PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE SERVICIOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS 1 Sara Paulina Quintero Huberto Meza Armenta Alexandra

Montenegro Ceballos Amparo Cubillos Vargas De: Consultora ASAH S.A.S. Para: Ministerio de Proteccin Social 20 de septiembre de 2011 Procedimiento para la atencin de servicios y medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios 1- Introduccin En atencin al objeto de la consultora suscrita con el Ministerio de Proteccin Social, sta firma se dispone a emitir concepto jurdico sobre el procedimiento recomendado para la atencin de los servicios y medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios, anteriormente denominado Plan Obligatorio de Salud (POS). Para realizar el concepto se tuvo en consideracin la sentencia T- 760 de 2008 de la Corte Constitucional, as como las cifras de la Defensora del Pueblo en su informe La Tutela y el Derecho a la Salud 2010, a travs de las cuales se evidencia la magnitud de las tutelas presentadas por la actual problemtica que presenta el Sistema de Salud. Lo que se presentar a travs de este escrito es un procedimiento que responda a la ausencia de procedimientos claros y efectivos para acceder a la atencin en salud, situacin evidenciada con la orden de la Corte Constitucional (T - 760 de 2008) y desarrollada en la Ley 1438 de 2011, como una de las principales causas por las que se

PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE SERVICIOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS 2 gener una avalancha de tutelas entre los aos 1999 al 2010, alcanzando un nmero de 869.604 tutelas en materia de salud1. El establecimiento de un procedimiento para lograr sta atencin por parte de un usuario que no tiene incluidos servicios o medicamentos en su Plan de Beneficios, minimizara la intervencin del juez constitucional en aspectos de competencia de la Administracin y del Legislador y redundara en la efectividad del Sistema de Salud, en garanta de los derechos del usuario. Un procedimiento que de claridad sobre la carta de derechos de cada usuario, as como de los tiempos y las entidades encargadas de recibir las solicitudes, y la posibilidad de apelar las decisiones ante otras autoridades, permitira un atencin efectiva al usuario del sistema de salud y por ende la garanta constitucional al derecho a la salud, el mnimo vital y la vida.

2- Diagnstico social Es preciso acudir al estudio anual que realiza la Defensora del Pueblo acerca de la incidencia de la accin de tutela en la proteccin del derecho a la salud. La Defensora del Pueblo en el documento denominado La tutela y el Derecho a la Salud 2010 seala que la Corte Constitucional elev el derecho a la salud a la categora de derecho fundamental, en razn a la relacin existente entre le Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida. Tradicionalmente, el Derecho a la Salud ha sido catalogado como un derecho prestacional de segunda generacin, pero con la expedicin de la Sentencia T- 760 de 2008, el panorama cambia significativamente.

La tutela y el derecho a la Salud- 2010. Defensora del Pueblo. Pag 26.

PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE SERVICIOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS 3 El mentando documento seala que la accin de tutela ha permitido conocer las necesidades y los desarrollos que necesita la sociedad, en un sistema de salud que ha pretendido limitar los costos en perjuicio de los derechos de los ciudadanos y de la autonoma mdica. De los anlisis cuantitativos realizados en el Informe, vale la pena resaltar que el 67,8% de las tutelas registradas en 2010 se interpusieron contra las EPS, seguidas por los entes territoriales (18,7%). En cuanto al mayor nmero de tutelas contra las entidades de aseguramiento que prestan servicios en el rgimen contributivo, en los tres primeros lugares se encuentran: Coomeva (32,8%), La Nueva EPS (29%) y Saludcoop (14%). As mismo, dos tercios de las tutelas instauradas contra las EPS corresponden a servicios que estas entidades debieron haber entregado, ya que hacen parte del Plan Obligatorio de Salud (POS). La siguiente grfica muestra los contenidos de la accin de tutela ms relevantes en materia de salud:

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Fuente: Defensora del Pueblo

En el ao 2010 se encontr que las solicitudes ms frecuentes en las tutelas son tratamientos, los cuales se encuentran en el 43,3% de las mismas, seguido de los medicamentos (24,2%) y las cirugas (21,7%). En el caso de las tutelas por tratamientos, las solicitudes iban dirigidas al cubrimiento total de su patologa. En cuanto a los medicamentos, las mayores solicitudes tuvieron que ver con medicamentos No POS, ya sea porque el principio activo no se encontrara en el plan de beneficios o porque an estando, se solicitaba una marca o presentaciones farmacuticas especficas. De la misma manera, se evidencia cifras con respecto al nmero de tutelas para exigir contenidos POS y No POS en los regmenes contributivo y subsidiado, al respecto en el ao 2010, las solicitudes No POS tuvieron una participacin total del 34,6%, correspondindole al rgimen contributivo el 56,6% y al subsidiado el 43,4%. Las solicitudes No POS ms tuteladas siguen siendo los medicamentos, las prtesis, rtesis e insumos mdicos y los tratamientos. La Corte Constitucional, en la Sentencia T- 760 de 2008, imparti, entre otras, la siguiente instruccin a las autoridades del sistema de salud: 9. La reduccin de la presentacin de acciones de tutela para acceder a los servicios de salud como indicador del cumplimiento de esta sentencia: () [] desde el punto de vista de los usuarios del sistema de salud, lo esencial es que tales regulaciones remuevan los obstculos para acceder a los servicios de salud, supriman los desincentivos que han conducido a los graves problemas analizados en esta sentencia y, en general, establezcan un marco de reglas de

PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE SERVICIOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS 5 juego en las cuales los titulares del derecho a la salud puedan gozar de ste de manera oportuna, continua, eficaz. Ello significa que con el tiempo dejar de ser necesaria la interposicin de tutelas como parte de un trmite adicional para acceder libre y autnomamente a un servicio de salud oportuno de calidad y eficiente. De acuerdo con lo anterior, no slo por una instruccin de la Corte, sino por el fenmeno que se ha evidenciado en las cifras sobre el aumento de tutelas en materia de salud, cobra mayor relevancia la formulacin de un procedimiento que pueda disminuir considerablemente el rol del juez en la atencin de la salud, volvindolo cada vez ms residual y casi exclusivo bajo la finalidad de unificar jurisprudencia, como lo veremos en la propuesta que se presentar ms adelante. 3- Diagnstico jurdico Previo a abordar el esquema procedimental propuesto, es necesario realizar un diagnstico normativo, que permita tener un panorama acerca de las falencias en su regulacin. Desde finales de la dcada de los ochenta se lleg a aceptar de manera mayoritaria que el sistema de salud entonces vigente era profundamente inequitativo, segmentado e ineficaz (Londoo, 1987). Como consecuencia de lo anterior el sistema de salud colombiano deba cambiar organizativa y financieramente, para lo cual se expidi la Ley 10 de 1990 y, luego la Ley 100 de 1993 en la cual, se consagraron las lneas centrales del llamado modelo de pluralismo estructurado en salud que el Banco Interamericano de Desarrollo haba impulsado en toda la regin (Lpez, 2008), como por ejemplo, la participacin del sector privado en la configuracin del sistema de salud,

PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE SERVICIOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS 6 el alcance de la cobertura universal en salud y la determinacin de un paquete bsico, universal y preciso de prestaciones asistenciales, principios que permitirian balancear la aspiracin a la universalidad en la cobertura con el contenido de las prestaciones que el paquete universal e igualitario de prestaciones le puede prometer responsablemente a sus usuarios. El propsito fundamental del sistema de la Ley 100 de 1993 fue el de responder a una creciente demanda en salud, debido a nuevos desafos epidemiolgicos, pues el sistema de salud colombiano era profundamente segmentado por clases sociales, inequitativo e ineficiente en la asignacin y utilizacin de los recursos disponibles. No obstante, si bien la intencin de la Ley 100 de 1993 fue loable en atencin a la situacin que motivo su expedicin, actualmente las falencias regulatorias, la pasividad en la actualizacin del Plan Obligatorio de Salud y la ausencia de autoridades administrativas con competencias definidas y articuladas generaron la intervencin directa y permanente de la Corte Constitucional a fin de reemplazar el ausentismo descrito, el cual iba en desmedro de los derechos fundamentales de la vida y a la salud de los usuarios del Sistema de Salud. Con la expedicin de la Ley 1438 de 2011, se da cumplimiento a una de las rdenes de la Sentencia T 760 de 2008 y se pretenden generar instancias y mecanismos que permitan la aplicacin de los principios de eficiencia, igualdad, universalidad y sostenibilidad de manera articulada, fortaleciendo la reforma legislativa en salud con la Ley 1122 de 2007. 4- Procedimiento

PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE SERVICIOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS 7 Con base en los antecedentes sociales, jurdicos y jurisprudenciales

anteriormente descritos, a continuacin se presentan dos (2) alternativas del esquema institucional diseado para atender los reclamos de los servicios y medicamentos no incluidos en el Plan de de Beneficios:

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Paciente

Mdico tratante EPS

Comit Tcnico Cientfico - EPS

Cita mdica Informacin socio econmica actualizada

Formulario donde se identifica el medicamento o servicio solicitado, el cual no incluido en el POS. Pertinencia de su necesidad. No es viable su sustitucin con otro servicio o medicamento. El mdico debe clasificar en escala de prioridades la solicitud.

Se pronuncia acerca de la pertinencia y necesidad de la solicitud. Pronunciamiento eminentemente tcnico cientfico.

Mx. 2 das calendario. Para solicitudes urgentes 1 da calendario

CRES actualiza permanentemente el Plan de Beneficios

Junta Tcnica Cientfica de Pares - SNS Conoce la aceptacin o denegacin de la solicitud por parte del Comit Tcnico Cientfico POS.

Superintendencia Nacional de Salud Interviene como juez y conciliador entre consumidores, aseguradores y prestadores del servicio. Decisiones jurisdiccionales en torno a prestaciones excluidas del Plan de Beneficios Conflictos relacionados con la libre eleccin del usuario etc. Rol judicial ms no constitucional

Jueces constitucionales

Labor residual y especialmente de unificacin de la jurisprudencia

Mximo 7 das calendario . Para solicitudes urgentes 2 das calendario

CRES actualiza permanentemente el Plan de Beneficios

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Defensor del Usuario de la Salud

Comisin Nacional de Precios Tiene un papel relevante en cuanto a que su poltica en formulacin y regulacin de precios de medicamentos y dispositivos mdicos permitir que los recobros que se hacen ante el Fosyga se realicen con base en un criterio objetivo, sin necesidad de otro anlisis adicional por parte del Fosyga.

Figura proteccin de los derechos de los usuarios del sector salud. Depende de la SNS. Registro de Defensores para escogencia del usuario Vocero de los usuarios y se propone que intervenga ante los Comits Tcnicos y Cientficos de las EPS y ante la Junta Tcnica Cientfica de Pares para que los casos que sean objeto de queja sean tratados oportunamente por dichos comits.

Organismos transversales en el procedimiento

Se plantean dos (2) alternativas las cuales se encuentran ilustradas en la anterior grfica, una y otra se diferencian en el rol del defensor del usuario, siendo en la segunda2 una figura que interviene de manera directa en la actuacin administrativa dejando a un lado su labor de vocero para convertirse en un colaborador de la Superintendencia Nacional de Salud en el marco de sus labores jurisdiccionales. En nuestra consideracin la alternativa No. 1, conserva de manera fidedigna la figura del Defensor del usuario, entendida como un mecanismo de gestin y trmite al alcance de todos los usuarios de la salud. El procedimiento dispone situaciones de urgencia extrema, para las cuales los plazos son menores. As mismo, se constituy una primera instancia en cabeza de los Comits Tcnico Cientfico y una segunda instancia liderada por las Juntas Centrales de Pares.
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Alternativa no escogida por la firma Consultora ASAH S.A.S.

PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE SERVICIOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS 10 Este procedimiento realza las competencias judiciales de la Superintendencia Nacional de Salud, dndole el carcter definitivo en las decisiones judiciales que profiera la Superintendencia con respecto a las prestaciones excluidas del Plan de Beneficios. sta preponderancia generar la alternativa de acudir ante la justicia administrativa y de manera residual a la justicia constitucional. Debe sealarse que a la Comisin de Regulacin en Salud le asiste el deber de actualizar de manera permanente el Plan de Beneficios, permitiendo flexibilidad en el paquete de beneficios conforme a las circunstancias epidemiolgicas del momento y la sostenibilidad del sistema. Finalmente, la labor del Defensor del Usuario a la Salud y la Comisin Nacional de Precios sern transversales a ste procedimiento en consideracin a los roles de vocero de los usuarios del primero y de formulador de poltica pblica en materia de precios por parte de la Comisin Nacional de Precios, minimizando las negaciones de recobros por parte de Fosyga, pues stos se realizaran con base en un criterio objetivo definido por el organismo competente.

PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE SERVICIOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS 11 Bibliografa Corte Constitucional. Sentencia T- 760 de 2008. Magistrado Ponente: Manuel Jos Cepeda. Defensora del Pueblo. (2011). La tutela y el derecho a la salud 2010. Ley 1438 de 2011 Ley 1122 de 2007 Londoo Juan, y Frenk Julio. (1987). Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en Amrica Latina. Banco Interamericano de Desarrollo, Documento de trabajo. Recuperado de:

http://salud.univalle.edu.co/pdf/plan_desarrollo/pluralismo_estructurado.pdf. Lpez Medina, D. (2008). Sistema de salud y derecho a la salud: Historia de su interrelacin en la jurisprudencia constitucional. Bogot. Recuperado de:

http://www.acemi.org.co/Docs/juridica/2.1.2.%20Diego%20Lopez%20Sistema%20de%2 0salud%20y%20derecho%20a%20la%20salud.pdf. Rodrguez, C (30 de mayo 2011) Salud: corrupcin, ambicin y soluciones. El Espectador. Universidad Externado de Colombia. Observatorio del Mercado y la Seguridad Social. (2007). El defensor en salud consideraciones para el diseo y desarrollo de una nueva institucin. Bogot. Recuperado de:

http://www.uexternado.edu.co/derecho/pdf/observatorio_mercado_trabajo/cuaderno_9.p df.