Analisis microscopico del|sedimento trinario Palabras clave Abo mndnico abo unico ARTEACTOS sacremas BIURATO DE AMONIO je peal) Objetivos def aprendizaj ‘CELULAS BRILLANTES ‘CELULAS EPITELIALES DE TRANSICION 1. Describir el procedimiento para un adecuado anélisis microscépico de orina, fuss eras escases 2. Diferenciar entre campo claro, interfereneiacontrasteY plarzacén, fas epmeun.sTURDLARES RNAs 5 Identifcar lax causas de las slteraciones del aspect ydistibucién del sedi- ‘GuNoeos cEREos mento urinario en el portaabjeco. -CILINDROS DE CELULAS EPITELIALES 4, Identificar los sedimentos urinarios y los artefactos. IUNDRDS DE | Panis S. Describir e ilustrar el sedimento urinario. ee 6. Reconocer las causas de error en la identificacién del sedimento urinario. Geen anes 7. Sugerit los métodos que ayuden a la identificacion del sedimento urinario ‘CILINDROS HIALINOS (tincién, microscopia alternativa, andlisis de solubilidad) asta 8, Deseribirel aspecto de los sedimentos urinarios uilizando métodos de iden- (COLESTEROL tificacién. OLORANTES RADIOGRARCOS GSS TE REDO 9. Distinguir las células que se observan en la orina. UERPOS GRASOS OVALS 10, Distinguir lo crstales que se observan en a ovina feoctos 11. Correlacionat los crstales con el pH urinario. {SPERMATOZOIDES 12. Explicar la formacién de cilindros y su secuencia de degeneracién. SeroeMnns 13, Sugent la importancia clinica del sedimento urinario meaner 14, Correlacionar el sedimento urinario con los anilisis quimicos. Fostaro DE CALCIO Fostaras aWORFOS FostaTO TRIPLE teas Leucocrros LivauRas Luz pouaRtzaDa [MICROSCOPIA DE FASE [MICROSCOPIA DE INTERFERENCLA-CONTRASTE [MIGROSCOPIO DE CAMPO CLARO [MUCOPROTEINA DE TANN-HORSFALL ‘OKALATO DE CALCIO PARASITOS PIURIA ‘STERNHEIMER-MALBINC 'SULEATO DE CALCIO ‘TIROSINA URaTOs aMORFOS ‘URaTOS DE soDIO 35.56 __Andlisis de Orina y de los Liquidos Corporales orina de rutina. Es una valiosa herramienca diagnéstica para la deteccién y evaluacién de los trastornos renales y del tracto urinario asi como de otras enfermedades sistémi- as. El valor del andlisis microse6pico depende de dos facto- res principales: el andlisis de una muestra adecuada y el conocimiento de la persona que efectie el andlisis La mejor muestra para el andlisis de orina de rucina es la primera muestra de la mafiana. Los cilindtos y los eritroci- tos tienden a disolverse o a lisarse en muestras con una den- sidad baja o un pH alcalino. La primera muestra de la ‘mafiana, generalmente, proporciona el medio concentrado y acido necesario para mantener estas estructura. El sedi- ‘mento debe examinarse lo més pronto posible después de la recolecci6n, peto si el andlisis no puede efectuarse de manesa inmediata, se puede refrigerar la muestra duran- te unas horas. Se han hecho algunos avances en un esfuerzo pata ayu- dara los técnicos con el andlisis microsc6pico. Estos inclu- yen el uso de colorantes y el desarrollo de las técnicas de ‘microscopia de fase y de interferencia-contraste y la imagen computarizada automatica. El colorante mas comin para los sedimentos urinarios es el colorante supravital de Stemheimer-Malbin." Este com tiene colorantes cristal violeta y saftanina y puede utilizar- se como un colorante general para la mayoria de las estruc- curas urinarias. Algunas de las otras técnicas de tincién que pueden usarse para diferenciar ciertos componentes urina- Flos incluyen Sudan IIL, Sudan IV y Red Oil O que se usili- zan para tefir las grasas de color rosado a rojo; la eosina {que tife ls eritrocitos y ayuda a distinguirlos de las células de levadura que no tomarin el colorante, y el yodo que puede utilizarse para cefir de marron oscuro los granulos de almidén y las fibras vegetales. E Janalisis microsc6pico es una parte vital del andlisis de MICROSCOPIA El propésito de este libro es familiarizar al lector con el, aspecto de las estructuras sin teftir del sedimento urinario ‘que se observan en la microscopia de campo claro, I] uso del microscopio de contraste de fase, la luz polarizada, la luz filerada y el microscopio de interferencia-coneraste ayadan ‘a observar el material del sedimento sin tefii. La microscopia de fase y la microscopia de interferencia- contraste hacen visibles los objetos transparentes al cam- biar la amplitud de las ondas de luz a medida que pasan a través de los objetos. El microscopio de fase retarda en forma artificial la luz difractada en un cuarto de longitud de onda y esto produce un halo donde las superficies de indices refractivos ligeramente diferentes se encuentran tuna con la otra. El microscopio de interferencia-contraste produce la imagen mediante la division de la luz en dos haces distincos. Un haz atraviesa al objeto mientras que el otro sitve como referencia. Posteriormente, los haces se recombinan antes de ser recibidos y esto da al objeto un relieve 0 apariencia “tridimensional”, La microscopia de fase debe usarse para el anélisis microsepico de rutina de orina.* La microscopia de interferencia-contraste es ttil para ensefiar la identificacién morfoldgica de las estructu- ras del sedimento urinario.’ La luz polatizada se utiliza para la identificacién de la ¢gtasa, los cristales y otras sustancias anisotrépicas. Esto se puede realizar mediante el uso de dos filtros polarizados, uuno se coloca en el condensador y el otro en el ocular. Después se oscurece el campo rotando uno de los fileros, cruzando los filtros polarizados a.90°.° Los filtros colorea- dos pueden colocarse debajo del condensador para ayudar a descubrit los detalles de algunas estructuras. Los filtros pueden ser muy atiles cuando se trata de fotografiar obje- tos como los cilindros hialinos que tienden a mezclarse contra el fondo. Las microfotografias de este libro inclayen no sélo las. estructuras anormales que se hallan en la orina, sino tam- bién aquellos elementos que no tienen importancia patol6- gica. Dominar la identificacién del sedimento urinario nor- mal permite a los técnicos saber cuando hay presencia de sedimento anormal. La magnificacién que se le da a las microfotografias es aproximadamente la magnificacién de Ia misma impresion. El valor de la microfotografia es limi- tado en cuanto a que solamente se puede ver un plano focal, mientras que en la préctica, los individuos son capa ces de ver qué es lo que hay en todos los planos enfocando arriba y abajo en forma constante. PREPARACION DEL SEDIMENTO Y _ USO DEL MICROSCOPIO El examen microsc6pico debe efectuarse en una muestra centrifugada. Si el volumen de la muestra es demasiado equeiio pata ser centrifugado, se examina la muestra directamente, pero debe advertirse en el informe que los resultados se obtuvieron de una muestra sin cencrifugar. Mezclar la muestra y colocar Inego aproximadamente 10- 15 mL de orina en un tubo de centrifuga y centrifugar a 2.000 rpm durante aptoximadamente § minutos. En un intento de estandarizar el andlisis microseépico, el labora- torio deberd adoptar una velocidad, tiempo y cantidad reguladas para el centrifugado de las muestras de orina. Verter el fluido sobrenadante (esto se puede hacer para el anilisis confirmatorio de proteinas) y resuspender el sedi- mento en la orina que drena desde los lados del tubo. Algunos laboratorios dejan exactamente 1 ml. de sedimen- to y sobrenadante en el tubo. Golpetear el fondo del tubo para mezclar el sedimento y colocar una gota de sedimento sobre un portaobjetos limpio o en una cémara de recuento. Cubrir con un cubteobjetos y examinar inmediatamente. La primera regla para examinar una muestra de sedimen- to urinario sin tefiir con el microscopio de campo claro es que debe utilizarse una luz de baja intensidad para propor- cionar un contraste adecuado. Esto se logra cerrando pat- cialmente el iris del diafragma y luego, ajustando el con- densador hacia abajo hasta lograr el contraste éptimo. Si hay demasiada luz, se pueden perder algunas estructutas. Por ejemplo, los cilindros hialinos, que son proteinas geli- ficadas, tienen un indice refractive muy bajo y pueden pasarse por alto si la luz es demasiado brillante o si no hay suficiente contraste. La segunda regla importante es que el ajuste fino debe calibrarse continuamente hacia arriba y hacia abajo para permitir al microscopista observar el objeto en profundi-¥ « 2 i, > ‘ * , x Capitulo 5 — Andlisis microscopico del sedimento urinario __ $7 Figura 5-1. Foslatos amoros y ciindride hilo. El clndroide no est visible en A, pero aparece en B cuando se ajusta el foca (200), dad, asi como otras estructuras que pueden estar en un plano focal diferente. La Figura S-1A es un ejemplo de por qué el foco debe calibrarse. El campo parece contener sola- mente fosfatos amorfos (el pH es 7,5); pero cuando la peri- Ila de ajuste fino se mueve ligeramente, aparece un cilin- droide hialino (Fig, 5-1B). El sedimento debe observarse primero bajo una magnifica- cién baja (100%). Examinar el portaobjetos y observar los cilindros, cristales y elementos que estdn presentes en sola mente unos pocos campos. Enumerar la cantidad de cilin- dros. Cambiar a magnificacién alta (400x), cuando sea nece- sario delinear las estructuras que se observan. Los cilindros tienden a moverse hacia el borde del cubreobjetos, de manera que debe hacerse el barrido de la periferia del cubreobjetos en. su rotalidad. Los cilindros se informan como el ntimero pto- medio presente en campos 10-15 bajo una magnificacién baja (100x).Por ejemplo, si el ntimero de cilindros hialinos en 10 campos diferentes es 1, 3, 2,1, 1,2, 2,3, Ly 3, el informe seria 1-3 cilindros hialinos/campo de bajo aumento. Algunos laboratorios utilizan rangos para informar cilindros: 0-2, 25, 5-10. Ocros laboratorios pueden informar los cilindtos como raros, escasos, moderados o abundantes. Las células se cuen- tan utilizando gran aumento (400%) y se informan en rangos (0-2,2-5, 5-10, 10-20, 20-50, »50) 0 como raras, escasas, mode radas, abundantes y agrupadas. Los criscales, las bacterias, los parasitos y otros sedimen- tos raros pueden informarse como presentes © como raros, ocasionales, moderados y abundantes. CELULAS Las células que pueden estar presentes en la orina son los ‘eritrocitos (0 glébulos rojos), los leucocites (0 glébulos blancos) y las células epiteliales de cualquier porcién del tracto urinario desde Ios tibulos hasta la uretra, como contaminantes de la vagina o de la vulva. La evaluacién ‘microscépica de la orina es importante para la deteccién de estas células no sélo para confirmar hallazgos quimicos, sino también para la deteccién de eritrocitos y leucocitos ‘en muestras que puedan contener sustancias interferences para estas células. Ademés, ningxin analisis quimico detec- tala presencia de células epiceiales renales. ERITROCITOS Los eritrocitos de la orina pueden haberse originado en cualquier parte del eracto urinario desde el glomérulo hasta el meato uretral y en las mujeres puede ser el resultado de la contaminacién menstrual. Pueden aparecer en una varie~ dad de formas dependiendo del medio de la otina (Fig. 5-2). ‘Cuando la muestra de orina es fresca, los eritrocitos tienen una apariencia normal, pélida o amarillenta y son discos lisos bicéncavos de aproximadamente 7 micrones de did- metro y 2 micrones de espesor. No contienen nticleos y cuando se observan de costado tienen una apariencia de reloj de arena, En la orina diluida o hipoténica, los eritroci- tos se expanden y pueden lisarse liberando asf la hemoglo- bina en la orina, Las células lisadas, denominadas células “fantasmas” 0 “sombra”, son circulos incoloros, tenues y son las membranas vacias de los etitrocitos. El lisado tam- bién puede presentarse en la orina alcalina. Los eritrocitos se crenaran en la orina hiperténica y, muchas veces, las cre- naciones pueden asemejarse a los granulos Existen algunas estructuras que pueden confundirse con, los eritrocitos en el andlisis microsc6pico. Los eritrocitos expandidos 0 lisados pueden confundirse muchas veces con los leucocitos, aunque son més grandes y contienen58____Andlisis de Orina y de los Liquidos Corporales oO niicleos. Esto es especialmente verdadero si existe s6lo un tipo de célula presente en el sedimento que no permita hacer la comparacién entre las células. La presencia de un andlisis positivo para sangre oculta es a menudo teil para tomar una decision, Unos simples ajustes del microscopio pueden ayudar a la, diferenciaci6n de las células. En la Figura 5-34, que mues- tra un campo con eritrocitos y leucocitos, no deberia existir ningiin problema para diferenciar los dos tipos de células. Los eritrocitos de la figura se asemejan a aquellos que se observan en un frotis de sangre. Ahora, moviendo el ajuste fino hacia arriba y hacia abajo, el resultado es que los eritro- Figura 5-2. Eritrocitos. El campo contie- ne también un leucocto y vais céllas fantasma" (400%) citos “aparecen de improviso” en el visor como circulos negros, lo que se observa en la Figura S-3B. Esto se produ- ce debido a que los eritrocitos_ son muy reftingentes y son mas anchos en el borde que en el centro. Este fendmeno no se producira, silos eritrocitos estan totalmente distorsio- nados por un medio urinario hipoténico o hiperténico” La mejor manera de diferenciar los eritrocitos es median- te el agregado de unas pocas gotas de acido acético al 2%. Los eritrocitos se lisarén en el acido acético diluido, pero los leucocitos no. Este agregado del acido también destaca- 18 el niicleo de los leucocitos. Dado que el acido lisara los eritrocitos, es importante contar las células presentes antes Figura 5-3. Erivocitesy leucacitos (A). El cambio de foca causa que los erttocitos aparezcan como crculos negros (B) (400%)de agregarlo, Efectuar el barrido del portaobjetos completo antes de agregar el acido; caso contrario, estructuras tales como los cilindros de eritrocitos también se disolveran o se precipicaran nuevos cristales.” Las células de las levaduras pueden confundirse con los, eritrocitos. Las eélulas de las levaduras son ovoides, mas que redondas, y con frecuencia, contienen brotes que son ‘mAs pequefios que ellas mismas en tamafio. El borde doble- ‘mente refringente de la célula de levadura tiende a aseme- jarse ala apariencia de rosquilla de los eritrocitos. Las célu las de levadura no se disolverdn en dcido acético al 2% ni se teftiran con eosina. Normalmente, los eritrocitos no aparecen en la orina, aunque la presencia de 1-2 eritrocitos por campo de gran aumento no se considera anormal”! El mecanismo ‘mediante el cual los eritrocitos ingresan a la orina no esta totalmente claro." A diferencia de los leucocitos, los eritro- citos no poseen caracteristicas ameboides y, por lo tanto, deben permanecer en los vasos sanguineos. La lesién o la ruptura de los vasos sanguineos del rifién 0 del tracto uri- nario libera los eritrocitos en la orina, pero esto no se con- sidera para la aceptacién de la presencia normal de unos pocos en la orina. La hematuria es la presencia de un mtimero aumentado de eritrocitos en la orina y la almohadilla reactiva para san- gre reflejard la presencia de eritrocitos 0 hemoglobin (véase el Capitulo 4). Ademés, el andlisis de protefnas resul- tard positivo si hay presencia de una cantidad abundante de sangre. Como siempre, se debe efectuar una correlacién entre los andlisis quimicos y los resultados del examen ‘microscépico. LEUCOCITOS Los leucocitos pueden ingresar en el tracto urinario desde cualquier lugar desde el glomérulo 2 la uretra. En promedio, la orina normal puede contener hasta 2 leucoci- Figura 5-4. Leucocitos en crna hipot’- ‘nica. Los nicleos y las grénulos son {éclmente reconocibles (800). Capitulo 5 — Andlsis microscbpico del sedimento urinario __§9 tos por eapo de gran aumento.!*" Los leucocitos tienen aproximadamente 10-12 iL de didmetro! y son més gran- des que los eritrocitos, pero mas pequefios que las células epiteliales renales. Los Teucocitos son generalmente esféri- cos y pueden parecer de color gris opaco o amarillo verdo- 50 (Fig. 5-4). Pueden aparecer solos 0 en grupos (Fig. 55). Los. que se observan en la orina son principalmente los neutrofilos, que pueden identificarse por sus grénulos caracteristicos y sus nticleos lobulados. La Figura 5-6 ilus- tra un campo de leucocitos agrupados. Se utilizé el agrega- do de Acido acético al 2% para destacar los nticleos Los leucocitos se encogen en Ia orina hiperténica y se dilatan o se lisan en laorina hipot6nicao alcalina. El ntime- ro de leucocieos en orina alcalina e hipotdnica disminuye en un S0% dentro de la hora posterior ala recoleccién, sila ‘muestra se mantiene a temperatura ambiente.” Cuando los leucocitos se dilatan en la orina diluida 0 hhipoténica, sus grinulos pueden mostrar movimientos brownianos. Las eélulas que desarrollan esta caracteristica se denominan “eélulas brillantes”. Las células brillances eran consideradas anteriormente como especificas de la pielonefrtis, pero pueden presentarse en una vatiedad de afecciones si las células estuvieron expuestas a un medio hipoténico.” El incremento de los leucocitos en la orina se asocia con procesos inflamatorios en el tracto urinario o cerca de él Los leucocitos se atraen hacia cualquier rea de inflama- cién y, debido a sus propiedades ameboides, pueden pene- trar las dreas adyacentes al lugar de la inflamacién. Algunas veces se observa pluia (pus en la orina) en enfermedades como apendicitis y pancreatitis La piuria también se encuentra en afecciones como glomeruloneftitis aguda, nefritis lupus, acidosis renal tubular, deshidratacién, cestrés, fiebre y en irritaciones no infecciosas del uréter, la vejiga o la uretra. La presencia de muchos leucocitos en Ia orina, especialmente si estan agrumados, es fuertemente sugestivo de infeccin aguda como pilonefrits, cists 0 uretriis60___ Analisis de Orina y de los Liquidos Corporales Los cilindros de leucacitos son la evidencia de que se ori ginan en el rion. Los grupos de leucocitos también son tuna fuerce sugerencia del origen renal, pero no hay eviden- cia concluyente.”” Dada la importancia de los grupos de eucocitos, debe informarse su presencia. ‘Normalmente, se pueden hallar unos pocos leucocitos en las secreciones de los tractos genitales masculino y femeni- zno, de manera que debe considerarse la posibilidad de orina. contaminada.’ CELULAS EPITELIALES Las células epiteliales de la orina pueden originatse en cualquier porcién del tracto genitourinario desde el Figura 5-5. Racimos de leucocitos (200%) tiibulo contorneado proximal hasta la uretra o desde la vagina. Normalmente, en la orina se pueden hallar unas, pocas células provenieates de estos sitios como resultado del desprendimiento normal de las células epiteliales vie~ jas. Un marcado ineremento indica la inflamacién de la porcién del eracto urinario desde el cual se derivan las células Resulta dificil hacer una distincién entre las células epi- teiales que aparecen en las distincas porciones del tracto urinario.” Por esta raz6n, la mayoria de los laboratorios informa la presencia de células epiteliales sin intentar dife- renciarlas, Cuando la distincién es posible, se pueden reco- nocer tres tipos principales de células epiteliales: de los tuibulos renales, de transicién y escamosas. Figura 5-6, Numerosos leucocitos. Se agreg® Scido acéico (2%) pare acen- tuar los niicleos (400%).Figura 5-7, Céluas de transicion (A), <éluias epiteiales renales (B) yleucoctos (€) (800%. Células epiteliales de los tibulos renales Las eélulas epiteliales de los tibulos renales son ligera- mente més grandes que los leucocitos y contienen un gran niicleo redondo. Pueden ser planas, cuboideas 0 columna- res, La Figura 5-7 muestra un campo que contiene leucoci- tos, células epiteliales de los tibulos renales y células de transiciOn, Nétese la variedad de los tamafios de estas célu- las, asi como el tamafio relativo de sus nticleos, El incte- mento del ntimero de células epiteliales tubulares sugiere dafio tubular. Este dafio puede presentarse en la pielonefri- tis, la necrosis tubular aguda, la intoxicacion por salicilatos yen el rechazo de trasplante de rifién. Figura 5-8, Células epitelales de transicion (500%. Capitulo 5 — Analisis microscépico del sedimento urinario __ 61 Células epiteliales de transicion Las células epiteliales de transicién son de dos a cuatro veces mas grandes que los leucocitos. Pueden ser redon- das, con forma de pera o pueden tener proyecciones apendiculares. Ocasionalmente, estas células pueden contener dos niicleos, Las células de transicién recubren al tracto urinario desde la pelvis renal hasta la porcién superior de la uretra. La Figura 5-8 muestra células de transicién con forma de pera y la Figura 5-9 muestra el tamao de una célula de transicién en proporcién al tamafio de los leucocitos.62_Andlisis de Orina y de los Liquidos Corporales oa . 2 ee > Células epiteliales escamosas Las células epiteliales escamosas son facilmente reconoci- das como células grandes, planas de forma irregular. Contienen un niicleo central pequefio y un citoplasma abundante. (Fig, 5-10). El borde suele estar plegado y la célula puede enrollarse hasta formar un cilindro. Se presen- tan principalmente en la uretra y en la vagina. Muchas de las células escamosas presences en la orina femenina son el resultado de contaminacién de la vagina o de la vulva y, como tal, tienen una importancia diagnéstica minima.” CRISTALES Habitualmente no se hallan cristales en la otina recién emitida, pero aparecen después de que la orina reposa Figura 5-9. Clas epiteiles de transi. on (lecha grande), varias células ep- telnles escamosas y eucocitos (200%). durante un tiempo. Cuando la orina se sobresatura de un compuesto cristalino en particular, o cuando las propieda- de solubilidad de ese compuesto se alteran, el resultado es la formacién de cristales. En algunos casos, esta precipi- tacién tiene lugar en el rfién o en el tracto urinario y puede dar por resultado la formacién de célculos urinarios. ‘Muchos de los cristales que se hallan en la orina tienen una importancia clinica minima, salvo en los casos de tras- toros metabélicos, formacién de célculos y la dosificacién de medicamentos. Los cristales mas importantes que pue- den estar presentes son la cistina, la tirosina, la leucina, el colesterol y la sulfa. Los cristales se pueden identificar por su aspecto, la dependencia del py, i es necesario, por sus caracteristicas de solubilidad (remitirse al Cuadro 5-1). La evaluacién microscépica de la orina es importante para la deteccién de cristales dado que no existe andlisis quimico que detecte la presencia de cristaes. Figura 5-10. Célula epiteliales escamosas (160%).Capitulo 5 — Analisis microsc6pico del sedimento urinario 63, Propi rou te eRe pH ‘AQDA [ALCALINA ___ CARACTERISTICAS DE SOLUBILIDAD Uratos amorfos + “s S.aleali, 60°C [écido actico Bilirrubina + - S-cloroformo, Acido, dleali,acetona alcohol, éer Oxalatos de calcio Ee + sxc Lacido acético Sulfato de caleio ¥ ie S-icido acttico Colesterol + = ‘$-cloroformo, éter, alcohol caliente alcohol Cistina zi Be S-HCI, deal, especialmente amonsaco TH hirviendo, acido acéieo, alcohol, éter Acido hiptirico Ps = $-H,0 caliente, lea ‘acide acético Leucina s a S-acido acéico caliente, aleohol caliente, seal LHC Urato de sodio F 60°C Ligeramente, Scido acco Sulfonamidas - S.acetona ‘Tirosina a S.NH,OH, HCI, accite mineral dluido Lacido acetico, alcohol, éter ‘Acido rico - 2 S-aleal Lalcohol, HCI, acido acético ‘Tintura radiolégica . - ‘$-10% NaOH Biuratos de amonio + * 'S-60 °C, acido acético, Alcali fuerte, NaOH (amoniaco liberado) Fosfatos amorfos es + S-dcido acético Carbonato de calcio st + S-icico acético(efervescente) Fosfatos de calcio - + ‘S-acido acético diluido Fosfaos triples = * S cide acttico diluido +loscrtales pueden estar presentes con este pH aunque son mas comnes con oto pH. S> soluble, “T= insoluble. ORINA ACIDA sionalmente, pueden tener seis lados (Fig, 5-15) y esta Los cristales que con frecuencia se hallan en la orina ida son el Acido tirico, el oxalaco de calcio y los uratos amorfos (Fig. 5-11). Los cristales que se presentan con menor frecuencia son el sulfato de calcio, los uratos de sodio, el écido hiptirico, la cistina, la leucina, a tirosina, el colesterol y la sulfa (Fig. 5-12). Cristales de acido rico Los ctistales de acido rica pueden presentarse de varias formas diferentes, pero las formas mas caracteristicas son el diamante o prisma romboidal (Fig. 5-13) y la roseta (Fig. 5-14), que consiste en muchos cristales agrupados. Oca- forma algunas veces se identifica errOneamente como cist ‘na (los ctistales de cistina son incoloros). Los cristales de Acido tirico suelen estar tenidos generalmente con pigmen- tos urinarios y, por lo tanto, son de color amarillo 0 casta- ‘io rojizo. Bl color depende con frecuencia del espesor del cristal, de manera que los ctistales muy delgados pueden carecer de color. Bajo luz polarizada, los eristales de Acido tirico adquiri- ran una vatiedad de colores. El cristal polarizado de la Figura 5-16 también demuestra el efecto de laminado que ‘manifiestan muchos ctistales de acido trico. Estos cristales son solubles en hidréxido de sodio e insolubles en alcohol, Acido clorhidrico y acido acético, La presencia de cristales de dcido tirico en la orina puede64 ___Andlsis de Orina y de los Lquidos Corporales (Oxalate de calcio Figure 5-11. Cistales que se encuertvan con frecuencia. cenlaorina dcida, Uratos amorios ser normal. No indica necesariamente una patologia ni sig- nifica que el contenido de acido irico de la orina este defi- nitivamente incrementado.”' Las situaciones patolégicas cn las cuales se encuentran cristales de dcido tirico en la rina incluyen la gota, trastornos del metabolismo de las purinas, afecciones febriles agudas, neftitis crénica y sin- drome de Lesch-Nyhan. Cristales de oxalato de calcio Los cristales de oxalato de calcio son octaedros incoloros ‘con “forma de sobre” que parecen cuadrados pequefios en los que las lineas diagonales se intersectan (Fig. 5-17) Raramente, también aparecen como esferas ovaladas 0 dis- ‘cos bicéncavos que tienen una forma de mancuerna cuan- do se los observa de lado. Estos cristales pueden variar de tamafio de manera que, en ocasiones, s6lo son apenas dis- cernibles bajo una magnificacién de alto poder. Cuando se ‘enfoca un cristal de oxalato de calcio tipico, el observador vverd la “X” del cristal apareciendo de repente en el campo (Fig. 5-18). Los cristales de oxalato de calcio se hallan con frecuencia en la orina dcida y la neutra y, ocasionalmente, tambien se hallan en la orina alcalina. Son solubles en clor- hhidrato pero insolubles en Acido acético. Los cristales de oxalato de calcio pueden estar normal- mente presentes en la orina, especialmente, después de la ingesta de varios alimentos ricos en oxalato como tomates, espinaca, ruibarbo, ajo, naranjas y esparragos. El incremen- to de las cantidades de oxalatos de calcio, en particular, si estan presentes en la orina recign emitida, sugiere la posibi- lidad de calculos de oxalato. Otras situaciones patolégicas cn las cuales puede haber presencia de oxalato de calcio en mayor numero son el envenenamiento con etilenglicol, la diabetes mellitus, enfermedades hepiticas y enfermedad renal crénica grave. Los cristales de oxalato de calcio pueden estar presen- tes en la orina con posterioridad a la ingesta de grandes dosis de vitamina C. El Acido oxalico es uno de los pro- ductos de degradacién del acido asesrbico y el Acido ox4- lico precipita calcio ionizado.”* Esta precipitacién puede también dar por resultado una disminucion del nivel del calcio sérico.Capitulo 5 — Analisis microscépico del sedimento urinario __ 65, Figura 5-12. Otros cistales que se ‘encuentran en la orina Sida is S Sulfato de calcio => 7 Acido hipirico + Uratos de sodio @O OC) © © @ Doe 8S ROD x *# Son Uratos amorfos Las sales de urato de sodio, potasio, magnesio y calcio suelen estar presentes en la orina de forma amorfa no ctis- talina, Estos uratos amorfos tienen un aspecto granulado amarillo-rojizo (Fig. 5-19) y son solubles en Alcalis y a 60 °C. Los urates amorfos carecen de importancia clinica. Cristales de dcido hipirico Los cristales de deido hipdrico son prismas o placas elon- gadas, amarillo-castafio o incoloras (Fig. $-20). Pueden ser tan delgados que se asemejan a aguias y, con frecuencia, se agrupan. Se observan rara vez en la orina y practicamente no tienen importancia clinica Uratos de sodio Los uratos de sodio pueclen estar presentes como formas amorfas o cristalinas (Fig. 5-21). Son agujas incoloras 0 amarillentas o prismas delgados que se presentan en haces © racimos. Son solubles a 60 °Cy sélo ligeramente solubles en dcido acético. No tienen importancia clinica. Cristales de sulfato de calcio Los cristales de sulfato de calcio son prismas 0 agujas lar- gs, delgadas e incoloras, idénticos en apariencia al Fosfato de calcio. El pH de la orina ayuda a diferenciar estos dos cxistales debido a que el sulfato de calcio se encuentra en la rina écida, mientras que el fosfato de calcio se encuentra habitualmente en la orina alcalina. El sulfato de calcio es extremadamente soluble en Acido acético. Los cristales de sulfato de calcio se observan raramente en la orina y no tie- nen importancia clinica. Cristales de cistina Los cristales de cistina son placas hexagonales incoloras, refringentes, idénticas en apariencia al fosfato de calcio (Fig. 5-22). Pueden aparecer en forma individual, uno enci- ma del otro, o en grupos. Suelen tener un aspecto de capas66. Andlisis de Orina y de los Liquidos Corporales Figura 5-13. Cristales de &cdo trio. Prisma = ‘en forma de diamante rombo (500%), Figura 5-14. Cistales de dciéo trico en una formacion de roseta (500%). Figura 5-15. Cistal de dcido rico de seis fades (400%),Capitulo 5 — Analisis microscopico del sedimento urinario __67 Figura 5-16. Cistal de acdo treo polar fen capas o lam do, Obsérvese la sup nado (400. Figura 5-17, Cistales de oxalato de calcio (400%. SS a» 68___Andlsis de Orina y de los Liquidos Corporales © laminado (Fig. 5-23). Son insolubles en acido acético, alcohol, acetona, éter y agua hirviendo. Son solubles en Acido clorhidrico y dicali, especialmente, amonfaco. La solubilidad en amoniaco ayuda a diferenciar la cistina de los cristales incoloros de seis lados del dcido trico.!” La cis- tina puede detectarse quimicamente con la prueba de cia- nuro de sodio-nitroprusiaco de sodio (vedse el Apéndice B). La presencia de cristales de cistina en la orina siempre es importante. Se presenta en pacientes con cistinosis 0 cisti- nuria congénitas. Pueden formar calculos. Leucina Los cristales de leucina son esferoides aceitosos, muy reftin- gentes, amarillos o castaiios con estriaciones concéncricas y radiales (Fig, 5-24). Estos esferoides probablemente no sean leucina pura, dado que la leucina pura cristaliza como pla- cas” La leucina es soluble en acid acético caliente, alcohol caliente y en aleali, pero es insoluble en acido clorhidrico. Los cristales de leucina son clinicamente muy significat vos. Se encuentran en la orina de pacientes con la enferme- dad de la orina con olor a jarabe de arce, con el sindrome de malabsorcién de metionina™, y en enfermedades hepaticas ‘graves como cirrosis terminal hepatica, hepatitis viral grave y atrofia hepatica amarilla aguda. Los cristales de leucina y de tirosina suelen estar presentes en forma conjunta en la rina de pacientes con enfermedades hepaticas. Tirosina Los cristales de tirosina son agujas muy finas, altamente retrdctiles que se presentan en haces o racimos (Fig, 5-25 y 5-26). Los racimos de agujas, a menudo, parecen ser negros, especialmente en el centro, pero pueden tomar un color amarillo en presencia de la bilitrubina. Son solubles en hidréxido de amoniaco y en acido clorhidrico, pero insolu- bles en acido acético. Pueden verse en la tirosinosis y en el sindrome de malabsorcién de metionina. Colesterol Los cristales de colesterol son placas grandes, planas y transparentes con muescas en sus esquinas (Fig. 5-27), Bajo la luz polarizada exhiben una variedad de colores. Son solubles en cloroformo, éter y en alcohol caliente. En oca~ siones, los cristales de colesterol se encuentran formando una pelicula sobre la superficie de la orina en lugar de haallarse en el sedimento. 1a presencia de placas de colesterol en la orina indica una degradacién excesiva del cejido.”* y estos crisales se ven, en la nefritis y en afecciones nefricicas. También pueden, estar presentes en la quiluria,” que es el resultado de la obs. truccién ranto torécica como abdominal del drenaje linfi- tico y que causa la ruptura de los vasos linfaticos en la pel- vis renal o en el tracto urinario. Algunas de las causas de la obstruccién del flujo linfaico incluyen tumores, agranda- miento de los ganglios linfiticos abdominales y filariasis. Cristales de drogas sulfonamidas ‘Cuando se presentaron por primera vez las sustancias sulfo- namidas, hubo muchos problemas de dafio renal como resul tado de la precipitacién del firmaco. Las nuevas sulfas son mucho mas solubles, inclusive en medios Acidos y, por lo tanto, en la actualidad, rara vez. forman cristales en la orina. La mayorfa de las sustancias sulfonamidas precipitan como haces o agujas, usualmente con una unién excéntrica y pueden ser transparentes 0 de color castaiio (Fig, 5-28). Deben seguirse dos pasos para confirmar la presencia de cristales de sulfa. En primer lugar, si fuera posible, ponerse en contacto con la enfermeria (sila orina proviniera de un pacience internado) para verificar si el paciente est medi- cado con sulfas. En segundo lugar, efectuar la prueba de lignina para las sulfonamidas, que se trata en el Apéndice B. Los cristales de sulfonamida son solubles en acetona. Cristales de colorante radiografico Los cristales de colorante radiogréfico incluyen Hypaque® y Renografin® (Fig. $-30). Ambos colorantes son diatrizoa- to de meglumina mas diatrizoato de sodio y pueden crista- lizarse en la orina écida con posterioridad a la inyeccién intravenosa para los estudios radiolégicos. Ambos colo- rantes cristalizan como agujas pleomérficas que pueden presentarse en forma individual o en haces. Estas agujas pueden ser més bien grandes y suelen verse con esferas castafas (Fig. 5-31) y polarizarén la luz (Fig. 5-32). Los colorantes radiogeaficos son muy densos y, cuando estin presentes en la orina, dan por resultado una densidad ele- vada. La presencia de cristales en forma de aguja en una orina con densidad muy elevada (> 1,050) suele indicar un colorante radiografico. Los colorantes radiograficos pue- deen estar presentes en Ia orina hasta 3 dias posteriores a la inyeccién. Cristales variados La administracién de grandes dosis parenterales de ampici- lina puede dar por resultado la precipitacién de la sustancia cn forma de masas de agujas incoloras, grandes y largas en la ‘rina dcida, Otros farmacos pueden dar por resultado la for- macién de cristales si se los administra en dosis muy grandes. En algunos casos de bilirrubinuria, la bilirrubina puede ctistalizarse en la orina acida como agujas 0 granulos rojos, © rojizo-castafios (Fig. 5-33). Los cristales de bilirrubina son facilmente solubles en cloroformo, acetona, cidos y Alcalis, pero insolubles en alcohol y éter.° Estos cristales no tienen mas importancia que el hecho de la presencia de bili- rrubina en la orina. ORINA ALCALINA Aquellos cristales que pueden hallarse en la orina alcal na incluyen los fosfatos triples (fosfatos amonio magne- sio), fosfatos amorfos, carbonato de calcio, fosfato de calcio y biuratos de amonio, también denominados uratos de amonio (Fig. 5-34), Fosfatos triples Los cristales de fosfato triple (fosfato amonio magnesio) pueden estar presentes en las orinas neueras y alcalinas,Capitulo 5 — Andlisis microscépico del sedimento urinario __69. Figura 5-19. Uratos amortos (200%). Figura 5-20. Ciistales de dcido hipirico (400%) 5-21. Cristales de urato de socio. 3s ctstales con aspecto de aguje no son iagudos en sus extremos (400%).70 ___Anilisis de Orina y de los Liquidos Corporales Figura 5-22. Cristal de distin (1.0009. Figura 5-23. Cristales de cistna, Varios te nen superfces laminades (160%). Figura 5-24. Fsferoide de leucina, Notence las estiaciones radiales y concénticas est ‘camo el color castato tpico de estos cristeS (400%)Capitulo 5 — Analisis microscopico del sedimento urinario Figura 5-25 istales de tosina a (160%). ma Figura 5-26. Los mismos cistales de trosi- ra que ilustran la Figura 5-25, pero con més aumento. Nétense las finas aguias, atarmente refringentes que son tipicas de ests cristales (1.000%). Figura 5-27, Crstales de colesterl con las tipicas muescas en los bordes (250.72___Andlisis de Orina y de los Liquidos Corporates. Figura 5-28. Cristales de sufonamida, leva: dura y levcoctos. Esa fotografia muestra dos ‘ormaciones tpicas de los cistales de sulfa la forma de abarico o haz y los haces con Uniones excéntricas (4000). Figura 5-29, istales de systancia de con- taste radiolégice (Hypaque®) (160%). Figura 5-30. Cristales de sustancia de ‘ontasteraciologice (Renogafin®) (400%).Figura 5-51 Cistles de sustncia de contase adiclgica (Hypaque®) Suelen estar acompaiads de esieras costars (160%) Son prismas incoloros de entre tres y seis lados que suelen tener extremos oblicuos (Fig. 5-35). Pueden precipitar algu- znas veces como cristales con aspecto plumoso o de helecho.. Son solubles en acido acético. Los cristales de fosfato triple suelen hallarse en la orina normal, pero también forman célculos urinarios. Las situa- ciones patol6gicas en las que se pueden encontrar incluyen, la pieloneftitis erénica, la cisttis crénica, el agrandamiento, dela préscata y la retencin de orina en la vejiga.** Fosfatos amorfos Las sales de fosfato suelen estar presentes en la orina en forma amorfa no cristalina (Fig, 5-36). Estas particulas gra- nulares no tienen forma definida y suelen ser visiblemente indistinguibles de los uratos amorfos. Fl pH de la orina asi como las caracteristicas de solubilidad ayudan a discinguir Figura 5-32. Cistales polarizados de sustancia de contasteradiol6gica (160%) Capitulo 5 — Andlisis microscépico del sedimento urinario 73, entre estos dos depésitos amorfos. Los fosfates amorfos son solubles en écido acético, mientras que los uratos amorfos son insolubles. Los fosfatos amorfos no tienen importancia linica. Carbonato de calcio Los cristales de carbonato de calcio son cristales incoloros pequefios que aparecen con forma de mancuerna o esférica © en masas granulares grandes (Fig. 5-37). Son mas grandes que los amorfos y cuando se presentan en racimos, parecen tener un color oscuro. La masa de cristales de carbonato de calcio, en contraposici6n a un racimo de fosfatos amorfos, también estaré ligada alrededor de los bordes. Los cristales de carbonato de calcio no tienen importan- cia clinica y se disolveran en Acido acético con la consi- guiente evolucién hacia diéxido de earbono.7A___Analisis de Orina y de los Liquidos Corporales Fosfato de calci Los cristales de fosfato de caleio son prismas grandes, del- gados e incoloros y pueden tener un extremo agudo, dispo- nerse como rosetas o estrellas (fosfatos estelares) o presen- tarse como agujas (Fig. 5-38). Pueden formar placas irregu- lares grandes y delgadas que pueden flotar en la superficie de la orina (Fig. 5-39). Los cristales de fosfato de calcio son solubles en acido acético diluido. Estos cristales pue- den estar presentes en la otina normal, pero también pueden formar calculos. Biuratos de amonio Los cristales de biurato de amonio, también denominados uraros de amonio, se hallan en la orina alcalina y neutra. No obstante, ocasionalmente, se pueden hallar en la orina 4cida."™" Son cuerpos esféricos amarillo-castaiio con espi- cculas largas e irregulares (Fig. $-40). Su aspecto suele des- cribirse con el término “estramonio”. También pueden pte- sentarse como esferoides amarillo-castafios sin espiculas (Fig. 5-41), aunque esta forma no es tan comtn. Los biuratos de amonio se disuelven al calentarlos y son solubles en Acido acético, formando cristales incoloros de Acido tirico después de teposat. La adicién de hidréxido de sodio liberaré amoniaco.** Son anormales sélo si se hallan en la oina emitida fresca.” CILINDROS Los cilindros se forman dentro de la luz de los tibulos del rifin. Se denominan ast porque se moldean en los tiibulos. Pueden formarse como resultado de la precipita- cién o gelacién de la mucoproteina de Tamm-Horsfall, "la formacién de racimos de otro material dentro de la matriz proteica,'**? la adherencia de células o material a la matriz,"! o por la conglutinacién de material dentro de Ja tuz." Los tubulos renales secretan una mucoproteina Figura 5-33. Cistales de bilirubina (5009, # denominada proteina de Tamm-Horsfall que se eree forma a matriz basica de todos los cilindros.”* Algunos cilindros pueden contener también proteinas séricas, pero suelen estar confinadas a los granulos del cilindro” En los cilin- dros céreos, las proteinas séricas estén presentes en una dis- tribucién homogénea.”” Los factores comprometidos en la formacién de cilindros incluyen la estasis urinaria (disminuci6n marcada del flujo urinario), incremento de la acidez, elevada concentracién, de solutos y la presencia de constituyentes i6nicos o protei- cos anormales. La formacién de cilindros suele tener lugar en los tibulos distales y colectores dado que es donde la orina alcanza su concentracién y acidificacién méxi- mas." Los cilindros se disuelven en la orina alealina®’ y en la orina neutra que posea una densidad de 1,003 0 menos,*® La presencia de cilindros en la orina suele estar acompafiada de proteinuria. No obstante, se pueden ver cilindros en ausencia de proteinas,** por lo que el examen microscépico de la orina es una herramienta importante para la deteccién de los cilindros. Los cilindros tienen Iados casi paralelos y extremos redondeados o romos y varfan en tamaio y forma segtin los ttibulos donde se hayan formado. Pueden ser contornea- dos, rectos 0 curvos y el largo puede variat. El ancho del cilindro indica el diémetro del taibulo responsable de su formacién. Los cilindros més anchos, que pueden ser entre dos a seis veces mas anchos que los cilindros ordinarios,"'” se forman en los tbulos dilatados parolégicamente 0 en. Jos ttbulos atrofiados o en los tabulos colectores. Los cilin- dros anchos suelen denominarse como cilindros de la insu- ficiencia renal Los cilindros tienen siempre origen renal y son indicado: res importantes de una patologia renal intrinseca. Los tras- comnos en los que puede haber presencia de cilindros inclu- yen el dafio glomerular, dafio tubular, inflamacién renal e infeccién renal. La clasificacién de los cilindros se efecctia, sobre la base de su aspecto y los componentes celulares que contienen. Los diferentes tipos de cilindros son hialinos, deFigura 5-34, Crstales hallados en ofina aealina Figura 5-35. Cistales de fosfto tiple. Ntense los extremos oblicuos de os prismas (200%), Capitulo 5 ~ Andlisis microscopico del sedimento urinario 75 Sana @ GQ FAY Foslato tiple a @, *, Be | at Carbonate de calcio Biurato de amonio O 7 Fosfato de calcio‘oor) om apc} ap sD ss wang (woos) ‘0b}e ap cxeuoqia ap seyesin ap apuess Seu BUN 3p eUEDIE9 JPUIBMOUEW, ap ‘euuoy 4h @| BeUas OUENbad oysay e109 "J 9p O}@UOqHeD OP SPAS LEE eUnBLA -G<00e) sopouwe sissy 99-5 eunBly ‘ajpradion sopinbyi So) ap A euLO ap Saypuy OLCaptulo 5 — Andlisis microscopico del sedimento urinario 77 Figura 5-38. Placa 0 vaina de fostato de calcio (200%), Figura 5-40. rstales de biureto de amonio (600%), Figura 5-41. Cistales de biurato de amonio # esplulas (500%).78___Anilisis de Orina y de los Liquidos Corporales. ceritrocitos, de leucocitos, de células epiteliales, granulosos (gruesos y finos), céreos y grasos. Ocasionalmente, puede resulear dificil distinguir los dis- tintos cilindros debido a la degeneracién 0 a que el cli puede contener una variedad de estructuras (cilindros mix- tos). Se ha propuesto que a medida que los cilindros se degeneran forman cilindros geanulosos que 2 su vez, se degeneran y forman cilindros céreos (Fig,5-42). Los cilindros son de forma cilindrica y no tienen bordes coscuros. Ocasionalmente, puede parecer que los cilindros, céreos tienen un borde oscuro, pero solamente se debe a que [a superficie brillante del cilindro termina abrupt mente. Generalmente, este fino borde oscuro desaparecerd cuando el ajuste fino Se gire ligeramente. Cualquier estrac- tura, por lo tanto, que tenga bordes oscuros ser probable- ‘mente una porcién de fibra. Ademas, cualquier estructura con lados paralelos que sea plana en el medio y tenga bor- des gruesos sera posiblemente una fibra. Recuerde, los tabulos renales son redondeados, de manera que los cilin- dros seran més o menos circulares y serén mas gruesos en el centro. Los cilindros se informan segtin su tipo y el ntimero pre- sente por campo de bajo aumento (100x). Los rangos infor- mados usualmente son: no se observan, 0-2, 2-5, 5-10, 10- 20 por campo de bajo aumento. CILINDROS HIALINOS Los dilindros hialinos son los cilindros que con més fre- ccuencia se presentan en la orina. Estén compuestos de pto- teina de Tamm-Horsfall gelificada y pueden contener algu- nas inclusiones que se incorporaron mientras estaban en el rifién. Dado que estan compuestos solamente por protei- nas, tienen un indice refractivo muy bajo y deben ser obser- vados bajo luz baja. Son incoloros, homogéneos y transpa- rentes y, generalmente, tienen extremos redondeados (Fig. 5-43). Los cilindros hialinos se pueden observar aun en los tras- tormos renales més leves y no se asocian con ninguna otra enfermedad en particular.” En la orina normal se pueden hallar anos pocos cilindros hialinos y puede haber un incremento en la cantidad después de la actividad fisica””* o de la deshidratacién fisiolégica.” CILINDROS DE ERITROCITOS Los cilindros de eritrocitos significan hematuria renal y son siempre patol6gicos. Suelen ser diagndstico de enfer- medad glomerular, encontrandolos en la glomerulonefri- tis, nefritis lipica, sindrome de Goodspasture, endocarditis bacteriana subaguda y traumatismo renal. También pue- den estar presentes en el infarto renal, la pielonefritis grave, insuficiencia cardiaca congestiva, trombosis de la vena renal y periarteritis nudosa. Los cilindros de eritrocitos pueden ser castafios a casi incoloros (Fig. $-44). El cilindro puede contener s6lo unos ppocos eritrocitos en una matriz proteica, o puede haber varias células empaquetadas ajustadamente entre si sin matriz visible. Si los eritrocitos estén todavia intactos y los contornos son detectables, el cilindro se denomina cilindro de eritrocitos. Si el cilindro se ha degenerado en un Figura 5-42. Secuencia de la degeneracon del clindro urinario 1) elindtes clulares; 2) clindro granuloso grueso; 3) clindro granuloso fino; 4) clindro céeo. (Cortesie de Nell O. Hardy, Westpoint CT, Estados Unidos. cilindro granuloso rojizo-castafio, es un cilindro de hemo- globina o de sangre. CILINDROS DE LEUCOCITOS Los dlindros de leucocitos estén presentes en la infeccién renal y en la inflamacién no infecciosa. Por lo tanto, pueden cobservarse en la pieloneftitis, en la neftitis intersticial y en la neftitis kipica. También pueden estar presentes en la enfer- ‘medad glomerular. La mayoria de los leucocitos que aparecen en cilindros son neutréfilos polimorfonucleares. Los leucoci- tos del cilindro pueden ser pocos en niimero, o puede haber muchas células empaquetadas ajustadamente entre st (Fig. 5-45). Silas células estan todavia intactas, los nicleos pueden. estar claramente visibles, pero a medida que desaparecen, el cilindro se torna granuloso en apariencia. CILINDROS GRANULOSOS Los cilindros granulosos pueden ser el resultado de la degeneracién de los cilindros celulares o pueden represen- tar la agregaci6n directa de proceinas séricas en la matriz de ‘mucoproteina de Tamm-Horsfall.” Inicialmente, los gré- nulos son grandes y gruesos pero cuando la estas urinaria es prolongada, estos granulos se degradan en grénulos finos. Los cilindros granulosos indican casi siempre enfer- ‘medad renal’; no obstante, puede haber presencia de cilin- dios granulosos en la orina por un corto tiempo después de ejercicios fisicos agotadores.” Determinar si el clindro granuloso es grueso o fino no tiene importancia clinica, aunque es dificil efectuar la dis- tinci6n.” Los cilindros finamente granulosos contienenFigura 5-43. Cindi hialino y erittod- tos. Notese el bajo indice refractive del lindro (400%). «grinulos finos que pueden parecer de color gris o amarillo pilido (Fig. 5-46). Los cilindros gruesamente granulosos contienen granulos més grandes que son de color més oscuro y suelen parecer negros debido a la densidad de sus granules (Fig. 5-47). CILINDROS DE CELULAS EPITELIALES Los clindros de eélulas epiteiates se forman como resul- tado de la estasis y de la descamaci6n de las células epitelia- les tubulares renales. Estos cilindros s6lo se observan muy ratamente en la orina debido a la infrecuente presencia de enfermedades renales que afecten primeramente alos tbu- Jos (necrosis).” Los cilindros de células epiteliales pueden estar presentes en la orina después de la exposicion a agen- tes 0 virus nefrotéxicos (p. ej, citomegalovirus, el virus de la hepatitis) que pueden causar un deverioro que acompai ala lesién glomerular y en el rechazo a un aloinjerto renal. Los cilindros de células epiteliales pueden disponerse en filas paralelas en el cilindro o pueden disponerse forcuita- mente y variar de tamafio, forma y grado de degeneracién (Fig. 5-48), Se cree que las células del primer tipo de dispo- sicién provienen del mismo segmento del rabulo, mientras que las disposiciones irregulares parecen indicar que las células provienen de diferentes porciones del eabulo.’*” CILINDROS CEREOS Los eilindros eéreos tienen un muy alto indice reftactivo, son amarillos, grises 0 incoloros y tienen un aspecto homo- génco liso (Figs. 5-49 y 5-50). Suelen presentarse como Cilindros anchos cortos con extremos romos o partidos, ya menudo, tienen bortles dentados o con muescas. Se ha pro- puesto que los cilindros céreos son el resultado de la dege- neracién de los cilindros gramulosos. Los cilindros céreos se encuentran en pacientes con insuficiencia renal grave, hipertensién maligna, amiloidosis renal y neftopatia diabé- tica, También se pueden encontrar en la insuficiencia renal Capitulo 5 — Andlisis microsc6pico del sedimento urinario __79 S65 . aguda, la inflamacién y degeneracién tubular y durante el rechazo del aloinjerto renal. CILINDROS GRASOS Los ilindros grasos son cilindros que han incorporado sgotas de grasa libre o cuerpos grasos ovales(remitirsea la sec- ‘cién Cuerpos grasos ovales). Pueden contener sélo unas pocas gotas de grasa o estar compuestos casi en st rotalidad de goras de grasa de varios tamafios, La Figura 5-51 ilustra un cilindro graso tipico con gotas de grasa grandes en la mitad del cilindro y goras amarillo-castafio mas pequetias en la otra mitad. Sila grasa es colesterol, las gotas setn anisotrOpicas y bajo la luz polarizada mostraran la formacién caracteristica de “Cruz de Malta”, Las gotas isotrépicas, que estan formadas por triglcéridos, no se polarizarén pero se telirén con Sudan, Mu Oil Red O. Los cilindros grasos se observan cuando existe degenera~ cién grasa del epitelio tubular, como en la enfermedad tubular degenerativa. Se observan frecuentemente en el sin- drome nefrético y pueden estar presentes en la glomerulo- esclerosis diabética, nefrosis lipoidea, glomerulonefritis ‘x6nica, sindrome de Kimmelstiel-Wilson, lupus y envene- namiento renal téxico. OTRAS ESTRUCTURAS (Orras estructuras que pueden estar presentes en la orina son las bacterias, las levaduras, los cilindroides, los esper- matozoides, moco y grasa. Los andlisis elinicos no derectan lamayoria de estos tipos de sedimentos. El examen micros- cépico del sedimento urinario es importante si deben detectarse estas estructura. BACTERIAS La orina esta normalmente libre de bacterias mientras80____Andlisis de Orina y de los Liquidas Corporales . esté en el rifién y en la vejiga, pero puede producitse la con- taminaci6n con bacterias presentes en la uretra o la vagina 6 de otras fuentes externas, ‘Cuando una muestra de orina fresca recién emitida y reco- lectada apropiadamente contiene un gran niimero de bacte- rias, especialmente, si estin acompafiadas por muchos leuco- citos, ¢s generalmente indicacion de una infeccién utinaria, Las bacterias se informan de acuerdo con el ntimero que se encuentra presente (escasas, moderadas, etc), pero en el and- lisis de orina de rutina no se intenta identificar el organismo exacto. La presencia de bacterias es ficilmente reconocible cuando el sedimento se observa bajo una magnificacion de alto poder (Fig. 5-52) Algunas bacterias reducen el nitrato a nitrito, lo que per mite su detecci6n mediante métodos quimicos. No obstan- te, no todas las bacterias pat6genas son reductoras del nitrato. Ademés, existen afecciones que influyen en la pre- sencia de nitritos. La presencia de leucocitos, més que la de nitritos, puede dar una correlacion més exacta con la infec- cin bacteriana LEVADURAS Las células de levadura son lisas, incoloras, generalmente ‘ovoides con paredes birrefringentes. Pueden variar de tamaiio y suelen mostrar brotacion (Fig. 5-53). Con frecuencia pue~ den confundirse con los eritrocitos, pero a diferencia de los eritrocitos, son insolubles en cidos y alcalisy no se tifen con eosina. Las levaduras pueden encontrarse en las infecciones urinarias, especialmente, en diabéticos. También pueden estar presentes en la orina como resultado de la contamina- ion de la piel o de la vagina. Candida albicans es la levadiura {que aparece més comtinmente en la orina.'® CILINDROIDES Los eilindroides se asemejan a los cilindros, pero tienen tun extremo ahusado como un filamento de moco, Se des- Figura 5-84. Eitocites y cindos de entractos (400%), conoce el lugar exacto y el mecanismo de su formacién, pero dado que suelen presentarse conjuntamente con los cilindros, se considera que tienen la misma importan- cia.” Ya no es necesario separar la clasificacién de los, cilindroides de la de los cilindros.** Los cilindroides suelen ser hialinos pero al igual que el que ilustra la Figura 5-54, también pueden incorporar otro material. ESPERMATOZOIDES Los espermatozoides pueden estar presentes en la otina de los hombres después de convulsiones epilépticas, emisiones nocturnas, enfermedades del drgano genital yen la esperma- torrea. Elesperma también puede hallarse en la orina después del coito tanto en el var6n como en la mujer. Los espermato- zoides tienen cuerpos ovales y colas largas, delgadas y finas (Fig. 5-55). MENTOS DE Mo¢ Los filamentos de moco son estructuras de filamentos lar- 05, delgados y ondulados con aspecto de cinta, que pue- den mostrar estriaciones longitudinales apenas visibles (Fig. 5-56), Estan presentes en la orina normal en ntimeros pequefios, pero pueden ser muy abundantes en presencia de inflamaci6n o irritacién del tracto urinario, Algunos de los filamentos mas grandes pueden confundirse con cilin- droides o cilindros hialinos. Los filamentos de moco espe so tienden a incorporar leucocitos. CUERPOS GRASOS OVALES Y GOTAS DE GRASA LIBRE La grasa puede estar presente en la orina en forma de gotas © glébulos libres, dentro de células degenerativas 0 necrticas (cuerpos grasos ovales) o incorporadas en tn cilindro. Los euerpos grasos ovales suelen definirse como células tubulares renales que contienen gotas de grasa muy reftin-Capitulo 5 — Andlisis microscdpico del sedimento urinario__81 Figura 5-45. Levcactos y clindros de leycoc- 105 (500%), Figura 5-46. Clindros granulosos fnos [Notese el eriracto entre los dos clindros (2009), Figura 5-47. Clindro granuloso giueso ancho (200%).82 Analisis de Orina y de los Liquidos Corporales Figura 5-48. Clin de céluls epteiaes El campo’ también conten fosfatos triples y ‘lamentos de moco (20x). Figura 5-49. Clindro céreo y leucocto (200%). Figura 5-50. Giindio céreo,leucodtos y bacteria (400%)Figura 5-51. Clindro greso (400%). sgentes (Fig, 5-57). Son el resultado de la incorporacién de ‘grasa que ha sido filtrada a través del glomérulo 0 son célu- las cubulares renales que suftieron la degeneracién geasa. También pueden ser leucocitos macr6fagos o polimorfonu- cleares que han ingerido lipidos 0 células degeneradas 0 que han sufrido la degeneracién grasa." Los lipidos también pueden aparecer en la orina como gotas de grasa libre (Fig. 5-58). Estas gotas suelen variar en tamafio, ya que los globulos grasos pueden unirse. Las gotas de grasa son altamente refringentes, son de forma globular y suelen tener una apariencia amatillo-castaiia, aunque con bajo aumento y sometidos a la luz algunas veces pueden aparecer negros debido a su alto indice refrac- tivo. En la lipiduria (la excrecion de lipidos en la orina), las sgotas de grasa libre pueden hallarse en la superficie de la La grasa que flota libremente o la que est incorporada a ‘una célula o cilindro se compone de ésteres de colesterol 0 colesterol libre. Esta forma de grasa es anisotr6pica” y for- mara “cruces de Malta” bajo la luz polarizada (Fig. 5-59), pero no se tefliré con los colorantes para grasas. Si se trata de triglicéridos o de grasa neutra, no polarizaran, pero se teflirén con Sudan III u Oil Red O.° Las pruebas quimicas no detectan la grasa; por Io tanto, es necesario el andlisis microseépico para la detecci6n de la grasa y de los cuerpos grasos ovales: Los globulos de grasa anisotrépicos que se manifiestan en forma de “Cruz de Malta” se denominan “cuerpos gra- sos birreftingentes”."° La grasa puede estar presente en la orina como resultado de la degeneracién grasa de los tubu- los, Se suele hallar en el sindrome neftotico y puede estar presente en la diabetes mellitus, eclampsia, envenenamien- torenal t6xico, glomerulonefritis crénica, nefrosis lipoidea, ‘embolia grasa,* y con posterioridad a lesiones superticiales extensas con aplastamiento de la grasa subcutinea.”” La lipiduria también puede presentarse después de fracturas de los huesos largos del cuerpo o la pelvis y en frac- turas miiltiples en las que la grasa puede liberarse desde la Capitulo 5 ~ Andlisis microscépico del sedimento urinario 83, médula dsea hacia la circulacién y luego filerase a través del glomérulo, Una variedad de objetos extrafios pueden encontrarse en la muestra de orina durante la recoleccién, el transporte, ‘mientras es analizada o mientras esté en el portaobjetos del microscopio. Es importante que el técnico pueda reconocer estos objetos ya que son estructuras extrafias. CRISTALES DE ALMIDON Los eristales de almidén suelen encontrarse en Ia orina. Son redondos u ovales, altamente refringentes y varian de tamafio. El tipo mas comtin de almidén que puede estar presente en la orina es la fécula de maiz, posiblemente, por- que muchas marcas de polvo contienen fécula de maiz. Los cristales de almidén son de forma casi hexagonal y tienen ‘una muesca irregular en el centro (Fig. 5-60). Bajo luz pola- tizada estos cristales de almidén apareceran como “Cruces de Malta” (Fig. 5-61). La grasa anisotrépica y el almidén son las tinicas estructuras que formarén estas cruces bajo la luz polarizada, El licopodio es similar al almidén en apa- riencia y se usa como polvo de limpiar. FIBRAS Las fibras son, sin duda, el tipo de artefacto que con mayor frecuencia se encuentra en la orina. Pueden provenir de la ropa, pafales, papel higiénico, papel tistio pueden ser particulas de pelusa del aire. Las fibras que son més largas y planas son facilmente reconocibles (Fig. 5-62). No obs- tante, las que son cortas y de aproximadamente el mismo tamatio que los cilindros pueden confandirse con ellos. Este error puede evitarse exponiendo al técnico a los dis- tintos tipos de fibras porque hay ciertas caracteristicas de84 Analisis de Orina y de os Liquidos Corporates Figura 5-52. Bacteria (bacos, cocos y cardenas) (500%) 5-53. Céulas de evade, Nétense el rote y las paredes birefnngentes (1.000%). Figura 5-54. Clindroide. Nétese el exre- imo ahusado (400%).Figura 5-55. Espematozoides (500%) las diferentes fibras que pueden reconocerse facilmente. Una de las formas de hacerlo es tomar un pafal desechable, cortar un cuadrado pequefio, mojarlo con agua, escurtitlo en un tubo de ensayo y examinar el sedimento (Fig, 5-63).” Los artefactos de este tipo pueden verse en el sedimento que se obtiene al escurrir la orina de un pafial (un método que no se debe llevar a la practica). Los paftales desechables contienen muchas de las variedades de fibras que aparecen como contaminantes en las muestras de orina de los infan- tes. ‘Cuando se observan las diferentes fibras, pueden adver- tirse facilmente unas pocas caracteristicas. En primer lugar, suelen tener bordes oscuros; los cilindros no tienen bordes, ‘oscuros. En segundo lugar, la mayoria de las fibras son pla- nas; los cilindros son cilindicos. La fibra de la Figura 5-64 suele encontrarse en el sedimento de la orina, pero puede reconocerse por los bordes nodulares gruesos y las muescas Figura 5-56. Flamentos de moco. ‘Observados con un fro BOA (100), Capitulo 5 — Andlsis microscépico del sedimento urinario __85 nodulares en ambos extremos de la fibra. La fibra es mas espesa en los bordes que en el centro y, generalmente, es plana. Remitirse al Atlas del Capitulo 6 para mas imagenes, de las distintas fibras. GOTASDEACEME Las gotas de aceite de la orina son el resultado de la con- caminacién con lubricantes. Son esféricas y pueden variar de tamatio (Fig, 5-65) Algunos de los otros tipos de detritos o material extrafio que pueden encontrarse en el sedimento urinario incluyen al pelo (Fig. 5-66); fragmentos de vidrio (Fig, $-67) asf como86 __Anilisis de Orina y de los Liquidos Corporales Figura 5-57. Cuerpo graso oval y una fibre (500%). Figura 5-58, Cotas de grosa campo también conieneleucocs (500%).Figura 5-59. Gotas picas polarizadas, Nbtese la formacién de “Cruz de Malta” (160%). Figura 5-60, Cristal de almidon (600%) Figura 5-61. Cistles de almidén polaizados. Nétese la formacion de ‘cruz de Mala" (400%).88__Andlss de Orina y de los Liguidos Corporales Figura 5-62. Fbras de la ropa (160%). S fess. Fes Datos de un a parte Se ee mimo aco eae nse los distntos Spos de fnas presets (2000) Ee Ra, € Ladcae Figura 5-64, Fra Et frees un sminante comtin (400), @Capitulo 5 — Andlisis microscépico del sedimento urinario __89 Figura 5-65. Gota de accite. El campo también contiene leucactos y cblulas epitelales escamosas (400%). Figura 5-66, Peo y cindro grenuloso ‘gfuese, Visto con un fro BOA (400%), igura 5-67, Fregmentos de vicio, Estos suelen estar presentes si se usa una pipeta de vidro para transfetr el sedimento al potadbetos (400%),Analisis de Orina y de los Liquidos Corporales Figura 5-68. Burbuj de aie y uetos amorfos (160%). Figura 5-69. Portculas de taleo (1603), BO gun s.r conornacin ct > carga tambien contiene cistaes de ee? fosfato triple (1003).Figura 5-71. Tchoronas vaginalis. . Notense los cuato flagelos (1.000%) sayones sobre el portaobjetos del microscopio; burbujas de aire (Fig, 5-68); granulos de polen y talco, que suelen for- marse de fuentes de silicato y, por lo tanto, las particulas tienen formas més bien angulares (Fig. 5-69). La orina puede estar contaminada por materia fecal y, por lo tanto, contener fibras vegetales,fibras musculares y hebras de teji- io (Fig. 5-70). Estas estructuras deben reconocerse como Los patdsites pueden encontrase en a otina ocasional- mente, ya sea debido a que son nativos del tracto urinario o Capitulo 5 — Andlisis microsc6pico del sedimento urinario 91 son el resultado de contaminacién vaginal o fecal. Los ana- lisis quimicos no detectan pardsitos en la orina, La evalua- ién microsc6pica del sedimento urinario es importante si se sospecha de infecciones parasitarias. Las pruebas quitmi- cas pueden revelar la presencia de leucocitos si estén pre sentes durante esas infecciones. TRICHOMONAS VAGINALIS ‘Trichomonas vaginalis es el parasito que con mayor fee cuencia se presenta en la orina. Es un organismo flagelado (que tiene aproximadamente la misma medida que un leu- cocito grande (Fig. 5-72). En el examen en fresco, el organis- mo no debe informarse a menos que tenga motilidad. Figura 5-72. Huew de Enterobius vermicularis y levcacts (500%).92.___Andlisis de Orina y de los Liquidos Corporales Figura 5-73. Cabeza de un gusano Enterobs vermicularis adulto hembra (100%). Algunas veces, cuando las bacterias estén cercanas a un leu cocito, éste se puede confundir con Trichomonas, por lo que la motilidad es el rasgo diagndstico. Este organismo se puede hallar en los hombres aunque es mas comin en las mujeres. T: vaginalis esta acompafiada frecuentemente de Ieucocitos y células epiteliales. ENTEROBIUS VERMICULARIS Los huevos, y ocasionalmente, también la hembra adulta, de Enterobius vermicularis (oxiuros) pueden hallarse en la rina, tal vez, con mayor frecuencia de lo que se cree. Los huevos son muy caracteristicos en su forma, tienen un lado plano y el otro redondeado (Fig. 5-72). La larva en desarro- lo puede observarse, generalmente, a través de la valva transparente del huevo. Si se halla que la orina contiene Figura 5-74. Huevo de Schistosoma ‘haematobium (Cortesla del Dr. Kenneth ‘A. Borchardt, San Francisco Sate University, San Francisco, CA, Estados Unidas) muchos huevos, el andlisis del recipiente original de la orina puede revelar el gusano adulto (Fig. 5-73). SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM Schistosoma haematobium es un trematodo de la sangre que habita las venas de la pared de la vejiga urinaria. El adulto deposita huevos en los capilares de la mucosa. Los abscesos se desarrollan alrededor de los huevos y éstos pueden hallarse en la orina acompafiados de eritrocitos y leucocitos. Este tipo de esquistosomiasis es endémica en Africa, especialmente, alrededor del valle del Nilo, en Oriente Medio y alrededor del Mar Mediterraneo. El huevo de S. haematobium tiene una espina terminal carac- teristica y mide alrededor de $0 micrones por 150 micro- nes (Fig. 5-74).EI andlisis del sedimenco urinario es un componente importante del andlisis de orina de rutina, que ayuda a la deteccién y evaluacién de trastornos renales y del tracco urinario asi como de otras enfermedades sistémicas. El pro- cedimiento microseépico se utiliza para confirmar los hallazgos quimicos. Sin embargo, como se explicé en el Capitulo 3, las pruebas quimicas pueden verse afectadas por sustancias interferences que causan resultados falsos negativos. Aunque algunos laboratorios no examinan el sedimento de las muestras de orina con resultados quimi- cos negativos, incluir el andlisis de los sedimentos urinarios puede ayudar a identificar muestras que tienen resultados alterados. El uso de la automatizacién para llevar a cabo el examen microsc6pico proporciona la informacién para un informe mas completo ast como reduce el tiempo de traba- jo del técnico. Los métodos automaticos para las rutinas quimicas y Ia evaluacién microscépica de la orina se tratan en el Capitulo 15. PREGUNTAS 1. Cuil de los siguientes métodos NO se suele efectuar en elanalisis microsc6pico del sedimento urinario? ‘2. Campo claro con uso de tinturas b. Interferencia-contraste diferencial & Microscopia de contraste de fase d. Luz polarizada y compensada 2. granuloso>céreo b, celular>hialino>céreo ¢ hialino>celular>céreo 4, hialino>granuloso>céreo 9. Los cristales de la orina NO: a. se confirman mediante pruebas de tiras reactivas », dependen del pH y la temperatura ¢ se forman durante procesos patologicos se observan en las muestras normales 10. Los parasitos que se observan en orina son: ‘a. confirmados con tiras reactivas b. confirmados con eritrocitos negativos para tincién de Sternheimer-Malbin den general contaminantes fecales 0 vaginales Unir estos cristales con su pH asociado: A, Acido, B.Alcalino 11,__biurato de amonio 12,___fosfato amonio magnesio 13.____bilierubina 14,__carbonato de calcio 15,_oxalato de calcio 16, __cistina 11___ Acido hiptirico 18.___leucina 19,__trosina 20,__Acido urico Caso 5-1 Los resultados del andlsis de orina que aparecen a ‘ontinuadén se efectuaron en una muestra proveniente de un paciente con carcinoma metastisico.94 __Andlisis de Orina y de los Liquidos Corporates Color ‘Ambar Aspecto: Turbio Densidad: 1015 pHi 6s Proteina: “Trazas Glucosa: Negativo Cetona: Negativo Bilirrubina: Posicivo Sangre: Negativo Urobilindgeno: 80 Nitrato: Negativo Esterasa leucocitaria: Negativo, Leucocitos: Raros: Britrocitos: No se observan, Baccerias: No se observan Cilindros: No se observan Cristales: ‘Muchos (ver imagen) Figura 5-75. Imagen para el Caso de estudio 1 (Cortesta de Smith 8, Foster KA. The Unne Microscopic. 5th Ed. Educational Material for Heath Professionals in. 1999.) 1, Identificar estos cristales. 2 2Con qué otro tipo de cristales pueden confundirse en este paciente? 3. Como se pueden diferenciar estos dos cristales? 4, Qué hallazgos quimicos son congruentes con la pre- sencia de estos criscales? ai sistema de qué érgano puede verse afectado por el carcinoma de este paciente? Caso 5-2 de un adult ee Color Amarillo Los siguientes resultados se obtuvieron de la orina Aspecto: Densidad: 1016 pH: 60 5 Ae Proveina: a a Glucosa: Negative mee Cerona: Negative Bilireubina: Positive Sangre: ‘Trazas Urobilin6geno: 10 Nitrate: Negative Escerasa leucocitaria: Trazas Y Leucocitos: 5-10 por campo de gran aumento Eritrocitos: 2:5 por campo de gran aumento Bacterias: 2 ei Cilindros 218 por campo de teatime (ver imagen) : Cristales: ‘Moxleracos (ver imagen) Figura 5-76. Imagen para el Caso de estudio 2 (Cortesia de Smith 8, Foster KA. The Urine Microscopic. Sth Ed. Educational Mateial for Health Professionals Inc, 1999.) Figura 5-77, imagen para ol Caso de estudio 2 (Cortesa de Smith 8, Foster KA. The Unne Mictoscapic. Sth Ed. Educational Material for Health Professionals inc. 1999.)Capitulo 5 — Analisis microsc6pico del sedimento urinario __ 95 1. Identificar estos cilindros y cristales. Caso 5-4 | Las imagenes que aparecen a continuacén iustran Tos halagos microsclpicos en f ofna de una mujer de 54 aos de 2. Explicar cémo se correlacionan los hallazgos microse- ys ‘ pcos con los fisicoquimicos. 3. Explicar cualquier discrepancia observada entre los hallazgos mictoscépicos y quimicos. Caso 5-3 El antlsis de orina de un hombre de 70 afios de ‘edad r@vel6 os hallazgos que aperecen a continuacién El paciente se habla sometido a procedimientos urolgicos recientemente. Color Castasio Aspecto: Brumoso, Densidad: 1011 pit 80 Proteina: 3+ Glucosa Negative Cetona: Negativo Figura 5-79, Imagen para el Caso de estudio 4. Sesimento sin tei Bipabie uae (Cotesia de Smith 8, Foster KA. The Une Microscopie. Sth Ed aa a Educational Matefal fr Heath Professionals Inc. 1999.) Urobilinégeno: 02 Nitrite Negativo Exeerasaleucocitaria: Negative Ieacocieos: Raro Eritrocitos: 20-50 por campo de gran aumento Bacterias: Raras Cilindros: No se observan Cistales: Moderados (ver imagen) Figura 5-80. Imagen para el Caso de estudio 4, Sedimento tendo con Sudan Il, (Cortesia de Smith B, Foster KA. The Urine Microscopic. Sth Fd, Educational Material for Heath Professionals In. 1999) 1. Identificar las estructuras que se muestran en las imé- genes, Fur gen eli dee 3 (Ct de rith, Epli os con as tae eat Fe Te Ute Ns 36 Ec al “aiepe Health Professionals Inc, 1999.4) Z 3. Sugerir algunos trastornos en los cuales se pueden encontrar estas estructuras en la orina. 1, Identificar estos cristales. 2. Bxplicar cémo se correlacionan los hallazgos microscé- picos con los fisicoquimicos. Caso 5-5 | Las imagenes que aparecen a continuacion iustran +3. Discutr la fisiopatologia detrés de los hallazgos Tos halazgos microscépicns en la orina de una mujer de 21 afos de ‘miictosc6picos en este caso. edad.96 __Andlisis de Orina y de los Liquidos Coxporales Figura 5-81. Imagen para el Caso de estudio 5, (Cortesia de Smith 8, Foster KA. The Urine Microscopic. Sth Ed. Educational Material for Health Professionals Ine. 1999.) 1. Identificar las estructuras que se muestran en las figu- ras, 2. Sugerir las fuentes de error en la identificacién del sedi- ‘mento urinario que estas estructuras pueden presentar alos estudiantes y a los técnicos de laboratorio clinico sin experiencia, REFERENCIAS 1. Seemheimer R, Malbin B. 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