CIUDADANO

JUEZ DE MUNICIPIO ORDINARIO Y EJECUTOR DE MEDIDAS DEL MUNICIPIO

________ DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL ESTADO LARA.
SU DESPACHO.-

Yo, _______________, venezolana, mayor de edad, titular de la cédula de identidad Nº

________________, civilmente hábil y de este domicilio, asistida en este acto por el Abg.
_________________, en libre ejercicio, inscrito en el I.P.S.A Nº _________, ante usted muy
respetuosamente ocurro para exponer: para fines legales necesarios para demostrar mi Unión
Estable de Hecho, con el De Cujus ______________, quien era venezolano, civilmente hábil, de este
domicilio, titular de la cédula de identidad Nº ________, en dicha Unión procreamos ________ hijos,
de nombres: ___________, mayores de edad, titulares de las cedulas de identidad N°
____________, ruego a usted, se sirva interrogar a los testigos que oportunamente presentaré,
acerca de los particulares siguientes: PRIMERO: Si nos conocieron de vista, trato y
comunicación. SEGUNDO: Si saben y les consta que mantuve una relación por más de
_______años con el De Cujus, antes identificado. TERCERO: Si saben y les consta que en dicha
Unión procreamos ________ hijos, hoy en día mayores de edad. CUARTO: Si saben y les consta
que nuestra Unión ceso el día __ de ____- del año _______, por el hecho de que mi concubino
falleció. QUINTO: Que los testigos funden la razón de sus dichos. Evacuada que sea esta
solicitud, solicito ciudadano Juez, que conforme al artículo 936 del Código de Procedimiento
Civil, se sirva devolver las resultas del interrogatorio efectuado a los testigos presentados.
Finalmente, solicito que se me expida copia certificada de todas las actuaciones. Es Justicia que
espero en Duaca, a la fecha de su presentación.-