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Enfermedades Cerebrovasculares:
Se engloban dentro de este grupo, una serie de enfermedades de carácter isquémico o
hemorrágico entre las cuales están:
• Infartos hemorrágicos (infarto maligno del territorio de la A. C. M.)
• Infartos cerebelosos
• Estenosis carotídeas de alto grado
• Hemorragias subaracnoideas por rotura de aneurismas y malformaciones a. v.
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75 - 80 %: rotura de aneurisma
20 25 %: malformaciones a. v.
vasculitis cerebrales
arteriosclerosis
desconocidas o no filiadas
idiopáticas o perimesencefálicas
otras (como enfermedades con trastorno de la coagulación)
Otras hemorragias intracraneales con posible origen aneurismático:
• hemorragia subdural – intraventricular
• hemorragia intraparenquimatosa
H.S.A. (origen aneurismático)
Representa entre el 8 y el 10% de los accidentes vasculares cerebrales y consiste en la
presencia de sangre en LCR en el espacio subaracnoideo. Se produce tras la ruptura de
una vena o de una arteria en el espacio subaracnoideo. Se produce también tras la
disección del parénquima cerebral de un hematoma cerebral con apertura a espacios
subaracnoideos e intraventriculares.
Tipos de Aneurismas:
• saculares o congénitos (90%)
• Arterioscleróticos
• Micóticos
• Traumáticos
• Neoplásicos
• Hipertensivos
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Los factores adquiridos que influyen en este proceso son que la onda de pulso arterial
actúa sobre la pared del vaso y ocurre más en las bifurcaciones, HTA (inducen roturas y
aumento de la onda de pulso arterial), enfermedades (poliquistosis renal,
hiperlipidemias, ateromatosis (cambios degenerativos en la lámina elástica), coartación
de aorta, enfermedad de Marfán, displasia fibromuscular, enfermedad moya – moya,
malformaciones a.v. de alto flujo), incidencia familiar, edad, sexo, uso de tabaco,
anticonceptivos, alcohol y analgésicos...
Además de todo esto se pueden producir una serie de disturbios endocrinos. También se
puede producir hidrocefalia (aumento PIC), hemorragias: subdural, intraparenquimatosa
e intraventricular, infartos cerebrales, Tias, crisis comiciales, edema cerebral, etc...
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Diagnóstico HSA:
La hemorragia subaracnoidea se diagnostica por la clínica (síntomas y escalas clínicas)
y empleando pruebas complementarias como la TAC cerebral (escala de Fisher) y si hay
dudas la punción lumbar. La angio-TAC o la angiorresonancia: no son excluyentes de la
existencia de un aneurisma, son útiles en personas mayores o en pacientes en mala
situación clínica. Angiografía cerebral: debe esperarse un mínimo de 6 a 24 horas para
su realización, imprescindible para descartar aneurismas excepto en los casos con
vasoespasmo en los que hay que repetir la angiografía.
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• Neumonía
• Tromboembolismo
• Hipo – hipernatremia
• Sangrado intestinal – anemia
Tratamiento médico HSA:
Objetivos
1) Prevención riesgo de resangrado:
a. Reposo en cama
b. Control tensión arterial, evitar oscilaciones
c. Antifibrinolíticos: reducen hasta un 45% el riesgo, pero aumenta la
incidencia de isquemia e hidrocefalia
2) Prevención de la aparición de isquemia cerebral
a. Prevenir hipovolemia: dar suficientes fluidos, no restringir líquidos en
caso de hiponatremia (la sal se pierde por la orina, por lo que hay que
restituirla adecuadamente)
b. Bloqueantes del calcio: reducen evolución final mala y la mortalidad
(nimodipino en infusión intravenosa)
Protocolo de tratamiento:
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En isquemias leves: Se realiza una TAC cerebral, una expansión volumétrica moderada
(vigilar la presión venosa central: 5 a 10 cm de agua), se aumenta la dexametasona, se
aumenta la nimodipina valorando el peso: 30 mcgr/kg/día y hay que evitar hipertensión
o hipotensión. Se tiene que usar con cautela el reomacrodex por la posibilidad de
aumentar el riesgo de sangrado. Manitol 20%: 0,25 mg./Kg./4 h., controlar que el
hematocrito sea adecuado
Así pues, ¿cómo hay que intervenir?: Hay que poner un tratamiento médico inicial
(prevenir vasoespasmo, resangrado, edema e isquemia cerebral), no se deben realizar
angiografías antes de las 24 horas.
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Tratamiento quirúrgico
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Las ventajas de la cirugía precoz de los aneurismas son la prevención del resangrado y
de la posibilidad de isquemia postoperatoria posible (pero no seguro) mejoría del
vasoespasmo. Las desventajas son que puede agravar el vasoespasmo y aumentar el
edema cerebral, que tiene alta morbi – mortalidad y mayor dificultad disección –
manejo del cerebro.
Las ventajas de la cirugía tardía de los aneurismas son que el cerebro no está
edematizado, la disección – manipulación es más sencilla y hay un mejor control del
paciente. Las desventajas son que puede ocurrir que presenten resangrados y
vasoespasmos, y que hay presencia de tejido cicatricial en torno al aneurisma.
Las Complicaciones del tratamiento quirúrgico son:
• Rotura intra – operatoria hemorragia
• Hidrocefalia tardía
• Isquemia – infarto cerebral
• Vasoespasmo
• Déficit neurológico y psico – orgánico
• Cierre incompleto del cuello aneurismático
Se trata de una entidad con alta morbilidad y mortalidad que requiere diagnóstico
precoz y tratamiento médico y quirúrgico endovascular inmediato. Hay que estudiar
cada caso individualmente y aplicar el tratamiento más adecuado. Requiere la presencia
de equipo multidisciplinario para el manejo y tratamiento. En los Grados I, II y III, el
tratamiento de elección en casos normales sería quirúrgico. El tratamiento endovascular
debe quedar como opción complementaria al tratamiento quirúrgico (casos en donde no
se tenga acceso quirúrgico, pacientes en grado IV y V, aneurismas complejos y de
difícil localización). Es importante la experiencia de los profesionales y de los medios
de que disponga el hospital.
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Malformaciones arteriovenosas:
Conjunto de vasos en los que la sangre fluye de las arterias a las venas de drenaje, sin
interposición de lecho capilar, y en su interior no hay parénquima cerebral, hay
dilatación de arterias y venas, displasia de vasos. Son lesiones congénitas con riesgo
acumulativo de sangrar de por vida. Inicialmente son de bajo flujo y luego cambio a
presión y flujos altos que tienden a sangrar y a provocar crisis comiciales. Sangran las
M.A.V. pequeñas y se pueden asociar a aneurismas.
Cursan con una clínica de sangrados como primer síntoma, y en ellos pueden haber
convulsiones, efecto masa y aumento PIC, isquemia por robo circulatorio y soplo
cuando son MAV durales. En niños puede haber una dilatación aneurismática de la vena
de Galeno y provocar hidrocefalia y macrocefalia por compresión del acueducto. Esta
malformación puede provocar insuficiencia cardiaca y cardiomegalia, así como
ingurgitación venosa por aumento de la presión venosa.
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Angiomas venosos:
Penacho de venas medulares que convergen en un tronco que puede drenar al sistema
venoso superficial o profundo. Imagen en estrella o cabeza de medusa en la
arteriografía. Representan el drenaje venoso de la región, sobre todo del parénquima
cerebral sano por lo que no suelen ser quirúrgicos. Son infrecuentes las hemorragias y
las convulsiones. Presión y flujos bajos. No se observan anomalías arteriales, son
frecuentes en territorio de la ACM y V. Galeno y suelen estar asociadas a malformación
cavernosa. La mayoría son asintomáticos. Sólo cirugía si hemorragias frecuentes o
convulsiones persistentes.
Malformaciones vasculares ocultas en angiografía (crípticas):
Pese a no hallarse en la angiografía, muchas de estas lesiones muestran grandes vasos
permeables durante la intervención quirúrgica. Los estudios de TAC y RMN pueden
ponerlas en evidencia. Suelen ser de flujo lento, vasos anómalos pequeños y si el
llenado de contraste es tardío se pueden obtener imágenes muy tardías. Una
vasculopatía puede ser críptica cuando la hemorragia ocluye la lesión o que el coágulo
puede comprimir la lesión y ésta puede volver a abrirse cuando se disuelve el coágulo.
Sus síntomas son: convulsiones o cefaleas, aunque a veces son asintomáticas. El
tratamiento consiste en cirugía para evacuar el hematoma o si hay hemorragias
recidivantes.
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MAV Durales:
Anomalías vasculares de la duramadre que reciben aferencias de Art. Vertebrales y
carótida antes de que penetren en la dura. Adyacentes a los senos durales (más en el
lateral) y su epicentro suele encontrarse en la unión de senos lateral y sigmoide. Estas
lesiones derivan de la revascularización colateral que es secundaria a la trombosis de un
seno dural. En la mayoría de casos: Art. Occipital es la aferente. Cursan con acúfenos
pulsátiles (no siempre), soplo occipital, cefaleas, defectos de visión y edema papilar.
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Pedro De La Rosa
Jiménez
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