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  • Lledó La Exploración Psicodinámica Ok

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    MARIA GUADALUPE VALLEJO RODRIGUEZ
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    Lledó La Exploración Psicodinámica Ok (1)

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    75 it. u TA exploracioh psicodinamica i engSalud mental Dr. José L. Lledo Sandoval ‘Titulo: La exploracién psicodindmica en salud mental ‘Autor: © José Luis Lledé Sandoval Dibujo portada: © Javier Cebrgn, “La huelaroja".Serigrafia ISBN: 978-84 8454 825-6 Depésito legal: A-288-2009 ata: Editorial Club Universitario Tel: 96 567 61 33, C7 Cottolengo, 5 ~ San Vicente (Alicante) worw.ecu.fm Printed in Spain Imprime: Imprenta Gamma TelE: 965 67 19 87 Ci Cottolengo, 25 ~ San Vicente (Alicante) ‘www gamma fm gamma@ gamma.fm Reservados todos los derechos. Nila totaidad ni pane de est lo puede reproduce o trans: mite pr ningn procedimiento elacrénico 0 mecénico, incluyendo fotoeipa, grabacin mag tia cualquier amacenamiento de informacin o sistema de reproduccén, sin permiso previo por esrto de ls tiulares del Copyright. indice Introduccién.. Primera parte. 15 1. La relacion psicoterapéutica.. 17 2. Concepto de salud y de enfermedad. 23 3. Las relaciones de objeto Parte segunda. Cuadros clinicos y estructuras Introduccién 4, La estructura de la personalida 5, Estructuras basicas de personalidad: Estructura normal 6. Estructuras bisicas de personalidad: Estructura neurética 7. La histeria Sia 8, Trastomos por angustia: trastorno por ansiedad generalizada. Trastorno de pani 9, Trastornos fobicos.. 10. Trastorno obsesivo-compulsivo.. 11. Concepto de cariicter 12, Patologia del cardcter 13, La organizacién limite de la personalidad. 14, Trastomnos de la personalidad. 15, Trastorno borderline de personalidad 16, Trastomo narcisista de personalidad. 17. Estructuras basicas de personalidad: Estructura psicstica.. 18, Trastomos del humor. Trastomo depresivo mayor. Trastomo bipol: 19. Las psicosis. Actividad delirante. Parte tercera: El protocolo para la exploracién psicodinamica (P-EP.).... 159 20. Introduccién al P.E.P.: El motivo de la consulta y el porqué ssubjetivo del enfermar. 21. El contexto familiar: Aspectos.vinculares y relacionales, 161 m1 22. Lo “inadvertido” del contexto personal: suefios y recuerdos infantiles... 23. Lo “advertido” del contexto personal: la biografia.. 24. Lo “advertido” del contexto personal: la biografia (II parte)... 25, Estructura de la personalidad: la actitud como fuente de informacié 26. El diagndstico dinémico. 27. Pronéstico general y motivacién para el tratamiento. 28. Hip6tesis de tratamiento (formulaciones psicodindmicas).. Protocolo para la exploracién psicodindmica (P.E.P. Referencias bibliogréficas... La exploracin psicodinémica en salud mental percepcién Ilegan a ser autistas, egocéntricas y milagrosas, en lugar de orga- ‘sizadas, I6gicas, y mds o menos dentro de la realidad. Enel psicdtico los objetos son percibidos como parte constitutiva de su ser, con la cualidad del objeto parcial que describié M. Klein. Esa caracteristica del ‘bjeto parcial, lo dota de una particular aptitud para la proyeccién alucinatoria e delirante, de una parte del sujeto a otra parte de si mismo que es el objeto exterior, que en este estadio no esta diferenciado. * Psicosis delirantes agudas. Se caracterizan por laeclosién sibita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones, vivenciado como una “experiencia” ‘que se impone al sujeto (intuiciones, ilusiones, alucinaciones, sentimientos de extrafieza, etc.). Han recibido una gran cantidad de denominaciones: para los alemanes son las paranoias agudas o estados oniroides, para los autores an- glosajones las reacciones paranoides, para los franceses las clésicas “Boutfées lirantes”, los delirios stibitos, o los delirios de persecucién curables. Son formas delirantes agudas que se corresponden con las descripciones de Ja experiencia delirante primaria de K. Jaspers y que en muchas ocasiones se presentan en el curso de intoxicaciones por alcohol o diferentes tipos de drogas (opio, cocafna, peyote, mescalina, etc.). También en el puerperio, la menopau- sia, y la presenilidad aparecen con relativa frecuencia “bouffées” delirantes alucinatorias, asf como en situaciones de estrés emocional que constituyen su ‘manifestacién més frecuente. * Delirio Paranoico. En la paranoia el delirio es un sintoma relativamente aislado y, aunque el sistema delirante permanece invariable, la personalidad aparece intacta. Con frecuencia el delitio parece I6gico, aunque muy complicado y segiin Racamier (1970) representa un “Yo organizado y no alienado”, centrado en Ja llamada organizacién paranoica de la personalidad, que se manifiesta clf- nicamente por una hipervaloracién de sf mismo, asf como por un desprecio hacia los otros. Es una estructura més evolucionada que las descritas anteriormente, en Ja que el Yo puede admitir la existencia objetal, pero solo en la medida en gue dicho objeto le permita asumir 1a omnipotencia de su control sobre é1. Esa condicién es esencial en la organizaciGn objetal del paranoico, ya que en sa fase de la historia del Yo “el objeto no es considerado por sf mismo, sino como instrumento ”, que no seré separado de su creador de no ser para confir- mar la omnipotencia y formidable valor de éste. José Luis Lledé Sandoval narcisista temprano, intermedio entre el primitivo autoerotismo -en el cual el objeto es el propio cuerpo-, y el amor objetal de naturaleza heterosexual. La dinémica seria una represin del conflicto asociado a la eleccién de objeto homosexual, pero fallos en la misma permitirfan la vuelta de los objetos par- cialmente reprimidos en forma de delirio de persecuci6n: el objeto amado se vuelve perseguidor y el amor reprimido se transforma en odio. Los factores desencadenantes de un episodio paranoide suponen situa- ciones que amenazan la seguridad del paciente, bien sea por incompetencia, rechazo, humillaci6n o derrota, Al igualarse culturalmente sumisi6n con el papel pasivo, femenino, la angustia homosexual es acelerada por situaciones que tienen mAs que ver con el poder, la seguridad y la subordinacién, que con motivaciones sexuales. Otro aporte de Freud fue el reconocimiento de que aunque las proyeccio- nes son muy exageradas, también se sittian sobre un cierto nicleo o semilla de verdad, es decir que las proyecciones no se hacen sobre una pantalla en blan- co, enteramente desprovista de bases reales, aunque es verdad que son muy exageradas. Ademds de Freud han trabajado también sobre la psicodindmica paranoide autores como Abraham (1924), Ferenczi (1921), Federn(1956), Fe- nichel (1946,1971), Klein (1930), etc. y desde posiciones menos ortodoxas H. S. Sullivan (1964), y G. Bateson (1972) que han incidido en distorsiones en la comunicaci6n durante el desarrollo infantil como factores paranoizantes. J. Lacan (1931, 1932,1956) ya abordaba en su tesis doctoral el problema de la paranoia y su relacién con la personalidad, considerando que la para- noia se produce por una anomalia en el desarrollo de la personalidad, dicha anomalia “traduce una fijaci6n afectiva en el estadio —de narcisismo secunda- tio~ de formacién del superyo, mediante la asimilaci6n a la personalidad de Jas constricciones familiares”, que se exteriorizarfa a través del delirio. En todos los delirios se admite de forma implicita que el delirante se cree una persona muy importante, por eso no es dificil de comprender que los de- lirios estén frecuentemente relacionados con asuntos en los que la autoestima, el prestigio y la autonomfa ocupan el centro. El principal mecanismo para tratar la angustia provocada por el conflicto que lleva al delitio paranoide es la proyecci6n, proceso inconsciente por el cual los impulsos emocionales inaceptables son rechazados y atribuidos (pro- yectados) a otros, una percepcién interna es reprimida y se hace consciente en forma distorsionada como una percepcién exterior. Aunque la proyeccion es un mecanismo de defensa muy comtin, pues es buen medio para disculpar los defectos y errores propios, desviando la responsabilidad hacia otra persona, objeto 0 acontecimiento; en el caso de los estados paranoides las ideas y Ia 136 Laexplorac Psicodingmica en salud mental decir menos organizados y carentes de solidez intema. Un sistema delirante invariable es la caracterfstica principal de las alteraciones que llamamos pa- ranoides, asf como de la paranoia, El delirio puede ser provocado por la practica totalidad de las enfermeda- des orgénicas del cerebro, bien sean intoxicaciones por metabolitos endége- nos, o bien por agentes ex6genos como el alcohol o las drogas; también las enfermedades febriles, las deficiencias vitaminicas y los estados carenciales son frecuentes agentes causales. En el delirio de causa orgénica parecen estar implicados mecanismos que conllevan una alteracién difusa en los procesos metab6licos del cerebro, pero hay pocas dudas de que los factores psicol6gi- cos influyen fuertemente en el contenido del delirio. Delirio Paranoide. Los delirios paranoides son menos sistematizados y elaborados que en Ja paranoia y la personalidad no muestra un alto indice de deterioro o regre- sién, salvo cuando la enfermedad bésica es la esquizofrenia, esquizofrenia paranoide, en que los delirios son poco aceptables y muy raros, mostrando la desorganizacién general de la personalidad. Los delirios paranoides se clasifican en: Delirios de persecucién, en los que s¢ tiene la falsa creencia de que los demés tratan de lastimarlo, acosarlo, o destruirlo de alguna manera. Delirios de referencia, se siente que los demés lo observan o estén hablan- do de uno. Delirios de grandeza, se cree una figura de gran valor ¢ influencia, se magnifica la propia importancia, aparténdose de la realidad, Delirios corporales, con ideas raras acerca de su cuerpo: que se est des- componiendo, que est cambiando de sexo, que despide malos olores, etc. Delirios de influencia, se cree influido por medios sin base real, con los que es influido en contra de su voluntad. A veces se encuentran juntos varios de esos tipos de delirio, ‘La dinémica tradicional de los delirios paranoides fue postulada por Freud en su clisico trabajo “Apuntes psicoanaliticos sobre un relato autobiogréfico en un caso de paranoia” en el que analizé el caso del Dr. Daniel Schreber (1911), jurista famoso, que ha llegado a ser el paciente psiquidtrico mas céle- bre y mas frecuentemente citado. En dicho trabajo Freud, utilizando el mate- rial de las memorias de Schreber, un relato autobiografico de su enfermedad titulado “Memoires of My Nervous Illness”, propuso la teoria de que los elirios paranoides representan la negacién de inclinaciones homosexuales inconscientes. Consider6 que la fijacién en la paranoia se realiza en un nivel 155 José Luis leds Sandoval empobrecimiento del lenguaje, apatia). Los sintomas positivos se relacionan con un inicio agudo, escaso deterioro social, normalidad de las pruebas neu- ropsicol6gicas y de la TC y buena respuesta a los antipsic6ticos, mientras que los negativos se asocian con comienzo insidioso, deterioro social, alteracio- nes neuropsicolégicas, atrofia en la TC y poca respuesta a los antipsicéticos. ‘También se ha generalizado la aceptacién, de la distincién hecha por Carpen- ter dentro de la Esquizofrenia negativa entre “deficitaria” y “no deficitaria”, en atencién a la caracteristica permanente 0 no de los déficits (Carpenter, 1994). Plantea Guimén (2005) que en estos intentos diagnésticos podemos apre- ciar una tendencia a distinguir dos tipos de trastomnos: el uno principalmente biol6gico, semejante en cierto modo a la demencia, con mal pronéstico y el otro, de mejor pronéstico, més cercano a algunos trastornos de la personali- dad o a ciertos trastornos afectivos. Desde la genética, las investigaciones llevadas a cabo parecen confirmar que la esquizofrenia es un trastorno poligénico y también se han encontrado numerosas alteraciones metabélicas -no siempre confirmadas— entre las cua- les la “hipétesis dopaminérgica” es la que sigue prevaleciendo. EI hecho de compartir sintomas parecidos, aunque en distintos grados, Junto a algunas alteraciones radiolégicas y bioquimicas, es Ia causa de que se venga adscribiendo a la esquizofrenia a un llamado “spectro de la esqui: zofrenia” que incluye, ademés, la esquizoidia, Ia esquizotipia y el trastomo esquizoafectivo. En algunos cuadros clinicos el sintoma més importante que plantea el paciente o nos comunican los familiares, consiste en una distorsién del pen- samiento a la que llamamos delirio, que consiste en una alteracién grave del Jjuicio, representada por la sustentacién de una idea o creencia falsa, 0 un conjunto de ideas que no tienen base en la realidad y no son susceptibles a Ia influencia de la razén, la légica, el sentido comiin, la persuasién o la ex- plicacién racional. En ocasiones, a pesar de Ia falta de apoyo en Ia realidad que tienen algu- nas ideas, son comunes en las culturas en que viven los individuos que las sustentan, Cuando hablamos de delitio, no nos solemos referir a la situacién anterior, sino a una distorsién muy personal de la realidad, que esté motivada también por necesidades muy personales, asi como a ideas que reflejan una gran deformacién de la realidad, raz6n por Ia cual al delirio se le considera como el sello de una psicosis. Los delirios pueden ser sistematizados con un alto grado de coherencia interior, una vez. aceptada la premisa bésica, 0 bien no sistematizados, es 154 Capitulo 19 LAS PSICOSIS. ACTIVIDAD DELIRANTE Dice J. Guimén (2005) que la esquizofrenia es el prototipo de las psicosis, cn las que se acepta un fundamento corporal, aunque, hoy por hoy, se desco- nozea 0 se conozea mal (« psicosis funcionales »). Aunque algunos autores (Kraeplin, 1920) han pretendido describirla como una enfermedad genuina, en la actualidad se acepta que se trata mas bien de un sindrome 0 un trastorno, al que se puede Megar a partir de alteraciones de inicio diferentes, a través de distintas vias. En los tiltimos afios se han destacado las similitudes entre la esquizofrenia y otros trastomos vecinos y se ha propuesto que comparten algunas alteraciones biolégicas, lo que justificarfa, segtin algunos autores, Ia aceptacién de un “espectro de la esquizofrenia” en el que agrupan bajo un diagnéstico diferente los “Trastornos esquizofreniformes” y una serie de cua- dros antes llamados esquizofrenia “reactiva”, esquizofrenia aguda, y otros, con caracteristicas semejantes a las del trastomno esquizofrénico, pero en los que la duracién del cuadro ha sido inferior a los 6 meses. Los subtipos clinicos aceptados en la DSM-IV y la CIE-10 no son fre- cuentemente féciles de identificar y no tienen caracteristicas biol6gicas comu- nes. Asi, las variedades clinicas fundamentales de 1a Catatonia (estuporosa, excitada y periédica) son cada vez menos frecuentes; la Esquizofrenia hebe- firénica (0 desorganizada, segdn la DSM-IV) es dificil de diferenciar de otros subtipos; la Esquizofrenia simple tiende a desaparecer de las clasificaciones por lo inespecifico de sus s{ntomas; las variedades residual e indiferenciada parecen més bien cajones de sastre. Unicamente el subtipo paranoide es mas facilmente identificable clinicamente y ha sido opuesto en algunas investiga- ciones al resto de los subtipos a los que se llama entonces “no paranoides”, pero sin que se les puedan atribuir marcadores diferenciales. Mis interés han suscitado entre los investigadores los conceptos de esqui- zofrenia de tipo Ly tipo II, o positiva y negativa, el primero con predominan- cia de sintomas floridos 0 productivos (alucinaciones, delirios, agitaci6n) y el segundo con sintomas deficitarios predominantes (aplanamiento afectivo, 153, La exploracin psicodinémica en salud meatal suponer una disminucién de la disponibilidad incondicional que el depresivo no puede tolerar. La transici6n entre la relacién de depresividad y Ia depresién manifiesta © clinica, se produce a través de una serie de estados patolégicos, que Nacht y Racamier (1958) han definido como “defensas contra la depresién”, que tienen como objetivo intentar recrear una situacién simbiética y/o de objeto idealizado de dependencia, una vez. que se ha perdido el objeto real estabili- zador que permitia la relacién de depresividad, en la que propiamente no hay una defensa contra la depresién, sino una evitaci6n de la misma. Nacht y Racamier (1958) describen las siguientes defensas contra la de- presién: a) hipomania, b) tendencia al agrupamiento gregario, c) manipula- ci6n del estado de énimo mediante alcohol, sustancias t6xicas 0 medicamen- tos, d) pensamiento operativo y e) establecimiento de defensas estructuradas, como organizaciones caracteriales psicopaticas perversas, somatizaciones, 0 manifestaciones hipocondriacas. Resumen: Para la interpretacién de una reaccién depresiva las premisas siguientes pueden resultar de utilidad: 1. Como base de toda reaccién depresiva existe Ia experiencia de una pérdida, sea ésta de persona, cosa, idea o ideal (“objeto perdido”). 2. En una reaccién anormal frente a esa pérdida, cabe admitir que la re- lacién con el objeto perdido era ambivalente. 3.~ Se considera que la tendencia de ciertos individuos a experimentar reacciones anormales frente a dicha pérdida, estarfa relacionada con un patron establecido en ocasién de la reaccién a la primera pérdida. 4.— La desesperacién, el suftimiento y la autoacusacién presentes en la reaccién depresiva, pueden representar el justo castigo deseado in- conscientemente para el objeto perdido “incorporado”, asi como constituir el simbolo de autocastigo por albergar una ambivalencia inconsciente hacia ese objeto. 5. La depresi6n es una llamada de ayuda, una peticidn de interés y aten- ci6n, un ruego para “que alguien haga algo”. Su resultado final puede servir también para castigar a otros. 6. A pesar del notable contraste con el estado depresivo, la manfa esta estrechamente relacionada con la depresi6n, y puede ser interpretada como la negacién de un afecto depresivo. José Luis Lled6 Sandoval Eanes acusaci6n al objeto; el sentimiento de incurabilidad muestra su incapacidad para confiar en si mismo, pero también un reproche a Ia incapacidad salva- dora del objeto; el sentimiento de culpa expresa la voluntad de expiacién, aunque también puede implicar cierta recriminacién a la falta de compasién del objeto. Asf, aunque la actitud relacional se caracteriza por un continuo entregarse y un ponerse sisteméticamente en manos del otro, también se ex- presa en ocasiones la dependencia de una forma tirénica e impositiva, en la que se contiene una continua advertencia del dafio que se la produciria con el abandono. El concepto de depresividad que adquiere una alta significacién dindmica y una gran importancia clinica, se sustenta en los siguientes puntos: + Aunque yaseha perdido la posibilidad de experimentarla omnipotencia en uno mismo, no se ha perdido la necesidad de la omnipotencia, que se tiene que recrear en un otro. La relacién con ese otro es bésicamente narcisista, ya que el otro es vivido como una parte complementaria, bien sea vivido como objeto extemo (caso de la depresividad), 0 como un objeto interno (caso de la depresién clinica). Se carece de un sentimiento de confianza basica con el que sentirse aceptado, por haberse resuelto de manera no satisfactoria la fase de simbiosis primaria, lo que obliga aestablecer excesivas identificaciones complementarias con las figuras significativas. La propia dependencia junto a la dificultad para controlar al otro de forma incondicional, generan un alto nivel de agresividad. Larelacién con.el objeto externo se puede establecer, pero sobre la base de un modelo oral explotador que incapacita para el mecanismo de Ia identificaci6n, teniendo que basarse como mecanismo fundamental en {a internalizacién. La retentividad anal que proporciona un incremento de la nocién de capacidad y que atentia la voracidad y posesién oral del objeto, al faltar, deja muy baja la sensacién de capacidad e incrementadas la posesién oral del objeto y la voracidad del sujeto. Cuando la relacién de depresividad no se puede mantener por pérdida del objeto extemno sobre el cual se organiza, aparece la depresin clinica que pue- de suceder tras diversas experiencias més allé de la pérdida por muerte 0 por separacién. El alejamiento, la falta de atenci6n 0 dedicacién, el enfriamiento de la relaci6n, se pueden experimentar por el depresivo como una pérdida, al La exploracin psicodinémica en salud mental dera que en el duelo la tristeza por la pérdida real, se encuentra intensificada por el temor de haber perdido también los objetos buenos intemalizados, ast ‘como el temor asociado al predominio de los objetos persecutorios y la desin- tegracién del mundo interno. La diferencia entre el duelo normal y la melan- colia la establece, al igual que Abraham, en que en el duelo normal el sujeto consigue restablecer en su yo a la persona amada y perdida, mientras que el melancélico fracasa en su intento. Depresién y relacién de objeto. La exploracién dinémica y el tratamiento psicoanalitico de los pacientes depresivos, ha puesto de manifiesto la existencia de una forma de relacién interpersonal que implica una manera de vivenciar y de vincularse con el otro, que son especificas de este tipo de pacientes. W. Ronald. D. Fairbaimn (1940) en su obra “Los factores esquizoides de Ja personalidad” establece las condiciones esquizoides y las considera como Jas més profundas en Ia estructuracién, tanto de los estados psicopatol6gicos, ‘como de la personalidad normal. En dichas condiciones el sujeto se experi- ‘menta como poseyendo el objeto idealizado dentro de s{ mismo, y con una relaciGn desinvestida con los objetos externos, siendo tres los rasgos espectfi- cos de dichas condiciones esquizoides: a) actitud de omnipotencia b) actitud de aislamiento y desapego y c) predominante preocupacién por la experiencia interna. Partiendo de esa experiencia esquizoide bisica, se va desarrollando paulatinamente el reconocimiento de la presencia de un otro, asf como de lanecesidad que se tiene de é1, lo que va dando lugar a una vinculacién que conlleva una dindmica diferente, que son las condiciones depresivas. En esta

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