamentales como el calificativo de

“peligroso” aplicado a los enfermos mentales.
175
· El internamiento es una medida excepcional que sólo puede fundamen-

tarse en dos supuestos: cuando el paciente, en razón a su enfermedad
mental, represente un peligro para sí mismo o para los demás; o bien,
cuando la ausencia de internamiento determine un deterioro de su estado
o impida que se le preste el tratamiento adecuado.
En España, la reforma del Código Penal llevada a cabo por la Ley Orgánica
8/1983 de 25 de junio, dio nueva redacción a los artículos 8.1 y 9.1 reguladores
respectivamente de la eximente completa e incompleta de enajenación mental,
introduciendo la posibilidad de aplicar medidas de seguridad postdelictuales
alternativas al internamiento psiquiátrico. Respecto a la eximente completa, se
establece la posibilidad de que el Tribunal sustituya la medida de internamiento
involuntario, incluso en principio, por cualquiera de las alternativas siguientes:
· Sumisión a tratamiento ambulatorio.
· Privación del permiso de conducir o de la licencia de armas.
· Presentación mensual o quincenal ante el Organo Jurisdiccional sustan-

ciador del enajenado o de la persona que legal o judicialmente tenga
atribuida su guarda o custodia.
Tras esta acotación histórica de nuestro derecho penal, la Ley Orgánica

10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, fija única y exclusivamen-
te como sujetos susceptibles de ser sometidos a medidas de seguridad a
aquellos declarados como exentos de responsabilidad penal conforme al
artículo 20, en sus tres primeros epígrafes3, a los cuales se podrán imponer
3. Artículo 20
1. El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración
psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.
El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el
sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión.
2. El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena
por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psico-
trópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el
propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo
la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias,
que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.
3. El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia,
tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad.
176
aquellas recogidas en el artículo 964 del mismo texto y con una duración
determinada en los artículos 101 a 1045 de la misma ley penal, en los cuales
se fija que tipo de medidas y su duración, en función de la patología mental
que padezca el acusado conforme a los tres primeros puntos del precitado
artículo 20.
4. Op. Cita pg 39
5. Artículo 101
1. Al sujeto que sea declarado exento de responsabilidad criminal conforme al número 1 del
artículo 20, se le podrá aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento para tratamiento
médico o educación especial en un establecimiento adecuado al tipo de anomalía o alteración
psíquica que se aprecie, o cualquier otra de las medidas previstas en el apartado 3 del artículo 96.
El internamiento no podrá exceder del tiempo que habría durado la pena privativa de libertad, si
hubiera sido declarado responsable el sujeto, y a tal efecto el Juez o Tribunal fijará en la sentencia
ese límite máximo.
2. El sometido a esta medida no podrá abandonar el establecimiento sin autorización del Juez o
Tribunal sentenciador, de conformidad con lo previsto en el artículo 97 de este Código.
Artículo 102
1. A los exentos de responsabilidad penal conforme al número 2 del artículo 20 se les aplicará, si
fuere necesaria, la medida de internamiento en centro de deshabituación público, o privado debi-
damente acreditado u homologado, o cualquiera otra de las medidas previstas en el apartado 3 del
artículo 96. El internamiento no podrá exceder del tiempo que habría durado la pena privativa de
libertad, si el sujeto hubiere sido declarado responsable, y a tal efecto el Juez o Tribunal fijará ese
límite máximo en la sentencia.
Tribunal sentenciador de conformidad con lo previsto en el artículo 97 de este Código.
Artículo 103
1. A los que fueren declarados exentos de responsabilidad conforme al número 3. del artículo 20,
se les podrá aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento en un centro educativo especial
o cualquier otra de las medidas previstas en el apartado tercero del artículo 96. El internamiento no
podrá exceder del tiempo que habría durado la pena privativa de libertad, si el sujeto hubiera sido
declarado responsable y, a tal efecto, el Juez o Tribunal fijará en la sentencia ese límite máximo.
Tribunal sentenciador de conformidad con lo previsto en el artículo 97 de este Código.
3. En este supuesto, la propuesta a que se refiere el artículo 97 de este Código deberá hacerse al
terminar cada curso o grado de enseñanza.
Artículo 104
1. En los supuestos de eximente incompleta en relación con los números 1, 2 y 3 del artículo 20, el
Juez o Tribunal podrá imponer, además de la pena correspondiente, las medidas previstas en los
artículos 101, 102 y 103. No obstante, la medida de internamiento sólo será aplicable cuando la
pena impuesta sea privativa de libertad y su duración no podrá exceder de la de la pena prevista
por el Código para el delito. Para su aplicación se observará lo dispuesto en el artículo 99.
2. Cuando se aplique una medida de internamiento de las previstas en el apartado anterior o en los
artículos 101, 102 y 103, el juez o tribunal sentenciador comunicará al ministerio fiscal, con
suficiente antelación, la proximidad de su vencimiento, a efectos de lo previsto por la disposición
adicional primera de este Código.
177
AUTOEVALUACIÓN
· Cuál de las siguientes características NO es propia de un psicópata

primario:
a) Inteligente e informal.
b) Pensamiento irracional.
c) Egocéntrico.
d) Incapaz de amar.
e) Ausencia de vida estable.
· La posibilidad de que un paciente atente deliberadamente contra su vida,

se considera:
a) Suicidio frustrado.
b) Suicidio consumado.
c) Riesgo de suicidio.
d) Simulación suicida.
e) Conducta suicida.
178
Capítulo 14
TRASTORNOS SEXUALES Y
DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Dª Dª Mª Ángeles Díez Sánchez

1. LA SEXUALIDAD HUMANA
La definición de salud sexual que da la OMS en 2002 es “Salud sexual es un
estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexua-
lidad; no es meramente la ausencia de enfermedad, disfunción o debilidad. La
salud sexual requiere un acercamiento positivo y respetuoso hacia la sexualidad
y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de obtener placer y experiencias
sexuales seguras, libres de coerción, discriminación y violencia.
Para que la salud sexual se logre y se mantenga los derechos sexuales de

todas las personas deben ser respetados, protegidos y cumplidos”. Añade que
en muchas culturas los problemas con la sexualidad humana son más dañinos y
más importantes para el bienestar y la salud de los individuos, de lo que se había
previamente reconocido, y que existe una relación importante entre la ignorancia
sexual y las mal interpretaciones con los problemas diversos de salud y de
calidad de vida. Mientras que reconocemos que es difícil llegar una definición
universalmente aceptable de la sexualidad humana, el concepto de salud sexual
incluye tres elementos básicos:
1. una capacidad para disfrutar y controlar el comportamiento sexual y

reproductivo de acuerdo con la ética social y personal
2. libre de miedo, vergüenza, culpa, creencias falsas, y otros factores psi-

cológicos que inhiben la respuesta sexual y deterioran la relación sexual
3. libertad de indisposiciones, enfermedades, y deficiencias orgánicas que

interfieran con las funciones sexuales y reproductivas.
El ciclo completo de la respuesta sexual se divide en cuatro fases:
1. Deseo: ganas de tener actividad sexual.
2. Excitación: consiste en la sensación subjetiva de placer que va acompa-

ñada de cambios fisiológicos. (erección, lubrificación vaginal, etc.)
3. Orgasmo: Es el punto culminante del placer sexual con la eliminación

de la tensión y la concentración rítmica de los músculos del perineo y de
los órganos reproductivos pélvicos. En el hombre existe la sensación de
inminencia eyaculatoria, seguida de la emisión del semen. En la mujer
existen contracciones de la pared del tercio externo de la vagina. En
181
ambos sexos existe a menudo tensiones o contracciones musculares

generalizadas.
4. Resolución.
Hablamos de disfunciones sexuales cuando una o más de estas fases sufre

alteraciones. La DSM-IV dentro de los posibles trastornos en la sexualidad humana
establece tres grandes grupos: los trastornos sexuales, las parafilias y los
trastornos de la identidad sexual.
2. TRASTORNOS SEXUALES
Se denomina deseo sexual hipoactivo al bajo nivel de interés sexual que se
manifiesta en la dificultad para iniciar o responder a las demandas de actividad
sexual en la pareja. Este tipo de trastorno puede ser primario (la persona nunca
ha sentido mucho interés o deseo sexual) o secundario (la persona solía tener
deseo sexual, pero ya no lo tiene).
Los trastornos de la excitación sexual se definen como la incapacidad,

persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación
(mujer) o erección (hombre) propia de la fase de excitación, hasta la terminación
de la actividad sexual.
Los trastornos orgásmicos se definen como la ausencia o retraso persistente

o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Dicha
alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
Además el trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los
efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas o fármacos)
o a una enfermedad médica. Uno de los trastornos orgásmicos es la eyaculación
precoz definida como aquella que se presenta antes del momento en el que el
hombre lo desea o demasiado rápido como para satisfacer a la compañera
durante la relación sexual.
Incluidos en trastornos sexuales por dolor, la DSM-IV incluye a la dispareunia

como el dolor que se presenta en el área pélvica durante o después de la
relación sexual, lo cual puede ocurrir tanto en hombres como en mujeres y el
vaginismo se considera una disfunción sexual.
182
Es una condición compleja con varias causas posibles: puede ser el resultado
de un trauma o abuso sexual pasado, otros factores sicológicos o una prolongada
historia de malestar en las relaciones sexuales relacionada con otro trastorno. En
algunas ocasiones, no se puede determinar ninguna causa. Las mujeres con
diversos grados de vaginismo a menudo desarrollan ansiedad ante el coito y la
penetración.
Tabla 1: Trastornos Sexuales (DSM-IV-TR)
Trastornos del deseo sexual.
F52.0 Deseo sexual hipoactivo.
F52.10 Trastorno por aversión al sexo.
Trastornos de la excitación sexual.
F52.2 Trastornos de la excitación sexual en la mujer.
F52.2 Trastornos de la erección en el varón.
Trastornos orgásmicos.
F52.3 Trastorno orgásmico femenino.
F52.3 Trastorno orgásmico masculino.
F52.4 Eyaculación precoz.
Trastornos sexuales por dolor.
F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad médica).
F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad médica).
Trastorno sexual debido a una enfermedad médica.
N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a...
N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varón debido a...
N48.4 Trastorno de la erección en el varón debido a...
N94.1 Dispareunia femenina debido a...
N50.8 Dispareunia masculina debida a...
N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a...
N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a...
183
3. PARAFILIAS
El término parafilia proviene de griego para (cerca de) y de philia (amor). Las
Parafilias se caracterizan por activaciones sexuales ante objetos o situaciones
que no forman parte de las pautas habituales y que puede interferir con la
capacidad para una actividad sexual recíproca y afectiva. Según la DSM-IV-TR, las
principales son:
Tabla 2: Parafilias (DSM-IV-TR)
F65.2 Exhibicionismo.
F65.0 Fetichismo.
F65.8 Frotteurismo.
F65.4 Pedofilia.
F65.5 Masoquismo sexual.
F65.5 Sadismo sexual.
F65.1 Fetichismo transvestista.
F65.3 Voyeurismo.
El Exhibicionismo: este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales

recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de
duración, ligadas a la exposición de los propios genitales a una persona extraña.
En ocasiones el individuo se masturba al exponerse o al tener estas fantasías.
El Fetichismo: la sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas

necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo
menos seis meses de duración, que implican el uso de objetos inanimados
(fetiches). Ropa interior, zapatos, botas, son fetiches comunes. El individuo se
masturba mientras sostiene, acaricia, etc., el fetiche o le pide al compañero que
se lo ponga. El objeto ha de ser marcadamente preferido para lograr la excitación
sexual. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra
marcadamente perturbada ellas.
184
El Frotteurismo: la sintomatología esencial de este trastorno consiste en

intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de
por lo menos seis meses de duración, que implican el contacto y el roce con una
persona que no consiente. Teniendo presente que lo excitante es el contacto
pero no necesariamente la naturaleza coercitiva del acto. La persona ha actuado
de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada
ellas.
El Masoquismo Sexual: la sintomatología esencial de este trastorno consiste

en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes
de por lo menos seis meses de duración, que implica el acto (real o simulado) de
ser humillado, golpeado, atado o cualquier tipo de sufrimiento. La persona ha
actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente
perturbada ellas.
El Sadismo Sexual: la sintomatología esencial de este trastorno consiste en

intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de
por lo menos seis meses de duración, que implican actos (reales, no simulados)
en los que el sufrimiento físico o psicológico de la víctima es sexualmente
excitante. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra
marcadamente perturbada ellas.
El Fetichismo Transvestista: la sintomatología esencial de este trastorno

consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales
excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican vestirse con
ropas del sexo contrario. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades
o se encuentra marcadamente perturbada ellas. Generalmente guarda una
importante colección de ropa para transvestirse cuando está sólo, luego se
masturba imaginando que otros hombres se sienten atraídos por él como si
fuera una mujer.
El Voyeurismo: la sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas

necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo
menos seis meses de duración, que implica el hecho de observar ocultamente a
otras personas cuando están desnudas o en actividad sexual. La persona ha
actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente
perturbada ellas.
185
4. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Este grupo de trastornos se entienden como la identificación acusada y
persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas
relacionadas con las costumbres culturales). El DSM-IV diferencia el trastorno
según la etapa evolutiva en que se presenta, bien en la infancia, bien en la
adolescencia y madurez.
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes

rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.
2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta

femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa
masculina.
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o

fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.
4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios

del otro sexo.
5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales

como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro
sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de
experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.
Las personas afectadas evidencian un malestar persistente con el propio

sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En esta alteración no coexiste
con una enfermedad intersexual y provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
5. PSICOPATOLOGÍA SEXUAL Y GRADO DE PELIGROSIDAD

La tarea de predicción de la peligrosidad de un delincuente sexual ha de
tener en consideración la gravedad y la frecuencia de las agresiones sexuales
186
mostradas en la carrera delictiva. La presencia de los siguientes indicadores está

asociada a un riesgo elevado de reincidencia:
1. Si el delito incluyó la violencia y puso en riesgo físico a la víctima;
2. Si hubo acciones excéntricas y/o la presencia de rituales;
3. Si es reincidente (no cambia su comportamiento ni aprende con la expe-

riencia);
4. Si ha existido evidencia de alteraciones psicopatológicas graves;
5. Si el sujeto no reconoce el delito o lo racionaliza y no admite la idea de

ser ayudado terapéuticamente.
6. Si no le interesa controlar su conducta sexual y se mueve con impulsión

sexual gratificante;
7. Si vive en un medio sociocultural adverso;
8. Si su comportamiento es vivido en forma egosintónica.
Por lo tanto, el modelo a utilizar en la peritación sexológica dependerá de

tres elementos: el caso, el actor y el perito. En términos generales se debe tener
en cuenta tres momentos clínicos que deben responderse como interrogantes:
· ¿Por qué? = Etiopatogenia;
· ¿Qué? = Diagnóstico;
· ¿Para qué? = Conclusiones.
Los pasos del examen pericial de acuerdo con todo lo expuesto deberán
cumplir cuatro momentos:
1. Diagnóstico psicopatológico de la personalidad del actor y su relación

con su contexto sociocultural.
2. Diagnóstico de la perturbación sexual.
3. Investigación semiológica de la conducta delictiva.
4. Nexo psiquiátrico-forense.
187
AUTOEVALUACIÓN
· El fetichismo se considera un/una:
a) Trastorno de la identidad sexual.
b) Parafilia.
c) Trastorno del deseo sexual.
d) Trastorno de la excitación sexual.
e) Trastorno de la Identificación.
· La incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la

respuesta en la fase de excitación sexual, hasta la terminación dicha actividad
sexual, identifica un trastorno:
a) De la Identidad sexual.
b) De la fase de excitación.
c) De la fase de resolución.
d) Parafílico.
188
Capítulo 15
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

1. LA ANSIEDAD
La ansiedad es una emoción natural, presente en todos los humanos, que
resulta muy adaptativa pues nos pone en alerta ante una posible amenaza. Es
decir, la ansiedad es un mecanismo adaptativo natural que nos permite ponernos
alerta ante sucesos comprometidos, en realidad, un cierto grado de ansiedad
proporciona un componente adecuado de precaución en situaciones especialmente
peligrosas. Una ansiedad moderada puede ayudarnos a mantenernos concentrados
y afrontar los retos que tenemos por delante.
Sin embargo, en ocasiones, el sistema de respuesta a la ansiedad se ve

desbordado y funciona incorrectamente. Más concretamente, la ansiedad es
desproporcionada con la situación e incluso, a veces, se presenta en ausencia de
cualquier peligro ostensible. El sujeto se siente paralizado con un sentimiento de
indefensión y, en general, se produce un deterioro del funcionamiento psicoso-
cial y fisiológico. Se dice que cuando la ansiedad se presenta en momentos
inadecuados o es tan intensa y duradera que interfiere con las actividades
normales de la persona, entonces se la considera como un trastorno.
Los trastornos por ansiedad son, en conjunto, la enfermedad psiquiátrica

más frecuente. Entre ellos destaca el trastorno fóbico: alrededor de un 7 por de
mujeres y un 4,3 por ciento de hombres padecen fobias específicas (a algún
animal, a un objeto, a la oscuridad, etc.), mientras que las llamadas fobias sociales
(la aptitud de una persona para relacionarse de un modo afable con los demás)
se hallan en un 13 por ciento de la población.
La ansiedad generalizada se da en un porcentaje del 3 al 5 por ciento de los

adultos (en algún momento durante el año). Las mujeres tienen el doble de
probabilidades de presentarla.
El trastorno de pánico es menos frecuente y se diagnostica a algo menos de

un 1 por ciento de la población. Las mujeres son de dos a tres veces más
propensas.
El trastorno obsesivo-compulsivo afecta a cerca del 2,3 por ciento de los

adultos y sucede con aproximadamente igual frecuencia en mujeres que en
hombres.
191
El estrés post-traumático afecta, por lo menos, al 1 por ciento de la pobla-

ción alguna vez durante su vida, aunque en las personas con mayor riesgo, como
los veteranos de guerra, tiene una mayor incidencia.
2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad está presente en muchos desórdenes mentales, pero sin duda los que
se dan con mayor frecuencia y en los que la ansiedad tiene un papel fundamental son
los llamados “trastornos de ansiedad”.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición

(DSMIV-TR), identifica dentro de los trastornos de ansiedad los siguientes tipos:
Tabla 1: Trastornos de ansiedad (DSM-IV-TR)
Agorafobia.
- Trastorno de angustia sin agorafobia.
- Trastorno de angustia con agorafobia.
- Agorafobia sin trastorno de angustia.
Fobia específica.
Fobia social.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno por estrés agudo.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
192
3. AGORAFOBIA
La agorafobia se define como la aparición de ansiedad al encontrarse en
lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o
donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos
relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no
disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera
de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en
autobús, tren o automóvil.
Estas situaciones se evitan (p.ej., se limita el número de viajes), se resisten a

costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una
crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la
presencia de un conocido para soportarlas.
La ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por

la presencia de otro trastorno mental como fobia social (p.ej., evitación limitada
a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p.ej., evitación
limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-
compulsivo (p.ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con
ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.ej.,
evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante
o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p.ej., evitación de
abandonar el hogar o la familia).
4. FOBIA ESPECÍFICA
Se trata de un temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,
desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación especí-
ficos (p.ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de
sangre).
La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta

inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
193
situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. La persona

reconoce que este miedo es excesivo o irracional. La(s) situación(es) fóbica(s) se
evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar

provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina
normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o
bien provocan un malestar clínicamente significativo.
La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica

asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-
compulsivo (p.ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de
contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.ej., evitación de estímulos
relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad
por separación (p.ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p.ej., evitación de
situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia
con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
5. FOBIA SOCIAL
Se produce un temor acusado y persistente por una o más situaciones
sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas
que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los
demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad)
que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber
demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus
familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece
en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier
interrelación con un adulto.
La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente

una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de
angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.
194
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición

o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al
marco familiar.
El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional, pero las situacio-
nes sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con
ansiedad o malestar intenso. Estos comportamientos evitativos interfieren con la
rutina normal, en sus relaciones laborales y sociales.
6. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Este tipo de trastornos se caracterizan porque el paciente presenta obsesio-
nes y compulsiones, que son reconocidas por los afectados como excesivas e
irracionales provocando un malestar clínicamente significativo e interfiriendo
con la rutina del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida
social.
Las obsesiones se definen por pensamientos, impulsos e imágenes recurrentes

y persistentes que se experimentan como intrusos e inapropiados y causan
ansiedad o malestar significativos. Estas situaciones no se reducen a simples
preocupaciones excesivas, sino que la persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos e imágenes o bien intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos, porque reconoce que son producto de su mente.
Las compulsiones se definen por comportamientos (por ejemplo el lavado de

manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (por
ejemplo rezar, contar, o repetir palabras) de carácter repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar para reducir el malestar o prevenir algún acontecimiento
no relacionado directamente.
7. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

El trastorno de estrés postraumático se conoce en inglés por sus siglas PTSD.
Es un trastorno de ansiedad que puede surgir después de que una persona pasa
por un evento traumático que le causó pavor, impotencia u horror extremo. El
195
trastorno de estrés postraumático puede producirse a raíz de traumas personales

(por ejemplo violación, guerra, desastres naturales, abuso, accidentes serios o
cautiverio) o por haber presenciado o saber de un acto violento o trágico.
Aunque es común pasar por un estado de ansiedad o depresión después de

dichos eventos, las personas que sufren de trastorno de estrés postraumático
siguen “volviendo a vivir” el trauma; evitan a las personas, los pensamientos
o situaciones relacionadas con el evento y tienen síntomas de emociones exce-
sivas. Las personas con este padecimiento sufren estos síntomas durante más de
un mes y no pueden llevar a cabo sus funciones como lo hacían antes del suceso
traumático. Los síntomas del trastorno de estrés postraumático por lo general
aparecen en un período de tres meses de la situación traumática, sin embargo,
a veces se presentan meses o hasta años después.
Aunque los síntomas de las personas que sufren de trastorno de estrés

postraumático pueden ser muy diferentes, por lo general se incluyen en las tres
categorías siguientes:
· Repetición de la vivencia: La persona frecuentemente tienen recuerdos

o pesadillas repetidas sobre el evento que les causó tanta angustia.
Algunos pueden tener “flashbacks”, o emociones vívidas de que el evento
está sucediendo o va a suceder nuevamente. Otros sufren de gran tensión
psicológica o fisiológica cuando ciertos objetos o situaciones les recuerdan
el evento traumático.
· Evasión: Muchas personas con trastorno de estrés postraumático siste-

máticamente evitan las cosas que les recuerdan el evento traumático. Esto
puede llegar a causar evasión de todo tipo: pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el incidente y también actividades, lugares o perso-
nas que les recuerdan el incidente. Otras personas parecen no responder
a las cosas o situaciones relacionadas con el evento y no recuerdan mucho
sobre el trauma.
· Aumento de excitación emocional: Los síntomas de las personas en las

que se ve un aumento en la excitación emocional pueden incluir dificultades
en el sueño, irritabilidad, dificultad para concentrarse, volverse cautelosos
sin una razón clara, nerviosismo o facilidad para asustarse.
196
8. TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO

Es similar al trastorno por estrés postraumático, aparece inmediatamente
después del suceso traumático. Si perdura un cierto tiempo, el diagnóstico de
estrés agudo es sustituido por el de estrés postraumático. Juegan un papel en la
aparición y en la gravedad de los trastornos por estrés agudo, la vulnerabilidad
y la capacidad de adaptación individuales, como se deduce del hecho de que no
todas las personas expuestas a un estrés excepcional presentan este trastorno.
Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo más característico es que
entre ellos se incluya, en un período inicial, un estado de “embotamiento” con
alguna reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención,
incapacidad para asimilar estímulos y desorientación. Los síntomas suelen apa-
recer a los pocos minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo
estresante y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas
horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio.
9. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Es un trastorno de ansiedad caracterizado por un patrón de preocupación y
ansiedad acerca de diversos eventos o actividades durante al menos 6 meses.
La ansiedad y la preocupación a menudo están asociadas con los siguientes

síntomas:
· Inquietud o sensación de tener los nervios de punta.
· Fatigarse con facilidad.
· Dificultad para concentrarse.
· Irritabilidad.
· Tensión muscular, dolores de cabeza, temblor.
· Trastorno del sueño (dificultad para conciliar el sueño y permanecer

dormido, inquietud, sueño insuficiente).
· Sudoración excesiva, palpitaciones, dificultad para respirar y síntomas

gastrointestinales diversos.
197
10. TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones
predominan en el cuadro clínico. A partir de la historia clínica, de la exploración
física o de las pruebas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la
consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.
11. TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS

La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones
o compulsiones predominan en el cuadro clínico. A partir de la historia clínica,
los precede al consumo de la sustancia (o medicamento) y persisten durante un
tiempo considerable (p.ej., alrededor de 1 mes) después del final del período
agudo de intoxicación o de abstinencia. La alteración provoca un malestar clíni-
camente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
198
AUTOEVALUACIÓN
· La definición “temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,

desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación especí-
ficos” identifica a:
a) Agorafobia.
b) Ansiedad generalizada.
c) Fobia Social.
d) Fobia específica.
e) Trastorno obsesivo-compulsivo.
· La definición “pensamientos, impulsos e imágenes recurrentes y persistentes

que se experimentan como intrusos e inapropiadados y causan ansiedad
o malestar significativo” identifica a:
a) Agorafobia.
b) Obsesión.
c) Fobia Social.
d) Compulsión.
e) Ansiedad generalizada.
199
Capítulo 16
TRASTORNOS SOMATOMORFOS,
FACTICIOS Y DISOCIATIVOS

Dª Mª Ángeles Guerro Prado
1. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
La sintomatología esencial de los trastornos somatomorfos es la presencia
de síntomas corporales que sugieren un trastorno físico. Sin embargo, no existe
ninguna causa orgánica demostrable o mecanismo fisiopatológico conocido que
los explique completamente. Por otra parte, existe una presunción razonable de
que dichos síntomas están asociados a factores psicológicos o al estrés. La
sintomatología que presentan provoca un malestar clínicamente significativo o
un deterioro de las actividades del individuo a nivel laboral, social o interpersonal.
Los síntomas que presentan no son producidos de forma voluntaria.
La experimentación de síntomas somáticos es un suceso muy habitual en el

ser humano y por si solo no constituye ninguna enfermedad psiquiátrica. Sólo
debe hablarse de somatización, y catalogarse como un problema médico, cuando
el individuo atribuye estas molestias a una enfermedad orgánica y busca un
diagnóstico y un tratamiento médico de forma persistente, pese a las afirmacio-
nes de los médicos en el sentido de que no padece ninguna enfermedad física
grave que esté produciendo los síntomas.
El DSM-IV-TR identifica cinco trastornos somatomorfos específicos: trastorno

de somatización, trastorno de conversión, hipocondría, trastorno dismórfico
corporal y trastorno por dolor y dos categorías diagnósticas residuales: trastorno
somatomorfo indiferenciado y trastorno somatomorfo sin otra especificación.
1.1. Trastorno de somatización

Este trastorno, llamado también Síndrome de Briquet, se caracteriza por
múltiples y vagas quejas somáticas que no pueden explicarse por completo
mediante factores físicos y que producen demanda de asistencia médica o un
deterioro social o laboral significativo.
Es un trastorno que se inicia antes de los 30 años y que persiste durante

varios años, ya que su curso es crónico y fluctuante, y pocas veces remite de
forma completa.
Es un trastorno polisintomático que afecta a una múltiples sistemas

orgánicos, por un lado existe una historia de dolor relacionada con al menos
203
cuatro áreas diferentes como son la cabeza, abdomen, espalda, extremidades,

tórax, etc., o con diversas funciones como la menstruación, el coito o la micción.
Además presentan al menos dos síntomas gastrointestinales, diferentes del
dolor, (náuseas, sensación de hinchazón abdominal, vómitos, diarrea, etc.). Toda
esta sintomatología puede llevar a múltiples exploraciones e incluso a
intervenciones quirúrgicas innecesarias. También se acompaña de al menos un
síntoma sexual o reproductivo, diferente del dolor, como pueden ser alteraciones
en la menstruación, vómitos en el embarazo o disfunciones sexuales en los
varones. Por último, debe existir un síntoma que sugiera la presencia de un
trastorno neurológico (alteración de la coordinación o del equilibrio, dificultades
para deglutir, afonía, ceguera, convulsiones, etc.).
Para que pueda ser diagnosticado ninguno de estos síntomas puede ser
explicado por la presencia de una enfermedad médica, o bien si ésta existe los
síntomas son mayores de lo que cabría esperar por la historia del paciente. Esta
sintomatología no es simulada, ni producida de forma intencional.
Los pacientes manifiestan y describen los síntomas de una manera dramática,

exagerada y cargados emocionalmente, narrando con detalles circunstanciales
las repercusiones de la sintomatología sobre su vida, sin describir los síntomas
en sí. Suele mostrarse seductores seductor y por su afán exhibicionista les lleva
a mostrar más de lo necesario en las regiones a explorar. En ocasiones son sujetos
que pueden exhibir un comportamiento impulsivo o antisocial, con amenazas e
intentos de suicidio, y conflictividad matrimonial. También son más frecuentes
en ellos los trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos relacionados
con sustancias.
204
Tabla 1. Criterios para el diagnósticos del T. de Somatización (DSM-IV-TR)
A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empiezan antes de los 30

años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médi-
ca o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación y

cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración.
(1) cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al

menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p.ej., cabeza,
abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la
menstruación, el acto sexual, o la micción).
(2) dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas

gastrointestinales distintos al dolor (p.ej., náuseas, distensión abdomi-
nal, vómitos, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
(3) un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o repro-

ductor al margen del dolor (p.ej., indiferencia sexual, disfunción
eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales
excesivas, vómitos durante el embarazo).
(4) un síntoma suedoneurológico: historia de al menos un síntoma o défi-

cit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas
de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o
del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para
deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria,
alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía,
ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia;
o pérdida de conciencia distinta del desmayo).
C. Cualquiera de las dos características siguientes:
(1) tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B

puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida
o por los efectos directos de una sustancia (p.ej., drogas o fármacos).
205
(2) si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro

social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar
por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio
D. Los síntomas no se producen intencionalmente y no son simulados (a

diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).
1.2. Trastorno de conversión

Este trastorno suele empezar en la adolescencia o principio de la vida adulta,
siendo muy extraño que lo haga de forma tardía.
Se caracteriza por la presencia de síntomas neurológicos (parálisis, ceguera,

parestesias, etc.) sin causa orgánica demostrable que los justifique. El término
conversión fue introducido por Freud relacionando los síntomas conversivos con
conflictos inconscientes. En el fenómeno de conversión se da un conflicto
interior, que genera ansiedad, que luego se trasforma en sintomatología física.
Los síntomas permiten rebajar en parte la tensión psíquica generada por el
conflicto interno.
Las manifestaciones clínicas pueden simular la mayor parte de las enferme-

dades conocidas:
Alteraciones motoras: Movimientos anormales que pueden adoptar formas muy

diversas; grandes temblores rítmicos de cabeza y extremidades, tics, movimientos
convulsivos caracterizados por contracciones, afonía, parálisis, y alteración de la
coordinación y el equilibrio consistente en una marcha torpe y aparatosa tratando
de evitar la caída y si ésta se produce el paciente evita el golpe.
Alteraciones sensoriales: anestesia en forma de guante o calcetín, ceguera,

sordera, alucinaciones visuales, dolor agudo en la cabeza, dolores específicos
relacionados con experiencias personales (como dolerle la parte del cuerpo que
vio dañarse a otra persona accidentada).
206
Tabla 2. Criterios para el diagnóstico del Trastorno de Conversión (DSM-IV-TR)
A. Uno o más síntomas o déficit que afectan a las funciones motoras, volun-
tarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.
B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al

déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos
por conflictos u otros desencadenantes
C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es

simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simu-
lación)
D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por

la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una
sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro

social, laboral, o de otras áreas importantes de actividad del sujeto, o
requieren atención médica.
F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece

exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Hay una serie de características asociadas al trastorno de conversión: La Belle

indifférence es el rasgo conductual más característico en el cual el paciente
manifiesta una falta de preocupación por el síntoma o sus consecuencias.
Estrecha relación cronológica entre el cuadro y un factor estresante o una
emoción intensa. El sujeto no tiene conciencia de que provoca intencionalmente
el síntoma. Existencia de beneficios secundarios obtenidos por la enfermedad,
evitar el trabajo, dependencia de la familia, etc., habitualmente los pacientes no
tienen conciencia de esta dinámica.
Son sujetos fácilmente influenciables y sugestionables, por lo que sus síntomas

pueden modificarse o desaparecer por estímulos externos.
207
1.3. Hipocondría
El hecho psicopatológico central de la hipocondría es la preocupación intensa
o la convicción angustiosa de presentar una enfermedad grave. El paciente suele
atribuir signos o síntomas fisiológicos a la enfermedad que teme tener y las
explicaciones médicas tranquilizadoras, o la normalidad de las exploraciones, le
alivian sólo parcial o transitoriamente.
La hipocondría deriva de sensaciones físicas y de interpretaciones erróneas

acerca del cuerpo, que conducen al paciente a un irrefrenable miedo a padecer
enfermedades graves.
Típicamente el paciente acude al médico solicitando el examen de algún

síntoma banal, muy preocupado por la idea de padecer una enfermedad seria. La
duración del episodio puede ser de meses o años y la enfermedad temida puede
ser siempre la misma o cambiar entre varias graves, conocidas y, normalmente,
con protagonismo social (cáncer, sida, etc.).
Las exploraciones físicas que se realizan no identifican una enfermedad

médica que explique las preocupaciones del enfermo, sin embargo la creencia
no es de tipo delirante.
Todo su mundo se centra en esta idea siendo el tema central de su autoper-

cepción y el tema más frecuente en sus conversaciones. Refieren su historia
clínica de forma muy detallada y extensa, con frecuentes peregrinaciones de
médico en médico, con los que suele mantener una mala relación.
208
Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de Hipocondría (DSM-IV-TR)
A. Preocupación miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad

grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.
B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones

médicas apropiadas.
C. La creencia en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del

trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre
el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).
D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro

social, laboral, o de otras áreas importantes d la actividad del individuo.
E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de

ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de angustia,
episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno
somatomorfo.
1.4. Trastorno dismórfico corporal

La preocupación por la imagen corporal es una cuestión de indudable
actualidad hoy en día. Hay mucha gente que no está satisfecha con su propia
imagen y que trata de mejorarla por distintos medios. En ocasiones esta preo-
cupación puede llegar a ser excesiva o irracional constituyendo entonces, un
síntoma psiquiátrico.
El trastorno dismórfico corporal es la preocupación por un supuesto defecto

corporal que imagina el paciente o por la exageración de un defecto mínimo.
Su queja es desproporcionada respecto de cualquier leve anormalidad física

objetiva. Si el sujeto presenta en efecto una ligera anormalidad física, su preocu-
pación es groseramente excesiva; sin embargo, no alcanza la intensidad delirante
de un trastorno delirante de tipo somático.
Las preocupaciones son por el acné, pérdida de cabello, arrugas, cicatrices,

vello excesivo, asimetrías, forma, tamaño u otros aspectos de su cuerpo, aunque
209
es más frecuente en la zona de la cabeza (nariz, mandíbula, dientes, boca, ore-

jas, etc.). Esta preocupación puede centrarse en varias partes del cuerpo al
mismo tiempo. Por lo general las quejas son muy específicas. El malestar que les
comporta hace que eviten describir con detalle sus “alteraciones”, limitándose a
hablar de su fealdad.
La mayoría de los sujetos experimentan un malestar intenso en relación con

su defecto, sintiendo sus preocupaciones como muy dolorosas, por lo que les
resulta difícil de controlarlas llegando a dominar por completo su pensamiento
y evitando incluso las relaciones sociales.
Con frecuencia buscan y reciben diversos tratamientos para reparar su defecto,

pero éste no suele mejorar, apareciendo nuevas y más intensas preocupaciones,
ya que su problema no está en el cuerpo sino en su psiquismo.
Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de T. dismórfico corporal (DSM-IV-TR)
A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando

hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.
B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro

C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

mental (p.ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la
anorexia nerviosa).
1.5. Trastorno por dolor

El trastorno somatomorfo por dolor es la preocupación por el dolor en ausencia
de enfermedad física o la queja que presenta es excesiva dada la sintomatología
física. El estrés y los conflictos pueden tener estrecha correlación con la apari-
ción o la exacerbación del dolor.
En el dolor somatomorfo, el dolor y la demanda de tratamiento por el mismo

están siempre en primer término. Si el paciente presenta otros síntomas (inape-
tencia, anhedonía, alteración de la vida familiar o social) éstos sólo son objeto
secundario de queja. Los dolores más frecuentes son el pélvico, el facial, el abdo-
210
minal, las cefaleas. El dolor, por lo general, aparece repentinamente y aumenta

en intensidad al cabo de pocas semanas o meses. El paciente puede abusar de
analgésicos o narcóticos por la ansiedad, el insomnio o la depresión acompañantes.
El DSM-IV-TR presenta dos subtipos:
· Dolor asociado a factores psicológicos: Considerando que los factores

psicológicos tienen participación importante en la aparición, en la intensi-
dad, en la exacerbación o en la persistencia del dolor.
· Dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: exigiendo

tan sólo la contribución de factores psicológicos.
Tabla 5. Criterios para el diagnóstico de T. por dolor (DSM-IV-TR)
A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o

más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención
médica.
B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante

en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a

diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la persistencia de un trastorno del estado

de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple
los criterios de dispareunia
2. TRASTORNO FACTICIO
A diferencia de los trastornos anteriores, en el facticio los síntomas están
bajo el control voluntario. Se caracteriza por el fingimiento o la producción inten-
cionada de signos o síntomas físicos o psicológicos, con el único fin de asumir
el rol de enfermo.
211
No existen incentivos externos para asumir ese comportamiento como sí

ocurre en la simulación (evitar un juicio, cobrar una pensión, obtener indemni-
zación de seguros, eludir la prisión o castigos, etc.). La hospitalización suele ser
la meta primaria y una forma de vida.
La sintomatología que presentan puede ser inventada, autoinflingida, exagera-

ción de un trastorno físico o psíquico preexistente, o una combinación de varias
de ellas. El sujeto que la padece debe asumir el rol de enfermo y no buscar
ningún otro tipo de ganancia.
Tabla 6. Criterios para el diagnóstico del T. facticio (DSM-IV-TR)
A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o

psicológicos.
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p.ej., una

ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar
físico, como ocurre en el caso de la simulación).
Estos sujetos explican su historia con aire dramático y las explicaciones se

vuelven vagas e inconsistentes cuando se pide que den más detalles. Su discurso
está repleto de mentiras y exageraciones. Suelen tener un amplio conocimiento
de la terminología médica y del ambiente hospitalario, demandando tratamiento
médico o quirúrgico y sometiéndose a todo tipo de exploraciones. Con frecuencia,
se muestran litigantes y polémicos con el personal sanitario, sobre todo si éstos
realizan indagaciones para confirmar su historia.
El curso de este trastorno suele ser crónico, con un comienzo en los primeros
años de la edad adulta.
Mención especial merece el trastorno facticio por poderes o Síndrome de

Münchausen, que consiste en la producción intencionada de signos o síntomas
físicos o psicológicos en otra persona que se haya a su cargo, por lo general un
niño pequeño, siendo la causante con frecuencia la madre. No existen incentivos
externos que justifiquen este comportamiento, por lo que se supone que debe
ser una necesidad psicológica de asumir el papel de paciente a través de otra
persona.
212
3. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
La disociación es una defensa o mecanismo de protección frente al trauma
que permite a las personas aislarse de éste cuando ocurre. Se produce una
alteración en los pensamientos, sentimientos o acciones de un individuo, de
modo que durante un período de tiempo cierta información no se asocia o inte-
gra con otras informaciones, provocando una serie de fenómenos clínicos y
conductuales. La característica esencial es una alteración de la conciencia,
memoria, identidad o percepción del medio ambiente.
En el DSM-IV-TR se identifican cuatro trastornos disociativos específicos:
3.1. Amnesia disociativa

Se caracteriza por una incapacidad para recordar información personal
importante (no explicada por el olvido ordinario o por cansancio), en lo referente
a experiencias pasadas, generalmente relacionada con acontecimientos traumá-
ticos o estresantes, graves en general (guerras, grandes catástrofes, violaciones, …)
o significativos para el individuo. Su comienzo es brusco a partir del acon-
tecimiento precipitante. El paciente experimenta una amnesia para la información
autorreferencial, pero los conocimientos generales no se pierden. No implica una
dificultad en el almacenamiento de la información.
Hay una indisponibilidad de algunos recuerdos que antes estaban accesibles

y que suelen circunscribirse en un período de tiempo finito, puede variar desde
unos minutos a varios años. La información que permanece fuera de la concien-
cia, sigue actuando pudiendo influir de forma indirecta sobre la conducta.
En la amnesia disociativa se han descrito varios tipos de alteración de la

memoria: 1) amnesia localizada, en la que el individuo es incapaz de recordar los
acontecimientos de un periodo de tiempo circunscrito; 2) amnesia selectiva,
en la que el sujeto puede recordar sólo algunos de los acontecimientos de un
periodo de tiempo circunscrito 3) amnesia generalizada, donde la imposibilidad
de recordar abarca a toda la vida del sujeto; 4) amnesia continua, que se define
por la incapacidad para recordar acontecimientos que han tenido lugar desde un
momento determinado hasta la actualidad y 6) amnesia sistematizada, donde la
pérdida de memoria está circunscrita a cierto tipo de información.
213
Tabla 7. Criterios para el diagnóstico de Amnesia Disociativa (DSM-IV-TR)
A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapa-

cidad para recordar información personal importante, generalmente un
acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado
amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario.
B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad

disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático,
en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es
debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas o
fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (p.ej., trastorno amné-
sico por traumatismo craneal).
C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social,

3.2. Fuga disociativa

En este cuadro se produce amnesia, con pérdida de la identidad personal,
junto con una conducta motora automática. Los pacientes aparentemente se
encuentran bien y no muestran signos de alteración psicopatológica, ni déficit
cognitivos.
La fuga consiste en uno o más episodios de viajes repentinos e inesperados

fuera del hogar sin un propósito determinado y con incapacidad del individuo de
recordar su pasado (nombre, familia, ocupación), totalmente o de forma parcial.
Los viajes pueden durar poco tiempo o pueden permanecer vagabundeando
durante semanas o meses. El inicio de estas fugas suele estar asociada a un suce-
so traumático o estresante y la recuperación suele ser rápida.
Los episodios pueden remitir espontáneamente sin tratamiento.
214
Tabla 8. Criterios para el Diagnóstico de Fuga Disociativa (DSM-IV-TR)
A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e

inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para
recordar el pasado del individuo.
B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva iden-

tidad (parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno

de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p.ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p.ej.,
epilepsia del lóbulo temporal).
D. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social,

3.3. Trastorno de identidad disociativo

Tabla 9. Criterios para el diagnóstico de T. de identidad disociativo (DSM-IV-TR)
A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada

una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción,
interacción y concepción del entorno y de sí mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan

de forma recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es

demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p.ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación
alcohólica) o a una enfermedad médica (p.ej., crisis parciales complejas).
Denominado con anterioridad trastorno de personalidad múltiple. Se

caracteriza por la presencia de dos o más identidades o personalidades distintas
en un mismo individuo, cada una de las cuales domina sus actitudes, su compor-
tamiento y su autoimagen cuando está presente, como si no hubiese otra. La
215
personalidad original suele ser amnésica y no está consciente de las otras

personalidades. La transición de una personalidad a otra suele ser abrupta.
Algunas personalidades pueden tener conciencia de ciertos aspectos de las
otras.
3.4. Trastorno de despersonalización

Se caracteriza por la presencia persistente de sentimientos de irrealidad, dis-
tanciamiento o extrañeza de uno mismo o del propio cuerpo.
El sujeto se siente como si fuera un autómata o estuviera viendo una película o

un sueño de sí mismo. Pueden tener también la sensación de ser un observador
externo de su propia vida, sin embargo mantienen intacto su sentido de la
realidad. Estos sujetos suelen tener problemas a la hora de describir su problema
por miedo a que estas experiencias impliquen estar “loco”, además se le suele
añadir vivencias de desrealización (el mundo exterior parece extraño o irreal).
Tabla 10. Criterios para el diagnóstico del T. de identidad disociativo (DSM-IV-TR)
E. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un

observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p.ej.,
sentirse como si se estuviera en un sueño).
F. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad per-

manece intacto.
G. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
H. El episodio de despersonalización no aparece exclusivamente en el

transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos
de ansiedad, el trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no
se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas o
fármacos) o a una enfermedad médica (p.ej., epilepsia del lóbulo temporal).
216
AUTOEVALUACIÓN
· ¿En cuál de los siguientes trastornos el foco se halla en la enfermedad o en

la preocupación por un defecto concreto más que en los síntomas?.
a. En el trastorno de somatización.
b. En el trastorno de conversión.
c. En el trastorno dismórfico corporal.
d. En el trastorno facticio.
e. En la amnesia disociativa.
· ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?.
a. En el trastorno de conversión los síntomas son producidos de forma

intencionada.
b. La principal característica de la hipocondría es la presencia de quejas

físicas no explicadas por una enfermedad médica.
c. El trastorno de somatización se inicia a edades tardías.
d. La mayoría de los sujetos con un trastorno dismórfico corporal presentan

déficit en sus relaciones sociales.
e. El miedo a padecer una enfermedad grave caracteriza a los trastornos

facticios.
· En la amnesia disociativa es falso que:
a. Se produce una incapacidad para recordar información personal

importante.
b. El olvido global de toda la vida de un individuo no se corresponde con

este tipo de cuadros.
c. La amnesia disociativa suele presentarse después de un acontecimiento

traumático.
d. Todas son ciertas.
e. Ninguna es cierta.
217
Capítulo 17
TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD I

Dª Tatiana Schwarnsee Rueda
1. TRASTORNO DE PERSONALIDAD
Etimológicamente la palabra personalidad deriva del griego “prosopon” que
era la máscara que los actores se ponían para representar el personaje central
de las comedias griegas, los romanos, por su parte, la denominaron “personare”
e indicaba las características de personalidad del personaje representado.
La personalidad se puede definir como las pautas duraderas de respuesta de

un individuo enfrentado a gran cantidad de situaciones (Harre y Lamb, 1983), o
dicho de otra manera, el esquema característico de pensamiento, sentimiento y
actuación del individuo (Myers, 1996).
Los trastornos de la personalidad son conocidos como personalidades psico-

páticas, sin embargo este concepto de personalidad anormal debes ser manejado
con precaución y sin connotaciones de valor moral, social o político, ya que son
variaciones o desviaciones de un campo medio imaginado por nosotros.
En principio los rasgos de carácter peculiares, extraños, desadaptativos o

muy acentuados pueden ser considerados normales mientras no impliquen un
claro sufrimiento para la persona o para los demás o no conlleven una desadap-
tación social.
Según la DSM-IV-TR, existen 10 tipos de trastornos de la personalidad:
Clúster A: se perciben como excesivamente introvertidos, raros y excén-

tricos.
· trastorno paranoide de la personalidad
· trastorno esquizoide de la personalidad
· trastorno esquizotípico de la personalidad.
Clúster B: sujetos extrovertidos, emocionales, impulsivos e inestables.
· trastorno histriónico de la personalidad.
· trastorno narcisista de la personalidad.
· trastorno antisocial de la personalidad.
· trastorno limite de la personalidad.
221
Clúster C: son excesivamente ansiosos o apocados.
· trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad
· trastorno de la personalidad por dependencia
· trastorno de la personalidad por evitación
Los trastornos de la personalidad son patrones de rasgos inflexibles y

desadaptativos que provocan malestar subjetivo y deterioro social o laboral
significativo o ambos cosas. Estos rasgos deben apartarse de las expectativas
culturales y además, la desviación debe ponerse de manifiesto, al menos, en más
de una de las siguientes áreas: cognitiva, afectiva, de control de los impulsos, de
la necesidad de gratificación y en la forma de relacionarse con los demás. Esta
alteración debe ser crónica y haberse iniciado en la adolescencia o principio de
la vida adulta y manifestarse en una amplia gama de situaciones.
Los criterios diagnósticos son las características que se utilizan para clasi-
ficar a las personas dentro de una categoría clínica, es decir, un conjunto de
síntomas que deben estar presentes para que se pueda establecer un diagnóstico.
En general, los trastornos de la personalidad suelen tener entre siete y nueve
criterios, cada uno de los cuales describe un rasgo característico, actitud
o conducta muy relacionado con el trastorno particular. Cuando todas las
características aparecen de forma conjunta se constituye un prototipo de perso-
nalidad, que sería un constructo ideal que rara vez se encuentra en estado puro,
de hecho, la DSM-IV no requiere que todos los criterios se encuentren presentes
para establecer el diagnóstico, es suficiente la presencia de la mayor parte de
ellos (en general 4 o 5 criterios); además la DSM-IV da el mismo valor a todos y
cada uno de los criterios diagnósticos, lo que permite múltiples combinaciones,
por lo que no existen dos personas iguales a pesar de estar diagnosticadas de
un mismo trastorno.
Los trastornos de personalidad causan un considerable problema y malestar

a las personas que lo padecen, pero también provocan conflictos y malestar
entre quienes les rodean, en otras palabras, son personas que sufren y hacen
sufrir. Sin embargo no suele existir conciencia de que sea su personalidad la
causa del problema, por lo que es más habitual que culpen a otros de sus
222
dificultades o que nieguen la existencia de tales problemas, es por ello que son
considerados egosintónicos.
Por lo general, suelen existir conflictos en el ámbito familiar, escolar, laboral

y social, es decir, el trastorno de personalidad afecta a todos los ámbitos de su
vida.
Distintos estudios avalan que son pacientes con un mayor número de

separaciones y divorcios (Caton y cols. 1994), de conductas auto y heteroagresivas
(Hillbrand y cols. 1994, Brent y cols. 1994), de delincuencia (Jordan, 1996) o de
abuso de sustancias, por lo que resultan muy costosos a la sociedad.
Aún más, los estudios de Weissman (1993), y de Lenzenwerger y cols. (1997),

nos hablan de que en la población general la prevalencia de los trastornos de
personalidad oscila entre el 10 y el 13%.
En cuanto a la etiología de la personalidad, tanto normal como patológica,

los datos actuales sugieren su origen en una combinación múltiple, como el
resultado de la interacción entre factores temperamentales, que incluyen
características genéticas y biológicas (Paris, 1993), y factores caracteriales, es
decir, factores derivados del ambiente y del desarrollo.
Actualmente se considera que el trastorno de la personalidad tiene capaci-

dad para afectar las facultades psíquicas del sujeto y por lo tanto ser eximente
completa de la responsabilidad penal (Art. 20.1 del código penal.), a pesar de en
sentido estricto no tratarse de una enfermedad mental. (Lozano, 2003).
Por afectar distintas áreas del psiquismo, y variar en cuanto a su intensidad,

es muy difícil establecer reglas generales sobre la repercusión de estos trastornos
en la impunibilidad de los sujetos. Lo más habitual es que no la afecte de manera
relevante, aunque pueda ocurrir la aplicación de la eximente incompleta del
Art., 21.1 o la atenuante analógica del Art. 21.6. (Lozano, 2003).
223
Tabla 1. Criterios diagnósticos generales para un T. de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que

se aparta acusadamente de las expectativas de cultura del sujeto. Este
patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:
1. Cognición (formas de percibir e interpretarse uno mismo, a los demás

y a los Acontecimientos.
2. Afectividad (gama, intensidad, labilidad, adecuación de la respuesta

emocional).
3. Actividad interpersonal.
4. Control de los impulsos B. Este patrón persistente es inflexible y se

extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
B. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
C. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos

a la adolescencia o al principio de la edad adulta.
D. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una

consecuencia de otro trastorno mental.
E. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de

una sustancia (droga, medicamentos) ni de una enfermedad médica (trau-
matismo craneal)
2. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DEL CLÚSTER A

La característica común del grupo es la de resultar raros, extraños o excén-
tricos, con déficit en las relaciones sociales y en las familiares.
2.1. Trastorno paranoide de la personalidad

Más frecuentes en el sexo masculino. La característica esencial de este
trastorno es una actitud de permanente suspicacia y desconfianza con los demás
224
(Bernstein y cols., 1993), cuestionando de forma constante los motivos y la leal-

tad de los amigos, compañeros e incluso de su familia, por lo que son hipersen-
sibles y propensos a dar significado a los detalles más nimios, interpretando las
acciones de los demás como deliberadamente amenazantes o insultantes. Creen
ser explotados, manipulados o engañados por los demás. Con frecuencia sufren
celos patológicos. Todo ello hace que sean individuos aislados y solitarios.
Tienden a la autorreferencia y al entendimiento malévolo y hostil de las

personas y las circunstancias, no suelen tener ningún amigo, puesto que siempre
andan metidos en rencillas y contraen con facilidad resentimientos y enemigos.
Son rectos, justicieros y racionales, es decir muy rígidos, tendiendo a moralizar
y a ser muy radicales en cuestiones de orden.
Sus relaciones interpersonales suelen basarse en la subordinación, ubican a

las personas como situadas por arriba o por debajo de ellos, siendo en general
desconsiderados y despóticos con los que consideran inferiores. Lo que explica
que sean autoritarios y fácilmente celotípicos respecto a sus cónyuges, quienes
presentan con frecuencia características propias de la personalidad dependiente.
Estas personas carecen de flexibilidad y sintonía afectiva para relativizar los
conflictos y acuden a los tribunales, dispuestos a hacer valer su razón con tozu-
dez y beligerancia.
Acaban viviendo solos, sin más apoyo social que el que obtienen en su medio
laboral, aunque lo frecuente es que también litiguen con la empresa y se
enemisten con los compañeros de trabajo. Pueden cometer conductas delictivas
de acusaciones falsas, derivadas de las desconfianzas que acumulan contra los
demás. También a raíz de su ansiedad, pueden ser impulsivos y agresivos,
consecuencia de sus enormes celos y sospechas (Golding, 1999).
225
Tabla 2. Criterios para el diagnóstico del T. Paranoide de la Personalidad (DSM-IV-TR)
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de

forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas,
que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro o más de los
siguientes puntos:
1. Sospecha sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de

ellos, les van a hacer daño o les van a engañar.
2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fide-

lidad de los amigos y los socios.
3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la

información que compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o en los hechos más inocentes vislumbra signi-

ficados ocultos que son degradantes o amenazadores.
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo no olvida los

insultos, injurias o desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes

a los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le

es infiel.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una

esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos
u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos
2.2. Trastorno esquizoide de la personalidad

Se caracterizan por la dificultad para relacionarse con los demás, pareciendo
indiferentes a las relaciones sociales, dando la impresión de vivir ensimismados
y ausentes, como si su atención estuviera dirigida de forma permanente a sus
vivencias internas, sin embargo esto no parece cierto, ya que con frecuencia se
quejan de sentimientos de vació, y además, hay una falta de temas para comu-
226
nicar o intercambiar información en una conversación. Debido a esta falta de

interés por las relaciones sociales no tienen amigos íntimos, no suelen contraer
matrimonio y sus empleos suelen ser aquellos que precisan una mínima interacción
social. Su afecto parece estar constreñido siendo muchas veces inapropiadamente
serios y tolerando mal el contacto ocular. Su vida sexual puede existir solo en su
fantasía.
Tabla 3. Criterios para el diagnóstico del T. Esquizoide de la Personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de res-

tricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza
al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indi-
can cuatro o más de los siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar

parte de una familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con

otras personas.
4. Disfruta con pocas o ninguna actividad
5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los fami-

liares de primer grado.
6. Se muestra indiferente a los halagos o a las críticas de los demás.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la

afectividad.

esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u
otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos
Son fríos y distantes, con dificultad para experimentar placer, ello conlleva
que no se sientan cómodos en las situaciones en las que experimentan emocio-
nes íntimas, por lo que su vida sexual suele existir sólo en sus fantasías. Destaca
227
además su falta de expresividad y vitalidad, siendo su discurso lento, monótono

y carente de afecto.
Además, esta incapacidad para las relaciones sociales suele ir acompañada

de vivencias autorreferenciales, fobias múltiples, mecanismos psicológicos de
evitación y una una disconformidad con su autoimagen, lo que los condena a la
soledad, y los hace vulnerables a estados distímicos, reacciones desadaptativas,
consumo de tóxicos e incluso a episodios delirantes de corta duración.
Los actos agresivos raramente forman parte de su repertorio de respuestas

habituales, pero cuando cometen un delito estas personas son de una refinada
crueldad, sugiriendo una mente primitiva y prelógica.
2.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad

Tabla 4. Criterios para el diagnóstico del T. Esquizotípico de la
Personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a

malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones interpersona-
les, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en
diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).
2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento

y no es consistente con las normas subculturales (superstición, creer en
la clarividencia, telepatía o sexto sentido; en Experiencias perceptivas
inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
4. Pensamiento y lenguaje raro (vago, circunstancial, metafórico, sobreela-

borado o estereotipado).
5. Suspicacia o ideación paranoide.
6. Afectividad inapropiada o restringida.
7. Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar.
8. Falta de amigos íntimos o desconfianza a parte de los familiares de

primer grado.
228
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización

y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios
negativos sobre uno mismo.

esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos
u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Los sujetos esquizotípicos son los más raros entre los sujetos extraños que
configuran este primer cluster de personalidad, y de hecho diferentes autores
consideran que constituye una parte del espectro esquizofrénico, la CIE-10 no lo
reconoce como trastorno de la personalidad, sino que lo incluye dentro de este
espectro.
Son personas que llaman la atención por su aspecto externo, desaliñado y

extravagante, son fríos e impenetrables y con frecuencia hablan solos de temas
ininteligibles y sostienen puntos de vista estrambóticos, dado su pensamiento
peculiar próximo a lo primitivo y a lo mágico. Mantienen convicciones en torno
al terreno de lo paranormal, la telepatía, clarividencia, poderes ocultos, extrate-
rrestres, etc. Con frecuencia presentan ideación paranoide y autorreferencial,
estados distímicos de variado signo o incluso episodios psicóticos breves.
Es frecuente encontrar este tipo de personalidad entre los mendigos, los

vagabundos, los marginados en general y entre los afiliados a diversas sectas
esotéricas. No obstante, no todos los marginados son esquizotípicos, puesto
que la incapacidad para la relación social es sólo un criterio más para establecer
la existencia de está personalidad.
229
AUTOEVALUACIÓN
· Todos los siguientes son criterios diagnóstico del trastorno paranoide de

la personalidad, excepto.
a. Reticencia a confiar en los demás.
b. Albergar rencores durante mucho tiempo.
c. Vislumbrar significados ocultos o amenazadores en observaciones

inocentes.
d. Elegir casi siempre actividades solitarias.
e. Preocupación por dudas injustificadas acerca de la lealtad de sus

amigos.
· Qué característica de las siguientes, presente en el trastorno esquizotípico

de la personalidad, no se encuentra en el trastorno esquizoide.
a. Aislamiento social.
b. Distorsiones perceptivas.
c. Indiferencia hacia los demás.
d. Expresión emocional restringida.
e. Son trastornos muy diferentes por lo que no tienen características

comunes.
· El esquema característico de pensamiento, sentimiento y actuación de un

sujeto, se denomina:
a. Personalidad.
b. Motricidad.
c. Rasgo de personalidad.
d. Tipo de personalidad.
e. Afectividad.
230
Capítulo 18
TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD II

Dª Tatiana Schwarnsee Rueda
1. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL CLÚSTER B

El segundo grupo de trastornos de la personalidad incluye a sujetos carac-
terizados por su labilidad afectiva y por una peculiar emotividad que va acompa-
ñada de conductas descontroladas o socialmente inconvenientes. A veces reci-
ben el nombre de malcriados, déspotas o caprichosos y dan la impresión de no
ser fiables como personas, a causa de sus dificultades para regularse de acuerdo
con los reglamentos sociales y los códigos interpersonales. Resultan dramáticos,
emocionales y erráticos a los demás y en clínica es importante la inestabilidad
social e interpersonal.
1.1. Trastorno histriónico de la personalidad

El rasgo principal de este trastorno es una excesiva preocupación por conse-
guir la atención de los demás y por su propia apariencia física, lo que refleja una
inseguridad con respecto a su valía. Los sujetos que lo sufren pasan la mayor
parte del tiempo reclamando atención y cuidando su aspecto físico para resultar
atractivos, lo que les lleva a vestirse de manera inadecuada, seductora o provo-
cativa y a presentar una conducta de coqueteo. Su deseo de llamar la atención
les conduce a realizar en ocasiones actos llamativos o a exhibir un compor-
tamiento exagerado. También exhiben sentimientos efusivos, aunque lábiles y
muy superficiales. A menudo son excesivamente impresionistas y realizan
descripciones exageradas de los demás. No atienden a detalles ni a hechos y son
incapaces de realizar análisis críticos razonados de los problemas o situaciones.
Autodramáticos, teatrales y con una exagerada expresividad emocional, son
fácilmente sugestionables e influenciable por los demás o por las circunstancias.
Aparece a menudo una profunda incapacidad para mantener relaciones profundas
y duraderas.
Al ser tan extravertidos y estar insaciablemente necesitados de afecto y de

atención, las personalidades histriónicas son cálidas y seductoras, establecen
con facilidad relaciones poco elaboradas y a veces emiten señales equívocas que
dan pie a malos entendidos y a confusiones en el receptor, que toma por una lo
que es una manifestación ambigua por exceso de expresividad.
233
Este trastorno de la personalidad se expresa muchas veces en la clínica a

través de episodios distímicos que son consecuencia de la fragilidad emocional,
de gestos de suicidio, de síntomas de conversión y de trastornos de conducta
que se inician en la adolescencia o la edad juvenil y van modificando su patoplastia
con el transcurso de los años.
En cualquier caso está personalidad destaca por su exhuberancia, por sus

bruscos cambios de humor, a partir de la percepción de pequeñeces, por su
teatralidad, su superficialidad y su aparente falta de sinceridad, su tendencia a
deformar la realidad y a refugiarse en lo fantástico y por su facilidad para
resultar heridos en la interacción personal.
Estos individuos no tienen problemas en el ámbito penal, excepto cuando

cometen alguna estafa para llamar la atención (Golding, 1999).
Tabla 1. Criterios para el diagnóstico del T. Histriónico de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención,

que comienzan al principio de la edad adulta y que se da en diversos
contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes ítems:
1. No se sienten cómodos en las situaciones en las que no son el centro

de atención.
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un compor-

tamiento sexualmente seductor o provocador.
3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de

detallesMuestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión
emocional.
7. Es sugestionable, p.ej., fácilmente influenciable por los demás o por

las circunstancias.
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.
234
1.2. Trastorno narcisista de la personalidad

Son sujetos con una enorme autoestima y, por tanto, vulnerables a manifes-
tar intensas reacciones cuando su autoimagen se ve dañada, por lo que responden
a rechazos, desafíos o críticas con enfado y sintiéndose muy ofendidos.
Destaca su tendencia a la grandiosidad, a la autoimportancia y a la

hipersensibilidad a la valoración de los demás. Carecen de empatía, y no tienen
capacidad para la generosidad y el intercambio con los que les rodean, por lo
que tienden a la explotación interpersonal.
Se consideran individuos que merecen un trato especial, y se embarcan

en fantasías de éxito, de belleza y de prestigio, Tienen una alta necesidad de
atención y admiración, por lo que son envidiosos y descalificadores con las
personas que han conseguido una buena reputación social.
Tabla 2. Criterios para el diagnóstico del T. Narcisista de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el compor-

tamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que
empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos
como lo indican cinco o más de los siguientes ítems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo, exagera
los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos
logros proporcionados a sus expectativas).
2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder brillantez,
belleza o amor imaginario. Cree que es “especial” y único y que sólo
puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras perso-
nas (o instituciones) que son especiales o de alto status.
4. Exige una admiración excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir
un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus
expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los
demás para alcanzar sus propias metas. Carece de empatía: es reacio a
reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los
demás.
235
7. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian

a él.
8. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.
Parecen vivir a través de la fantasía, sin aceptar las reglas de la realidad ni

los propios defectos o limitaciones y acaban tiranizando a los familiares, a los
que consideran responsables de sus frustraciones y de sus fracasos. Tienden a
autocontemplarse, cuidar su aspecto y adquirir todos los signos que reflejan un
alto status social. Son presumidos, fatuos, egoístas y poco dados a inspirar afecto
o aprobación, de manera que acaban viviendo solos con sus fantasías o con
aquellos que toleran sus desconsideraciones.
Generalmente delinquen por sus mentiras y por utilizar a los demás en su

propio provecho. A veces levantan acusaciones falsas, basadas en la creencia de
que sus derechos fueron violados (Hart, 2001).
1.3. Trastorno límite de la personalidad

Los individuos con trastorno límite de la personalidad son emocionalmente
inestables y especialmente inmaduros, sus relaciones son tempestuosas e intensas,
con múltiples rupturas y reconciliaciones. Las relaciones interpersonales que
mantienen son caóticas, cambiando su opinión sobre los otros continuamente.
Toleran mal la soledad, por lo que cuando se quedan solos, aunque solo sea por
breves instantes pueden sentirse tremendamente solitarios y vacíos.
Realizan esfuerzos frenéticos para evitar ser abandonados, lo que puede

llegar a incluir comportamientos autolíticos. Con frecuencia presenta ansiedad,
depresión y sentimientos de culpa e inferioridad, lo que les lleva a realizar actos
autodestructivos como pueden ser el consumo de drogas, generalmente de
forma impulsiva, o la promiscuidad sexual.
Existe una alteración de su propia identidad, por ello, con frecuencia y de

forma brusca cambian sus objetivos y valores, por lo que pueden abandonar el
trabajo o los estudios de forma impulsiva, así mismo pueden cambiar de un
momento a otro sus opiniones previas.
236
En los periodos en los que se encuentran sometidos a estrés, dada su espe-

cial susceptibilidad y su falta de cohesión, pueden sufrir episodios psicóticos
transitorios o episodios disociativos.
La ansiedad puede existir de forma permanente y difusa con una intensidad

variable o por el contrario explosionar en los momentos de crisis. Los sujetos
límites viven toda sensación de separación como un abandono, pudiendo presentar
episodios de despersonalización y desrealización. Lo particular de estos estados
de ansiedad es su labilidad extrema y espontánea, cambiante con facilidad. Por
otro lado, para luchar contra la angustia invasiva pueden pasar al acto, produ-
ciéndose una descarga inmediata y liberadora en cortocircuito, sin que se
produzca la anticipación de las posibles consecuencias. Estos episodios “Acting-
out” de los pacientes límites se diferencian claramente de los psicópatas, ya que
estos últimos no se sienten culpables, mientras que el sujeto límite se ve forza-
do a su realización. El sujeto las critica y las condena después de su realización,
pero es incapaz de aprender ninguna lección para poder evitarlos.
La depresión también constituye un riesgo permanente, con frecuencia

sufren episodios depresivos intensos donde la angustia es masiva, estos episodios,
al igual que los de ansiedad también son lábiles.
La vida sexual de estos pacientes está marcada con gran frecuencia por
cambios de pareja y una alternancia en el objeto sexual (relaciones hetero-homo-
sexuales), que atestiguan las dificultades para establecer una relación sexual
estable.
Las alteraciones más frecuentes son las tentativas autolíticas, el abuso de

alcohol, la toxicomanía medicamentosa o de drogas ilegales, los accidentes de
todo tipo y, la alteración de la conducta alimentaría (crisis bulímicas notorias).
237
Tabla 3. Criterios para el diagnóstico del T. Límite de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales,

la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienza
al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo
indican cinco o más de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado (no

se incluyen los comportamientos suicidas ni la automutilación).
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas carac-

terizado por los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o de si mismo acusada y

persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina

para sí mismo (gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria,
atracones,...) (no se incluyen los comportamientos suicidas ni la
automutilación).
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o

comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado

de ánimo (p.ej. Episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad,
que suelen durar horas y rara vez unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej.

Muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes ...).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas

disociativos graves.
238
1.4. Trastorno antisocial de la personalidad

La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad es un
patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que se
inicia en la infancia o adolescencia y continua en la vida adulta. Para poder
establecer este diagnóstico el sujeto tienen que tener por lo menos dieciocho
años, pero tener historia de algunos síntomas de trastorno disocial antes de los
quince años.
Mantienen un patrón de conductas socialmente irresponsables que demues-

tran la desconsideración hacia los derechos de los demás, sin preocuparse por
los sentimientos ajenos y con falta de remordimientos por los daños causados,
pudiendo ser indiferentes o dando justificaciones superficiales, culpando a sus
victimas por ser tontos, débiles o merecer su mala suerte, o minimizando las
consecuencias de sus actos.
Frecuentemente carecen de empatía y tienden a ser insensibles, cínicos y a

menospreciar los sentimientos, derechos y penalidades de los demás. Suelen ser
engreídos y arrogantes, mostrando labia y encanto superficial. En las relaciones
sexuales se pueden mostrar irresponsables y explotadores, con frecuencia han
tenido múltiples parejas, pero ninguna monógama duradera. También pueden
ser irresponsables como padres.
Con frecuencia engañan, mienten o manipulan a los demás con tal de conse-
guir un provecho o placer personal, pueden utilizar un alias, estafar a otros o
simular una enfermedad.
Presentan una gran impulsividad, tomando las decisiones sin pensar ni

preveer las consecuencias para sí mismos o para los demás. Tienden a ser irri-
tables y agresivos, por lo que con frecuencia inician peleas físicas o cometen
actos de agresión. También se despreocupan de la seguridad de los demás.
Constituyen el caso más llamativo de anomalías de la adquisición de apren-

dizajes normativos. La personalidad antisocial parece de gestación temprana y
se expresa a través de conflictos con las normas ya desde la infancia. Son niños
que mienten, roban, se escapan de casa, hacen novillos y no se corrigen, ni se
acongojan cuando reciben castigos. Enseguida destacan por su frialdad y su falta
239
de miedos, son sujetos extrovertidos y de alta impulsividad y parecen regularse

exclusivamente por señales de recompensa y gratificación inmediata, de ahí que
no están motivados por el esfuerzo sostenido y acaben desinteresándose de
todo lo que no reporte una estimulación contingente. Son inconstantes y volu-
bles, por mucho que a veces sean sinceros con sus entusiasmos y como tienden
a ser seducidos por la novedad, a veces conducen insensatamente sin reparar en
las consecuencias. Son individuos condenados a la inadaptación, pero parecen
que maduran ostensiblemente con el paso de los años.
Tabla 4. Criterios para el diagnóstico del T. Antisocial de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás

que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres o más de
los siguientes ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al

comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos
que son motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias,

estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o

agresiones.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener

un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justifica-

ción del haber dañado, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los quince

años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcur-

so de una esquizofrenia o de un episodio maniaco.
240
2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL CLÚSTER C

La característica común del grupo es mostrarse muy ansiosos y temerosos.
Dentro del mismo encontramos:
2.1. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad

Se caracterizan por ser excesivamente ordenados, muy organizados y
meticulosos. Son limpios, pulcros, puntuales, y suelen estar preocupados por el
control tanto de sus propias vidas como de sus sentimientos y de los demás.
Aunque estos individuos tienden a trabajar a veces con exceso, su perse-

verancia es improductiva y lo hacen a expensas de otras actividades y de las
relaciones interpersonales.
También están preocupados por el control, no únicamente de sus propias

vidas, sino también de sus emociones y las de los demás. Tienen dificultades
para expresar sentimientos cálidos y tiernos. Pueden ser obstinados y reticentes
a delegar tareas o a realizar trabajos en grupo o menos que los demás se
sometan exactamente a su modo de hacer las cosas. La tendencia a dudar y a
preocuparse también se manifiesta en su incapacidad para deshacerse de
objetos usados o inútiles que podrían ser necesarios en caso de supuestas catás-
trofes. Además son avaros consigo mismos y con los demás. Por su forma escru-
pulosa de ser, las personas con ese trastorno suelen obedecer las leyes y normas
de manera minuciosa, apenas cometiendo delitos (Hart, 2001).
Tabla 5. Criterios para el diagnóstico del T. obsesivo-compulsivo

de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el

control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontanei-
dad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en
diversos contextos como lo indican cuatro o más de los siguientes criterios:
1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la orga-
nización o los horarios, hasta tal punto de perder de vista el objeto prin-
cipal de la actividad.
241
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p.ej. es

incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias,
que son demasiado estrictas. Dedicación excesiva al trabajo y a la
productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades
(no atribuible a necesidades económicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de

moral, ética o valores (no atribuibles a la identificación con la cultura o
la religión).
5. Incapacidad para tirar objetos gastados o inútiles, incluso cuando no

tienen un valor sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que éstos se

sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos, para él y para los demás; el

dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes
futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.
2.2. Trastorno de la personalidad por evitación

Se caracterizan por experimentar una ansiedad excesiva y generalizada y un
gran malestar ante situaciones sociales y relaciones íntimas.
Tabla 6. Criterios para el diagnóstico del T. de la personalidad

por evitación (DSM-IV-TR)
A. Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad

y una hipersensibilidad a la evaluación negativa que comienzan al principio
de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indican cuatro o
más de los siguientes ítems:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal

importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.
242
3. Demuestra represión en las relaciones intimas debido al miedo a ser

avergonzado o ridiculizado. Está preocupado por la posibilidad de ser
criticado o rechazado en las situaciones sociales.
4. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de

sentimientos de inferioridad.
5. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante

o inferior a los demás.
6. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse

en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
Aunque desean intensamente relacionarse, lo evitan por su temor a se

ridiculizados, criticados, rechazados o humillados. Estos temores reflejan
su baja autoestima y una hipersensibilidad a la evaluación negativa de los
demás. Cuando se hallan en situaciones sociales o se relacionan con los demás, se
sienten ineptos y son tímidos, retraídos, torpes y les preocupa ser criticados
o rechazados. Sus vidas son muy limitadas, puesto que no sólo intentan evitar
las relaciones interpersonales, sino también rehúsan emprender nuevas activi-
dades debido a estos temores. Entre todos los trastornos de la personalidad, es
el que menos importancia tiene a nivel penal.
2.3. Trastorno de la personalidad por dependencia

Tienen una excesiva necesidad de ser cuidados por los demás, lo que les
conduce a una actitud de sumisión y de aferramiento y a temores excesivos de
verse separado de los demás. Se apoyan en otras personas “más poderosas” para
iniciar y realizar sus propias actividades, tomar sus decisiones, asumir la respon-
sabilidad de sus acciones y guiarles en la vida. La baja autoestima y las dudas
sobre su capacidad les lleva a evitar decisiones de responsabilidad.
243
Tabla 7. Criterios para el diagnóstico del T. de la personalidad

por dependencia (DSM-IV-TR)
A. Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasio-

na un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación,
que empieza al inicio de la edad adulta y se da en diversos contextos como
lo indican cinco o más de los siguientes ítems:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuentan

con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales

parcelas de su vida.
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido

al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. (no se incluyen los temores
a la retribución realistas).
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer cosas a su

manera, debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus
capacidades más que a una falta de motivación o energía.
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo

de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas
desagradables.
6. Se siente incómodo o desamparado cuando está sólo debido a sus

temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo.
7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra

relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abando-

nen y que tenga que cuidar de sí mismo.
244
Puesto que se sienten incapaces de funcionar bien sin una guía directa,
llegan a extremos exagerados para mantener su relación de dependencia. Si esta
relación termina se siente desamparados y asustados porque no se ven capaces
de cuidar de sí mismos, y a menudo buscan de forma indiscriminada una nueva
relación que se lo proporcione. Por consiguiente, pueden llegar a hacer cualquier
cosa para no perder el afecto y protección que necesitan, incluso ser cómplices
de quienes saben aprovecharse de su debilidad y sugestionabilidad (Golding,
1999).
245
AUTOEVALUACIÓN
· Un sujeto que está excesivamente preocupado por su apariencia física y

por llamar la atención de los demás, es muy probable que tenga:
a. Un trastorno paranoide de la personalidad.
b. Un trastorno narcisista de la personalidad.
c. Un trastorno límite de la personalidad.
d. Un trastorno histriónico de la personalidad.
e. Un trastorno antisocial de la personalidad.
· ¿Cuál de las siguientes características no es propia de un trastorno de la

personalidad?.
a. Inflexibilidad.
b. Relaciones interpersonales problemáticas.
c. Ideas delirantes de grandeza.
d. Control de impulsos deficiente.
e. Estrés excesivo.
· Un sujeto que se muestra excesivamente preocupado por el control de su

propia vida y de sus emociones, así como del control de los demás es probable
que presente:
a. Un trastorno paranoide de la personalidad.
b. Un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
c. Un trastorno negativista de la personalidad.
d. Un trastorno histriónico de la personalidad.
e. Un trastorno antisocial de la personalidad.
246
Capítulo 19
TRASTORNOS EN LA INFANCIA I

1. INTRODUCCIÓN
Al evaluar la conducta en el niño, cualquier juicio que establezcamos
dependerá de los criterios que utilicemos para diferenciar la normalidad de la
anormalidad. Así, tenemos:
· Normalidad como media: supone el considerar como normales aquellas

conductas que se dan con mayor frecuencia en la infancia. Es importante,
además, valorar el momento evolutivo en que se produce el hecho. Así, no
será lo mismo una conducta de excesiva dependencia hacia la madre en
un niño de 1 año, que en uno de 5. En este último caso, se trataría de un
retraso evolutivo.
· Normalidad como ideal: tiene su origen en las teorías psicodinámicas, de

acuerdo con las cuales la normalidad completa se trataría de algo utópico.
El desarrollo psíquico seguiría una escala evolutiva, cuyo escalón final sería
un equilibrio intrapsíquico completo. Evidentemente, la dificultad de este
concepto reside en admitir la existencia de patología en prácticamente
todas las personas.
· Normalidad como ajuste: supone una aproximación más flexible al

concepto de normalidad. Supondría la capacidad de adaptación del individuo
al medio, de forma que todos aquellos síntomas que produjesen dificultades
a nivel de las relaciones interpersonales, laborales, o en los rendimientos
escolares, desde un punto de vista subjetivo o de acuerdo con un juicio
externo, derivaría en una patología.
Otra forma de evaluar la conducta sería siguiendo un criterio cuantitativo o

cualitativo. Cuantitativo se refiere a que las conductas normales o anormales se
diferencian en el grado o intensidad en que aparecen. Por ejemplo, una inquie-
tud o actividad excesivas o, por contrario, una gran pasividad, son sugestivas de
conducta anormal. Lo cualitativo habla de una diferencia en la calidad y tipo de
las conductas normales y patológicas. El caso más típico serían los síntomas
psicóticos, que presentan una diferencia cualitativa clara con respecto a lo normal.
En el DSM-IV TR, los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia se

clasifican en:
249
Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia (DSM-IV-TR)
· Retraso mental.
· Trastornos del aprendizaje.
· Trastornos de las habilidades motoras.
· Trastornos de la comunicación.
· Trastornos generalizados del desarrollo.
· Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador.
· Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria.
· Trastornos de tics.
· Trastornos de la eliminación.
2. RETRASO MENTAL
Los criterios que se contemplan en el DSM-IV-TR para diagnosticar un retra-
so mental son:
A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI

aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado indivi-
dualmente (en el de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad inte-
lectual significativamente inferior al promedio).
B. Déficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (efi-

cacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad
y su grupo cultural), en por lo menos dos de las áreas siguientes: comuni-
cación personal, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, uti-
lización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas
funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
C. El inicio es anterior a los 18 años.
· Retraso mental leve: CI entre 50-55 y aproximadamente 70.
· Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50-55.
250
· Retraso mental grave: CI entre 20-25 y 35-40.
· Retraso mental profundo: CI inferior a 20-25.
· Retraso mental de gravedad no especificada: cuando existe clara

presunción de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede
ser evaluada mediante los test usuales.
3. TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Diferenciaremos como trastornos del aprendizaje los de la lectura, el cálculo y
la expresión escrita:
3.1. Trastorno de la lectura

A. El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisión o
comprensión normalizadas y administradas individualmente, se sitúa
sustancialmente por debajo de lo esperado dados la edad cronológica
del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su
edad.
B. La alteración del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento

académico o las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades
para la lectura.
C. Si hay un déficit sensorial, las dificultades para la lectura exceden de

las habitualmente asociadas a él.
3.2. Trastorno del cálculo

A. La capacidad para el cálculo, evaluada mediante pruebas normalizadas
administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de
la esperada dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de
inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento

académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren capaci-
dad para el cálculo.
251
C. Si hay un déficit sensorial las dificultades para el rendimiento en

cálculo exceden de las habitualmente asociadas a él.
3.3. Trastorno de la expresión escrita

A. Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas
administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades
para escribir), se sitúan sustancialmente por debajo de las esperadas
dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada
y la escolaridad propia de su edad.

académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren la realiza-
ción de textos escritos (p.ej., escribir frases gramaticalmente correctas y
párrafos organizados).
C. Si hay un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir

exceden de las asociadas habitualmente a él.
4. TRASTORNOS DE LAS HABILIDADES MOTORAS

Como trastornos de las habilidades motoras, consideraremos los trastornos
del desarrollo de la coordinación, cuyos criterios diagnósticos según el
DSM-IV-TR son:
A. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación

motora es sustancialmente inferior al esperado dados la edad cronológica
del sujeto y su coeficiente de inteligencia. Puede manifestarse por retrasos
significativos en la adquisición de los hitos motores (p.ej., caminar, gatear,
sentarse), caérsele los objetos de la mano, “torpeza”, mal rendimiento en
deportes o caligrafía deficiente.

académico o las actividades de la vida cotidiana.
C. El trastorno no se debe a una enfermedad médica (p.ej., parálisis cerebral,

hemiplejia o distrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno
generalizado del desarrollo.
252
D. Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las

asociadas habitualmente a él.
5. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
Incluidos en los Trastornos de la comunicación en el DSM-IV-TR con criterios
para el trastorno del lenguaje expresivo, el Trastorno mixto del lenguaje recep-
tivo-expresivo, el Trastorno fonológico y el tartamudeo.
5.1. Trastorno del lenguaje expresivo

A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del
lenguaje expresivo, normalizadas y administradas individualmente,
quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluacio-
nes normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal como del
desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse
clínicamente a través de unos síntomas que incluyen un vocabulario
sumamente limitado, cometer errores en los tiempos verbales o experimen-
tar dificultades en la memorización de palabras o en la producción de
frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto.
B. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento acadé-

mico o laboral o la comunicación social.
C. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-

expresivo ni de trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación

ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente
asociadas a tales problemas.
5.2. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo

A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del
lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente,
quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluacio-
nes normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los síntomas
253
incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, así como dificul-
tades para comprender palabras, frases o tipos específicos de palabras,
tales como términos espaciales.
B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significa-

tivamente el rendimiento académico o laboral, o la comunicación social.
C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación

ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente
asociadas a estos problemas.
5.3. Trastorno fonológico

A. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente
y propios de la edad e idioma del sujeto (p.ej., errores de la producción,
utilización, representación u organización de los sonidos tales como
sustituciones de un sonido por otro (utilización del sonido /t/ en lugar de
/k/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales).
B. Las deficiencias de la producción de los sonidos del habla interfieren el

rendimiento académico o laboral, o la comunicación social.
C. Si hay un retraso mental, un déficit sensorial o motor del habla, o una

privación ambiental, las deficiencias del habla exceden de las habitualmente
asociadas a estos problemas.
5.4. Tartamudeo
A. Alteración de la fluidez y la organización temporal normales del habla
(adecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias
frecuentes de los siguientes fenómenos:
1. repeticiones de sonidos y sílabas,
2. prolongaciones de sonidos,
3. interjecciones,
4. palabras fragmentadas (p.ej., pausas dentro de una palabra),
254
5. bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla),
6. circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras proble-

máticas),
7. palabras producidas con un exceso de tensión física,
8. repeticiones de palabras monosilábicas (p.ej., “Yo-yo-yo le veo”).
B. La alteración de la fluidez interfiere el rendimiento académico o laboral, o

la comunicación social.
C. Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla
son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.
6. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

Consideramos dentro de los Trastornos generalizados del desarrollo: el
Trastorno autista, el Trastorno de Rett, el Trastorno desintegrativo infantil y el
Trastorno de Asperger.
6.1. Trastorno autista

A. Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de
1, y uno de 2 y de 3:
1. alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos

por dos de las siguientes características:
a. Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no

verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas
corporales y gestos reguladores de la interacción social.
b. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas

al nivel de desarrollo.
c. Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras

personas disfrutes, intereses y objetivos (p.ej., no mostrar, traer o
señalar objetos de interés).
d. Falta de reciprocidad social o emocional.
255
2. Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por

dos de las siguientes características:
a. Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompa-
ñado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de
comunicación, tales como gestos o mímica).
b. En sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la

capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.
c. Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idio-

sincrásico.
d. Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imita-

tivo social propio del nivel de desarrollo.
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos,

repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una
de las siguientes características:
a. Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados

y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad,
sea en su objetivo.
b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específi-

cos, no funcionales.
c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., sacudir

o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el
cuerpo).
d. Preocupación persistente por partes de objetos.
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguien-

tes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: 1. Interacción social,
2. Lenguaje utilizado en la comunicación social y 3. Juego simbólico o ima-
ginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett

o de un trastorno desintegrativo infantil.
256
6.2. Trastorno de Rett

A. Todas las características siguientes:
1. Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.
2. Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros

5 meses después del nacimiento.
3. Circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparición de todas las características siguientes después del período de

desarrollo normal:
1. Desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de

edad.
2. Pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas

entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de
movimientos manuales estereotipados (p.ej., escribir o lavarse las
manos).
3. Pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con

frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente).
4. Mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco.
5. Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado,

con retraso psicomotor grave.
6.3. Trastorno desintegrativo infantil

A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros
2 años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comu-
nicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento
adaptativo apropiados a la edad del sujeto.
B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas

(antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes
áreas:
257
1. Lenguaje expresivo o receptivo.
2. Habilidades sociales o comportamiento adaptativo.
3. Control intestinal o vesical.
4. Juego.
5. Habilidades motoras.
C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas:
1. Alteración cualitativa de la interacción social (p.ej., alteración de

comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones
con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional).
2. Alteraciones cualitativas de la comunicación (p.ej., retraso o ausencia de

lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conver-
sación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de
juego realista variado).
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos,

repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias
motoras y manierismos.
D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.
6.4. Trastorno de Asperger

A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por
dos de las siguientes características:
1. importante alteración del uso de múltiples comportamientos no ver-

bales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y
gestos reguladores de la interacción social.
2. incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas

al nivel de desarrollo del sujeto.
3. ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses

y objetivos con otras personas (p.ej., no mostrar, traer o enseñar
a otras personas objetos de interés).
258
4. Ausencia de reciprocidad social o emocional
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repe-

titivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes
características:
1. Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés

estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad,
sea por su objetivo.
2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos,

no funcionales.
3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., sacudir

o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).
4. Preocupación persistente por partes de objetos.
C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad

social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p.ej.,

a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza
frases comunicativas).
E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del

desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento
adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del
ambiente durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni

de esquizofrenia.
259
AUTOEVALUACIÓN
· Un CI entre 35 y 55, permite identificar un Retraso Mental:
a) Leve.
b) Profundo.
c) Moderado.
d) Grave.
e) No especificado.
· El Trastorno de Asperger, se considera un trastorno:
a) Generalizado del desarrollo.
b) De la Comunicación.
c) Del aprendizaje.
d) De retraso Mental.
e) La b y la c.
260
Capítulo 20
TRASTORNOS EN LA
INFANCIA II

1. TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y COMPORTAMIENTO

PERTURBADOR
Dentro de los Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturba-
dor, vamos a considerar: el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
el Trastorno disocial y el Trastorno negativista desafiante.
1.1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

A. Existen 1 ó 2:
1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo

menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención:
a. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en

errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.
b. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o

en actividades lúdicas.
c. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,

encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones).
e. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f. A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a

tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domésticos).
g. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades

(p.ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
h. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
263
i. A menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadap-
tativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad:
a. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en

que se espera que permanezca sentado.
c. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es

inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sen-
timientos subjetivos de inquietud).
d. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente

a actividades de ocio.
e. A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
f. A menudo habla en exceso.
g. Impulsividad.
h. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las

preguntas.
i. A menudo tiene dificultades para guardar tumo.
j. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros

(p.ej. se entromete en conversaciones o juegos).
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban

alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más

ambientes (p.ej., en la escuela o en el trabajo y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la

actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico,
264
y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., trastorno

del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno
de la personalidad).
Pueden ser:
· Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: si

se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses.
· Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predomi-

nio del déficit de atención: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio
A2 durante los últimos 6 meses.
· Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predomi-

nio hiperactivo-impulsivo (314.01): si se satisface el Criterio A2, pero no el
Criterio A1 durante los últimos 6 meses.
1.2. Trastorno disocial

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan
los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes
propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los
siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un
criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales:
1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.
2. A menudo inicia peleas físicas.
3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras

personas (p.ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola).
4. Ha manifestado crueldad física con personas.
5. Ha manifestado crueldad física con animales.
6. Ha robado enfrentándose a la víctima (p.ej., ataque con violencia,

arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada).
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
265
8. Destrucción de la propiedad.
9. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar

daños graves.
10. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distin-

to de provocar incendios).
11. Fraudulencia o robo.
12. Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona.
13. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obli-
gaciones (esto es, “tima” a otros).
14. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima

(p.ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsifi-
caciones)
Violaciones graves de normas:
15. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohi-

biciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años
de edad.
16. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces,

viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una
vez sin regresar durante un largo período de tiempo).
17. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de

los 13 años de edad.
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la

actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno

antisocial de la personalidad.
1.3. Trastorno negativista desafiante

A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura
por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes
comportamientos:
266
1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.
2. A menudo discute con adultos.
3. A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus

obligaciones.
4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
6. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.
7. A menudo es colérico y resentido.
8. A menudo es rencoroso o vengativo.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en

la actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el

transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de
ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18

años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
2. TRASTORNOS DE LA INGESTIÓN Y DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA
Los criterios según la DSM.IV son:
A. Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente

para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar
de peso o con pérdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes.
B. La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra

enfermedad médica asociada (p.ej., reflujo esofágico).
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

mental (p.ej., trastorno de rumiación) o por la no disponibilidad de
alimentos.
267
D. El inicio es anterior a los 6 años de edad.
Dentro de los Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la

infancia o de la niñez, están: la pica y el trastorno por rumiación:
2.1. Pica
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de
por lo menos 1 mes.
B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de

desarrollo.
C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas

culturalmente.
D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de

otro trastorno mental (p.ej., retraso mental, trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer
atención clínica independiente.
2.2. Trastorno por rumiación

A. Regurgitaciones repetidas, sin náuseas o enfermedad gastrointestinal
asociada por lo menos durante un mes, tras un período de funcionamiento
normal.
B. Pérdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal.
3. TRASTORNOS DE TICS
Dentro de este apartado consideraremos: el Trastorno de la Tourette, el
Trastorno de tics motores o vocales crónicos y el Trastorno de tics transitorios.
3.1. Trastorno de la Tourette

A. En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics motores
múltiples y uno o más tics vocales, aunque no necesariamente de modo
simultáneo, (una vocalización o movimiento súbito, rápido, recurrente, no
rítmico y estereotipado).
268
B. Los tics aparecen varias veces al día (habitualmente en oleadas) casi

cada día o intermitentemente a lo largo de un período de más de 1 año, y
durante este tiempo nunca hay un período libre de tics superior a más de
3 meses consecutivos.
C. El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social,

E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de un fármaco

(p.ej., estimulante) o de una enfermedad médica (p.ej., enfermedad de
Huntington o encefalitis pos vírica).
3.2. Trastorno de tics motores o vocales crónicos

A. En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics vocales
o motores simples o múltiples (esto es, vocalizaciones o movimientos
súbitos, rápidos, recurrentes, no rítmicos ni estereotipados), pero no
ambos.
B. Los tics aparecen varias veces al día casi cada día o intermitentemente
a lo largo de un período de más de 1 año, y durante este tiempo nunca
hay un período libre de tics superior a 3 meses consecutivos.
C. La alteración causa un notable malestar o deterioro significativo social,

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia

(p.ej., estimulantes) ni a una enfermedad médica (p.ej., enfermedad de
Huntington o encefalitis posvírica).
F. Nunca se han satisfecho criterios del trastorno de la Tourette.
3.3. Trastorno de tics transitorios

A. Tics motores y/o vocales simples o múltiples (esto es, vocalizaciones o
movimientos súbitos, rápidos, recurrentes, no rítmicos y estereotipados).
269
B. Los tics aparecen varias veces al día, casi cada día durante por lo menos
4 semanas, pero no más de 12 meses consecutivos.
C. La alteración causa un notable malestar o un deterioro significativo

E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p.ej., estimulantes) ni a una enfermedad médica (p.ej.,
enfermedad de Huntington o encefalitis postvírica).
F. Nunca se han cumplido criterios de trastorno de la Tourette ni de

trastorno de tics crónicos motores o vocales.
4. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN
Dentro de los Trastornos de la eliminación, clásicamente se incluyen dos
tipos: la encopresis y la enuresis:
4.1. Encopresis
A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p.ej., vestidos
o suelos), sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo

equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos

directos de una sustancia (p.ej., laxantes) ni a una enfermedad médica,
excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento.
4.2. Enuresis
A. Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria
o intencionada).
270
B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativa,

manifestándose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por
lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar
clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo

equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico

directo de una sustancia (p.ej., un diurético) ni a una enfermedad médica
(p.ej., diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo).
Especificar tipo: sólo nocturna, sólo diurna o Nocturna y diurna.
5. OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA O LA ADOLESCENCIA

Por último dentro del apartado de “Otros trastornos”, se incluyen: la ansiedad
por separación, el mutismo selectivo, el trastorno reactivo de la vinculación y el
trastorno de movimientos estereotipados.
5.1. Ansiedad por separación

A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto,
concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con
quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las
siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una

separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las

principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un

acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura
vinculada importante (p.ej., extraviarse o ser secuestrado).
271
4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro

sitio por miedo a la separación.
5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin

las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros
lugares.
6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una

figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa.
7. Pesadillas repetidas con temática de separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdo-

minales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación
respecto de figuras importantes de vinculación.
B. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro

social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno

generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico,
y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un
trastorno de angustia con agorafobia.
5.2. Mutismo selectivo

A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas
(en las que se espera que hable, p.ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en
otras situaciones.
B. La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunica-

ción social.
C. La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no limitada al

primer mes de escuela).
272
D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de

fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social.
E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la

comunicación (p.ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el
transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia
u otro trastorno psicótico.
5.3. Trastorno reactivo de la vinculación

A. Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente
alteradas e inadecuadas para el nivel de desarrollo del sujeto, iniciándose
antes de los 5 años de edad, y puestas de manifiesto por 1 ó 2:
1. Incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interaccio-

nes sociales o responder a ellas de un modo apropiado al nivel de
desarrollo, manifestada por respuestas excesivamente inhibidas,
hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (p.ej., el
niño puede responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento,
evitación y resistencia a ser consolado, o puede manifestar una vigilancia
fría).
2. Vínculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada

con acusada incapacidad para manifestar vínculos selectivos apropiados
(p.ej., excesiva familiaridad con extraños o falta de selectividad en la
elección de figuras de vinculación).
B. El trastorno del Criterio A no se explica exclusivamente por un retraso

del desarrollo (como en el retraso mental) y no cumple criterios de trastorno
generalizado del desarrollo.
C. La crianza patogénica se manifiesta al menos por una de las siguientes

características:
1. Desestimación permanente de las necesidades emocionales básicas

del niño relacionadas con el bienestar, la estimulación y el afecto.
2. Desestimación persistente de las necesidades físicas básicas del

niño.
273
3. Cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la

formación de vínculos estables (p.ej., cambios frecuentes en los
responsables de la crianza).
D. Se supone que el tipo de crianza descrita en el Criterio C es responsa-

ble del comportamiento alterado descrito en el criterio A (p.ej., las
alteraciones del criterio.
Empezaron tras la instauración de los cuidados patogénicos que aparecen en

el Criterio C.
· Tipo inhibido: si predomina el Criterio A1 en la presentación clínica.
· Tipo desinhibido: si predomina el Criterio A2 en la presentación clínica.
5.4. Trastorno de movimientos estereotipados

A. Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo, y no funcional
(p.ej., sacudir o agitar las manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos,
mordisquear objetos, automorderse, pinchar la piel o los orificios
corporales, golpear el propio cuerpo).
B. El comportamiento interfiere las actividades normales o da lugar a lesio-

nes corporales autoinfligidas que requieren tratamiento médico (o que
provocarían una lesión si no se tomaran medidas preventivas).
C. Si hay retraso mental, el comportamiento estereotipado o autolesivo es

de gravedad suficiente para constituir un objetivo terapéutico.
D. El comportamiento no se explica mejor por una compulsión (como en

el trastorno obsesivo-compulsivo), un tic (como en el trastorno por tics),
una estereotipia que forma parte de un trastorno generalizado del
desarrollo o una tracción del cabello (como en la tricotilomanía).
E. El comportamiento no se debe a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia ni a una enfermedad médica.
F. El comportamiento persiste durante 4 semanas o más.
Especificar si: existe comportamiento autolesivo, es decir, si el compor-

tamiento da lugar a daño corporal que requiera tratamiento específico (o que
daría lugar a daño corporal si no se tomaran medidas protectoras).
274
AUTOEVALUACIÓN
· La ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto,

concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes
está vinculado, nos define un/una:
a) Trastorno reactivo de la vinculación.
b) Mutismo selectivo.
c) Ansiedad por separación.
d) Trastorno de la Tourette.
· Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan

los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias
de la edad, nos define un/una:
a) Mutismo selectivo.
b) Trastorno por déficit de atención.
c) Trastorno por rumiación.
d) Ninguna de las anteriores.
e) Trastorno disocial.
275
Capítulo 21
PSICOGERIATRÍA

1. PSICOGERIATRÍA
La vejez hay que entenderla globalmente tanto en lo somático, en lo psíquico y
en lo sociocultural, influyendo en ella factores ambientales y genéticos. El enve-
jecimiento es un proceso que va a provocar una declinación de las funciones y
de los rendimientos. Dicho envejecimiento va a estar relacionado con el desarrollo
intelectual que previamente se haya alcanzado, con la actividad y el estado de
nivel productivo intelectual que se mantenga.
Se puede considerar la Psicogeriatría como la parte de la Psiquiatría que afecta

a personas de 65 años o más. El interés que suscita la Psicogeriatría está
motivado no sólo por el envejecimiento de la población, sino también porque esta
población padece trastornos psíquicos en una alta proporción, así se estima que
hasta el 10-12% pueden presentar sintomatología afectiva, un 1% demencia si la
edad es de 65-69 años, elevándose esta cifra de forma sustancial conforme
aumenta la edad, estimándose en un 39% si la edad es de 90-95 años. Los índices
de suicidio son el doble que los de la población general, también son frecuentes
los trastornos de ansiedad (5,5%); además un 4-5% pueden presentar ideación
paranoide, asociada sobre todo a los problemas de comunicación por el déficit de
audición, el aislamiento, los trastornos cognitivos y la pobreza o fallos en la
actividad cotidiana.
Con la edad se producen cambios psicológicos y biológicos, siendo sólo los

primeros los que vamos a comentar. La personalidad sufre modificaciones, en
general los rasgos previos se acentúan, llegando a parecer una caricatura del
propio carácter. Además, debido a las limitaciones en las actividades laborales y
en las relaciones interpersonales es frecuente que haya un mayor retraimiento,
mirando más hacia el pasado que al presente o al futuro. Las relaciones suelen
ser más egocéntricas y la inseguridad lleva a la dependencia.
La inteligencia alcanza su grado de máximo grado en la madurez, pero a

partir de ahí se produce un declive, aunque la actividad intelectual que se
mantenga va a influir, cuanto más activo intelectualmente, menor es el riesgo de
deterioro. Va a costar más asimilar nuevo material y aunque la actividad verbal
se mantiene, la actividad psicomotora disminuye.
279
Con respecto a la memoria se conserva mejor la información antigua que la

reciente. La memoria inmediata es la más afectada por la vejez.
La atención, que nos permite seleccionar entre la información relevante e

irrelevante, también se ve afectada por la edad, sobre todo si hay varios estímulos
simultáneos.
El lenguaje suele mantenerse a lo largo de los años aunque pueden existir

problemas de comunicación derivado de las alteraciones que se producen en la
audición y en la visión. En general suele haber un enlentecimiento general de las
funciones cognitivas.
Los cuadros psíquicos, que vamos a encontrar, son semejantes a los de los adul-
tos, aunque con modificaciones en la frecuencia y forma de presentación, motivados
por la etapa evolutiva del paciente.
2. TRASTORNOS COGNITIVOS. DEMENCIAS. DELIRIUM

Los trastornos cognitivos como la demencia y los delirios, ya vistos en el
capítulo 7, son mucho más frecuentes en la población geriátrica que en los
adultos, por el propio deterioro que sufre el sistema nervioso central que con el
envejecimiento se hace más vulnerable a cualquier tipo de agresión.
3. TRASTORNOS AFECTIVOS EN LOS ANCIANOS

Los síntomas depresivos están presentes en aproximadamente un 10-12% de
los ancianos, aunque la edad en sí misma no es un factor de riesgo, pero si lo es
la viudedad y el tener una enfermedad crónica.
La edad de comienzo del primer episodio no parece tener gran efecto ni en

la sintomatología, ni en la evolución, aunque un comienzo más tardío se relacio-
na con mayor posibilidad de una depresión con síntomas psicóticos o delirantes
y con menores antecedentes familiares.
Las depresiones de inicio tardío presentan más síntomas somáticos, que con
frecuencia son el motivo de consulta y menos signos psicológicos, por lo que la
depresión es menos aparente. En otras ocasiones el motivo de consulta pueden
280
ser las dificultades y conflictos que surgen en las relaciones familiares e

interpersonales.
La depresión en el anciano puede ser un episodio más de una persona que

previamente ha tenido otros o presentarse por vez primera a estas edades,
predominando en éste último grupo las formas unipolares. Además, la depresión,
va a estar asociada a un incremento de la mortalidad provocado no sólo por el
suicidio, sino también por la pérdida de apetito, las alteraciones electrolíticas y
la predisposición a sufrir otras enfermedades por alteración del sistema
inmunológico.
La sintomatología depresiva es semejante a la que se produce en otras

edades aunque son más frecuentes los sentimientos de desesperanza, de sole-
dad y de desvaloración. Siendo la soledad la razón principal por la que las
personas mayores consideran el suicidio.
Los signos y síntomas comunes de los trastornos depresivos incluyen dismi-

nución de la energía y la concentración, problemas del sueño, disminución del
apetito, pérdida de peso y quejas somáticas. La depresión en ancianos se diferencia
en que suelen poner el énfasis en las preocupaciones y quejas somáticas,
y además, son más vulnerables a que los episodios depresivos se acompañen de
melancolía. La melancolía se caracteriza por depresión, hipocondriasis, y baja
autoestima, sentimientos de desvalorización y tendencia a la autoacusacción con
ideación paranoide y suicida. Las alteraciones cognitivas, que presentan, pueden
ser confundidas con un cuadro que veremos con posterioridad la pseudodemencia.
Además la depresión en los ancianos puede estar asociada a enfermedades

somáticas y a la medicación utilizada.
El trastorno bipolar generalmente tiene su comienzo con anterioridad,

aunque pueden sufrir recurrencias a cualquier edad, siendo la sintomatología
semejante a la que se produce en los adultos, además, existe una tendencia a
disminuir el intervalo entre los episodios. En un pequeño número de casos el
trastorno debuta en este estadio evolutivo.
281
4. PSEUDODEMENCIAS
Se denomina pseudodemencia a un síndrome que imita o se asemeja a una
demencia, pero que es producida por un trastorno psiquiátrico.
Tanto la clínica como los resultados de las exploraciones complementarias

y neuropsicológicas son semejantes a las que se obtienen en la demencia
aunque la causa, en este caso, no es orgánica ya que es un trastorno psiquiátrico
primario el responsable del trastorno cognitivo.
Aunque las causas psiquiátricas pueden ser múltiples, es con mucho la

depresión la más frecuente.
Peudodemencia. Causas
· Depresión.
· Trastorno de conversión.
· Manía/hipomanóa.
· Esquizofrenia.
· Síndrome de deprivación sensorial.
· Delirium.
La depresión en la vejez imita, a menudo, un cuadro de demencia, quejándose

el paciente de fallos de memoria, desorientación temporo-espacial, dificultades
para entender las preguntas o instrucciones, para recordar lo aprendido, dificul-
tades de concentración y fácil distraibilidad. También se pueden producir pérdida
de habilidades, lo que unido a la pérdida de apetito puede dar lugar a un
deterioro físico. La marcha y los movimientos se hacen más lentos y el sujeto en
vez de verbalizar sentimientos de tristeza, muestra apatía y quejas de memoria
y somáticas. Se queja de trastornos cognitivos pero ante las preguntas son capaces
de dar respuestas claras y detalladas sobres sus vidas, aunque con frecuencia
contesta “no sé” o “no me acuerdo”, respuestas poco habituales en pacientes
demenciados, quienes o no se dan cuenta de sus fallos de memoria, o tratan de
suplirlos con respuestas aproximadas (fabulación).
282
Sin embargo, también hay que recordar que la depresión puede asociarse a
síndromes demenciales, sobre todo en sus estadios iniciales.
5. TRASTORNOS DELIRANTES. PRIMARIOS. SECUNDARIOS

La edad de inicio del trastorno delirante se sitúa en torno a los 40-55 años,
sin embargo, puede debutar en cualquier momento en la vejez. Los delirios
puede tomar numerosas formas aunque los más frecuentes son los de tipo
persecutorio, donde los pacientes creen ser espiados, perseguidos, envenenados
o acosados de alguna manera. Estos sujetos pueden ponerse violentos con los
supuestos perseguidores, en algunos casos se encierran con llave y viven recluidos.
El trastorno delirante se produce bajo estrés físico o psicológico en personas

vulnerables, pudiendo estar precipitado por la muerte de un cónyuge, la
jubilación, al aislamiento social, dificultades económicas, enfermedad médica o
quirúrgica debilitante y la pérdida de la audición o de la visión.
Las mismas causas que puede provocar un trastorno delirante de carácter

orgánico en cualquier otra época de la vida, puede con más facilidad provocarlo
en la vejez, ya que es un sistema nervioso más susceptible a las noxas y
agresiones. Así los delirios, pueden ser secundarios a otros trastornos como la
demencia, la esquizofrenia, los abusos de sustancias o la consecuencia de una
enfermedad médica (cardiovasculares, respiratorias, etc.), de la medicación que
toman o ser una manifestación temprana de un tumor cerebral.
283
El trastorno delirante de inicio tardío o parafrenia se caracteriza por delirios

de persecución, creyendo algunos autores que es una variante de la esquizofre-
nia que se manifiesta después de los 60 años.
6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad es un síntoma frecuente en los ancianos, pero sobre todo la
secundaria a otros problemas, por ejemplo el hipertiroidismo, o como síntoma
primario con los mismos cuadros que los que aparecen en adultos, aunque los
cuadros de fobias y obsesiones se dan con menor frecuencia.
No podemos olvidarnos que los síntomas de ansiedad pueden ser secundarios

en ancianos a miedos injustificados, ya que en su vida diaria pueden sufrir
temores que amenazan su seguridad, como pueden ser el temor a ser atracados
en la calle, el miedo a perderse, a ser atropellados, etc.
7. TRASTORNOS ADAPTATIVOS
La edad avanzada supone un elevado índice de cambios y pérdidas, tanto de
la pareja como de amigos y familiares. Además se modifica su esquema familiar,
los hijos abandonan la casa, se produce la jubilación y diversas modificaciones
corporales que implican un cambio de ritmo y un enlentecimiento que no
siempre es bien tolerado. Todo ello lleva a una reestructuración que pone a
prueba los mecanismos de defensa del sujeto.
El concepto de trastorno adaptativo se entiende como un fracaso de los

procesos mentales necesarios para hacer frente a un estresante identificado.
Según la DSM-IV se considera trastorno adaptativo a los síntomas emocionales

o comportamentales que aparecen en respuesta a un estresor específico. Estos
síntomas deben aparecer en los tres meses siguientes al inicio del estresor.
A nivel clínico pueden presentar un malestar acusado y superior a lo que

sería esperable y un deterioro significativo de la actividad socio-laboral del
sujeto.
284
La reacción más frecuente en los ancianos es la depresión, aunque en

ocasiones se acompaña de ansiedad, pero en general expresadas a través de
somatizaciones. Estos cuadros también incrementan el riesgo de suicidio, inclu-
so si no van acompañados de sintomatología depresiva. También son frecuentes
las conductas regresivas, lo que puede confundirse con cuadros confusionales o
con un deterioro cognitivo, si la presentación es aguda.
Los trastornos adaptativos pueden surgir también ante la presencia de una

enfermedad crónica, que somete al anciano a un proceso de adaptación perma-
nente por las limitaciones físicas que le impone, el cambio de su ritmo de vida,
la toma de medicación, la dependencia de máquinas o el déficit de las funciones
motoras. La capacidad de adaptación a una enfermedad crónica va a depender
de diversos factores, por un lado de la naturaleza de la propia enfermedad, y por
otro de los soportes familiares y sociales que reciba y por último de factores
inherentes a la propia personalidad del sujeto y su tolerancia a la frustración
secundaria a las limitaciones impuestas.
285
AUTOEVALUACIÓN
· Que afirmación es correcta:
a. Los ancianos son más susceptibles a padecer trastornos psiquiátricos.
b. Los trastornos adaptativos no provocan un malestar significativo en los

pacientes que lo sufren.
c. En ancianos es difícil que aparezcan ideas delirante.
d. La parafrenia se inicia en edades precoces, aunque puede ser observada

en los ancianos.
e. Ninguna de las anteriores es cierta.
· Señale la afirmación incorrecta:
a. La alteración del nivel de conciencia es típica del delirium.
b. La pseudodemencia se produce por alteraciones cognitivas secundarias

a una depresión.
c. El inicio de la demencia suele ser brusco.
d. Los pacientes pseudodemenciados suelen presentar quejas detalladas

de sus molestias.
e. Todas son incorrectas.
· En comparación con personas más jóvenes los pacientes ancianos deprimidos

presentan:
a. Una mayor probabilidad de presentar síntomas psicóticos.
b. Una mayor probabilidad de presentar síntomas melancólicos.
c. Mayores quejas somáticas.
d. Menor probabilidad de que se les diagnostique una depresión.
e. Todo lo anterior.
286
Capítulo 22
PSIQUIATRÍA Y DELITO

D. Juan Giráldez Jiménez
D. Abelardo Periañez Martín
1. IMPUTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD PENAL

Un concepto clave en el derecho penal es el de Imputabilidad (del latín impu-
tare: atribuir). Este término según el Diccionario de la Real Academia de la
Lengua Española significa “atribuir a otro culpa, delito o acción”.
Clásicamente (Gisbert Calabuig, 1983), la imputabilidad ha sido considerada

como “el conjunto de condiciones psicobiológicas de las personas requerido por
las disposiciones legales vigentes para que la acción sea comprendida como
causada psíquicamente y éticamente por aquellas”. Este autor define como
condiciones integrantes de la imputabilidad las siguientes:
· Un estado de madurez mínimo, fisiológico y psíquico.
· Capacidad de voluntariedad.
· Capacidad de libertad.
A su vez, estas condiciones se pueden resumir en dos:
· Que en el momento de la ejecución del hecho la persona posea la inte-

ligencia y el discernimiento de sus actos.
· Que goce de la libertad de su voluntad, de su libre albedrío; es decir, de

la facultad de poder escoger entre los diversos motivos de su conducta
que se presenten ante su espíritu y de determinar libremente la potencia
de su voluntad.
La inteligencia y la voluntad han sido pues, las bases psicológicas de la impu-

tabilidad penal. De acuerdo con estos principios clásicos, cuando se hayan
abolido o estén gravemente perturbadas, la imputabilidad no existe. Y como
tradicionalmente la psiquiatría legal defendió que toda persona con un trastorno
mental serio (particularmente la esquizofrenia) tenía siempre afectadas estas
funciones psicológicas, es lógico que bastara el simple diagnóstico para declarar
la inimputabilidad del sujeto.
Dos términos unidos íntimamente al de imputabilidad son los de

responsabilidad y de culpabilidad. La responsabilidad (penal) se define como “la
obligación de reparar y satisfacer por uno mismo o, en ocasiones especiales, por
otro, la pérdida causada, el mal inferido o el daño originado”. Por otra parte, se
289
llama culpabilidad “al juicio de reprobación por la ejecución de un hecho contrario

a lo mandado por la Ley o, en último término, la declaración hecha por los Tribunales
de Justicia de que un individuo es acreedor a la imposición de una pena”.
Para llegar a una declaración de culpabilidad, el sujeto debe ser previamente

onsiderado imputable (condición normal) y además responsable (responsabili-
dad que nace en el momento de la perpretación de los hechos, de la cual surge
una obligación de reparar lo dañado).
La culpabilidad y la responsabilidad son términos estrictamente jurídicos,

mientras la imputabilidad se considera más un término jurídico-biológico.
Jurídicamente, la imputabilidad es la aptitud de la persona para responder de los
actos que realiza.
Es decir, en el centro de este conjunto de intereses, en parte contradictorios,

hay que decidir entre punir un delito, responsabilizando a su autor, o tratar una
enfermedad y desresponsabilizar al que la padece. Así, la responsabilidad penal
es un concepto jurídico y moral, pero no psiquiátrico, lo que a veces se olvida
cuando se solicita a un perito que se defina sobre esta cuestión.
Este concepto de responsabilidad pertenece a todo modelo ético que ubica

al hombre en prioridad en la escala de valores. Se trata de una opción filosófico-
antropológica que confiere al hombre la libertad de escoger y controlar sus
actos. “Nadie puede ser castigado si no es culpable y capaz de responder de sus
actos, para ello habrá de decidirse previamente su responsabilidad”.
Entre los penalistas este concepto de responsabilidad es básico. Está presente

en prácticamente todos los Derechos Penales y casi sin modificación respecto al
antiguo Derecho Romano.
Además, la psiquiatría concede hoy un valor fundamental al principio de la

responsabilidad del propio enfermo, lo que hace a menudo problemática la
imputación de incapacidad sea civil o penal, poniendo en evidencia las divergencias
entre los planteamientos jurídicos y médicos. La rígida conceptuación de la
irresponsabilidad y sus consecuencias jurídicas entra en colisión con la idea de
plantear un proyecto terapéutico y rehabilitador individualizado, que no se
puede llevar a cabo sin comprometer al propio paciente en el intento de alcan-
zar las mayores cotas posibles de autonomía y responsabilidad.
290
Existen algunas diferencias entre los distintos Códigos a la hora de definir

los criterios en que se van a basar para hacer la valoración jurídica de la imputa-
bilidad. Así, se pueden distinguir:
· Criterios nosológicos: la responsabilidad penal se funda solo en un

diagnóstico psiquiátrico.
· Criterios filosófico-psicológicos: se fundan en la eventual relación entre

el estado psicopatológico y la aptitud del delincuente para comprender
y/o controlar su comportamiento.
· Criterio de causalidad: que implica determinar la relación entre el

estado psicopatológico y el acto criminal.
En España, lo que ha primado hasta ahora, de acuerdo con el Código vigente,

son solo los criterios primarios, de modo que la inimputabilidad se establece
todavía, a menudo, en función exclusiva del tipo de enfermedad que padece el
sujeto, aplicándose sin ningún tipo de restricciones, incluso, para delitos insig-
nificantes, como pequeños hurtos. De hecho, la esquizofrenia es el diagnóstico
paradigmático, suficiente para decidir la inimputabilidad del sujeto que la padece,
independientemente del delito que ha cometido, de modo que, como hablábamos
antes, todos sus actos son calificados por peritos y Tribunal como enajenados.
En España, en los últimos años, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha ido

también progresivamente adoptando el llamado sistema mixto -la existencia de
la enfermedad es condición necesaria, pero no suficiente- mientras, por su parte,
la evolución de la ciencia psiquiátrica, ha ido dejando de lado los simples
postulados científico-naturales, pasando a considerar el sufrimiento psicológico
como una realidad muy personal, compleja y no generalizable, que se acompaña
de diferentes grados de capacidad de comprensión y de libertad, lo que hace
menos sencillo el diagnóstico de inimputabilidad y plantea nuevos problemas al
clínico a la hora de enfrentarse con un presunto enfermo que ha cometido un
delito. El propio concepto de inimputabilidad está en crisis.
Debe pues quedar claro que no es el diagnóstico psiquiátrico lo que más le

interesa al Derecho Penal, sino los efectos psicológicos que dicho diagnóstico
produce en el sujeto en relación a los presuntos hechos delictivos. Porque a
partir del hecho de que el Derecho Penal pretende que no se puede castigar a un
291
delincuente que presente un trastorno mental, el problema de fondo es decidir

si la persona que presuntamente lo ha cometido está suficientemente perturbada
como para ser dispensada de la pena y cuales han de ser los criterios a partir de
los cuales se diferencian los delincuentes que han de ser culpabilizados o sea,
imputados, y cuales no.
2. TRATAMIENTO PENAL DEL ENFERMO MENTAL

Se puede definir el Derecho Penal como un derecho fundamentalmente públi-
co que responde punitivamente ante conductas consideradas nocivas para el
buen orden armónico de la sociedad. En lo que respecta concretamente al enfermo
mental, el Derecho Penal está muy condicionado, como señala Fernández
Entralgo (1), porque “la imagen colectiva tópica del enfermo mental lo presenta,
por encima de todo, incluso de su condición de enfermo, como un ser improduc-
tivo y peligroso. La realización eventual de una conducta definida como
infracción penal no hace otra cosa que ratificar ese sombrío pronóstico inicial”.
Como consecuencia, el enfermo mental va a tener un tratamiento penal diferen-
ciado del resto de las personas, enfermas o no.
Por trastorno mental, tal como se entiende en el Código Penal, se considerarán

sólo aquellas entidades que involucran una alteración en la capacidad de
comprender un acto como ilícito o poder determinarse de acuerdo con esa
comprensión, es decir, aquellas patologías que afecten a:
a. la inteligencia,
b. el estado de vigilia,
c. el pensamiento,
d. la sensopercepción.
Por tanto, todo aquella patología mental, dada al momento del hecho, que
trastoque una o varias de estas funciones cerebrales superiores, afectará la capaci-
dad que tenga el individuo de valorar la ilicitud de su acto y, en consecuencia,
puede ubicarse dentro de las prerrogativas del artículo 20 del Código Penal.
292
3. CÓDIGO PENAL, ENAJENACIÓN Y TRASTORNO MENTAL

Aunque la ley Orgánica 8/1983, de 25 de junio, de Reforma Urgente y Parcial
del Código Penal, decía que estaban exentos de responsabilidad criminal, en su
artículo 8º.1: El enajenado y el que se halla en situación de trastorno mental
transitorio, a no ser que éste haya sido buscado de propósito para delinquir.
Cuando el enajenado hubiere cometido un hecho que la ley sancionare como
delito, el Tribunal decretará su internamiento en uno de los establecimientos
destinados a los enfermos de aquella clase, del cual no podrá salir sin previa
autorización del mismo Tribunal. Esta definición de enajenación ha desapareci-
do en la actual redacción dada a la eximente completa por la Ley Orgánica
10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, recogiéndose en otro ordinal
como es el artículo 20.
Están exentos de responsabilidad criminal:
1. El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier

anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho
o actuar conforme a esa comprensión.
El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido

provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera
previsto o debido prever su comisión.
2. El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de

intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas,
estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos
análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla
o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo
la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de
tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a esa comprensión.
3. El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o

desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad.
Si bien el uso del término enajenación mental, desapareció del texto penal,
sigue siendo tradicional en el lenguaje forense, como así se puede observar
293
entre otras, en una de las sentencias más significativas, por la relevancia que en
los medios de comunicación tuvo, (médico de la Fundación Jimenez Diaz, afec-
tada de esquizofrenia paranoide, que comete varios asesinatos), y que resolvió
la Audiencia Provincial de Madrid el 5 de Junio de 2006, que en su fundamento
de derecho segundo dice: Concurre sin embargo en el actuar de la acusada la
eximente completa de enajenación mental contemplada en el art. 20.1 del
Código Penal. Podemos observar que el uso del término enajenación persiste aun
habiendo desaparecido del tenor literal de nuestra ley penal.
Junto a la eximente completa de alteración psíquica (enajenación), la ley

penal fija otros dos supuestos en los epígrafes 2 y 3 de carácter psicológico
y que afectan a la capacidad de comprensión y de acción de los sujetos. Este
artículo 20 se cierra con otros cuatro supuestos como son la legítima defensa,
estado de necesidad, el que obre por miedo insuperable, y el actuar en el
cumplimiento de un deber oficio o cargo. Dentro del mismo capítulo se encuentra
recogido el artículo 19 donde se fija la exención de responsabilidad de los menores
de 18 años, respecto al catálogo de penas recogido en la parte general del
Código Penal, remitiéndose a la Ley de Responsabilidad Penal del Menor y su
listado de consecuencias jurídico penales.
Por su parte si no se cumplen todos los requisitos que la jurisprudencia

configura para que una actuar se encuadre en el artículo 20, podrá servir para
atenuar la pena según lo recogido en el capítulo y artículo siguiente:
Artículo 21
Son circunstancias atenuantes:
1. Las causas expresadas en el Capítulo anterior, cuando no concurrieren

todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus
respectivos casos.
2. La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustan-

cias mencionadas en el número 2 del artículo anterior.
3. La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayan

producido arrebato, obcecación u otro estado pasional de entidad
semejante.
294
4. La de haber procedido el culpable, antes de conocer que el pro-

cedimiento judicial se dirige contra él, a confesar la infracción a las
autoridades.
5. La de haber procedido el culpable a reparar el daño ocasionado a la

víctima, o disminuir sus efectos, en cualquier momento del proce-
dimiento y con anterioridad a la celebración del acto del juicio oral.
6. Cualquier otra circunstancia de análoga significación que las

anteriores.
Es decir, se entiende que cualquier persona considerada “enajenada” está

exenta, total o parcialmente, de responsabilidad, lo que significa que se le
considera inimputable de la comisión del delito cometido y, en función de ello,
se le absuelve, no habiendo lugar a la imposición de una pena. En cambio, al
aceptar que la enfermedad mental causante de la enajenación es la responsable
de la irresponsabilidad del encausado, la respuesta penal es la imposición de una
medida de seguridad, únicamente en los casos recogidos en los tres primeros
puntos del artículo 20, y recogidas en el artículo 966 del mismo texto y con una
duración determinada en los artículos 101 a 1047 de la misma ley penal, en los
6. Op. Cita pg 39
7. Artículo 101
1. Al sujeto que sea declarado exento de responsabilidad criminal conforme al número 1 del
artículo 20, se le podrá aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento para tra-
tamiento médico o educación especial en un establecimiento adecuado al tipo de anomalía
o alteración psíquica que se aprecie, o cualquier otra de las medidas previstas en el apartado
3 del artículo 96. El internamiento no podrá exceder del tiempo que habría durado la pena
privativa de libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto, y a tal efecto el Juez o
Tribunal fijará en la sentencia ese límite máximo.
2. El sometido a esta medida no podrá abandonar el establecimiento sin autorización del Juez
o Tribunal sentenciador, de conformidad con lo previsto en el artículo 97 de este Código.
Artículo 102
1. A los exentos de responsabilidad penal conforme al número 2 del artículo 20 se les
aplicará, si fuere necesaria, la medida de internamiento en centro de deshabituación público, o
privado debidamente acreditado u homologado, o cualquiera otra de las medidas previstas
en el apartado 3 del artículo 96. El internamiento no podrá exceder del tiempo que habría
durado la pena privativa de libertad, si el sujeto hubiere sido declarado responsable, y a tal
efecto el Juez o Tribunal fijará ese límite máximo en la sentencia.
o Tribunal sentenciador de conformidad con lo previsto en el artículo 97 de este Código.
(sigue)
295
cuales se fija que tipo de medidas y su duración, en función de la patología

mental que padezca el acusado conforme a los tres primeros puntos del precitado
artículo 20. La medida supone también, que una vez remitida dicha afección
patológica es decir, la enajenación y el sujeto haya recuperado su estado normal,
y por tanto ya no será necesaria la medida de seguridad, debiendo comunicarse
el hecho a la autoridad judicial para suspender el resto de tiempo si concurren
penas y medidas de seguridad o para abandonar el centro de internamiento.
El Código Penal Español no entra en definiciones de la imputabilidad y se

limita a enumerar, como hemos visto, las causas de su restricción o anulación.
La clave para el diagnóstico de la posible inimputabilidad es la llamada
Enajenación. Se trata de un concepto normativo, que como señala Castilla del
Pino (1991), desde el punto de vista jurídico, abarca en teoría un campo semán-
tico más amplio que el concepto psiquiátrico de psicosis (o de enfermedad mental,
en un sentido más amplio), aunque en algunos puntos se solapen. Pero en la
práctica, la jurisprudencia lo asocia efectivamente a enfermedad mental, por lo
que a menudo el diagnóstico condiciona el resultado del juicio. Por eso Castilla
del Pino insiste en que es importante distinguir que no todos los actos enajenados
Artículo 103
1. A los que fueren declarados exentos de responsabilidad conforme al número 3. del
artículo 20, se les podrá aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento en un centro
educativo especial o cualquier otra de las medidas previstas en el apartado tercero del
artículo 96. El internamiento no podrá exceder del tiempo que habría durado la pena
privativa de libertad, si el sujeto hubiera sido declarado responsable y, a tal efecto, el Juez o
Tribunal fijará en la sentencia ese límite máximo.
o Tribunal sentenciador de conformidad con lo previsto en el artículo 97 de este Código.
3. En este supuesto, la propuesta a que se refiere el artículo 97 de este Código deberá hacerse
al terminar cada curso o grado de enseñanza.
Artículo 104
1. En los supuestos de eximente incompleta en relación con los números 1, 2 y 3 del artículo
20, el Juez o Tribunal podrá imponer, además de la pena correspondiente, las medidas
previstas en los artículos 101, 102 y 103. No obstante, la medida de internamiento sólo será
aplicable cuando la pena impuesta sea privativa de libertad y su duración no podrá exceder
de la de la pena prevista por el Código para el delito. Para su aplicación se observará lo
dispuesto en el artículo 99.
2. Cuando se aplique una medida de internamiento de las previstas en el apartado anterior
o en los artículos 101, 102 y 103, el juez o tribunal sentenciador comunicará al ministerio
fiscal, con suficiente antelación, la proximidad de su vencimiento, a efectos de lo previsto
por la disposición adicional primera de este Código.
296
son psicóticos, aunque sí son enajenados los actos psicóticos, se debe

limitar bien la diferencia entre acto psicótico y acto del sujeto que padece una
psicosis.
En principio, podrían ajustarse a dicho concepto de enajenación las siguientes

entidades:
· Las psicosis graves, y muy especialmente las del círculo esquizofrénico.
· El retraso mental severo.
· Los trastornos mentales orgánicos, fundamentalmente la demencia

degenerativa, así como las asociadas al consumo de alcohol o de sustancias
psicoactivas.
Habitualmente, se acepta que la imputabilidad no está afectada en las

neurosis ni en las psicopatías o trastornos de la personalidad aunque en estos
casos, excepcionalmente, puede haber una afectación parcial de la imputabilidad
en el caso de reacciones paranoides, trastornos explosivos, etc.
El trastorno mental transitorio es un concepto controvertido desde el punto

de vista jurídico. En base a la revisión jurisprudencial y siguiendo a Alvarez
García8, define como características del mismo la brusca aparición, irrupción en
la mente del sujeto activo con pérdida consecutiva de sus facultades intelectivas
o volitivas, o de ambas, breve duración, curación sin secuelas, que dicho tras-
torno no haya sido provocado por el que lo padece con propósito de delinquir o
bien de lograr la impunidad de sus actos (TS, Sala de lo Militar, 14-2-2006). Este
mismo autor analiza distintas sentencias del Tribunal Supremo en las cuales se
citan los efectos de esta anomalía temporal como son, perturbación plena en la
mente del sujeto que determine, a su vez, una total anormalidad en su conocimien-
to de la situación o en las condiciones de su control (TS 590/2001); requiriéndose
una completa abolición de la capacidad de discernimiento y autodeterminación
(TS 53/2002); determinado por una causa directa, inmediata y fácilmente evidente,
de brusca aparición, breve duración y desaparición sin dejar secuelas, requirién-
dose que no se haya provocado intencionadamente por quien la presente (TS
831/1999). Sin embargo no deja de ser polémica su aplicación, ya que según
8. Álvarez García. F J. Doctrina Penal de los Tribunales Españoles TOL348.986. 2003.
297
otros autores ha de tener9 un cierto lapso de tiempo, sobre todo los referidos a
la competencia social del sujeto.
4. EL MITO DE LA PELIGROSIDAD
En el Derecho Moderno de las sociedades Occidentales, solo dos clases de
enfermedades, las infectocontagiosas y mentales, han sido objeto, de legislaciones
especiales, que han condicionado su asistencia y, han tenido a menudo impor-
tantes consecuencias para los sujetos que las han padecido. Pero en el caso de
los enfermos mentales y a diferencia de las enfermedades infecciosas, el objeto
a legislar no fue nunca la “enfermedad”, sino la “peligrosidad social del que la
padece”.
Lo cierto es que la peligrosidad es indemostrable, no existiendo fundamentos

científicos que la sustenten. Si se combinan los trabajos psiquiátricos, sociológi-
cos, psicológicos y estadísticos sobre este tema de la peligrosidad, se constata
que de cada 3 a 4 individuos considerados como muy peligrosos, solo uno comete
un delito violento, lo que plantea la cuestión ética de cuántos individuos no
peligrosos son mantenidos encerrados innecesariamente durante largo tiempo.
En los momentos actuales no existen datos que demuestren, con rigor

científico, que el enfermo mental sea más peligroso para la sociedad, que los
individuos denominados “normales”. Castilla del Pino (1976) afirma que la
peligrosidad es un mito social, pero lo que parece cierto es que el enfermo
mental arrastra consigo toda la carga histórica que la psiquiatría ha tejido a su
alrededor.
La redacción recogida en el artículo 95 del Código Penal en sede de medidas

de seguridad, recoge una definición de peligrosidad como “Que del hecho y de
las circunstancias personales del sujeto pueda deducirse un pronóstico de compor-
tamiento futuro que revele la probabilidad de comisión de nuevos delitos”.
Las consecuencias que la peligrosidad de un sujeto en función de su enferme-
dad fueron históricamente recogidas dentro del catalogo de consecuencias al
9. Martínez Garay. LA IMPUTABILIDAD PENAL. Concepto, fundamento, naturaleza jurídica y

elementos. TOL776.049.2005.
298
quebranto del orden social, dentro de normas sin las suficientes garantías para
los derechos fundamentales, en la Ley de Vagos y Maleantes de 1933 y sustitui-
da en 1970 por la Ley de Peligrosidad y Rehabilitación Social, vigente hasta 1995
con la entrada en vigor de la Ley Orgánica que aprobaba el Código Penal. No se
ha establecido una competencia científica de la psiquiatría en la predicción de
peligrosidad, por lo que los médicos deben renunciar a juicios concluyentes
sobre este campo. En cualquier caso, debe quedar claro al médico que se trata
de un concepto jurídico, del que debe abstenerse de hacer juicios pronósticos
para los que no tiene elementos científicos que los puedan avalar.
299
AUTOEVALUACIÓN
· De las siguientes entidades patológicas, cuál NO se ajusta al concepto de
enajenación:
a) Esquizofrenia.
b) Retraso Mental Severo.
c) Alcoholismo.
d) Psicosis grave.
e) Demencia degenerativa.
· Cuál NO es un área de afectación que considere el Código Penal, suscepti-

ble de identificarse con trastorno mental:
a) La sensopercepción.
b) El estado de vigilia.
c) El aprendizaje.
d) El pensamiento.
e) La inteligencia.
300
Práctica 1
EL INFORME PSIQUIÁTRICO:
GENERALIDADES

Psiquiatría Forense - Práctica 1
EL informe psiquiátrico es un documento escrito donde se recogen determi-

nados aspectos de la patología psiquiátrica de un paciente.
Todo paciente tiene derecho a que se realice un informe sobre su patología,

siendo su contenido auténtico y veraz, si bien este será únicamente entregado al
paciente o a otra persona debidamente autorizada y con el consentimiento pleno
del paciente (Código de Ética y Deontología Médica, Capítulo III, Art. 12), salvo
cuando sea requerido por el juez o en determinadas situaciones y ante quien
esté contemplado en la legislación, pero en estos casos la información que
contiene debe tener unos límites claros, ya que las revelaciones deberán limitarse a
la información relevante a una determinada situación.
Los principales informes que hay que realizar en el curso profesional son:
El informe judicial psiquiátrico

Es el documento médico-legal emitido a requerimiento de la autoridad
judicial o a solicitud de particulares, a nivel médico-legal, de ciertos hechos
judiciales.
En estos informes se debe ser neutro y objetivo, contribuyendo sobre todo a

aclarar el caso. Hay que intentar ajustarse a las preguntas que se cuestionan y expo-
ner los aspectos más significativos de la psicopatología, sobre todo aquellos que tie-
nen relación con el problema legal que se palntea. No debe contener elementos que
supongan una valoración jurídica, ya que esto corresponde al juez. Debe ser cuida-
dosamente preparado, ya que es un acto importante con posibles repercusiones
para el paciente.
Este informe consta en general de los siguientes apartados:
1. Preámbulo
En él deben constar los nombres de los peritos y sus títulos (y en su caso, la

persona que lo ha solicitado) y el objeto del informe.
2. Anamnesis y exploración psicopatológica
Fundamentalmente se hace referencia a los hechos que se juzgan.
303
3. Valoración médico-legal
Es la parte fundamental de este informe, precisa de un razonamiento

científico, lógico y claro, que sirva de nexo entre los hechos y las conclusiones.
Se suele hacer una valoración de las repercusiones de la psicopatología con
respecto a las capacidades o funciones psíquicas sobre las que se solicita el
informe.
4. Conclusiones médico legales
Son los resultados del anterior razonamiento. Se suelen formular numerándolas

en párrafos aparte.
Informe sobre incapacidad laboral

Al igual que el anterior es un informe “pericial”. Esto es, una respuesta espe-
cializada ante una solicitud de valoración psiquiátrica. Puede ser emitido a
requerimiento de los órganos oficiales de valoración de incapacidades laborales
o a petición del paciente. No se debe informar a las empresas (aunque estas lo
soliciten) de aspectos médicos del paciente sin su consentimiento.
En este tipo de informe se hace referencia al diagnóstico, situación evoluti-

va, impresión pronóstica, y específicamente a las posibles repercusiones de la
psicopatología del paciente sobre su capacidad laboral.
Informe de alta
Es el informe que se realiza a un paciente ingresado en una unidad o centro
psiquiátricos cuando se produce su alta. El paciente puede haber estado ingre-
sado en una unidad de agudos o en un centro de media o larga estancia. Una
variedad es el “Informe de Traslado”, que se realiza cuando es trasladado a una
unidad de otra especialidad, o a otro centro o unidad psiquiátricos.
Generalmente una copia del informe queda en su historia clínica y otra se le da
al paciente, quien de este modo la puede presentar a otros facultativos, siendo
de importancia sobre todo, para el seguimiento psiquiátrico si procediese éste.
En él se recogen los aspectos más importantes en relación al motivo de su

ingreso y evolución durante su estancia y asimismo, se dan las recomendaciones
304
que se creen oportunas tras el alta. Hay que decir, que se trata de un informe,
no de una historia clínica en sí, y que hay que considerar la exposición o no de
determinados datos psicobiográficos, cuyo conocimiento por terceros pudiese
no ser oportuno.
Los principales apartados de los que consta dicho informe son los siguientes:
1. Datos de filiación
Nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento y edad al ingreso, número de

historia clínica, afiliación/número de seguro, domicilio, población y provincia,
teléfono.
2. Datos de ingreso y alta
· Centro, dirección y dependencia del mismo.
· Servicio, sección o unidad.
· Fechas de ingreso y alta.
· Motivo del alta (Curación o Mejoría, Traslado a otra unidad del mismo
centro, Traslado a otro centro, Alta Voluntaria, Defunción).
· Nombre, rúbrica y número de colegiado del médico/s que ha/n atendido

al paciente y, en su caso, del responsable de la unidad o centro.
3. Motivo de ingreso
En este apartado se realiza la descripción del cuadro que motiva el ingreso,

pudiéndose hacer constar, si el paciente es remitido por otro facultativo, las
razones de dicha remisión. Es recomendable hacer referencia a la forma de
inicio (agudo, subagudo, tórpido...) y tiempo de evolución de la psicopatología
que motiva el ingreso, así como a la existencia o no de acontecimientos vitales
relacionados sincrónicamente con ésta.
El paciente puede ingresar procedente de un servicio de urgencias, de una

unidad ambulatoria, o bien ser trasladado desde otra unidad del mismo centro
hospitalario o desde otro centro psiquiátrico. Es importante consignar si el
ingreso se realiza por Orden o con Autorización Judicial.
305
4. Anamnesis
Tratamientos psiquiátricos previos, tratamiento farmacológico al ingreso,

consumo de sustancias psicoactivas, ingresos anteriores, antecedentes psiquiá-
tricos familiares, antecedentes médicos (es importante consignar alergias medi-
camentosas)... es decir, se recogen los aspectos más significativos de la historia
clínica del paciente. En este sentido, hay autores que opinan (Morrant, 1982) que
es más fácil escribir un buen informe psiquiátrico sobre psicóticos que sobre
neuróticos.
5. Exploración psicopatológica al ingreso
Es de interés, para apreciar la evolución a lo largo del tiempo de la psicopato-

logía del paciente.
6. Test psicológicos
Que ayudan a valorar personalidad, estado afectivo y cognitivo. Pueden ser

psicométricos y proyectivos. También es interesante incluir la evolución con
respecto a tests realizados con anterioridad.
7. Pruebas complementarias
Analíticas de sangre y orina, EEG, TC cerebral, etc. También se consignan

colaboraciones a otros servicios (motivo de la solicitud, valoración, diagnósticos,
tratamientos y evolución, recomendaciones al alta).
8. Evolución y tratamiento durante el ingreso
Con respecto a la psicopatología que presentaba el paciente a su ingreso, se

puede especificar si se ha producido una “Remisión Parcial” (mejoría), “Remisión
Total”, persistencia de la misma, evolución a la “Cronicidad” e incluso el
“Fallecimiento”. También se deben hacer constar los tratamientos efectuados
(psicofarmacológicos y/o psicoterapéuticos) y su relación con la mejoría de los
síntomas, así como posibles efectos indeseables. Se puede hacer referencia al
grado de colaboración del paciente en el tratamiento y su conciencia de enfer-
medad y también a posibles factores que han tenido relación con la mejoría o
306
empeoramiento (tanto a nivel de su sintomatología y malestar psíquico como de

su funcionamiento relacional y ocupacional).
Es importante hacer referencia a su estado psicopatológico al alta. También

se puede realizar una apreciación sobre su potencial auto o heterolesivo en dicho
momento, lo cual tiene interés a nivel médico-legal. Hay que hacer constar, si es
un “Alta Voluntaria”, de producirse ésta (el paciente decide abandonar el ingre-
so, en contra de la indicación del psiquiatra).
9. Impresión o juicio diagnóstico
En el momento actual se recomienda la realización de los diagnósticos

psiquiátricos según la clasificación CIE-10 de la OMS.
En el diagnóstico es importante hacer constar no sólo el trastorno psiquiátri-

co de base, sino también el momento evolutivo del mismo, la posible presencia
de trastornos de personalidad y del desarrollo y las enfermedades somáticas,
pudiéndose incluir también la existencia actual de acontecimientos vitales estre-
santes. Es recomendable dar explicaciones al paciente (Morrant, 1982) sobre el
diagnóstico, para evitar problemas de interpretación por su parte.
10. Recomendaciones terapéuticas al alta
· Tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapéutico que se recomienda

seguir.
· Modificaciones ambientales (relacionales y/o ocupacionales) aconseja-

bles.
· Posibilidad de continuar abordaje de problemática socio-familiar por

Asistencia Social.
Las posibilidades de remisión al alta son las siguientes:
· Al domicilio: indicándose la necesidad (lo más frecuente) o no de

continuar tratamiento psiquiátrico ambulatorio, pudiéndose hacer la reco-
mendación del intervalo de tiempo en el que es aconsejable realizar la pró-
xima visita. También se puede indicar un determinado tipo de abordaje
psiquiátrico especializado (gerontopsiquiatría, rehabilitación psiquiátrica,
psiquiatría).
307
· Traslado a unidad de otra especialidad.
· Traslado a otra unidad o centro psiquiátrico. Exponiéndose tanto en este

caso como en el anterior, los motivos de dicho traslado.
Solicitud de ingreso
Se puede realizar cuando un paciente sigue tratamiento ambulatorio o estando
ya ingresado en una unidad o centro psiquiátrico para solicitar su traslado a otro
(p.ej.: desde una unidad de agudos a un centro de media estancia con fines
rehabilitadores). Tras la descripción desde el punto de vista psiquiátrico del caso,
se deben de argumentar las razones por las cuales se solicita dicho ingreso
o traslado.
Informe de colaboración
Es el informe que se realiza tras la valoración psiquiátrica de un paciente
(ingresado o ambulatorio), solicitada por un facultativo de otra especialidad o
por el médico de asistencia primaria. Su realización es habitual en la llamada
Psiquiatría de Interconsulta o de Enlace.
Este tipo de informe tiene dos funciones básicas: a) Clínica: informar del
estado psicopatológico del paciente (diagnóstico) y realizar las recomendaciones
terapéuticas que sean oportunas. b) “Docente”: de aspectos psiquiátricos a médi-
cos de otras especialidades, lo cual redundará en un mayor conocimiento de
estos aspectos en el futuro.
El informe debería ser claro y concreto, evitando términos o expresiones que

pueden contribuir a confundir más que a aclarar al facultativo que lo solicita. Su
estructura básica es similar a la del informe de alta. Los diagnósticos se realizan
en términos psiquiátricos, si bien se pueden aclarar para facilitar su
comprensión.
Como en el resto de los tipos de informes psiquiátricos pueden existir

modelos, en los cuales se puede hacer constar los datos del paciente, fecha y
hora de la solicitud, carácter (normal, preferente, urgente), motivo de la solicitud,
médico que lo solicita y que informa, fecha y hora de evaluación y de informe, etc.
308
Es muy frecuente su solicitud en pacientes ingresados que presentan cuadros

confusionales, patología psiquiátrica de base o enfermedades orgánicas con
problemas adaptativos a las mismas. También se solicita con frecuencia en
pacientes a los que va a ser realizado determinados tipos de cirugía (p.ej.: de
obesidad, estética y tratamiento quirúrgico de la impotencia), consultándose
especialmente si el paciente es capaz de tomar decisiones responsables y las
posibles repercusiones psicológicas de las medidas adoptadas. Asimismo, el
médico de cabecera puede solicitar valoración sobre el estado psicopatológico,
evolución, tratamientos psicofarmacológicos, indicación o no de baja
laboral, etc.
Solicitud de consulta
Va dirigida a otro especialista médico o quirúrgico. Su finalidad es requerir
de dichos facultativos (pudiéndose solicitar informe escrito), alguno o varios de
los siguientes aspectos sobre un paciente en tratamiento psiquiátrico:
· Información sobre la patología somática preexistente, ya que puede

condicionar el diagnóstico psiquiátrico y el tipo y/o dosis de los psicofár-
macos utilizados.
· Evaluación desde el punto de vista orgánico y tratamiento si procediese,

si en el paciente se sospecha patología somática, o bien ésta ya preexistía
y se solicita una reevaluación como control de su evolución.
· Valorar en qué medida la patología orgánica, de estar presente, puede

contraindicar el tratamiento psicofarmacológico de forma absoluta o
relativa y a la inversa, valorar las posibles repercusiones somáticas
indeseables de éste.
En la petición de consulta es aconsejable incluir los datos fundamentales de

la anamnesis, exploración y tratamiento psiquiátricos y exponer las razones y
demandas de dicha solicitud.
Informe de colaboración
Es el informe que se realiza tras la valoración psiquiátrica de un paciente en
una unidad de urgencias. En él se procurará incluir los aspectos más significativos
309
de la misma, evitando detalles innecesarios, ya que los objetivos fundamentales de

éste informe son concretar los datos más relevantes de la anamnesis y exploración
psicopatológica, realizar un juicio diagnóstico, y remitir al paciente al medio
oportuno. Va dirigido tanto al paciente, sujeto de nuestra valoración, como, a los
posibles medios de seguimiento del mismo. Hay que poner especial cuidado en
lo que se hace constar en el informe y en cómo se expresa, ya que una mala
interpretación por parte del paciente, p.ej.: podría dar lugar a problemas con el
posterior seguimiento.
Dicho informe consta, en general, de los siguientes apartados:
1. Datos de filiación
Nombre y apellidos, número de historia clínica, domicilio, teléfono, día y

hora de admisión en el servicio y al alta.
2. Motivo de la consulta
Puede ser aconsejable transcribirlo con las propias palabras del paciente o
de sus acompañantes, detallando la forma en la que acude a urgencias: remitido
o no por otro médico, sólo o acompañado (familiares, amigos, vecinos, compa-
ñeros de trabajo...), por voluntad propia o traído por la familia o la policía, con
Orden o Autorización Judicial, etc.
3. Anamnesis
Se refieren los datos más relevantes de la misma y de los antecedentes

psicopatológicos. Es importante reseñar acontecimientos vitales estresantes que
puedan estar relacionados con el problema actual.
4. Exploración psicopatológica
Es de importancia especial, ya que se refiere a ese determinado momento en

el que el paciente requiere una valoración psiquiátrica urgente, de forma que con
posterioridad se dispone de una apreciación psiquiátrica especializada en dicha
situación, y tener de esta forma la posibilidad, en una futura reevaluación, de
apreciar los posibles cambios existentes.
310
5. Juicio diagnóstico
En una valoración urgente, y más si no se tienen referencias previas del

paciente, a veces puede ser difícil precisar un diagnóstico exacto, pero en todo
caso, habría que realizar un diagnóstico sindrómico y no sólo de la psicopatolo-
gía que se aprecia en el momento de la valoración, sino también del posible
trastorno de base.
6. Tratamientos efectuados, otras valoraciones
Además del instaurado por el psiquiatra (y su resultado), también hay que

incluir valoraciones de otros especialistas (p.ej. de medicina interna para descartar
patología orgánica), anotaciones de enfermería (tensión arterial, frecuencia
cardíaca, temperatura...), pruebas complementarias realizadas (analítica, Rx,
ECG...), emisión de Parte al Juzgado (p.ej. parte de lesiones en los actos
autolíticos o de comunicación de un ingreso involuntario), etc.
7. Destino al alta
Se procurará justificarlos brevemente. Cabe citar remisión a:
· Tratamiento psiquiátrico ambulatorio (siendo posible hacer constar el

plazo aconsejable de realización de la próxima valoración).
· Otros Especialistas: para valoración somática.
· Médico de Asistencia Primaria.
· Ingreso en psiquiatría: se detallará si es demandado por el paciente, o

si es propuesto por el psiquiatra (lo cual puede ser aceptado o rechazado
por el paciente dando lugar, de encontrarse indicado, a un ingreso forzoso
urgente lo cual ha de ser comunicado al juzgado).
311
Práctica 2
ESTUDIO DE UN CASO DE
DISFUNCIÓN SEXUAL

La base jurídica de la presente práctica está basada en el Código Civil y

demás normas procesales de carácter Civil, y Penal Argentino.
La impotencia sexual tiene connotaciones a nivel civil, penal y laboral.
En el art. 220 inc. 3 de la ley 23.515 del Código Civil se prevé la nulidad rela-
tiva del matrimonio: “En el caso de impotencia de uno de los cónyuges o de
ambos, que impida absolutamente la relación sexual entre ellos”. La responsabi-
lidad por “mala fe” está contemplada en el art. 224: “El conocimiento del impe-
dimento anterior al matrimonio, así como la ignorancia u error de hecho que no
sea excusable”.
Por otra parte en el art. 1.088 se contempla la indemnización por los delitos
mencionados y la acción de filiación natural.
De lo expuesto surge que la impotencia puede darse en uno o ambos cónyu-

ges, lo que debe impedir absolutamente las relaciones sexuales entre ellos.
Antes, en el art. 85 inc. 4 de la derogada ley 2.393 se refería a:
1) “La absoluta y manifiesta”;
2) “de uno de los cónyuges”;
3) “anterior al matrimonio”;
4) “la acción correspondía exclusivamente al otro cónyuge”.
Ahora debe darse:
1) Impedimento absoluto de las relaciones sexuales entre ellos indepen-

dientemente de que uno o ambos la puedan efectuar con terceros fuera del
matrimonio;
2) Debe darse la imposibilidad de realización del coito desde el mismo

instante de la consagración del matrimonio.
En el Código Penal se contempla a nivel de lesiones (art. 91 CP) y en los delitos

contra la honestidad (violación art. 119, estupro art. 120, ficción de persona
art. 121).
315
A nivel laboral se contempla la posibilidad de impotencia sexual consecutiva

a accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Desde el punto de vista médico-legal, la impotencia debe ser científicamente

comprobada y se admite que pueda tener su origen en alteraciones anatómicas,
fisiológicas o situaciones entre ambos cónyuges, por lo tanto una peritación
correcta debe seguir los siguientes pasos:
En el hombre: se debe delimitar el origen de la impotencia (físico, psíquico o

mixto), como ya hemos visto:
a) Examen clínico general (anamnesis de los antecedentes, semiología,

etcétera);
b) Estudio sexológico específico (diagnóstico diferencial);
c) Estudio de la personalidad (correcto estudio clínico psiquiátrico, psico-

diagnóstico, que incluya el test de Minnesota y la curva de autoevaluación
de la pareja).
En la mujer: se impone la siguiente secuencia diagnóstica:
a) Examen ginecológico para descartar problemas físicos que impidan el

coito;
b) Examen clínico general similar al hombre;
c) Estudio de personalidad similar al hombre.
La peritación sexológica
Proponemos el siguiente esquema operativo que responde a estos interro-

gantes:
· ¿Qué tipo de perturbación sexual presenta el actor?;
· ¿Dónde?: diagnóstico semiológico-clínico de la personalidad;
· ¿Cómo evolucionará su pronóstico y eventual recuperación?;
· ¿Por qué?: búsqueda de la etiopatogenia, de acuerdo con la teoría que

sustente el examinador.
316
Caso
De autos surge que entre el actor y la demandada, luego de un año de matri-
monio, se produce la separación de hecho, en razón de no haber podido consu-
marse el matrimonio. Se procedió al examen médico-pericial de ambos cónyuges,
del que exponemos los elementos más salientes.
Examen del actor:
Se trata del señor HOS, de 25 años, empleado.
No presentó antecedentes hereditarios y personales dignos de mención.

Manifestó haber iniciado su vida sexual a los 16 años con prostitutas; realizó
relaciones espaciadas por falta de dinero para hacerlas con mayor frecuencia.
Es apocado, poco expansivo y no muy afecto a las reuniones sociales. Es muy

aficionado a la práctica del fútbol. Cursó estudios secundarios, pero los abandonó
para trabajar.
Manifiesta que el noviazgo de 6 años de duración transcurrió normalmente

y dentro de la mayor armonía.
Se realizó un examen exhaustivo de todos los aparatos y sistemas, sin obser-

varse alteraciones patológicas. Se ahondó el estudio del aparato genitourinario
por la relación de causalidad que pudiera haber, así como sus reflejos; resultó
un estado de normalidad.
Al examen psíquico no presenta ningún tipo de perturbación mental, razón

por la cual su estado mental encuadra dentro de la normalidad psicojurídica. En
lo referente a la actividad sexual matrimonial, refirió que todos sus intentos para
efectuar el coito se vieron frenados por la firma oposición de su cónyuge, quien
aceptaba todos los actos previos (juegos eróticos preliminares), pero reitera-
damente, día tras día, se oponía a materializarlo. Esta situación se mantuvo en
la mayor reserva durante un tiempo, pero posteriormente trascendió al ámbito
familiar, con la consiguiente humillación para su capacidad viril. Siguieron alter-
cados y reyertas, hasta que la esposa decidió abandonar el hogar y convivir con
sus padres.
317
Considerando fracasado su matrimonio, decide disolver el vínculo conyugal,

para lo cual consulta a un letrado.
Examen de la demandada:
Se trata de la señora AMG de S, de 27 años, domiciliada con sus padres.
Tampoco presenta antecedentes hereditarios y personales dignos de

mención. Su menarquia aconteció a los 13 años, pero desconoció el hecho por
no haber recibido información al respecto, así como tampoco fue preparada por
su padres para la vida matrimonial.
Al examen físico no presenta alteraciones en ninguno de sus aparatos y

sistemas. Su aparato genital muestra una distribución femenina del vello pubiano,
hipodesarrollo de los labios mayores y menores de la vulva. Himen conservado.
Al intentar la exploración del introito vaginal y al efectuar la separación de los
labios vulvares, ofrece resistencia debido a que dicha maniobra le produce dolor.
Al examen psíquico presentó un estado ansioso (que disminuyó en el interro-

gatorio) y un fondo neurótico de personalidad con componentes obsesivo-fóbicos.
Manifestó que desde la niñez y hasta los 15 años estuvo a cargo de la abuela
materna, pues sus padres se vieron obligados a emigrar. Hizo referencia a un
episodio ocurrido a los 12 años de edad. Encontrándose circunstancialmente en
casa de una prima hermana casada, el marido de ésta intentó con violencia
realizar el acto sexual con ella, lo que no pudo concretarse por la oportuna
llegada de la esposa; la demandada quedó traumatizada psíquicamente. Este
episodio tiene fundamental importancia, porque dejó en ella una vivencia de tipo
obsesivofóbica para lo relacionado con el acto sexual y que aún perdura.
Unos años después, su estado psíquico requiere atención médica, para lo

cual concurre a una clínica privada, donde fue asistida, sin poder precisar el
tratamiento que se le realizó en aquel entonces, ni el diagnóstico de la afección
que padeció; sólo recuerda que fue medicada.
Con posterioridad al trauma psíquico referido manifestó haber tenido “pesa-

dillas”, repetición de tipo terrorífico e íntimamente con el aspecto sexual.
Refirió tener tan solo una amiga íntima, que es su confidente.
318
El noviazgo con su actual marido se llevó a cabo sin dificultades; siempre

tuvo deseos de casarse con quien había sido su único novio; no existían razones
afectivas para que así no sucediera. Luego de casada explica su oposición a
consumar el acto sexual, debido a temores indefinidos en un principio, pero que
luego precisa como miedo al coito en sí. Refirió que en todas las oportunidades
en que intentaron hacerlo, en distintas posiciones, cada vez que el esposo le
quería introducir el pene erecto, ella gritaba de dolor (vaginismo) y se resistía a
efectuarlo. La demandada acepta que su esposo siempre fue contemplativo y
que adoptó una actitud de suavidad, cariño y complacencia, de acuerdo con lo
solicitado por ella, sin que este comportamiento sirviera para obtener otros
resultados.
Consideraciones médico-legales:
Consideramos que se dan todos los factores de un psicotrauma (daño prove-

niente del mundo circundante que ha perdurado) por un lado, y las característi-
cas de su personalidad vulnerable por otro. La interrelación de ambos factores
fue el condicionante de un verdadero desarrollo psicógeno a forma neurótica de
tipo obsesivo fóbico generador de una disfunción sexual femenina causal de
nulidad del vínculo matrimonial, según la sentencia judicial.
319
Práctica 3
ESTUDIO MÉDICO EN UN
PROCESO JUDICIAL

Los facultativos que examinaron al ex dictador chileno aseguran que éste no

está en condiciones psicológicas para soportar un juicio.
Conclusiones
El senador Pinochet tiene un historial médico muy complejo, pero las princi-
pales dolencias activas actualmente son la neuropatía periférica diabética y,
recientemente, un daño cerebrovascular progresivo. La neuropatía diabética
contribuye a las dificultades para caminar y a la tendencia observada a la hipo-
tensión. La diabetes también lo habrá predispuesto a las dolencias arteriales,
unida al historial de consumo de tabaco en el pasado.
Las dolencias cerebrovasculares se han manifestado en parte en forma de

ataques menores y ataques de asma transitorios, pero también provoca un deterioro
progresivo sin síntomas agudos. Existen pruebas críticas de que los daños se
extienden por el cerebro. Esto incluye un daño de la zona piramidal que
provoca espasmos en los ganglios basales, que produce características de la
enfermedad de Parkinson. La presencia de reflejos «primitivos» indica daños en
los lóbulos frontales, y la pérdida de memoria es atribuible al daño bilateral de
la estructura de los lóbulos temporales. Las dificultades de comprensión son un
efecto secundario de la pérdida de memoria. Aunque gran parte de las dolencias
se puede atribuir a las zonas del cerebro que reciben riego de la arteria basilar
(que presenta indicios de calcificación en los exámenes de CT), los daños del
lóbulo frontal son síntomas de una enfermedad arterial más generalizada.
Adecuación para el juicio
FÍSICAMENTE: Actualmente, el senador Pinochet sería capaz de asistir al

juicio, pero dado que los efectos de las dolencias cerebrovasculares han
aumentado a pesar del tratamiento idóneo (con un buen control de la
diabetes y la tensión arterial y con agentes anticoagulantes , es probable
que continúe el deterioro de sus facultades físicas y mentales.
MENTALMENTE: En nuestra opinión, el senador Pinochet no está en dispo-

sición actualmente de participar en un juicio. Basamos esta opinión en:
323
1. Los fallos de memoria para acontecimientos remotos y recientes.
2. La capacidad limitada para comprender frases y preguntas complejas,

a causa de los problemas de memoria, y por tanto, la incapacidad para
procesar adecuadamente la información verbal.
3. La merma de su capacidad para expresarse de forma audible,

comprensible y coherente.
4. La tendencia a la fatiga.
A causa de estos impedimentos sería incapaz de seguir el proceso de un

juicio con la fluidez necesaria para dar instrucciones a sus abogados. Tendría
dificultades a la hora de entender el contenido y el significado de las preguntas
que se le plantearan, y no comprendería bien esta dificultad.
No conserva vívido el recuerdo de los sucesos transcurridos en el pasado

remoto.
Tendría dificultades a la hora de hacerse oír y entender al responder a

preguntas. Estamos convencidos de que los impedimentos que hemos identificados
se deben a los daños cerebrales, ya que coinciden con los síntomas de la dolen-
cia y son homogéneos en su manifestación. Los exámenes neuropsicológicos
formales no indican que ninguno de estos síntomas se deba a la exageración
deliberada de las dolencias. En concreto, las pruebas neuropsicológicas indicativas
de los niveles cultural y educativo originales muestran un resultado excelente.
En la actualidad, el senador Pinochet no presenta indicios de depresión clínica.
Pronóstico
El estrés ocasionado por la situación, como el que probablemente ocasionaría

el juicio, provoca reacciones fisiológicas que podrían acelerar el progreso de la
dolencia vascular. Sin embargo, nos han informado de que el senador Pinochet
mostró en el pasado una capacidad personal notable para superar el estrés, por
lo que no nos consideramos capacitados para emitir una opinión concluyente
sobre los efectos que el juicio en curso tendría sobre su salud.
324
Los principales episodios de la dolencia parecen haber ocurrido a lo largo de

una serie de situaciones tromboembólicas durante septiembre y octubre de
1999. La mayoría de las personas podría haber tenido tiempo suficiente para una
recuperación espontánea de estos episodios. Aunque algunas fluctuaciones
esporádicas de las capacidades funcionales son características de los daños
ocasionados en el cerebro por una dolencia cerebrovascular, consideramos
improbable que se dé una mejora funcional considerable continuada.
Firmado el 6 de enero de 2000 por:
J. Grimley Evans
M.J. Denham
A.J. Lees
Historial médico anterior según los antecedentes que han sido facilitados:
1. Asma, diagnosticada en 1980.
2. Diabetes melitus del tipo 2, diagnosticada en 1990. Tratada con hipo-

glucémicos orales.
3. Neuropatía diabética. Se informa que estudios de comportamiento

neurológico mostraron una neuropatía combinada, sensorial y motriz, de
carácter leve, del tipo axonal, que afecta principalmente a las extremidades
inferiores. No se observa retinopatía. Buen control diabético.
4. Defectuoso comportamiento cardíaco identificado en 1992. Se le instala

un marcapasos y se le prescribe amiodarona.
5. Hipotiroidismo inducido por la amiodarona. Se le impone una terapia

sustitutiva a base de tiroxina.
6. Artropatía de rodilla izquierda. Sinovectomía artroscópica parcial en

1996.
7. Bocio multinodular.
8. Ataque previo de gota.
9. Rinitis atópica permanente.
325
10. Operación anterior de hernia inguinal izquierda.
11. Sordera debida a trauma acústico.
12. Descompresión de la zona lumbar de la columna vertebral por estenosis

de la columna y prolapso de las vértebras L4/5 L5/S1 en octubre de 1998.
Ulceras postoperatorias por presión isquial.
13. Ataques isquémicos de carácter pasajero en junio de 1997 y septiembre

de 1999.
14. Síntomas prostáticos de nocturia y urgencia evolucionados a peor

entre el 27 de julio de 1999 y el 5 de octubre de 1999.
15. Rasgos característicos de enfermedad de Parkinson.
16. Fallos de memoria.
Investigaciones previas
Examen renal por ultrasonidos, normal (A) HBAle 5 9%, 26 de agosto de 1999
(A) EEG menores componentes theta no específicos bilateralmente, 14 de
septiembre de 1999 (B) Volumen residual de vejiga 120 ml, 3 de octubre de 1999
(C) Estudios Doppler de carótida y vértebras muestran ateroma, pero no lesiones
de posible corrección quirúrgica (B) Escaneo de CT coherente con pequeñas
lesiones isquémicas, existe también un cierto engrandecimiento ventricular y
una atropía menor, compatible con un leve deterioro primario degenerativo (B)
Imagen normal de la sangre, TSH, creatinina, colesterol, triglicéridos, calcio (2.61
mmol.L), proteinina sin importancia, 7 de septiembre de 1999.
Fuentes
A. Informe del doctor Watkins y del profesor Moxham, de 7 de septiembre

de 1999.
B. Informe del doctor D. J. Thomas, del 14 de septiembre de 1999.
C. Carta del señor N. Harvey-Mills, del 5 de octubre de 1999.
D. Informe médico del doctor D. J. Thomas, del 13 de octubre de 1999.
E. Informe del profesor B. L. Pentecost, del 3 de diciembre de 1998.
326
Historial médico reciente
Después de la descompresión quirúrgica de la zona lumbar de la columna

vertebral, en 1998, el senador Pinochet sufrió molestias durante varias semanas
consistentes en fuertes dolores de cabeza por toda la frente, que cedieron de
manera espontánea. Durante los pasados ocho a nueve meses, ha notado difi-
cultades al caminar y ahora apenas si llega a recorrer 200 metros antes de que
las piernas le empiecen a flaquear tanto como para impedirle continuar. En la
actualidad, camina ayudado de un bastón. La insensibilidad de las plantas de
los pies ha aumentado también en este tiempo.
Durante los últimos 10 meses, él ha notado un gradual empeoramiento de

sus problemas de memoria, que se han acentuado de manera mucho más notable
en época más reciente. Tiene dificultades para recordar los nombres de perso-
nas y para recordar fechas y acontecimientos de hace mucho tiempo. Se informa
de que habla como si tuviera dificultades para convertir las ideas en habla. El 9
de septiembre de 1999, el senador Pinochet paseaba por el jardín y se le presen-
taron de repente dolor de cabeza y pérdida de equilibrio.
Otros episodios de los que se nos ha informado, que parecen apuntar a algu-
na disfunción cerebral transitoria, incluyen la imposibilidad, en una ocasión, de
reconocer a su esposa y la imposibilidad, en otra, de darse cuenta de que su hijo
había ido a visitarle.
El recuerda asimismo un episodio en el que su visión se volvió turbia durante

un corto período de tiempo. Cuando fue visitado por el doctor Thomas, el 14 de
septiembre, el senador Pinochet mostró circumlocución y disfasia nominales,
junto con un manifiesto temblor frontal, rostro inexpresivo, pobreza de reflejos
y fuertes espasmos mandibulares.
La manera de andar era a pasitos cortos, con inestabilidad a la hora de dar

la vuelta. El test de Romberg resultó positivo. Se advirtió debilidad neuromotriz
de la parte superior del lado izquierdo, peor en la pierna que en el brazo, al igual
que fallos de memoria. El diagnóstico clínico fue de múltiples pequeños infartos
cerebrales bilaterales. Cuando fue examinado posteriormente por el doctor
Thomas (carta del 13 de octubre de 1999), se apreció un nuevo deterioro con
nuevos sucesos cerebrales de carácter isquémico el 20 de septiembre y el 9 de
327
octubre. Se advirtió un claro incremento de los rasgos característicos del

Parkinson, con la típica dificultad de expresión, el deterioro de la capacidad de
escribir, la incapacidad para vestirse solo y la necesidad de ayuda para levantarse
de una silla y para trasladarse de un sitio a otro.
Desde entonces, el senador ha sufrido dos nuevas caídas, una en el jardín y

otra en el cuarto de baño, debidas ambas a pérdida de equilibrio sin pérdida de
la consciencia. Su voz, que ya se advertía apagada en octubre, también se ha
deteriorado. Existe un historial de síntomas urinarios -vacilación, chorro débil,
urgencia y, en ocasiones, incontinencias de escasa importancia. Por lo general,
puede aguantar en la cama hasta primera hora de la mañana pero, a continua-
ción, tiene que evacuar dos o tres veces. El senador Pinochet se encontraba
deprimido el verano pasado pero, a consecuencia de un cambio en su terapia, a
citalopram, eso ha dejado de representar un problema. Todavía siente añoranza
de su tierra natal y aburrimiento y frustración a causa de su condición física. Se
despierta con frecuencia por las noches.
En los últimos meses ha perdido interés en actividades que antes desarrollaba.

Tenía la costumbre de leer y de utilizar el ordenador, pero ahora tiende a sentarse
delante del televisor y afirma que ha olvidado cómo se utiliza el ordenador. El
escribir cartas se ha convertido en algo rutinario y su escritura es menos legible.
Recientemente ha desarrollado una cierta dificultad para afeitarse sin cortarse.

Su apetito es normal y su peso, constante, después de una reciente caída de
carácter temporal durante el año pasado. En los últimos meses se ha sentido
molesto por unas molestias dolorosas en ambas nalgas y por el clima frío que le
ha afectado a las rodillas. En el pasado se le ha registrado una hipotensión
postural, pero ha mejorado desde que se le redujo la dosis de terazosin y cesó
la administración de amlodipina (doctor Olivi).
Examen
El senador Pinochet llegó en una silla de ruedas y fue entrevistado desde la
cama.
Tiene una severa sordera pero es capaz de mantener una conversación

con su audiófono conectado. Estaba alerta y cooperante pero se cansaba con
328
facilidad. Su voz era baja y monótona en el tono. Su habla era neutral. No se

apreciaba ninguna linfadenopatía. Se constató la cicatriz de una laminodectomía
lumbar bien cicatrizada. Sistema cardiovascular: Pulso regular de 65 (marcapasos
in situ) Ningún edema, pulso venoso yugular normal. Apex cardiaco no palpable.
Sonido normal de corazón.
Ningún golpe en la carótida ni en la abdominal. Pulso femoral y dorsalis

pedis presente en ambos lados, pulso posterior tibial no palpable. Presión
sanguínea 135/70 tumbado y de pie en una ocasión. 130/60 tumbado y pasando
a 110/70 en la otra ocasión (asociado con cierta inestabilidad) Tórax: Marcapasos
“in situ” en la región torácica superior izquierda. Ninguna otra anomalía detectada.
Abdomen: Obeso. Normal ante la inspección, ninguna región blanda. Hígado,
bazo, riñones y vejiga no palpable. Ninguna masa anormal. Sistema nervioso.
Cerebración: Mostró lentitud de comprensión y dificultad en comprender

instrucciones complejas. Mostró bradifrenia y un habla circunlocutorio
pero ninguna disfasia de nivel inferior. Puntuación del mini-examen del
estado mental 23/30.
Estado anímico: Buen entendimiento y cooperativo. Cara inmóvil pero

sonrió apropiadamente. Sentido del humor intacto Ninguna evidencia de
depresión.
Locomoción: Necesito ayuda para levantarse de la cama y en mantenerse

estable una vez en pie. Caminando mediante pasos cortos y con base
amplia, manteniendo el bastón en la mano derecha y sin movimiento
alguno del brazo izquierdo. Tendencia a caerse hacia atrás. Giro sin nada
destacable. Romberg: algo de balanceo pero sin caerse.
Escritura: Tendencia a la micrografía
Reflejos primarios: Reflejo de mueca presente. Palmomental positivo

bilateral más a la izquierda que a la derecha. Reflejo mandibular normal.
Percusión glabelar positiva. Nervios craneales:
I: Intacto, pero incapaz de diferenciar olores.
II: Campos completos hasta la confrontación, discos normales y ausencia

de retinopatía.
329
III, IV, VI: Movimiento externo del ojo, completo, ningún impedimento
en la mirada hacia arriba, ninguna nistagmia. Las pupilas pequeñas y
simétricas reaccionan ante la luz.
V: Funciones motoras y sensoriales intactas en las tres divisiones.
VII: Músculos faciales completos
VIII: Sordera de tipo perceptivo en ambos oídos, el izquierdo en peor

estado que el derecho.
IX, X: El paladar se mueve con normalidad por la línea central, prueba

de inducción al vomito no realizada
XI: Intacto
XII: Ninguna fasciculación de la lengua. MovimIento completo en exten-

sión pero rapidez reducida en movimiento lateral.
Extremidades superiores: Apariencia normal, ningún temblor, ninguna fas-

ciculación. El tono se incrementó bilateralmente con un movimiento bila-
teral en círculo pero más prominente en la derecha. Alguna desviación del
brazo derecho durante su extensión. Potencia normal. La coordinación
resulta difícil de ser interpretada debido a la dificultad del paciente en
comprender las instrucciones. Posible insensibilización subjetiva de un
hormigueo distal pero ningún impedimento ante la propriocepción o
sensación vibratil. Reflejos normales y simétricos. Extremidades inferiores.
Ligera fasciculación en ambos muslos. Movimientos pobres debido a dolor
en las articulaciones. El tono se incrementó bilateralmente. Potencia simé-
trica y buena. Coordinación normal en la derecha, algún impedimento en
la izquierda.
Pérdida de sensibilidad fina y sensación de hormigueo en la distribución de la

media hasta la mitad de la pantorrilla. Propriocepción impedida en los dedos de
los pies. Sensación vibratoria ausente de las rodillas hacia abajo. Contracción de la
rodilla presente en el refuerzo en la derecha, no obtenible en la izquierda. Ausencia
de espasmos en los tobillos. Respuesta bilateral del extensor plantar.
330
Investigaciones
ECG mostró una constante de 65 latidos por minuto. No fue posible una
interpretación adicional debido al artefacto marcapasos. El marcapasos fue
electrónicamente testado y se encontró plenamente operativo. Escáner CT de la
arteria basilar del cerebro. Moderada atrofia generalizada con evidencia de
infartos lagunares. Ningún cambio significativo desde el anterior escáner (MRJ no
fue posible dada la presencia del marcapasos) Hemoglobina e imagen sanguínea,
urea y electrolitos (incluido calcio) normal.
Evaluación neuropsicológica
Realizado en español por la Dra. Maria A. Wyke, Devonshire Hospital,

London. Las pruebas incluían una versión española del WAIS.
Matrices progresivas cromáticas, pruebas de memoria para diseños, historias

cortas, objetos dibujados y una versión española de asociación por parejas.
Sumario del informe: El general Pinochet muestra un deterioro modera-

do/severo de sus facultades intelectuales más allá de lo debido a
su edad.
Fue una persona de inteligencia superior y en la actualidad se halla entre los

valores inferior a la media/media. Memoria a corto plazo, capacidad de aprendi-
zaje y el retardo en la capacidad de evocación muestran un severo déficit. Su
mayor incapacidad consiste en retener información pasado un tiempo. No existe
evidencia de que el General Pinochet esté intentando falsear incapacidad alguna.
En mi opinión, no sería capaz de soportar la complejidad legal de un proceso
judicial.
331
Psiquiatría Forense - Respuestas
RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
Capítulo 1 Capítulo 8
1. a 1. b
2. b 2. b
1. e 1. e
2. e 2. e
1. d 1. d
2. a
2. e
Capítulo 4 3. b
1. c
Capítulo 11
2. d
1. a
Capítulo 5 2. b
1. c 3. c
2. e
Capítulo 12
Capítulo 6 1. e
1. b 2. a
2. e
Capítulo 13
Capítulo 7 1. b
1. e
2. c
2. d
3. e
333
1. b 1. c
2. b 2. e
1. d y e 1. a
2. b 2. c
3. e
Capítulo 16
1. c Capítulo 22
2. d 1. c
3. b 2. c
Capítulo 17
1. d
2. b
3. a
Capítulo 18
1. d
2. c
3. b
Capítulo 19
1. c
2. a
334
Psiquiatría Forense - Bibliografía
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Masson.
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CABRERA FORNEIRO, J., Y FUENTES ROCAÑÍ, J.C. (1997). Psiquiatría y Derecho,

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GARCÍA MEDINA, P., BETHENCOUT PÉREZ, J. M. (1999). Psicología de la violencia

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MICÓ CATALÁN, F. (1996). Psiquiatría forense en esquemas. Madrid: Ed. Colex.
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SEVA, A. Y COLS. (1993). Urgencias en Psiquiatría. Publ. Sanofi Winthrop.

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VALLEJO RUILOBA, J.: (2002). Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría.

Barcelona: Ed. Masson-Salvat.
336

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1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

2. CONCEPTO DE PSIQUIATRÍA FORENSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

3. DISTINTOS ENFOQUES Y ESCUELAS PSIQUIÁTRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

4. RELACIÓN ENTRE LA PSIQUIATRÍA Y EL DERECHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

5. RELACIÓN ENTRE LA PSIQUIATRÍA Y LA CRIMINOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . .28

1. BASES DEL COMPORTAMIENTO HUMANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

2. COMPORTAMIENTO NORMAL Y ANORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

3. LA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . .37

4. ENFERMEDAD MENTAL Y DELITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

1. EVALUACIÓN EN PSIQUIATRÍA FORENSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

2. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

3. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

5. EVALUACIÓN PRONÓSTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

1. INTRODUCCIÓN GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

2. EVOLUCIÓN: ENFERMEDAD AGUDA Y CRÓNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

3. MODELOS DE NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

1. INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

2. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

3. PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

4 PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

5. PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

2. PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

4. PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

5. PSICOPATOLOGÍA DE LA VOLUNTAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

1. CUADROS CLÍNICOS ASOCIADOS A PROCESOS ORGÁNICOS . . . . . . . . . . . . .93

3. DEMENCIAS. TIPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95

4. TRASTORNOS AMNÉSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

5. OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100

6. TUMORACIONES DE LOCALIZACIÓN CEREBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

7. OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDADES MÉDICAS . . .101

1. CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . .107

2. CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .108

3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108

4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINÓGENOS . . . . . . . . . . . . . . . . .110

5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

1. TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119

2. TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAÍNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

6. TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPIÁCEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

7. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNÓTICOS O

1. ESQUIZOFRENIA. TIPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

3. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

1. TRASTORNO DELIRANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

3. TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

4. TRASTORNO PSICÓTICO SECUNDARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146

2. EPISODIOS AFECTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

3. TRASTORNOS AFECTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156

1. VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167

2. TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS A LA AGRESIVIDAD . . . . . . . . . . . . .169

3. ENFERMEDAD MENTAL Y AGRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171

4. SUICIDIO. FORMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174

5. VIOLENCIA, ENFERMEDAD MENTAL Y LEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

1. LA SEXUALIDAD HUMANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181

2. TRASTORNOS SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182

4. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186

5. PSICOPATOLOGÍA SEXUAL Y GRADO DE PELIGROSIDAD . . . . . . . . . . . . . . .186

2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192