RTA wer cauy ue Uistapaciaag, olen dey 20973 eo: oost9174 stblcmione de Salud g00i8r24 OSPITAL CENTRAL DE MAJES- ANGEL GABRIEL cHURA GALLEGOS " APELLIOO PATERNG, APELLIDO MATERNO, NoHBRES Achahul, Cuba, Rumen, scx0 ono Me, pocewanto oe emnoe emu Faraino Atos Monee omaserto gue Noni s 3 seoserso Uuaitonensc orroPRevo8) —_omeccionnenee ‘tia Raadoa! Care Caedo ASC CIUOAD MUNICIPAL ZN UME BLT 12 UusietoacTUALrToPROV| ——omacciouncron, -eaupa Caroma ae ecg ‘secon ceria emia sntseenane> Ne | 1. DIAGNOSTICO DE DARO oe M. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO oe Newenopa ysaucpaa prneopica G20 ‘Tamer malgne del cuadrante superior enero de lamema C308 Dee concrete 2 © Sintintactin De La Comunscion ° 1 Realza ymanton a actvisad eon difeutad per sn ayuda | (0 Cuidado Personal 3 2 Reaizay mantanel actiéad sto con dspositivs 9 ayuda | ea Losonecien 1 3 Roquerengemés de asionca morantanea de ots perona | Dea Dipeecien Corporat 4 4 Reauere adomss de essinca do ara pereana lo mayer pate oe temso Dea Destea a ‘5 _Aathidedmoceble de teva a cabo inl apoyo de ura pursona, ween | Be Stuscion 4 ‘wauier adems coin dspostve o ayude cue le perrba alse Le active no a pds realizar o mantener an con senence peronal Vv oravena® Discapacidag + Slelcocigo es 1.1a persona uenediscapaciad love love \ Discapaedtag 2 Sit(os) eégos) son 26 3, a persone ene disapacidad moderada Mocerase a Sraz wt * fSieldon edge 2n4, $06, enelmenos unclear ce daceacor, oct do Severs 6 ‘avorabidedia persona tee dlscapacisad ™, REQUERBHENTO DE PRODUCTOS DE APOYO: AYUDAS TECNIAS,BIOMECANICASV PERSONALS Be spaye Para eapia y Manloninieno médica esecilesyde Para marcha yvansponte s0 permanente (© Para comuricacin, informacion y seRaenciin Otros procuctes de apoyo ereonales © Para asearso, vestrae, esina y comer © Para etecios ests ocosmticos io roquere ONo rouiore Dependencia de ota persona VIL PORCENTAJE DE RESTRICCION EN LA PARTICIRACION. ont % 2s dora: si “il, OBSERVACIONES ¥10 RECOMENDACIONES, \ Evalvacin poe Oncolaga ‘Av0¥9 pslealigon india yfamitar[WUGAR Y FECHA DE EWISION ASENTAWIENTO 8-1 LOTE 1 IRRIGACION vases. ‘Arequa = Caytoma Ma [HUELLA DioiTAL DEL. tioIce BERECHO BEL EVALUADO Re « 18.0 Agosto de 20a APELLIOOS Y NOMORES DEL MEDICO QUE CERTIFICA col went. ARIAS BACA, LUIS ANTONIO 0861 2808 FIRMA Y SELLO DEL MeDIco QUE FIRMA SELLo DeL Jere De FIRMA Y SELLO D&L JEFE O CeERTIFCA SERVICIO © OEPARTANENTO DIRECTOR DEL ESTABLECINIENTO Dera Ut, geile conn en Carica de Decapaccd ee compat cnc secs? (CONADIS,Wnsxiodea SI ue yPotocnes Wines, Mitre Desoto ein Sor Mae ce Eeucain yest do Tre)