PSICOTERAPIA BREVE
Y¥ DE EMERGENCIA
SEGUNDA EDICION CORREGIDA Y AUMENTADA
45
Leopold Bellak, M.D.
Bema Y
Profesor de parquratrfa clinica,
pacoterapia y psicologts,
Universidad de Columbia, Nueva York
Leonard Small, S.D.
Profesor de psrcologia en Servicios
de Rehabiitactin de Salud
Alltro, Nueva York
o
EDITORIAL
PAX MEXICOCONTENIDO
Prologo a la edieién revisada
Primera parte: Principios bisicos y métodos
vi
Wi
El papel de las pstcoteraptas breve y de emergencia
La necesidad apremante
Imphcaciones admumstratvas de los programas de
psicoterapia breve
Definiciones, teorfas y prncipios de la psicoterapia
breve
La teorfa y los prineipros de la psicoterapia rapida
Otras fuentes de teorfa y principios
Fuentes psicoanaliticas
V Resolucién de la crisis en la psicoterapia breve
Iv
Teoria de las expectativas
Procedumentos basicos de Ja terapia breve
Organizacién de la psicoterapia en cinco sesiones en
forma de unidad
La umportancia de la formulacién diagnéstica
La histona
18
19
32
a7
61
62
76
79
al
al
87
99Establecimiento de las relaciones causales: sobre
determinacion
El contrato terapéunco, la alianza terapéutica y la
situacién de transferencia
El problema que se presenta
‘Tratamiento la elecci6n de las mtervenciones dindmicas
Eleccién de algunas intervenciones estructurales.
indicaciones sistematicas breves para ¢l tratamiento de
os déficits de las functones del ego
La elaboracién
‘Terminactén del tratamiento
Coadyuvantes de la psicoterapia breve
Las drogas como coadyuvantes de la psicoterapia
breve y de emergencia
‘Técnicas de relajacion
La terapia electroconvulswva
La hospitahzacién breve
Segunda parte: Algunes sindromes clinicos
VI
VIL
VU
La depresién
Las caracteristicas clinicas
Consideraciones psicodinamicas
Los procedimientos terapéuticos
EI problema especial del suicidio
Casufstiea slustrativa
El pamco el end6geno y el oxfgeno
Rasgos elfmcos
Consideraciones dinamuicas
Los procedimientos terapéuticos en 1 panico end6geno
Rasgos especiales del pAnico ex6geno
Casufstiea alustrativa
La despersonalizacién
Rasgos clinicos
109
ni
uy
ne
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180
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185
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208
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206
208
215
215IX,
XL.
XI
XIL,
Consideraciones dingmicas
Procedimientos terapéuticos
Casufstica ilustrativa
Estados psic6ticos inciprentes y agudos
Rasgos climicos
Consideraciones din&mmicas
Procediumentos terapéuticos
Casufstica tlustrativa
EI acting out
Manifestaciones clinicas
Consideraciones dinimicas
Procedimientos terapéuticos
Casufstica tlustratwa
Estados somatcos graves
Rasgos clinicos
Consideractones dinmicas
Procedimientos terapéuticos
Casuistica tlustrativa
La psicoterapia breve en las terapias sexuales
Procedimientos
Casuistica ilustrativa
EI paciente de edad
Principios bisicos y procedimientos
Algunos de los problemas especificos de la veyez
Situaciones criticas de la vida y los traumas extrinsecos
Divoreio
Pérdida del empleo
Muerte, amenaza de muerte, duelo
La decisi6n quirdirgica
Victumas de la violencia
Embarazo indeseado con énfasis especial en el aborto
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316‘Tercera Parte: Apéndices
A Un estudio de méltiples niveles de pstcoterapia
breve realizado en una Trouble Shooting Chnic
B Historia de casos
Bibliografta
Indice alfabético
325
383,
395,PRGLOGO A LA EDICION REVISADA
Durante los diez aftos que han pasado desde que este volu-
men se publicara por primera vez, ha temdo lugar un sorpren-
dente cambio social Los crimenes por asalto y violacidn son ex-
periencias comunes Casi todos conacemos en forma personal a
gente que ha sido robada
La revolucién sexual ha aumentado el mterés por las fun-
ciones relauvas al sexo y los divorcios se multphcan continua-
mente El aborto ha sido legalizado en muchos paises y la homo-
sexualidad ha salido de su escondite
La revolucién médica ha dado orgen al advenmmiento de la
crugia como una técnica de gran uso, asi como los trasplantes
de érganios y la didhsis para las enfermedades del miién El mun-
do médico ha descubierto la veyez y los problemas de casi 21
mullones de personas sobre los 65 afios demandan atencién
La depresién mundial nos ha Ievado a la generahzacién del
desempleo y ahora resulta atin mas dificil que hace diez afios en-
contrar estabihdad en el flu constante de nuestra s¢ovedad
Bien sea que los cambios constttuyan progreso o dechnaci6n,
Ja verdad es que traen problemas consigo, Estos son a veces agu-
dos y en ocasiones sélo crisis pasayeras Por tanto, creemos que
ec procedente efectuar una revisién del libro, tomando en consi-
deracién los cambios a que nos hemos referido y sus dificultades
concomitantes
La pscoterapia breve y de urgencia también ha cambiado,
ya que cuando publicamos por vez primera este libro, lo hicimos
13con base en una experiencia } conocimento. obtemdos en prict-
cas de campo de los cuatro servicios basicos del centro de salud
de la comumdad.
En el texto discutimos la historia general de la psicoterapia
breve No obstante, detras de él, estd la historia personal de algu
nas décadas de ambos autores En 1946, L B imadvertidamente
y por necesidad, particapé en el Programa Clinico de la Admi-
mstracién de Veteranos para pacientes tratados por psiquiatras
en practicas privadas, El contrato fue al principio por tres sesio
nes Mis tarde extendiose a seis y después en multplos de seis
Pero en el primer afio, fue necesario hacer lo mejor que uno podia
terapéuticamente, en unas cuantas horas, hdiando con una gran
variedad de desérdenes que presentaban los veteranos Simplemen
te era insuficiente hacer un diagnéstico y despedir a los pacien
tes con unas cuantas frases y palmaditas ammstosas en los hombros
La etapa siguiente y natural Ilegé cuando L B actué como
el imco psiquiatra para una agencia activa de rehabiltacién,
Altro Health and Rehatilstation Services, que empezé tratando
pacientes tuberculosos, después a personas con problemas car
dhacos y mas tarde pacientes con trastornos psiquidtricos prima-
rios Oira vez la necesdad fue la que originé la psicoterapta bre-
xe y L B no puede afwrmar que estaba totalmente consciente
de jo que estaba sucediendo Cela Benney, entonces directora de
‘Trabajo Social y més tarde Darectora Asociacada de Altro, re
paré en la manera tan poco usual y tan exitosa con que L B
habia abordado estos problemas El éxito se confirmé cuando el
personal de trabajo social, que se encontraba en un momento muy
critco, comenzé también a usar esta técnica con sus pacientes
cbtemenda resultados muy alentadores
El otro autor (L $) en primer término estuvo en contacto
con les procedinmentos de la terapia abreviada durante la segunda
guerra mundial, como pacélogo climco en los hospatales paiquid
tncos de la Mara La demanda excesiva de servicios terapéu
ticos para el numero crecientes de casos psiquidtricos, apresuré
las variaciones de inventyva y concentré los programas de psico-
terapra Y lo mas importante, estas experiencias demostraron que
era posible hacer cambios efects\os } comprobables en una ampha
vamedad de disturbios Afios mas tarde, como psicdlogo en el ser-
yicio de consulta de Altro, participé en la planeacién de terapia
individual de varios mules de pacientes que presentaban trastor
“4nos fisicos, sociales y psiquiatricos
Después de Altro, los autores trabayaron juntos en la etapa
pionera de la Trouble Shooting Chmic en el Hospital General
Fimhurst, compartiendo una vanedad de experiencias profesio-
nales durante el curso de varios afios de aphcar la psicoterapia
breve a mas de mil cuatrocientos pacientes externes,
Desde que aparecié la primera edicién, hemos obtemdo gran
experiencia con la psicoterapia breve y de emergencia en la prac-
tuca privada, instrtuciones con un interés de salud mental, ser-
vicios de emergencia de las agencias de trabajo socal y en de-
mostrar y ensefiar el procedimiento en una gran vamiedad de
ctros medios El observar el progreso en el campo, en todo el pais
y los cambios de muestra sociedad, nos ha Ilevado a considerar
una revisién en nuestro hbro, amparados por nuestras crecientes
experiencias Las psicoterapias breves y de emergencia estan pro-
bendo imnterrumpidamente su importancia en el campo de la
atencién de la salud mental Esperamos que nuestro esfuerzo re-
sultard vinl al demostrar que lo que una vez fue posible, se ha
tornado prictico y realizable
15Primera Parte
PRINCIPIOS BASICOS Y
METODOSEL PAPEL DE LAS PSICOTERAPIAS BREVE
Y DE EMERGENCIA
La primera se defme mejor por su calificativor se limita a
umas pocas sesiones de tratamiento en las cuales se utihzan téc-
micas especificas para la consecucién de una meta terapéutica
especifica Durante la mterrelacién terapéutica, se requiere un
alio grado de conceptuahracién y una cuidadosa intervencién o
no intervencién La terapia breve también comprende —tanto
para el terapeuta como para el paciente—, una actividad que sea
chrigida cuidadosamente hacia la meta, como la de las terapias
de mayor duracién
Esta breve defimeién la ampliaremos mds adelante Sin em-
bargo, por el momento es importante sefialar_que_en_principio-
la psicoterapia breve puede ser aplicadaa cualquier clase de pro-~
blema emononal $1 se uuliza en una situacién de emergencia,
hablamos de ella como psicoterapia de emergeucia, La timica di-
ferencia entre una y otra es que la psicoterapia de emergenaia
provee una ayuda en una situacién psicoldgica dificil como su-
cede con la meta especifica dentro de la psicoterapia breve Por
clra parte, se aplican los mismos princapios Algunos especificos
rertenecen a Ja naturaleza de la emergencia que dictaré la con-
ceptualizacién utilizada y la actividad del terapeuta
La mntervencién en crisis ha sido conceptualmente separada
por algunos autores Nosotros creemos que no hay diferencias
teéricas y de concepto basicas entre Ja intervencién en crisis y la
psicoterapia de emergencia, como sefialaremos mas adelante.LA NECESIDAD APREMIANTE.
Un pibhico que cada dia es més consciente del valor de la
salud mental exige mds y mas servicios en relacién a su cuidado
Al msmo tiempo se han tamado medidas como el Community
Mental Health Act que proporciona los medios para hacer accesi-
ble, como nunca lo habia sido hasta ahora, una mayor gama de
ese tipo de atenciones
La psicoterapia de emergencia, algunas otras formas de psico-
terapia répida y una serie de medidas estrechamente vinculadas
con ellas, desempefian en este caso un papel doblemente impor-
tante, Por un lado su mmportancia proviene de la escasez. de perso-
nal competente para responder a las necesidades de la psicoterapia,
capaz de dispenser una psicoterapia répida que sea beneficiosa
para los que tienen los problemas mis urgentes, o por lo menos
con los conocumentos elementales para efectuar el camho entre
una persona hsiada por algin desorden emocional pero que puede
sobrellevarlo —aunque esto sea muy lejano de lo éptimo— hasta
que en algunos casos sea posible realizar un tratamiento pro-
Tongado
Por otro lado la psicoterapia rapida también puede ser itil
como medida preventiva en muchos casos un tratamiento mme-
diato, aunque corto, ampide que el mal evolucione hacia una des-
adaptacién grave que puede legar a ser una enfermedad seria y
crémea. Es por ello que, aunque el proponer que la psicoterapia
se trunque sea un asunto muy serio, las razones que apoyan tal
sugerencia no lo son menos.
Las necesidades del individuo
La mayoria de la gente se presenta a psicoterapia sdlo en los
momentos de crisis; una vez superado ese trance desaparece Ja
motivacién para seguir explorando més profundamente los pro-
blemas, Todo psicoterapeuta debe plantearse la pregunta de s1 él
debe hacerse cargo de una persona que se encuentra en tales con-
diciones Nosotros, naturalmente, opinamos que todo psicoterapeuta
thene la obhgacién de atender a una persona lo mejor que pueda
tomando en cuenta las lumitaciones de sus motwaciones y su ac
cenbilidad para la imtervencién psicoterapéutica
En la vida de casi todos los seres humanos, hay un conyunto de
situaciones que en un determinado momento pueden Mevarlos a
20padecer graves problemas psicolégicos La existenaa humana se
mueve en un tendo de problemas que van desde el proceso biolé-
gico del nacumento, el matrimomo, la muerte, las tribulaciones
de los hnjos, las desavenencias de los padres hasta Jos problemas
econémicos E] psicoterapeuta no tiene més derecho a negarse a
atender estos problemas con algiin tipo de psicoterapia rapida que
el que tendria un médico para negaree a detener una hemorragia
arterial porque el paciente necesita un largo tratamiento de vi-
faminas
La psicoterapia breve aplicada en situaciones distintas a las
de una crisis tiene algunas ventayas propias sobre Ja tradicional
Evita la consecuente dependencia de la terama a largo plazo El
tratamento proporcionado en forma abreviada, con algin alivio
de un disturbio agudo, puede prevenir su aparicién crénica. Asi-
mismo puede evitar carcunstancias de la vida tendientes a con
vertirse en elementos perjudiciales, como podrian darse en la te~
rapra prolongada Sobre todo, s1 se dispone de terapia breve en
un disturbio agudo, probablemente ésta resultaré mucho més
eficiente que cualquier otro tratamento iniciado después de que
la repeticrén ha hecho su efecto
Existe también la ventaja econdmica del costo menor para
el ndividuo, Dondequiera que la sintomatologia interfiera con el
desempefio de las tareas sociales y ocupacionales del individuo,
la psicoterapia breve le proporcionard un medio de minimizar la
alteracién de su vida y la de su familia o unidad econémica
WA
Intervencién en crisis y psicoterapia breve
y de emergencia
La mtervenewn en erisis encuentra sus origenes especificos
en el trabayo de Lindemann sobre los trastornados por el incen-
dio del Coconut Grove de Boston. Mas tarde, Caplan colabo-
rando con Lindemann, definié la intervencién en crisis como “un